FECHA DE INGRESO: 10-04-2017 4:45 pm

Nombre y Apellido: Vctor Luis Ferrer Ruz Edad: 48 a.

Fecha de nacimiento: 13-02-1969
Gnero: masculino. Religin: Ateo. Estado civil: Casado.
Grupo tnico: mestizo. Domicilio actual: Urb. Cruz Verde
Grado de instruccin: Universitario. Ocupacin: Contador Pblico.

Motivo de Consulta
Dolor abdominal

Enfermedad Actual
Paciente masculino refiere inicio de enfermedad el mismo da de ingreso, caracterizado
por dolor abdominal en la zona del epigastrio, sin irradiaciones, sin perodos de acalmias,
disminuido al acostarse, sin agravantes, sin crisis, de evolucin trpida;
concomitantemente presenta vmito en pozo de caf, de contenido alimentario, en tres
ocasiones por lo que acude a la emergencia y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES
Hbitos: refiere ingerir alcohol (cerveza o ron) durante fiestas (mnimo una vez por mes).
Refiere consumir dos tazas de caf en la maana y una por la tarde. No refiere consumo
de tabaco.
Enfermedades de la niez: el paciente refiere haber padecido de Varicela (a los 3 aos),
Sarampin (a los 5 aos) y Hepatitis A (a los 13 aos). Niega Rubeola y Parotiditis.
Enfermedades alrgicas: refiere urticaria, rinitis y alergia a los mariscos.
Infecciones: refiere infeccin herptica (a los 35 aos, de evolucin favorable). Niega
sfilis, gonorrea, difteria, paludismo y TBC.
Enfermedades reconocidas: HTA de cinco aos de evolucin, Gastritis por H. pylori de
siete aos de evolucin.
Intervenciones quirrgicas: circuncisin a los veinte aos.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos paternos con antecedentes de HTA. Abuelo materno con antecedentes de HTA,
Diabetes Mellitus tipo 2 y Alzheimer. Abuela materna fenecida a los 55 aos por cncer de
pncreas (de evolucin trpida de 2 meses).
Padre con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2. Madre con antecedentes de Diabetes
Mellitus tipo 2 y HTA.
No refiere antecedentes de tos.

INSPECCIN GENERAL: paciente consciente, colaborador, orientado en tiempo, espacio

y persona, responde coherentemente y obedece rdenes. Permanece en actitud de
descanso, acostado, de marcha nomral, de facie normal, de complexin robusta, con
edad mental igual que la edad cronolgica, sin cicatrices, tatuajes o perforaciones. El
cabello corto, aseado, con las uas limpias y cortadas, con vestimenta apropiada (pijama).

SIGNOS VITALES
Peso: 98 kg. Estatura: 1,71 mts. IMC: 33,51.
Temperatura: 37,2 C FC: 62 x FR: 20 x PA: 130/74
Pulso temporal: 60 x Pulso nasal: 60 x Pulso auricular: 61 x
Pulso facial: no palpable. Pulso carotideo: 61 x. Pulso braquial: 61 x
Pulso humeral: 61 x Pulso radial: 62 x Pulso cubital: 62 x
Pulso femoral: 60 x Pulso poplteo: 60 x Pulso tibial posterior: 61 x
Pulso pedio: 61 x

EXAMEN FSICO:
CABEZA: en posicin erguida, normoceflica, sin ninguna alteracin en la formacin sea.
Con escaso pelo, distribuido en la zona temporal, parietal y occipital, de color negro y
consistencia enrulada.
OJOS: refiere haber padecido de conjuntivitis a los 12, 18 y 34 aos; orzuelo a los 27 y 29
aos.
Al realizar el examen fsico: ojos ubicados simtricamente. Las cejas con cabeza, cuerpo
y cola, sin ninguna alteracin. Los prpados en posicin normal, sin ninguna alteracin a
la abertura y de coloracin normal. Las pestaas integras y sin ninguna alteracin, con
una longitud adecuada en los bordes palpebrales y cantos interno y externo sin ninguna
alteracin. Conjuntiva palpebral de coloracin roscea, conjuntiva bulbar de coloracin
transparente. Pupilas isocricas y normorreactivas. Responde al reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacin, al reflejo corneal y al superciliar. Al realizar la campimetra
por confrontacin no se evidencia ninguna anomala en el campo visual del paciente, ni en
su agudeza visual perifrica. Al explorar los movimientos extraoculares estn
conservados. Al evaluar la agudeza visual central: Carta de Snellen: de ojo izquierdo
20/30 y ojo derecho 20/20 con lentes. Carta de Ishihara: el paciente visualiza los nmeros
presentados. Al realizar el fondo de ojo se visualiza la papila de color cremoso y la
mcula, con presencia de arterias y venas. No se evidencia ninguna alteracin.
ODO: no refiere haber padecido de ninguna patologa anteriormente.
Al realizar el examen fsico: pabellones auriculares conservados, sin ninguna alteracin.
Los dos implantados a la misma altura, con un ngulo abierto y lbulo implantado. Al
realizar la otoscopia se visualiza el conducto auditivo externo sin ninguna alteracin,
pelos y cerumen normales en las paredes del conducto. Al iluminar la membrana
timpnica se observa normocoloreado, el tringulo de Pulitzer en el cuadrante antero-
inferior y la pars flcida. Prueba de Toynbee positiva, con retraccin de la membrana
timpnica; prueba de Valsalva positiva, con expansin de la membrana timpnica. Al
realizar la acumetra fnica el paciente escucha hasta 100 cm. Al realizar la prueba de
los ndices no se presenta ninguna anormalidad.
NARIZ: refiere haber padecido sinusitis de 5 aos de evolucin, curada.
Al realizar el examen fsico: puente, tabique, punta de la nariz y alas sin ninguna
alteracin. Narinas con abertura adecuada. Vestbulo con presencia de vibrisas
implantadas correctamente.