Anatoma segmentaria del pncreas y variantes del desarrollo Gustavo

Raichholz, Sebastin Gimnez, Santiago Dumoulin, Jos Luis Saudo Seccin

para residentes Resumen La organognesis del pncreas es un proceso
complejo, en el que se pueden producir una serie de errores embriolgicos
dando como resultado anomalas del desarrollo. Las ms frecuentes son el
pncreas divisum, el pncreas anular y el pncreas ectpico. Generalmente
estas anomalas son un hallazgo incidental encontrado en estudios de imagen
realizados a individuos asintomticos o por otro motivo, pero en ocasiones
pueden dar manifestaciones clnicas importantes que requieren de un
tratamiento mdico especializado. El conocimiento de la anatoma segmentaria
del pncreas permite una correcta localizacin de las lesiones pancreticas y
una buena planificacin quirrgica. Palabras clave: Pncreas divisum, pncreas
anular, pncreas ectpico. Abstract Pancreatic organogenesis is a complex
process, which can produce a series of embryological errors resulting in
development anomalies. The most common ones are pancreas divisum,
annular pancreas and ectopic pancreas. Usually these anomalies are incidental
findings in imaging studies performed for other reasons on asymptomatic
individuals, but sometimes they can provide important clinical manifestations
that require specialized medical treatment. Knowledge of the segmental
anatomy of the pancreas permits a proper localization of pancreatic lesions and
a good surgical planning. The pancreas is divided into right, left and central
pancreas or pancreatic isthmus. Key words: Pancreas divisum, annular
pancreas, ectopic pancreas. Datos de contacto: Gustavo Raichholz. Diagnstico
por Imgenes Junn - Santa Fe capital. E-mail: raichholz-gustavo@hotmail.com
Recibido: 25 de agosto de 2015 / Aceptado: 13 de marzo de 2016 Received:
August 25, 2015 / Accepted: March 13, 2016 Revista Argentina de
Diagnstico por Imgenes Raichholz G. et al. Anatoma segmentaria del
pncreas Introduccin El conocimiento de la anatoma segmentaria del
pncreas es de fundamental importancia no slo para una adecuada
interpretacin imagenologica sino tambin para una correcta exploracin
quirrgica. Debido a su localizacin retroperitoneal en el abdomen superior, el
pncreas fue durante mucho tiempo un rgano de difcil exploracin
radiolgica y cl- nica. En la actualidad, los modernos mtodos por imgenes
permiten determinar con exactitud las variantes del desarrollo, la morfologa y
las relaciones del pncreas y una mejor localizacin de la patologa
pancretica. El propsito del siguiente artculo es describir los principales
aspectos de la anatoma segmentaria del pncreas y sus variantes del
desarrollo. Anatoma descriptiva El pncreas se desarrolla del intestino
primitivo gracias a dos brotes, dorsal (el ms importante) y ventral. Es una
glndula accesoria del aparato digestivo con funciones mixtas, exocrinas y
endocrinas. Macroscpicamente es de aspecto lobulado, de color amarillo
plido, pesa entre 85 a 100 gr y mide 12 a 15 cm de largo, 1 a 3 cm de
dimetro anteroposterior y de 4 a 8 cm de altura siendo mxima a nivel de la
cabeza. Su peso est constituido por agua en el 71% y por protenas en el 13%,
mientras que su composicin grasa es variable y puede oscilar entre 3 y 20%
(1). El pncreas est dispuesto transversalmente en el retroperitoneo entre el
duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda, a la altura de L1 -L2. Se
relaciona con la transcavidad de los epiplones por arriba, el mesocolon
transverso por adelante y el epipln mayor por abajo. Anatmicamente est
dividido en 4 porciones, la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola. Tambin se
puede dividir en pncreas derecho, pncreas central y pncreas izquierdo. El
pncreas derecho est conformado por la cabeza y el proceso uncinado o
pequeo pncreas de Winslow. Para reconocer sus lmites radiolgicamente es
necesario primero identificar la arteria gastroduodenal (recorre el borde
anterior del pncreas por un surco homnimo) y la vena mesentrica superior
(Figura 1). Una lnea imaginaria que pase a la derecha de la arteria
gastroduodenal y a la derecha de la vena mesentrica superior (Figura 2)
separa el pncreas derecho del pncreas central. El pncreas central o istmo
pancretico se localiza inmediatamente anterior y ligeramente a la derecha de
la vena mesentrica superior. El pncreas izquierdo, conformado por el cuerpo
y la cola pancretica, se localiza a la izquierda de la lnea imaginaria que pasa
por el borde izquierdo de la vena mesentrica superior (Figura 2). Otra forma
radiolgica de reconocer el pncreas izquierdo es identificando la vena
esplnica, ya que de forma constante en todos los pacientes el cuerpo y la cola
del pncreas se encuentran inmediatamente anterior a la vena esplnica. La
cabeza de pncreas presenta en su extremidad inferior e izquierda una
prolongacin, el gancho (uncus, o pncreas menor de Winslow). El mismo se
localiza por detrs de la vena mesentrica superior. En el 41% de los casos no
supera la vena, en el 32% de los casos alcanza el intervalo entre la arteria y la
vena mesentrica superior, en el 15% de los casos se extiende por detrs de la
arteria mesentrica superior (Figura 3) y en el 12% de los casos llega hasta la
aorta (1). Una lmina de tejido conjuntivo denso fija el proceso uncinado del
pncreas a la arteria mesentrica superior y a la aorta. En dicha lmina,
conocida como lmina retroportal (Figura 4), transcurren elementos nerviosos y
linfticos, el segmento inicial de las arterias pancreaticoduodenales posterior y
la casi totalidad de las lminas nerviosos procedentes del ganglio semilunar del
plexo preartico y del plexo mesentrico. Durante la pancreatectoma ceflica,
el cirujano debe prestar especial atencin a esta lmina ya que por su espesor
transcurre la arteria heptica derecha aberrante rama de la arteria mesentrica
superior (Figura 5) y adems es un lugar especfico para juzgar una recesin
quirrgica con mrgenes sanos (1, 2, 3). La lmina retroportal es un sitio clave
de invasin locoregional de los tumores ceflicos pancreticos y debe ser
analizada minuciosamente durante la realizacin de una Tomografa
Computada (TC) o Resonancia Magntica (RM) de pncreas (Figura 5). El
pncreas no posee una cpsula fibrosa pero est rodeado de una lmina celulo-
grasosa bien individualizada en imgenes y por donde transcurren estructuras
vasculares y nerviosas. El pncreas recibe su irrigacin del tronco celiaco y la
arteria mesentrica superior. Una vez que han penetrado las arterias en el
pncreas las mismas se Vol. 5 / N 13 - Abril 2016 Anatoma segmentaria
Raichholz G. et al. del pncreas interconectan a travs de una rica red de
anastomosis arteriales que hacen del pncreas un rgano particularmente
resistente a la isquemia. La cabeza est irrigada por las arterias
pancreaticoduodenales superior rama de la arteria gastroduodenal y por las
arterias pancreaticoduodenales inferior rama de la arteria mesentrica
superior. Ambas arterias pancreaticoduodenales se dividen en ramas anteriores
y posteriores para anastomosarse y formar las arcadas arteriales anterior y
posterior. El cuerpo y la cola del pncreas estn irrigados por la arteria
pancretica dorsal. Su origen es variable, puede ser rama de la arteria
esplnica (40%), del tronco celiaco (22%), de la arteria mesentrica superior
(14%) o de la arteria heptica comn (12%). El drenaje venoso del pncreas
drena en el sistema portal a travs de la vena esplnica, la vena mesentrica
superior, la vena mesentrica inferior y la propia vena porta. En general, las
venas pancreticas corren paralela a las arterias (1). Figura 1. Anatoma
segmentaria del pncreas. Tomografa Computada (TC) de abdomen con
contraste endovenoso en fase pancretica. AGD (flecha larga) a nivel del surco
homnimo que recorre el borde anterior del pncreas. VMS (flecha corta)
localizada posteriormente al pncreas. Figura 2. Anatoma segmentaria del
pncreas. TC demostrando la divisin del pncreas Derecho (D), pncreas
Central (C) y pncreas Izquierdo (I) luego de trazar una lnea imaginaria que
pasa a la derecha de la arteria gastroduodenal y la vena mesentrica superior
y una lnea imaginaria que pasa a la izquierda de la vena mesentrica superior.
Revista Argentina de Diagnstico por Imgenes Raichholz G. et al.
Anatoma segmentaria del pncreas Figura 3. Variantes anatmicas del proceso
uncinado. TC de abdomen con contraste endovenoso. Proceso uncinado
extendindose por detrs y sobrepasando a la arteria mesentrica superior.
Figura 4. Lmina retroportal. TC focalizada en topografa del pncreas derecho
(P), y vasos mesentricos superiores (arteria AMS y vena VMS). El tejido
celulo-grasoso localizado entre el pncreas derecho y la arteria mesentrica
superior es conocido como lmina retroportal. Figura 5. Lmina retroportal y
arteria heptica derecha. TC abdominal con contraste endovenoso. Ntese la
presencia de una arteria heptica derecha (AHD) naciendo de la arteria
mesentrica superior (AMS) y transcurriendo en la lmina retroportal. La lmina
retroportal se encuentra densificada por invasin de una adenocarcinoma del
pncreas derecho. Figura 6. Pncreas y Ecografa. Ecografa transabdominal
del retroperitoneo superior mostrando la glndula pancretica (flechas)
homognea levemente hiperecogenica. Vena Mesentrica Superior (VMS) y
Vena Esplnica (VE). Vol. 5 / N 13 - Abril 2016 Anatoma segmentaria
Raichholz G. et al. del pncreas Pncreas y ecografa El examen ecogrfico del
pncreas no necesita preparaciones particulares. El ayuno es recomendado
para eliminar el gas gstrico o clico. Maniobras simples pueden ayudar a
identificar el pncreas. Entre otras, la inspiracin forzada y bloqueada permite
el descenso del hgado y de esta forma conseguir una buena ventana a travs
del lbulo izquierdo. A pesar de estos artilugios, la buena visualizacin
ecogrfica del pncreas puede ser dificultosa. Si bien la cabeza es visible en el
90% de los casos en diferentes series, la cola solamente en el 50 a 60% (4). En
ecografa, el parnquima pancretico es homogneo, compuesto de ecos finos
y regulares. Su ecogenicidad es parecida al hgado normal. Los contornos
pancreticos son regulares, lisos y bien individualizados de planos adyacentes
(Figura 6). Pncreas y tomografa La tomografa computada sigue siendo la
tcnica de referencia para el estudio del pncreas. Permite el estudio del
parnquima, los vasos y la extensin de patologas pancreticas. La
exploracin comprende una serie sin contraste endovenoso, en la bsqueda de
calcificaciones o hemorragias, y series con contraste en una fase arterial
pancretica y una fase venosa. La fase arterial pancretica debe ser realizada a
los 45 segundos de comenzada la inyeccin de contraste, mientras la fase
venosa debe realizarse a los 75 segundos (4). En tomografa, la densidad del
parnquima es semejante al msculo en la serie sin contraste. Despus de la
inyeccin de contraste iodado por va endovenosa, el realce mximo del
parnquima pancretico es obtenido ligeramente antes de la fase portal
heptica, aproximadamente 45 segundos despus de comenzada la inyeccin
(Figura 7). El realce es homogneo sobre toda la glndula pancretica y las
lobulaciones perifricas son mejor visibles cuando la pseudo-capsula grasa
peripancreatica est bien desarrollada. Pncreas y resonancia magntica Dos
progresos tecnolgicos permitieron un estudio correcto del pncreas en
resonancia magntica, las secuencias rpidas y las secuencias con supresin
grasa (4). El estudio del pncreas debe incluir secuencias ponderadas en T1 y
T2. Las secuencias en eco gradiente en T1 con saturacin grasa permiten un
estudio dinmico tras la administracin de quelatos de gadolinio. El estudio de
los canales o colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) utiliza
secuencias fast spin echo (FSE) T2. Se tratan de secuencias de corta duracin
(2.5 segundos) comprendiendo una sola excitacin (4). En las secuencias
ponderadas en T1, el pncreas posee una seal intermedia, idntica o
ligeramente inferior a la del hgado. En las secuencias con supresin grasa
aparece en hiperseal debido a la presencia de protenas acuosas en los
acinos. En secuencia T2, la seal del pncreas es idntica al hgado. Despus
de la inyeccin endovenosa de quelatos de gadolinio, realza intensa y
homogneamente (Figura 8). Variantes del aspecto y del desarrollo del
pncreas Existen numerosas variaciones de la forma, talla y de los contornos
del parnquima pancretico. El pncreas izquierdo se encuentra en el epipln
pancreato-esplenico. Segn el desarrollo de este epipln y su comunicacin
con el epipln espleno-gastrico, la cola del pncreas puede ser ms o menos
mvil y ocupar espacios variables en el hipocondrio izquierdo. Esto va a
permitir formas originales: pncreas plano, a concavidad inferior, en gancho
anterior o posterior, etc. Incluso se puede observar en ocasiones un pncreas
bfido (4). Las tres anomalas pancreticas congnitas que pueden tener
traduccin clnica son: el pncreas divisum, el pncreas anular y el pncreas
ectpico. Pncreas divisum El Pncreas Divisum (PD) es la anomala anatmica
ms comn del pncreas. Fue reportado en el 4 al 10% de la poblacin general
(1-14% en las series de autopsias) (5). Esta anomala es el resultado de una
falla de la fusin de los conductos del pncreas ventral y dorsal durante el
desarrollo embrionario en la 6-8 semana de gestacin. En el PD el drenaje
pancretico principal (cabeza superior, cuerpo y cola) se realiza por el
conducto dorsal (Santorini) a travs Revista Argentina de Diagnstico por
Imgenes Raichholz G. et al. Anatoma segmentaria del pncreas de la papila
menor. La porcin inferior de la cabeza y el proceso uncinado es drenado por el
conducto ventral (de Wirsung) a travs de la papila mayor (5- 6). El significado
clnico del PD es objeto de debate. Es usualmente asintomtico, no obstante
algunos autores observaron que la incidencia de PD es ligeramente mayor (12-
26%) en pacientes con pancreatitis idioptica (5, 7, 8). Se ha postulado que la
papila menor es demasiado estrecha para permitir un correcto drenaje de las
secreciones pancreticas, lo que conlleva un aumento de la resistencia y de la
tensin ductal, induciendo as, una obstruccin de flujo relativo del pncreas
dorsal y una pancreatitis secundaria (en series post-mortem los cambios
secundarios a pancreatitis se limitan sobre todo al pncreas dorsal). Estas
observaciones hacen considerar la posibilidad de que el PD podra ser un factor
de riesgo para la pan-creatitis. El diagnstico definitivo de PD es realizado con
la colangiopancreatografa endoscopica retrograda (5). La
colangiopancreatografa por resonancia magntica ha mostrado tener alta
sensibilidad y especificidad para el diagnstico (Figura 9) (5, 9). El PD puede
ser diagnosticado, tanto con TC como con RM, cuando el conducto pancretico
de drenaje principal (el conducto dorsal o de Santorini) se visualiza entrando en
el duodeno directamente sin unirse con el conducto biliar comn (Figura 10).
Un signo radiolgico asociado es el Santorinicele (Figura 9), una dilatacin
qustica focal del conducto pancretico dorsal o de Santorini, justo antes de
desembocar en la papila menor. Aunque existe cierta controversia sobre su
origen, se cree que la presin elevada en la papila menor ayuda a su formacin
y adems contribuye a la obstruccin del flujo relativo, por lo que se relaciona
con episodios repetidos de pancreatitis (10). Pncreas anular El Pncreas
Anular (PA) es una rara anomala congnita (0,05% de incidencia), en la que un
anillo de tejido pancretico envuelve la porcin descendente del duodeno (4,
11). El PA est ligado a anomalas de rotacin de los brotes embrionarios. El
esbozo pancretico ventral est formado por dos componentes que, en
condiciones normales, se fusionan y experimentan una rotacin alrededor del
duodeno de manera tal que se sitan por debajo del esbozo pancretico dorsal.
Sin embargo, en ocasiones la porcin derecha del esbozo ventral emigra
siguiendo su camino normal. Pero la porcin izquierda lo hace en direccin
opuesta y se forma el pncreas anular. Los sntomas del pncreas anular
pueden aparecer a cualquier edad, desde el periodo neonatal hasta la edad
adulta, aunque se estima que casi las dos terceras partes de los pacientes con
pncreas anular permanecen asintomticos a lo largo de su vida. La edad de
aparicin de los sntomas depende del grado de constriccin duodenal. Existen
dos picos de distribucin clnica: periodo neonatal y adulto (4). En el periodo
neonatal el cuadro clnico es de una estenosis duodenal que puede ser ms o
menos severa. En los adultos se puede manifestar por dolor abdominal,
nuseas, vmitos y complicaciones como lcera duodenal, pancreatitis crnica
o aguda y menos probable, obstruccin biliar. El PA puede ser diagnosticado
con TC o RMI que revelan un anillo de tejido pancretico y un conducto anular
rodeando el duodeno descendente (4, 11) (Figura 11). Pncreas ectpico El
Pncreas Ectpico (PE) se define como tejido pancretico sin conexin
anatmica ni vascular con el pncreas principal. Se origina durante el periodo
embrionario a partir de las vesculas embrionarias. La localizacin ms
frecuente del pncreas ectpico es el estmago (26-38% de los casos), el
duodeno (28-36% de los casos) y el yeyuno proximal (16% de los casos) (5).
Sin embargo, tambin se han descrito casos en el leon, en divertculos de
Meckel, vescula y va biliar, bazo, omento, el mesenterio e incluso en el
mediastino. La frecuencia del pncreas ectpico se ha estimado en 0,6% a
13,7% en diferentes series de autopsias (12). El tejido ectpico usualmente
mide de 0,5 a 2 cm y se ubica en la submucosa en aproximadamente el 50%
(5). En la mayora de los individuos, el pncreas ectpico es un hallazgo
incidental, que no produce sntomas y se descubre en pruebas de imagen,
durante una laparotoma o al verificarse una autopsia. De existir, los sntomas
ms comunes son dolor abdominal (epigstrico), dispepsia y sangrado
gastrointestinal. Todas las patologas que pueden aparecer en la glndula
ortotpica pueden Vol. 5 / N 13 - Abril 2016 Anatoma segmentaria
Raichholz G. et al. del pncreas afectar tambin al pncreas ectpico como por
ejemplo pancreatitis, distrofia qustica e incluso se han descripto casos de
cncer. Radiolgicamente tiene diferentes formas de presentacin siendo la
ms comn un engrosamiento de la pared duodenal o gstrica, visualizndose
una formacin slida sub-mucosa, localizada en la pared interna del duodeno,
generalmente cerca de la cabeza del pncreas. En el estmago se localiza en el
antro en el 85-95% de los casos. En TC el patrn de captacin de la lesin es
variable, pudiendo presentar una captacin similar a la del pncreas normal
(Figura 12), ser hipocaptante o mostrar ausencia de captacin. La
transformacin qustica del pncreas ectpico, conocida como distrofia
qustica (13-14), se observa como un engrosamiento de la pared duodenal con
lesiones qusticas en su interior (Figura 13). A B Figura 7. Pncreas y
Tomografa. A) Tomografa en fase arterial pancretica (45 segundos despus
de comenzada la inyeccin de contraste). El criterio de calidad utilizado en esta
fase es la opacificacin de la vena mesentrica superior y de la vena esplnica.
B) Tomografa en fase venosa (75 segundos despus de comenzada la
inyeccin de contraste). El criterio de calidad utilizado es la opacificacin de las
venas suprahepticas. Pncreas (flechas). Vena Mesentrica Superior (VMS).
Vena Esplnica (VE). Vena Supraheptica Media (VSM). A B C Figura 8. Pncreas
y RMI. A) RMI en secuencias T2. El pncreas izquierdo es visualizado
hipointenso con una seal similar al hgado (flecha). B) RMI secuencias T1 con
supresin grasa. La intensidad de seal relativa del pncreas aumenta
significativamente y aparece marcadamente hiperintenso (flecha), con lo que
este rgano se vuelve el tejido blando ms brillante del abdomen superior. C)
RMI secuencias T1 con supresin grasa y gadolinio. Marcado refuerzo
homogneo del pncreas tras la administracin de quelatos de gadolinio y
adquisicin de imgenes en fase arterial pancretica (flecha). Revista
Argentina de Diagnstico por Imgenes Raichholz G. et al. Anatoma
segmentaria del pncreas Figura 9. Pncreas Divisum. ColangiopancreatoRMI.
El conducto pancretico dorsal (PD) cruza el coldoco (C) para drenar dentro de
la localizacin esperada de la papila menor. Mnima dilatacin qustica focal del
conducto dorsal o de Santorini antes de desembocar en la papila, conocido
como Santorinocele (S). A B Figura 10. Pncreas Divisum. Tomografa
Computada (A) y Resonancia Magntica (B) mostrando el canal pancretico
dorsal (CPD) cruzando por delante al coldoco (C) y desembocando
directamente en el duodeno. Figura 11. Pncreas Anular. TC de abdomen con
contraste endovenoso que pone en evidencia la presencia de tejido
pancretico rodeando en forma completa a la segunda porcin del duodeno
visibles en dos cortes sucesivos de tomografa computada. Vol. 5 / N 13 - Abril
2016 Anatoma segmentaria Raichholz G. et al. del pncreas Conclusin El
conocimiento de la anatoma segmentaria del pncreas permite una correcta
localizacin de las lesiones pancreticas y una buena planificacin quirrgica.
Las anomalas del desarrollo del pncreas son reconocibles con las diferentes
metodologas diagnostica y es fundamental diferenciarlas de otras patologas
pancreticas o del tracto gastrointestinal. Figura 12. Pncreas Ectpico. TC de
abdomen con contraste endovenoso en fase arterial (A) y fase venosa portal
(B). Formacin nodular solida con las mismas caractersticas
tomodensitometricas que el pncreas ortotpico, localizado a nivel de la pared
duodenal anterior (flecha). Figura 13. Pncreas Ectpico y Distrofia Qustica.
Tomografa computada cortes axiales con contraste endovenoso en fase
arterial. Se constata desplazamiento y disminucin de la luz de la segunda
porcin duodenal (flecha delgada) por un engrosamiento parietal medial a
expensa de pncreas ectpico (flecha gruesa), asociado a formaciones de
aspecto lquido (asterisco). Existe una correcta diferenciacin de dicho proceso
con respecto a la cabeza pancretica (doble flecha). A B Revista Argentina
de Diagnstico por Imgenes Raichholz G. et al. Anatoma segmentaria del
pncreas Bibliografa 1- Ocampo C, Zandalazini H. Anatoma quirrgica del
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