Poly Anatomie Pathologique

Collge Franais des Pathologistes (CoPath)
Enseignement dAnatomie pathologique
POLYCOPIE
Sommaire
Chapitre 1 - Moyens et objectifs de l'anatomie pathologique en mdecine
Chapitre 2 - Lsions lmentaires des cellules, tissus et organes
Chapitre 3 - La raction inflammatoire. Les inflammations
Chapitre 4 - Pathologie vasculaire et troubles circulatoires
Chapitre 5 - Pathologie du dveloppement : malformations congnitales
Chapitre 6 - Pathologies lies l'environnement
Chapitre 7- Gnralits sur les tumeurs
Chapitre 8 - Cellule cancreuse et tissu cancreux
Chapitre 9 - Histoire naturelle du cancer
Chapitre 10 - Tumeurs pithliales
Chapitre 11 - Tumeurs non pithliales

Moyens et objectifs de lanatomie
pathologique en mdecine
Date de cration du document 2011_2012

Sommaire
1 Historique ........................................................................................................................................ 3
2 Place de l'anatomie pathologique en mdecine ............................................................................... 4
2.1 Dmarche diagnostique ........................................................................................................... 4
2.2 Diffrents types de prlvements ............................................................................................ 4
2.2.1 Prlvements cytologiques .............................................................................................. 4
2.2.2 Prlvements tissulaires................................................................................................... 5
2.3 Techniques d'tude morphologique des prlvements cellulaire set tissulaires ...................... 7
2.3.1 Techniques d'tude des cellules ....................................................................................... 7
2.3.2 Techniques d'tude des tissus .......................................................................................... 9
2.4 Techniques particulires ........................................................................................................ 13
2.5 Rsultats : le compte-rendu anatomopathologique................................................................ 19
2.6 Dontologie et aspects lgislatifs .......................................................................................... 19
2.7 Place de l'anatomopathologie dans la prise en charge pluridisciplinaire du patient .............. 19
2.8 Assurance qualit .................................................................................................................. 20
3 Place de l'anatomie pathologique dans la recherche...................................................................... 20
3.1 Cryoprservation des tissus ................................................................................................... 20
3.2 Techniques d'analyse en recherche........................................................................................ 20
3.3 Epidmiologie, les registres................................................................................................... 22
OBJECTIFS
Savoir prciser la place de lanatomie pathologique dans la dmarche mdicale.
Connatre et savoir donner des exemples des diffrents types de prlvements
cytologiques.
Connatre et savoir donner des exemples des diffrents types de prlvements tissulaires.
Connatre les diffrentes tapes techniques qui vont permettre lanalyse microscopique
dun prlvement cellulaire.
Connatre les diffrentes tapes techniques qui vont permettre lanalyse microscopique
dun prlvement tissulaire.
Connatre les principes de la fixation cellulaire/tissulaire.
Connatre les principes (apports et limites) dun examen cytopathologique.
Connatre les principes (apports et limites) dun examen extemporan.
1 HISTORIQUE
Malgr des progrs isols et significatifs depuis la Renaissance, la mdecine restait au XVIIIe sicle
en France ainsi que dans de nombreux autres pays europens, tributaire de croyances primes et de
systmes sociaux peu propices au progrs des connaissances mdicales. La mdecine, jadis rserve
aux clercs, continuait tre enseigne luniversit alors que la chirurgie en avait t carte pendant
des sicles par une facult de mdecine intransigeante.
En 1799, publication du Trait des membranes par Bichat.
Ce trait qui constitua louvrage fondamental de lanatomopathologie initia une nouvelle faon de voir
lanatomie. En effet, ct dune vision montrant des organes voisins les uns des autres, il proposait
une conception de lhomme constitu denveloppes successives autour des diffrents organes. Ce
modle se rvla tonnamment utile et permit de prdire de faon satisfaisante lvolution dun certain
nombre de maladies, telles que des pathologies couramment observes lpoque, comme la
tuberculose. On observait alors trs frquemment des lsions des sreuses pleurales, pritonales et
pricardiques.
En 1819, publication du Trait de lauscultation mdiate par Laennec.
Il sagissait dune auscultation au moyen dun cylindre, prcurseur du stthoscope.
Ces nouvelles mthodes donnrent des rsultats objectifs et fiables pour lexamen des organes
internes. Cet ouvrage consacr en principe la prsentation et la promotion de ce nouvel outil
diagnostique comportait une partie trs importante ddie lexamen post-mortem et la pathologie
macroscopique des tissus. Le lien entre lauscultation et la percussion dune part et les autopsies
dautre part tait trs troit. En effet, ces nouvelles mthodes dexamen ne trouvaient leur valeur que
dans une corrlation troite avec les autopsies. Tout ceci aboutit vers les annes 1830 la constitution
dun ensemble de connaissances qui se trouva alors brutalement confront un nouvel instrument : le
microscope. Lhistoire de lanatomie pathologique est expose au muse Dupuyrien (Paris).
2 PLACE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE EN MEDECINE
2.1 Dmarche diagnostique
Lanatomie pathologique (ou pathologie) est une discipline mdicale qui tudie les lsions provoques
par les maladies, ou associes celles-ci, sur les organes, tissus ou cellules, en utilisant des techniques
principalement fondes sur la morphologie macroscopique et microscopique.
Les lsions sont des altrations morphologiques des organes, dcelables par tout moyen dobservation.
Celles-ci sont des signes de maladies, au mme titre que les symptmes cliniques. Elles peuvent tre le
rsultat de lagression qui a dclench la maladie, ou celui des ractions apparues au cours du
droulement du processus morbide. La lsion lmentaire correspond laltration morphologique
dune structure analyse isolment. Lassociation de diffrentes lsions lmentaires constitue un
ensemble lsionnel.
Il ny a pas forcment de corrlation troite entre limportance dune lsion et son expression clinique
ou biologique. Les causes des lsions sont varies : anomalies gntiques constitutionnelles ou
acquises, agents infectieux (bactries, virus, parasites, champignons, prions), agents chimiques
(toxiques, caustiques, mdicaments), agents physiques (agression thermique, radiations, modifications
de pression atmosphrique, traumatismes), dsquilibres circulatoires, nutritionnels ou hormonaux,
troubles immunitaires inns ou acquis et snescence.
La dmarche de lanatomie pathologique est fonde sur une analyse smiologique qui compare les
tissus normaux et les tissus pathologiques. Les lsions sont confrontes aux donnes cliniques,
biologiques et dimagerie : cest la corrlation anatomoclinique qui est indispensable pour permettre
une interprtation synthtique qui aboutit un diagnostic (certain, probable ou incertain).
Buts de lanatomie pathologique dans la pratique mdicale
Le rle de lanatomocytopathologie est de contribuer :
laborer le diagnostic par la dmarche anatomoclinique : les lsions sont analyses et dcrites
dans un compte-rendu, puis lanatomopathologiste doit intgrer lensemble des faits
morphologiques et des renseignements cliniques pour, en conclusion du compte-rendu,
affirmer un diagnostic ou proposer une hypothse diagnostique ;
prciser le pronostic en apportant des lments utiles, en particulier dans le domaine de la
pathologie tumorale ;
valuer leffet des thrapeutiques : les examens anatomocytopathologiques sont renouvels au
cours dun traitement afin de juger de la disparition, de la persistance ou de laggravation des
lsions.
2.2 Diffrents types de prlvements
2.2.1 Prlvements cytologiques

Les cellules isoles, ou les petits amas cellulaires, peuvent tre obtenus de diverses faons :
recueil des liquides spontanment mis (urine, expectoration, fistule, drain) ;

raclage, brossage, couvillonnage, aspiration de cellules desquamant spontanment (col utrin,
bulle cutan-muqueuse, bronches, voies biliaires, aspiration aprs lavage broncho alvolaire) ;
ponction laiguille dun liquide (panchement de sreuse ou articulaire, liquide cphalo-
rachidien, kyste, collection) avec ou sans contrle cho-ou scnographique ;
ponction laiguille dun organe ou dune tumeur (ganglion, nodule thyrodien ou mammaire)
avec ou sans contrle chographique ou scnographique ;
apposition dun tissu (pice opratoire, biopsie) sur une lame.
2.2.2 Prlvements tissulaires

Ils sont effectus selon trois modalits : la biopsie, les pices opratoires et lautopsie.
Biopsie
La biopsie consiste prlever un fragment de tissu sur un tre vivant en vue dun examen
anatomopathologique. Par extension, ce terme peut dsigner le fragment tissulaire.
La biopsie peut tre effectue selon plusieurs modalits :
par ponction laide dune aiguille coupante ou dun trocart (foie, rein, os, etc.) : on obtient
des cylindres de tissu de quelques millimtres quelques centimtres de long (figure 1.1). Les
ponctions sont effectues laveugle lorsque lensemble de lorgane est malade, ou sous
reprage (chographie, scanner) lorsque la ponction doit tre dirige sur une lsion focale
visible en imagerie ;
Figure 1.1 : Carotte de ponction-biopsie hpatique
A gauche : vue macroscopique de la lame : deux carottes de 1 cm. A droite : vue microscopique d'une
carotte colore (x50)
par biopsie chirurgicale aprs anesthsie locale ou gnrale et sous contrle de la vue :
biopsie partielle, ou biopsie exrse enlevant la totalit de la lsion ;
au cours dune endoscopie (pince monte sur lendoscope) : fragments de 0,5 mm 2 mm
(figure 1.2).
Figure 1.2 : Biopsie de muqueuse colique prleve la pince lors d'une endoscopie
gauche, vue macroscopique de la lame : elle prsente 3 biopsies de 1 2 mm de diamtre, sur

quatre coupes. droite, vue microscopique d'une biopsie colore ( 50).
La valeur des biopsies repose sur :
1. leur taille (ex : pour la recherche dune artrite de Horton o les lsions sont segmentaires, une
biopsie dartre temporale reprsentative doit mesurer au moins 1,5 cm) ;
2. leur nombre : plus elles sont nombreuses, plus on a de chance de trouver du tissu tumoral, de
rendre compte de lhtrognit dune tumeur et dobserver une lsion focale, mais
importante pour le diagnostic ;
3. le choix de la zone biopsie : viter les zones ncrotiques ou hmorragiques ; sur la peau ou une
muqueuse, viter les prlvements trop superficiels ; biopsie le ganglion ayant fait lobjet
dune ponction cytologique motivant la biopsie ;
4. la bonne prservation des tissus : ne pas tirer ou craser les fragments, viter le bistouri
lectrique grillant les tissus ;
5. le reprage topographique de biopsies multiples (flacons diffrents rpertoris).
Pices opratoires
Les pices opratoires : exrse partielle ou complte dun ou de plusieurs organes, spars ou en
monobloc (figure 1.3).
Figure 1.3 : Pice opratoire
Pice dsogastrectomie pour cancer du bas sophage (flche). A. Pice frache. B. Pice aprs
fixation dans une solution de formol.
Autopsie
Lautopsie (ou ncropsie) correspond un examen anatomopathologique pratiqu sur un cadavre.
Les autopsies mdico-lgales sont pratiques sur ordre de la justice (rquisition du procureur, ou
ordonnance dun juge dinstruction) dans tous les cas de mort suspecte, notamment lorsquil ny a pas
eu de dlivrance de permis dinhumer.
Les autopsies but scientifique sont pratiques dans les hpitaux, gnralement la demande des
mdecins qui ont soign le patient pendant son sjour lhpital, ventuellement la demande dun
mdecin traitant pour un patient dcd son domicile.
N.B. : les autopsies mdicales sont distinctes des dissections anatomiques pratiques dans les
laboratoires danatomie des facults de mdecine. Celles-ci sont pratiques dans le cadre de
lenseignement de lanatomie et pour la recherche, sur des cadavres qui sont des dons de corps la
science .
2.3 Techniques d'tude morphologique des prlvements cellulaire set
tissulaires
La qualit des prlvements conditionne la qualit de ltude anatomopathologique. Le mdecin
prleveur et prescripteur a une responsabilit dans lacte anatomopathologique en sassurant de la
bonne ralisation technique du prlvement et de son acheminement dans de bonnes conditions au
laboratoire (dans des dlais brefs, en respectant les rgles de fixation, accompagn dune demande
dexamen correctement renseigne).
Enregistrement
Lorsquun prlvement parvient au laboratoire, il est enregistr et reoit un numro didentification
unique. Celui-ci sera retranscrit sur les blocs et les lames, qui seront examines au microscope aprs le
traitement technique du prlvement. Chaque prlvement doit tre accompagn dune fiche de
renseignements remplie par le mdecin prescripteur qui doit mentionner :
1. lidentit du patient : nom, prnom(s), date de naissance, sexe ;

2. le sige, la date (jour et heure) et la nature du prlvement (biopsie ou exrse) ;
3. les circonstances cliniques et par acliniques qui ont motiv le prlvement et ventuellement
les hypothses diagnostiques ;
4. laspect macroscopique ou endoscopique des lsions (un compte-rendu opratoire peut tre
utilement joint), ventuellement laspect dimagerie, en particulier pour les tumeurs osseuses ;
5. les antcdents pathologiques du patient, en particulier, dans la mesure du possible, les
antcdents dexamens anatomopathologiques effectus dans un autre laboratoire et la nature
des traitements ventuellement administrs au malade ;
6. les nom et coordonnes du mdecin prescripteur et du prleveur, et ventuellement ceux des
autres mdecins correspondants.
2.3.1 Techniques d'tude des cellules

talement des cellules sur des lames de verre
Ltalement est fait par le prleveur lors des cytoponctions dorganes, des frottis, couvillonnage,
brossages ou appositions. Ce geste simple doit tre bien matris pour viter un crasement des
cellules, ou des amas, en plusieurs couches peu interprtables (figure 1.4).
Figure 1.4 : Ponction cytologique
gauche : projection du produit de ponction laiguille sur une lame. Au centre : la goutte est tale,
tire laide dune autre lame. droite : lame dun talement cytologique aprs coloration.
Cytocentrifugation sur lame de verre
Le liquide (naturel, ou dpanchement, ou de lavage) est achemin au laboratoire o il est centrifug

directement sur une lame de verre, sous forme de pastille (figure 1.5).
Figure 1.5 : Cytocentrifugation d'un liquide d'ascite
gauche : cytocentrifugeuse. droite : spot de cytocentrifugation sur lame aprs coloration.
Fixation des talements
Elle se fait soit par simple schage lair pour la coloration de May-Grunwald-Gima (figure 1.6),
Figure 1.6 : Produit de cytoponction dun ganglion lymphatique de lymphome de Hodgkin ;

talement color au May-Grnwald-Giemsa
Soit par immersion dans lalcool-ther, ou par application dun arosol de laque fixant pour les
colorations de Harris-Schorre, ou de Papanicolaou (frottis cervicaux-utrins notamment [figure 1.7]).
Figure 1.7 : Frottis cervico-utrin : talement color au Papanicolaou

Afin dviter laltration des cellules par autolyse, la fixation, la cytocentrifugation et la coloration
doivent tre effectues rapidement aprs lobtention du prlvement :
fixation des frottis cervico-utrins par le mdecin prleveur ;

acheminement rapide dun liquide ltat frais au laboratoire ;
et coloration au MGG sans dlai excessif de lames sches lair.
En cas de besoin (par exemple, recueil dun liquide en dehors des heures douverture dun laboratoire)
un liquide peut tre provisoirement stock dans un rfrigrateur +4 C.
talement des cellules en monocouche
Cette technique moins rpandue consiste recueillir les cellules par ponction (sreuse, organe
plein), ou par frottis (col utrin) et les transmettre au laboratoire dans un liquide conservateur. Les
cellules prsentes dans le flacon du fixateur sont ensuite remises en suspension et ventuellement
soumises une dispersion par gradient de densit. Ensuite on effectue un processus de concentration
(par filtration et/ou centrifugation). Enfin, les cellules sont transfres en couche mince sur une lame et
sur une pastille de taille dtermine.
Lanalyse dun liquide peut galement se faire aprs fixation et inclusion en paraffine dun culot de
centrifugation, qui est alors effectu de la mme faon quun prlvement tissulaire.
La technique de prise en charge dun prlvement cytologique tant rapide (environ une heure), un
rsultat urgent peut tre donn au mdecin prescripteur de lexamen le jour mme du prlvement. Des
colorations spciales et des ractions immunocytochimiques peuvent galement tre effectues,
condition de disposer du nombre de lames ncessaires (do limportance des renseignements
cliniques fournis la rception du prlvement).
Un examen cytopathologique fournit des renseignements souvent partiels, voire sans certitude. Par
exemple, les anomalies cytoplasmiques et nuclaires observes dans des cellules cancreuses, peuvent
tre difficiles distinguer de modifications cellulaires induites par des phnomnes inflammatoires ou
rgnratifs. En outre, lors de ltude de cellules isoles, des critres importants du diagnostic dun
cancer tels que larchitecture du tissu noplasique et ses relations avec le tissu sain ne sont pas
analysables. Lexamen cytopathologique est le plus souvent un examen de dpistage ou dorientation
diagnostique. Un contrle par biopsie peut tre ncessaire avant toute thrapeutique.
2.3.2 Techniques d'tude des tissus

La technique de base comporte plusieurs tapes : la fixation, linclusion en paraffine, la confection de
coupes et leur coloration. Avant la fixation, il est possible deffectuer sur le tissu frais des appositions
sur lames pour une tude cytopathologique, et des prlvements pour des techniques particulires :
la conglation ;
la fixation adapte la microscopie lectronique ;
la mise en culture pour tude cytogntique, ou en suspension cellulaire pour tude par
cytomtrie en flux.
En ce qui concerne les pices opratoires, une tape danalyse macroscopique est indispensable, avant
(idalement) ou aprs la fixation de la pice.
tude macroscopique
Lexamen macroscopique dtaill est une partie essentielle de ltude dune pice opratoire : la pice
est examine, mesure, pese, palpe puis dissque (figure 1.8).
Figure 1.8 : Examen macroscopique dune pice opratoire
Mesure et dissection dune pice doesogastrectomie fixe dans le formol puis slection des
prlvements destins ltude
Chaque lsion est repre sur un schma et ventuellement photographie. Ces constatations sont
confrontes aux documents cliniques et/ou radiologiques, ce qui souligne limportance des
renseignements crits fournis par le mdecin clinicien. En cas de pices opratoires complexes
(exrse monobloc de plusieurs organes, ou pice de rsection selon une mthode non
conventionnelle), le chirurgien devra adresser la pice avec des indications de reprage topographique.
Il peut tre utile de marquer les berges dune pice de rsection de tumeur avec une encre indlbile :
ceci ne nuit pas ltude histologique et permet dapprcier exactement la distance entre la tumeur et
la limite chirurgicale de la pice (figure 1.9).
Figure 1.9 : Pice dexrse de prostate et de vsicules sminales
A. Surface tatoue lencre de chine. B. Tranche de section de la prostate : lencre ne pntre pas en
profondeur. En bas lors de lexamen microscopique, lencre permet de reprer exactement les limites
de la rsection chirurgicale (limite noire gauche).
Lexamen macroscopique donne des indications pour le pronostic de la maladie (notamment la taille et
la localisation dun cancer) et il permet de slectionner les territoires prlever pour ltude
microscopique : zones lses, zones daspect macroscopique sain et limites dexrse.
Aprs le choix des prlvements destins lanalyse microscopique, les restes de la pice opratoire
sont conservs pendant quelques jours ou semaines afin de pouvoir en cas de ncessit effectuer des
prlvements complmentaires.
Fixation
La fixation est indispensable pour conserver la morphologie cellulaire, elle doit tre immdiate ou au
moins trs rapidement dbute aprs lobtention du prlvement. Toute fixation dfectueuse rend
ltude anatomopathologique difficile voire impossible (dessiccation et/ou autolyse du tissu).
Si le laboratoire est situ proximit immdiate du lieu de prlvement, celui-ci peut tre achemin
rapidement (moins dune heure) et confi lanatomopathologiste qui choisira les conditions de
fixation les plus adaptes. Sinon, la fixation doit tre effectue par le mdecin prleveur.
Trois prcautions doivent tre prises :
1. le volume du fixateur doit reprsenter environ 10 fois le volume de la pice ;

2. le rcipient doit tre de taille suffisamment grande pour prvenir les dformations des pices
opratoires volumineuses ;
3. avant fixation, les organes creux (tube digestif, vsicule biliaire, utrus) doivent tre ouverts et
si ncessaire lavs de leur contenu afin de prvenir lautolyse des muqueuses ; les organes
pleins volumineux (foie, rate) doivent tre coups en tranches pour faciliter la pntration
rapide et homogne du fixateur, les poumons peuvent tre fixs par insufflation dune solution
de formol dans les bronches ou coups en tranches. Seuls les cerveaux de ncropsies seront
plongs dans une solution de formol sans tre tranchs en raison de la fragilit de la substance
crbrale.
La dure de la fixation dpend de la taille du prlvement : au minimum 2 5 heures pour une biopsie
et 48 heures pour une pice opratoire.
Nature du fixateur : le fixateur le plus habituellement utilis est le formol 10 % tamponn. Pour les
biopsies de petites tailles, des fixateurs base dalcool peuvent tre utiliss (fixation encore plus
rapide, mais effet dltre sur certains antignes, ce qui peut nuire des techniques particulires
dimmunohistochimie).
Cas particuliers des tissus calcifis : les prlvements calcifis (os, certaines tumeurs) doivent tre
scis, puis fixs, puis plongs dans une solution dcalcifiante (acide) avant dtre inclus dans la
paraffine, ce qui rallonge la dure de la technique.
Imprgnation et inclusion
Les prlvements ayant achev leur fixation sont dposs dans des cassettes en plastique, directement
sil sagit de biopsies ou, sil sagit de pices opratoires, aprs ltape dexamen macroscopique au
cours de laquelle sont prlevs des fragments de petite taille (en moyenne 2 x 0,3 cm). Puis les tissus
contenus dans les cassettes sont dshydrats par passage dans des alcools, lalcool est limin par des
solvants (xylne), puis la paraffine liquide 56 C imprgne les tissus et est refroidie. Ces tapes sont
automatises dans des appareils inclusion. Ltape finale de linclusion est manuelle et consiste
rorienter convenablement le fragment tissulaire dans le sens de la coupe dans un moule de paraffine
(figure 1.10).
Figure 1.10 : Inclusion manuelle du tissu dans un moule de paraffine
En haut : orientation des prlvements dans la paraffine liquide. En bas : refroidissement de la

paraffine.
Coupes et colorations
Le bloc solide de paraffine contenant le tissu est coup grce un microtome, les coupes de 3 5
microns dpaisseur sont tales sur des lames (figure 1.11).
Figure 1.11 : Technique histologique : tapes manuelles
B : coupe au microtome. C : talement.
Aprs dissolution de la paraffine, puis rhydratation, le tissu est color. La coloration usuelle associe
un colorant basique nuclaire (hmatine, hmatoxyline) et un colorant acide cytoplasmique (osine,
rythrosine, ou phloxine). On y ajoute souvent du safran qui se fixe sur le collagne (figure 1.12).
Figure 1.12 : Coloration hmatoxyline-osine-safran dune muqueuse de trompe utrine
Les cytoplasmes sont roses, les noyaux bleuts, le collagne jaune.
La coupe colore est protge par une lamelle de verre colle, ou par un film plastique transparent
(figure 1.13). Elle est alors prte tre analyse au microscope par un mdecin anatomopathologiste.
Figure 1.13 : Coupe du tissu tal sur lame et color en hmatoxyline-osine-safran
En bas : tissu inclus en paraffine dans le bloc correspondant.
2.4 Techniques particulires

Examen histologique extemporan
Il sagit dun examen anatomopathologique pratiqu ds que le prlvement est effectu, non fix,
pendant une intervention chirurgicale, afin de fournir rapidement au chirurgien un diagnostic
susceptible de modifier le droulement de lacte chirurgical.
Les motifs les plus frquents de demandes dexamens histologiques extemporans sont :
dterminer la nature inflammatoire ou tumorale dune lsion et, en cas de tumeur, sa nature
bnigne ou cancreuse pour dterminer limportance du geste dexrse chirurgical ;
sassurer quune biopsie chirurgicale a bien intress un territoire lsionnel reprsentatif de la
maladie ;
sassurer que des limites de rsection sont saines.
La technique utilise la macroscopie et, le plus souvent, des coupes au cryomicrotome (crystat) et une
coloration rapide, ce qui permet un rsultat en moins de 30 min (figure 1.14).
Figure 1.14 : Examen histologique extemporan
B. tude macroscopique du prlvement frais. C. Un fragment est prlev et fix sur un portoir. 3 Le
fragment congel est coup dans un cryostat. 4. Coupe de tissu congel colore au bleu de toluidine.
Cependant au cours dun examen extemporan, la morphologie tissulaire nest pas daussi bonne
qualit quaprs une fixation et inclusion en paraffine, en raison de la conglation qui altre la
morphologie cellulaire. En outre, pour respecter un dlai de rponse court, il nest pas possible
dexaminer en totalit une lsion volumineuse. Le diagnostic fourni par un examen extemporan nest
donc pas aussi fiable quun diagnostic histologique conventionnel : il ne doit tre considr que
comme un diagnostic de prsomption.
Les tissus calcifis ne peuvent tre coups dans un cryostat et ne peuvent donc pas faire lobjet dun
examen histologique extemporan.
Colorations histochimiques spciales
Des colorations spciales ont pour but de mettre en vidence des constituants particuliers des cellules
(glycogne, mucus, pigments, etc.), ou de la matrice extra-cellulaire (collagnes, fibres lastiques,
amylose, etc.), ainsi que des agents infectieux (bactries, parasites, champignons). Ces colorations sont
trs varies (tableau 1.1) et leur mise en uvre rallonge le processus technique (figures 1.151.25).
Tableau 1.1. : Lister des colorations histochimiques les plus courantes
Figure 1.15 : Coloration de PAS-bleu Alcian sur les cellules caliciformes muciscrtantes de la
muqueuse intestinale.
Figure 1.16 : Coloration de rouge Congo dune amylose glomrulaire (lumire non polarise).
Figure 1.17 : Coloration de rouge Congo dune amylose glomrulaire : aspect dichroque vert-
jaune des dpts amylodes en lumire polarise.
Figure 1.18 : Coloration de Perls : surcharge hmosidrinique dans des hpatocytes (granules
bleus).
Figure 1.19 : Coloration de Fontana-Masson sur un nvus nvocellulaire cutan
Mlanocytes chargs de mlanine (noire) autour dune glande sbace.
Figure 1.20 : Coloration de trichrome de Masson au bleu daniline sur tissu hpatique ;
coloration bleue du collagne dun espace porte.
Figure 1.21 : Coloration au rouge Sirius : nodules hpatiques hyperplasiques rgnratifs

Figure 1.22 : Coloration de Gomori des fibres lastiques (flches) dune artre temporale
Figure 1.23 : Coloration de Weigert des fibres lastiques dune artre temporale
Figure 1.24 : Coloration de Grocott dun filament fungique (aspergillus)
Figure 1.25 : Coloration de Whartin-Starry : bactries du genre Hlicobacter Pylori dans une
crypte gastrique, colores en noir
Histoenzymologie
Certains enzymes peuvent tre mis en vidence sur des coupes congeles ou parfois aprs inclusion
dans la paraffine. La coupe est incube dans un substrat spcifique de lactivit enzymatique
recherche. La raction libre un produit color, ou colorable, qui peut tre visualis au microscope
optique. Lapplication la plus courante est ltude des biopsies musculaires pour myopathies.
Immunohistochimie
Limmunohistochimie consiste mettre en vidence divers antignes (Ag) cellulaires, ou extra-

cellulaires, grce des anticorps (Ac) spcifiquement dirigs contre eux, sur des prparations
cytologiques (immunocytochimie), ou sur des coupes de tissus congels, ou fixs, et inclus en
paraffine. Les Ag recherchs peuvent tre des Ag membranaires, cytoplasmiques ou nuclaires, ou des
protines de la matrice extra-cellulaire.
Limmunofluorescence directe est surtout utilise pour mettre en vidence les dpts tissulaires
dimmunoglobulines et de complment dans les biopsies cutanes et dans les biopsies rnales
congeles, observes grce un microscope fluorescence (figure 1.26).
Figure 1.26 : Immunofluorescence sur une biopsie rnale congele
Mise en vidence de dpts anormaux de chanes lgres kappa dans les membranes basales des tubes
(maladie des dpts de chanes lgres dimmunoglobulines)
Dans les mthodes immunoenzymatiques indirectes, lAc spcifique primaire est dpos sur le tissu,
puis il est rvl par un 2e Ac coupl une enzyme laquelle on fournit son substrat. Le produit
color de la raction enzymatique apparat au niveau du site des complexes Ag-Ac (figure 1.27).
Figure 1.27 : Mise en vidence immunohistochimique de linsuline dans un lot de Langerhans

(technique dimmunoperoxydase sur tissu pancratique fix et dparaffin)
Lintensit du signal obtenu aprs marquage dune raction antigne-anticorps dpend du nombre de
molcules colores visibles. Plusieurs mcanismes damplification sont possibles, parmi lesquels les
mthodes trois couches, ou lutilisation de polymres portant plusieurs molcules danticorps.
Laugmentation du temps dincubation et le prtraitement des coupes dparaffines par la chaleur ou
des enzymes augmentent aussi lintensit du signal.
Limmunohistochimie est trs largement utilise avec de multiples indications parmi lesquelles :
intrt diagnostique : classification prcise de nombreuses tumeurs par la mise en vidence

dantignes de diffrenciation cellulaire, mise en vidence de certains agents infectieux ;
intrt pronostique : mise en vidence de protines impliques dans la prolifration cellulaire,
ou de produits doncognes ;
intrt thrapeutique : mise en vidence de cibles thrapeutiques, telles que les rcepteurs
nuclaires aux estrognes et la protine Her2 dans les cancers du sein.
2.5 Rsultats : le compte-rendu anatomopathologique

Les rsultats de lanalyse anatomopathologique sont donns sous la forme dun compte-rendu crit,
dans lequel les lsions sont dcrites, puis interprtes, avec le cas chant une description des
mthodes complmentaires utilises, pour aboutir une conclusion synthtique : diagnostic lsionnel
ou hypothses de diagnostic en fonction des renseignements fournis et des lsions observes. Chaque
fois que cela est ncessaire (en particulier pour des tumeurs) des lments de pronostic doivent tre
fournis. Lusage de terminologies et classifications nationales et internationales est recommand.
Le diagnostic morphologique doit toujours tre confront avec la clinique et, le cas chant, la biologie
et limagerie.
Le dlai de rponse ncessaire, en raison des diverses contraintes techniques, est gnralement de
lordre de 48 heures au minimum. En cas de dlai prolong (examen en attente de techniques
complmentaires ou demande davis auprs dun expert), un compte-rendu provisoire peut tre
adress, mais une dcision thrapeutique ne peut sappuyer que sur le compte-rendu dfinitif.
2.6 Dontologie et aspects lgislatifs

Le compte-rendu anatomocytopathologique est dat et sign par le mdecin habilit qui a effectu
lexamen et est adress au mdecin prescripteur de lexamen, ventuellement aux autres mdecins en
charge du patient. Le compte-rendu devient un lment du dossier mdical du patient et est couvert par
le secret mdical. Les communications de comptes-rendus par tlcopie ou par rseau informatique ne
peuvent tre utilises que dans le cadre dune procdure garantissant ce secret.
Lavis dautres mdecins anatomopathologistes peut tre sollicit dans diverses circonstances : cas de
diagnostic difficile, dsaccord sur le diagnostic entre le pathologiste et le clinicien, avis dun autre
pathologiste sollicit la demande du clinicien ou du patient. Cela ncessite lenvoi de lames, de blocs
ou dimages numriques. Le pathologiste consult rdige un compte-rendu crit qui est adress au
pathologiste initial et est transmis au mdecin en charge du patient.
Les rsidus de pices opratoires ou de prlvements ncropsiques sont dtruits aprs lanalyse
anatomopathologique mais les blocs dinclusion, les lames colores et les comptes-rendus sont
conservs par le laboratoire dans des archives : il sagit dune obligation lgale. Aprs des annes, il
est donc toujours possible de rexaminer des lames ou de confectionner de nouvelles lames partir du
bloc dinclusion tant que le matriel tissulaire nest pas puis par les coupes successives.
2.7 Place de l'anatomopathologie dans la prise en charge pluridisciplinaire

du patient
Des runions de concertation pluridisciplinaire rgulires organises entre cliniciens et pathologistes
permettent de confronter le diagnostic morphologique aux donnes cliniques, dimagerie, ou de
biologie molculaire. Elles peuvent tre formalises au sein de rseaux cliniques ville hpital, pour la
prise en charge de pathologies cibles, ou en cancrologie. Dans ce cadre, lanatomopathologiste
participe aux confrontations pluridisciplinaires avec les radiologues, chirurgiens et oncologues.
Seule une mise en commun des donnes permet dassurer au patient un diagnostic fiable, une prise en
charge de qualit (recherche de facteurs influenant le pronostic) et de proposer une stratgie
thrapeutique.
2.8 Assurance qualit

La ncessit dactualiser ses connaissances (formation continue) et la dmarche dassurance qualit
simposent tout mdecin, au travers des articles 32 et 72 du Code de dontologie et de dispositions
rglementaires. La recherche de la qualit et de la scurit des rsultats est une proccupation
constante de tout pathologiste. La bonne excution des actes est une des conditions dterminantes de
cette qualit.
Le recours aux bases de donnes informatises facilite laccs linformation la plus pertinente. Une
dmarche institutionnelle dassurance qualit en anatomie et cytologie pathologiques est structure au
sein de lAssociation franaise dassurance qualit en anatomie et cytologie pathologiques
(AFAQAP).
3 PLACE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DANS LA

RECHERCHE
Le pathologiste doit continuer dvoluer, comme il la toujours fait, en enrichissant la smiologie

morphologique des nouvelles mthodes diagnostiques, mais il doit garder un raisonnement prcis
fond sur la morphologie (tant macroscopique, que microscopique), pour tablir ou rviser les arbres
dcisionnels.
3.1 Cryoprservation des tissus

La conglation dchantillons est habituellement faite dans un but diagnostique (immdiat ou principe
de prcaution pour donner au patient une chance supplmentaire, fonction de lvolution des
connaissances), mais aussi pour la recherche et/ou la constitution dune collection (tissuthques,
tumorothques, centres de ressources biologiques).
La conservation des prlvements cryoprservs ncessite une infrastructure lourde, garantissant en

particulier la rapidit de conglation, le contrle de la qualit des prlvements congels, et leur
conservation dans des conditions satisfaisantes. Lutilisation de ces collections ncessite la conformit
aux rgles thiques selon la loi (information du patient, gestion du consentement), aux procdures
dassurance qualit et la transparence des rgles dorganisation, de fonctionnement et dutilisation
des prlvements conservs. Les chantillons cellulaires ou tissulaires, cryoprservs ou non, ne
peuvent tre utiliss ou utilisables que sils sont associs des informations cliniques sur le malade,
des informations morphologiques concernant le diagnostic port sur le prlvement et des
informations sur les chantillons (nature, quantit, conditions de collecte, de prparation, de
conservation et dutilisation).
3.2 Techniques d'analyse en recherche

Au cours des deux dernires dcennies, les techniques dinvestigation morphologique se sont
considrablement dveloppes. La liste des techniques complmentaires pouvant tre utilise est
longue et non exhaustive.
Certaines techniques peuvent avoir des applications dans le diagnostic de routine (micros-copie
lectronique, cytomtrie en flux, morphomtrie). Dautres restent actuellement du domaine de la
recherche (microscopie confocale, microdissection, tissue array, techniques non morphologiques
danalyse du transcriptome ou du protome, etc.).
Microscopie lectronique
Cette technique, par lutilisation de coupes tissulaires trs fines (moins de 100 nm) et de
grandissements trs importants, permet une tude lchelon cellulaire (analyse des constituants dune
cellule, des jonctions intercellulaires, dventuels dpts, inclusion etc.). Les prlvements doivent
tre de petite taille (2 3 mm), des fixateurs spciaux doivent tre utiliss (glutaraldhyde, puis acide
osmique le plus souvent) avant linclusion dans une rsine. Des techniques dimmunohistochimie
peuvent tre adaptes au microscope lectronique (notamment par des systmes de rvlation utilisant
des billes dor collodal denses aux lectrons).
Lutilisation du microscope lectronique vise diagnostique est actuellement trs rduite

(pathologies rares neuromusculaires, rnales ou de surcharge) et elle a t supplante par
limmunohistochimie, qui permet dobtenir des rsultats plus prcis, beaucoup plus rapidement et
moindre cot.
Histomorphomtrie
Cette technique permet une valuation quantitative de certains paramtres : tude de la masse osseuse,
quantification de la quantit de tissu conjonctif fibreux, tude de caractres morphologiques cellulaires
(taille des noyaux), quantification de rsultats immunohistochimiques. Elle utilise des appareils semi-
automatiques coupls des ordinateurs.
Microscopie confocale balayage laser
Le microscope confocal balayage laser est un microscope fluorescence dont le faisceau lumineux
est gnr par un laser. Les signaux transmis sont capts, numriss et un logiciel permet de
reconstituer les images. Le microscope confocal permet une analyse morpho-fonctionnelle des cellules
et des tissus, par la quantification des intensits des marquages fluorescents et la dtection de leur
localisation, ou colocalisation prcise au sein des constituants cellulaires.
Lames virtuelles
Ce sont des reproductions numriques dune lame, obtenues par la juxtaposition de trs nombreuses
images, acquises automatiquement et successivement, fort grandissement. Ces images numriques
peuvent ensuite tre facilement consultes par plusieurs pathologistes. Cest une technologie trs utile
pour lenseignement, la relecture de cas lors de protocoles thrapeutiques ou en assurance qualit pour
lanalyse de la reproductibilit diagnostique.
Cytomtrie en flux
Cest ltude des cellules en suspension entranes dans un flux et interceptes par un faisceau
lumineux mis par un laser. Le faisceau modifi est dtect, amplifi et converti en signaux lectriques
traits par un ordinateur. Les suspensions cellulaires peuvent provenir de liquides naturels ou
dpanchements pathologiques, du broyage de tissu frais ou congel ou de la dissociation enzymatique
de coupes paisses (70100 m) de blocs de paraffine. Lanalyse directe des constituants de la cellule
permet de dterminer des paramtres valeur pronostique en cancrologie : phase S, plodie. Des
populations cellulaires peuvent tre tudies aprs incubation avec des Ac spcifiques coupls un
fluorochrome : une application possible est la dtermination des antignes membranaires
caractristiques des sous-populations cellulaires, normales ou tumorales dans le sang, la moelle
osseuse, ou dans une suspension cellulaire issue dun ganglion lymphatique.
PCR in situ
Elle combine, sur des coupes histologiques, une amplification de type PCR et une hybridation in situ.
Cette technique, trs sensible, est dun maniement difficile, qui empche encore actuellement son
utilisation en routine.
Microdissection
Elle permet de raliser des analyses molculaires cibles. Elle est notamment utilise lorsque le
prlvement est trs htrogne, pour ne prlever sur une lame que les territoires ou les cellules que
lon souhaite analyser. Cette microdissection peut tre soit manuelle, soit par faisceau laser.
Bloc de tissue microarrays et les techniques non morphologiques
Le bloc de tissue microarrays est un bloc de paraffine comportant des carottes de 0,6 4 mm de
diamtre, alignes dans un ordre, repr dans un bloc receveur (figure 1.28). Ces blocs, comportant de
nombreuses tumeurs, permettent de valider facilement de nouveaux marqueurs.
Figure 1.28 : Bloc de tissue microarray (en bas, gauche) partir duquel sont ralises une
coloration HE et une tude immunohistochimique avec des anticorps anti-KIT et anti-CD34 (
droite)
Lanalyse de la signature molculaire dune lsion, fonde sur ltude du transcriptome (tude
grande chelle des ARN extraits des tissus par biopuces ou PCR quantitative) est facilite par les
puces ADN et le dveloppement de puces ddies avec un nombre restreint de gnes.
Lanalyse du protom avec des appareils de spectromtrie de masse de type SELDI-TOF (surface
enfance laser dsorption/ionisation time of flight) se dveloppe, avec pour principe de sparer les
protines par leurs proprits chimiques et leur masse molculaire avant danalyser les protines
dintrt.
3.3 Epidmiologie, les registres

Par lutilisation du codage systmatique des lsions, les bases de donnes anatomopathologiques
(systme informatis de gestion de laboratoire) constituent une base fiable, facilement exploitable pour
lpidmiologie (frquence, prvalence des maladies). Ces donnes ne peuvent tre exploites que de
manire anonyme et en accord avec la CNIL. Les pathologistes sont souvent sollicits pour participer
des enqutes lchelon national (institut de veille sanitaire) sur une pathologie donne.
Lsions lmentaires des cellules,
tissus et organes
Date de cration du document 2011-2012

Sommaire
1 Adaptation cellulaire et tissulaire .................................................................................................... 6
1.1 Atrophie (hypotrophie) ............................................................................................................ 6
1.2 Hypertrophie............................................................................................................................ 6
1.3 Aplasie et hypoplasie............................................................................................................... 7
1.4 Hyperplasie.............................................................................................................................. 7
1.5 Mtaplasie ............................................................................................................................... 8
1.6 Dystrophie ............................................................................................................................... 9
2 Mort cellulaire et tissulaire .............................................................................................................. 9
2.1 Dgnrescence cellulaire ..................................................................................................... 10
2.2 Ncrose cellulaire .................................................................................................................. 11
2.2.1 Causes de la ncrose ...................................................................................................... 11
2.2.2 Aspects de la ncrose..................................................................................................... 11
2.2.3 Evolution de la ncrose ................................................................................................. 13
2.2.4 Physiopathologie, mcanismes biochimiques gnraux ................................................ 13
2.3 Apoptose................................................................................................................................ 14
2.3.1 Circonstances d'apparition ............................................................................................. 15
2.3.2 Aspects de l'apoptose..................................................................................................... 16
2.3.3 Evolution ....................................................................................................................... 16
3 Accumulation de pigments et de substances ................................................................................. 17
3.1 Statose hpatocytaire ........................................................................................................... 17
3.1.1 Causes............................................................................................................................ 17
3.1.2 Macroscopie .................................................................................................................. 17
3.1.3 Histologie ...................................................................................................................... 18
3.1.4 Macroscopie .................................................................................................................. 18
3.1.5 Histologie ...................................................................................................................... 19
3.1.6 Causes............................................................................................................................ 19
3.2 Cholestase.............................................................................................................................. 19
3.2.1 Macroscopie .................................................................................................................. 19
3.2.2 Histologie ...................................................................................................................... 19
3.2.3 Causes............................................................................................................................ 19
3.3 Calcifications ......................................................................................................................... 20
3.4 Hmosidrose ........................................................................................................................ 22
3.4.1 Caractristiques histologiques ....................................................................................... 22
3.4.2 Hmosidrose gnralise ............................................................................................. 23
3.4.3 Hmosidrose gnralises secondaires ........................................................................ 23
3.5 Maladies de surcharge lysosomiale ....................................................................................... 24
4 Pathologie des substances intercellulaires ..................................................................................... 24
4.1 Amylose................................................................................................................................. 24
4.1.1 Amyloses gnralises................................................................................................... 26
5 Lsions lies au vieillissement ...................................................................................................... 27
5.1 Vieillissement cellulaire ........................................................................................................ 27
5.2 Aspects morphologiques du vieillissement des organes........................................................ 28
OBJECTIFS
Savoir dfinir les termes suivants : homostasie, lsion, adaptation cellulaire.
Savoir dfinir et donner des exemples pour les termes suivants : atrophie, hypertrophie,
aplasie, hypoplasie, hyperplasie, mtaplasie.
Savoir dfinir et donner des exemples de ncrose.
Savoir dfinir et donner des exemples dapoptose.
Savoir dfinir la statose. Connatre les aspects macroscopiques et microscopiques de la
statose.
Savoir dfinir la cholestase. Connatre les aspects macroscopiques, microscopiques et les
causes de la cholestase.
Savoir donner des exemples de calcifications.
Savoir dfinir lhmosidrose. Connatre les caractristiques microscopiques et les tiologies
principales de lhmosidrose.
Savoir dfinir lamylose. Connatre les caractristiques microscopiques et les diffrents types
damylose.
PREAMBULE
Lhomostasie normale est assure par les capacits dadaptation cellulaire des
modifications physiologiques normales. Lorsque lenvironnement cellulaire ou tissulaire est
modifi, par des exigences physiologiques plus importantes ou des circonstances
pathologiques, il existe des possibilits dadaptation cellulaire et tissulaire, avec un nouvel
quilibre, prservant la viabilit des cellules et permettant leur fonctionnement dans ce nouvel
environnement.
Ces rponses adaptatives peuvent se traduire par :
une augmentation du nombre de cellules, appele hyperplasie ;

une augmentation de la taille de la cellule, appele hypertrophie ;
une hypoplasie, une atrophie, une mtaplasie
Ces phnomnes peuvent tre rversibles lors du retour aux conditions antrieures, mais si les
limites de la rponse adaptative sont dpasses, ou que celle-ci est impossible, on observe
alors des lsions irrversibles, avec apparition de la mort de la cellule par ncrose ou par
apoptose, selon les circonstances (tableau 2.1).
Tableau 2.1: Rponses cellulaires une agression
Une lsion est constitue par toute altration morphologique dun lment vivant dcelable
par un quelconque moyen dobservation, dans un viscre, un tissu, une cellule, un organite, un
constituant molculaire. Elle reprsente la cause ou la consquence dun processus morbide.
Les lsions sont observables diffrentes chelles :
lil nu : pour les tudes macroscopiques ;

en microscopie photonique pour les tudes histologiques ;
en microscopie lectronique pour les tudes ultrastructurales.
Les causes des lsions, et donc potentiellement de la mort cellulaire, sont multiples :
agression physique (trauma, chaleur) ou chimique (toxique, caustique) ;

trophiques (vasculaires, nerveuses) ;
mtaboliques ;
infectieuses ;
immunologiques ;
cancreuses.
Des anomalies du mtabolisme cellulaire peuvent tre lorigine dune accumulation

anormale de substances varies, parfois dun pigment, normalement absentes ou prsentes,
seulement en petites quantits. Elles peuvent tre gntiques ou acquises et lorigine de
pathologies locales (statose, cholestase) ou gnrales (hmochromatose, maladies de
surcharges lysosomiales).
Le vieillissement cellulaire est responsable de lsions tissulaires aboutissant la snescence et

la mort.
1 ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE
Lors de modifications durables de lenvironnement, la cellule peut sadapter, ce qui conduit
des transformations structurales de la cellule ou de certains de ses constituants.
Les principales rponses adaptatives dune cellule et dun tissu sont latrophie (ou
hypotrophie), lhypertrophie, lhypoplasie et laplasie, lhyperplasie, la mtaplasie, et la
dystrophie.
1.1 Atrophie (hypotrophie)

Dfinitions
Latrophie cellulaire est la diminution de la masse fonctionnelle dune cellule habituellement

lie une diminution de son activit.
Elle se traduit par une diminution du volume cellulaire en rapport avec une diminution du
nombre et de la taille des constituants normaux de la cellule (ex : myofibrilles).
Latrophie dun tissu ou dun organe est due latrophie cellulaire et/ou la diminution du
nombre des cellules.
Conditions dapparition, exemples
Atrophie physiologique : elle est lie le plus souvent une involution hormonale :
atrophie du thymus aprs la pubert, atrophie des ovaires et de lendomtre aprs la
mnopause.
Atrophie pathologique : une atrophie musculaire peut tre observe aprs dnervation,
ou lors de limmobilisation prolonge dun membre, rapidement rgressive la reprise
de lactivit. Une atrophie crbrale peut apparatre lors du vieillissement.
1.2 Hypertrophie
Dfinitions
Lhypertrophie cellulaire est une augmentation rversible de la taille dune cellule en

rapport avec une augmentation de la taille et du nombre de ses constituants. Cette
hypertrophie va habituellement de pair avec une augmentation des stimuli et de
lactivit de la cellule.
Lhypertrophie tissulaire est une augmentation du volume dun tissu ou dun organe,
lie soit une hypertrophie cellulaire, soit une hyperplasie, soit aux deux la fois.
Lhypertrophie relve de deux mcanismes :
augmentation de lactivit mcanique ou mtabolique de la cellule : hypertrophie

cardiaque par hypertrophie des cellules myocardiques (rponse une surcharge de
pression ou de volume, et impossibilit pour les cellules musculaires de se multiplier),
hypertrophie des muscles squelettiques du sportif ;
stimulation hormonale accrue : hypertrophie musculaire lisse du myomtre au cours de
la grossesse sous leffet des estrognes, hypertrophie mammaire lors de la lactation
sous leffet de la prolactine et des strognes, hypertrophie thyrodienne par
hyperscrtion dhormone thyrotrope.
Lhypertrophie est distinguer dautres causes daugmentation de la taille dun organe, lie
la dilatation de cavits ou laccumulation dun tissu interstitiel fibreux, lipomateux ou dune
substance anormale comme lamylose (ex : lipomatose pancratique, gliose crbrale,
amylose cardiaque). Ces modifications du tissu interstitiel peuvent masquer une relle
atrophie (ex : lipomatose musculaire).
1.3 Aplasie et hypoplasie

Dfinitions
Laplasie est labsence dun organe provoque par labsence de dveloppement de son
bauche embryonnaire, et par extension, larrt transitoire ou dfinitif de la
multiplication cellulaire dans un tissu qui devrait normalement se renouveler en
permanence.
Lhypoplasie est un dveloppement embryologique anormal dun viscre ou dune
partie dun viscre aboutissant un organe fonctionnel mais trop petit, et par extension
le dveloppement insuffisant dun tissu lorsque les stimuli assurant sa trophicit
normale diminuent ou cessent.
Une aplasie ou une hypoplasie de la moelle hmatopotique apparat aprs action des
radiations ionisantes, une hypoplasie endomtriale et testiculaire se produit au cours de la
snescence (de pair avec une atrophie).
1.4 Hyperplasie
Dfinitions
Lhyperplasie est laugmentation anormale du nombre de cellules dun tissu ou dun organe,
sans modification de larchitecture, rsultant habituellement en laugmentation de volume du
tissu ou de lorgane concern. Elle est habituellement tmoin dune hyperactivit
fonctionnelle.
Elle est souvent associe une hypertrophie cellulaire, avec laquelle elle partage des causes
communes.
Elle survient surtout dans les tissus capables de renouvellement (piderme, pithlium
intestinal, parenchyme hpatique) et ne sobserve pas dans les tissus renouvellement lents
ou stables (myocarde, muscle squelettique, tissu neuronal).
Hyperplasie physiologique, par exemple hyperplasie compensatrice dun organe aprs

chirurgie (hyperplasie compensatrice du foie aprs hpatectomie partielle, hyperplasie
rnale compensatrice aprs nphrectomie controlatrale) ou hyperplasie mammaire par
stimulation hormonale au cours de la grossesse.
Hyperplasie pathologique, par exemple hyperplasie surrnalienne au cours dun
hypercorticisme hypophysaire.
1.5 Mtaplasie
Dfinition
La mtaplasie est une anomalie acquise rsultant de la transformation dun tissu normal en un
autre tissu normal, de structure et de fonctions diffrentes, normal quant son architecture,
mais anormal quant sa localisation.
Elle intresse surtout les tissus pithliaux, particulirement les muqueuses, et sobserve aussi
dans les tissus conjonctifs. La mtaplasie peut tre physiologique ou pathologique.
physiologique, mtaplasie dciduale du chorion cytogne de lendomtre ;

pathologique, le plus souvent, secondaire une cause toxique, chimique, hormonale
ou inflammatoire. La nouvelle diffrenciation se fait le plus souvent par une
reprogrammation des cellules souches sous leffet de signaux induits par des
cytokines, facteurs de croissance et constituants de la matrice extra-cellulaire dans
lenvironnement de la cellule souche. On peut ainsi observer :
o une mtaplasie malpighienne dun revtement cylindrique dans les bronches ou
lendocol utrin (figure 2.1) ;
o une mtaplasie intestinale dune muqueuse gastrique (figure 2.2) ;
o une mtaplasie glandulaire dun pithlium malpighien (sophage de Barrett)
(figure 2.3) ;
o une mtaplasie idrosadnode (sudoripare) des canaux galactophores ;
o une mtaplasie osseuse du cartilage, dans les bronches, le larynx, la trache
Figure 2.1 : Mtaplasie malpighienne endocervicale (HES)
Figure 2.2 : Gastrite atrophique de Biermer : mtaplasie intestinale (flches) (HES)

Figure 2.3 : Mtaplasie intestinale et gastrique au niveau de lsions
dendobrachysophage (HES)
1.6 Dystrophie
Dfinition
La dystrophie dsigne toute altration cellulaire ou tissulaire acquise, lie un trouble

nutritionnel (vasculaire, hormonal, nerveux, mtabolique).
La dystrophie dun organe peut combiner par exemple les lsions datrophie, dhypertrophie
et de mtaplasie. La dystrophie fibrokystique du sein constitue un bon exemple de cette
complexit. Larchitecture de lorgane est globalement prserve. On trouve cte cte des
lsions datrophie des canaux galactophores, des territoires de rgnration, parfois une
mtaplasie idrosadnode canalaire et une fibrose interstitielle (figure 2.4).
Figure 2.4 : Dystrophie mammaire, associant fibrose, dilatation des canaux

galactophores et mtaplasie idrosadnode (HES)
2 MORT CELLULAIRE ET TISSULAIRE
La rponse cellulaire une agression dpend du type de lagression, de sa dure et de sa svrit. Les
consquences sur la cellule dpendent de son type, de son tat et de ses capacits dadaptation.
Dans la cellule quatre systmes sont particulirement vulnrables aux agressions et lis entre eux : le
maintien de lintgrit des membranes cellulaires, la respiration arobie, les synthses protiques et la
prservation de lintgrit de lappareil gntique.
La mort cellulaire est le terme ultime de la lsion cellulaire. On distingue deux types de mort cellulaire
: la ncrose et lapoptose, qui sopposent sur beaucoup de points.
La ncrose, irrversible, peut tre prcde par des lsions de dgnrescence cellulaire, rversibles.
Les diffrents types de mort cellulaire, ncrose ou apoptose, sont distinguer de lautolyse qui est une
autodestruction cellulaire ou tissulaire qui survient aprs la mort ou par dfaut de fixation.
2.1 Dgnrescence cellulaire

La ncrose peut tre prcde de lsions rversibles, dites lsions dgnratives. Celles-ci, peuvent
aussi conduire un retour la normale.
Dfinition
Il sagit de lensemble des lsions lmentaires cellulaires, rversibles, pouvant prcder lapparition
de modifications cellulaires irrversibles correspondant la ncrose.
Les causes sont les mmes que pour la ncrose, et elles sont le plus souvent dorigine hypoxique,
mtabolique et toxique.
Les lsions sont cytoplasmiques, sans atteinte nuclaire, et ne sont dabord observables quen
microscopie lectronique : dilatation des organites cellulaires, dsagrgation des ribosomes,
accumulation de lipides, protines En microscopie optique, les modifications sont plus tardives,
parfois difficiles dtecter, et correspondent des lsions plus importantes.
On reconnat diffrents types de lsions dgnratives :
hydropique, par dme intracellulaire, avec clarification et/ou vacuolisation cytoplasmique ;

graisseuse, par impossibilit par la cellule dutiliser les triglycrides, par exemple la statose
hpatique (figure 2.5).
Figure 2.5 : Dgnrescence graisseuse : statose hpatocytaire centrolobulaire, au cours de

lsions de congestion passive (HES)
Entre la dgnrescence cellulaire et la mort cellulaire, il existe un point de non-retour qui semble
correspondre deux modifications mitochondriales visibles en microscopie lectronique :
survenue dune dilatation brutale, de grande amplitude des mitochondries ;

apparition de densifications matricielles mitochondriales.
2.2 Ncrose cellulaire
La ncrose est une forme de mort cellulaire et soppose en de nombreux points lapoptose.
Dfinition
La ncrose cellulaire dsigne les modifications morphologiques irrversibles concidant avec la mort
cellulaire. Ces modifications touchent aussi bien le noyau que le cytoplasme.
Elles sont observables lorsque la cellule morte reste dans un environnement vivant, et doit donc tre
distingue de lautolyse.
2.2.1 Causes de la ncrose
Anoxie, en particulier ischmie.

Agents physiques, trauma mcanique, thermique, radiations.
Agents chimiques et mdicamenteux.
Agents infectieux : virus, bactries, champignons, parasites.
Ractions immunologiques.
Dsquilibres nutritionnels.
2.2.2 Aspects de la ncrose

Les modifications observables en microscopie optique traduisent la dnaturation protique et la
digestion des organites par les enzymes protolytiques des lysosomes.
La ncrose nest manifeste que plusieurs heures aprs la mort cellulaire.
Ncrose cellulaire
Lsions lmentaires
Le cytoplasme de la cellule ncrose est habituellement osinophile, par diminution de lARN

cytoplasmique (responsable de la basophilie cytoplasmique) et par augmentation de la liaison
de losine aux protines cytoplasmiques dnatures (figure 2.6). Il peut tre homogne ou
vacuolaire (par digestion enzymatique des organites).
Les modifications nuclaires sont constantes et prennent plusieurs formes :
o pycnose : condensation avec rtraction du noyau et agglutination des amas

chromatiniens contre la membrane nuclaire (figure 2.6) ;
o caryolyse : dissolution nuclaire avec perte des affinits tinctoriales ;
o caryorrhexis : fragmentation de la masse nuclaire.
Figure 2.6 : Ncrose hpatocytaire, au cours dune hpatite toxique. Noter losinophilie
cytoplasmique, et la pycnose nuclaire (HES)
Ncrose tissulaire
La ncrose cellulaire concerne habituellement des groupes de cellules dans un tissu, soumises aux
mmes agressions, par exemple lors dun infarctus du myocarde aprs thrombose coronarienne, dune
ncrose sophagienne aprs ingestion de caustiques etc., et non pas des cellules isoles, comme pour
lapoptose.
Les diffrentes formes de ncrose
Ncrose de coagulation, frquente, lorsque la dnaturation protique est lvnement essentiel,

comme au cours de lischmie (figures 2.72.8), des brlures, de laction de caustiques (figure
2.9). Larchitecture tissulaire est prserve, fantomatique, les cytoplasmes sont osinophiles et
les noyaux pycnotiques ou en caryolyse.
Ncrose de liqufaction, lorsque la digestion enzymatique domine, comme dans les infections
pyognes. Elle comporte une perte totale de larchitecture tissulaire.
Ncrose caseuse, caractristique de la tuberculose. Macroscopiquement, elle rappelle le lait
caill, do son nom de casum (figure 2.10). Histologiquement, on observe un matriel
ncrotique grumeleux, osinophile, sans architecture cellulaire ou tissulaire (figure 2.11).
Ncrose gangrneuse : elle est lie aux effets combins de lischmie et de germes anarobies.
Statoncrose : cest la ncrose du tissu adipeux (figure 2.12) qui est habituellement observe
au cours de la pancratite aigu, par libration des enzymes pancratiques lors de la ncrose
du tissu exocrine (lipase). Macroscopiquement, la statoncrose a un aspect caractristique
crayeux, blanchtre.
Figure 2.7 : Aspect macroscopique dune ncrose ischmique : infarctus rnal rcent
Figure 2.8 : Ncrose myocardique ischmique rcente : noter laspect homogne osinophile des
cytoplasmes et la disparition des noyaux dans la zone ncrose
Figure 2.9 : Aspect macroscopique dune ncrose gastrique dorigine caustique (ingestion
dacide chlorydrique)
Figure 2.10 : Aspect macroscopique dune ncrose caseuse ganglionnaire
Figure 2.11 : Aspect histologique de la ncrose caseuse, osinophile, acellulaire, grumeleuse

(HES)
Figure 2.12 : Aspect histologique caractristique dune cytostatoncrose pancratique au cours

dune pancratite aigu (HES)
2.2.3 Evolution de la ncrose

Habituellement la ncrose, quelle quelle soit, induit une raction inflammatoire commune autour des
cellules ncroses, et selon la localisation, ltendue, et la cause on aboutit soit une restitution ad
integrum soit une cicatrice.
2.2.4 Physiopathologie, mcanismes biochimiques gnraux

Quel que soit le facteur dclenchant, plusieurs mcanismes biochimiques sont possibles pour induire
lapparition dune lsion cellulaire.
Ce nest que dans certains cas que la cible est parfaitement connue : par exemple, certaines bactries
anarobies, comme Clostridium perfringens, laborent des phospholipases qui attaquent les
phospholipides membranaires.
Dpltion en ATP : produit par phosphorylation oxydative ou glycolyse anarobie, lATP

intervient dans les transports membranaires, les synthses protiques, la lipogense, et les
ractions de dacylation/racylation. Ainsi les cellules activit glycolytique leves
(hpatocytes) sont avantages. Une dpltion en ATP et une diminution de sa synthse sont
induites par les agressions ischmiques et toxiques.
Oxygne et radicaux libres : la rduction de loxygne molculaire en eau induit la formation
de drivs oxygns ractifs, susceptibles de provoquer des lsions. Un dsquilibre entre leur
production et leur limination aboutit au stress oxydatif . Certaines agressions, comme les
irradiations, participent la cration de radicaux oxygne actifs.
Perte de lhomostasie du calcium : lischmie et certaines toxines provoquent une
augmentation prcoce de la concentration cytosolique du calcium, qui entrane une
augmentation non spcifique de la permabilit membranaire et une activation de certaines
enzymes qui ont une action dltre, comme les phospholipases, les ATPases, les
endonuclases.
Anomalies de la permabilit membranaire : une atteinte directe est possible par certaines
toxines bactriennes, protines virales, fractions lytiques du complment, produits des
lymphocytes cytotoxiques, etc.
Lsions mitochondriales irrversibles : pouvant tre induites par une augmentation du
calcium, un stress oxydatif, par une destruction des phospholipides, elles sont une cl de la
mort cellulaire.
2.3 Apoptose
Lapoptose est une forme de mort cellulaire et soppose presque en tous points la ncrose (tableau
2.2).
Tableau 2.2 : Principaux caractres diffrentiels de la ncrose et de l'apoptose
Dfinition
Lapoptose est la mort cellulaire programme.
Nomme ainsi daprs le terme grec tomb elle fut individualise en 1972 pour qualifier la mort
cellulaire destine liminer des cellules indsirables.
Elle concerne des cellules isoles, et non pas des groupes de cellules comme dans la ncrose.
La mort cellulaire programme est le plus souvent un mcanisme physiologique de suicide

cellulaire essentiel au dveloppement, la maturation, et au renouvellement normal des tissus.
Cest un processus actif ncessitant des signaux dactivation, une transduction de signal, lexpression
de gnes et une synthse protique.
Elle peut tre induite ou prvenue par ladjonction ou la suppression de stimuli particuliers.
2.3.1 Circonstances d'apparition
Physiologique :
o au cours de lorganognse (neurones) et de la croissance (involution thymique) ;
o au cours du dveloppement de limmunit (destruction des lymphocytes T
autoractifs) ;
o comme mcanisme dhomostasie dans des tissus o le renouvellement cellulaire est
permanent comme les cellules de lpithlium gastro-intestinal, et les centres
germinatifs des ganglions (figure 2.13) ;
o au cours de linvolution hormono-dpendante chez ladulte : destruction des cellules
endomtriales au cours du cycle, rgression des lobules mammaires aprs sevrage ;
o au cours du vieillissement.
Figure 2.13 : Cellules apoptotiques dans un centre germinatif, phagocytes par les macrophages
(corps tingibles) HES
Processus pathologiques :
o elle intresse alors des cellules lses ou des cellules reconnues comme trangres ou
tumorales par les lymphocytes T cytotoxiques ou NK, comme au cours du rejet de
greffe, des hpatites virales ;
o elle peut tre induite par des stimuli qui petites doses entranent une apoptose, alors
qu doses leves ils induisent une ncrose : chaleur, irradiations, chimiothrapies
anticancreuses ;
o elle est observe dans certains organes lors dune obstruction canalaire, par exemple
dans le pancras, la parotide, le rein.
Physiopathologie
Lapoptose passe par plusieurs tapes cls. De nombreux moyens de dclenchement sont possibles
faisant intervenir des molcules de la famille TNF (Tumor necrosis factor). Puis il y a un stade de
contrle avec lintervention de systmes de rgulations positifs et ngatifs, comportant notamment la
famille protique Bcl-2 (oncogne, inhibiteur de lapoptose), le gne TP53 (inducteur le lapoptose,
suppresseur de tumeur). Enfin, il y a un stade dexcution mettant en jeu lactivit des caspases,
capables de protolyse terminale aboutissant une fragmentation nuclaire rapide et rgulire en 300
000 puis 50 000 paires de bases, puis en fragments qui sont des multiples dun oligonuclosome de
180 paires de bases.
Une dysrgulation de lapoptose est ainsi considre comme tant lorigine de nombreuses maladies
celles associes une inhibition de lapoptose et une augmentation de la survie cellulaire, o

un taux trop bas dapoptose permet la survie de cellules anormales, dans certains cancers o
existe une mutation du gne TP53 par exemple, et certaines maladies auto-immunes, si les
lymphocytes autoractifs ne sont pas supprims aprs une rponse immunitaire ;
celles associes une apoptose excessive, caractrises par une perte de cellules normales ou
protectrices comme la dpltion lymphocytaire viro-induite du VIH, certaines maladies
neurodgnratives (amyotrophie spinale).
2.3.2 Aspects de l'apoptose

La cellule apostolique apparat en microscopie optique comme une cellule isole des autres, rtracte,
avec un cytoplasme osinophile, comportant des fragments de chromatine nuclaire dense. un stade
dbutant, la chromatine est condense en priphrie du noyau. Lapoptose est quelquefois difficile
identifier car elle concerne des cellules isoles, ou trs peu nombreuses, et ninduit pas de raction
inflammatoire (figure 2.14)
Figure 2.14 : Apoptose au sein dune prolifration tumorale carcinomateuse ( (HES)
Les lsions sont mieux visibles, surtout aux stades prcoces en microscopie lectronique. La
chromatine est condense en priphrie du noyau, le nuclole est le sige dune dsintgration
fibrillaire, des granulations osinophiles apparaissent dans le nucloplasme. Les organites
intracytoplasmiques sont conservs, et les membranes restent trs longtemps intactes, au contraire de
la ncrose. Les structures de la surface cellulaire disparaissent, par exemple les micro-villosits de
sorte que la cellule prsente des contours lisses et sisole des cellules voisines. Le volume cellulaire
diminue.
Finalement le noyau et la cellule elle-mme se clivent en plusieurs fragments, entours de membrane

plasmique : ce sont les corps apoptotiques.
2.3.3 Evolution
Les cellules apoptotiques ainsi que les corps apoptotiques sont phagocyts par des macrophages ou par
des cellules vivantes voisines. La cellule en apoptose est alors progressivement dgrade. Lorsque les
cellules apoptotiques sigent dans un pithlium bordant une lumire elles peuvent aussi tre
limines dans la lumire (pithlium intestinal, etc.).
Mise en vidence sur coupes de tissus
Plusieurs mthodes de dtection in situ peuvent tre utilises : immunohistochimie, pour mettre en
vidence la caspase 3 active, et hybridation in situ pour la dtection des terminaisons 3OH au niveau
des brisures internuclosomales de lADN (mthodes ISEL, In situ end labelling et TUNEL, TdT-
mediated dUTP-biotin nick end labelling).
3 ACCUMULATION DE PIGMENTS ET DE SUBSTANCES
Une anomalie du mtabolisme cellulaire peut se traduire par laccumulation anormale de substances
varies, qui peuvent correspondre soit une substance normalement absente, soit une substance
normalement prsente en petites quantits, comme un pigment. Dans certains cas la cellule produit
elle-mme la substance, et dans dautres cas elle accumule la substance anormale venue dailleurs. On
distingue trois mcanismes principaux :
la substance normale est produite en quantit normale ou augmente mais le mtabolisme

nest pas adapt : statose hpatique, cholestase ;
une substance endogne, normale ou anormale, saccumule en raison danomalies gntiques
ou acquises de son mtabolisme, de son transport, de son excrtion, etc. Exemples :
hmosidrose, dficit en alpha-1 antitrypsine et maladies de surcharge lysosomiales :
glycognoses, gangliosidoses, etc. ;
une substance exogne anormale saccumule, par exemple particules de carbone, de silice.
3.1 Statose hpatocytaire

Dfinition
La statose ou dgnrescence graisseuse est laccumulation anormale de triglycrides dans les

cellules parenchymateuses. Elle est frquemment observe dans les hpatocytes, fortement impliqus
dans le mtabolisme lipidique : statose hpatocytaire.
3.1.1 Causes
Elles sont multiples : toxiques (alcool, mdicament), nutritionnelles, diabte, obsit, hypoxie,
infection (hpatite virale C). Dans les pays dvelopps, sa cause la plus frquente est lalcoolisme.
Physiopathologie
ltat normal, les acides gras issus du tissu adipeux ou de lalimentation sont transports dans les
hpatocytes, o ils sont estrifis en triglycrides, puis convertis en cholestrol ou en phospholipides
ou oxyds en corps ctoniques. Dautres acides gras peuvent tre synthtiss partir de lactate. La
libration des triglycrides par les hpatocytes se fait sous forme de lipoprotines aprs leur
conjugaison des apoprotines.
Laccumulation de triglycrides peut tre lie, selon ltiologie, une anomalie au niveau de chaque
tape mtabolique, depuis lentre des acides gras jusqu leur sortie sous forme de lipoprotines :
lalcool est un toxique pour les fonctions mitochondriales et microsomales des hpatocytes, la
malnutrition diminue les synthses dapoprotines, lanoxie inhibe loxydation des acides gras, et le
jene en augmente la mobilisation priphrique.
3.1.2 Macroscopie
Dans les statoses importantes, le volume du foie est augment, sa consistance est molle, sa couleur
est jaune, laissant la coupe une marque de dpts graisseux (figure 2.15).
Figure 2.15 : Aspect macroscopique de la statose hpatique : le foie est jaune, mou, de taille
augmente
3.1.3 Histologie
Les cytoplasmes des hpatocytes contiennent des vacuoles optiquement vides si les prlvements ont
t colors aprs inclusion en paraffine car les triglycrides contenus dans ces vacuoles ont t dissous
lors de la technique du prlvement (passage dans les solvants tels que le tolune). La statose peut
ainsi se prsenter sous deux formes :
macrovacuolaire, la plus frquente, o les gouttelettes de statose refoulent le noyau en

priphrie de la cellule, et peuvent lextrme provoquer une rupture des membranes
cellulaires et provoquer la formation de kystes graisseux (figure 2.16) ;
microvacuolaire, rare, o le noyau reste central et o les vacuoles, trs petites, peuvent tre
difficiles voir. Certaines tiologies en sont plus volontiers lorigine : statose aigu
gravidique, statose toxique mdicamenteuse.
Figure 2.16 : Statose hpatocytaire, micro et surtout macrovacuolaire (HES)
Pour visualiser les graisses, le prlvement doit tre congel frais, puis color par des techniques
spciales comme le rouge huile ou le noir Soudan.
La statose peut tre rpartie de faon alatoire dans le parenchyme hpatique ou siger
prfrentiellement dans un territoire fonctionnel, par exemple dans la rgion centrolobulaire en cas
dhypoxie ou dintoxication.
volution
Les lsions de statose sont rversibles larrt de lagression.
3.1.4 Macroscopie
La cholestase est responsable dune coloration verte du foie.
3.1.5 Histologie
La cholestase peut se manifester par des amas de bile dans les canalicules inter hpatocytaires, de
couleur brun verdtre sur une coloration par lHES (figure 2.17), voire dans les canaux biliaires
interlobulaires des espaces portes. La bile peut galement siger dans les hpatocytes et les
macrophages et peut tre difficile diffrencier des lipofuschines.
Figure 2.17 : Cholestase intracanaliculaire : pigment brun verdtre sur lHES
3.1.6 Causes
La cholestase peut tre secondaire un obstacle sur les voies biliaires comme une lithiase, une tumeur
(tumeur primitive des voies biliaires, tumeur pancratique avec infiltration des voies biliaires) ou une
atteinte hpatocytaire, dorigine toxique, virale.
3.2 Cholestase
Dfinition
Une cholestase est dfinie histologiquement comme une accumulation visible de bile dans le tissu
hpatique.
Physiopathologie
Elle rsulte dun dysfonctionnement hpatocytaire ou peut tre secondaire un obstacle sur les voies
biliaires (intra ou extra-hpatiques).
3.2.1 Macroscopie
La cholestase est responsable dune coloration verte du foie.
3.2.2 Histologie
La cholestase peut se manifester par des amas de bile dans les canalicules inter hpatocytaires, de
couleur brun verdtre sur une coloration par lHES (figure 2.17), voire dans les canaux biliaires
interlobulaires des espaces portes. La bile peut galement siger dans les hpatocytes et les
macrophages et peut tre difficile diffrencier des lipofuschines.
3.2.3 Causes
La cholestase peut tre secondaire un obstacle sur les voies biliaires comme une lithiase, une tumeur
(tumeur primitive des voies biliaires, tumeur pancratique avec infiltration des voies biliaires) ou une
atteinte hpatocytaire, dorigine toxique, virale.
3.3 Calcifications
Causes
Les dpts intratissulaires anormaux de calcium sobservent dans deux circonstances :
calcifications dystrophiques, dans les tissus lss, ncross, alors que la calcmie est normale ;
calcifications dites mtastatiques, dans les tissus sains la faveur dune lvation anormale de
la calcmie.
Aspects macroscopiques
Lexistence de calcifications se traduit macroscopiquement par une induration et une coloration blanc
opaque, pierreuse (figure 2.18).
Figure 2.18 : Aspect macroscopique de calcifications valvulaires, aortique (A) et mitrale (B)
Divers aspects peuvent tre raliss, selon labondance et la distribution des prcipits :
os de sche des pachypleurites ;

coque des pricardites calcifies ;
coquille duf , dans lathrosclrose calcifie des gros vaisseaux ;
pierres , dans les fibromyomes utrins et les adnomes thyrodiens involutifs calcifis ;
craie en cas de calcification partielle dun tubercule caseux ;
sable dans le cas des sympexions prostatiques et des mningiomes psammomateux.
Lexistence de ces calcifications est souvent bien mise en vidence par les radiographies.
Aspects histologiques
Sur une coloration par lHES les dpts calciques apparaissent denses, amorphes ou finement
granulaires bleu-noir ou violacs (figures 2.19, 2.20). Ils sont le plus souvent extra-cellulaires, plus
rarement intracellulaires, et alors dbutants, surtout observs en microscopie lectronique, en
particulier dans les mitochondries.
Figure 2.19 : Aspect histologique dune coupe dartre coronaire : calcifications (coloration
bleute) dans la plaque dathrosclrose
Figure 2.20 : Aspect histologique de calcifications dans un adnome thyrodien
Ils peuvent saccompagner dune raction macrophagique, type raction corps trangers, voire dune
vritable ostognse mtaplasique.
Ils peuvent tre mis en vidence par des colorations lectives, comme le rouge dalizarine et la
raction de Von Kossa.
Leur prsence en abondance peut ncessiter une dcalcification pralable du tissu (chlateurs de
calcium, acide) avant ralisation de techniques standards, ou bien lutilisation de microtomes spciaux
pour objets durs.
Calcifications dystrophiques
Les calcifications peuvent survenir sur les tissus ncross, plus particulirement dans la ncrose
caseuse de la tuberculose, la statoncrose, les infarctus anciens (myocarde), la bouillie
athromateuse (figure 2.19).
Elles peuvent aussi tre favorises par des altrations de la matrice conjonctive, comme dans la
mdiacalcose observe dans la mdia des artres au cours de la snescence, les calcifications des
tendons, de la dure-mre, des valves cardiaques (figure 2.18) ou du tissu sous-cutan.
Des calcosphrites, ou psammomes (calcification en strates concentriques) sont observes dans

certaines tumeurs (mningiomes, carcinomes papillaires de la thyrode ou de lovaire).
Des produits de scrtion protique accumuls dans des canaux peuvent servir de matrice aux dpts
de sels de calcium et donner naissance des calculs (pancras, voies biliaires).
La chondrocalcinose est lorigine darthrites aigus par prcipitation de cristaux de pyrophosphate de

calcium.
Calcifications mtastatiques
Elles peuvent sobserver au cours dhypervitaminose D, dune ostopathie destructrice (mtastases

osseuses, mylome), dune hyperparathyrodie primaire ou secondaire.
Elles sigent dans le rein, au niveau de linterstitiel et des cellules tubulaires, dans les poumons, dans
les cloisons inter alvolaires et dans les vaisseaux, le foie et le myocarde.
3.4 Hmosidrose
Lhmosidrine est un pigment endogne brun jauntre qui drive de lhmoglobine. Cest une forme
de stockage du fer dans les cellules. Lhmosidrine peut saccumuler dans lorganisme, localement ou
de faon diffuse. La surcharge peut tre localise (volution dune lsion hmorragique par exemple)
ou diffuse (anomalie gntique du mtabolisme du fer par exemple).
On peut aussi observer, rarement, des surcharges en fer dorigine exogne, divers tissus pouvant tre
infiltrs de particules de fer exogne, par exemple le poumon chez des soudeurs larc et les ouvriers
des mines de fer. La sidrose pulmonaire est sans consquences physiopathologiques mais elle est
frquemment associe une surcharge en silice (silicose), prsente aussi dans lair inhal.
3.4.1 Caractristiques histologiques

Sur une coloration par lHES, les amas dhmosidrine suffisamment volumineux sont visibles sous
laspect de granulations brun ocre un peu brillantes (figure 2.21).
Figure 2.21 : Surcharge ferrique hpatique : accumulation dun pigment brun dans les
hpatocytes et la fibrose, au cours dune hmochromatose
Des ractions sensibles et spcifiques permettent de caractriser le fer ionis, la plus utilise tant la
raction de Perl qui colore le fer ionis en bleu (figure 2.22).
Hmosidrose localise
Laccumulation locale de fer peut tre lie une hmorragie macroscopique ou de multiples
hmorragies microscopiques.
Quand les hmaties sont lyses, les lysosomes des macrophages transforment lhmoglobine en
hmosidrine, en passant par les diverses tapes de pigments intermdiaires (biliverdine, bilirubine),
ce qui explique les variations de teinte de la zone traumatise.
Exemples :
sidrose du poumon cardiaque ;

cicatrices tatoues des infarctus hmorragiques (poumon) ;
volution des thromboses.
Figure 2.22 : Hpato sidrose : la coloration de Perl colore en bleu le fer ionis
3.4.2 Hmosidrose gnralise
Elle correspond une augmentation des rserves de fer de lorganisme, aboutissant une surcharge
poly viscrale. Le fer en excs saccumule dans les macrophages et dans les cellules
parenchymateuses. La surcharge peut tre visible macroscopiquement si elle est importante, et se
traduit alors par une coloration brune des viscres, voire une sensation de duret et de crissement la
coupe (figure 2.23).
Lhmosidrose gnralise peut tre primitive ou secondaire. Plusieurs mcanismes sont possibles :
accroissement de labsorption duodnale du fer alimentaire ;

anomalie de lutilisation du fer ;
anmie rfractaire, hmolyses ;
transfusions sanguines rptes.
Figure 2.23 : Aspect macroscopique dun foie hmochromatosique : cirrhose et surcharge

ferrique massive, avec coloration rouille du foie
3.4.3 Hmosidrose gnralises secondaires

Il sagit habituellement dune hmosidrose pure, sans sclrose. Le fer saccumule dans les phagocytes
mononucles du foie (cellules de Kmpfer), de la rate, de la moelle osseuse, des ganglions
lymphatiques et dans les macrophages disperss dans dautres organes (peau, pancras, rein). Lorsque
la surcharge augmente, les cellules parenchymateuses peuvent tre atteintes (foie, pancras, cur,
glandes endocrines). La localisation des dpts peut varier en fonction du mcanisme en cause.
Hmosidrose gnralise primitive ou hmochromatose
Cest une maladie hrditaire transmission autosomique rcessive. Laccumulation de fer dans les
cellules parenchymateuses aboutit leur destruction et une fibrose, en particulier le foie, le pancras,
le cur, et les glandes endocrines. Les manifestations cliniques rsultent surtout de latteinte de ces
organes. Elles apparaissent pour un stock de fer de 30 50 g (10 fois le stock normal).
Foie
Une surcharge ferrique est prsente dans les hpatocytes, les cellules de Kmpfer, les macrophages des
espaces portes, et sassocie une fibrose qui aboutit une cirrhose micronodulaire souvent
hypertrophique, de teinte rouille (figure 2.23). Le dveloppement dun carcinome hpatocellulaire est
relativement frquent.
Pancras
La sidrose concerne les acini et les lots de Langeras et sassocie une fibrose mutilante.
Latteinte pancratique explique en partie lapparition dun diabte insulinodpendant.
Myocarde
La sidrose concerne les cellules musculaires. Elle conduit une fibrose prdominance sous-
endocardique pouvant tre lorigine dune insuffisance cardiaque.
Glandes endocrines
Toutes peuvent tre atteintes. En pratique, elles se manifestent surtout par une insuffisance hormonale
de la corticosurrnale, qui participe, en particulier, la mlanodermie ;

de lanthypophyse, spcialement par diminution de laction gonadotrope. Ceci se traduit chez
lhomme par une atteinte testiculaire. Chez la femme, une amnorrhe et une mnopause
prcoce rsultent du mme mcanisme.
Peau et muqueuses
Elles prsentent une hyperpigmentation spciale de teinte un peu ardoise, diffuse ou localise qui
rsulte de deux facteurs associs :
la prsence dhmosidrine dans les histiocytes du derme et dans les cellules pithliales des
glandes sudoripares ;
une mlanose pidermique, sans prolifration mlanocytaire en rapport avec la stimulation
hypophysaire conscutive linsuffisance endocrinienne priphrique.
3.5 Maladies de surcharge lysosomiale

Les thsaurismoses lysosomiales sont induites par toute anomalie gntique mettant en jeu une
protine essentielle de la fonction lysosomiale normale (absence denzyme, dactivateur enzymatique,
de protine activatrice du substrat). Un mtabolite saccumule alors, et la localisation de lactivit
enzymatique normale explique la localisation de la surcharge et donc les manifestations cliniques.
Ce trouble mtabolique peut concerner le glycogne (glycognose), les sphingolipides (gangliosidoses
GM1 et GM2), les mucopolysaccharides (mucopolysaccharidoses I et II), et les mucolipides.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence de la surcharge dans les tissus prlevs par biopsie (peau,
muscle, rectum). Des colorations appropries doivent tre ralises, compltes par une tude
ultrastructurale, et la mise en vidence de lanomalie enzymatique par les techniques dhisto-
enzymologie. Le diagnostic ncessite une confirmation biochimique.
En savoir plus : Les maladies de surcharge .
4 PATHOLOGIE DES SUBSTANCES INTERCELLULAIRES

4.1 Amylose
Lamylose est une substance protique pathologique, qui se dpose entre les cellules de divers tissus et
organes dans des circonstances trs varies, et est responsable dune grande varit de manifestations
cliniques. Elle peut tre localise un tissu, ou diffuse. Le diagnostic repose sur sa mise en vidence
sur les prlvements anatomopathologiques, par des colorations lectives et limmunohistochimie.
Le terme damylose a t introduit par Virchow qui avait constat une ractivit identique celle de
lamidon lorsque lon appliquait sur une tranche de tissu une solution iode, obtenant alors une
coloration jauntre, puis bleue aprs application dacide sulfurique.
Nature et caractristiques physiques de la substance amylode
Lanalyse chimique de la substance amylode montre quelle est compose 95 % de protines

fibrillaires, caractristiques de chaque varit damylose, et 5 % de glycoprotines, composant P
constant quel que soit le type damylose. Une quinzaine de formes biochimiques distinctes de
protines amylodes sont connues.
Les plus courantes sont :
la protine AL (chane lgre amylode), qui provient des plasmocytes et correspond une
chane lgre dimmunoglobuline ;
la protine AA (associe lamylose), synthtise par le foie ;
la protine bta-amylode, trouve dans les lsions crbrales de la maladie dAlzheimer ;
la transthyrtine, protine normale (amylose snile) ou mute (amyloses familiales) ;
la bta-2-microglobuline, molcule de classe 1 du CMH ;
certaines hormones (procalcitonine) peuvent tre lorigine de dpts amylodes.
lchelle ultra-structurale, presque toutes les amyloses ont les mmes caractristiques.
Elles sont formes de fibrilles droites, non branches de 10 nm de diamtre environ et de longueur
variable. Chaque fibrille est forme de deux filaments.
Les chanes de polypeptides qui les constituent, sont disposes selon le mode de feuillets anti-
parallles plisss.
Macroscopie
La prsence de dpts amylodes saccompagne, lorsque les dpts sont abondants, dune
augmentation de volume de lorgane ls (foie, rate, rein, cur, langue). Ils peuvent tre inapparents,
ou responsables dune infiltration cireuse et ferme, nodulaire ou diffuse, selon les organes et le sige
des dpts. Dans la rate par exemple, latteinte peut tre nodulaire en grains de tapioca (rate sagou)
ou diffuse, lardace. Laspect macroscopique dpend de la topographie des dpts.
Histologie
Les dpts amylodes sont extra-cellulaires, et sur une coloration par lHES, osinophiles, finement
craquels, sigeant dans le tissu conjonctif commun et les parois vasculaires (figure 2.24).
Ce sont leurs affinits tinctoriales qui caractrisent les dpts amylodes :
Figure 2.24 : Amylose vasculaire : dpt osinophile, finement craquel sur une coloration par
lHES
avec le rouge Congo ils se colorent en rouge groseille et, examins en lumire polarise ils
donnent lieu une birfringence de couleur jaune et verte (figure 2.25) ;
avec la Thioflavine (T ou S) examine en lumire ultra-violette, ils mettent une fluorescence
jaune-verte.
Ltude immunohistochimique permet aussi didentifier et de mieux caractriser les dpts : la fraction
constante est facilement identifie par un anticorps dirig contre le composant P, et la fraction variable
selon la nature du dpt, par les Ac spcifiques : anti-transthyrtine, protine AA, -kappa, -lambda, -
bta-2-microglobuline, etc.
Classification
Il faut distinguer les amyloses systmiques gnralises des amyloses localises dont la signification
est habituellement totalement diffrente.
Figure 2.25 : Mise en vidence de lamylose par la coloration par le rouge Congo (A), avec
examen en lumire polarise (B)
4.1.1 Amyloses gnralises

Elles peuvent tre acquises ou lies une anomalie gntique et peuvent dans tous les cas tre classes
selon la nature de la protine fibrillaire.
Les localisations prfrentielles des dpts amylodes sont les organes richement vasculariss, le foie,
la rate, les reins, les surrnales, et le tube digestif. Le diagnostic repose sur la mise en vidence des
dpts dans lune des localisations, par biopsie rectale, salivaire, voire rnale, musculaire, ou nerveuse.
En cas damylose gnralise, la biopsie rectale profonde, comportant la sous-muqueuse et ses
vaisseaux, permet un diagnostic dans 95 % des cas.
Des entits cliniques diffrentes sont ainsi individualises :
amylose AL : la plus frquente, encore appele amylose primitive , par rfrence aux
anciennes classifications purement cliniques, elle est de type AL, parfois lie un mylome,
avec scrtion de chanes lgres libres, mais plus souvent seulement associe une scrtion
anormale dimmunoglobulines monoclonales ;
amylose AA : elle est dite secondaire une maladie inflammatoire au long cours. Elle
devient plus rare compte tenu des thrapeutiques actuelles, et apparat maintenant le plus
souvent secondaire une polyarthrite rhumatode, plus rarement une maladie de Crohn, ou
une maladie de Hodgkin ;
amyloses familiales hrditaires ; deux formes principales sont observes :
o maladie priodique, dont les dpts amylodes contiennent la protine AA, avec
dpts gnraliss digestifs, hpatiques, splniques, rnaux, etc.,
o amylose portugaise , dont les dpts amylodes contiennent une transthyrtine
mute, et comportent surtout une atteinte nerveuse ralisant une polyneuropathie
amylode ;
amylose des hmodialyss : elle est constitue de dpts de bta-2-microglobuline, avec
principalement des localisations aux synoviales et aux tendons.
Amyloses localises
Elles peuvent prendre un caractre pseudo-tumoral, par exemple dans le larynx, le poumon, la
peau, la vessie et la langue. Elles sont souvent constitues de dpts AL.
Lamylose cardiaque du sujet g est une forme particulire, plus souvent isole quassocie
une amylose gnralise, et constitue de transthyrtine non mute.
Les amyloses endocriniennes sont caractrises par des dpts amylodes microscopiques au
sein dune prolifration tumorale endocrine, et font partie du diagnostic : carcinome
mdullaire de la thyrode, tumeurs Langerhansiennes du pancras.
Les amyloses crbrales sont observes au cours du vieillissement, de la maladie dAlzheimer,
sont localises dans les vaisseaux crbraux, mnings et les plaques sniles. Elles drivent
pour lessentiel dune glycoprotine transmembranaire crbrale, et non srique, dite protine
prcurseur de lamylose (APP). Lamylose correspond un petit fragment de cette molcule
dsigne sous le nom de protine A4 (figure 2.26).
Figure 2.26 : Amylose vasculaire crbrale, HES (A) et tude immunohistochimique avec un
anticorps anti-bta A4
5 LESIONS LIEES AU VIEILLISSEMENT

Le vieillissement est inscrit dans la vie, il commence ds la conception, se poursuit au cours
de la diffrenciation et de la maturation cellulaire, et aboutit une perte progressive des
capacits fonctionnelles, dfinissant la snescence pour se terminer par la mort. Tous les
organes sont atteints.
Un processus gntique intervient, la dure de vie dune espce tant prcise, chez lhomme
estime aux alentours de 120 ans. Laccumulation au fil du temps daltrations molculaires y
joue galement un rle. Cest le vieillissement cellulaire qui conditionne le vieillissement des
organes. Latteinte de certains systmes, vasculaire, immunitaire, et neuro-endocrine a des
consquences gnrales particulirement importantes dans le vieillissement de lindividu.
Certaines maladies gntiques sont caractrises par un vieillissement prcoce : acrogeria,

progeria.
5.1 Vieillissement cellulaire

Deux grands processus semblent tre mis en jeu :
lhorloge gntique dtermine : la faon dont les cellules peuvent comptabiliser leurs
divisions fait intervenir plusieurs mcanismes : rplication incomplte de lextrmit
des chromosomes, avec raccourcissement des tlomres, et intervention de gnes de
lhorloge biologique ;
les facteurs extrieurs, dont le rsultat est la sommation de lsions molculaires, et o
intervient lquilibre entre lapparition des lsions et les phnomnes de rparation.
De nombreuses fonctions de la cellule sont modifies avec lge :
rduction des fonctions cellulaires : de la phosphorylation oxydative des

mitochondries, de la synthse des acides nucliques et des protines de structure, des
enzymes, et des rcepteurs ;
accumulation de lsions dorigine oxydative, irrversibles, avec par exemple
accumulation de lipofuchsines ;
rduction des capacits de rparation chromosomique, diminution de la capacit des
cellules se multiplier, acclration de lapoptose.
Il sy associe des modifications des constituants extra-cellulaires : glycosylation non

enzymatique, intervenant sur le collagne par exemple.
5.2 Aspects morphologiques du vieillissement des organes

Tous les organes ne vieillissent pas la mme vitesse. Les organes riches en fibres lastiques
sont ceux qui vieillissent le plus vite, la production dlastase augmentant avec lge. Le
vieillissement de nombreux organes est caractris par une atrophie.
Poumons :
o destruction des fibres lastiques des alvoles.
Systme cardiovasculaire :
o calcification et rigidification de la paroi des artres lastiques, fragmentation
des lames lastiques et paississement intimal de la paroi aortique,
indpendamment des lsions dathrosclrose ;
o dans le cur : diminution du nombre des cellules myocardiques, des lments
contractiles des cellules, et accumulation de lipofuchsines dans leur
cytoplasme, et calcifications des valves aortique et mitrale.
Systme ostoarticulaire :
o il est presque inluctable au-del de 60 ans ;
o la masse osseuse diminue (ostoporose) ;
o les muscles satrophient et sont en partie remplacs par du tissu adipeux ;
o les cartilages articulaires saltrent et ne sont plus rpars par les chondrocytes
o les tendons et les ligaments senraidissent sous leffet de la glycosylation.
Reins :
o fibrose glomrulaire et interstitielle.
Tube digestif :
o atrophie progressive des muqueuses avec diminution du potentiel de
rgnration des cellules pithliales et diminution dactivit des glandes
scrtrices.
Peau :
o la rpartition des lsions est htrogne suivant les diffrentes parties du corps
o amincissement cutan, surtout par amincissement du derme dont les fibres
lastiques se rarfient, et dont le collagne se rarfie et se rigidifie sous leffet
de la glycosylation. La basale pidermique saplatit, par diminution des fibres
lastiques du derme papillaire ;
o des rides apparaissent avec diminution du tissu adipeux sous-cutan ;
o la peau devient sche, et les scrtions des glandes sbaces et sudoripares
diminuent ;
o les follicules pileux sont moins nombreux et les mlanocytes se rarfient :
blanchiment des cheveux et des poils ;
o il sy ajoute les lsions en rapport avec lexposition aux radiations solaires :
lastose, kratose actinique, mlanose de Dubreuilh.
Systme nerveux central :

o au cours du vieillissement normal le poids du cerveau diminue un peu. Les
mninges spaississent et sont fibreuses, le cortex satrophie et les ventricules
sont dilats. Le nombre de neurones diminue dans le cortex et lhippocampe.
Des plaques sniles peuvent sobserver dans lhippocampe ainsi que des
dgnrescences neuro-fibrillaires ;
o les modifications des enzymes et des neuromdiateurs peuvent avoir un
retentissement physiologique sur les rseaux fonctionnels ;
o la maladie dAlzheimer nest pas lie au vieillissement mais sa frquence
augmente avec lge.
il :
o la cataracte est une opacit du cristallin et constitue la plus grande cause de
perte visuelle et de ccit.
La raction inflammatoire. Les
inflammations

Sommaire
1 Gnralits
o 1. 1 Dfinition
o 1. 2 Etiologies
o 1. 3 Acteurs et droulement de la raction inflammatoire
o 1. 4 Notions dinflammation aigu et dinflammation chronique
o 1. 5 Rle de lexamen anatomopathologique au cours dune raction inflammatoire
2 Droulement gnral des diffrentes tapes de la raction inflammatoire
o 2. 1 Raction vasculo-exsudative
o 2. 2 Raction cellulaire
o 2. 3 Dtersion
o 2. 4 Rparation et cicatrisation
o 2. 5 Varits morphologiques des inflammations aigus et chroniques
3 Fibroses
o 3. 1 Dfinition
o 3. 2 Circonstances tiologiques des fibroses
o 3. 3 Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses
4 Ractions inflammatoires corps trangers
o 4. 1 Dfinitions
o 4. 2 Absence de raction inflammatoire ou raction inflammatoire mineure
o 4. 3 Inflammation rsorptive pure : les granulomes macrophagiques
o 4. 4 Ractions inflammatoires corps tranger mettant en jeu les mcanismes
dhypersensibilit
5 Inflammations granulomateuses
o 5. 1 Dfinitions et introduction
o 5. 2 Signification de linflammation granulomateuse
o 5. 3 Macrophages et inflammations granulomateuses
o 5. 4 Diffrentes formes tiologiques de linflammation granulomateuse
5. 4. 1 Granulomes provoqus par des agents pathognes
5. 4. 2 Granulomes de causes diverses ou inconnues (quelques exemples)
6 Inflammation lie aux infections virales
o 6. 1 Rappel sur le cycle viral
o 6. 2 Mcanismes de dfense contre les affections virales
o 6. 3 Lsions directes dues aux virus
o 6. 4 Lsions indirectes
o 6. 5 Effets oncogniques
o 6. 6 Mise en vidence dune inflammation virale et valuation de son
retentissement tissulaire
o 6. 7 Exemples dinflammations virales
6. 7. 1 Virus pidermotropes
6. 7. 2 Virus mucotropes
6. 7. 3 Virus adnotropes : virus de la rubole et virus d'Epstein-Barr
6. 7. 4 Virus neurotropes
6. 7. 5 Rtrovirus
7 Inflammations dorigine parasitaire et mycotique
o 7. 1 Inflammations dorigine parasitaire et mycotique
o 7. 2 Inflammation dorigine mycotique
8 Pathologies auto-immunes
o 8. 1 Place de lanatomie pathologique
o 8. 2 Aspect des lsions
9 Pathologies des greffes et transplantation de cellules, tissus et organes
o 9. 1 Rejet de greffe hyperaigu-vasculaire
o 9. 2 Rejet de greffe aigu et cellulaire
o 9. 3 Rejet de greffe chronique
o 9. 4 Raction du greffon contre lhte (GVH)
OBJECTIFS
Connatre la dfinition, les tiologies et le droulement gnral de la raction inflammatoire.

Savoir dfinir une inflammation aigu, une inflammation chronique, une congestion active,
un dme inflammatoire, un exsudat, une diapdse leucocytaire, un tissu de granulation,
un granulome inflammatoire, une dtersion, un bourgeon charnu, une inflammation
granulomateuse, un granulome pithliode et gigantocellulaire, un granulome
pyopithliode, une pustule, un abcs, un phlegmon, un empyme, une cellule gante.
Savoir dfinir et donner un exemple pour les diffrentes varits morphologiques des
inflammations aigus.
Connatre la dfinition, les tiologies, les principales caractristiques macroscopiques et
microscopiques des fibroses.
Savoir donner des exemples de corps trangers endognes et exognes pouvant tre
lorigine dune raction inflammatoire.
Connatre les principales caractristiques macroscopiques, microscopiques ainsi que les
modalits volutives des lsions tuberculeuses.
1 GENERALITES
1. 1 - Dfinition
Linflammation ou raction inflammatoire est la rponse des tissus vivants, vasculariss, une
agression.
Ce processus comprend :
des phnomnes gnraux, exprims biologiquement par le syndrome inflammatoire et

cliniquement de faon variable, le plus souvent par de la fivre et ventuellement une
altration de ltat gnral ;
des phnomnes locaux : linflammation se droule dans le tissu conjonctif vascularis.
Les tissus dpourvus de vaisseaux (cartilage, corne) sont incapables de dvelopper une raction
inflammatoire complte. Les tissus pithliaux nont pas de rle actif dans le droulement de la
raction inflammatoire, mais ils peuvent tre altrs par lagression qui dclenche linflammation
puis tre rpars au cours de la phase terminale de linflammation.
Linflammation est un processus habituellement bnfique : son but est dliminer lagent
pathogne et de rparer les lsions tissulaires. Parfois linflammation peut tre nfaste du fait de
lagressivit de lagent pathogne, de sa persistance, du sige de linflammation, par anomalies des
rgulations du processus inflammatoire, ou par anomalie quantitative ou qualitative des cellules
intervenant dans linflammation.
1. 2 - Etiologies
Les causes de la raction inflammatoire sont multiples et reprsentent les agents pathognes. Ces
causes dterminent des lsions cellulaires et tissulaires qui vont dclencher linflammation :
infection : contamination par des micro-organismes (bactries, virus, parasites,

champignons) ;
agents physiques : traumatisme, chaleur, froid, radiations ;
agents chimiques : caustiques, toxines, venins ;
corps trangers : exognes ou endognes ;
dfaut de vascularisation : raction inflammatoire secondaire une ncrose par ischmie ;
agression dysimmunitaire (anomalie de la rponse immunitaire, allergies, auto-immunit).
On doit souligner que :
lagent pathogne peut tre endogne ou exogne ;

les micro-organismes infectieux ne constituent quune partie des causes de linflammation.
Une raction inflammatoire nest donc pas synonyme dinfection ;
un mme agent pathogne peut entraner des ractions inflammatoires diffrentes selon
lhte, en particulier selon ltat des dfenses immunitaires ;
plusieurs causes peuvent tre associes dans le dclenchement dune raction inflammatoire.
1. 3 - Acteurs et droulement de la raction inflammatoire

Linflammation fait intervenir des cellules, des vaisseaux, des modifications de la matrice extra-
cellulaire et de nombreux mdiateurs chimiques qui peuvent tre pro ou anti-inflammatoires et qui
peuvent modifier ou entretenir la rponse inflammatoire.
Quel que soit son sige, et la nature de lagent pathogne, le droulement dune raction
inflammatoire prsente des caractres morphologiques gnraux et des mcanismes communs.
Nanmoins, les diffrentes tapes prsentent des variations lies la nature de lagent pathogne,
lorgane o se droule la raction inflammatoire, au terrain physiologique de lhte. Tous ces
lments conditionnent lintensit, la dure de la raction inflammatoire et laspect lsionnel.
1. 4 - Notions dinflammation aigu et dinflammation chronique
Inflammation aigu
Linflammation aigu reprsente la rponse immdiate un agent agresseur, de courte dure

(quelques jours ou semaines), dinstallation souvent brutale et caractrise par des phnomnes
vasculo-exsudatifs intenses.
Les inflammations aigus gurissent spontanment ou avec un traitement, mais peuvent laisser des
squelles si la destruction tissulaire est importante.
En savoir plus : "Les mdiateurs chimiques".
Inflammation chronique
Linflammation chronique correspond une inflammation nayant aucune tendance la gurison

spontane et qui volue en persistant ou en saggravant pendant plusieurs mois ou plusieurs annes.
On peut distinguer deux types de circonstances de survenue des inflammations chroniques :
les inflammations aigus voluent en inflammations prolonges subaigus et chroniques

lorsque lagent pathogne initial persiste dans les tissus, ou lorsquune inflammation aigu
rcidive de faon rpte dans le mme organe en entranant chaque pisode des
destructions tissulaires de moins en moins bien rpares ;
les inflammations peuvent parfois se manifester demble sous une forme apparemment
chronique. La phase aigu vasculo-exsudative est passe inaperue car brve ou
asymptomatique. Cest souvent le cas de maladies auto-immunes et daffections pour
lesquelles les mcanismes dysimmunitaires sont prpondrants (ex : hpatite auto-immune).
1. 5 - Rle de lexamen anatomopathologique au cours dune raction
inflammatoire
De nombreuses ractions inflammatoires sont morphologiquement non spcifiques. Ltude
histologique des tissus lss ne peut alors pas dterminer la cause de linflammation, mais en
apprcie le caractre aigu ou chronique et apporte des lments de pronostic. Cette valuation du
pronostic est fonde sur la svrit de la destruction tissulaire, le risque de squelles si
linflammation rpond mal au traitement, lexistence dune rgnration du tissu ou dune cicatrice.
Dans certains cas, ltude anatomopathologique peut orienter le clinicien vers la cause de
linflammation : inflammations granulomateuses dites spcifiques et inflammations pour lesquelles
lagent pathogne est identifi par lexamen microscopique des tissus (virus, bactries, parasites,
champignons, corps trangers).
2 DEROULEMENT GENERAL DES DIFFERENTES ETAPES DE LA

REACTION INFLAMMATOIRE
La raction inflammatoire est un processus dynamique comportant plusieurs tapes successives : la

raction vasculo-exsudative, la raction cellulaire, la dtersion, la phase terminale de rparation et
cicatrisation.
2. 1 - Raction vasculo-exsudative
Elle se traduit cliniquement par :
quatre signes cardinaux classiques de linflammation aigu : rougeur, chaleur, tumfaction,

douleur ;
elle comporte trois phnomnes : une congestion active, un dme inflammatoire, une
diapdse leucocytaire.
Congestion active
Il sagit dune vasodilatation artriolaire puis capillaire dans la zone atteinte (figure 3.1).
Localement, il en rsulte une augmentation de lapport sanguin et un ralentissement du courant
circulatoire. La congestion est dclenche rapidement par un mcanisme nerveux (nerfs
vasomoteurs) et laction de mdiateurs chimiques.
Figure 3.1 : Colite congestive. Les capillaires du chorion de la muqueuse colique sont dilats et gorgs
dhmaties
Colite congestive. Les capillaires du chorion de la muqueuse colique sont dilats et gorgs
dhmaties
dme inflammatoire
Ldme inflammatoire rsulte du passage dans le tissu conjonctif interstitiel ou les cavits
sreuses dun liquide appel exsudat constitu deau et de protines plasmatiques.
Sa traduction clinique est un gonflement des tissus qui, en comprimant des terminaisons nerveuses,
est responsable de la douleur (galement provoque par certains mdiateurs chimiques). Sa
traduction microscopique est un aspect ple, peu colorable et distendu du tissu conjonctif (figure
3.2).
Figure 3.2 : Exsudat : matrice lche, trs claire, dissociant les fibres de collagne, avec des filaments de
fibrine (rseau rose) et quelques leucocytes
Exsudat : matrice lche, trs claire, dissociant les fibres de collagne, avec des filaments de fibrine
(rseau rose) et quelques leucocytes
Ldme inflammatoire rsulte dune augmentation de la pression hydrostatique due la

vasodilatation et surtout dune augmentation de la permabilit de la paroi des petits vaisseaux sous
leffet de mdiateurs chimiques.
Rle et consquences de ldme :
apport local de mdiateurs chimiques et de moyens de dfense (immunoglobulines, facteurs

de la coagulation, facteurs du complment) ;
dilution des toxines accumules dans la lsion ;
limitation du foyer inflammatoire par une barrire de fibrine (provenant du fibrinogne
plasmatique), ce qui vite la diffusion de micro-organismes infectieux ;
ralentissement du courant circulatoire par hmoconcentration, ce qui favorise le phnomne
suivant : la diapdse leucocytaire.
Diapdse leucocytaire
La diapdse leucocytaire correspond la migration des leucocytes en dehors de la microcirculation

et leur accumulation dans le foyer lsionnel (figure 3.3).
Figure 3.3 : Diapdse leucocytaire : passage de leucocytes au travers de la paroi dun

capillaire dilat
Diapdse leucocytaire : passage de leucocytes au travers de la paroi dun capillaire dilat
Elle intresse dabord les polynuclaires (pendant les 6 24 premires heures), puis un peu plus
tard (en 24 48 heures) les monocytes et les lymphocytes. Il sagit dune traverse active des parois
vasculaires qui comporte plusieurs tapes :
1. margination des leucocytes proximit des cellules endothliales, favorise par le

ralentissement du courant circulatoire ;
2. adhrence des leucocytes aux cellules endothliales, par la mise en jeu de molcules
dadhsion prsentes sur la membrane des leucocytes et sur lendothlium ;
3. passage trans-endothlial des leucocytes. Les leucocytes mettent des pseudopodes qui
sinsinuent entre les jonctions intercellulaires des cellules endothliales puis traversent la
membrane basale grce une dpolymrisation transitoire provoque par leurs
enzymes.[Schma 3.1]
Schma 3.1 : Diapdse leucocytaire illustre ici pour les polynuclaires neutrophiles
Les leucocytes subissent une roulade, puis sont activs et adhrent lendothlium, enfin
traversent cet endothlium et se dirigent vers le site de la raction inflammatoire selon un
gradient chimio attractant. Plusieurs molcules jouent un rle important au cours de ce
processus multitapes : les slectimes pour la roulade, les chmokines pour lactivation des
leucocytes et des intgrines (passage vers un tat de forte affinit), les intgrines pour
ladhrence stable lendothlium, et le CD-31 (PECAM1) pour la migration travers la
paroi vasculaire.
2. 2 - Raction cellulaire
La raction cellulaire se caractrise par la formation du granulome inflammatoire ou tissu de
granulation inflammatoire.
Composition cellulaire
Le foyer inflammatoire senrichit rapidement en cellules provenant du sang ou du tissu conjonctif

local.
Du sang : polynuclaires, monocytes et lymphocytes. Aprs diapdse, ces leucocytes

quittent le territoire pri-vasculaire et migrent vers le foyer lsionnel par chimiotactisme.
Les agents chimiotactiques, produits par les tissus altrs, par des bactries et par les
leucocytes dj prsents dans le foyer inflammatoire, se fixent sur des rcepteurs
membranaires des leucocytes, ce qui conduit lactivation de leur cytosquelette et leur
mobilisation.
Du tissu conjonctif local : fibroblastes, cellules endothliales, mastocytes et macrophages
rsidents.
Localement certaines cellules vont se multiplier (cest le cas des fibroblastes, lymphocytes, cellules
endothliales, et un moindre degr des macrophages) et/ou vont se transformer ou se diffrencier.
Accumulation de polynuclaires dont la dure de vie est courte (34 jours). Leurs enzymes
sont libres dans le foyer inflammatoire. Lapport de nouveaux neutrophiles doit tre
soutenu dans les phases initiales de linflammation par une production hmatopotique
accrue.
Les monocytes deviennent des macrophages activs capables de phagocytose, de scrtion
de nombreux mdiateurs et de coopration avec les lymphocytes pour le dveloppement de
la raction immunitaire (prsentation de molcules antigniques aux lymphocytes). Leur
dure de vie est plus longue que celle des polynuclaires.
Transformation des lymphocytes B en plasmocytes scrtant des immunoglobulines ;
activation des lymphocytes T : scrtion de nombreux mdiateurs, acquisition de proprits
cytotoxiques et coopration avec les lymphocytes B.
Modification des fibroblastes en myofibroblastes : acquisition de proprits contractiles et
synthse des constituants de la matrice extra-cellulaire.
La composition du tissu de granulation varie en fonction du temps (figure 3.4). Les polynuclaires
sont le stigmate morphologique de linflammation aigu mais gnralement aprs quelques jours ou
semaines dvolution, le granulome inflammatoire contient plus de cellules inflammatoires
mononucles que de polynuclaires. Il sagit alors de macrophages et de cellules de la rponse
immune (lymphocytes et plasmocytes). Ensuite progressivement, sous linfluence de facteurs de
croissance, le tissu de granulation senrichit en fibroblastes et en cellules endothliales formant des
no-vaisseaux. Il est alors galement appel bourgeon charnu. La composition du tissu de
granulation varie aussi en fonction de la cause de linflammation : un type cellulaire peut
prdominer sur un autre.
Tissu de granulation inflammatoire aprs quelques jours dvolution
Les leucocytes mononucls sont plus nombreux que les polynuclaires, au sein dune matrice
extra-cellulaire dmateuse
Figure 3.4 : Tissu de granulation inflammatoire aprs quelques jours dvolution
Les leucocytes mononucls sont plus nombreux que les polynuclaires, au sein dune matrice
extra-cellulaire dmateuse
Rles du granulome inflammatoire
Assurer la dtersion par les phagocytes (polynuclaires et macrophages).

Dvelopper une raction immunitaire lymphocytaire B et/ou T.
Scrter de multiples mdiateurs intervenant dans le recrutement cellulaire, la phagocytose,
la dfense immunitaire, et la modification de la matrice conjonctive.
Durant les phnomnes de chimiotactisme et de phagocytose, les leucocytes activs peuvent librer
des mtabolites toxiques et des protases dans lespace extra-cellulaire, ce qui engendre des lsions
tissulaires.
2. 3 - Dtersion
Elle succde progressivement la phase vasculo-exsudative, et est contemporaine de la phase
cellulaire.
La dtersion peut tre compare un nettoyage du foyer lsionnel : cest llimination des tissus
ncross (issus de lagression initiale ou du processus inflammatoire lui-mme), des agents
pathognes et de lexsudat.
La dtersion prpare obligatoirement la phase terminale de rparation-cicatrisation. Si la dtersion

est incomplte, linflammation aigu va voluer en inflammation chronique.
La dtersion seffectue selon 2 mcanismes : dtersion interne et externe.
Dtersion interne
Il sagit de llimination des tissus ncross et de certains agents pathognes (micro-organismes

infectieux, corps trangers) par phagocytose, tandis que le liquide ddme est drain dans la
circulation lymphatique et rsorb par les macrophages par pinocytose.
La phagocytose est dfinie par lenglobement dans le cytoplasme du phagocyte dune particule
trangre vivante ou inerte, habituellement suivi dune digestion de cette particule par les enzymes
lysosomiaux. La digestion est complte ou incomplte avec des rsidus rejets hors de la cellule ou
qui saccumulent dans le macrophage. Les phagocytes sont reprsents par les polynuclaires,
capables de phagocyter des bactries et des petites particules et par les macrophages capables de
phagocyter les macro-particules.
Dtersion externe
Spontane : la dtersion seffectue par liqufaction du matriel ncros (pus, casum) et

limination par fistulisation la peau ou dans un conduit naturel bronchique, urinaire, ou
intestinal.
Chirurgicale : la dtersion seffectue par parage chirurgical souvent indispensable lorsque
les lsions sont trop tendues ou souilles.
2. 4 - Rparation et cicatrisation
La rparation tissulaire suit une dtersion complte. Elle aboutit une cicatrice si le tissu ls ne
peut rgnrer (ex : neurones ou cellules musculaires myocardiques) ou lorsque la destruction
tissulaire a t trs importante et/ou prolonge.
La rparation peut aboutir une restitution intgrale du tissu : il ne persiste alors plus aucune trace
de lagression initiale et de linflammation qui a suivi. Cette volution trs favorable est observe
lors dagressions limites, brves, peu destructrices dans un tissu capable de rgnration cellulaire.
Le processus de rparation implique de nombreux facteurs de croissance et des interactions
complexes entre les cellules et la matrice extra-cellulaire pour rguler les prolifrations et
biosynthses cellulaires.
Les tapes de la rparation tissulaire sont les suivantes :
Bourgeon charnu
La rparation passe par la constitution dun nouveau tissu conjonctif appel bourgeon charnu qui
prend progressivement la place du granulome inflammatoire et va remplacer les tissus dtruits au
cours de linflammation.
Le bourgeon charnu comporte des leucocytes du tissu de granulation, des fibroblastes et
myofibroblastes, et des no-vaisseaux sanguins (figure 3.5). Au dbut, le bourgeon charnu possde
une matrice extra-cellulaire lche constitue principalement de glycosaminoglycanes, dont lacide
hyaluronique, de collagne de type III et de fibronectine. Le bourgeon charnu senrichit ensuite en
fibres collagnes de type I, sappauvrit en fibroblastes, no-vaisseaux et leucocytes, et diminue de
volume grce laction contractile de myofibroblastes. Le bourgeon charnu volue progressivement
soit vers une cicatrice soit vers la reconstitution dun tissu conjonctif identique au tissu prexistant
linflammation.
Bourgeon charnu constitu de capillaires et dune matrice extra-cellulaire lche avec quelques
leucocytes
Figure 3.5 : Bourgeon charnu constitu de capillaires et dune matrice extra-cellulaire lche
avec quelques leucocytes
Constitution dune cicatrice
La cicatrice est la marque dfinitive parfois laisse par le foyer inflammatoire aprs la phase de
bourgeon charnu.
Elle est forme dun tissu conjonctif fibreux (prdominance de collagne) prenant la place des tissus
dfinitivement dtruits (figure 3.6). La structure dune cicatrice se modifie progressivement pendant
plusieurs mois.
Cicatrice cutane : sous lpiderme aminci, le derme est dense en collagne et les annexes
pilosbaces et sudorales ont disparu
Figure 3.6 : Cicatrice cutane : sous lpiderme aminci, le derme est dense en collagne et les
annexes pilosbaces et sudorales ont disparu
Rgnration pithliale
Elle apparat paralllement la rparation conjonctive. Les cellules pithliales dtruites sont
remplaces par la prolifration des cellules pithliales saines situes autour du foyer
inflammatoire.
Au niveau dun revtement (peau, muqueuses), lpithlium rgnre, depuis la priphrie

jusquau centre de la perte tissulaire, ds lors que celle-ci est comble par le bourgeon
charnu. Cette rgnration peut se faire sur un mode mtaplasique (ex : rgnration de
lpithlium cylindrique bronchique sous la forme dun pithlium malpighien) ou un mode
atrophique avec disparition de certaines fonctions spcialises (ex : disparition de cils
vibratiles).
Au niveau dun parenchyme (foie, glandes exocrines, rein, etc.) : la qualit de la
rgnration pithliale dpend dune part de limportance de la destruction initiale du tissu
(et notamment de lintensit de la destruction de la trame conjonctive de soutien), dautre
part du pouvoir mitotique des cellules pithliales.
Exemple des hpatites :
dans les hpatites virales aigus communes, la trame conjonctive de soutien des hpatocytes
reste intacte et la rgnration hpatocytaire partir dhpatocytes non ncross, guide par
cette trame conjonctive, aboutit la formation de nouvelles traves hpatocytaires normales
et sans cicatrice ;
dans les hpatites virales aigus graves, la destruction hpatocytaire et conjonctive initiale
est importante et la rgnration hpatocytaire aboutit des traves hpatiques paissies et
dsorganises, associes des territoires de cicatrice.
2. 5 - Varits morphologiques des inflammations aigus et chroniques
Varits dinflammations aigus
Inflammation congestive et dmateuse
Elle est caractrise par une vasodilatation intense et un exsudat particulirement abondant.
Exemples :
raction allergique au niveau de la muqueuse nasale ou du larynx (hypersensibilit de type I

anaphylactique) ;
dme aigu du poumon au cours dune infection virale (figure 3.7).
Figure 3.7 : Alvolite dmateuse : la lumire des alvoles pulmonaires est comble
par un exsudat
Alvolite dmateuse : la lumire des alvoles pulmonaires est comble par un exsudat
La gravit est fonction de lorgane touch. Lvolution est habituellement rsolutive sans squelle.
Inflammation hmorragique
Extravasation de globules rouges (rythrodiapdse) par augmentation exagre de la permabilit

capillaire et altration des cellules endothliales ou bien ulcrations dune muqueuse et de ses
vaisseaux.
Exemples :
infections virales (pneumonies, encphalite, etc.) ;

purpura dune septicmie mningocoque ;
pousse aigu dune rectocolite ulcro-hmorragique (figure 3.8).
Figure 3.8 : Rectocolite ulcro-hmorragique en pousse aig (pice de colectomie).
La muqueuse colique est ulcre, oedmatie, trs congestive et "pleurant le sang"
Inflammation fibrineuse
Elle est caractrise par un exsudat trs riche en fibrinogne qui se coagule en un rseau de fibrine.
Laspect macroscopique est celui de filaments blanchtres, trs fins ou pais (appels aussi
fausses membranes ), souvent dposs la surface dune sreuse (figures 3.9, 3.10).
Dans le poumon, les dpts de fibrine forment les membranes hyalines tapissant lintrieur des
parois alvolaires dans diverses pneumonies aigus.
Figure 3.9 : Pricardite aigu fibrineuse ; dpts filamenteux blancs la surface du pricarde
Figure 3.10 : Pritonite aigu fibrineuse
Des dpts de fibrine osinophile tapissent la surface de la sreuse qui est congestive, paissie par
de ldme et un infiltrat leucocytaire
Pricardite aigu fibrineuse ; dpts filamenteux blancs la surface du pricarde
Des dpts de fibrine osinophile tapissent la surface de la sreuse qui est congestive, paissie par
de ldme et un infiltrat leucocytaire
Lvolution se fait soit avec une lyse complte de la fibrine par les enzymes des polynuclaires et
une gurison sans squelle, soit avec une dtersion incomplte de la fibrine. Dans ce cas, un tissu
fibreux va progressivement remplacer la fibrine. Ce phnomne appel organisation conduit
des adhrences fibreuses focales des sreuses, les brides, ou une adhrence diffuse des feuillets
sreux appele symphyse pleurale ou pricardique (figure 3.11). Dans les poumons, lorganisation
fibreuse de membranes hyalines peut conduire un paississement fibreux des parois alvolaires
(fibrose systmatise) ou un comblement fibreux des alvoles (fibrose mutilante).
Symphyse pleurale : sac fibreux enserrant le poumon droit, coll au mdiastin et au diaphragme
Figure 3.11 : Symphyse pleurale : sac fibreux enserrant le poumon droit, coll au mdiastin et
au diaphragme
Inflammation thrombosante
Des caillots sanguins oblitrant les petites veines et artres sont possibles dans tout foyer
inflammatoire et tout particulirement quand il existe une lsion directe des parois vasculaires ou de
lendocarde.
Exemples :
vascularite systmique : atteinte vasculaire des rejets aigus de greffe rnale ;

endocardites infectieuses : les valves cardiaques sont ulcres et recouvertes de thrombus
friables et septiques (appels vgtations) (figure 3.12).
Figure 3.12 : Endocardite ulcre de la valve aortique
Des vgtations thrombotiques rougetres recouvrent les valvules sigmodes aortiques en

partie dtruites
Des vgtations thrombotiques rougetres recouvrent les valvules sigmodes aortiques en partie
dtruites
Inflammation purulente ou suppure
Elle est caractrise par la prsence massive de pyocytes (polynuclaires altrs).
Linflammation suppure est le plus souvent secondaire une infection par des bactries dites
pyognes (staphylocoque, streptocoque, pneumocoque, etc.) (figure 3.13). Elle peut tre aseptique,
aprs arrive massive de polynuclaires dans un site inflammatoire et la libration massive de leurs
enzymes.
Mningite suppure pneumocoque ; dpt dun liquide verdtre prdominant sur le tronc crbral
Figure 3.13 : Mningite suppure pneumocoque ; dpt dun liquide verdtre prdominant
sur le tronc crbral
Linflammation suppure peut se rencontrer sous plusieurs formes : pustule, abcs, phlegmon ou
empyme.
Pustule : accumulation de pus dans lpaisseur de lpiderme ou sous lpiderme dcoll.

Abcs : inflammation suppure localise creusant une cavit dans un organe plein ( En
savoir plus : Morphologie et volution d'un abcs ).
Phlegmon : suppuration diffuse non circonscrite, stendant le long des gaines tendineuses,
ou dans le tissu conjonctif entre les aponvroses et entre les faisceaux musculaires des
membres.
Il sobserve lors dinfection par des bactries secrtant en grande quantit des enzymes dgradant le
tissu conjonctif (hyaluronidase du streptocoque hmolytique). Linflammation stend sans se
collecter et a peu de chance dtre dterge. Le phlegmon volue donc frquemment vers la
chronicit avec formation dune fibrose.
Empyme : suppuration collecte dans une cavit naturelle prexistante. Par exemple :
cavits sreuses (figure 3.14), articulations (arthrite), sinus (sinusite), trompe (pyo-salpinx),
vsicule biliaire (pyo-cholcyste), appendice (pyo-appendicite) (figure 3.15), espace limit
par les mninges (empyme sous-dural).
Appendicite aigu suppure (pyo-appendicite fixe au formol)
gauche : lappendice dilat est recouvert de fibrine blanche. droite : sur les tranches de sections
transversales, du pus remplit la lumire
Figure 3.14 : Empyme pleural enkyst (pice de pleurectomie fixe au formol)
Les feuillets pleuraux sont paissis par de la fibrose et limitent une cavit tapisse d'un enduit
purulent jauntre
Figure 3.15 : Appendicite aigu suppure (pyo-appendicite fixe au formol)
gauche : lappendice dilat est recouvert de fibrine blanche. droite : sur les tranches de
sections transversales, du pus remplit la lumire
Inflammation gangrneuse
La gangrne est caractrise par une ncrose tissulaire extensive due des bactries anarobies
(libration de toxines, de collagnases) et/ou des thromboses dans le foyer inflammatoire (source
de ncrose ischmique), les deux mcanismes tant souvent troitement intriqus. Gnralement,
laltration de ltat gnral est svre.
Exemples :
cholcystite gangrneuse (figure 3.16) ou appendicite gangrneuse, avec un risque important

de perforation de ces organes et de pritonite ;
gangrne gazeuse par infection dune plaie.
Figure 3.16 : Cholcystite gangrneuse
Vue microscopique de la paroi presque totalement ncrose ; gauche : un peu

dpithlium rsiduel en surface
Varits dinflammations chroniques
Dans les inflammations de longue dure voluent simultanment une inflammation active, des
destructions tissulaires et une tentative de rparation.
Caractres morphologiques communs aux inflammations chroniques
Peu ou pas de phnomnes exsudatifs, sauf en cas de pousse inflammatoire aigu maillant
une volution chronique (ex : la synovite de la polyarthrite rhumatode prsente, lors des
pousses actives de la maladie, un abondant exsudat fibrineux intra-articulaire, des
ulcrations du revtement synovial et un afflux de polynuclaires).
Le granulome inflammatoire contient peu ou pas de polynuclaires neutrophiles et est
constitu principalement de cellules mononucles : lymphocytes, plasmocytes, monocytes-
macrophages, fibroblastes, parfois avec des polynuclaires osinophiles ou basophiles et des
mastocytes. La proportion de ces diffrentes cellules est variable selon ltiologie de
linflammation : prdominance de lymphocytes et plasmocytes dans certaines maladies auto-
immunes (ex : thyrodite lymphocytaire) ou dans des pathologies virales (ex : hpatite
chronique lie au virus C) ; prdominance de monocytes-macrophages dans certaines
infections chroniques et dans les ractions corps trangers. Les monocytes-macrophages
peuvent prendre des aspects morphologiques particuliers :
o granulomes pithliodes et gigantocellulaires ;
o nappes extensives de macrophages surchargs de phagolysosmes et bactries mal
dgrades dans les infections saccompagnant de troubles de la bactricidie (telles
quune malacoplakie ou une maladie de Whipple) ;
o inflammation xanthogranulomateuse : varit dinflammation chronique o le foyer
inflammatoire est macroscopiquement jauntre et en microscopie riche en lipophages
(macrophages ayant phagocyt des lipides, prsentant un large cytoplasme clair
spumeux ) ; elle se rencontre en particulier dans le rein (figure 3.17), la vsicule
biliaire et le sein ;
o dveloppement constant dune fibrose, systmatise ou mutilante.
Varits pathologiques de la rparation/cicatrisation
Plaie atone : le tissu de granulation inflammatoire est dficient, entranant un bourgeon

charnu atrophique pauvre en capillaires sanguins. La cicatrisation est alors impossible.
Exemple frquent : diabte avec neuropathie et troubles de la micro-circulation locale.
Bourgeon charnu hyperplasique (synonyme : pseudo botryomycome) : dveloppement
excessif dun bourgeon charnu hypervascularis, li des facteurs locaux irritatifs ou
infectieux.
Hyperplasie pithliale au pourtour dun foyer inflammatoire : cette hyperplasie de
lpiderme ou dun revtement muqueux peut parfois simuler une tumeur, cliniquement et
microscopiquement (hyperplasie pseudo-pithliomateuse) (figure 3.18).
Cicatrice hypertrophique : excs de tissu conjonctif collagne par excs dactivit des
myofibroblastes. Cette cicatrice hypertrophique a tendance sattnuer au cours du temps,
la diffrence de la chlode qui persiste ou augmente de volume au cours du temps.
Chlode : il sagit dune lsion hypertrophique du tissu conjonctif du derme survenant aprs
une plaie ou spontanment (figure 3.19). Elle est constitue de gros trousseaux anormaux de
collagne (collagne dit hyalin trs dense aux colorants) (figure 3.20) et rsulte dune
drgulation de la synthse de la matrice extra-cellulaire sur un terrain gntiquement
prdispos (prdominance dans la race noire). Une chlode peut rcidiver aprs une exrse
chirurgicale.
Cicatrice rtractile : exagration du processus normal de contraction du tissu fibreux
cicatriciel. Elle survient le plus souvent aprs des traumatismes svres (brlures profondes)
au niveau des plantes et des paumes ou du thorax, et peut gner la mobilit articulaire.
Figure 3.17 : Pylonphrite xanthogranulomateuse
A. Rein coup par son milieu : le tissu rnal est dtruit et remplac par du tissu fibreux blanc. Les
calices dilats sont entours dun tissu inflammatoire riche en lipophages de couleur beurre frais
stendant dans la graisse pri rnale. B. Nombreux lipophages dans le tissu de granulation
inflammatoire
Figure 3.18 : Hyperplasie pidermique ( droite) en bordure d'une ulcration cutane
chronique
Figure 3.19 : Chlode thoracique
Figure 3.20 : Chlode
Lpiderme et le derme superficiel sont soulevs par de gros trousseaux de collagne hyalin
3 FIBROSES
3. 1 - Dfinition
La fibrose est une lsion lmentaire du tissu conjonctif dfinie par laugmentation des constituants
fibrillaires de la matrice extra-cellulaire dans un tissu ou un organe. Elle est une composante
frquente des processus inflammatoires mais peut aussi survenir dans dautres conditions
pathologiques (pathologies vasculaires, mtaboliques, tumorales).
La sclrose est linduration des tissus lie la fibrose. Il sagit donc dun terme macroscopique mais
souvent employ comme synonyme de fibrose.
La matrice extra-cellulaire (MEC) est une structure multimolculaire complexe comprenant des
fibres de collagnes, des fibres lastiques, des glycoprotines de structure dont la fibronectine et la
laminine, et des mucopolysaccharides. Il sagit dun milieu dynamique, organis en un rseau
tridimensionnel et physiologiquement en quilibre entre les processus de synthse, de dpt dans le
milieu extra-cellulaire et les processus de dgradation de ces molcules.
La constitution dune fibrose rsulte dune rupture de lquilibre de la MEC : augmentation des
processus de synthse et de dpt des constituants de la MEC dune part et diminution de leur
dgradation dautre part.
Une fibrose constitue peut rester stable, saggraver sous laction rpte dagressions tissulaires,
ou rgresser.
La rgression est une volution rare, concernant des fibroses rcentes et ncessitant la disparition du
stimulus initial de la fibrognse.
3. 2 - Circonstances tiologiques des fibroses

Si lvolution spontane dune raction inflammatoire chronique prolonge est souvent la fibrose,
toutes les fibroses ne sont pas pour autant dorigine inflammatoire.
Fibrose au cours des ractions inflammatoires
La fibrose cicatricielle : cest laboutissement du processus inflammatoire dclench par une

agression tissulaire. La cicatrice est un nouveau tissu fibreux qui remplace dfinitivement les tissus
ncross pendant linflammation.
La fibrose est constante au cours des inflammations chroniques.

Exemples :
les hpatites chroniques (dorigine virale, auto-immune ou mdicamenteuse) prsentent au

cours de leur volution llaboration dune fibrose largissant dabord les espaces portes
puis formant des ponts fibreux (septa) runissant des espaces portes entre eux ou des
veines centro-lobulaires (figure 3.21) ;
dans certaines maladies inflammatoires chroniques de cause inconnue, une fibrose mutilante
est au premier plan de la maladie et entrane dimportantes destructions. Cest le cas de la
fibrose rtropritonale o une fibrose inflammatoire remplace le tissu adipeux
rtropritonal et comprime la veine cave et les uretres ou bien de la thyrodite chronique
de Riedel o la fibrose dtruit la glande thyrode et stend aux tissus mous cervicaux
(figure 3.22).
Figure 3.21. Hpatite virale chronique active : un pont (septum) arciforme fibro-
inflammatoire entre deux espaces portes
Figure 3.22. Thyrodite de Riedel
Les vsicules thyrodiennes sont en partie dtruites par une fibrose mutilante riche en
cellules inflammatoires.
Fibrose dystrophique remplaant un tissu fonctionnel altr
Hypoxie chronique.
Fibrose atrophique par dficit hormonal (ex : fibrose des ovaires aprs la mnopause).
Pathologie mtabolique et gntique (ex : dveloppement dune fibrose hpatique au cours
de lhmochromatose gntique ou dune fibrose remplaant les fibres musculaires dtruites
dans les myopathies congnitales).
Snescence (ex : fibrose lastosique du derme ; fibrose intimale de lartriosclrose).
Fibrose du stroma des cancers
Quand le stroma est trs fibreux, il est responsable de laspect dur et rtract de certains cancers.
3. 3 - Morphologie macroscopique et microscopique des fibroses
Macroscopie
Un tissu fibros est blanchtre ; plus la fibrose est ancienne, plus le tissu sera de consistance ferme
ou dure et plus rsistant la coupe que le tissu normal.
La forme dun organe trs fibros est modifie : parfois organe hypertrophi quand le volume du
tissu fibreux est suprieur au volume tissulaire normal quil remplace (ex : cicatrice cutane
hypertrophique), plus souvent organe atrophi car le volume du tissu fibreux est infrieur au volume
tissulaire normal quil remplace. Latrophie est souvent associe une dformation de lorgane
(fibrose rtractile ou stnosante).
Exemples :
stnose cicatricielle fibreuse de la paroi sophagienne aprs ingestion de caustiques ou

sophagite radique ;
stnose fibreuse de lintestin grle aprs radiothrapie ;
rein dform et atrophique aprs des infections urinaires rptes ayant dtruit des secteurs
du parenchyme rnal (pylonphrite chronique) ;
stnose de la dernire anse ilale atteinte par une maladie de Crohn (maladie chronique
intestinale associant inflammation et fibrose pan-paritale) (figure 3.23).
Figure 3.23. Maladie de Crohn atteignant lilon terminal
La paroi ilale est paissie et stnose (ouverte par les pinces)

Microscopie
Les aspects microscopiques des fibroses sont variables.
Selon lanciennet de la fibrose
Fibrose rcente en voie de constitution (figure 3.24) : fibrose lche riche en MEC non
fibrillaire (prdominance de mucopolysaccharides), fibres de collagne peu paisses et peu
condenses (surtout de type III et IV), nombreux fibroblastes et myofibroblastes, prsence
de leucocytes de la raction inflammatoire.
Fibrose ancienne (figure 3.25) : fibrose dense, riche en fibres collagnes paisses et
condenses (surtout de type I) avec peu de cellules et moins de substance fondamentale
hydrosoluble.
Figure 3.24. Fibrose rcente, lche et cellulaire
Figure 3.25. Fibrose ancienne, dense en collagne et pauvre en cellules
Selon sa composition biochimique
Fibrose riche en fibres lastiques : certaines fibroses pulmonaires (figure 3.26), lastose du
derme au cours de la snescence et sur les zones cutanes exposes aux rayons ultraviolets
(figure 3.27) et stroma lastosique de certains cancers du sein.
Fibrose rticulinique (figure 3.28) colore par les sels dargent, riche en collagne de
type III dans la moelle osseuse ou les ganglions lymphatiques.
Fibrose hyaline : collagne dense, daspect microscopique homogne et vitreux, prenant
fortement les colorants, dans des fibroses anciennes ou les chlodes.
Figure 3.26. Fibrose lastosique comblant les alvoles dun sommet pulmonaire.
Figure 3.27. lastose dermique
Une substance extra-cellulaire osinophile remplace le collagne normal du derme

superficiel.
Figure 3.28. Fibrose rticulinique au cours dune mylofibrose primitive
Imprgnation argentique de Gordon-Sweet sur une biopsie osto-mdullaire.
Selon sa topographie
Fibrose systmatise : la fibrose reste limite la charpente conjonctive normale du tissu ;

cette charpente conjonctive apparat donc paissie mais larchitecture du tissu reste
reconnaissable. Exemple : dans le poumon, fibrose paississant les cloisons interlobulaires
et les cloisons alvolaires (figure 3.29). Quand elle est tendue lensemble du tissu
pulmonaire, cette fibrose conduit linsuffisance respiratoire par perturbation des changes
gazeux.
Fibrose mutilante : remplace le tissu normal et donc dtruit son architecture. Elle peut tre
localise (ex : cicatrice dun infarctus, socle dun ulcre gastrique chronique ou enkystement
dun abcs) ou diffuse tout un organe (ex : pancratite chronique). Elle peut slaborer
demble en cas de destruction tissulaire abondante ou tre lvolution terminale dune
fibrose systmatise.
En savoir plus : Un exemple de fibrose mutilante : la cirrhose hpatique .
Figure 3.29. Fibrose pulmonaire systmatise aux cloisons alvolaires
4 REACTIONS INFLAMMATOIRES A CORPS ETRANGERS
4. 1 - Dfinitions
Les ractions inflammatoires corps trangers constituent un ensemble de ractions inflammatoires

dclenches par une substance reconnue par lorganisme comme un corps tranger.
Il existe deux types de corps trangers :
exognes : qui peuvent tre dfinis comme toute structure solide, massive, conglomre ou
particulaire, ou liquide, trangre lorganisme et ne correspondant pas un germe ou un
parasite.
endognes : toute structure endogne, prexistante ou noforme dterminant une raction
inflammatoire de type rsorptive.
La raction inflammatoire un corps tranger peut adopter trois aspects principaux. On peut
observer :
1. une raction inflammatoire mineure voire absente ;

2. une inflammation rsorptive pure caractrise par des macrophages et des cellules gantes
de type Mller ;
3. ou une inflammation granulomateuse impliquant les cellules de limmunit et pouvant
relever de mcanismes varis :
le corps tranger peut tre antignique ;

il peut le devenir sous laction denzymes lysosomales macrophagiques en intracellulaire ;
ou induire des modifications des protines de son environnement alors reconnues comme
trangres lorganisme.
4. 2 - Absence de raction inflammatoire ou raction inflammatoire mineure
Absence de raction inflammatoire
Cest le cas de nombreux mdicaments solubles injects dans les plans cutans et musculaires. Tout
au plus observe-t-on au site de linjection une discrte raction inflammatoire transitoire
(congestion vasculaire, diapdse leucocytaire) essentiellement lie au traumatisme de laiguille. Le
produit tranger disparat du site dinjection par rsorption veineuse ou lymphatique, mais ceci ne
prjuge pas de son limination totale de lorganisme. Le produit lui-mme ou son vhicule peuvent
tre stocks dans dautres sites (thsaurismose la polyvinylpyronidole, qui est un vhicule retard
de certains mdicaments).
Dautres substances, non mdicamenteuses, sont quasiment inertes. Elles ne sont pas rsorbes et ne
provoquent pas de raction inflammatoire commune ou de signification immunologique. Cest le
cas de lencre de Chine et de certains sels mtalliques utiliss pour les tatouages.
Raction inflammatoire mineure
Il sagit ici de substances trangres, massives, ne se fragmentant pas, non ou trs peu accessibles
la corrosion, ne diffusant pas (typiquement reprsentes par les prothses valvulaires, les prothses
articulaires et autres matriels de synthse de type clou plaque). Ces matriaux vont dterminer une
raction inflammatoire mineure lors de leur mise en place ou secondairement par les
microtraumatismes quils dterminent, aboutissant simplement une coque fibreuse priphrique,
sans appel cellulaire.
Cependant, dans certaines circonstances, ces corps trangers peuvent tre lorigine
dinflammations secondaires en rapport avec des modifications quils induisent dans leur
environnement : le corps tranger peut ainsi constituer une niche bactrienne, peu accessible aux
antibiotiques, les germes pouvant se localiser au sein danfractuosits de la prothse. Lasepsie et
lobtention de prothses de plus en plus massives visent lutter contre ce risque.
4. 3 - Inflammation rsorptive pure : les granulomes macrophagiques

Si le corps tranger est de petite taille, son englobement est possible par un macrophage isol.
Quand les corps trangers ont un certain volume, ils sont entours par des macrophages qui vont
souvent fusionner pour former des cellules gantes. Ces cellules de Mller (figure 3.30) ont des
contours irrguliers qui se moulent sur le corps tranger et des noyaux disposs sans ordre dans le
cytoplasme. Elles peuvent englober des corps trangers relativement petits, mais saccumulent la
surface des plus volumineux. Si le recrutement macrophagique constitue lessentiel de la raction
corps trangers, il est souvent enrichi de plasmocytes et lymphocytes et frquemment associ au
dveloppement dune fibrose, parfois importante.
Figure 3.30. Cellules gantes de type Mller
Il est gnralement facile de reconnatre le corps tranger libre ou phagocyt par les macrophages
lexamen direct ou en polarisation, mais le corps tranger peut parfois tre dissous par la technique
histologique.
Corps trangers exognes
Linflammation
Elle se dveloppe autour de corps trangers habituellement xniques ayant pntr dans lorganisme
volontairement (figure 3.31), accidentellement ou ayant t introduits des fins mdicales varies.
Exemples :
charde de bois (figure 3.32), matriel de suture (rsorbable), talc (figure 3.33) ;
implants divers (figure 3.34) ;
produits dopacification utiliss en imagerie (baryte, lipiodol) ;
paraffinomes et olomes : ils sont secondaires linjection (dans le derme ou les plans
musculaires) ou linhalation accidentelle de paraffine ou dhuile (figure 3.35). Le
granulome macrophagique sassocie une fibrose rtractile souvent marque ;
produits de dgradation de matriels prothtiques et de scellage ; typiquement, terme, au
sige dune prothse de hanche, on peut observer :
o du polythylne, sous forme de particules birfringentes en polarisation, produit de
lrosion de la prothse cotylodienne, suscitant une intense raction macrophagique
(figure 3.36),
o lempreinte du ciment (polymthylmtacrylate), dissout par les solvants, sous forme
de vacuoles rondes, ovales ou muriformes, bordes par des cellules gantes,
o lrosion des ttes mtalliques se traduit par des fins dpts granuleux, noirs,
lorigine dune raction macrophagique discrte (mtallose) (figure 3.37).
Figure 3.31. Raction inflammatoire prdominance de macrophages au contact dune bille

de mercure injecte dans le derme dans un contexte de pathomimie
Figure 3.32. Raction corps trangers au contact dune pine de rosier
Figure 3.33. Talcome : intense raction macrophagique cellules gantes au contact de

particules de talc
Figure 3.34. Inflammation rsorptive macrophagique au contact de silicone issu dune

prothse de silicone rompue
Figure 3.35. Pneumopathie lipidique : cellules gantes plurinucles au contact de vacuoles

graisseuses inhales, dans les alvoles pulmonaires
Figure 3.36. Cellules gantes plurinucles au contact de particules de polythylne dans le

tissu priarticulaire dune prothse de hanche
Figure 3.37. Mtallose
Pneumoconioses
Ce sont des maladies pulmonaires induites par linhalation de poussires inorganiques qui stimulent
la fibrose. Les petites particules de silice ou dasbeste sont ainsi capables de produire une fibrose
extensive. La silicose est lexemple type de pneumoconiose. Aprs inhalation, les particules de
silice sont ingres par les macrophages alvolaires et les pneumocytes. Les hydroxydes de silice
la surface des particules se lient avec les phospholipides membranaires et entranent la mort des
cellules. Les particules relargues sont reprises par dautres macrophages avec stockage dans
linterstitium pulmonaire et les ganglions. Ces macrophages stimuls librent des cytokines qui vont
concourir la constitution dune fibrose. La lsion typique, le nodule silicotique, est constitue par
un cur de fibrose, organisation tourbillonnante, plus ou moins tatou de macrophages pigments
en priphrie (figure 3.38). Lexamen en polarisation met en vidence des particules birfringentes
(il sagit surtout de silicate daccompagnement, la silice cristalline est peu rfringente en
polarisation).
Figure 3.38. Nodule silicotique
Corps trangers endognes (exemples)
Les lipogranulomes sont des granulomes lipophagiques, hypodermiques, post-traumatiques,

caractriss par une accumulation au niveau de la zone de ncrose hypodermique de
macrophages cytoplasme micro ou macrovacuolis fortement soudanophile et osmophile.
Les granulomes cholestroliques consistent en des enclaves fascicules de cristaux de
cholestrol suscitant une raction inflammatoire macrophagique au sein de foyers de ncrose
(classiquement observs dans les plaques dathrome et les nodules de la thyrode) (figure
3.39).
Lirruption dermique (souvent post-traumatique) du contenu dun follicule pilosbac ou
dun kyste annexiel peut entraner la constitution dun granulome corps tranger,
secondaire la rsorption de dbris pilaires (figure 3.40), de kratine ou de sbum. Ces
granulomes ont la particularit de dbuter souvent par une phase dinflammation aigu et
dvoluer vers la formation de cicatrices fibreuses.
Tophus goutteux : ils sont constitus damas de fines aiguilles (cristaux durate) disposes
paralllement au centre du tophus, entoures dun feutrage fibrillaire avec nombreuses
cellules gantes en priphrie (figure 3.41).
Figure 3.39. Granulome cholestrolique : macrophages au contact de cristaux de
cholestrol au sein dun foyer de ncrose
Figure 3.40. Rsorption de fragments de gaine pilaire par des macrophages dans un
contexte de folliculite.
Figure 3.41. Tophus goutteux : accumulation de macrophages en priphrie des dpts

durate de sodium
4. 4 - Ractions inflammatoires corps tranger mettant en jeu les mcanismes

dhypersensibilit
Les mcanismes sous-tendant cette modalit de rponse certains corps trangers sont discuts et
probablement fonction de la nature du corps tranger. Ils mettraient en jeu des ractions
dhypersensibilit de type III ou IV.
Les corps trangers en cause dterminent des granulomes avec, typiquement, participation de
lymphocytes, de cellules pithliodes et de cellules gantes de type Langhans.
Granulomes induits par des sels mtalliques : les sels de zirconium contenus dans certains
dodorants, et le bryllium (pntration cutane par des clats microscopiques issus de
lexplosion dun tube lumire fluorescente) peuvent induire des granulomes cellules
pithliodes et cellules gantes et sont souvent associs une fibrose. Linhalation de
bryllium, dans un contexte de maladie professionnelle, donne lieu de multiples
granulomes pithliodes et giganto-cellulaires pulmonaires, ralisant un tableau identique
celui dune sarcodose (figure 3.42).
Poumons prcipitine (figure 3.43) : un corps tranger externe inhal (allergne) entrane
une raction immunitaire avec formation dimmuns complexes dans linterstitium
pulmonaire. Les immuns complexes vont tre rsorbs par des cellules gantes dterminant
la formation de multiples petits granulomes pouvant voluer vers une fibrose.
Des granulomes pithliodes disposition palissadique peuvent galement se constituer
autour dpines de cactus et daiguilles doursin introduites dans le derme et au contact
dimplant de collagne.
Enfin, les morsures darthropodes ayant laiss des pices chitineuses dans le revtement
cutan ou certains vaccins contenant un vhicule retard non rsorbable base daluminium
peuvent raliser des ractions inflammatoires lymphocytaires prpondrantes type de
pseudolymphome cutan (figure 3.44).
Figure 3.42. Brylliose pulmonaire : prsence de nombreux granulomes pithliodes et

gigantocellulaires, dans linterstitium pulmonaire, simulant une sarcodose
Figure 3.43. Pneumopathie dhypersensibilit : petit granulome macrophagique dans

linterstitium pulmonaire
Figure 3.44. Raction inflammatoire lymphocytaire hypodermique prpondrante

type de pseudolymphome cutan, au site dinjection dun vaccin contenant un vhicule
retard non rsorbable base daluminium.
5 INFLAMMATIONS
5. 1 - Dfinitions et introduction
Le granulome inflammatoire est lensemble des lments cellulaires (polynuclaires, lymphocytes,

plasmocytes, macrophages, etc.) prsents au sein dune raction inflammatoire visible sur un
prlvement tissulaire.
Linflammation granulomateuse est dfinie le plus souvent de manire plus restrictive comme une
inflammation spacialement limite, folliculaire , cest--dire dallure nodulaire. Elle est
constitue dune prdominance de cellules mononucles correspondant des histiocytes
(macrophages, cellules pithliodes et/ou cellules gantes multinucles) et des lymphocytes, plus
rarement associs dautres lments cellulaires (polynuclaires neutrophiles, polynuclaires
osinophiles, plasmocytes) et avec la participation, quelle que soit la forme du granulome, de
fibroblastes.
Linflammation dite spcifique est une inflammation dont les caractristiques morphologiques
sont suffisamment vocatrices pour permettre de suspecter fortement ou daffirmer quel est lagent
causal dclenchant de cette inflammation ou dorienter vers un groupe dtiologies.
Par exemple, un granulome tuberculode avec une coloration de Ziehl positive est le plus souvent
synonyme de tuberculose et un granulome pyopithliode fait voquer plusieurs maladies
infectieuses : yersiniose ou bartonellose notamment.
5. 2 - Signification de linflammation granulomateuse

Dans certaines maladies la rponse inflammatoire aigu initiale est transitoire et est rapidement
remplace par une accumulation de macrophages et de lymphocytes. Lorsque lagent causal ayant
dclench linflammation est rapidement limin, la raction inflammatoire aigu rgresse.
Linflammation granulomateuse est un exemple de rponse inflammatoire chronique secondaire la
persistance de lagent tiologique. Celui-ci mal limin, ou mal dgrad, entretient une raction
inflammatoire persistante source de lsions tissulaires (inflammation au contact dune pine
doursin, dun fil de suture, de substances lipidiques, de certaines bactries, de complexes immuns,
etc.).
5. 3 - Macrophages et inflammations granulomateuses
On peut distinguer tout dabord des granulomes macrophagiques diffus o les macrophages sont
agencs en nappes relativement diffuses comme dans la malakoplaquie ou la mycobactriose
atypique.
Dautres granulomes sont des granulomes macrophagiques compacts o les macrophages sont
agencs en groupements nodulaires, folliculaires. Cest la forme la plus accomplie et la plus
caractristique de linflammation granulomateuse laquelle participent des histiocytes aux
inflexions morphologiques et fonctionnelles variables :
des macrophages dallure normale sans signes de transformation morphologique ;

des cellules pithliodes (figure 3.45) qui correspondent des cellules de grande taille ayant
un cytoplasme osinophile abondant limite indistincte. Ces cellules ont un noyau clair,
allong, chromatine fine, pourvu dun petit nuclole. Les granulomes purement
pithliodes sont constitus presque exclusivement de cellules pithliodes pouvant
sagencer en palissades ou en petits nids .
Les cellules pithliodes sont classiquement des macrophages ayant perdu leur fonction de
dplacement et de phagocytose mais possdant une importante fonction scrtoire ;
des cellules gantes (ou cellules multinucles) cytoplasme abondant osinophile limite
nette, dont le nombre de noyaux est variable (pouvant atteindre plusieurs centaines par
cellule). Il existe plusieurs types de cellules gantes :
Les cellules de type Langhans (figure 3.46) sont des plasmodes issus de la fusion de cellules
pithliodes prsentes dans les granulomes de la tuberculose ou de la sarcodose. Les noyaux sont
typiquement disposs en fer cheval ou en couronne dans le cytoplasme.
Les cellules de type Mller (figure 3.47) prsentes dans les granulomes corps trangers possdent
des noyaux souvent trs nombreux disposs au hasard dans le cytoplasme. Elles peuvent phagocyter
et llment phagocyt est parfois visible lintrieur de la cellule dans le cytoplasme.
Figure 3.45. Cellules pithliodes disposes sur un mode palissadique en bordure dun amas
de casum.
Figure 3.46. Cellules multinucles de type Langhans
Figure 3.47. Cellules multinucles de type Mller au contact de matriel prothtique.
5. 4 - Diffrentes formes tiologiques de linflammation granulomateuse
5. 4. 1 - Granulomes provoqus par des agents pathognes

Granulomes tuberculodes engendrs par des mycobactries
Physiopathologie de la rponse tissulaire aux infections mycobactriennes
Aprs leur introduction dans l'organisme, les mycobactries sont gnralement phagocytes par des
macrophages. Ceux-ci produisent alors de l'interleukine 12 (IL-12) qui agit sur les lymphocytes en
induisant une production dinterfron gamma (IFNg). En prsence dIFNg, les macrophages
peuvent former des granulomes pithliodes et giganto-cellulaires. Le bon fonctionnement de la
voie de lIFNg est indispensable pour la formation de granulomes pithliodes et giganto-
cellulaires. En son absence, les mycobactries phagocytes par les macrophages prolifrent dans
leur cytoplasme, aboutissant des lsions de type lpromateuses, c'est--dire des plages diffuses des
cellules de Virchow contenant de trs nombreux baciles acido- alcoolo- rsistants intracellulaires.
Des dficits lectifs en IL-12, rcepteur de lIL-12 ou rcepteurs de lIFNg sont l'origine de
susceptibilits innes aux infections mycobactriennes.
Tuberculose
La tuberculose est une maladie contagieuse interhumaine expression essentiellement thoracique,

le plus souvent le fait de mycobacterium tuberculosis. La pntration dans lorganisme du BK
dtermine un ensemble de lsions tissulaires lies une raction inflammatoire complexe mettant
en jeu les diffrents constituants de la paroi du bacille : les polysaccharides suscitent un afflux de
polynuclaires neutrophiles, les phospholipides membranaires induisent la transformation des
monocytes/macrophages en cellules pithliodes et les protines une raction allergique
dhypersensibilit retarde de type IV. Ltablissement de lallergie tuberculinique ncessite
linoculation du bacille entier mais peut tre dclench par les seuls constituants du bacille (IDR).
Cette allergie qui joue un rle clef dans les lsions inflammatoires prifocales (en rapport avec une
diffusion des tuberculo-protines), la formation de casum et sa liqufaction est distinguer de
limmunit anti-tuberculeuse fruit dune rsistance naturelle et dune rsistance acquise.
Lsions histologiques dues au bacille tuberculeux
La pntration du bacille tuberculeux dans un tissu suscite une raction inflammatoire

commune aigu spcifique, associant congestion vasculaire, dme, diapdse leucocytaire
et infiltration de cellules mononucles. Le bacille tuberculeux peut-tre mis en vidence au
sein du foyer inflammatoire par des colorations adaptes : coloration de Ziehl (figure 3.48)
et coloration par lauramine. Le processus inflammatoire peut rgresser spontanment,
facilit par un traitement tuberculeux, ou voluer vers la constitution dune raction
folliculaire.
La raction folliculaire (figure 3.49) est secondaire la mort des bacilles tuberculeux dont
les phospholipides membranaires ainsi relargus dterminent une inflammation cellulaire
associant des cellules pithliodes, des cellules de Langhans, et une couronne de
lymphocytes. Ces lsions folliculaires sont typiquement dpourvues de bacilles tuberculeux.
La casification est une ncrose dhomognisation. Le casum est une substance
osinophile, finement granuleuse, acellulaire, contenant quelques fibres rsiduelles de la
matrice extra-cellulaire seulement mises en vidence par des colorations adaptes. En phase
initiale de constitution de la ncrose, des bacilles tuberculeux peuvent y tre identifis par la
coloration de Ziehl. La destruction progressive des bacilles dans le casum saccompagne
dune raction folliculaire priphrique, la lsion est donc ce stade caso-folliculaire
(figures 3.50, 3.51).
Figure 3.48. Bacilles tuberculeux mis en vidence par la coloration de Ziehl.
Figure 3.49. Lsion tuberculeuse folliculaire

Figure 3.50. Lsions tuberculeuses caso-folliculaires
Figure 3.51. Casum, cellules pithliodes les lments constitutifs de la lsion caso-
folliculaire
(dtails de la figure 3.58).
volution des lsions tuberculeuses [schma 3.2]
La raction folliculaire volue vers une lsion fibreuse, chronique, cicatricielle et la lsion
caso-folliculaire se transforme en lsion caso-fibreuse, le casum ntant ni rsorbable ni
pntrable par la fibrose.
volution du casum :
Il peut persister en ltat, cern par une fibrose denkystement. Il peut galement scher et se
calcifier, ou se liqufier. La liqufaction du casum est un processus complexe, auquel
participe lhypersensibilit retarde source de production de lymphokines provocant un
afflux de macrophages producteurs denzymes, associs des modifications du rgime
microcirculatoire local permettant une imbibition aqueuse. Cette liqufaction est couple
une multiplication active des bacilles tuberculeux.
Le casum ainsi liqufi peut sliminer par un conduit de drainage naturel de voisinage
(bronches, voies urinaires) laissant alors une caverne tuberculeuse. Le casum liqufi peut
galement svacuer par ulcration dun revtement (peau, muqueuse) ou rester en place
ralisant un abcs froid tuberculeux. Le drainage du casum est gnralement incomplet,
laissant en place des cavernes caso-folliculaires ou caso-fibreuses.
Lvolution de la maladie sur le long terme, en absence de traitement, se caractrise par des
pousses successives au cours desquelles se constituent de nouveau des lsions exsudatives
qui vont voluer pour leur propre compte avec ou sans ncrose caseuse, selon la squence
sus-dcrite (schma 3.2). Ainsi un poumon atteint de tuberculose chronique prsente
typiquement un trs grand polymorphisme lsionnel avec des lsions dges diffrents,
juxtaposes ou disperses dans le parenchyme pulmonaire.
Aspect macroscopique des lsions tuberculeuses
Laspect macroscopique des lsions tuberculeuses est trs polymorphe selon le stade volutif des
lsions, la dure dvolution de la maladie, ltendue du territoire lsionnel et ltat gnral du
patient (dficit immunitaire et dnutrition favorisent la progression de la maladie).
Lsions nodulaires :
o granulations miliaires : ce sont des lsions nodulaires de trs petite taille (jusqu 1
mm), grises ou jauntres, bien individualises les unes des autres ;
o tubercules : ce sont des lsions plus volumineuses pouvant atteindre jusqu 10 mm
de diamtre (figure 3.52). On distingue classiquement selon leur taille et leur
structure : les tubercules miliaires, crus plus volumineux et les tubercules enkysts
(avec coque sclreuse paisse) et crtacs (calcifis ou ossifis). Le casum est une
substance blanc gristre, opaque, molle ;
o tuberculome : cest une formation de plusieurs centimtres de diamtre form de
couches concentriques de casum et de fibrose, souvent calcifie.
Lsions type dinfiltrations : ce sont des lsions tuberculeuses plus ou moins tendues, non
systmatises comme les prcdentes.
Les lsions secondaires au ramollissement du casum ont t dj voques : abcs froid
tuberculeux, ulcrations cutane et muqueuse (intestin, larynx), fistules pouvant compliquer
des adnites et orchi-pididymites tuberculeuses. La caverne le plus souvent pulmonaire,
demeure gnralement tapisse de casum et une source potentielle de contagion (mission
de bacilles), rarement elle peut saffaisser aboutissant une cicatrice fibreuse pleine.
Schma 3.2 : volution des lsions tuberculeuses
Figure 3.52. Tuberculose pulmonaire avec multiples tubercules dans le parenchyme

La maladie tuberculeuse
Plusieurs tableaux cliniques sont individualisables.
La primo-infection est le fait du premier contact de lorganisme avec le bacille tuberculeux,

essentiellement par voie arienne, souvent cliniquement asymptomatique de dcouverte
fortuite radiologique. Elle associe un foyer tuberculeux nodulaire souvent calcifi une
adnopathie mdiastinale (figure 3.53) constituant le complexe primaire.
La tuberculose de primo-infection est rare. Elle est le fait, en labsence de gurison du foyer
primaire, dune extension progressive des lsions primaires.
La dissmination hmatogne peut survenir aprs la primo-infection ou distance, pouvant
toucher tous les organes (ganglions, plvre, appareil uro-gnital, mninges, os) :
o la dissmination hmatogne non miliaire : elle rsulte de la dissmination dune
quantit le plus souvent peu importante de BK, qui vont sarrter dans diffrents
viscres o ils sont le plus souvent dtruits avec des granulomes daspect fibreux
cicatriciel ; plus rarement la lsion tuberculeuse se dveloppe pour donner lieu des
lsions viscrales (figure 3.54) ;
o la tuberculose miliaire rsulte de la diffusion par voie hmatogne dune grande
quantit de BK issus dun foyer ramolli. Elle se traduit par des granulations miliaires
qui voluent toutes en mme temps et qui sont donc au mme stade volutif
histologique (figure 3.55) et peuvent atteindre, des degrs divers, tous les viscres
(poumons, foie, rate, moelle osseuse, systme nerveux central, ganglions, etc.).
La tuberculose pulmonaire chronique de ladulte est la consquence dune ractivation dun

chancre dinoculation ou dune rinfection exogne. Elle associe, ltat isol ou en
combinaisons varies, toutes les lsions lmentaires prcdemment dcrites (figure 3.52) :
granulations, tubercules, infiltrations, cavernes. La maladie peut stendre la plvre (figure
3.56). La diffusion bronchogne massive des bacilles peut engendrer une bronchopneumonie
tuberculeuse.
Figure 3.53. Ganglion casifi dune primo-infection tuberculeuse.
Figure 3.54. Tuberculose osseuse (Mal de Pott).

Figure 3.55. Tuberculose miliaire : multiples lsions, toutes au stade folliculaire.
Figure 3.56. Tuberculose pleurale : la sreuse est tapisse de casum.
Lantibiothrapie tuberculeuse est efficace sur les lsions exsudatives et, tous les autres stades,
favorise le processus de cicatrisation cest--dire lvolution vers la fibrose.
Pour la confirmation du diagnostic de tuberculose la culture reste la mthode de choix, permettant

didentifier les mycobactries tuberculeuses et non tuberculeuses. La coloration de Ziehl sur coupes
de paraffine est peu sensible. La technique de PCR a lavantage de la sensibilit et de la rapidit
mais elle exige une rigueur technique pour ne pas gnrer de faux positifs.
Lpre
La lpre dans sa forme tuberculode est caractrise par des granulomes pithliodes dermiques et
des nerfs. Ces lsions folliculaires, comme leur quivalent tuberculeux, sont presque totalement
dpourvues de bacille de Hansen, que la coloration de Ziehl met en vidence essentiellement dans la
forme lpromateuse caractrise par une infiltration macrophagique dermique diffuse (cellules de
Virchow).
Granulomes pyopithliodes dorigine bactrienne
Les granulomes pyopithliodes correspondent des granulomes dont le centre est constitu dune
ncrose riche en polynuclaires neutrophiles et en pyocytes et dont la priphrie est surtout
constitue de cellules pithliodes et de quelques cellules gantes de type Langhans. Ces
granulomes peuvent sobserver au cours de la maladie de Nicolas Favre (due des Chlamydiae), de
certaines yersinioses (Yersinia pseudotuberculosis), dans la maladie des griffes du chat le plus
souvent due une bactrie du genre Bartonella et dans la tularmie (maladie des goutiers ).
Certaines mycoses et parasitoses
Elles peuvent aussi engendrer au cours de leur volution des ractions folliculaires avec cellules
pithliodes et ncrose. Exemples : lhistoplasmose (figures 3.57, 3.58), la cryptococcose et
lchinococcose (kyste hydatique) (figure 3.59) aprs rupture de kyste.
Figure 3.57. Histoplasmose : raction folliculaire avec cellules pithliodes et ncrose
Figure 3.58. Mise en vidence des levures par la coloration argentique de Gomori Grocott
Figure 3.59. chinococcose alvolaire : raction folliculaire au contact du matriel parasitaire.
Granulomes corps trangers
Trs frquents, ils ont dj t prsents, dans les ractions inflammatoires corps trangers.
5. 4. 2 - Granulomes de causes diverses ou inconnues (quelques exemples)

Sarcodose
Cest une maladie, de cause inconnue, anergisante, considre comme rsultante dune rponse
cellulaire immune excessive un ou plusieurs antignes dorigine exogne ou endogne. Elle peut
toucher tous les viscres avec une prpondrance pour larbre respiratoire (figure 3.60).
Histologiquement, elle ralise une inflammation folliculaire, sans jamais de ncrose, associant des
cellules pithliodes, des cellules gantes de type Langhans (comportant frquemment dans leur
cytoplasme des inclusions appeles corps astrodes et corps de Schaumann) et des lymphocytes
(figures 3.60, 3.61).
Figure 3.60. Sarcodose pulmonaire

Cette lsion ne peut tre morphologiquement diffrencie du stade folliculaire de la tuberculose.
Les granulomes souvent confluents peuvent rgresser ou voluer vers la sclrose souvent hyaline,
pouvant, en cas datteinte pulmonaire, tre lorigine dune fibrose interstitielle avec syndrome
restrictif. Les ganglions (figure 3.61), le foie et la peau sont les autres organes le plus souvent
touchs.
Figure 3.61. Sarcodose ganglionnaire : lsion folliculaire sans ncrose.
Par ailleurs des ractions sarcodosiques sont observes dans les ganglions de drainage dun
territoire cancreux en rapport avec la libration de phospholipides membranaire par les cellules
tumorales.
Nodule rhumatode (figure 3.62)
Observ dans la polyarthrite rhumatode, souvent au niveau des synoviales, comprend un foyer
fibrinode central cern par une couronne dhistiocytes disposition palissadique.
Figure 3.62. Nodule rhumatode : foyer fibrinode central cern par une couronne
dhistiocytes.
Maladie de Crohn
Maladie inflammatoire chronique du tube digestif, de cause inconnue, avec la prsence de

granulomes pithliodes de petite taille au niveau de la muqueuse du tractus digestif.
Rhumatisme articulaire aigu
Il est caractris par les nodules dAschoff. Ces nodules sont la rsultante dun processus immuno-
allergique due une infection streptocoque. Ils sont parfois visibles au niveau des valves
cardiaques ou au niveau sous-cutan. Ils sont constitus de volumineux histiocytes associs des
lymphocytes avec une ncrose fibrinode centrale.
6 INFLAMMATION LIEE AUX INFECTIONS VIRALES
Les virus sont des micro-organismes parasitisme intracellulaire obligatoire, dots dun seul type
dacide nuclique, ADN ou ARN. Ils sont produits par lassemblage de composants prforms, sont
incapables de se diviser et sont dpourvus de linformation gntique ncessaire au dveloppement
dun systme capable de gnrer de lnergie et de synthtiser des protines. Ces caractristiques
expliquent que :
la rplication des virus ncessite le dtournement de la machinerie cellulaire dune cellule hte.
Linfection dune cellule par un virus peut dterminer deux types de lsions : des lsions cellulaires
directement induites par le virus et des lsions indirectes provoques par la rponse immunitaire
dirige contre les cellules infectes.
La pntration des virus dans lorganisme peut se faire par voie digestive (poliomylite),
respiratoire (grippe), cutane ou muqueuse (herps, human papilloma virus) et sanguine (hpatite B,
VIH) ; enfin le ftus peut tre contamin partir de la mre (rubole).
6. 1 - Rappel sur le cycle viral
Attachement du virus la surface de la cellule
Il relve dun processus de reconnaissance spcifique de type ligand rcepteur. Le virus reconnat
le plus souvent des protines membranaires normales de la cellule cible : protine CD4 de certains
lymphocytes pour le VIH, molcule dadhrence telle que ICAM-1 pour les rhinovirus, lacide
sialique de glycoprotines pour le virus influenza et les rotavirus.
Entre dans la cellule
Elle relve le plus souvent des mcanismes gnraux dendocytose, rarement elle est le fait dune
translocation directe du virus ou de mcanismes de fusion de lenveloppe virale avec la membrane
cytoplasmique.
Libration dans le cytoplasme
Sous laction dune acidification de lendosome ou denzymes lysosomales, le gnome viral est
libr dans le cytoplasme sous forme dun complexe nucloprotique.
La stratgie de rplication du virus dpend de la nature de son matriel gntique
La rplication des virus ADN double brin (human papilloma virus, herps) ou simple brin
(parvovirus) seffectue au niveau du noyau. Toute la machinerie cellulaire est sollicite pour
rpliquer le gnome viral et transcrire les gnes codant pour les protines de structures. La
rplication des virus ARN double brin (rotavirus) ou monobrin (lentivirus, entrovirus) est
complexe, ncessitant, pour les rtrovirus, une transcription pralable par la transcriptase reverse de
lARN viral en ADN qui sert de modle pour la synthse de nouveaux gnomes viraux ARN.
Assemblage du virus
Les virions sont assembls aprs rplication du gnome viral et synthse des protines virales. Le
site dassemblage, cytoplasmique (poxvirus) ou nuclaire (polyomavirus, parvovirus, adnovirus),
dpend du site de rplication et des mcanismes de sortie de la cellule.
Sortie de la cellule des virions matures
Elle seffectue par deux mcanismes : lytique (virus sans enveloppe), la destruction de la cellule
libre les virions dans le milieu extra-cellulaire ou par bourgeonnement, le virion est limin dans
une vsicule constitue de fragments de membrane cytoplasmique (rtrovirus) ou nuclaire
(herps).
Diffusion du virus
Certains virus restent confins au site primaire de linfection (papillomavirus). Nombre dentre eux
vont se diffuser dans lorganisme via le systme circulatoire (sang et lymphe) au sein duquel ils
peuvent tre galement directement inoculs par effraction traumatique (transfusion, injection
intraveineuse de mdicaments, piqre dinsecte). Certains virus rsident dans les ganglions nerveux
(varicelle) et se meuvent via les axones pouvant rinfecter des cellules pithliales lors dune
ractivation.
6. 2 - Mcanismes de dfense contre les affections virales
La peau constitue une barrire efficace contre nombre dinfections virales. Il nen est pas de mme
des muqueuses, notamment respiratoires, digestives, gnitales, aisment infectes par les virus.
Les macrophages ont une activit antivirale intrinsque, ils rsistent linfection virale, toutefois
quelques virus peuvent survivre et se rpliquer dans les macrophages (VIH, dingue). Ils sont
capables de dtruire des cellules infectes par les virus (cytotoxicit anticorps dpendante). Ils sont
galement source de production dinterfrons qui confrent aux cellules non infectes un tat de
rsistance aux virus.
Les lymphocytes reprsentent la principale ligne de dfense antivirale :
les anticorps produits ont surtout un rle de protection vis--vis dune rinfection par la
mme souche. Mais ils favorisent galement la phagocytose de particules virales opsonises
et la lyse par les cellules natural killer des cellules infectes recouvertes danticorps ;
les lymphocytes T ont un rle essentiel dans la gurison des affections virales. Les cellules T
cytotoxiques, gnres en rponse lexpression dantignes viraux la surface des cellules
(dont la reconnaissance ncessite lexpression simultane des antignes HLA de classe 1)
dtruisent les cellules infectes en induisant leur entre en apoptose par deux mcanismes :
le systme Fas Ligand/Fas et/ou la production de cytotoxines (granzymes et perforine).
Les virus ont dvelopp des stratgies varies pour chapper aux mcanismes de dfense
immunitaire. La mutation frquente du gnome viral est lune des plus utilise (VIH, hpatite C)
obligeant le systme immunitaire une adaptation permanente et en limitant lefficacit. Linfection
de cellules exprimant faiblement les antignes HLA de classe 1 (neurones) ou linduction dune
inhibition de leur expression par les cellules infectes (cytomgalovirus), linhibition de la
prsentation des antignes viraux la surface de la cellule (herps virus), la dpltion en cellules
CD4 (VIH) et la diminution de la production de cytokines pro-inflammatoires sont autant de
mcanismes dchappement.
6. 3 - Lsions directes dues aux virus
Les lsions directes dues aux virus peuvent prendre plusieurs aspects, rassembls sous le terme
deffet cytopathogne (voir ci-aprs).
Fusion membranaire avec production de cellules gantes plurinucles
Les glycoprotines de lenveloppe ont un rle cl dans la fusion cellulaire qui peut tre observe au
cours de la rougeole (figure 3.63) (cellules de Warthin-Finkeldey), des affections paramyxovirus
(le virus de Sendai a t utilis pour les fusions cellulaires pour la production des anticorps
monoclonaux), de lherps (HSV-HHV-1) et du sida (la glycoprotine gp41 est responsable de la
fusion des lymphocytes infects). Ces cellules gantes ont une dure de vie courte mais assurent la
propagation directe de cellules cellules du virus qui chappe ainsi au systme de surveillance
immunitaire.
Figure 3.63. Pneumonie rougeoleuse : cellules plurinucles de Warthin-Finkeldey.
Corps dinclusion
Ce sont des structures correspondant une accumulation de matriel viral, pour certaines refltant
une organisation cristalline du virus. Ils sont frquemment observs au cours des maladies virales
saccompagnant de lyse cellulaire : herps (figure 3.64), rage. Les inclusions de la maladie des
inclusions cytomgaliques sont volumineuses intranuclaires et/ou intracytoplasmiques, dans des
cellules de grande taille (figure 3.65).
Figure 3.64. Herpes : inclusions intranuclaires dans des kratinocytes.
Figure 3.65. Pneumopathie cytomgalovirus : inclusions intranuclaires dans les

pneumocytes.
Lyse cellulaire
Elle nest le fait que dun nombre limit de souches virales. Elle favorise la propagation des virus
qui sont ainsi librs en grande quantit dans le milieu extra-cellulaire.
La lyse cellulaire relve de mcanismes varis et complexes tel que larrt brutal de la synthse de
macromolcules ncessaires au mtabolisme cellulaire par interfrence des protines virales avec la
transcription (protines 2A du polyovirus) et la production dune protase fonction toxine-like
(protine penton des adnovirus).
La souffrance cellulaire peut tre moins brutale, se traduisant par une ballonisation cellulaire
(modification de la permabilit membranaire), une rupture des structures damarrage,
intercellulaire et la matrice extra-cellulaire (altration du cytosquelette).
6. 4 - Lsions indirectes
Elles sont le fait de la rponse immunitaire. Beaucoup de facteurs cytotoxiques librs par les
cellules du systme immunitaire (lymphocytes et macrophages) ont une action non spcifique qui
va sexercer aussi bien sur les cellules infectes que les cellules saines de leur environnement. Si les
consquences peuvent tre modestes : simple congestion vasculaire avec dme et infiltration de
cellules mononucles caractre transitoire, les lsions sont parfois importantes, notamment au
cours des hpatites virales chroniques (virus hpatite B et C) avec retentissement fonctionnel et
possible volution fibrosante pouvant aboutir, terme, une cirrhose.
6. 5 - Effets oncogniques
On connat de nombreux exemples de virus capables dinduire une tumeur dans un modle
exprimental adapt. Limplication des virus en cancrologie humaine est par contre moins bien
caractrise. On connat 6 types de virus associs lmergence de tumeurs chez les patients
infects (HHV-4/EBV ; HBV ; HCV ; HHV-8 ; HPVs ; HTLV). Linteraction entre linfection
virale et le cancer, est indirecte et complexe.
6. 6 - Mise en vidence dune inflammation virale et valuation de son

retentissement tissulaire
Lidentification du virus repose sur des techniques virologiques adaptes. Le pathologiste peut
toutefois tablir ou orienter le diagnostic sur :
la constatation de lsions cellulaires vocatrices dun effet cytopathogne et la prsentation

gnrale des lsions tissulaires ;
la mise en vidence des protines des virions au sein des cellules infectes par des
techniques immunohistochimiques pour le cytomgalovirus, le virus de lhpatite B (figure
3.66), le VIH et lEBV (figure 3.67) ;
ou dacides nucliques viraux par hybridation in situ pour lEBV (figure 3.68), le JC virus et
les papillomavirus (figure 3.69).
Lexamen anatomopathologique nest quassez rarement ralis des fins diagnostiques mais
principalement pour valuer le retentissement tissulaire de linflammation virale valeur
pronostique (lsions intra-pithliales du col utrin papillomavirus oncogne) et pour la prise en
charge thrapeutique (traitements antiviraux de lhpatite C).
Figure 3.66. Hpatite chronique lie au virus B : mise en vidence de lantigne HBs par
technique immunohistochimique dans le cytoplasme des hpatocytes.
Figure 3.67. Protine LMP de lEpstein-Barr virus mise en vidence par technique
immunohistochimique dans les cellules dun lymphome.
Figure 3.68. Epstein-Barr virus : mise en vidence dun ARN viral dans les noyaux des
cellules dun lymphome par hybridation in situ.
Figure 3.69. Papillomavirus de type 16 dans les noyaux des cellules du corps muqueux de
Malpighi dun condylome de lexocol utrin :
mise en vidence par hybridation in situ.
6. 7 - Exemples dinflammations virales
6. 7. 1 - Virus pidermotropes
Virus du groupe herps (herps, varicelle, zona) (figure 3.70)
Ils sont responsables de vsicules cutanes et/ou muqueuses. Les vsicules situes dans le corps
muqueux de Malpighi sont la rsultante de la dgnrescence ballonisante des cellules pithliales.
Ces cellules ont un cytoplasme clair et des noyaux augments de volume, contenant des inclusions
intranuclaires. Les cellules peuvent galement devenir plurinucles.
Figure 3.70. Vsicule de zona.
Papillomavirus (il en existe plus de 60 types)
Ils sont responsables de lsions hyperplasiques pidermiques ou des muqueuses malpighiennes.

Dans la verrue vulgaire (figure 3.71), il existe une hyperplasie pidermique avec hyperacanthose et
hyperkratose. Les cellules du corps muqueux de Malpighi apparaissent volumineuses,
cytoplasmes vacuolaires, avec des noyaux foncs, pycnotiques.
Le molluscum contagiosum est une lsion pidermique cratriforme avec hyperplasie du corps
muqueux de Malpighi au centre de laquelle les cellules en voie de ncrose ont un cytoplasme
abondant, fortement osinophile avec disparition progressive des noyaux (figure 3.72).
Figure 3.71. Verrue vulgaire
Figure 3.72. Molluscum contagiosum
Le condylome, observ surtout au niveau de la muqueuse de lexocol et la muqueuse ano-rectale, est

caractris par la prsence, dans la partie superficielle de lpithlium, de cellules noyaux
hyperchromatiques, parfois doubles, entours dun halo clair, les kolocytes (figure 3.73), qui par
leur prsence, dans les frottis du col utrin (figure 3.74), participent au diagnostic lsionnel.
Figure 3.73. Condylome de lexocol : kolocytes dans la partie moyenne du corps muqueux de
Malpighi.
Figure 3.74. Kolocytes dans un frottis cervical
6. 7. 2 - Virus mucotropes
Les virus de la grippe (influenza), de la rougeole et ladnovirus (figure 3.75) infectent
essentiellement les muqueuses respiratoires. Le virus de la rougeole dtermine lapparition de
volumineuses cellules plurinucles (figure 3.63).
Figure 3.75. Pneumonie adnovirus chez un nourrisson de 10 mois (matriel autopsique) :

Inclusions virales nuclaires dans des pneumocytes desquams
6. 7. 3 - Virus adnotropes : virus de la rubole et virus d'Epstein-Barr

Le virus dEpstein-Barr (EBV), responsable de la mononuclose infectieuse, est associ certaines
prolifrations tumorales : lymphome B, lymphome Hodgkinien et carcinomes du nasopharynx
(figure 3.76).
Figure 3.76. Accumulation de lEpstein-Barr virus dans les noyaux des cellules tumorales
dun carcinome du nasopharynx :
mise en vidence par hybridation in situ.
6. 7. 4 - Virus neurotropes
Leucoencphalopathie multifocale progressive
Elle est due un papovavirus (virus JC). Linfection se dveloppe chez des patients ayant le plus
souvent un dficit immunitaire. Les lsions prdominent dans la substance blanche hmisphrique
sous-corticale ralisant des foyers de dmylinisation au sein desquels se trouvent de volumineux
astrocytes et des oligodendrocytes noyaux volumineux contenant des inclusions virales en verre
dpoli (figure 3.77), et des macrophages.
Figure 3.77. Leucoencphalopathie multifocale progressive :
inclusions virales en verre dpoli (JC virus) dans les noyaux de deux oligodendrocytes.
Poliomylite antrieure aigu
Elle est due un entrovirus qui infecte les neurones des cornes antrieures de la moelle et des
noyaux des nerfs crniens. Les dficits neurologiques squellaires correspondants traduisent les
lsions de dgnrescence puis de ncrose neuronale.
6. 7. 5 - Rtrovirus
Deux varits de rtrovirus pathognes sont identifies chez lhomme :
Human T-cell leukemia virus (HTLV1) qui est un oncovirus impliqu dans les leucmies et
lymphomes T et dans des mylopathies et neuropathies priphriques ;
VIH qui est un lentivirus responsable du syndrome dimmunodficience acquise. Les lsions
directement induites par le VIH sont observes dans les organes lymphodes et le systme
nerveux central. Les adnopathies persistantes sont caractrises par :
o une hyperplasie des centres germinatifs ;
o une hyperplasie immunoblastique et des phagocytes mononucls avec possible
raction pithliode ;
o une plasmocytose monoclonale et une hypervascularisation auxquelles fait suite,
un stade plus avanc de la maladie, une atrophie lymphode.
Les lsions encphaliques sont caractrises par la prsence de volumineux macrophages, des
cellules gantes multinucles (figure 3.78) et une raction microgliale. Limmunomarquage avec
des anticorps dirigs contre les protines de la nuclo-capside (p24) (figure 3.79) ou dans
lenveloppe (gp41) et les techniques dhybridation molculaire permettent dobjectiver la prsence
de virus.
Figure 3.78. Cellules gantes dans une lsion encphalique induite par le virus de
limmunodficience humaine.
Figure 3.79. Protine p24 de la nuclocapside du virus de limmunodficience humaine mise

en vidence par technique immunohistochimique dans les cellules folliculaires dendritiques
dun ganglion.
Virus hpatotropes
Essentiellement quatre types de virus sont responsables dhpatite. Les virus A et C sont des virus
dont le gnome est constitu dARN. Ils sont responsables dhpatites aigus, sans passage la
chronicit pour le virus A, avec passage la chronicit frquent pour le virus C. Le virus B est un
virus ADN, pourvu dune nuclocapside (support des motifs antigniques HBc et HBe), entoure
dune enveloppe portant le motif Hbs. Quant au virus D, cest un virus ARN, dfectif, qui a besoin
de la prsence du virus B pour se propager.
Les hpatites virales sont caractrises par lassociation de lsions hpatocytaires et dune raction
inflammatoire. Au cours des hpatites virales aigus, les altrations des hpatocytes sont des lsions
dgnratives (vacuolaires et granulaires) et ncrotiques. La dgnrescence ballonnisante initie
par un trouble de la permabilit membranaire se traduit par des cellules volumineuses cytoplasme
ple et noyau pycnotique. La ncrose acidophile est caractrise par des cellules de petite taille
cytoplasme fortement osinophile dont le noyau disparat (corps de Councilman) (figure 3.80).
Dans lhpatite B, certains hpatocytes infects ont un cytoplasme homognis en verre dpoli
(figure 3.81). Ces altrations suscitent une raction inflammatoire cellulaire associant des
polynuclaires et surtout des cellules mononucles.
Dans les hpatites virales chroniques, il existe un infiltrat cellulaire inflammatoire mononucl des
espaces portes, grignotant la lame bordante hpatocytaire. Latteinte lobulaire est plus ou moins
intense. Une fibrose point de dpart au niveau des espaces portes peut tre constate (figure 3.82).
Lanalyse qualitative et quantitative de ces lsions lmentaires permet dtablir un score qui guide
le clinicien pour la prise en charge thrapeutique.
Figure 3.80. Hpatite virale : ncrose acidophile (corps de Councilman)
Figure 3.81. Hpatite virale B : hpatocytes en verre dpoli

Figure 3.82. Hpatite chronique lie au virus B : fibrose porto-porte et porto-sushpatique
7 INFLAMMATIONS DORIGINE PARASITAIRE ET MYCOTIQUE
7. 1 - Inflammations dorigine parasitaire et mycotique

Une infection parasitaire peut tre diagnostique en anatomie pathologique, mais le diagnostic
prcis ncessite le plus souvent une confrontation avec les rsultats obtenus dans le laboratoire de
parasitologie (examen direct, srologie, etc.). Certaines de ces infections parasitaires sont le plus
souvent observes en zone tropicale et sont rarement notes en Europe. Toutefois, laugmentation
constante des voyages rend la possibilit de plus en plus frquente de diagnostiquer de telles
parasitoses en France.
Certaines de ces infections parasitaires sont surtout observes chez les patients immunodprims
(patients traits par immunosuppresseurs, patients VIH positifs, etc.).
La raction inflammatoire visible dans les tissus au contact du parasite peut permettre dorienter le
diagnostic (ex : la prsence des polynuclaires osinophiles et de cristaux de Charcot-Leyden
orientent vers une helminthiase).
En savoir plus : Classification simplifie des parasites .
Moyens diagnostiques en anatomie pathologique
tude analytique : la grande majorit des parasites sont visibles sur lhmatoxyline-osine-
safran. Sur lHES, les parasites, les larves et les ufs ont une taille souvent caractristique
qui oriente vers leur identification intratissulaire.
Colorations histochimiques : certaines colorations histochimiques permettent soit de
confirmer certaines parasitoses, soit de mettre en vidence certains parasites non ou mal
visibles sur lHES :
o la coloration de Giemsa (cryptosporidies, plasmodium, Leishmanies) ;
o la coloration de Warthin-Starry ;
o la coloration de Gram modifi de type Brown-Brenn (microsporidies) ;
o la coloration par le PAS (Isospora, Toxoplasma).
tude immunohistochimique : il existe des anticorps spcifiques : anticorps anti-Toxoplasma

gondii, anti-Leishmania, etc.
Examen ultrastructural : utile uniquement pour les petits parasites comme les
microsporidies.
Dans tous les cas, une confrontation anatomoclinique et un examen parasitologique (examen direct
et srologie) sont indispensables pour le diagnostic.
Raction inflammatoire au contact du parasite
Elle est trs variable en fonction du parasite, et de ltat dimmunocomptence de lhte. Ci-aprs,
quelques exemples :
raction inflammatoire polynuclaires osinophiles : les helminthiases dclenchent

souvent une raction inflammatoire riche en polynuclaires osinophiles avec parfois la
prsence de cristaux acidophiles, rfringents, plus ou moins losangiques ou cristaux de
Charcot-Leyden ;
raction inflammatoire polynuclaires neutrophiles : les protozoaires peuvent dclencher
une raction polynuclaires neutrophiles, ncrotique. Ainsi, au cours de la toxoplasmose se
dveloppant chez un patient immunodprim, un abcs peut se former au niveau notamment
du systme nerveux central. Cette raction inflammatoire se produit au contact des formes
parasitaires libres, non enkystes (toxoplamose volutive) ;
absence de raction inflammatoire : linverse il se produit peu ou pas de raction
inflammatoire au contact des kystes toxoplasmiques qui sont bien tolrs et que lon peut
observer isols au niveau du parenchyme crbral, musculaire ou cardiaque ;
certains protozoaires ne sont le plus souvent visibles que dans le cytoplasme des
macrophages qui sagencent en nappes (leishmanies). Dautres protozoaires ne sont
observs que dans les globules rouges (plasmodium) ;
fibrose extensive : certains parasites peuvent entraner une raction inflammatoire chronique,
par exemple la fibrose extensive et les calcifications notes lors de la bilharziose.
7. 2 - Inflammation dorigine mycotique

Avec lre du SIDA ou des traitements immunosuppresseurs (post-transplantation dorgane,
chimiothrapie), les infections mycotiques sont devenues trs frquentes. Certaines de ces
infections auparavant trs rares et surtout observes en zone tropicale, sont devenues beaucoup plus
courantes en France (cryptococcose, pneumocystose, histoplasmose, etc.).
Certains diagnostics sont particulirement urgents car ces mycoses peuvent mettre en jeu le
pronostic vital et imposent une thrapeutique immdiate, par exemple les aspergilloses invasives
chez les patients hospitaliss en ranimation et les mucormycoses dveloppes les patients
diabtiques.
Le diagnostic histopathologique des mycoses doit toujours tre corrl au diagnostic mycologique
(examen direct, culture, srologie).
En savoir plus : Classifications simplifies des mycoses .
Moyens diagnostiques en anatomie pathologique
Les prlvements adresss au laboratoire danatomie pathologique partir desquels peut se

faire un diagnostic de mycose sont trs varis : biopsies, pices opratoires, prlvements
autopsiques, appositions cytologiques, frottis, cytologie partir dune cytoponction.
Certains champignons sont bien visibles sur lHES, mais les colorations histochimiques (en
particulier la mthode argentique de Gomori-Grocott et le PAS) sont particulirement utiles
pour souligner ou bien mettre en vidence les champignons microscopiques, notamment
lorsquils se dveloppent au sein de foyers ncrotiques. Dautres colorations histochimiques
permettent plus spcifiquement didentifier certains champignons : les colorations par le
bleu Alcian et par le mucicarmin permettent de bien visualiser la capsule des
cryptococcoques.
Ltude morphologique permet de diffrencier la plupart des champignons : prsence de levures

(taille de la levure, prsence de bourgeonnement unique, multiple, aspect du collet troit ou large,
pigmentation) et/ou de filaments (calibre, rgularit, ramification, septa, couleur).
Limmunohistochimie peut tre utile : anticorps anti-Pneumocystis carinii, anticorps anti-

cryptoccoque, anticorps anti-mucorales, anti-aspergillus, etc.
Ltude ultrastructurale est trs rarement utile pour le diagnostic (Penicillium marneffei).
Raction inflammatoire au contact du champignon
Elle est variable en fonction du champignon, et de ltat dimmunocomptence de lhte.
Raction inflammatoire aigu purulente : certains champignons dclenchent une raction

inflammatoire riche en polynuclaires neutrophiles (comme les candida par exemple).
Raction inflammatoire ncrotique : certains champignons filamenteux ont un tropisme
vasculaire trs marqu provoquant ainsi une effraction des vaisseaux, des embolies
mycotiques et des thromboses avec pour consquences des foyers dinfarctus et
dinfarcissement. Il sagit, par exemple, des mucorales et des aspergillus.
Raction inflammatoire granulomateuse : certains champignons peuvent entraner une
raction immunit cellulaire riche en lymphocyte et en macrophages avec la prsence de
cellules gantes multinucles, par exemple lhistoplasmose.
Certaines mycoses sont particulirement graves en cas dimmunosuppression (patient
neutropnique en particulier) car elles prennent alors un caractre dissmin avec de
multiples localisations (poumon, cur, foie, cerveau, etc.). Dans certaines circonstances, la
raction inflammatoire cellulaire peut tre minime et il existe alors essentiellement des
foyers ncrotiques.
Conclusion
La confrontation anatomoclinique est souvent indispensable pour permettre le diagnostic prcis

dun certain nombre de mycoses (notion dimmunosuppression, de voyages, etc.). Les colorations
histochimiques sont souvent primordiales pour mettre en vidence et identifier les champignons
microscopiques. Seule, ltude mycologique permet lidentification prcise grce lexamen direct,
les cultures et lexamen srologique.
8 PATHOLOGIES AUTO IMMUNES

Certaines maladies sont dites auto-immunes car elles rsultent de la mise en activit des effecteurs
du systme immunitaire contre des constituants du soi.
Elles reprsentent un sous-ensemble de lsions tissulaires et cellulaires observables dans le cadre de

lhypersensibilit immune de type I IV. Leur pathognie est complexe et souvent incompltement
lucide. On inclut aussi dans ce groupe de maladie des affections pour lesquelles lantigne
initialement responsable de la rponse immune est exogne, mais prsente des dterminants
communs des constituants du soi. Enfin, il est souvent dusage dy inclure certaines maladies
comportant une raction inflammatoire hyper-immune qui entrane des lsions tissulaires
destructrices.
Les maladies auto-immunes sont habituellement classes en 2 groupes : les maladies auto-immunes
spcifiques dorgane et les maladies auto-immunes systmiques (tableau 3.1).
Dans ce dernier cas, le terme systmique doit tre compris comme relatif des cibles tissulaires qui
ne se cantonnent pas un seul organe anatomique.
8. 1 - Place de lanatomie pathologique

Lanatomopathologiste peut observer des signes histologiques de maladies auto-immunes soit
fortuitement lors de lexamen de pices de rsection chirurgicale (ex : dcouverte dune priartrite
noueuse sur une pice de cholcystectomie), soit par lexamen de biopsies ou exrses diriges
voulues par le clinicien. Dans ce dernier cas, lanatomopathologiste concourt au diagnostic positif,
lvaluation pronostique et au suivi de la maladie (ex : biopsie dartre temporale la recherche
dune maladie de Horton).
8. 2 - Aspect des lsions

Il ny a pas de tableau histopathologique univoque des maladies auto-immunes.
Certaines maladies auto-immunes ne comportent pas en pratique de lsions tissulaires accessibles

lexamen histopathologique (ex : cytopnies auto-immunes).
Les lsions sont varies et rsultent souvent dune cytotoxicit mdiation cellulaire et/ou de
dpts de complexes immuns dans les parois vasculaires ou leur contact. Le tableau lsionnel est
souvent celui dune inflammation chronique et associe ainsi une infiltration leucocytaire, des
destructions tissulaires, des tentatives de rparation, avec un degr variable de fibrose.
Dans certains cas, cest le tableau inflammatoire qui domine (vascularites primitives), ou latrophie
tissulaire (atrophie villositaire du duodnum au cours de la maladie cliaque, atrophie fundique de
lestomac au cours de lanmie de Biermer).
Dans dautres cas, les deux aspects sont prsents (thyrodite dHashimoto [figure 3.83]). La fibrose
peut dominer, selon le degr volutif (sclrodermie). Enfin il existe parfois une hypertrophie du
tissu. Cest le cas de la maladie de Basedow, les auto-anticorps activant le rcepteur de la TSH des
cellules vsiculaires thyrodiennes et stimulant lhypertrophie et lhyperplasie de ces cellules (figure
3.84).
Figure 3.83. Thyrodite chronique dHashimoto
Le tissu thyrodien est en partie dtruit par une inflammation lymphocytaire dense avec des centres
germinatifs
Figure 3.84. Maladie de Basedow.
Hyperplasie du revtement pithlial des vsicules thyrodiennes
En savoir plus : Lsions observes dans certaines maladies auto-immunes frquentes .
9 PATHOLOGIES DES GREFFES ET TRANSPLANTATION DE

CELLULES, TISSUS ET ORGANES
Un des buts de la recherche actuelle en immunologie est de permettre la transplantation de tissus

chez lhomme en vitant le rejet ou la raction du greffon contre lhte. En pratique clinique, on
doit recourir limmunosuppression non spcifique au moyen de divers mdicaments et anticorps.
Ainsi, la transplantation implique des manipulations qui provoquent une inactivation plus ou moins
profonde de la rponse immunitaire. Il sensuit quau-del du rejet et de la raction du greffon, un
risque majeur des transplantations est celui des infections et des cancers, en particulier la survenue
de lymphoprolifrations lies au virus dEpstein-Barr.
9. 1 - Rejet de greffe hyperaigu-vasculaire

Le rejet hyperaigu ou vasculaire dun organe se manifeste pendant lintervention chirurgicale, ds le
dclampage.
Il se traduit par une congestion massive et brutale de tout lorgane transplant et par un arrt brutal
et dfinitif de sa fonction.
Le mcanisme du rejet hyperaigu est li la prsence, chez le receveur de lorgane, danticorps

dirigs contre des pitopes prsents sur les cellules endothliales de lorgane greff.
Les anticorps circulants du receveur se dposent la surface de ces cellules endothliales,
entranant une fixation tissulaire vasculaire du complment, avec vasoconstriction initiale intense
dans le greffon puis coagulation en masse dans son systme vasculaire. Les antignes du groupe
sanguin ABO semblent tre les plus frquemment impliqus.
9. 2 - Rejet de greffe aigu et cellulaire
Le rejet aigu ou cellulaire est d au dveloppement dune immunisation du receveur contre les
antignes du complexe majeur dhistocompatibilit du donneur, et est mdi par des lymphocytes T
effecteurs du receveur.
Ce processus prend plusieurs jours pour se dvelopper et peut survenir aprs des mois ou des
annes, en fonction des fluctuations des traitements immunosuppresseurs. Une intensification du
traitement immunosuppresseur permet, dans la majorit des cas, de traiter efficacement le rejet aigu.
Au niveau du rein, laspect histologique est celui dun infiltrat interstitiel dense cellules
mononucles et dun dme, associs une discrte hmorragie interstitielle. Les lymphocytes T
CD8+ infiltrent les structures pithliales tubulaires, dterminant des ncroses tubulaires focales.
Ces mmes cellules T dterminent une agression focale des cellules endothliales, appele
endothlite. Dans le greffon hpatique, on observe lassociation dun infiltrat inflammatoire portal,
avec des lsions de cholangite et dendothlite.
Il peut exister une composante humorale par le dveloppement progressif danticorps du receveur
dirigs contre les allo-antignes du greffon. On y rattache la survenue dune vascularite ncrosante
avec ncrose endothliale, ou dune oblitration vasculaire progressive. Ces lsions sont beaucoup
moins sensibles au traitement institu que les lsions cytotoxiques.
9. 3 - Rejet de greffe chronique

Le rejet chronique se dfinit par une diminution progressive de la fonction du greffon, en labsence
de causes mcaniques ou infectieuses.
Il napparat gnralement quaprs quelques mois, et aboutit, en labsence de traitement efficace,

une perte totale de la fonction du greffon. Il fait souvent suite plusieurs pisodes de rejet aigu. Les
lsions sont principalement vasculaires, associes des lsions atrophiques et/ou fibreuses des
structures pithliales du greffon, variables suivant les organes. Les lsions vasculaires se
caractrisent par un paississement intimal stnosant avec fibrose paritale et parfois une
accumulation dhistiocytes spumeux. Dans les greffons pulmonaires, la complication redoutable est
la bronchiolite oblitrante. Dans le foie, se dveloppe dans 10 % des cas un syndrome
dappauvrissement en canaux biliaires (ductopnie).
9. 4 - Raction du greffon contre lhte (GVH)
Avant le 100e jour
En labsence dune immunosuppression approprie, les lymphocytes T matures du greffon peuvent

ragir contre les tissus du receveur. Ce phnomne est frquent aprs une greffe de moelle osseuse
allognique, car le patient receveur est trs immunodprim. Il sobserve beaucoup plus rarement
aprs des greffes dorgane.
La raction du greffon contre lhte (GVH = graft versus host) aigu survient dans les trois
premiers mois aprs la greffe. Les tissus de lhte principalement pris pour cible sont la peau, les
intestins et le foie.
Latteinte cutane se manifeste par un rash maculopapuleux, puis en cas daggravation par une
rythrodermie gnralise et enfin des bulles de desquamation. Histologiquement, des cellules T
alloractives attaquent avec prdilection les assises pithliales basales de lpiderme, entranant
des apoptoses des cellules malpighiennes basales, voire dans les formes les plus graves de
lensemble de lpiderme.
Latteinte intestinale entrane une diarrhe. Les lsions sont identiques dans le grle et le clon :
nombreuses apoptoses dans la partie basale des glandes muqueuses puis destruction tendue des
glandes remplaces par un tissu de granulation peu dense contenant des macrophages et des
lymphocytes.
Latteinte hpatique se caractrise par une agression des cellules pithliales biliaires des canaux
intra-hpatiques de petit calibre et se traduit par une cholestase.
Notons que les lymphocytes T du greffon peuvent galement avoir un effet bnfique anti-tumoral,
il sagit notamment de leffet GVL (graft versus leukemia), qui diminue le risque de rcidive de la
leucmie.
Aprs le 100e jour
La raction du greffon contre lhte chronique se manifeste par des lsions cutanes diffuses
daspect sclrodermiforme, avec fibrose et destruction des annexes. Latteinte hpatique est trs
frquente au niveau des canaux biliaires et se manifeste par un ictre cholestatique.
Pathologie vasculaire et troubles
circulatoires

Sommaire
1 Stase sanguine/pathologie hmodynamique
o 1. 1 dme
o 1. 2 Congestion
1. 2. 1 Congestion active
1. 2. 2 Congestion passive
o 1. 3 Hmorragie
o 1. 4 tat de choc
1. 4. 1 Mcanismes des tats de choc
1. 4. 2 Morphologie des lsions du choc
2 Thrombose et maladie thrombo-embolique
o 2. 1 Thrombose
2. 1. 1 Pathognie de la formation du thrombus
2. 1. 2 Morphologie du thrombus
2. 1. 2. 1 Le thrombus rcent
2. 1. 2. 2 Le degr doblitration du conduit vasculaire est variable
2. 1. 2. 3 volution anatomique du thrombus
2. 1. 3 Formes topographiques des thromboses
o 2. 2 Embolie
2. 2. 1 Classification des embolies selon la nature de l'embole
2. 2. 2 Trajet des emboles
2. 2. 3 Consquences des embolies
3 Ischmie, infarctus, infarcissement hmorragique
o 3. 1 Ischmie
3. 1. 1 Dfinition
3. 1. 2 Causes des ischmies
3. 1. 3 Facteurs influenant le retentissement de lischmie
3. 1. 4 Consquences de lischmie
o 3. 2 Infarctus
3. 2. 1 Dfinition
3. 2. 2 Varits morphologiques dinfarctus
3. 2. 2. 1 Infarctus blanc
3. 2. 2. 2 Infarctus rouge
o 3. 3 Infarcissement hmorragique
4 Athrosclrose
o 4. 1 pidmiologie
o 4. 2 Formes topographiques
o 4. 3 Formes anatomopathologiques
4. 3. 1 Lsions initiales de la maladie
4. 3. 2 La lsion constitue de la maladie : la plaque dathrosclrose
4. 3. 3 Lsions compliques de la maladie
o 4. 4 Formes anatomocliniques
4. 4. 1 Athrosclrose aortique
4. 4. 2 Athrosclrose priphrique
o 4. 5 Histogense
o 4. 6 Conclusion
o 4. 7 Autres lsions histologiques artrielles
5 Vascularites
o 5. 1 Classification des vascularites
o 5. 2 Vascularites intressant les vaisseaux de gros calibre
o 5. 3 Vascularites intressant les vaisseaux de moyen calibre
o 5. 4 Vascularites intressant les vaisseaux de petit calibre
o 5. 5 Vascularites associes aux anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles
(ANCA) (figure 4.32)
6 Conclusion
7 Les points essentiels
OBJECTIFS
Connatre les mcanismes physiopathologiques des troubles hmodynamiques et de la
maladie thromboembolique. Dfinir les notions dischmie, dinfarctus blanc et rouge, et
dcrire les principales modifications macroscopiques et microscopiques associes. Connatre
et expliquer lvolution possible de ces lsions.
Dfinir lathrosclrose, en connatre les facteurs de risque et les principales formes
topographiques. Connatre la structure gnrale dune plaque athrosclreuse et ses
complications volutives.
Connatre les principes gnraux de la classification des artrites et les principales
caractristiques anatomocliniques de la maladie de Horton.
1 - STASE SANGUINE / PATHOLOGIE HEMODYNAMIQUE
1. 1 - dme
Ldme est une augmentation de la quantit deau dans les espaces extra-vasculaires.
Aspect macroscopique : les tissus et organes dmateux sont mous et ples : aprs incision, ils
peuvent laisser sourdre un coulement de liquide lgrement ros. Les dmes prdominent dans
les parties dclives (dmes des chevilles). Le tissu garde parfois lempreinte du doigt la pression
(signe du godet). Ldme peut intresser les cavits naturelles de lorganisme : sreuses
(panchement pleural, ascite), cavits articulaires (hydarthrose). Lanasarque dsigne un dme
gnralis.
Aspect microscopique : les anomalies microscopiques sont assez subtiles identifier. Le tissu est
infiltr par une srosit ple, trs faiblement osinophile, cartant les uns des autres les lments
constitutifs normaux (cellules, fibres).
Physiopathologie : on distingue deux types ddmes, selon quils sont lis des phnomnes
hmodynamiques ou un processus inflammatoire. Les principales causes des dmes sont
rsumes dans le tableau 4.1.
Tableau 41 : Varits physiopathologiques des dmes
Les dmes hmodynamiques ou transsudats sont pauvres en protines plasmatiques.
Ils peuvent rsulter de plusieurs mcanismes (figure 4.1) :
augmentation de la pression hydrostatique dans le secteur veineux : soit dme localis par
obstacle sur une veine, soit dme gnralis par insuffisance cardiaque globale (voir plus
loin le paragraphe ddi la congestion passive) ;
diminution de la pression oncotique des protines plasmatiques, dans les tats
dhypoprotidmie (malnutrition svre, protinurie massive, insuffisance hpatique grave) ;
rtention hydro-sode (insuffisance rnale) ;
obstacle au drainage lymphatique (lphantiasis).
Figure 4.1. Facteurs affectant lquilibre et le passage des fluides
de part et dautre de la paroi capillaire
Les dmes lsionnels ou exsudats sont riches en protines plasmatiques.
Ils sont dus une augmentation de la permabilit endothliale (phase initiale de linflammation) :
dme lsionnel pulmonaire au cours du syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) de
ladulte, par exemple.
Consquences des dmes : elles varient selon le sige et lintensit de ldme :

compression gnant le fonctionnement dun organe : trouble de la fonction ventriculaire au
cours dun hydropricarde (tamponnade) ;
raction inflammatoire (et surinfection) : complication possible des dmes prolongs ;
dcs, si ldme se dveloppe dans une zone dangereuse : dme aigu de la glotte, du
poumon (OAP), dme crbral.
1. 2 - Congestion
La congestion est une augmentation de la quantit de sang contenue dans des vaisseaux qui se
dilatent.
La congestion peut tre active ou passive (figure 4.2). Beaucoup de causes de congestion sont aussi
des causes ddmes, ce qui explique que les deux anomalies soient souvent associes.
Figure 4.2. Congestions active et passive

1. 2. 1 - Congestion active
La congestion active est la consquence dune augmentation de lapport de sang artriel
(hyperhmie) par vasodilatation active des artrioles de la microcirculation (figure 4.3).
Elle se traduit par une rougeur et une chaleur locales. Les organes touchs sont de poids augment.
Elle sobserve par mcanisme nerveux rflexe, par adaptation lors dune sollicitation fonctionnelle
accrue (muscle en exercice), lors de la phase initiale dune inflammation et par la mise en jeu de
mdiateurs chimiques.
Figure 4.3. Congestion
1. 2. 2 - Congestion passive
La congestion passive est la consquence dun ralentissement du drainage sanguin veineux (stase).
Elle saccompagne dune dilatation passive des veines et capillaires et dune diminution du dbit
sanguin. Les tissus souffrent dhypoxie : les cellules endothliales sont les premires altres, ce
qui, associ une augmentation locale de la pression hydrostatique, produit un dme. Les organes
sont froids, bleu violac (= cyanose par dsaturation de lhmoglobine), de poids augment.
La congestion passive peut tre localise, dorigine veineuse, lie une stase, une oblitration
(thrombose) ou une compression veineuse.
Elle peut aussi tre gnralise, due une insuffisance cardiaque. Les consquences sont diffrentes
selon le type dinsuffisance cardiaque.
Congestion lie une insuffisance cardiaque gauche
Il sagit dune incapacit du cur gauche vacuer le sang veineux pulmonaire. Elle entrane une
lvation des pressions dans la circulation veineuse pulmonaire et des consquences pathologiques
prdominant au niveau du poumon : poumon cardiaque .
Si la stase est aigu, elle entrane un dme aigu pulmonaire (OAP), rversible. Les
poumons sont lourds, crpitants, laissant chapper la coupe un liquide spumeux
(ressemblant de lcume), parfois hmorragique, avec ou sans panchement pleural.
Microscopiquement, les alvoles sont inondes par de ldme et parfois par des hmaties,
les capillaires des cloisons alvolaires sont gorgs dhmaties.
Si la stase devient chronique, elle aboutit une induration brune des poumons ,
irrversible. Les poumons sont fermes et de couleur brique, bruntre. Microscopiquement,
des sidrophages saccumulent dans les alvoles (lhmosidrine provient de la dgradation
des hmaties dans les alvoles). Puis apparat progressivement une fibrose des cloisons
alvolaires, ralentissant les changes gazeux, et une fibrose des parois vasculaires qui accrot
lhypertension dans la circulation pulmonaire.
Congestion lie une insuffisance cardiaque droite ou globale
Elle entrane une lvation des pressions dans loreillette droite, les veines caves et sus-hpatiques,
et des consquences pathologiques prdominant au niveau du foie : foie cardiaque .
Si la stase est aigu, le foie est gros, lisse, ferme, rouge sombre, laissant scouler la coupe du
sang noirtre par les veines sus-hpatiques dilates. Les tranches de section montrent une surface de
coupe bigarre ( foie muscade ) : un rseau rougetre se dtache sur un fond jaune (figure 4.4).
Microscopiquement, ce rseau correspond une dilatation des veines et des capillaires centro-
lobulaires. Si la stase est importante, lhypoxie altre les hpatocytes centro-lobulaires, entranant
une statose puis une ncrose des hpatocytes. Ces lsions hpatocytaires peuvent confluer dune
zone centro-lobulaire une autre, mais respectent les zones pri-portales mieux oxygnes (car
recevant le sang de lartre hpatique). Les lsions rgressent rapidement avec le traitement de
linsuffisance cardiaque : le foie retrouve un volume normal, tout au moins jusqu lpisode
suivant de dcompensation ( foie accordon ) et les pertes hpatocytaires sont remplaces par la
rgnration hpatocytaire (division des hpatocytes sains).
Figure 4.4. Foie cardiaque aigu : aspect macroscopique de foie muscade
Si la stase devient chronique, apparat une fibrose systmatise de la paroi des veines et capillaires
centro-lobulaires, puis la fibrose devient mutilante, remplaant les zones de ncrose hpatocytaire et
englobant des dpts dhmosidrine. Au maximum, les zones de fibrose sont confluentes et
entourent les territoires pri-portaux rsiduels : cest la cirrhose cardiaque , rare aujourdhui du
fait dun traitement plus prcoce et efficace des insuffisances cardiaques.
Remarque
Des lsions hpatiques similaires au foie cardiaque peuvent se produire en cas dobstacle sur la
circulation veineuse sus-hpatique, au cours du syndrome de Budd-Chiari (thrombose des gros
troncs veineux sus-hpatiques), ou de la maladie veino-occlusive (fibrose stnosante et oblitrante
de la paroi des petites veines sus-hpatiques centro-lobulaires).
1. 3 - Hmorragie
Lhmorragie est une issue de sang hors des cavits vasculaires.
Hmorragie artrielle : sang rouge vif, scoulant de manire saccade.
Hmorragie veineuse : sang rouge sombre, scoulant de manire continue.
Hmorragie capillaire : en nappes (par rythrodiapdse).
Les circonstances tiologiques sont multiples

Rupture des vaisseaux ou du cur : traumatisme externe, rupture dune paroi fragilise
par une pathologie antrieure (anvrisme artriel), rupture du myocarde par ncrose
ischmique (infarctus), destruction dune paroi artrielle par un processus pathologique
extrinsque (ulcre gastrique, tumeur).
rythrodiapdse au travers de parois capillaires altres : lsions de lendothlium par
des toxines bactriennes (au cours de septicmies) ou loccasion de coagulopathies de
consommation (lors de divers tats de choc) ou au cours de certaines inflammations
localises (dites hmorragiques ).
Types anatomiques des hmorragies

Hmorragies extriorises (externes) : hmatmse, mlna, rectorragies, pistaxis,
hmoptysie, plaie cutane.
Hmorragies collectes dans une cavit naturelle (hmothorax, hmopricarde,
hmopritoine, hmosalpinx).
Hmorragies intratissulaires : hmatomes (collection sanguine assez importante et bien
limite), hmorragie interstitielle (ecchymose, purpura, ptchies).
volution des hmorragies localises
Les hmorragies tissulaires peu tendues voluent progressivement vers la rsorption et la
gurison, avec raction inflammatoire et dgradation locale de lhmoglobine :
hmosidrine et autres pigments drivs de lhme ( bilignie locale , expliquant le
passage successif des ecchymoses par diffrentes couleurs). Les macrophages se chargent de
pigment hmosidrinique (sidrophages).
Si lhmorragie, abondante, sest accompagne dune ncrose tissulaire : dveloppement
dune raction inflammatoire, aboutissant un tissu fibreux cicatriciel tatou
dhmosidrine, parfois calcifi.
En cas dhmatome volumineux, la dtersion est souvent incomplte : il se produit alors un
enkystement, on parle dhmatome enkyst. Cet hmatome est une coque fibreuse entourant
du sang dgrad (liquide citrin, teint dhmosidrine et renfermant des cristaux de
cholestrol). Rarement, peut survenir une surinfection avec suppuration.
Dans une cavit sreuse, des dpts de fibrine vont sorganiser en un tissu fibreux,
paississant les sreuses et ayant tendance donner des adhrences ou des symphyses
(accolement des feuillets viscraux et paritaux de la sreuse).
Consquences des hmorragies
Elles varient en fonction de leur importance et de leur sige.

Choc hypovolmique en cas dhmorragie abondante et rapide.
Anmie ferriprive, si les hmorragies sont espaces dans le temps et lentes.
Destruction dun tissu fonctionnellement vital pour lorganisme, dilacr par lhmorragie
(hmorragie intracrbrale ou surrnalienne).
Compression gnant la fonction dun viscre : hmopricarde provoquant une insuffisance
cardiaque aigu (tamponnade), hmatome extra-dural comprimant le cerveau.
1. 4 - tat de choc
Le choc (ou collapsus cardio-vasculaire) est une dfaillance circulatoire aigu avec hypoperfusion
gnralise des tissus. Il entrane rapidement des lsions tissulaires par anoxie, initialement
rversibles, mais dont la persistance aboutira lapparition de lsions tissulaires irrversibles et au
dcs.
1. 4. 1 - Mcanismes des tats de choc

Selon les mcanismes mis en jeu, les tats de choc sont classs en :
choc hypovolmique, par diminution du volume sanguin : hmorragie, pertes plasmatiques
des grands brls, pertes hydro-sodes par vomissements ou diarrhe ;
choc cardiognique, par diminution du dbit cardiaque : insuffisance cardiaque ; arrt de la
circulation cardiaque par embolie pulmonaire ;
choc par vasodilatation gnralise : choc septique, choc neurogne (accident anesthsique,
traumatisme mdullaire), choc anaphylactique, choc toxique.
1. 4. 2 - Morphologie des lsions du choc

Il sagit essentiellement de lsions hypoxiques, dabord rversibles, puis irrversibles, entranant la
mort cellulaire si ltat de choc se prolonge. Certains organes sont prfrentiellement touchs.
Systme nerveux central : encphalopathie ischmique, gnralise ou plurifocale, puis
ramollissement crbral.
Myocarde : ischmie puis ncrose localise ou gnralise.
Muqueuse intestinale : lsions ischmiques multifocales coexistant avec des territoires
sains, ulcrations de stress.
Reins : ncrose tubulaire aigu : les cellules pithliales tubulaires sont trs sensibles
lanoxie et aux toxines. Morphologiquement : ncrose des cellules des tubes, dme
interstitiel et congestion.
Poumons : atteinte surtout svre dans les tats de choc septiques : dommage alvolaire
diffus, responsable dun syndrome de dtresse respiratoire aigu.
Foie : dans les rgions centro-lobulaires, ncrose ischmique en nappe des hpatocytes,
statose (signe dhypoxie).
2 - THROMBOSE ET MALADIE THROMBO EMBOLIQUE
2. 1 - Thrombose
La thrombose correspond la coagulation du sang dans une cavit vasculaire (cur, artre, veine,
capillaire) au cours de la vie.
Le thrombus ainsi form exclut par dfinition :
les caillots sanguins forms aprs la mort (caillots post-mortem ou cadavriques) ;

une collection de sang coagul hors dune cavit vasculaire (cest un hmatome).
2. 1. 1 - Pathognie de la formation du thrombus

Trois facteurs principaux, dont limportance respective varie selon les situations pathologiques,
interviennent dans la formation dun thrombus. Cest la triade de Virchow (figure 4.5).
Figure 4.5. La triade de Virchow au cours de la thrombose
Lintgrit de lendothlium (facteur parital) est llment principal. Une agression de lendothlium peut
aussi modifier le flux circulatoire local (facteur hmodynamique) et la coagulabilit (facteur sanguin). De
leur ct, des modifications du flux sanguin (turbulences, stase) peuvent tre responsable de lsions
endothliales. Ces facteurs peuvent tre isols ou interagir pour entraner la formation dun thrombus.
Facteur parital
Il sagit dune lsion de la paroi vasculaire aboutissant une interruption de lendothlium : elle
permet le contact entre le sang et la matrice extra-cellulaire sous-endothliale. Ce facteur est le seul
qui soit ncessaire la constitution dune thrombose et qui soit suffisant lui seul pour dclencher
le processus thrombotique. Il est souvent isol dans les thromboses artrielles et intracardiaques.
On inclut galement dans les mcanismes paritaux certaines conditions dans lesquelles il ny a pas
de vritable destruction endothliale, mais une activation endothliale pro-coagulante faisant perdre
les proprits de thrombo-rsistance de lendothlium (sous leffet de toxines bactriennes, par
exemple).
Les causes de cette lsion paritale sont multiples :
traumatismes : compression ou contusion vasculaire ;

turbulences circulatoires : au niveau des valvules ou des carrefours vasculaires (rle surtout
dans la constitution des thromboses artrielles et intracardiaques) ;
inflammation : artrites, phlbites, phnomnes septiques de voisinage ;
athrosclrose.
Facteur hmodynamique
La stase (ralentissement de la circulation sanguine) est un facteur prdominant de la formation des
thromboses veineuses. Elle entrane galement une souffrance endothliale par hypoxie. Elle
favorise surtout laugmentation de taille dune microthrombose dj constitue.
Les causes de la stase sanguine sont nombreuses :

veines : varices, dcubitus prolong, immobilisation pltre ;
artres : anvrisme, hypotension.
Facteur sanguin
Le terme dhypercoagulabilit regroupe lensemble des altrations des voies de la coagulation
favorisant la thrombose. Lhypercoagulabilit est plus inconstamment implique dans la constitution
des thromboses que les deux facteurs prcdents, mais constitue un facteur de risque indniable
pour les patients qui en sont atteints. Parmi ses causes, on peut citer :
les maladies de la coagulation sanguine proprement dites, gntiques ou acquises ;
les tats dhyperviscosit sanguine (polyglobulie, hmoconcentration) ;
la contraception orale, lhypercholestrolmie.
2. 1. 2 - Morphologie du thrombus
2. 1. 2. 1 - Le thrombus rcent
Il peut prendre des aspects variables, qui dpendent de son sige et de ses circonstances
dapparition.
Dans le cur et les artres : il apparat en gnral au niveau dune lsion endothliale (plaque
athrosclreuse) ou dune zone de turbulences (anvrisme).
Il adhre la paroi vasculaire au niveau de la lsion dorigine, et a tendance stendre de faon

rtrograde.
Dans le systme veineux : il sige habituellement dans une zone de stase sanguine et a tendance
stendre en suivant le sens du flux sanguin.
Dans sa forme typique, le thrombus veineux, constitu aprs plusieurs heures, comporte trois
parties, caractrisant le thrombus fibrino-cruorique :
1. une tte : le thrombus blanc constitu de plaquettes et de fibrine adhrant la paroi ;

2. un corps : le thrombus mixte constitu en alternance dlments figurs du sang (leucocytes,
hmaties, plaquettes) et de fibrine : aspect htrogne et stri (stries de Zahn). Le
mcanisme de cette alternance est expliqu par les turbulences conscutives lobstacle
initial (tte) : il se cre une srie dondes stationnaires o le sang est immobile et coagule
(bandes rouges), alternant avec des zones de turbulences, o les plaquettes et la fibrine
saccumulent (bandes blanches) favorisant la coagulation sanguine dans la bande rouge
suivante ;
3. une queue : le thrombus rouge, form de sang plus ou moins bien coagul avec peu de
fibrine, flottant vers laval du vaisseau, parfois sur plusieurs centimtres de long.
2. 1. 2. 2 - Le degr doblitration du conduit vasculaire est variable

Thrombus totalement oblitrant : il sagit le plus souvent dun thrombus veineux ou
capillaire, mais aussi des thrombus des artres de petit ou moyen calibre.
Thrombus partiellement oblitrant ou mural : artres de gros et moyen calibre, cur.
Macroscopiquement, le thrombus form in vivo est ferme, adhrent la paroi et sec. Ces
caractristiques permettent, lors de la ralisation dune autopsie, de le distinguer de caillots
constitus post-mortem. Ces derniers sont lisses, brillants, rouge sombre ( gele de groseille ) ou
jauntres, mouls sur les cavits vasculaires, non-adhrents.
2. 1. 2. 3 - volution anatomique du thrombus

Si le thrombus nest pas responsable du dcs immdiat, les diffrentes volutions suivantes
peuvent tre observes.
Thrombolyse
Cest la destruction du thrombus par les enzymes fibrinolytiques du plasma, avec restauration de la
permabilit vasculaire. Cest en fait une ventualit rare mais qui peut tre provoque par la
thrapeutique. Elle est surtout possible dans le cas de thrombus petits et rcents.
Organisation du thrombus
Cest lventualit la plus frquente. Il sagit dune organisation fibreuse qui dbute la 48e heure.
Le thrombus est progressivement recouvert et pntr par des cellules endothliales, par des
monocytes-macrophages et par des cellules musculaires lisses, provenant de la paroi vasculaire
laquelle il adhre. Progressivement le thrombus est remplac par un tissu conjonctif no-form qui
apparat la zone dinsertion du thrombus et qui contient des fibres collagnes, des no-capillaires
sanguins et des macrophages chargs dhmosidrine. Si le thrombus tait mural, il va sincorporer
la paroi vasculaire (paissie) en se recouvrant progressivement de cellules endothliales.
Si le thrombus tait oblitrant, les no-vaisseaux sanguins qui traversent le thrombus peuvent
aboutir une repermabilisation de la lumire vasculaire. Celle-ci reste le plus souvent incomplte
ou trs rudimentaire (figure 4.6). En labsence de repermabilisation, le thrombus organis pourra
ventuellement se calcifier (rare), aboutissant la constitution de phlbolithes au niveau de varices
thromboses, par exemple.
Figure 4.6. En haut : organisation dbutante dune thrombose rcente dune petite artre,
intra-myocardique. En bas : repermabilisation rudimentaire dune thrombose artrielle par
de nombreux petits vaisseaux capillaires
Migration du thrombus (embolie)

Il sagit de la rupture de tout ou partie du thrombus (surtout de la queue, non adhrente) avec
migration dans le courant sanguin constituant un embole. Ce phnomne constitue le risque volutif
principal des thromboses, notamment des thromboses veineuses profondes, ainsi que des
thromboses des artres de gros calibre comme laorte ou des thromboses intracardiaques. La rupture
est surtout prcoce, dans les heures suivant la formation du thrombus, avant le stade dorganisation
fibreuse qui fixe plus solidement le thrombus la paroi.
Ramollissement du thrombus
Il sagit dune volution rare, qui rsulte de laction des enzymes des polynuclaires prsents dans
le thrombus. Le ramollissement peut survenir sur un thrombus rcent aseptique, et favoriser sa
migration. Le ramollissement purulent (suppuration) est rare. Il correspond linfection primitive
(par exemple dans le cas dune endocardite) ou secondaire du thrombus par des bactries, avec
risque de dsintgration-migration du thrombus et dembolie septique.
2. 1. 3 - Formes topographiques des thromboses

Thromboses veineuses
Le principal facteur dclenchant est la stase. Le ralentissement du courant veineux sobserve dans
toutes les conditions de dcubitus prolong. Il peut tre major par des troubles de la tonicit de la
paroi veineuse (varices), par un ralentissement du dbit cardiaque (insuffisance cardiaque) ou par
une compression veineuse. Il peut tre associ des atteintes de lendothlium par des toxines
(thromboses des foyers inflammatoires et infectieux).
Les localisations les plus frquentes sont les veines du mollet et les branches profondes de la veine
fmorale.
Les principales consquences sont la stase locale (dme et troubles trophiques tissulaires) et le
risque dembolie pulmonaire pour les thromboses des veines profondes.
Thromboses intracardiaques
Elles peuvent tre dclenches par une stase : thrombus dans loreillette gauche en amont dun
rtrcissement mitral, thrombose auriculaire dans les fibrillations auriculaires. On retrouve souvent
un facteur parital causal :
thrombus mural dvelopp sur une zone dinfarctus du myocarde ;

thrombus sur les valvules cardiaques altres par une infection bactrienne ; on appelle ces
thrombus des vgtations (figure 4.7) ;
thrombose sur prothse valvulaire.
Le principal risque volutif est lembolie.
Figure 4.7. Endocardite. Prsence de vgtations sur les valves sigmodes aortiques
Thromboses artrielles
Elles sont essentiellement dclenches par le facteur parital, cest--dire laltration de la paroi
artrielle (au minimum laltration du seul endothlium). La cause principale est lathrosclrose.
Moins frquemment, elles peuvent tre la consquence datteintes inflammatoires primitives de la
paroi artrielle (synonymes : artrite ou angite [figure 4.8]) ou dune dformation de la paroi
(anvrisme).
Figure 4.8. Thrombose sur vascularite : le vaisseau thrombos est cern et pntr par des
cellules inflammatoires
Les localisations les plus frquentes correspondent aux artres les plus touches par lathrosclrose
: aorte, artres des membres infrieurs, coronaires (figure 4.9), carotides, artres rnales, artres
msentriques, artres crbrales.
Figure 4.9. Thrombose dune artre coronaire identifie lors dun examen autopsique
Le thrombus (T), de couleur rouge sombre, obstrue totalement la lumire de lartre.

Les principales consquences sont lischmie locale et le risque dembolie dans la grande
circulation.
Thromboses capillaires
Elles sont favorises par la stase et par les lsions endothliales (anoxie, tat de choc ou effet de
toxines). Elles sont gnralement multiples, loccasion du syndrome de coagulation
intravasculaire dissmine (CIVD). Ce syndrome est caractris par la prsence dans le lit
vasculaire microcirculatoire de multiples thrombus fibrino-plaquettaires. Il est habituellement
associ un syndrome biologique de coagulopathie de consommation, avec pour consquences des
phnomnes hmorragiques diffus. Les tiologies dune CIVD sont varies : septicmie bactries
gram ngatives, tat de choc, embolie amniotique, traumatisme svre, toxines (venins), etc. Elles
sigent prfrentiellement dans certains organes : poumons, glomrules rnaux, cerveau, foie.
2. 2 - Embolie
Lembolie est la circulation dun corps tranger (exogne ou endogne) dans le courant circulatoire
et son arrt dans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage. Le corps tranger prend le nom
dembole. Le point darrt est dtermin par le lieu dorigine et par le diamtre de lembole. Il en
rsulte que ce point se situe ncessairement dans une partie du systme circulatoire sanguin o le
calibre des vaisseaux va en diminuant : le systme artriel (y compris pulmonaire).
noter que les embolies sont galement possibles dans le systme circulatoire lymphatique, avec
un rle capital dans le processus mtastatique.
2. 2. 1 - Classification des embolies selon la nature de l'embole

Embole cruorique (thrombus sanguin)
Il correspond la majorit des cas (95 %). Il sagit dun fragment de thrombus qui migre dans le
courant circulatoire.
Les thromboses les plus embolignes sont les thromboses des veines des membres infrieurs et du
pelvis, les thromboses cardiaques (risque augment si arythmie), les thromboses des anvrismes
artriels, les thromboses artrielles proximit dune bifurcation (carotides).
Autres emboles, beaucoup plus rares

Gazeux : blessure vasculaire avec introduction dair, accident de dcompression.
Graisseux : il sagit en fait souvent dun embole de moelle osseuse partir dun foyer de
fracture (figure 4.10) ou ventuellement de linjection intraveineuse inapproprie dune
substance huileuse.
Athromateux (dit de cholestrol ) : par migration dun fragment de plaque
athrosclreuse ulcre.
Tumoral (noplasique) : agrgat de cellules cancreuses circulant dans le systme
lymphatique ou vasculaire sanguin, qui constitue le mode de dissmination distance des
tumeurs malignes (voir chapitre 9).
Corps tranger (matriel mdical, cathter, etc.).
Parasitaire, microbien (ex : embolie septique partir dune endocardite), amniotique.
Figure 4.10. Embolie pulmonaire de moelle osseuse
Le thrombus est bloqu dans une artre pulmonaire distale. Les cellules visibles dans la partie gauche de
lembole sont des cellules hmatopotiques, mles des adipocytes mdullaires. La zone rose
relativement uniforme situe droite correspond un thrombus rcent.
2. 2. 2 - Trajet des emboles

Trajet normal
Lembole sarrte en aval de son point de dpart dans un vaisseau de diamtre insuffisant pour le
laisser passer.
partir de thromboses des veines de la grande circulation (veines des membres infrieurs,
plexus pelviens, veine cave infrieure) : lembole remonte vers le cur droit, et se bloque
dans une branche de lartre pulmonaire. Si lembole est volumineux, il se bloque dans le
tronc de lartre pulmonaire ou dans lartre pulmonaire droite ou gauche. Les emboles plus
petits, souvent multiples, se bloquent dans des petites artres pulmonaires distales
intraparenchymateuses.
partir de thromboses des cavits cardiaques gauches (oreillette, ventricule) et des artres
(aorte, iliaque, carotide) les emboles cheminent dans la grande circulation. Lembole sarrte
dans une artre des membres infrieurs, des reins, de la rate, du cerveau, du foie, etc.
Trajet anormal
Exceptionnellement, lembole suit un trajet anormal : cest lembolie paradoxale.
Lembole court-circuite le systme artriel pulmonaire et passe du systme veineux (cur droit)
vers le systme artriel (cur gauche) en empruntant une communication anormale entre les cavits
cardiaques (communication inter-auriculaire), souvent loccasion dune inversion du flux au
travers de la communication par augmentation de pression dans loreillette droite, lors dune
embolie pulmonaire.
Trajet rtrograde, par inversion du flux sanguin normal (cas de petits emboles noplasiques).
2. 2. 3 - Consquences des embolies

Elles sont avant tout dtermines par le sige de lembolie et par la taille de lembole. Dans les
embolies non cruoriques, la nature de lembole peut avoir des consquences particulires.
Embolie pulmonaire
Mort subite : par embolie massive dans le tronc de lartre pulmonaire (linterruption de la
circulation entrane larrt cardiaque).
Insuffisance cardiaque droite aigu si une seule artre pulmonaire ou grosse branche
artrielle est occluse (figure 4.11).
Insuffisance cardiaque chronique (appele cur pulmonaire chronique ) la suite de
multiples petites embolies pulmonaires distales souvent passes inaperues (la rduction du
lit vasculaire entrane une augmentation des rsistances pulmonaires et une hypertension
artrielle pulmonaire).
On considre que plus de 60 % des embolies pulmonaires sont cliniquement silencieuses : lembole,
de petite taille, touche une artre pulmonaire de petit calibre, sans consquence en aval (pas
dinfarctus). Lembole sorganise selon un processus similaire celui dcrit prcdemment pour un
thrombus et est incorpor la paroi artrielle.
Figure 4.11. Embolie pulmonaire : volumineux embole provenant dune thrombose veineuse
profonde des membres infrieurs, bloqu au niveau dune bifurcation artrielle pulmonaire
Embolie artrielle
Elle entrane en rgle gnrale lapparition, en aval du point darrt de lembole, de phnomnes
ischmiques aigus aboutissant un infarctus (voir plus loin).
Selon la nature de lembolie, certaines consquences particulires sont observes plus

frquemment :
embolie graisseuse multiple (aprs une fracture du fmur, par exemple) : dtresse
respiratoire aigu, lsions ischmiques crbrales ;
embolie gazeuse : lsions dischmie crbrale ;
embolie amniotique svre : risque de coagulation intravasculaire dissmine (CIVD) ;
embolies tumorales : dveloppement dune mtastase au point darrt des emboles ;
embolie septique : formation dun foyer infectieux suppur au point darrt de lembole.
3 - ISCHEMIE, INFARCTUS, INFARCISSEMENT HEMORRAGIQUE
3. 1 - Ischmie
3. 1. 1 - Dfinition
Lischmie est une diminution (ischmie relative), ou abolition (ischmie complte) de lapport
sanguin artriel dans un territoire limit de lorganisme.
Elle provoque une hypoxie (diminution relative de loxygne dlivr au tissu par rapport ses
besoins) ou, selon son degr de svrit, une anoxie (suppression de lapport doxygne au tissu).
3. 1. 2 - Causes des ischmies

Ce sont toutes les causes doblitration partielle ou totale dune lumire artrielle, parfois intriques
: athrosclrose, artrite (maladie inflammatoire primitive de la paroi artrielle), thrombose,
embolie, compression extrinsque, spasme artriel prolong, dissection artrielle.
Les consquences dune oblitration partielle dune lumire artrielle peuvent tre aggraves par
des conditions gnrales : chute du dbit cardiaque ou anmie profonde, par exemple.
3. 1. 3 - Facteurs influenant le retentissement de lischmie

Lintensit et la dure de lischmie.
La sensibilit du tissu et du type cellulaire lanoxie : les neurones sont trs sensibles
lischmie (lsions irrversibles aprs 3 5 min danoxie), de mme que le myocarde (20
30 min) et les cellules pithliales.
La possibilit dune circulation de supplance : les organes naturellement riches en
anastomoses (estomac, intestin), ou pourvus dune double circulation (poumons, foie) seront
plus rsistants.
La rapidit dinstallation : une ischmie brutale ne laisse pas le temps une circulation de
supplance de se dvelopper. Si elle se prolonge, elle entrane des lsions cellulaires
irrversibles : ncrose tissulaire. Une ischmie partielle, chronique, permet linstallation
progressive dune circulation de supplance et est responsable de lsions datrophie et de
fibrose progressives.
3. 1. 4 - Consquences de lischmie
Elles dpendent des facteurs qui viennent dtre cits. Schmatiquement :
une ischmie complte et tendue sera responsable dune ncrose complte du territoire
dischmie : infarctus, ramollissement, gangrne ;
une ischmie incomplte et transitoire saccompagnera de douleurs intenses mais
transitoires survenant lors de la phase ischmique, et auxquelles correspondent divers termes
de smiologie : claudication intermittente dun membre infrieur/angor deffort/angor
intestinal ;
une ischmie incomplte et chronique entranera lapparition dune atrophie (avec apoptose
des cellules les plus fonctionnelles) avec remplacement progressif du tissu par de la fibrose
(ex : stnose de lartre rnale responsable dune atrophie et dune fibrose du rein).
3. 2 - Infarctus
3. 2. 1 - Dfinition
Linfarctus est un foyer circonscrit de ncrose ischmique dans un viscre, conscutif une
obstruction artrielle complte et brutale.
Historiquement, ce terme a t choisi par Laennec pour dcrire la lsion dans le poumon (du latin
infarcere remplir de sang ). En fait, beaucoup dinfarctus ne sont pas associs une inondation
hmorragique du territoire ncros. Il existe ainsi deux varits dinfarctus.
3. 2. 2 - Varits morphologiques dinfarctus

3. 2. 2. 1 - Infarctus blanc
Linfarctus blanc est un territoire de ncrose ischmique exsangue, dans un organe plein, par
obstruction dune artre terminale. Le territoire atteint subit une ncrose de coagulation.
Ce type dinfarctus peut toucher : le cur, les reins, la rate, le cerveau, etc.
Aspects macroscopipques
On peut distinguer plusieurs phases :
de 6 (et surtout de 24) 48 heures, la lsion devient progressivement visible. Elle

correspond un territoire de distribution artrielle (forme pyramidale base priphrique),
plus ple et plus mou que le reste de lorgane, devenant progressivement plus nettement
blanc ou jauntre et entour dun liser congestif rouge ;
au cours des 1re et 2e semaines : les limites de linfarctus sont de plus en plus nettes, sa
surface est dprime par rapport au tissu sain. Il est entour dun tissu mou et rouge (tissu de
granulation inflammatoire, puis bourgeon charnu) (figure 4.12) ;
partir de la 3e semaine, se constitue progressivement une cicatrice blanchtre, fibreuse,
avec amincissement et rtraction de la zone lse (figure 4.13).
Figure 4.12. Exemple dinfarctus blanc : infarctus rnal post traumatique datant denviron
deux semaines
La zone infarcie, de couleur beige, occupe les deux tiers du parenchyme rnal et est cerne par un
tissu de granulation brun-rougetre.
Figure 4.13. Plusieurs infarctus blancs splniques anciens, trs bien dlimits, de forme
pyramidale base priphrique
Aspects microscopiques
Avant 6 heures (stade prcoce), il ny a pratiquement pas danomalie microscopique visible
avec les techniques de microscopie optique conventionnelle : les lsions microscopiques
sont peu marques, sans spcificit (des lsions seraient visibles plus prcocement en
microscopie lectronique).
De 6 48 heures, on observe une ncrose de coagulation, conservant les contours
cellulaires, progressivement entoure et pntre par une raction inflammatoire aigu, riche
en polynuclaires.
Pendant le reste de la 1re semaine, le territoire ncros subit une dtersion progressive,
centripte, par des macrophages, avec remplacement du tissu ncros par un bourgeon
charnu.
Aprs 1 2 semaines, dbute la cicatrisation : organisation conjonctive, fibrose.
Linfarctus du myocarde prsente une importance particulire du fait de sa grande frquence et de sa

gravit. Sa cause principale est lathrosclrose coronaire. La topographie de linfarctus sera
dtermine par le sige de lobstruction. Ltendue peut tre variable selon le calibre de la coronaire
atteinte. La distribution de linfarctus dans lpaisseur de la paroi est aussi variable : infarctus
transmural (occupant toute lpaisseur de la paroi) ou sous-endocardique (limit aux couches les
plus internes). En dehors des troubles de la fonction ventriculaire (insuffisance cardiaque, troubles
du rythme), les complications locales principales en sont : la thrombose murale intracavitaire, la
rupture de pilier avec insuffisance valvulaire aigu, la rupture paritale avec hmopricarde, la
pricardite, lanvrisme ventriculaire.
Formes topographiques et volutives

Ramollissement : dsigne un infarctus blanc crbral (qui prend trs rapidement une
consistance trs molle).
Gangrne sche : infarctus localis dune extrmit (orteil, membre, nez, oreille)
conscutif loblitration dune artre terminale.
Suppuration : par surinfection ou lors dun infarctus aprs migration dembole septique.
3. 2. 2. 2 - Infarctus rouge
Linfarctus rouge est un territoire de ncrose ischmique par obstruction dune artre terminale dans
lequel apparat secondairement une inondation hmorragique en rapport avec une double circulation
ou avec une abondante circulation collatrale.
Ce type dinfarctus touche notamment :
les poumons, qui disposent dune double vascularisation artrielle (pulmonaire et

bronchique) ;
lintestin grle, irrigu par une importante circulation collatrale. La physiopathologie de
linfarctus rouge est moins vidente que celle de linfarctus blanc.
On suppose que lapport sanguin provenant de la circulation collatrale ou complmentaire est
insuffisant pour viter la ncrose ischmique. Dautres phnomnes pourraient mettre en jeu
louverture retarde de shunts entre les deux voies dirrigation artrielle, avec -coup tensionnel et
rythrodiapdse massive. Dautres explications ont t proposes : reflux de sang veineux par
exemple. La constitution de linfarctus rouge serait aussi favorise par une structure lche de
lorgane (poumon).
Aspects macroscopiques et microscopiques
Dans le poumon : la cause essentielle est lembolie pulmonaire (dans une artre pulmonaire
priphrique). Le territoire dinfarctus est initialement rouge sombre, mal limit, plus ferme que le
tissu adjacent. Comme pour tout infarctus situ dans un organe plein, il est typiquement de forme
pyramidale, base priphrique (versant pleural) (figure 4.14). Histologiquement, on observe une
ncrose de coagulation laissant persister larchitecture alvolaire pr-existante, mais avec
infiltration hmorragique massive du tissu. Lvolution est semblable celle dun infarctus blanc,
mais la cicatrice restera pigmente, englobant des histiocytes chargs de pigment hmosidrinique.
Figure 4.14. Infarctus rouge pulmonaire : zone hmorragique cuniforme, bien dlimite
Dans lintestin grle : lobstruction touche le plus souvent une branche de lartre msentrique
suprieure (thrombose sur plaque athrosclreuse pr-existante ou embolie) entranant une ncrose
ischmique des anses intestinales situes dans le territoire correspondant, secondairement inonde
de sang provenant de la circulation collatrale. Ce segment intestinal est noirtre ou violac, indur,
paroi paisse mais fragile. Linfiltration hmorragique stend souvent dans le msentre (figure
4.15).
Figure 4.15. Infarctus msentrique : les anses intestinales lses sont de couleur rouge sombre
Evolution
Au niveau pulmonaire, risque de surinfection.
Au niveau intestinal, risque majeur de pritonite par perforation (urgence chirurgicale).
3. 3 - Infarcissement hmorragique
Linfarcissement hmorragique est une ncrose viscrale hmorragique par obstruction dune veine
de drainage.
Cest le degr maximum de lanoxie due une stase veineuse. Il ny a pas dobstruction artrielle. Il
est caus par une thrombose veineuse (intestin : thrombose de la veine msentrique), ou une
compression veineuse (ex : torsion dun pdicule vasculaire au cours dun volvulus).
Il sige notamment au niveau de lintestin grle et du msentre, du poumon, du cerveau, du

testicule.
Les caractristiques macroscopiques et microscopiques sont souvent impossibles distinguer de

celles dun infarctus rouge. Lvolution est identique.
4 - ATHEROSCLEROSE
Lathrosclrose est une association variable de remaniements de lintima des artres de gros et
moyen calibre, consistant en une accumulation focale de lipides, de glucides complexes, de sang et
de produits sanguins, de tissus fibreux et de dpts calciques, le tout saccompagnant de
modifications de la mdia (dfinition de lOMS de 1957).
Lathrosclrose est une maladie extrmement frquente, notamment dans les pays industrialiss,
dont les rpercussions cliniques sont trs variables (infarctus du myocarde, accident vasculaire
crbral, embolie, thrombose, etc.) : il sagit donc dun problme majeur de sant publique.
N.B. : tymologie de lathrosclrose = athrome + sclrose. Lathrome (du grec athere : bouillie)
dsigne la partie lipidique ; la sclrose (du grec scleros : dur) est un terme macroscopique ancien
dsignant la fibrose (voir chapitre 3).
Rappel histologique : une artre est constitue de trois tuniques : lintima (endothlium et zone
sous-endothliale), spare par la limitante lastique interne de la mdia (tunique paisse constitue
de cellules musculaires lisses et de fibres lastiques) et ladventice (figure 4.16).
Figure 4.16. La paroi vasculaire
A. Coupe transversale dune artre musculaire (par ex. dune artre coronaire). B. Prparation histologique
montrant une artre (A) et une veine (V) dont les lames lastiques sont colores en noir (la flche dsigne la
limitante lastique interne de lartre). En raison des pressions importantes quelle doit supporter, la paroi
artrielle est plus paisse et comporte un rseau de fibres lastiques mieux organis que celui de la veine
correspondante. linverse, la veine est dote dune lumire plus large et de fibres lastiques rparties de
faon diffuse, autorisant une rpltion plus importante.
4. 1 - pidmiologie
Les facteurs de risque de lathrosclrose sont :
Lge : lathrosclrose est la plus commune des maladies artrielles et lune des principales causes
de dcs au-del de 40 ans dans les pays industrialiss. En fait, cette affection peut dbuter trs
prcocement ds les premiers mois de la vie et voluer insidieusement, si bien quavec le
vieillissement, tous les individus sont porteurs de lsions athrosclreuses, mais avec une extension
et une svrit extrmement variables de lun lautre.
Le sexe : lhomme est plus touch que la femme. Les lsions saggravent chez la femme aprs la
mnopause.
Lalimentation : alimentation riche en graisses animales et en protines.
Le mode de vie : surmenage et stress ; tabagisme ; sdentarit.
Facteurs mtaboliques et maladies associes : diabte, hypertension, obsit, hypothyrodie

primitive (myxdme), hyperlipoprotinmies.
Facteur gntique : le risque dinfarctus du myocarde est 5 fois plus lev que pour lensemble de
la population si le pre ou la mre a prcocement souffert dathrosclrose coronarienne.
4. 2 - Formes topographiques
Les lsions sigent sur laorte et sur les grosses et moyennes artres (carotides internes, coronaires,
sous-clavires, artres rnales, etc.) et prdominent plus particulirement dans les zones de
turbulence : bifurcations, coudures, naissance des collatrales (ostia) et segments dartre fixs
au squelette (ex : laorte sous-diaphragmatique).
Sur laorte : le segment abdominal sous-diaphragmatique est le plus touch notamment au niveau
du carrefour aortique. Sur laorte thoracique, le segment ascendant et le sommet de la crosse sont
surtout intresss (figure 4.17).
Sur les artres cervico-cphaliques : les lsions touchent les artres carotides et vertbrales, dans
leur trajet cervical et intracrnien.
Au niveau des viscres : les lsions se dveloppent sur les premiers centimtres du vaisseau
(coronaires, artres rnales, artres msentriques, etc.) (figure 4.18).
Au niveau des membres : les lsions atteignent surtout les membres infrieurs et peuvent stendre
jusqu mi-jambe. Latteinte des membres suprieurs est rare.
Au niveau des artres pulmonaires : il nexiste des lsions dathrosclrose quen cas
dhypertension artrielle pulmonaire associe.
Figure 4.17. Athrosclrose aortique constitue : prdominance des lsions sur laorte
abdominale et sur le carrefour aorto-iliaque
Figure 4.18. Stnose athrosclreuse coronarienne
Remarque
Il nexiste jamais dathrosclrose sur les segments veineux sauf sur les greffons veineux (utiliss
pour remplacer un segment artriel ls) aprs un phnomne pathologique appel artrialisation
veineuse . Ces lsions sont galement notes en cas dhyperpression sur les segments veineux :
fistules congnitales ou acquises.
4. 3 - Formes anatomopathologiques
Classifications macroscopique et histologique des lsions de lathrosclrose
Sur le plan macroscopique, lOMS propose les quatre grades suivants :

grade I : stade dbutant constitu surtout de stries lipidiques ;
grade II : stade moyen comportant des plaques athrosclreuses non compliques ;
grade III : plaques ulcres et ncroses avec hmorragies ;
grade IV : plaques massivement calcifies et ulcres.
Sur le plan histologique, lAmerican heart association (AHA) a propos ds 1995 les types
volutifs ci-dessous :
lsions prcoces :
o type I : prsence de quelques macrophages spumeux sous-endothliaux visibles en
microscopie (dans lintima),
o type II : strie lipidique (visible macroscopiquement) correspondant des amas
dhistiocytes spumeux dans lintima, plus nombreux que prcdemment ;
lsions intermdiaires :
o type III : accumulation de lipides extra-cellulaires en faible quantit ;
lsions avances :
o type IV : apparition dun centre lipidique, avec cristaux de cholestrol, sans fibrose,
o type V : plaque athrosclreuse fibro-lipidique classique,
o type VI : plaque athrosclreuse complique (VIa : ulcration, VIb : hmorragie, VIc
: thrombose).
Ces formes sont dcrites ci-aprs en suivant lhistoire naturelle des lsions. Certaines lsions
initiales peuvent rgresser tandis que dautres progresseront vers des lsions constitues.
4. 3. 1 - Lsions initiales de la maladie

Point et strie lipidique
Macroscopie : le point lipidique est une levure jauntre infrieure 1 mm ; la strie lipidique est
une fine trane jauntre peine saillante, allonge dans le sens du courant sanguin, mesurant
quelques millimtres. Ces stries peuvent sanastomoser, prenant un aspect rticul .
Microscopie : le point et la strie sont forms par des amas de cellules lipophagiques, situes dans
lintima (il sagit surtout de macrophages et plus rarement de myocytes ddiffrencis en
myofibroblastes qui se chargent de graisses). Ces lipophages correspondent des cellules
spumeuses, cytoplasme clair, surcharg de cholestrol (figure 4.19).
Ces lsions peuvent sobserver avant lge dun an et culminent en extension et incidence
ladolescence. Elles peuvent soit rgresser et disparatre, soit voluer progressivement vers les
autres lsions de lathrosclrose. Elles nentranent aucune manifestation clinique.
Plaque glatineuse
Macroscopie : plaque gristre et translucide sur lintima, de 0,5 1 cm de diamtre.
Microscopie : dme sous-endothlial (riche en chondrotine et hparane sulfate, mais dpourvu de

lipides).
Ces lsions sont dues un insudat , cest--dire au passage de plasma sous lendothlium par
augmentation de la permabilit endothliale.
Ces lsions peuvent rgresser, se transformer en plaque fibreuse ou bien se charger en lipides et se
transformer en plaque dathrosclrose.
Figure 4.19. La strie lipidique : un amas de cellules spumeuses dans lintima

A. Aorte comportant quelques stries lipidiques (flches), nettement associes aux orifices des artres
collatrales. B. Photographie microscopique dune strie lipidique de laorte dun lapin prsentant une
hypercholestrolmie exprimentale, montrant des cellules spumeuses dorigine macrophagique dans
lintima (flches).
4. 3. 2 - La lsion constitue de la maladie : la plaque dathrosclrose
Macroscopie : lsion lenticulaire de 0,5 3 cm de diamtre, surface lisse, jauntre, devenant

surface irrgulire et gristre lorsque la taille augmente (figure 4.20).
Figure 4.20. Plaques athrosclreuses simples
Microscopie : la lsion est forme dun centre constitu de cellules spumeuses et de ncrose
riche en cristaux de cholestrol situs en position extra-cellulaire ( bouillie lipidique = athrome)
et dun territoire priphrique entourant cette zone, form dune fibrose (figure 4.21). Cette fibrose
se densifie progressivement en sparant la ncrose centrale de lendothlium et en dissociant la
mdia dans les zones profondes (figure 4.22).
Figure 4.21. Principaux constituants dune plaque athrosclreuse constitue. La plaque se

dveloppe dans lintima et refoule la mdia en profondeur.
Figure 4.22. Caractristiques histologiques dune plaque athrosclreuse au niveau dune artre
coronaire
A. Vue densemble montrant la coque fibreuse (F) et le centre ncrotique (C). La lumire (L) est modrment
stnose. Noter quun segment de la paroi artrielle reste intact (flche) confrant la lsion un aspect
excentr. Le collagne est color en bleu sur ce trichrome de Masson. B. Photographie dun plus fort
grossissement de la plaque vue en A, aprs coloration des fibres lastiques (en noir), soulignant que les
limitantes lastiques interne et externe sont dtruites et que la mdia est amincie en regard de zone o la
plaque est dpaisseur maximale (flche). C. Photographie un plus fort grossissement de la jonction entre
la coque fibreuse et le centre ncrotique, montrant des cellules inflammatoires parses, des calcifications
(pointes de flches) et des novaisseaux (flches).
Les lsions dathrosclrose constitues vont voluer avec le temps et stendre progressivement :
les plaques peuvent confluer et raliser au niveau de laorte un aspect daorte pave .
Au cours de son volution, la plaque peut se calcifier, cest--dire simprgner de sels calcaires. Les
plaques peuvent se transformer en vritables coquilles duf rendant la paroi artrielle rigide
(aspects visibles sur les radiographies).
4. 3. 3 - Lsions compliques de la maladie

Ulcration de la plaque
Lulcration correspond une destruction partielle du revtement de la plaque (endothlium + tissu

fibreux), qui met en contact le sang et le milieu interstitiel. Cette ulcration se produit soit au centre
dune plaque non calcifie soit la priphrie dune plaque calcifie (figure 4.23). Elle est plus ou
moins profonde, depuis une rosion jusqu une ulcration creusante (rupture de plaque).
Figure 4.23. Plaques athrosclreuses ulcres (aorte)
Hmorragie et hmatome intraplaque
Du sang sous pression peut sengouffrer dans la brche cre par lulcration entranant ainsi un
largissement de la brche et la formation dun hmatome dans la plaque dathrome. Un autre
mcanisme physiopathologique est reprsent par la rupture de no-vaisseaux intraplaque, ralisant
un hmatome.
Thrombose sur plaque
Il existe les thromboses murales et les thromboses oblitrantes.
Un thrombus se forme au contact dune ulcration de la plaque.
Cette thrombose peut tre :

murale en raison du calibre du vaisseau et de la rapidit du courant sanguin (ex : au niveau
de laorte thoracique) ;
ou bien elle peut tre oblitrante lorsque le calibre est plus rduit (ex : certaines thromboses
coronariennes).
Toutefois, certaines thromboses oblitrantes peuvent sobserver au niveau du carrefour aortique
dans les zones o le courant sanguin se ralentit et ce malgr le calibre large du vaisseau. Ces
thromboses ont des rpercussions sur les organes et les tissus situs en aval.
Une thrombose oblitrante est responsable de phnomnes ischmiques aigus et dune ncrose
(infarctus).
Une thrombose murale peut tre responsable de phnomnes ischmiques chroniques (hypotrophie
de lorgane, fibrose) ou dun infarctus si elle est brutale et importante (figure 4.24).
Figure 4.24. Plaques athrosclreuses de laorte abdominale et du carrefour aortique ulcres
et thromboses
Embolies et leurs consquences
Il peut sagir soit demboles de type athromateux partir dune plaque ulcre (ralisant
parfois un syndrome des emboles cholestroliques), soit demboles fibrinocruoriques partir dun
thrombus. Ces embolies ont des consquences ischmiques sur les tissus et organes situs en aval
(peau, rein, cerveau, extrmits).
Anvrisme
Il sagit dune dilatation dun vaisseau, avec une perte de paralllisme de ses parois. Cet anvrisme
est d lamincissement parital avec destruction des lames lastiques et des cellules musculaires
lisses de lartre. Les anvrismes athromateux prdominent sur laorte abdominale et sont
frquemment le sige de thrombose, avec cration dembole, de fissure et risque de rupture (figure
4.25).
Figure 4.25. Photographie macroscopique dun anvrisme aortique abdominal
A. Vue externe dun volumineux anvrisme aortique rompu (flche). B. Vue aprs ouverture : le trajet de la
rupture est indiqu par une sonde. La paroi de lanvrisme est trs mince et la lumire est comble par un
volumineux thrombus feuillet, non organis.
Corrlations anatomocliniques
Les manifestations cliniques en rapport avec la prsence dune plaque athrosclreuse sont trs
inconstantes et les corrlations imprcises, ce qui rend difficile la prvision des manifestations
cliniques en fonction de la taille et de lvolution dune plaque.
Schmatiquement, les plaques non compliques stnosantes (> ou = 70 % dans le territoire

coronaire) sont associes une symptomatologie apparaissant leffort (angor deffort, claudication
intermittente). Les plaques compliques sont responsables dune symptomatologie paroxystique et
daccidents cliniques : infarctus du myocarde, mort subite, angor de repos, accident vasculaire
crbral par exemple. Mais ces manifestations sont inconstantes et une plaque complique peut
rester asymptomatique.
4. 4 - Formes anatomocliniques
4. 4. 1 - Athrosclrose aortique
Latteinte principale se situe au niveau de laorte sous-diaphragmatique (ou aorte abdominale).
Cette atteinte peut tre associe un syndrome du carrefour aortique associant une insuffisance
circulatoire des membres infrieurs (responsable dune claudication intermittente et dune cyanose
des tguments avec abolition des pouls fmoraux) et dune impuissance sexuelle dinstallation
progressive.
4. 4. 2 - Athrosclrose priphrique
Cest lathrosclrose des artres viscrales, des collatrales de laorte et des artres des membres
infrieurs. Les consquences sont en relation directe avec la topographie de latteinte artrielle :
coronaires : angine de poitrine et infarctus du myocarde ;
carotides et polygone de Willis : accident vasculaire crbral ;
artres rnales : hypertension artrielle secondaire ;
artres des membres (membres infrieurs surtout) : claudication intermittente et gangrne
sche ;
artres msentriques : syndrome dangor intestinal.
4. 5 - Histogense
Limportance majeure de lathrosclrose en sant publique a suscit de trs nombreux travaux pour
tenter den lucider le mcanisme, et plusieurs hypothses pathogniques ont t labores.
titre historique, on peut rappeler :

la thorie thrombognique (thorie de Rokitansky)
Selon cette thorie, la lsion athrosclreuse succderait lincorporation de plaquettes dans
lintima partir dun microthrombus et de lipides. La dgranulation des plaquettes libre du PDGF
(platelet derived growth factor) qui agit sur la multiplication des cellules musculaires lisses de la
mdia, la lyse des plaquettes librant galement des lipides dans la paroi. Laccumulation des
lipides dans la paroi rsulte dun transfert des lipoprotines plasmatiques (essentiellement les LDL
qui transportent 70 % du cholestrol plasmatique).
la thorie de lagression (thorie de Virchow)
Lathrosclrose est la consquence dune lsion de lendothlium qui provoque une infiltration
plasmatique dans la paroi ( insudation ). Les exemples dagression de lendothlium sont
multiples : hypertension artrielle, tabac (nicotine et hypoxie), agents infectieux (cytomgalovirus ;
hypothse trs discute), dsordres mtaboliques (anomalies du mtabolisme de la mthionine et
hyperhomocystinmie).
la thorie de la multiplication des myocytes intimaux (thorie de Ross et Barken)
Le processus athromateux dbute par une prolifration de myocytes accompagne dune
production de tissu conjonctif et dune accumulation de lipides. Cette prolifration se fait partir de
myocytes intimaux (prsents au niveau de zones localises appeles coussinets) ou aprs migration
de myocytes de la mdia qui franchissent la limitante lastique interne. Ces myocytes se
ddiffrencient en myocytes de phnotype synthtique qui produisent du collagne responsable de
lapparition dune fibrose.
En fait, lathrosclrose est une maladie complexe mettant en jeu de multiples facteurs exognes et
endognes interfrant entre eux et aboutissant une lsion commune dinfiltration
lipidoprotidoglucidique et macrophagique de la paroi artrielle, avec sclrose. Les hypothses
pathogniques contemporaines incorporent des lments des trois thories prcdentes, qui se
compltent mutuellement et participent des degrs variables la constitution des lsions, en
fonction des facteurs de risque en prsence.
On considre actuellement que lathrosclrose est une rponse inflammatoire chronique de la

paroi artrielle une agression endothliale initiale dont la progression serait entretenue par des
interactions entre les lipoprotines plasmatiques, les monocytes-macrophages, les lymphocytes T et
les constituants de la paroi artrielle (figure 4.26). En effet, des cellules inflammatoires sont
prsentes au sein des lsions, ce qui souligne le rle du processus inflammatoire dans le
dveloppement lsionnel. De plus, des phnomnes inflammatoires sont galement mis en cause
dans la survenue des complications.
Figure 4.26. Succession hypothtique des interactions cellulaires dans lathrosclrose
Lhyperlipidmie et les autres facteurs de risque sont supposs entraner des lsions de lendothlium, ayant
comme consquence ladhrence des plaquettes et des monocytes, la libration de facteurs de croissance (en
particulier le PGDF), ce qui conduit la migration et la prolifration des cellules musculaires lisses. Les
cellules spumeuses des plaques athrosclreuses drivent la fois des macrophages et des cellules
musculaires lisses : (1) des macrophages par lintermdiaire des rcepteurs des VLDL (lipoprotines de trs
basse densit), et des rcepteurs boueurs reconnaissant des LDL (lipoprotines de basse densit) modifies
(par ex. des LDL oxydes) ; (2) des cellules musculaires lisses grce des mcanismes plus mal connus. Les
lipides extracellulaires proviennent de la lumire du vaisseau (phnomne dinsudation), particulirement
en prsence dune hypercholestrolmie, et aussi de la dgradation de cellules spumeuses. Laccumulation
du cholestrol dans la plaque est la consquence dun dsquilibre entre ses entres et ses sorties, et il est
possible que les lipoprotines de haute densit (HDL) puissent aider liminer le cholestrol de ces amas.
Les cellules musculaires lisses migrent vers lintima, se multiplient et produisent des constituants de la
matrice extra-cellulaire, notamment du collagne et des protoglycanes.
4. 6 - Conclusion
Cette maladie des grosses et moyennes artres est extrmement frquente et constitue, notamment
en France, un problme de sant publique. Lvolution progressive et irrversible des lsions
anatomopathologiques de lathrosclrose conduit inexorablement des complications cliniques
graves. Les facteurs de risque sont multiples et lhistognse complexe fait intervenir de nombreux
facteurs exognes et endognes.
4. 7 - Autres lsions histologiques artrielles

La hyalinose : il sagit dun paississement intimal caractris en microscopie optique par
un aspect homogne, vitreux et osinophile. Elle est assez frquente chez les sujets gs et
est plus tendue et plus svre chez les sujets hypertendus. Elle est galement frquente chez
les patients diabtiques chez qui elle est un lment de la microangiopathie diabtique.
La ncrose fibrinode : il sagit dun aspect osinophile et homogne de la paroi, avec
disparition des cellules musculaires lisses (elle est rencontre dans certaines maladies
artrielles de nature inflammatoire comme la priartrite noueuse et la maladie de Wegener
voir plus loin).
Lartriosclrose : il sagit dun paississement intimal diffus sans dpt lipidique entrant
dans le cadre des modifications lies au vieillissement, lhypertension artrielle. Son
extension est plus diffuse que celle de lathrosclrose. Il ne faut donc pas confondre
artriosclrose et athrosclrose.
La mdiacalcose (surcharge calcique de la mdia, surtout chez les sujets diabtiques,
insuffisants rnaux ou hypercalcmiques). Cette mdiacalcose (ou maladie de Mnckeberg)
se caractrise par lapparition de calcifications dbutant sur la limitante lastique interne
puis stendant toute la mdia.
5 - VASCULARITES
Les vascularites sont des maladies caractrises par une atteinte inflammatoire de la paroi
vasculaire.
Ltiologie et les mcanismes pathogniques, la nature (artre, artriole, capillaire, veine, veinule) et
le calibre des vaisseaux atteints, les symptmes cliniques, sont trs variables dune vascularite
lautre, et de nombreux organes et tissus peuvent tre concerns (poumon, rein, peau, systme
nerveux central, cur, muscles, etc.). Tous ces items sont lorigine de la classification des
vascularites. Les malades atteints de vascularite sont donc trs souvent hospitaliss dans des
services de mdecine interne. Les vascularites sont le plus souvent des maladies chroniques dont le
traitement repose sur ladministration dimmunosuppresseurs.
5. 1 - Classification des vascularites
Principes gnraux
Les classifications des vascularites sont bases sur des critres cliniques, biologiques, radiologiques
et anatomopathologiques.
Les critres histologiques comprennent :

le calibre des vaisseaux concerns :
o gros vaisseaux : aorte et ses branches de division,
o petits vaisseaux : capillaires et vaisseaux pr et post-capillaires (artrioles et
veinules),
o vaisseaux de moyen calibre : vaisseaux occupant une position intermdiaire ;
la nature de latteinte vasculaire (nature de linfiltrat inflammatoire, prsence dune ncrose
fibrinode de la paroi vasculaire, granulome extra-vasculaire).
Principales classifications
La classification de Chapel Hill repose sur le calibre et la nature des vaisseaux touchs par chacune
des vascularites. Cest la classification la plus utilise actuellement (tableau 4.2).
Tableau 42 Classification et caractristiques des principales vascularites mdiation immune
La classification de lACR (Collge amricain de rhumatologie) est surtout intressante pour la

maladie de Wegener et pour le syndrome de Churg-Strauss.
N.B. : ci-aprs sont rsumes les principales caractristiques des diffrentes vascularites. Pour plus
dinformations, se reporter aux complments en ligne En savoir plus correspondants.
5. 2 - Vascularites intressant les vaisseaux de gros calibre

Maladie de Horton
La maladie de Horton survient surtout chez des personnes ges. Cest une artrite
gigantocellulaire de laorte et de ses principales branches de division atteignant avec prdilection
les branches de la carotide externe, en particulier lartre temporale. Le caractre superficiel de ce
segment artriel fait de la biopsie dartre temporale le site classique du prlvement vise
diagnostique.
Il sagit dune panartrite oblitrante segmentaire dont les lsions prdominent au niveau de la
partie interne de la mdia et comportent une infiltration inflammatoire macrophagique et
lymphocytaire avec une raction giganto-cellulaire inconstante. Il sy associe constamment une
tendance thrombosante avec occlusion complte ou incomplte de la lumire artrielle (figures 4.27
et 4.28).
En savoir plus : "Maladie de Horton".

Figure 4.27. Maladie de Horton
A. Coupe histologique colore par lhmatine-osine dune artre temporale, montrant des cellules gantes
au contact de la limitante lastique interne partiellement dtruite (flche). B. Coloration des fibres
lastiques mettant en vidence une destruction localise de la limitante lastique interne (flche) et un
paississement intimal (IT) caractristique dune artrite dvolution prolonge ou cicatrise. C. Artre
temporale dun patient atteint de maladie de Horton : lartre est visible sous la peau, paisse, nodulaire et
sensible.
Figure 4.28. Maladie de Horton
Infiltration de la paroi artrielle par des cellules gantes pluri-nucles associes des lymphocytes (HES,
fort grossissement).
Pour plus dinformations, voir le complment en ligne En savoir plus 4.1[e] : Maladie de Horton
.
Maladie de Takayasu
La maladie de Takayasu appartient aussi au cadre des artrites gigantocellulaires. Elle touche
laorte et ses principales branches de division (crosse aortique surtout) et survient habituellement
chez des patients jeunes, de moins de 50 ans. Cette vascularite se caractrise par des lsions
segmentaires, souvent multifocales (figure 4.29).
En savoir plus : "Maladie de Takayasu"
Figure 4.29. Artrite de Takayasu
5. 3 - Vascularites intressant les vaisseaux de moyen calibre

Priartrite noueuse (PAN)
Cette maladie, typique des artrites, est en fait trs rare. La priartrite noueuse est une vascularite
ncrosante des artres de moyen et de petit calibre, sans glomrulonphrite ni vascularite des
artrioles, capillaires et veinules (figure 4.30). Elle survient tous les ges, et sassocie un
important syndrome inflammatoire et souvent linfection par le virus de lhpatite B. Les lsions
portent sur les trois tuniques : ncrose fibrinode de la mdia, infiltrat inflammatoire pan-parital et
ventuelle thrombose de la lumire.
En savoir plus : Priartrite noueuse .
Figure 4.30. Priartrite noueuse
Il existe une ncrose fibrinode segmentaire de la paroi et une oblitration thrombotique de la lumire de
cette petite artre. On peut remarquer quune partie du vaisseau nest pas atteinte (flche).
Maladie de Buerger
Cette maladie artrielle et veineuse touche habituellement des hommes jeunes, fumeurs. Latteinte
est segmentaire, plurifocale, et prdomine sur les artres distales des membres (figure 4.31). Il sagit
dune maladie thrombosante des artres et des veines, linflammation tant quasi-absente, du moins
dans le compartiment artriel.
En savoir plus : Maladie de Buerger.
Figure 4.31. Thromboangite oblitrante (maladie de Buerger)
La lumire artrielle est oblitre par un thrombus qui contient des territoires abcds (flche) et la paroi
vasculaire est infiltre par des leucocytes.
Maladie de Kawasaki
Il sagit dune vascularite survenant classiquement chez lenfant (premire vascularite infantile),
intressant les vaisseaux de gros, moyen et petit calibre, associe un syndrome lympho-cutano-
muqueux. Latteinte des coronaires est frquente et peut tre responsable danvrismes coronaires.
En savoir plus : Maladie de Kawasaki .

5. 4 - Vascularites intressant les vaisseaux de petit calibre
Cest un groupe vaste et htrogne de vascularites.
5. 5 - Vascularites associes aux anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires

neutrophiles (ANCA) (figure 4.32)
Maladie de Wegener
La maladie de Wegener (appele aussi granulomatose de Wegener) est une vascularite ncrosante
des vaisseaux de petit et moyen calibre (microcirculation et petites artres) associe une
granulomatose sigeant au niveau de lappareil respiratoire (ORL et pulmonaire) et frquemment
une glomrulonphrite ncrosante avec prolifration extra-capillaire.
En savoir plus : Maladie de Wegener.
Syndrome de Churg et Strauss
Cest une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibre avec inflammation granulomateuse de
lappareil respiratoire et infiltration osinophilique (asthme et hyperosinophilie).
Ce syndrome est caractris par des manifestations cliniques et des lsions histologiques proches de
celles observes dans la priartrite noueuse mais particulires par lexistence :
dune angite touchant les artres et les veines de moyen et petit calibre ;
dun asthme grave cortico-dpendant avec hyperosinophilie ;
de granulomes vasculaires et extra-vasculaires ;
dune infiltration des lsions par de nombreux osinophiles.
Polyangite microscopique (PAM)
La polyangite microscopique est une vascularite ncrosante des veinules, capillaires et artrioles
frquemment associe une glomrulonphrite ncrosante et une capillarite pulmonaire, proche
de la maladie de Wegener. Dans la polyangite microscopique, latteinte rnale est une
glomrulonphrite extra-capillaire (alors que dans la PAN, les lsions sont la consquence des
infarctus viscraux, en particulier rnaux). Dans la polyangite microscopique ( linverse de la
PAN) latteinte pulmonaire, caractrise par une capillarite, peut tre responsable dhmorragie
alvolaire. Il ny a pas de relation avec linfection par le virus de lhpatite B. Il nexiste pas
danomalies artriographiques (micro-anvrismes ou stnoses).
Purpura rhumatode de Henoch-Schnlein
Il sagit dune vascularite ncrosante avec dpts dIgA au niveau des capillaires, veinules et
artrioles, atteignant typiquement la peau, le tube digestif et les reins (glomrulonphrite). Les
arthralgies et les arthrites sont frquentes. Le purpura rhumatode est caractris par des dpts
dIgA et plus accessoirement de C3, dans la peau saine et lse et dans le msangium glomrulaire.
Le purpura peut survenir nimporte quel moment de lanne mais avec un maximum de frquence
lautomne et en hiver. Le purpura, parfois ncrotique, est favoris par lorthostatisme. Il
prdomine aux membres infrieurs. Les manifestations digestives et articulaires surviennent en
mme temps que latteinte cutane.
Cryoglobulinmie mixte essentielle
Cest une vascularite avec dpts dimmunoglobulines affectant les capillaires, les veinules et les
artrioles, associe une cryoglobulinmie voluant le plus souvent dans le cadre dune hpatite C.
La peau et les reins (glomrulonphrite) sont les cibles principales. Les cryoglobulines sont des
protines capables de prcipiter froid et de se re-dissoudre la chaleur. Les principaux
composants des cryoglobulines sont des immunoglobulines. La physiopathologie des atteintes
relve de deux mcanismes : lhyperviscosit sanguine et lagression directe des parois vasculaires.
Lhyperviscosit est responsable de manifestations cutanes favorises par le froid.
Les cryoglobulines sont des complexes immuns qui pntrent la paroi vasculaire, activent le
complment et induisent des lsions dangite.
Vascularite cutane leucocytoclasique
Latteinte cutane est isole sans vascularite systmique et sans glomrulonphrite. Ce type
dangite se voit dans un groupe important et htrogne de maladies. Artrioles, veinules et
capillaires y sont le sige dune ncrose fibrinode, dun infiltrat inflammatoire avec prdominance
de polynuclaires noyau pycnotique ( leucocytoclasie ) et dune rythrodiapdse.
Figure 4.32. Aspects reprsentatifs des vascularites des petits vaisseaux associes aux ANCA
6 - CONCLUSION
Les vascularites constituent un groupe de maladies htrognes dont les manifestations cliniques,
biologiques et histologiques sont trs variables. Le diagnostic repose souvent sur une confrontation
anatomoclinique rigoureuse.
7 - Les points essentiels
Lessentiel retenir
Stase sanguine/pathologie hmodynamique
Ldme est une augmentation de la quantit deau dans les espaces extra-vasculaires. On distingue
des dmes dorigine hmodynamique (transsudats, pauvres en protines plasmatiques) et des
dmes dorigine inflammatoire (exsudats, riches en protines).
La congestion est une augmentation de la quantit de sang dans les espaces vasculaires. On
distingue la congestion active, par augmentation de lapport sanguin artriel, et la congestion
passive, par diminution du drainage veineux (stase). Dans linsuffisance cardiaque gauche, la
congestion passive retentit sur le poumon : poumon cardiaque et saccompagne de
manifestations aigus (OAP) ou chroniques. Dans linsuffisance cardiaque droite ou globale, la
stase a des consquences qui prdominent sur le foie : foie cardiaque , avec des manifestations
aigus et chroniques galement.
Thrombose et maladie thrombo-embolique
La thrombose est la coagulation du sang dans une cavit vasculaire. Sa pathognie repose sur une
agression endothliale initiale, souvent accompagne par des anomalies du flux sanguin et parfois
favorise par des anomalies de la coagulation. Un thrombus volue rarement spontanment vers la
thrombolyse, plus souvent vers lorganisation. Les deux principaux risques volutifs sont la
migration du thrombus (embolie) et lischmie (pour un thrombus artriel).
Lembolie est la migration dun corps tranger (endogne ou exogne) dans le courant circulatoire,
puis son arrt dans un vaisseau devenu trop petit pour lui laisser passage. Les embolies fibrino-
cruoriques (lies la migration dun thrombus) reprsentent 95 % des cas, mais dautres embolies
existent : gazeuse, graisseuse, amniotique, microbienne, tumorale, corps trangers
Ischmie, Infarctus et infarcissement hmorragique
Lischmie est la diminution ou labolition de lapport sanguin artriel dans un territoire de

lorganisme. Il en rsulte une hypoxie ou au maximum une anoxie, laquelle les tissus sont plus ou
moins sensibles (sensibilit importante des neurones, du myocarde, des cellules pithliales). Au-
del dune certaine dure, lischmie svre entrane la ncrose du territoire situ en aval : cest
linfarctus. Celui-ci est blanc dans un organe pourvu dune circulation artrielle de type terminal
(cur, reins, rate, cerveau) ou rouge dans un organe bnficiant dune double circulation ou
dune importante circulation collatrale (poumons, intestin). Linfarcissement hmorragique est la
ncrose hmorragique dun viscre par obstruction du drainage veineux,
Athrosclrose
Lathrosclrose est une maladie de lintima des artres de gros et moyen calibre. Parmi les facteurs
de risques, les principaux sont : lge, le sexe masculin, lalimentation riche en graisses animales et
lhyperlipidmie, la sdentarit, le tabagisme, lhypertension artrielle. La plaque athrosclreuse
comporte un centre athromateux (bouillie lipidique, ncrose, cellules spumeuses) et une coque
fibreuse. Elle refoule progressivement la mdia artrielle et rduit le calibre luminal. Les principales
complications volutives de la plaque athrosclreuse sont : lulcration, lhmorragie, la
thrombose, lembolie, lanvrisme (avec leurs propres risques volutifs : ischmie, infarctus,
rupture).
Vascularites
Les vascularites sont des maladies inflammatoires primitives de la paroi vasculaire. Elles sont
nombreuses et trs polymorphes cliniquement, en fonction des territoires et organes atteints. On
classe souvent les vascularites en fonction de la taille et de la nature des vaisseaux atteints.
La plus commune est la maladie de Horton : vascularite des gros vaisseaux qui survient surtout chez
le sujet g, habituellement accompagne dun important syndrome inflammatoire. Latteinte
frquente de lartre temporale fait de la biopsie de cette artre lun des principaux lments du
diagnostic. Lartrite se traduit microscopiquement par la prsence dune inflammation
granulomateuse (souvent gigantocellulaire) de lintima et de la mdia artrielles.
Pathologie du dveloppement :
malformations congnitales

Sommaire
1 Gnralits
o 1. 1 Dfinitions
1. 1. 1 Malformations vraies (primaires)
1. 1. 2 Malformations secondaires
1. 1. 3 Polymalformations : syndrome - association - squence
o 1. 2 Date de survenue des malformations
o 1. 3 Relations entre apoptose et dveloppement
2 Causes des malformations
o 2. 1 Causes intrinsques (constitutionnelles)
o 2. 2 Causes extrinsques
o 2. 3 Malformations dues des agents physiques
2. 3. 1 Facteurs maternels mtaboliques
2. 3. 2 Facteurs mcaniques
3 tude analytique des malformations
o 3. 1 Dysembryoplasies
o 3. 2 Tratomes
o 3. 3 Grandes malformations externes
o 3. 4 Malformations dorganes
OBJECTIFS
Matriser le vocabulaire particulier la pathologie malformative et aux polymalformations.
Connatre les principales causes des malformations primaires et secondaires.
INTRODUCTION
Les malformations sont extrmement htrognes, de svrit variable, allant de la simple disgrce
(malformation mineure), sans caractre pathogne, jusquaux grandes malformations incompatibles
avec la vie (malformations majeures). Elles sont uniques ou multiples, primaires (vraies) ou
secondaires. Certaines sont accidentelles et ne se reproduiront pas, dautres, au contraire, ont un
caractre gntique dont il conviendra de prciser la nature pour valuer les risques de rcidive.
1 - GENERALITES
1. 1 - Dfinitions
Une malformation (dysgense, malformation primaire) est une anomalie irrversible de la
conformation dun tissu, dun organe ou dune partie plus tendue de lorganisme, rsultant dun
trouble intrinsque du dveloppement.
Les malformations sont souvent qualifies de congnitales ou constitutionnelles car elles sont
prsentes la naissance. Cette rptition consacre par lusage est inutile, toute malformation tant
par dfinition congnitale, quelle soit constate la naissance ou plus tardivement. En revanche,
toutes les anomalies congnitales ne sont pas des malformations stricto sensu. En effet, on oppose
aux malformations vraies (ou primaires), les dformations et les disruptions qui sont secondaires
un facteur extrinsque (malformations secondaires). Cette distinction est importante en raison de ses
implications pour le conseil gntique.
la naissance, des malformations de causes diffrentes peuvent se prsenter sous la mme
apparence. Cest lanalyse des faits, corrle avec lembryogense normale, lenqute gntique et
diffrentes explorations qui pourront permettre de dterminer lorigine exacte des anomalies.
Exemples :
une atrsie du grle peut rsulter de mcanismes diffrents : la grande majorit des atrsies
du grle est sporadique, dorigine ischmique. Nanmoins elles peuvent aussi rvler une
maladie rcessive autosomique, telle que la mucoviscidose, les scrtions digestives
anormalement paisses pouvant former un obstacle digestif responsable ensuite dune atrsie
intestinale ;
une hydrocphalie (dilatation des cavits ventriculaires crbrales) peut tre acquise et
sporadique (toxoplasmose) ou dtermine gntiquement (transmission rcessive
autosomique ou lie lX).
1. 1. 1 - Malformations vraies (primaires)

Les malformations vraies rsultent dun vnement gntiquement dtermin (intrinsque) pouvant
se produire nimporte quel stade du dveloppement intra-utrin.
Elles peuvent se manifester par des modifications morphologiques (phnotypiques) et/ou des
consquences fonctionnelles. Selon leur gravit, on distingue des malformations majeures, qui
compromettent la sant ou la survie, et des malformations mineures, qui correspondent des
variantes anatomiques du normal, sans consquence sur la survie, facilement rparables et pouvant
rester mconnues.
La frquence des malformations primaires est denviron 2 % chez les enfants ns vivants, beaucoup
plus leve chez les mort-ns (1214 %).
Elle est globalement sous-value du fait que les malformations embryonnaires et ftales ne sont
pas toujours prises en compte dans les statistiques et que dautres malformations peuvent se rvler
tardivement ou rester latentes.
1. 1. 2 - Malformations secondaires
Les malformations secondaires rsultent dun facteur extrinsque perturbant les processus normaux
du dveloppement. Il peut sagir dune perturbation de la formation normale dune structure
(dformation), ou dune lsion secondaire dun organe ou dune structure dj forms (disruption :
nologisme anglo-saxon).
Une disruption (ou squence disruptive) est un processus de nature destructrice induisant un dfaut
morphologique dorigine extrinsque par perturbation du processus normal de dveloppement
(figure 5.1).
Figure 5.1. Processus pathognes aboutissant aux anomalies congnitales
Il est important dutiliser chaque terme bon escient puisque chacun sous-entend une pathognie prcise
(daprs JE Dimmick et DK Kalousek Developmental pathology of Fetus & Embryo. Chap. 5 132, 1992, JB
LIPPINCOTT COMPANY).
1. 1. 3 - Polymalformations : syndrome - association - squence
Les polymalformations sont dfinies par lassociation dau moins deux malformations. Elles
peuvent correspondre trois situations diffrentes.
Une squence est un ensemble danomalies qui sont toutes la consquence en cascade dune
seule anomalie ou dun facteur mcanique : exemple de la squence oligo-amnios ou
squence de Potter, conscutive un manque de liquide amniotique.
Un syndrome malformatif est un ensemble danomalies non lies entre elles, drivant toutes
de la mme cause et ne correspondant pas une squence : exemple de la trisomie 21 dont
lensemble des malformations ralise le syndrome de Down.
Une association est la survenue non fortuite dau moins deux malformations non reconnues
comme squence ou syndrome : exemple de lassociation VACTER, acronyme pour
malformations vertbrales, anales, cardiaques, trachales, sophagiennes, radiales et/ou
rnales .
Un sixime des enfants malforms est polymalform. Les polymalforms reprsentent 4,5 % des
enfants mort-ns et moins de 0,5 % des enfants vivants.
N.B. : sur le plan anatomoclinique, le problme essentiel sera de diffrencier les associations
polymalformatives hrditaires de celles qui ne le sont pas.
En savoir plus : Exemples de syndromes malformatifs .
1. 2 - Date de survenue des malformations

Deux moments sont considrer : celui de la dtermination des malformations et celui de leur
manifestation.
Moment de dtermination
Les malformations vraies sont dtermines avant la fcondation, en pri-conceptionnel ou encore en

post-conceptionnel (premires divisions blastomriques). Avant la conception, il sagit danomalies
gniques, hrditaires, prsentes sur les chromosomes des gamtes des deux parents et transmises
selon les lois de Mendel. Au moment de la conception, elles sont en rapport avec des aberrations
chromosomiques ou des mutations gniques rcentes (de novo). Enfin, les malformations
secondaires sont dtermines aprs la fcondation : embryopathies et ftopathies.
Moment de survenue
Dans le cas des malformations vraies, leur manifestation, la priode embryonnaire, est dcale par
rapport au moment de dtermination.
Pour les malformations secondaires, la manifestation est en gnral contemporaine de lagression
(priodes embryonnaire ou ftale). De plus, le phnomne pathologique peut se prolonger
longtemps aprs son apparition (y compris aprs la naissance).
1. 3 - Relations entre apoptose et dveloppement

Le phnomne dapoptose (ou mort cellulaire programme) nest pas important seulement en
cancrologie ; il constitue aussi un intervenant majeur dans le dveloppement embryo-ftal. En
effet, il est lorigine de phnomnes aussi importants que la tunnellisation des organes creux (tube
digestif) et la sparation des doigts et orteils.
En outre, il est lorigine de phnomnes pathologiques survenant plus tardivement au cours du

dveloppement, comme la mort neuronale prcoce au cours de certaines maladies dgnratives
(ex : amyotrophies spinales).
2 - CAUSES DES MALFORMATIONS
Bien que les connaissances aient fait dindniables progrs quant aux bases molculaires de
certaines malformations, leur cause exacte reste inconnue dans prs de la moiti des cas. Les causes
de malformations peuvent tre regroupes en trois groupes : causes intrinsques (gntiques),
causes extrinsques (environnementales) et causes multifactorielles (tableau 5.1).
Tableau 51 : Causes des malformations congnitales dans l'espce humaine
2. 1 - Causes intrinsques (constitutionnelles)

Malformations dorigine gnique
Les malformations peuvent avoir une origine gntique mendlienne, avec une transmission
autosomique dominante (ex : certaines polydactylies isoles), une transmission autosomique
rcessive (ex : polykystose rnale rcessive autosomique, dite infantile) ou une transmission
rcessive lie lX (syndrome de lX fragile).
Lempreinte parentale est la consquence de linactivation du gne de lun des 2 parents (existence
de diffrences fonctionnelles entre gnes paternel et maternel). Certaines malformations rsultent
dune anomalie de lempreinte parentale. Exemple : le syndrome de Wiedemann-Beckwith qui
associe macrosomie, omphalocle, macroglossie, splanchnomgalie, hypoglycmie nonatale,
cytomgalie surrnalienne et pancratique et prdispose des tumeurs malignes.
Le mosacisme est la prsence de deux populations cellulaires (ou plus) ayant une formule
chromosomique diffrente. Leur rpartition est variable dans luf : soit gnralise (tendue
lembryon et au placenta), soit limite au placenta ou lembryon (rarissime).
Malformations dorigine chromosomique
Elles concernent 1 % des naissances. Elles sont dans la grande majorit des cas accidentelles (non-
disjonction lors de la miose) et donc non reproductibles dans la fratrie. Des syndromes
malformatifs bien connus sont dorigine chromosomique : trisomie 21 (syndrome de Down) ;
trisomie 13 (syndrome de Patau) (figure 5.2) ; trisomie 18 (syndrome dEdwards) (figure 5.3).
Une place part doit tre faite aux micro-dltions, qui peuvent tre lorigine de
polymalformations.
Figure 5.2. Trisomie 13 : un exemple de syndrome polymalformatif dorigine chromosomique
Dysmorphie caractristique avec fente labiale mdiane, sous-tendue par une holoprosencphalie,
polydactylie (non visible ici) et omphalocle.
Figure 5.3. Trisomie 18 : autre exemple de syndrome polymalformatif dorigine chromosomique
Petit visage triangulaire, excs de lanugo, chevauchement des doigts (le 2 en extension sur les autres ),
pieds en piolet et en varus quin, omphalocle.
2. 2 - Causes extrinsques
Ces causes extrinsques peuvent tre dorigine maternelle ou extrieure la mre. Lorsquune
agression survient au cours de lembryognse, elle pourra, selon sa gravit, entraner un
avortement prcoce, des malformations gravissimes et ltales ou isoles, ou un syndrome
polymalformatif. Si lagression survient durant la priode ftale, elle se traduira en gnral par une
ftopathie non malformative , souvent accompagne dun retard de croissance intra-utrin
(RCIU).
Les causes infectieuses sont nombreuses
Bactriennes : streptocoque B, colibacille, listriose, syphilis.
Virales : rubole, CMV, herps virus, varicelle, VIH La rubole maternelle est responsable
de lembryoftopathie la plus anciennement connue (syndrome de Gregg) associant atteinte
cardiaque, auditive et oculaire. On prvient la rubole chez les femmes enceintes par une
vaccination infantile gnralise.
Parasitaires : la toxoplasmose congnitale (figure 5.4) est responsable dune hydrocphalie
avec calcifications, atteinte oculaire et septicmie. Il existe aussi des formes pauci-
symptomatiques.
Figure 5.4. Toxoplasmose congnitale : hydrocphalie, ncrose crbrale tendue

prdominance priventriculaire.
2. 3 - Malformations dues des agents physiques

Les radiations ionisantes peuvent tre responsables de malformations dont lexemple le plus
caractristique est reprsent par celui des enfants ns aprs les explosions atomiques dHiroshima
et de Nagasaki, et aprs laccident de Tchernobyl. Leur utilisation mdicale peut aussi tre
lorigine de malformations (fortes doses : curiethrapie de contact chez une femme enceinte ;
faibles doses : explorations radiographiques chez une femme qui ne se sait pas enceinte).
Disruptions de lhyperthermie maternelle. Exprimentalement lhyperthermie (fivre > ou = 38,5

C) peut avoir un effet tratogne (action anti-mitotique) entranant des troubles du dveloppement
du systme nerveux central, des anomalies des membres, une hypoplasie mdio-faciale. 10 % des
anomalies du tube neural pourraient relever de la fivre. Ces causes sont difficiles prouver chez
lhomme.
Malformations chimio-induites
De nombreux mdicaments peuvent entraner lapparition de malformations. Seuls quelques

exemples particulirement connus sont rappels ici.
Lisotrtinone est largement utilis dans le traitement de lacn. Prescrit durant le premier
trimestre, il provoque un avortement ou des malformations craniofaciales. Les rgles de prescription
de ce traitement chez les adolescentes et les femmes en priode dactivit gnitale sont extrmement
strictes.
Le valproate de sodium est un anti-comitial dont la prescription est associe une augmentation du
nombre des spina-bifida (ncessit dun traitement prventif pr-conceptionnel par lacide folique).
La thalidomide est un hypnotique-sdatif qui fut responsable de phocomlies survenues en

Allemagne aprs sa prescription des femmes enceintes pour le traitement symptomatique des
nauses du 1er trimestre, durant la priode embryonnaire. Il existe encore actuellement des
indications thrapeutiques : aphtoses (syndrome de Behet), troubles de limmunit, lpre. Il faut
donc garder lesprit le risque malformatif associ ce mdicament et redouter une reprise des
malformations dans les pays o sa dlivrance nest pas contrle comme en France, ou prescrite
sans prcautions contraceptives.
2. 3. 1 - Facteurs maternels mtaboliques
Certaines carences vitaminiques (acide folique) sont probablement impliques dans lapparition
danomalies du tube neural.
Le diabte gestationnel (dautant plus quil est mal quilibr, ancien et svre) saccompagne dun
risque malformatif important (figure 5.5) : cardiopathies, syndrome de rgression caudale, aplasie
radiale, malformations rnales et au maximum association VATER.
Figure 5.5. Nouveau-n de mre diabtique : diabte maternel mal quilibr ayant entran
une mort prinatale
Les anomalies externes comportent une macrosomie, un oedme des tguments, particulirement visible
lextrmit cphalique o il entrane une plicature des oreilles, un enfouisse ment des yeux, une
macroglossie et protrusion de langue.
Pathologie des addictions
Le tabagisme maternel est associ un risque davortement, de prmaturit et de RCIU. Les morts
subites du nourrisson sont plus frquentes chez les enfants de mre fumeuse. En revanche, il na pas
t dmontr deffet tratogne associ au tabagisme.
Le syndrome dalcoolisation ftale est certainement la principale cause de malformations en

rapport avec la prise dun produit toxique. Il peut saccompagner de malformations graves : retard
mental et retard de croissance, microcphalie, malformation cardiaque, hypoplasie maxillaire, etc.
Dautres toxicomanies (LSD, cocane) sont aussi associes un risque accru de malformations.
2. 3. 2 - Facteurs mcaniques
Dans la squence de rupture amniotique (ou maladie des brides amniotiques) (figure 5.6), le
primum novens est la rupture prcoce de lamnios aboutissant la formation de brides amniotiques.
Ces brides peuvent provoquer chez le ftus des amputations distales asymtriques des membres ou
des doigts, des syndactylies ou des strictions. Il ny a pas de malformation viscrale.
Les dformations sont souvent la consquence dune pression mcanique sur le ftus : par exemple
au cours de loligo-amnios (squence oligo-amnios) (figure 5.7)
Figure 5.6. Maladie des brides amniotiques
Brides amniotiques avec striction du cordon, mutilations des doigts, amputation du membre infrieur gauche
mi-cuisse, foetus macr.
Figure 5.7. Dformation de loligo-amnios
Ankylose et dformation des membres, dysmorphie (front fuyant, hypertlorisme, nez aquilin [aplati &
large], pli sous orbitaire [picanthus], rtrognathisme, oreilles bas implantes et larges).
Disruptions dorigine vasculaire ou ischmique
Des modifications du flux sanguin peuvent aboutir des lsions destructrices dorigine ischmique.
Cest le cas de certaines formes datrsie intestinale.
Malformations de causes inconnues ou multifactorielles
Lensemble des mcanismes tiopathogniques voqus ci-dessus ne reprsente actuellement pas

plus de la moiti des causes de malformations. Un grand nombre de malformations, dont certaines
sont trs frquentes (fente labio-palatine, spina-bifida [figure 5.8]), demeurent de cause inconnue.
Un certain nombre de malformations congnitales sont multifactorielles.
Exemple : la luxation congnitale de hanche, associant un dterminisme gntique (profondeur
actabulaire, degr de laxit ligamentaire) et des facteurs environnementaux (position intra-utrine).
Figure 5.8. Spina-bifida aperta lombo-sacr
Dfaut de fermeture localis et complet, mettant en communication le canal rachidien (visible la partie
suprieure du defect) avec lextrieur.
3 - TUDE ANALYTIQUE DES MALFORMATIONS

3. 1 - Dysembryoplasies
Vestiges (dysembryoplasies vestigiales)
Les vestiges correspondent des dfauts dinvolution, cest--dire la persistance aprs la

naissance, de structures dont la prsence nest normale qu certains stades de la vie intra-utrine.
Ils sont relativement frquents et en gnral quiescents. On distingue trois types de

dysembryoplasies vestigiales :
1. les canaux embryonnaires peuvent tre borgnes ou ouverts :

les canaux borgnes sont issus de linvagination dun tissu, lorigine dun organe ; sa
persistance totale et pathologique donnera un sinus (ex : sinus pilonidal) ; loblitration de
lextrmit reste initialement ouverte va donner un kyste, un organe surnumraire ou une
tumeur (ex : vestiges du canal thyroglosse donnant un kyste mdian du cou (dnomm
kyste du tractus thyroglosse) ou une thyrode linguale),
les canaux ouverts (aux 2 extrmits) peuvent tre lorigine dune fistule congnitale ou
dun diverticule (ex : la persistance du canal omphalo-msentrique peut aboutir une
fistule ilo-ombilicale congnitale ou un diverticule de Meckel) ;
2. les poches embryonnaires (fentes branchiales) sont de topographie cervicale et correspondent
des invaginations de lectoderme sur le versant cutan et de lendoderme sur la face pharyngienne.
La persistance dune poche aboutit soit un sinus congnital externe le long du bord suprieur du
muscle sterno-cledo-mastodien, soit un diverticule interne sur le pilier postrieur de lamygdale,
le rhinopharynx ou le sinus piriforme. La communication de deux poches (ectodermique externe et
pharyngienne interne) situes au mme niveau donnera une fistule congnitale pharyngo-cutane.
Loblitration de lorifice dune poche donnera un kyste branchial du cou (couramment dnomm
kyste amygdalode) ;
3. les bourgeons pleins sont issus du blastme embryonnaire : masse cellulaire indiffrencie
pouvant engendrer tout ou partie dun organe (rein, foie, systme nerveux), et gnrer des tissus
pithliaux et msenchymateux. En pathologie, la persistance de plages de tissus blastmateux
(restes nphrogniques (figure 5.9) ou neuroblastiques), peut parfois tre lorigine de tumeurs de
blastme (voir chapitre 11).
Figure 5.9. Reliquat (reste) nphrognique pri-lobaire (flches) dans un rein enlev aprs
traitement pour nphroblastome chez un enfant porteur dun syndrome de Wiedemann-
Beckwith
Choristum
Un choristum correspond la prsence dysgntique dun tissu ou dun organe qui nexiste pas
normalement cet endroit ; pour les tissus, on parle dhtrotopie (gastrique, pancratique figure
5.10).
Le choristum peut provenir dun blocage de migration (organe aberrant) ou de la division dune
bauche embryonnaire, avec dtournement dun fragment de lbauche (ex : nodule cortico-
surrnalien para-testiculaire figure 5.11). La lsion peut tre latente ou se prsenter comme une
tumeur, dnomme choristome.
Figure 5.10. Foyer dhtrotopie pancratique gastrique (en haut et gauche)

Figure 5.11. Htrotopie surrnalienne (flches : nodule droite partie moyenne et cartouche)
pelvienne ; en haut gauche ovaire foetal
Hamartum
Un hamartum est un assemblage dsordonn de tissus identiques ceux de lorgane ou du territoire

dans lequel on les trouve (type de tissu normal pour le territoire considr, mais agencement
anormal). Laspect ralis est en gnral celui dune tumeur, dnomme hamartome. Il en existe de
nombreux exemples : hamartome vasculaire sanguin (hmangiome), hamartome cutan impliquant
le systme pigmentaire (nvus nvocellulaire), etc.
3. 2 - Tratomes
Les tratomes sont constitus de tissus trangers la rgion qui les abrite mais qui ressemblent
ceux qui se succdent au cours du dveloppement depuis le stade embryonnaire jusquau stade
adulte, cela par diffrenciation des trois feuillets primordiaux. Ils se prsentent en gnral comme
une tumeur, dnomme tratome. Ils sont classs en fonction de leur topographie, de leur degr de
diffrenciation (mature ou immature), du nombre de feuillets qui les composent, de leur nature
dysgntique ou germinale, de la concordance ou non entre le degr de diffrenciation/maturation et
lge du porteur (voir chapitre 11).
Exemple : tratome sacro-coccygien, le plus frquent en priode nonatale (figure 5.12).
Figure 5.12. Tratome sacro-coccygien : diagnostic ant-natal, mort foetale in utero
Le volume du tratome dpasse largement celui de la tte et peut poser problme laccouchement.
3. 3 - Grandes malformations externes

Ce sont des dysgenses spectaculaires dues des impacts tratognes de survenue trs prcoce au
cours du dveloppement embryonnaire, souvent graves et incompatibles avec la vie. La plupart
dentre elles, qualifies de monstruosits, sont dues la perturbation dun vnement majeur de
lembryognse.
Parmi les grandes malformations externes :

les dysraphies correspondent labsence de fermeture, la fermeture partielle ou la
soudure incomplte de bourgeons (Tube neural : anencphalie [figure 5.13], encphalocle
[figure 5.14] ; Bourgeons faciaux : fente labiale et labio-palatine ; Paroi abdominale : hernie
ombilicale, omphalocle (avec ectopie viscrale), laparoschisis (figure 5.15) ou exstrophie
vsicale (figure 5.16) ;
la dysgnsie caudale est une anomalie de formation de lextrmit caudale de la colonne
vertbrale par perturbation de la fonction inductrice du sacrum sur le dveloppement de
lextrmit caudale, qui induit un trouble de gravit variable : au minimum sinus pilonidal,
ou bien imperforation anale atrsie rectale, au maximum sirnomlie (figure 5.17) ;
une intervention tratogne lors de la formation des bourgeons des membres peut entraner
lagnsie dun membre : amlie, ectromlie, phocomlie (atrophie des membres aboutissant
limplantation directe des mains et/ou des pieds directement sur le tronc, mme racine que
phoque ) (figure 5.18) ;
pathologie de la gmellit : monstres doubles.
Ils peuvent tre isopages si les deux individus sont gaux et symtriques, en Y (figure 5.19),
en lambda (figure 5.20) ou en X (les siamois sont isopages), ou anisopages dans le cas
contraire. Ils sont relis entre eux de manire variable : simple pont tgumentaire, partie plus
ou moins importante de la paroi du tronc (thoracopages et/ou abdominopages) et peuvent
avoir un certain nombre de viscres anastomoss ou communs.
Figure 5.13. Anencphalie : dfaut de fermeture du neuropore antrieur ne permettant pas le

dveloppement des hmisphres crbraux
Figure 5.14. Encphalocle volumineuse, de sige un peu inhabituel, limplantation est plus
frquemment occipitale
Figure 5.15. Laparoschisis droit : ce dfaut de fermeture de la paroi abdominale en gnral isol, ne
concerne pas lombilic
les viscres sont extrioriss et sont agresss par le liquide amniotique dans lequel ils baignent avant la
naissance ; au contraire de lomphalocle (figures 5.2 et 5.3), o ils sont protgs par le pritoine.
Figure 5.16. Extrophie vsicale : defect de la paroi abdominale sous un ombilic bas implant, exposant
la vessie (rduite la plaque vsicale, le dtrusor) ; un dfaut de fermeture du pubis est associ, ainsi
quun pispadias complet
Figure 5.17. Sirnomlie : forme majeure dun trouble de dveloppement du ple caudal, dont la
partie la plus spectaculaire concerne les membres infrieurs faisant, lextrme ressembler le foetus,
quoique trs imparfaitement, la sirne de la mythologie
Figure 5.18. Ttra-phocomlie complte (absence des 4 membres)

Figure 5.19. Siamois isopages en Y
Figure 5.20. Siamois isopages en lambda (Janus asymtrique)
3. 4 - Malformations dorganes
La formation dun organe dbute partir dun massif cellulaire indiffrenci (blastme rnal,
pulmonaire, etc.). Celui-ci subit des phnomnes dinduction sous la dpendance dun tissu voisin
dj diffrenci. Par exemple, dans le rein, le bourgeon urtral (diverticule du canal de Wolf)
pntre dans le blastme rnal et induit la diffrenciation des nphrons.
Entre le dbut du dveloppement dun organe et son achvement, se produit souvent une srie
dvnements relis entre eux. Leur perturbation pourra tre lorigine de malformations diverses :
lagnsie est labsence complte dun organe par absence de son bauche embryonnaire
(agnsie rnale uni- ou bilatrale, amlie [absence dun membre]) ;
laplasie correspond labsence de dveloppement dun organe dont lbauche est prsente
mais rudimentaire et non fonctionnelle (anencphalie, o lencphale est rduit deux petits
bourrelets latraux) ;
lhypoplasie est linsuffisance de dveloppement de lbauche dun organe (hypoplasie
rnale intressant tout le rein de faon harmonieuse ou seulement un segment de rein) ;
la dysplasie est lorganisation anormale dun tissu, avec des consquences morphologiques
lchelon macroscopique, histologique ou molculaire :
elle peut tre limite un organe (dysplasie rnale : rein dont les glomrules et les tubes sont
mal diffrencis et architecturalement dsorganiss),
ou tre multi-viscrale (dysplasie fibreuse des os).
Remarque
Le terme de dysplasie dsignait tymologiquement uniquement les lsions tissulaires rsultant

dune anomalie du dveloppement. Cependant, le terme de dysplasie est aussi utilis actuellement
pour dsigner des anomalies acquises de la diffrenciation et de la prolifration cellulaire qui sont
des lsions pr-cancreuses (cf. chapitre 9, Histoire naturelle du cancer ).
On peut classer les principales varits de malformations selon leur mcanisme de formation :
dfaut dinduction. Lorganognse ne se dclenche pas. La consquence est une agnsie :
absence complte dorgane (ex : agnsie rnale uni ou bilatrale figure 5.21, ou
pulmonaire figure 5.22) ;
induction anormale :
o fragmentation de lbauche, aboutissant un organe surnumraire ou accessoire
(rein, rate, poumon [squestration pulmonaire extra-lobaire]),
o ddoublement de linducteur, telle la bifurcation du bourgeon urtral donnant deux
inductions normales juxtaposes dans un mme blastme => duplication rnale,
o duplications compltes ou partielles : digestives (intestinales, coliques), situes sur
le bord msentrique, fermes (kystiques) ou communicantes (figure 5.23) ;
perturbation de la prolifration cellulaire (sous leffet de facteurs endo ou exognes). En
cas darrt du dveloppement on aboutit une aplasie de lorgane considr si la rduction
est trs importante, ou une hypoplasie si elle est moindre. Ex : hypoplasie pulmonaire
(figure 5.24) ou rnale. Au contraire, la stimulation excessive de la prolifration cellulaire
induit une hyperplasie ;
dfaut de fusion. Le dveloppement normal dune rgion peut ncessiter la fusion de
plusieurs bauches. Labsence de fusion entranera une bance anormale = dysraphie. Ex :
dfaut de fermeture du tube neural, fente labio-palatine, dysraphie abdominale ;
symphyse congnitale ou coalescence pathologique dorganes normalement spars. Ex
: rein en fer cheval (figure 5.25) ;
stade de tunnellisation dune bauche pleine. La plupart des viscres creux passent par ce
stade. De mme un certain nombre de structures sont appeles se rsorber. Les dfauts de
tunnellisation peuvent aboutir une imperforation (anale, choanale, hymnale) ou une
atrsie (occlusion dun conduit naturel). Latrsie du tube digestif peut tre complte
(localise ou tendue) (figure 5.26), ou incomplte (stnose congnitale ou diaphragme
intestinal) (figure 5.27).
Figure 5.21. Agnsie complte de lappareil urinaire : rein et uretres
On distingue, sur la face interne de la paroi abdominale antrieure, les deux artres ombilicales. Les deux
surrnales prennent, en labsence des 2 reins, une forme discode caractristique.
Figure 5.22. Agnsie pulmonaire unilatrale droite (en haut), gauche (en bas)
Figure 5.23. Duplication digestive communicante
La duplication (sige ct mso) est dilate et se raccorde angle aigu avec le tube digestif non dupliqu.
Figure 5.24. Hypoplasie pulmonaire gauche (au cours dune hernie diaphragmatique par agnsie de
coupole gauche)
Figure 5.25. Reins en fer cheval (coupe frontale) : la zone de fusion est situe la partie infrieure
devant le rachis
Figure 5.26. Atrsie intestinale : un cordon atrtique relie les deux segments digestifs (lsion clastique)
Figure 5.27. Diaphragme intestinal : lobstacle est constitu par un diaphragme muqueux (dfaut de
tunnellisation)
Dfinitions
Une malformation primaire est une anomalie irrversible de la conformation dun tissu, dun organe
ou dune partie plus tendue de lorganisme qui rsulte dun vnement gntiquement dtermin.
Elle diffre dune malformation secondaire, dont la cause est extrinsque. Dans le cas de
polymalformations, il est important de distinguer une squence malformative, o les anomalies sont
la consquence en cascade dun seul vnement (exemple de la squence de Potter dans
loligoamnios), dun syndrome malformatif o les anomalies ne sont pas lies entre elles, bien que
drivant dune seule cause (exemple des malformations observes dans la trisomie 21).
Causes de malformations
On distingue des malformations de cause intrinsque, lies une anomalie gntique (polykystose
rnale infantile) ou chromosomique (trisomie 21, 13 ou 18) et de cause extrinsque, en rapport avec
des agents infectieux (rubole, toxoplasmose), physiques (radiations ionisantes, hyperthermie),
mdicamenteux (isotrtinone, thalidomide), mtaboliques (diabte maternel, carence en acide
folique), toxiques (syndrome dalcoolisation ftale), mcaniques (oligoamnios). Plus de la moiti
des malformations sont dorigine multifactorielle ou inconnue. En pratique, il sera particulirement
important de distinguer les malformations hrditaires de celles qui ne le sont pas.
tude analytique des malformations

Les vestiges sont des structures embryonnaires qui persistent aprs la naissance alors quelles
auraient d involuer. Ils restent souvent latents et sont dcouverts fortuitement, mais peuvent
quelquefois avoir une traduction clinique. Parmi les nombreux exemples, on peut citer le diverticule
de Meckel (vestige du canal omphalo-msentrique), ou le kyste amygdalode cervical (dvelopp
aux dpens dun vestige de fente branchiale). Ces anomalies localises de lembryognse
(dysembryoplasies) peuvent former des masses pseudo-tumorales : lorsque la masse tissulaire est
forme de tissus normalement prsents dans lorgane considr, cette masse tumorale est
dnomme hamartome. Lorsquelle est forme de tissus trangers la rgion considre, elle est
dnomme tratome. Certaines tumeurs cutanes frquentes sont souvent des hamartomes :
hamartome vasculaire sanguin (hmangiome) ; hamartome du systme pigmentaire (nvus
nvocellulaire).
Les grandes malformations externes, spectaculaires ( monstruosits ), sont dues des impacts
tratognes prcoces touchant des processus majeurs de lembryognse et sont le plus souvent
incompatibles avec la vie : dysraphies (dfaut de fermeture touchant le tube neural ou la paroi
abdominale), atteinte des bourgeons des membres (amlie, phocomlie), monstres doubles
(pathologie de la gmellit).
Un impact tratogne survenant au cours de lorganognse peut entraner diffrentes

malformations de lorgane : agnsie (absence dbauche de lorgane), aplasie (bauche
embryonnaire prsente mais non dveloppe), hypoplasie (dveloppement insuffisant), dysplasie
(organisation anormale du tissu constituant lorgane).
Pathologies lies
lenvironnement

Sommaire
1 Introduction
2 Lsions secondaires la pollution atmosphrique
o 2. 1 Pneumopathies aigus
o 2. 2 Pneumopathies dhypersensibilit
o 2. 3 Pneumoconioses professionnelles minrales
2. 3. 1 Silicose
2. 3. 2 Asbestose
2. 3. 3 Brylliose
o 2. 4 Tumeurs malignes
2. 4. 1 Msothliome malin
2. 4. 2 Cancer broncho-pulmonaire
o 2. 5 Lsions lies au tabagisme
2. 5. 1 Pathologies cardiovasculaires
2. 5. 2 Affections pulmonaires obstructives chroniques
2. 5. 3 Cancer broncho-pulmonaire (CBP)
2. 5. 4 Autres cancers
3 Lsions secondaires aux agents physiques
o 3. 1 Lsions induites par les radiations
3. 1. 1 Radiations non ionisantes
3. 1. 2 Radiations ionisantes
o 3. 2 Lsions baromtriques
3. 2. 1 Diminution de la pression atmosphrique
3. 2. 2 Accidents de dcompression
3. 2. 3 lvation brutale de la pression atmosphrique (blast)
o 3. 3 Lsions secondaires aux variations de la temprature
3. 3. 1 lvation de la temprature
3. 3. 2 Baisse de la temprature
o 3. 4 Lsions secondaires des forces mcaniques
4 Lsions secondaires aux agents chimiques
5 Pathologie iatrogne et mdicamenteuse
6 Conclusion
OBJECTIFS
Comprendre qu'il existe des maladies lies lenvironnement.
Connatre les lsions pulmonaires secondaires la pollution et les diffrents types de
pneumopathies et tumeurs.
Connatre les lsions lies aux agents physiques et chimiques.
Connatre les principes d'apparition des lsions mdicamenteuses.
1 - INTRODUCTION
Dans la survenue dune maladie, il est souvent difficile de faire la part entre ce qui revient aux
prdispositions gntiques et ce qui est li lenvironnement. Il est toutefois incontestable
quun nombre croissant daffections, en particulier cutanes et pulmonaires, est troitement li
des facteurs environnementaux.
Ces facteurs sont trs divers comme, par exemple, la pollution de lair ambiant en milieu
professionnel ou lie au tabagisme, les variations extrmes de temprature, les radiations, et
labsorption de produits chimiques ou mdicamenteux. Ces expositions sont lorigine
daccidents mortels et contribuent une vaste gamme de maladies chroniques aboutissant
des invalidits et des morts prmatures par maladies cardio- ou crbro-vasculaire, cancers et
insuffisance respiratoire.
Limportance des effets dltres de ces facteurs est souvent sous-value, voire mconnue. Il
a t montr aux tats-Unis que les cots engendrs par ces pathologies dpassaient ceux
associs au traitement du Syndrome dimmunodficit acquis (SIDA) et de la maladie
dAlzheimer.
Il nest pas possible de dcrire de faon exhaustive, chez lhomme, tous les effets secondaires
ces diffrentes agressions mais ce chapitre a pour objet de prsenter les principales maladies
associes des expositions environnementales, den dfinir les mcanismes
physiopathologiques et dinsister sur limportance de leurs reconnaissances par le
pathologiste. Les pathologies lies lalimentation et la nutrition ny seront pas traites.
2 - LESIONS SECONDAIRES A LA POLLUTION ATMOSPHERIQUE
Il sagit avant tout de lsions atteignant lappareil respiratoire. Le poumon est lorgane le plus
expos aux agressions en rapport avec lenvironnement. De nombreuses pathologies
pulmonaires sont directement lies linhalation daro-contaminants en suspension dans
latmosphre. Un individu au repos inhale environ 10 000 L dair par 24 h, soit environ 250
millions de litres pour une esprance de vie de 70 ans. Lair contient des gaz et des particules
qui peuvent entraner des modifications de larbre respiratoire et du parenchyme pulmonaire
(tableau 6.1). Il sagit de dsordres intermdiaires entre la pathologie professionnelle et celle
en rapport avec lenvironnement urbain et domestique. Linventaire de ces pneumopathies est
trs large et nest pas termin. Les consquences de la pollution atmosphrique sur lappareil
respiratoire sont encore mal connues. Les effets peuvent tre immdiats ou diffrs et sont
fonction de limportance de lexposition, mais il existe le plus souvent un long temps de
latence entre les nuisances et leur effet pathogne. Cest le cas par exemple des aro-
contaminants cancrognes comme le tabac et lamiante. La plupart des tudes
pidmiologiques analyse les effets de cette pollution court terme en particulier sur des
populations risque comme les enfants, les asthmatiques, les sujets atteints de broncho-
pneumopathies chroniques ou les personnes ges. Il sagit en gnral deffets transitoires et
rversibles ne ncessitant pas une tude anatomopathologique. Les effets long terme sont
beaucoup plus difficiles quantifier.
Tableau 61 : Effets sur la sant des polluants lair libre
Les manifestations respiratoires observes sont lies la prsence daro-contaminants varis

comme :
des micro-organismes infectants responsables de pathologies infectieuses pulmonaires,

en particulier chez les sujets immunodprims ;
des aro-contaminants professionnels soit antigniques (aro-allergnes), le plus
souvent organiques, responsables dasthme et de pneumopathies dhypersensibilit,
soit non antigniques et qui ont une action toxique directe lie leur structure
physique ou chimique. Ces aro-contaminants minraux sont lorigine de la
survenue de pneumoconioses, en particulier les silicoses, les asbestoses, ou les
bryllioses et de tumeurs malignes (cancers) broncho-pulmonaires (ex : carcinome
pidermode) ou de la plvre (ex : msothliome). Outre lappareil respiratoire,
dautres organes peuvent tre touchs (tableau 6.2) ;
des arocontaminants non professionnels ou domestiques principalement reprsents
par linhalation tabagique mais pas uniquement (tableau 6.3).
Tableau 62 : Maladies humaines et expositions professionnelles
Tableau 63 : Effets sur la sant des polluants de lair domestique
2. 1 - Pneumopathies aigus
Certains polluants (monoxyde de carbone, dioxyde dazote, formaldhydes, fumes, gaz ou
produits arosoliss : peintures, produits mnagers ou cosmtiques) peuvent provoquer des
effets rapides sur lappareil respiratoire type dasthme, de bronchiolite aigu, de dommage
alvolaire diffus (DAD) pouvant entraner la mort. plus long terme, ils entranent des
squelles respiratoires avec un syndrome obstructif par bronchiolite stnosante ou restrictif
avec dveloppement dune fibrose interstitielle (figures 6.16.3).
Figure 6.1. Dommage alvolaire diffus, aspect histologique
Figure 6.2. Empoussirage et stnose bronchiolaire, aspect histologique
Figure 6.3. Bronchiolite stnosante, aspect histologique
2. 2 - Pneumopathies dhypersensibilit
Les pneumopathies dhypersensibilit sont lies linhalation dantignes organiques
(allergne) et sont caractrises par des remaniements inflammatoires du parenchyme
pulmonaire entranant des troubles fonctionnels (toux sche, dyspne, syndrome restrictif).
Le lavage bronchoalvolaire (hyperlymphocytose de phnotype CD8), les biopsies

transbronchiques ou la biopsie pulmonaire par vidothoracoscopie permettent de confirmer le
diagnostic en montrant une pneumopathie interstitielle prdominance centro-acinaire
caractrise par la prsence de petits granulomes tuberculodes (cf. chapitre 3 : inflammations
granulomateuses pithliodes) associs une alvolite lymphocytaire et des foyers de
pneumonie en voie dorganisation. De nombreuses affections ont ainsi t individualises
comme le poumon de fermier, les aspergilloses allergiques (arateurs, humidificateurs), les
pneumopathies observes chez les leveurs de pigeons ou de volailles, chez les minotiers et
grainetiers, etc. (figures 6.46.7).
Figure 6.4. Lavage bronchoalvolaire, hyperlymphocytose (MGG)
Figure 6.5. Lavage bronchoalvolaire, hyperlymphocytose CD8 (immunohistochimie)
Figure 6.6. Pneumopathie obstructive (BOOP), aspect histologique
Figure 6.7. Scanner, pneumopathie dhypersensibilit. Alvolite allergique extrinsque (oiseaux),

scanner sans injection, micronodules flous peu denses centrolobulaires
2. 3 - Pneumoconioses professionnelles minrales

Les pneumoconioses sont des affections pulmonaires caractrises par des dpts de
poussires inorganiques (minrales ou mtalliques) dans le tissu pulmonaire. Ces expositions
des aro-contaminants divers, souvent de nature trs complexes, sont gnralement
dorigine professionnelle ou plus rarement non professionnelle (urbaine ou domestique).
Les lsions de pneumoconiose se dveloppent lentement. La mise en vidence dune relation

de cause effet est parfois difficile en raison de cette latence entre lexposition et les
manifestations pathologiques do limportance de linterrogatoire professionnel des sujets
atteints.
Lintensit des lsions est lie la quantit de poussire inhale, la dure dexposition, aux
proprits physiques des particules inhales (taille, forme), leur nature (inerte ou fibrogne)
et aux cofacteurs de risque comme le tabagisme. Ltude microscopique du parenchyme
pulmonaire peut permettre de confirmer la pneumoconiose en montrant des lsions
dempoussirage, de fibrose ou de pathologie tumorale. Des prlvements (lavages
bronchoalvolaires ou mieux biopsie de parenchyme pulmonaire) en vue dtudes
minralogiques codifies permettent la mise en vidence des taux anormalement levs de
particules ou de fibres et de classer laffection en maladie professionnelle. Les principales
pneumoconioses sont la silicose et lasbestose.
2. 3. 1 - Silicose
La silicose est une pneumoconiose fibrosante. Cette fibrose est le plus souvent localise dans
les zones o les dpts de particules sont les plus importants et prdomine au sommet des
poumons, dans les territoires pribronchiolaires centroacinaires ou sous-pleuraux en formant
des nodules caractristiques (figures 6.86.10).
Figure 6.8. Nodule silicotique, lame monte
Figure 6.9. Nodule silicotique, lame monte
Figure 6.10. Scanner, silicose, masse fibreuse
Scanner sans injection fentre parenchymateuse. Silicose, nodules calcifis des sommets. Emphysme
paraseptal juxta mdiastinal associ.
Ces nodules dabord principalement constitus de macrophages contenant des particules

birfringentes en lumire polarise (talc, mica et silicates) sont progressivement remplacs par
du collagne. Dans les lsions anciennes, ces nodules sont acellulaires et uniquement
constitus dune fibrose hyaline disposition tourbillonnante caractristique (figure 6.11).
Ces nodules qui peuvent tre calcifis sont trs bien limits du parenchyme pulmonaire
contigu qui reste pendant longtemps morphologiquement peu altr. Les mmes lsions
nodulaires sobservent dans les ganglions lymphatiques de drainage et la plvre. En gnral, il
sy associe une importante anthracose lie laccumulation de particules de carbone et de
suies. Trois pathologies peuvent sassocier la silicose et doivent donc tre systmatiquement
recherches : la lipoprotinose alvolaire qui peut sobserver dans les formes aigus avec
exposition massive (ex : usine densachage de poudres abrasives, percement de tunnels, etc.),
la tuberculose et le cancer (figures 6.126.14).
Figure 6.11. Nodule silicotique, aspect histologique
Figure 6.12. Dpts danthracose et de poussires mixtes dans le parenchyme

pulmonaire
Figure 6.13. LBA Prothsiste dentaire exposition professionnelle
Figure 6.14. LBA lumire polarise ; prothsiste dentaire, exposition professionnelle

2. 3. 2 - Asbestose
Lasbestose est une pneumoconiose qui ralise un tableau de pneumopathie interstitielle
diffuse fibrosante avec prsence de fibres. Lamiante (ou asbeste) est une famille de silicates
fibreux dont le plus utilis a t le chrysotile mais galement le crocidolite et lamosite.
cause de leurs proprits arodynamiques, des fibres de 200 m ou plus ne sont pas stoppes
par les voies ariennes suprieures et atteignent le poumon distal. Lamiante est donc inhal
sous forme de fibres minrales nues qui, dans le poumon, vont se recouvrir dune gaine
ferrugineuse mieux mise en vidence par une coloration du fer (coloration de Perls) : cest le
corps asbestosique qui peut tre retrouv soit dans les lavages alvolaires soit sur les biopsies
ou pices dexrse pulmonaires. Les circonstances dexposition lamiante sont trs
nombreuses en particulier au niveau de lutilisation ; par exemple lamiante-ciment qui a
reprsent 80 % de lutilisation de lamiante en France (flocage, moulage), lisolation
lectrique, thermique, lindustrie navale et automobile (freins, garagistes), la fabrication de
joints et filtres, etc. La fabrication et la vente de matriaux contenant de lamiante sont
interdites en France depuis le 1er janvier 1997 (figures 6.156.18).
Figure 6.15. Bloc damiante (crysotile) montrant la nature fibreuse de ce minral

(daprs Corrin)
Figure 6.16. LBA + corps asbestosique, RAL
Figure 6.17. Biopsie pulmonaire + corps asbestosique aspect histologique
Figure 6.18. Scanner, asbestose

Fibrose en rayon de miel associe des plaques partiellement calcifies (flches noires) sur la plvre
costale postrieure.
2. 3. 3 - Brylliose
Latteinte pulmonaire de la Brylliose se caractrise par le dveloppement dune
pneumopathie interstitielle granulomateuse indiscernable de la sarcodose en dehors du
contexte clinique (cf. chapitre 3 : inflammations granulomateuses pithliodes). un stade
avanc les granulomes tuberculodes non ncrotiques sont galement retrouvs dans le foie, le
rein et la peau (figures 6.19, 6.20).
Figure 6.19. Berylliose, aspect histologique
Figure 6.20. Berylliose, aspect histologique

2. 4 - Tumeurs malignes
De nombreuses substances inhales ont t incrimines dans le dveloppement des cancers
des voies respiratoires hautes ou basses. Parmi elles, citons les hydrocarbures, le radon,
larsenic, le nickel, laluminium, le chrome, le formaldhyde, lasbeste. Par exemple,
lexposition lamiante prdispose deux varits principales de cancer : le msothliome et
le carcinome broncho-pulmonaire. Toutefois, lasbeste comme les autres substances cites
plus haut apparat beaucoup moins cancrogne que la fume de cigarette mais une exposition
conjointe potentialise leur effet. Des tudes ont montr que le risque de dvelopper un
carcinome bronchopulmonaire tait multipli par 50 chez un sujet expos lamiante et
fumeur par rapport un sujet non expos et non fumeur.
2. 4. 1 - Msothliome malin
Le msothliome malin est une tumeur de la plvre et plus rarement du pritoine ou du
pricarde. Dans 80 % des msothliomes environ, on retrouve une exposition lamiante. Le
temps de latence entre lexposition et lapparition des lsions peut tre extrmement long, de
lordre de 35 ans en moyenne, mais peut atteindre 50 ans (figures 6.216.24).
Figure 6.21. Msothliome malin pleural, aspect macroscopique
Figure 6.22. Msothliome malin pleural type pithliode, aspect histologique
Figure 6.23. Scanner, plaques fibrohyalines tmoignant dune exposition lamiante
Figure 6.24. Msothliome pleural droit. Scanner avec injection

Rtraction de lhmithorax droit, et paississement pleural droit circonfrentiel (flches simples),
touchant notamment la plvre mdiastine. Petite plaque pleurale controlatrale (double flche).
Le diagnostic du msothliome est souvent difficile, il ncessite une tude

anatomopathologique approfondie et lutilisation de techniques dimmuno-histochimie bien
quaucun marqueur absolument spcifique ne soit actuellement disponible. Des corps
ferrugineux asbestosiques (fibres damiante entoures de fer) doivent tre systmatiquement
recherchs dans le parenchyme pulmonaire, soit par analyse directe laide dune coloration
du fer (perls), soit par tude minralogique (figures 6.16, 6.17).
2. 4. 2 - Cancer broncho-pulmonaire
Le cancer broncho-pulmonaire li lamiante ne comporte aucune particularit par rapport au
cancer bronchique li au tabac (cf. ci-dessous). Tous les types histologiques peuvent tre
observs avec une prdominance des adnocarcinomes et des localisations dans les lobes
pulmonaires infrieurs.
2. 5 - Lsions lies au tabagisme

Le tabac est le principal aro-contaminant non professionnel. Sa consommation entrane une
mortalit et une morbidit trs suprieure celle de toute autre exposition personnelle,
environnementale ou mme professionnelle. Le tabagisme est lorigine de nombreuses
pathologies chroniques en particulier cardio-vasculaires (athrosclrose et infarctus) (voir
chapitre 4) et pulmonaires (BPCO et cancers) et contribue de trs nombreuses morts
prmatures.
2. 5. 1 - Pathologies cardiovasculaires
Elles sont le plus souvent en rapport avec la constitution de plaque dathrome, et les
principales complications sont les accidents vasculaires crbraux et la pathologie
coronarienne (voir chapitre 4).
2. 5. 2 - Affections pulmonaires obstructives chroniques

Comme la bronchite chronique ou lemphysme, regroups sous le terme gnrique de
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Lemphysme est une anomalie
pulmonaire caractrise par une dilatation permanente des espaces ariens en aval des
bronchioles terminales avec destruction des cloisons inter-alvolaires mais conservation du
rseau artriel pulmonaire et absence de fibrose. Suivant la distribution anatomique des
lsions lintrieur du lobule pulmonaire, lemphysme est class en 4 types principaux,
centro-acinaire, pan-acinaire, paraseptal et irrgulier (figures 6.256.27).
Figure 6.25. Emphysme, aspect macroscopique
Figure 6.26. Emphysme, aspect macroscopique
Figure 6.27. Emphysme, aspect histologique
2. 5. 3 - Cancer broncho-pulmonaire (CBP)

Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) est le cancer le plus frquemment observ dans le
monde avec la mortalit la plus leve (figures 6.286.30).
Cest la premire cause de dcs par cancer chez lhomme et il deviendra prochainement le
cancer le plus frquent chez la femme avec le cancer du sein. Des travaux rcents ont montr
que dans les prochaines dcennies, le CBP tuera lui seul plus de sujets que les cancers du
clon, de la prostate, du sein et du col runis. Le CBP constitue un des checs les plus
dmonstratifs de sant publique en matire de prvention. En effet entre 85 % et 90 % des
cancers pulmonaires primitifs sont lis au tabagisme. La liaison des cancers broncho-
pulmonaires (CBP) avec le tabagisme est telle que le diagnostic doit tre voqu devant tout
vnement pathologique pulmonaire chez un sujet fumeur. Le risque augmente paralllement
au nombre dannes de tabagisme, la quantit de cigarettes fumes, lge du dbut de
lintoxication et diminue avec le temps aprs arrt du tabagisme sans disparatre. Enfin le
tabagisme potentialise laugmentation du risque de CBP li aux expositions professionnelles,
par exemple lamiante, laluminium, ou larsenic. Les varits histologiques observes sont
multiples avec deux formes plus spcifiquement lies au tabagisme, le carcinome petites
cellules (neuroendocrine) et le carcinome pidermode (figures 6.31, 6.32).
Figure 6.28. Cancer broncho-pulmonaire, tumeur proximale, aspect macroscopique
Figure 6.29. Cancer broncho-pulmonaire, tumeur priphrique, aspect macroscopique
Figure 6.30. Cancer broncho-pulmonaire, forme pneumonique dun carcinome

bronchioloalvolaire
Figure 6.31. Carcinome petites cellules, aspect histologique
Figure 6.32. Carcinome pidermode, aspect histologique

2. 5. 4 - Autres cancers
Le tabagisme est galement un facteur de risque de nombreux autres cancers, en particulier
des carcinomes pidermodes des voies ariennes et digestives suprieures, et des carcinomes
urothliaux.
Pollution et maladies cardiovasculaires
Des donnes pidmiologiques et biologiques ont dmontr une augmentation des pathologies
cardiovasculaires au moment des pics de pollution, lie l'ozone et aux particules en
suspension dans l'air, par effet direct et indirect sur la rgulation de la pression artrielle, la
rponse inflammatoire et le stress oxydant.
3 - LESIONS SECONDAIRES AUX AGENTS PHYSIQUES
Elles sont multiples et suivant leur intensit peuvent intresser tout ou partie de lorganisme.
Elles sont lies aux radiations ou aux modifications de la pression atmosphrique ou de la
temprature extrieure (chaud ou froid extrme).
3. 1 - Lsions induites par les radiations
3. 1. 1 - Radiations non ionisantes

Les ultraviolets ou les infrarouges nentranent en gnral que des lsions cutanes du fait de
leur faible pntration. Elles peuvent provoquer des coups de soleil ou des insolations.
Elles peuvent galement provoquer des ractions cutanes allergiques. long terme, elles
entranent des lsions dlastose ou de kratose actinique ; elles altrent lADN, favorisant la
survenue des cancers cutans comme les carcinomes basocellulaires (cf. chapitre 10 : tumeurs
diffrenciation malpighienne) ou les mlanomes (figure 6.33).
Figure 6.33. Mlanome aspect histologique
3. 1. 2 - Radiations ionisantes
Les radiations ionisantes entranent des modifications de lADN cellulaire. Les sources
dexposition sont soit naturelles, soit mdicales (rayons X ou gamma et particules ou ) soit
industrielles et donc accidentelles (tableau 6.4).
Tableau 64 : Aspects cliniques de lirradiation aigu
Latteinte de lADN peut entraner la mort cellulaire immdiate ou diffre aprs plusieurs
cycles de division, voire altrer le gnome de la cellule et entraner une noplasie. La svrit
des lsions dpend de leur tendue, de la dure de lexposition et de la sensibilit individuelle
des cellules. Cette sensibilit variable dun type cellulaire lautre est la base des principes
de radiothrapie. Les autres effets long terme sont principalement reprsents par des
altrations des parois vasculaires, en particulier artrielles, source de lsions ischmiques et
de fibrose cicatricielle (tableau 6.5) (figures 6.34, 6.35).
Tableau 65 : Lsion aigu et complications tardives de lirradiation ionisante

Figure 6.34. Lsion vasculaire radique chronique, aspect histologique
Figure 6.35. Poumon radique, fibrose, aspect histologique
3. 2 - Lsions baromtriques
3. 2. 1 - Diminution de la pression atmosphrique

Il est impossible de vivre en permanence au-dessus de 6 000 m, en raison de la rarfaction de
loxygne et de lhypoxie qui en dcoule. Les sujets vivants en trs haute altitude,
dveloppent des polyglobulies tmoignant dune adaptation lhypoxie chronique. Quand ces
mcanismes sont dfaillants, on observe une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)
entranant une insuffisance cardiaque chronique. Quand le changement daltitude est trop
rapide, certains sujets peuvent dvelopper un dme pulmonaire aigu.
3. 2. 2 - Accidents de dcompression
La dcompression brutale provoque la survenue dembolies gazeuses dans le rseau
vasculaire en particulier osseux, pulmonaire et encphalique pouvant entraner des lsions de
ncrose (maladie des caissons, des plongeurs sous-marins).
3. 2. 3 - lvation brutale de la pression atmosphrique (blast)

Le blast li des explosions transmises par lair ( souffle ) entrane des lsions de lappareil
respiratoire et des hmorragies au niveau de diffrents viscres. Quand lexplosion est
transmise par des solides voitures, etc., les lsions sont principalement osseuses.
3. 3 - Lsions secondaires aux variations de la temprature

Une lvation ou une diminution importante et surtout brutale de la temprature, entrane des
altrations tissulaires locales ou gnrales variables suivant lge, la race et le mode de vie.
3. 3. 1 - lvation de la temprature
Si elle est gnralise, elle peut entraner des hyperthermies avec collapsus cardiovasculaire et
dcs. On a pu observer, sur des sries de ncropsies, des suffusions hmorragiques en
particulier dans les poumons et le tube digestif, des foyers de ncrose au niveau du cur ou
du foie, des altrations du SNC et des lsions cutanes.
Il nest pas possible de dterminer le seuil de temprature ambiante au-del duquel peuvent
survenir ces coups de chaleur, mais les enfants et les sujets gs sont particulirement sujets
aux accidents dhyperthermie gnralise. Si llvation de la temprature est localise, elle
entrane des lsions plus ou moins tendues le plus souvent cutanes. Il sagit de brlures
thermiques. Suivant la gravit et la profondeur (superficielle, intermdiaire et profonde) de
latteinte, on individualise des degrs de 1 3 allant de lrythme isol (simple coup de
soleil) la ncrose complte du derme avec escarre et ncessit de greffe. Par ailleurs, la
surface brle conditionnera le pronostic. Les complications peuvent tre nombreuses dordre
circulatoire (hmatome, dme), infectieux ou trophique (sclrose rtractile, chlode). Au-
del dune lsion de 60 % de la surface corporelle, les chances de survie chez un adulte sain
sont peu prs nulles.
Les lsions dues llectrocution, sont variables, peuvent associer des brlures thermiques,
une atteinte des systmes de rgulation (fibrillation ventriculaire ou paralysie respiratoire) et
des hmorragies internes.
3. 3. 2 - Baisse de la temprature
Si lhypothermie est gnralise, elle peut entraner la mort. On sait que sous circulation
extra-corporelle, la temprature du corps peut tre abaisse sans dommage jusqu 24 C. En
revanche, des tempratures trop basses entranent une diminution trs importante de la
temprature centrale et la survenue dun puisement progressif, dune perte de la volont,
dune somnolence, dun coma et du dcs. Aucune lsion organique spcifique nest en
gnral mise en vidence. Quand elle est localise, la baisse de la temprature provoque des
gelures lies lhypothermie et aux perturbations vasculaires quelle entrane. Les lsions
sigent le plus souvent au niveau des tguments et dbutent par une phase de vasoconstriction
entranant une ischmie et une ncrose (gangrne) ncessitant parfois une amputation.
3. 4 - Lsions secondaires des forces mcaniques

Les blessures et les handicaps secondaires sont un problme majeur de sant publique ; les
blessures accidentelles reprsentent la premire cause de dcs chez le sujet jeune (vhicules
automobiles) ; les blessures volontaires (crimes ou suicides), les traumatismes professionnels,
les chutes chez les sujets gs sont galement des causes importantes de dcs. Suivant
limportance et le type du traumatisme, les lsions sont superficielles, concernant les parties
molles, ou associes des lsions profondes osseuses, viscrales et crbrales.
4 - LESIONS SECONDAIRES AUX AGENTS CHIMIQUES
Ce sont les agents toxiques ou mdicamenteux (cf. ci-dessous) et les substances caustiques. Ils
peuvent pntrer dans lorganisme par voie cutane, par ingestion ou par inhalation. Cette
exposition est le plus souvent accidentelle. Par exemple inhalation de corps volatils provenant
de la dcomposition par combustion et pyrolyse de matires plastiques qui peut entraner une
tracho-bronchite aigu et un dme pulmonaire.
Parmi les toxiques, nous citerons lalcool, des mtaux (mercure, aluminium, plomb), larsenic
et le paraquat, utiliss dans lindustrie et lagriculture.
Certains produits ont un effet toxique direct sur les cellules, dautres provoquent des lsions
en se comportant comme des antignes et dclenchent une rponse immune dltre. Les
organes atteints sont surtout le SNC, le foie et le rein. En ralit, les mcanismes
physiopathologiques sont complexes et les retentissements parfois multiviscraux : par
exemple lempoisonnement au plomb est d lingestion, ou linhalation de fumes mais les
organes cibles sont le SNC, le rein et les cellules sanguines. linverse, de nombreuses
drogues introduites par voie digestive ou parentrale ont comme organe cible le poumon et
entranent des troubles respiratoires.
Les agents caustiques (soude, eau de javel) entranent des ncroses par contact avec la peau et
les muqueuses, notamment digestives.
Enfin, lexposition des mtaux dans lindustrie dextraction et de transformation est

galement parfois carcinogne (tableau 6.6).
Tableau 66 : Mtaux toxiques et carcinognes
5 - PATHOLOGIE IATOGENE ET MEDICAMENTEUSE
Il sagit des effets secondaires et non dsirs des mdicaments administrs des doses
thrapeutiques habituelles (diffrent des toxicomanies).
Ces ractions sont extrmement frquentes et en constante augmentation du fait de la

multiplication des traitements, de leurs interactions et de lallongement de lesprance de vie.
Les manifestations cliniques en sont multiples et fonction de lorgane cible dont les
principaux sont le poumon, le foie, le rein, la peau et le systme nerveux. De nombreuses
substances utilises dans toutes les spcialits mdicales ont t incrimines ainsi que toutes
les voies dadministration (orale, transcutane ou intraveineuse).
Suivant le mcanisme daction du ou des produits administrs et leurs interactions
potentielles, les manifestations cliniques seront variables.
Il sagit dun domaine de la pathologie trs complexe, avec deux principaux mcanismes
physiopathologiques : cytotoxicit directe ou raction dhypersensibilit. Il faut savoir
quaucune prsentation clinique nest vraiment spcifique de tel ou tel mdicament et quun
mme mdicament peut gnrer plusieurs types de manifestations pathologiques.
Le diagnostic sappuie principalement sur une anamnse rigoureuse. Linterrogatoire du

patient sur ses conditions de vie professionnelle, familiale ou gographique, ses antcdents
pathologiques et surtout ses traitements, leur mode dadministration et leur dure est un pr
requis. Plusieurs facteurs favorisent le dveloppement de certaines manifestations comme
lge (plus grande sensibilit des enfants et des sujets gs, etc.), une insuffisance rnale ou
hpatique concomitante, lassociation dautres agents par exemple pneumotoxiques comme
la radiothrapie, loxygnothrapie ou la blomycine, enfin lexistence dautres maladies
sous-jacentes comme une immunodpression (figures 6.366.40).
Pour le pathologiste, comme pour le clinicien, il sagit donc dun diagnostic dexclusion. Le
diagnostic diffrentiel, suivant la symptomatologie, est en effet trs vaste. Par exemple
llimination dune tiologie infectieuse ou tumorale est primordiale. Cest lvolution
favorable aprs larrt du traitement incrimin qui constituera, le cas chant un argument de
poids pour un diagnostic le plus souvent rtrospectif. Sur cette thmatique, il existe un site
Internet trs bien document et ractualis (http://www.pneumotox.com).
Figure 6.36. Hpathopathie iatrogne aux anti rtroviraux, aspect histologique
Figure 6.37. Pneumopathie aigue radique, scanner
Figure 6.38. Pneumopathie par oxygnothrapie
Figure 6.39. Fibrose pulmonaire + blomycine, scanner

Figure 6.40. Fibrose pulmonaire + blomycine, LBA
6 CONCLUSION
Ce chapitre montre lextrme complexit que peuvent revtir la pathologie environnementale

et iatrogne et la multiplication des effets dltres. Il sagit dun domaine trs vaste de la
pathologie parfois difficile cerner. Ceci tient la trs grande diversit des produits et des
mcanismes en cause. Les organes cibles et les principales lsions induites doivent donc tre
connus du pathologiste qui sattachera voquer cette tiologie. La preuve de lorigine de
laffection ne pouvant tre apporte que, dans lidal, par la gurison aprs suppression du
risque ou par des tudes pidmiologiques et/ou toxicologiques sur des modles
exprimentaux.
Gnralits sur les tumeurs

Sommaire
1 Introduction
2 Dfinition dune tumeur
o 2. 1 Caractres dune tumeur
3 Composition dune tumeur
o 3. 1 Types histologiques des tumeurs
o 3. 2 Diffrenciation tumorale
4 Tumeurs bnignes et malignes
o 4. 1 Tumeurs bnignes
o 4. 2 Tumeurs malignes
o 4. 3 Limites de la distinction bnin/malin
5 Nomenclature des tumeurs
6 valuation du pronostic des cancers
o 6. 1 Grade
o 6. 2 Stade
o 6. 3 Marqueurs pronostiques
7 Mthodes diagnostiques des tumeurs
o 7. 1 Diagnostic morphologique
o 7. 2 Pathologie molculaire
o 7. 3 Stratgie diagnostique
7. 3. 1 Types de prlvements
7. 3. 2 Collaboration au sein de lquipe mdicale
OBJECTIFS
Connatre la dfinition, la composition et la classification des tumeurs.
Connatre les principaux paramtres permettant d'valuer le pronostic des tumeurs.
Connatre les techniques histologiques et molculaires utiles au diagnostic des
tumeurs.
Matriser les stratgies permettant de raliser le diagnostic d'une tumeur.
1 - INTRODUCTION
La classification des tumeurs est fonde sur leur organe ou tissu dorigine, leur type
histologique, et leur degr de malignit. Le diagnostic est fond sur lhistologie, mais fait de
plus en plus souvent appel des techniques complmentaires telles que limmunohistochimie,
la cytogntique et la biologie molculaire.
2 - DEFINITION DUNE TUMEUR

Le terme tumeur dsignait autrefois toute augmentation de volume localis dformant un
organe ou une partie du corps. Elle runissait des lsions diffrentes, notamment :
des collections liquidiennes collectes dans une cavit prforme ;

des tumfactions dorigine inflammatoire ;
des hypertrophies tissulaires dorigine dystrophique (goitre) ;
des lsions lies des dsordres dorigine embryologique (dysembryoplasies).
La dfinition actuelle est plus restrictive et repose sur la notion dhomostasie des tissus.
Le dveloppement et la croissance dun tissu ou dun organe sont conditionns par des
processus complexes permettant la rgulation des diffrentes tapes de la vie dune cellule : la
prolifration, la diffrenciation, la snescence et la mort cellulaire programme. Tous ces
phnomnes sont aussi mis en jeu lors du renouvellement des cellules dont la dure de vie est
limite. Au sein dun tissu, lquilibre entre ces processus est lorigine de lhomostasie
tissulaire. Les anomalies de cette homostasie, par augmentation de la prolifration et/ou
diminution de la mort cellulaire, sont lorigine de laccumulation des cellules aboutissant
la formation dune tumeur macroscopiquement visible.
Le terme de tumeur (synonyme : noplasme ou noplasie ) dsigne actuellement une

prolifration cellulaire excessive aboutissant une masse tissulaire ressemblant plus ou moins
au tissu normal homologue (adulte ou embryonnaire), ayant tendance persister et crotre,
tmoignant de son autonomie biologique.
2. 1 - Caractres dune tumeur

Prolifration cellulaire excessive
La prolifration est lie la multiplication des descendants dune ou plusieurs cellules

anormales. Cest la notion de clonalit. Un clone est un ensemble de cellules drives dune
seule cellule initiale. Une tumeur est dite poly- oligo- ou monoclonale, selon quelle se
dveloppe partir de plusieurs, quelques ou une seule cellule.
Masse tissulaire ressemblant plus ou moins un tissu normal
Les caractres cytologiques et architecturaux de ce nouveau tissu ralisant un aspect plus ou

moins proche de celui du tissu normal homologue adulte ou embryonnaire. Cette
ressemblance dfinit une notion fondamentale : la diffrenciation tumorale.
Plus la fonction et la structure tumorales se rapprochent de la fonction et de la structure du

tissu normal, plus la tumeur est dite diffrencie (figure 7.1).
Figure 7.1. Tumeur bnigne : polype pdicul du colon correspondant un adnome en

dysplasie de bas grade
Macroscopie Gauche et histologie droite.

Tendance persister et crotre
La prolifration tumorale se poursuit aprs la disparition du stimulus qui lui a donn

naissance. La prolifration tumorale est biologiquement autonome.
Succession dvnements gntiques
Ces anomalies gntiques saccumulent gnralement en plusieurs annes. Au cours de ce

processus en plusieurs tapes, le gnome des cellules tumorales acquiert des allles mutants
de proto-oncognes, de gnes suppresseurs de tumeur et de gnes contrlant directement ou
indirectement lintgrit de lADN.
La consquence de ces anomalies gntiques est lacquisition de nouvelles proprits, dont :

la capacit de gnrer leurs propres signaux mitognes ;
de rsister aux signaux externes dinhibition de la croissance ;
de prolifrer sans limite (immortalisation) ;
dinfiltrer les tissus adjacents ;
de constituer une no-vascularisation (angiognse).
3 - COMPOSITION DUNE TUMEUR
Le tissu tumoral est constitu :
de cellules tumorales : cellules prolifratives anormales ;

dun tissu de soutien (= stroma tumoral) fait de cellules et de substance extra-cellulaire
dans laquelle est situe la vascularisation tumorale. Les cellules du stroma ne
prsentent pas les anomalies gntiques des cellules tumorales.
3. 1 - Types histologiques des tumeurs

Les diffrentes composantes de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) peuvent
prsenter des aspects morphologiques particuliers qui peuvent tre regroups par types
histologiques. Les tumeurs sont ainsi classes en fonction de critres histologiques communs,
dfinis par les classifications internationales, dites par lOrganisation mondiale de la sant
(OMS), et remises jour rgulirement. La reconnaissance de ces critres et le classement de
la tumeur dans le type adquat sont la base du diagnostic anatomopathologique de toute
tumeur.
En pratique, les tumeurs sont classes en fonction de lorgane dont elles drivent (ex : sein,
foie, rein, os), (figure 7.2), puis en fonction de leur type histologique. Le type histologique
correspond la cellule normale dont la tumeur semble driver.
Au sein dun mme organe, les diffrents types histologiques de tumeur peuvent avoir une
volutivit particulire, un mode dextension prfrentiel et une rponse variable suivant les
traitements.
Les traitements sont donc adapts en fonction du type histologique de chaque tumeur. Ainsi,
bien que dans certains organes un type de tumeur soit nettement prpondrant (ex : les
adnocarcinomes reprsentent 95 % des tumeurs malignes du sein), un autre type histologique
de tumeur (ex : un lymphome ou un angiosarcome) peut sy dvelopper et ncessitera un
traitement radicalement diffrent. De plus, certains types de tumeurs peuvent tre
hrditairement transmissibles et justifier une enqute gntique, dautres sont des maladies
professionnelles (ex : exposition lamiante et msothliome).
Remarque
Pour certaines tumeurs dcouvertes un stade mtastatique, lorgane dorigine (le primitif
) nest pas identifiable. Ces tumeurs sont alors classes uniquement en fonction de leur type
histologique.
Figure 7.2. Incidence des cancers par localisation et sexe
Estimations 2006, sans prendre en compte les carcinomes basocellulaires et spinocellulaires

cutans, ni les carcinomes in situ (sauf ceux de la vessie). (Adapt daprs Jemal A, et al. :
Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin 56 : 106, 2006.)
3. 2 - Diffrenciation tumorale
Le tissu tumoral tend reproduire la structure et la fonction dun tissu normal :
soit le plus souvent, laspect du tissu dont les cellules tumorales sont originaires ;
soit plus rarement un tissu diffrent : la tumeur est dite mtaplasique.
Exemple : lpithlium bronchique est bord dun pithlium cylindrique cili. Les tumeurs
bronchiques peuvent tre des tumeurs diffrenciation glandulaire ou des tumeurs
diffrenciation malpighienne lorsquelles surviennent sur une mtaplasie malpighienne de
lpithlium bronchique.
La diffrentiation dune tumeur est sa tendance ressembler un tissu normal ou

embryonnaire. La tumeur est dite :
bien diffrencie, lorsquelle ressemble nettement et de faon homogne au tissu
normal ;
peu diffrencie lorsque la ressemblance est lointaine ou focale ;
indiffrencie, ou anaplasique (ex : carcinome indiffrenci dfini comme une tumeur
diffrenciation pithliale dont il est impossible de prciser la diffrenciation
glandulaire ou malpighienne) (figure 7.3).
Figure 7.3. Diffrentiation tumorale : Liposarcome bien diffrenti (en haut) ou peu
diffrenti (en bas)
Dans la forme peu diffrentie, les grandes vacuoles lipidiques, caractristiques des
adipocytes, sont pratiquement absentes.
4 - TUMEURS BENIGNES ET MALIGNES
Contrairement aux tumeurs bnignes, les tumeurs malignes aboutissent spontanment la

mort du patient. Cette distinction importante sur le plan volutif est fortement corrle des
critres macroscopiques et histologiques.
4. 1 - Tumeurs bnignes
Caractres volutifs
Les tumeurs bnignes se dveloppent localement et restent cantonnes au tissu dans lequel
elles ont pris naissance. Leur croissance est lente. Toutefois, elles peuvent atteindre un volume
et un poids importants. Elles ne rcidivent pas aprs ablation chirurgicale, condition que
lexrse soit complte. Ces tumeurs ne mtastasent jamais. Leur volution est gnralement
favorable. Toutefois, dans certains cas, elles peuvent tre la cause de complications graves
voire mortelles, en raison de leur sige ou de dsordres mtaboliques.
Exemples :
un mningiome du trou occipital, situ dans un orifice non expansible, peut avoir une
volution mortelle en provoquant un engagement du tronc crbral travers lorifice
occipital ;
un adnome parathyrodien est responsable dune hyperparathyrodie et par
consquent dune hypercalcmie parfois dangereuse.
Caractres macroscopiques
Il sagit de tumeurs circonscrites, bien limites, nettement spares des tissus avoisinants,
parfois mme entoures par une capsule (coque faite de tissu conjonctif). Cette limitation
explique la facilit de lexrse chirurgicale et la possibilit dune exrse limite la seule
tumeur (ex : adnofibrome du sein, liomyome de lutrus).
Caractres histologiques
Le tissu tumoral reproduit de trs prs la structure du tissu initial (tumeur diffrencie). Les
cellules ont une morphologie normale et ne prsentent aucun caractre de malignit (figure
7.4).
Figure 7.4. Tumeur bnigne : Adnome de la thyrode. Lhistologie est trs proche de
celle observe dans le parenchyme thyrodien normal
Il ny a pas denvahissement des tissus voisins. Les tumeurs bnignes refoulent sans les
dtruire les tissus sains de voisinage : elles sont expansives (ex : adnome du foie).
4. 2 - Tumeurs malignes
Les caractres des tumeurs malignes ou cancers sopposent point par point ceux des tumeurs
bnignes (tableau 7.1)
Tableau 71 : Tableau rcapitulatif tumeurs bnignes/malignes

Caractres volutifs
Les tumeurs malignes ont habituellement une croissance rapide. Elles donnent naissance une
dissmination tumorale distance (surtout par voie lymphatique et sanguine) avec closion et
dveloppement de tumeurs secondaires dans dautres viscres : les mtastases. Les tumeurs
malignes ont tendance rcidiver aprs radication locale. Lvolution, en labsence de
traitement, se fait spontanment vers la mort.
Caractres macroscopiques
Les tumeurs malignes sont mal limites, non encapsules ; elles dtruisent et envahissent
lorgane dans lequel elles ont pris naissance, ainsi que les organes de voisinage. Leurs
contours sont irrguliers. Les foyers de ncrose et dhmorragie sont habituels.
Caractres histologiques
Les cellules tumorales malignes prsentent habituellement des caractres anormaux

(caractres cytologiques de malignit). Le tissu tumoral est plus ou moins diffrenci. Il
caricature le tissu normal orthologue.
4. 3 - Limites de la distinction bnin/malin

Les caractres opposant les tumeurs bnignes et les tumeurs malignes constituent un schma
valable dans la plupart des cas. Toutefois, il est des cas o les critres morphologiques ne
correspondent pas lvolution.
Continuum entre certaines tumeurs bnignes et tumeurs malignes
Adnomes coliques et adnocarcinomes coliques, tumeurs urothliales papillaires,

astrocytomes, tumeurs papillaires du rein. Ce continuum appel progression tumorale
correspond lacquisition progressive par la tumeur dun phnotype de malignit,
danomalies chromosomiques et gniques en nombre croissant.
Tumeurs dagressivit locale
Caractres histologiques bnins contrastant avec une infiltration des tissus avoisinants et une
tendance la rcidive en raison des difficults de lexrse (ex : les fibromatoses).
Tumeurs malignit locale
Tumeur dont les caractres histologiques et macroscopiques sont malins mais dont
lagressivit est locale. Le pronostic est plus favorable que ne le laisserait supposer le
caractre infiltrant de la tumeur (ex : carcinome basocellulaire de la peau).
Les critres macroscopiques et microscopiques dune tumeur ne permettent parfois pas den
affirmer la nature bnigne ou maligne (ex : tumeurs endocrines bien diffrencies). Dans
certains cas, cette nature maligne ne peut tre affirme que par la survenue de mtastases (ex :
phochromocytome).
5 - NOMENCLATURE DES TUMEURS
Lexamen anatomopathologique dune tumeur a pour objectif dtablir le type, le grade

histologique et le stade (cest--dire lextension) et dvaluer le pronostic ; ce qui contribue
dterminer le traitement le plus appropri pour le patient.
La nomenclature des tumeurs suit une terminologie prcise (tableaux 7.27.7). Un nom de
tumeur se compose gnralement dune racine et dun suffixe, et peut tre associ un
adjectif. La racine dfinit la diffrenciation (adno dsigne une tumeur glandulaire,
rhabdomyo une tumeur musculaire strie, leiomyo une tumeur musculaire lisse).
Tableaux 7.2, 7.3.et 7.4

Tableaux 7.5; 7.6 et 7.7
Le suffixe :
ome est utilis pour nommer les tumeurs bnignes (adnome, rhabdomyome,
leiomyome). Il existe cependant des exceptions (ex : les lymphomes et les mlanomes
sont des tumeurs malignes) ;
matose dsigne la prsence de tumeurs multiples ou diffuses (angiomatose,
leiomyomatose, adnomatose) ;
carcinome dsigne une tumeur maligne pithliale (ex : adnocarcinome) ;
sarcome dsigne une tumeur maligne conjonctive (ex : rhabdomyosarcome) ;
blastome dsigne une tumeur embryonnaire (ex : nphroblastome ou neuroblastome).
6 - VALUATION DU PRONOSTIC DES CANCERS
La classification des tumeurs en fonction de lorgane dorigine et de leur type histologique

fournit des informations importantes pour valuer leur pronostic. Toutefois, dautres
paramtres permettent de prciser le potentiel volutif. Il sagit du degr de diffrenciation
(grade) et du degr dextension (stade) de la tumeur, ainsi que dans certains cas de marqueurs
molculaires.
6. 1 - Grade
Le grade dun cancer se fonde sur des critres histologiques tels le degr de diffrenciation
tumorale, lactivit mitotique, le degr datypies cyto-nuclaires ou lextension de la ncrose.
Il est dfini diffremment pour chaque type de tumeur (figure 7.5).
Exemple : le score de Scarff-Bloom-Richardson des adnocarcinomes mammaires prend en

compte 3 variables : la diffrenciation glandulaire, les atypies cyto-nuclaires et le nombre de
mitoses (comptes sur 10 champs au fort grossissement).
Figure 7.5. Le score de Gleason est important pour valuer le pronostic des
adnocarcinomes prostatiques
Ce score stablit en additionnant le grade des 2 contingents tumoraux les plus abondants.
Dans cet exemple grade 3 (en haut) + 5 (en bas) = score 8.
6. 2 - Stade
Le stade (ou degr dextension) des cancers se fonde sur la taille de la tumeur primitive et/ou
son extension aux tissus et organes de voisinage (T), limportance de la dissmination aux
ganglions lymphatiques rgionaux (N) et la prsence ou labsence de mtastases (M).
Le systme de stadification TNM est actuellement le plus communment utilis dans le

monde. Chacune de ces trois lettres est suivie dun chiffre variant de 0 (absent) 4 au
maximum, ou dun X en cas dimpossibilit dvaluation. Ces chiffres peuvent tre suivis
dune lettre, qui apporte une prcision supplmentaire. Le score est prcd de la lettre c si
lvaluation du stade est clinique ou de la lettre p si elle est faite par un pathologiste.
Exemple : adnocarcinome colique stade pT4aN1bMX, le pathologiste a dtect une

infiltration tumorale de la sreuse et de 2 ou 3 ganglions, mais ignore sil existe des
mtastases distance. Le score TNM permet ensuite de dterminer le stade (ex :
adnocarcinome colique T3N0M0 = stade IIA, ou T3N1aM0 = stade IIIB).
Aprs une rsection chirurgicale, le stade dune tumeur doit tre complt par une valuation
de la qualit de la rsection, qui est exprime par la lettre R, suivie des chiffres 0 (exrse
complte), 1 (envahissement microscopique des limites) ou 2 (envahissement macroscopique
des limites).
Si lvaluation du stade est faite aprs un traitement (ex : radio- ou chimiothrapie), le score
TNM est prcd de la lettre y. Par exemple, un adnocarcinome rectal rsqu aprs
radiothrapie aura un score ypT0N1a sil ne persiste plus de tumeur primitive identifiable et
quun seul ganglion rgional est envahi.
Les classifications du stade TNM sont actualises rgulirement (la 7e dition date de 2009).
Aussi, il est important dindiquer le rfrentiel utilis lorsque lon indique le stade TNM
dune tumeur. Par exemple, un adnocarcinome de lestomac ayant envahi la sous-sreuse
tait class T2b selon la 6e dition, alors quil est maintenant class T3 selon la 7e
dition.
En savoir plus: Stade TNM, La classification TNM des cancers du clon et Exemples de
marqueurs pronostiques
6. 3 - Marqueurs pronostiques
Le dveloppement de nouvelles techniques, telles limmunohistochimie, la cytomtrie en flux,
lhybridation in situ en fluorescence (FISH), la biologie molculaire, a permis de dcouvrir la
valeur pronostique de certaines molcules, dont lanomalie dexpression ou les altrations
sont dtectables au sein des tumeurs. Les exemples sont chaque jour plus nombreux. Ces
marqueurs permettent soit de prciser le pronostic spontan, soit de prvoir une rponse un
traitement.
7 - METHODES DIAGNOSTIQUES DES TUMEURS
Ltude anatomopathologique a pour but de prciser :
1. la nature histologique de la tumeur ;

2. son agressivit potentielle ;
3. son pronostic ;
4. sa capacit rpondre des traitements de plus en plus spcifiques.
7. 1 - Diagnostic morphologique
Le diagnostic cyto- ou histologique ncessite de disposer dchantillons de bonne qualit,
reprsentatifs de la tumeur et nayant pas subi daltrations pendant leur prlvement ou leur
transport. Les diffrents modes de prlvements sont dtaills dans le chapitre 1.
Examen des coupes histologiques
Lorsquelles sont colores lHES constitue la base du diagnostic anatomopathologique

(typage histologique, grade, stade, limites). De nombreuses techniques complmentaires,
morphologiques ou non, peuvent tre utilises pour confirmer ou prciser le diagnostic.
Dautres colorations permettant la mise en vidence de particularits des cellules tumorales
(ex : mucoscrtion avec le bleu Alcian) ou du stroma (ex : trame rticulinique avec le
Gordon-Sweet) sont souvent utiles au diagnostic.
Immunohistochimie
Limmunohistochimie avec des anticorps mono-ou polyclonaux est frquemment utilise en

pathologie tumorale. Lutilisation de combinaisons danticorps dont le choix est orient par
ltude histologique permet de prciser dans la plupart des cas la nature des tumeurs peu
diffrencies et lorigine primitive des mtastases.
Des anticorps permettent de dterminer la nature des filaments intermdiaires du

cytosquelette des cellules. Ces filaments ont une rpartition spcifique au sein des
grands types de cellules : filaments de cytokratine dans les cellules pithliales,
filaments de vimentine dans les cellules conjonctives, filaments de desmine dans les
cellules musculaires, neurofilaments dans les cellules nerveuses. Ainsi un carcinome
est habituellement cytokratine positif et vimentine ngatif, alors quun sarcome a le
phnotype inverse.
Les marqueurs de surface sont aussi spcifiques de types cellulaires : antigne CD20
(lymphocyte B), antigne pithlial de membrane (cellules pithliales), Neural Cell
Adhesion Molecule (NCAM) (cellules nerveuses et neuro-endocrines), etc.
Des marqueurs cytoplasmiques correspondant des produits de scrtion ou des
molcules fonctionnelles sont aussi exploits : mucines (adnocarcinomes),
chromogranine (cellules neuro-endorines), HMB45 (mlanocytes), thyroglobuline
(thyrode) (figure 7.6).
Les marqueurs pronostiques ont t abords dans le chapitre prcdent.
Des anticorps dirigs contre des molcules ayant une valeur pronostique ou thrapeutique sont
de plus en plus utiliss. Ainsi, la quantification des rcepteurs hormonaux dans les noyaux des
cellules tumorales de ladnocarcinome du sein renseigne sur les effets potentiels dun
traitement anti-hormonal (figure 7.7).
Figure 7.6. Dtection de marqueurs de diffrentiation tumorale par immunohistochimie
Expression du CD20 par les cellules de ce lymphome B grandes cellules intra-vasculaire.
Figure 7.7. Dans cette mtastase osseuse dadnocarcinome mammaire, les cellules
tumorales expriment des rcepteurs aux oestrognes, ce qui permet denvisager un
traitement de la patiente par modulation hormonale
7. 2 - Pathologie molculaire
Les techniques de pathologie molculaire sont utilises pour mettre en vidence des
altrations molculaires survenues dans les cellules tumorales. Elles peuvent tre ralises sur
coupe histologique (ex : hybridation in situ) ou aprs extraction de lun des constituants
molculaire du tissu. Dans ce dernier cas, lvaluation histologique pralable de la nature du
tissu analys et de sa richesse en cellules tumorales est indispensable.
Les techniques de pathologie molculaire ont une valeur diagnostique et pronostique dans
certaines tumeurs malignes, et peuvent galement aider prvoir la rponse une thrapie
cible (thranostique), dpister la maladie rsiduelle aprs traitement ou diagnostiquer une
prdisposition hrditaire dvelopper un cancer.
Les altrations gntiques apparaissent successivement au cours de la croissance dune

tumeur. Certaines de ces anomalies sont rcurrentes, cest--dire que le mme type
danomalie survient avec une frquence leve dans un type de tumeur donn.
Rarrangements chromosomiques
Ces anomalies sont assez frquentes dans les lymphomes et les sarcomes. Ils peuvent aider au
typage des lymphomes (ex : t(14 ;18) des lymphomes folliculaires, t(8 ;14) des lymphomes de
Burkitt, t(2 ;5) des lymphomes anaplasiques), des sarcomes (ex : t(X ;18) des
synovialosarcomes) ou des tumeurs pdiatriques (figure 7.8).
Figure 7.8. Dtection par FISH sur noyau interphasique dune translocation impliquant
le proto-oncogne c-myc dans les cellules de ce lymphome
Autres altrations chromosomiques
Il peut sagir danomalies de nombre (ex : hyperplodie, aneupmodie), ou de structure (ex :

lisochromosome 17q dans les mdulloblastomes). Dans les tumeurs un stade avanc, ces
altrations peuvent tre trs complexes, et diffrentes dune cellule lautre (sous-clones).
Amplifications gniques
Elles peuvent avoir une valeur pronostique (ex : mauvais pronostic des neuroblastomes ayant
une amplification de c-myc). Elles sont galement parfois utiles pour prdire la sensibilit
une thrapie cible (ex : HER2 dans des carcinomes mammaires ou gastriques)
Linstabilit gntique
Dans les adnocarcinomes colorectaux, linstabilit gntique a t oppose linstabilit

chromosomique. Elle est lie un dfaut de rparation de lADN, qui peut tre dorigine
hrditaire (syndrome de Lynch) ou acquis (formes sporadiques).
Mutations dun gne
Elles peuvent tre assez spcifiques dune tumeur (ex : gne KIT pour les tumeurs stromales
digestives).
Clonalit dune tumeur
Elle peut tre tablie par la mise en vidence du rarrangement clonal des gnes codant pour
les immunoglobulines ou pour le rcepteur de cellules T (pour les lymphomes) ou par la mise
en vidence dune inactivation clonale du chromosome X (chez les femmes).
7. 3 - Stratgie diagnostique
Lobjectif de la prise en charge mdicale dun patient cancreux est de le traiter le mieux
possible, et au moindre cot. Dans la grande majorit des cas, un diagnostic
anatomopathologique, avec au minimum un typage de la tumeur, est ncessaire avant le
traitement. Toutefois, ceci ncessite le plus souvent un geste invasif quil faut mettre en
balance avec les risques et lintrt pour le patient. Ainsi, chez un patient cirrhotique
prsentant de volumineux nodules hpatiques et une lvation importante du taux srique
dalphaftoprotine, le diagnostic de carcinome hpatocellulaire est pratiquement certain, et
le dsagrment et le risque dune biopsie de confirmation histologique ne sont pas compenss
par le bnfice escompt pour le patient.
7. 3. 1 - Types de prlvements
Le choix du type de prlvement est discut en fonction notamment du patient (tat gnral,
antcdents, urgence, souhaits), des hypothses diagnostiques et des possibilits
thrapeutiques.
Prlvements cytologiques
Par exemple : frottis de lsions cutanomuqueuses, aspirations bronchiques, cytoponction

dorganes profonds. Ils sont les moins invasifs.
Bien que les informations quils apportent soient souvent incompltes, elles peuvent tre
rapidement obtenues, et sont souvent utiles pour dterminer le geste le plus appropri pour la
suite de la dmarche diagnostique (biopsie, chirurgie, chimiothrapie premire). Elles sont
parfois suffisantes pour dcider de la thrapeutique.
Biopsies par voies endoscopiques
Elles sont assez peu invasives et permettent souvent un diagnostic (ex : typage dune tumeur
bronchique, gastrique ou colique). Le rsultat est fiable et lensemble du traitement peut tre
fond dessus (ex : lymphome gastrique, carcinome bronchique petites cellules,
adnocarcinome colique).
Biopsies dorganes profonds
Elles constituent une alternative pour les organes pleins (ex : nodule hpatique ou
pancratique).
Prlvements chirurgicaux
Ils sont les plus invasifs. Il faut toutefois encore distinguer les prlvements vise
uniquement diagnostique qui peuvent tre de petite taille, (ex : biopsie ganglionnaire ou
mdiastinale) et les rsections but thrapeutique. Ce sont ces derniers prlvements qui
fourniront le plus dinformations (ex : le stade dun adnocarcinome colique dans une ilo-
colectomie).
7. 3. 2 - Collaboration au sein de lquipe mdicale

Le mdecin qui prescrit ou effectue un prlvement en vue dun examen
anatomopathologique doit toujours garder lesprit que celui-ci doit permettre de faire un
diagnostic. Ce prlvement doit donc tre :
aussi reprsentatif que possible de la tumeur ;

achemin dans les conditions appropries, cest--dire soit dans du fixateur si ce
mdecin est certain quun fragment tumoral frais ne sera pas ncessaire, soit ltat
frais (transport en moins de 30 min et en atmosphre humide) ;
associ des informations cliniques qui permettront au pathologiste de le redistribuer
pour des techniques appropries (ex : biologie molculaire, caryotype).
En cas de doute, il est souvent utile de discuter avec le pathologiste concern avant deffectuer
le prlvement.
Aprs avoir fait une synthse des lsions macro- et microscopiques et, le cas chant, des
altrations molculaires, le pathologiste confronte ses conclusions avec les donnes cliniques,
radiologiques et biologiques afin dtablir un diagnostic dfinitif.

Dfinition, composition et classification des tumeurs
Une tumeur, ou noplasme, est une masse tissulaire due une prolifration cellulaire
excessive reproduisant plus ou moins fidlement un tissu normal ou embryonnaire, et ayant
tendance persister ou crotre spontanment. Une tumeur peut tre plus ou moins bien
diffrencie, selon qu'elle ressemble ou non au tissu dorigine.
Tout cancer est constitu de cellules tumorales (cellules prolifrantes anormales) et du stroma
qui correspond l'ensemble des cellules non tumorales prsentes en son sein. Les cellules du
stroma ne prsentent pas les anomalies gntiques des cellules tumorales.
Les tumeurs sont classes en fonction de l'organe o elles se dveloppent initialement (=
primitif ) et du type histologique, c'est--dire du tissu qu'elles tendent reproduire.
L'examen anatomopathologique doit galement valuer le potentiel volutif d'une tumeur et
notamment, pour les tumeurs malignes, le stade et le grade.
La classification et la caractrisation des tumeurs ncessitent, dans la majorit des cas,

l'examen d'un prlvement tissulaire biopsique ou chirurgical. Le diagnostic est alors ralis
sur des coupes histologiques colores lHES, compltes si besoin par des techniques
complmentaires histologiques (colorations spciales , immunohistochimie, hybridation in
situ), ou molculaires ralises aprs amplification de l'ADN gnomique ou complmentaire.
La stratgie diagnostique, c'est--dire le choix du prlvement et des techniques les plus

appropries la situation du patient ncessitent de bien connatre les avantages et les limites
de chaque mthode. Une interaction directe entre les mdecins ou chirurgiens ayant en charge
le patient et le mdecin pathologiste ralisant le diagnostic est ncessaire avant la mise en
uvre d'un traitement, et parfois galement pour le choix de la stratgie diagnostique.
Cellule cancreuse et tissu
cancreux

Sommaire
1 Bases molculaires du cancer
1. 1 Diffrents agents de lenvironnement conduisent au dveloppement dun cancer
1. 2 Les trois familles de gnes impliques dans la cancrogense
1. 3 Contrle de lexpression et/ou de lactivation
1. 4 Facteurs favorisant lactivation
1. 5 Progression tumorale et apoptose
1. 6 Progression tumorale et immortalit : la cellule cancreuse a une prolifration
illimite
2 Modifications fonctionnelles et morphologiques
2. 1 Fiche signaltique de la cellule cancreuse
2. 2 Modifications du noyau
2. 3 Modifications du cytoplasme
2. 4 Membrane
3 Stroma tumoral
3. 1 Variations quantitatives
3. 2 Variations qualitatives
4 Cancer et angiogense
4. 1 Vascularisation en priphrie des tumeurs
4. 2 Vascularisation au centre des tumeurs
5 Immunit anti-tumorale
5. 1 Effecteurs de la rponse immune anti-tumorale
5. 2 chappement des tumeurs la rponse immune
5. 3 Stratgies thrapeutiques immunologiques
OBJECTIFS
Dcrire les bases molculaires de la cancrogense et connatre quelques exemples
dans chacune des trois grandes familles de gnes (oncognes, gnes suppresseurs et
gnes de l'homostasie gntique).
Connatre les grands mcanismes de rgulation de l'expression ou de la fonction de ces
gnes.
Connatre les principaux facteurs de risque gntiques et environnementaux des
cancers.
Connatre des exemples de drgulation du cycle cellulaire et de l'apoptose dans les
cancers.
Dcrire les caractristiques biologiques et morphologiques d'une cellule cancreuse.
Dcrire les cellules constituant gnralement le stroma des tumeurs.
Connatre les principales caractristiques de la vascularisation des tumeurs
Connatre les grands mcanismes de rponse immune anti-tumorale.
Introduction
La maladie cancreuse se caractrise par lenvahissement progressif de lorgane dorigine,
puis de lorganisme entier, par des cellules devenues peu sensibles ou insensibles aux
mcanismes dhomostasie tissulaire et ayant acquis une capacit de prolifration indfinie
(immortalisation).
Ces cellules tumorales drivent dans la grande majorit des cas dune seule cellule
(monoclonale). Les particularits des cellules tumorales sont lies laccumulation
daltrations de leur gnome (gnotype). Ces altrations sont le plus souvent acquises au
cours de la gense tumorale, mais certaines peuvent tre dorigine hrditaire (prdispositions
familiales).
Les clones tumoraux peuvent perdre ou conserver certaines caractristiques morphologiques
et fonctionnelles des cellules originelles, ou en acqurir de nouvelles (variabilit du phnotype
des sous-clones).
Ces modifications vont sinscrire la fois dans le noyau, dans le cytoplasme et sur la
membrane des cellules pathologiques.
1 - BASES MOLECULAIRES DU CANCER
Un noplasme est la consquence daltrations successives du gnome des cellules tumorales,

qui perturbent de faon permanente lhomostasie tissulaire (figure 8.1).
Figure 8.1. Bases molculaires de la cancrognse
Dans la cellule cancreuse, il y a rupture permanente de lquilibre entre les signaux

intracellulaires :
activation de voies stimulatrices ;
suppression de voies inhibitrices.
La coexistence de plusieurs vnements est ncessaire la transformation cancreuse.

Lactivation de nouveaux oncognes se poursuit tout au long de la progression tumorale :
processus multi-tapes.
1. 1 - Diffrents agents de lenvironnement conduisent au dveloppement
dun cancer
Agents initiateurs : ils induisent une lsion dfinitive de lADN (ex : mutation,
cassure). Souvent, ces carcinognes sont activs par des ractions mtaboliques.
Exemples :
carcinognes chimiques : hydrocarbures polycycliques aromatiques (ptrole, tabac),
amines aromatiques (colorants, industrie du caoutchouc), 2-naphtylamine, agents
alkylants, aflatoxine b1 ;
virus (hpatite B, dEpstein-Barr, etc.) ;
radiations.
Agents promoteurs : ils favorisent lexpression dune lsion gntique, pralablement
induite par un agent initiateur. Ils ninduisent pas de lsions de lADN. Le temps
coul entre linitiation et lapparition des tumeurs est rduit en prsence dagents
promoteurs.
Exemples :
esters de phorbol (TPA) (huile de croton) ;
hormones : strognes (cancer du sein) ;
nutrition : alcool (tumeurs ORL), graisses alimentaires (cancers coliques) ;
schistosomiase et cancer de la vessie.
1. 2 - Les trois familles de gnes impliques dans la cancrogense

Oncognes
Certains virus animaux sont capables dinduire des tumeurs (ex : sarcome de Rous du poulet,
dcouvert en 1911). Les proprits transformantes de ces virus sont dues la prsence dans
leur gnome de squences particulires, les oncognes viraux (v-onc).
Ces gnes renferment eux seuls toute linformation pour lactivit transformante. Ces gnes
sont des formes altres de gnes normaux dorigine cellulaire, les proto-oncognes, capturs
par les rtrovirus au cours de leur rplication.
Les proto-oncognes sont conservs dans toutes les espces (de linsecte lhomme) et jouent
un rle essentiel dans des tapes cls de la rgulation de lembryognse ou de la croissance
cellulaire ou tissulaire. Ces gnes normaux lorsquils sont remanis et/ou sur-exprims
deviennent des oncognes (c-onc). Ils peuvent induire lapparition et/ou le dveloppement
dune tumeur.
Les oncognes sont schmatiquement classs en :

gnes immortalisants (ex : c-myc) codant pour des protines nuclaires se liant
lADN ;
gnes transformants (ex : KRAS, RET, KIT) (tableau 8.1)
Tableau 81 : Exemples de proto-oncognes impliqus dans des tumeurs humaines
Gnes suppresseurs
Les gnes suppresseurs de tumeur (ou anti-oncognes) sont des inhibiteurs de la croissance
cellulaire. Linactivation du produit de ces gnes par perte de fonction bialllique se traduit
par labsence dun signal de non-prolifration cellulaire : il sagit dune perte de fonction.
Le premier gne suppresseur de tumeur dcrit est le gne Rb du rtinoblastome. Le gne

suppresseur de tumeur le plus souvent impliqu est la TP53, avec des mutations somatiques
dans de trs nombreux cancers et des mutations germinales dans le syndrome de Li-Fraumeni.
Les oncognes et gnes suppresseurs de tumeur codent pour des protines qui interviennent
dans les grandes fonctions cellulaires : signalisation, prolifration, diffrenciation, cycle,
apoptose (tableau 8.2).
Tableau 82 : Exemples de gnes suppresseurs de tumeurs impliqus dans des tumeurs

humaines
Gnes de maintien de lintgrit (care takers)
Des agents pathognes (rayons X, UV, hydrocarbures) peuvent entraner des lsions
ponctuelles de lADN (cassure dun brin, dltion, mutation dune base). Les gnes de
maintien de lintgrit codent pour un complexe multi-fonctionnel capable de surveiller
lintgrit du gnome (MSH2, MSH6.). En cas danomalies, diffrents systmes de rparation
sont mis en place (BRCA1, rad50, MLH-1). Sils chouent, la cellule lse meurt par
apoptose.
Laltration des 2 allles de ces gnes conduit une susceptibilit accrue aux cancers, par
instabilit gntique (accumulation de mutations conduisant lactivation doncognes ou
linactivation danti-oncognes).
Des mutations impliquant ces trois familles de gnes sont prsentes dans la majorit des
cancers. Ces lsions peuvent tre dorigine environnementale, sous leffet notamment
dagents initiateurs, ou au contraire dorigine gntique.
1. 3 - Contrle de lexpression et/ou de lactivation

Des proto-oncognes, des gnes suppresseurs de tumeurs et des gnes du maintien de
lintgrit du gnome.
Plusieurs mcanismes peuvent tre responsables de lexpression et/ou de lactivation des

gnes impliqus dans la tumorigense. Ces mcanismes ne sont pas mutuellement exclusifs.
Mutations ponctuelles, dltions, insertions (figure 8.2)
Pour les proto-oncognes, un seul vnement gntique est gnralement suffisant pour
lactivation (dominant). Pour les gnes suppresseurs de tumeurs et les gnes de surveillance
du gnome, un double vnement est ncessaire pour que le gne soit inactiv au niveau des 2
allles (rcessif).
Figure 8.2. Mutation gain de fonction du proto-oncogne KIT dans une tumeur
stromale digestive
Le squenage aprs amplification de lADN extrait des cellules tumorales permet de mettre
en vidence une dltion de 6 paires de bases. Cette dltion est responsable de lexpression
dune protine oncognique, car constitutivement active.
Amplification gnique
Ce phnomne correspond une multiplication du nombre de copies dun gne. Il en rsulte

une augmentation de son expression. Il serait surtout tardif dans loncogense (figure 8.3).
Figure 8.3. Dtection dune amplification de lEGFR par CISH (hybridation in situ
rvle par un chromogne) dans un adnocarcinome colorectal
Rarrangements chromosomiques
Les translocations peuvent aboutir soit lexpression dune protine chimrique rsultant de
la fusion entre deux gnes, soit lhyperexpression dun oncogne en raison de la
transposition de la rgion codante de celui-ci proximit de squences rgulatrices dautres
gnes.
Exemple 1 :
Dans la leucmie mylode chronique (LMC) la translocation rciproque entre les
chromosomes 9 et 22 produit un chromosome 22 raccourci : le chromosome de Philadelphie.
Cette translocation aboutit un gne de fusion bcr/c-abl codant pour une tyrosine kinase
active. Il existe actuellement une molcule thrapeutique capable de bloquer spcifiquement
la tyrosine kinase active par cette translocation. Grce cette thrapeutique (Imatinib), le
pronostic de la LMC a t transform.
Exemple 2 :
Dans le lymphome de Burkitt, la translocation (8 ;14) aboutit la surexpression de loncogne
c-myc (chromosome 8) qui se retrouve sous le contrle du promoteur de la chane lourde des
immunoglobulines (chromosome 14).
Dltions chromosomiques et remaniements chromosomiques complexes
Il peut en rsulter une perte de fonction dun gne suppresseur de tumeur. Cette perte de
fonction peut tre rcessive (ex : Rb) ou dominante (ex : APC).
Mcanismes pigntiques
Lhypo- ou lhyper-mthylation de gnes ou de leurs squences rgulatrices peut moduler leur

transcription, alors que la squence dADN est normale. On parle de mcanismes
pigntiques par opposition aux mcanismes gntiques cest--dire avec altration de
lADN.
1. 4 - Facteurs favorisant lactivation

Des proto-oncognes, des gnes suppresseurs de tumeurs et des gnes du maintien de
lintgrit du gnome.
Facteurs hrditaires
Ces facteurs gntiques sont responsables de prdispositions familiales aux cancers. La

transmision peut tre dominante ou rcessive, et la pntrance variable. Les prdispositions
gntiques aux cancers sont nombreuses, et les prdispositions monogniques sont les mieux
connues (tableau 8.3).
Tableau 8.3 : Exemples de prdispositions familiales aux tumeurs chez lhomme
Facteurs viraux
Rtrovirus ARN. Certains rtrovirus sont directement oncogniques, mais il nen
existe dexemple connu que chez lanimal. Chez lhomme, le rtrovirus HTLV1
sintgre au hasard dans le gnome, il est dpourvu doncogne mais contient un gne
transactivateur (tax) capable dactiver les gnes de linterleukine 2 et de son rcepteur
dans les lymphocytes T.
Virus oncognes ADN : ils ne renferment pas doncogne de type v-onc. Le plus
souvent ils semblent agir par trans-activation de gnes cellulaires (mutagnse
insertionnelle).
Dautres virus agissent de faon plus indirecte.
Exemple :
Le virus dEpstein-Barr induit chez les sujets immunodprims (VIH, endmie paludique,
transplants) une intense prolifration polyclonale des lymphocytes B infects et augmente
ainsi le risque de survenue de translocations chromosomiques. Au cours de ces translocations
somatiques peuvent se produire des juxtapositions accidentelles de gnes, capables dactiver
des proto-oncognes : la translocation t(8 ;14) : juxtaposition de c-myc et du gne de la rgion
constante des immuno-globulines.
Facteurs physiques
Les radiations ionisantes favorisent les mutations et les cassures chromosomiques.
Les ultraviolets entranent des cassures de lADN, impossibles rparer chez les
malades atteints de xeroderma pigmentosum (anomalie gntique) ; do la survenue
de multiples cancers cutans.
Facteurs chimiques
Il en existe de nombreux exemples :

le tabac ;
laflatoxine induit des mutations trs spcifiques du gne P53 : carcinogne
hpatique ;
les cancers professionnels dus aux drivs du benzopyrne.
Progression tumorale et cycle cellulaire
La progression du cycle cellulaire est finement rgule par des points de contrle , qui
permettent notamment une rgulation de la vitesse de prolifration et un maintien de
lintgrit du gnome cellulaire. Dans beaucoup de tumeurs, ces points de contrle sont
altrs.
En cas de cancer, les signaux extra-cellulaires ou intracellulaires reus par la cellule vont tre
capables dactiver les complexes cycline/cdk ou daltrer lactivit des inhibiteurs (p21, p15,
p16). Le rsultat sera la leve du verrou Rb et lentre de la cellule en cycle.
Exemple :
Le cancer du col de lutrus : les papillomavirus humains (HPV) sont des petits virus ADN
double brin capables dinfecter les tissus pithliaux, le plus souvent de faon
asymptomatique. Certains types dHPV dits haut risque (HPV 16, 18) sont associs au
cancer du col de lutrus. On sait dsormais que ce virus sintgre dans le gnome de la
cellule hte o il code pour des protines virales (e6 et e7) capables de se lier et de dgrader
respectivement p53 et Rb, ce qui entrane une leve du verrou du cycle cellulaire.
En savoir plus : Rappel sur le cycle cellulaire normal .
1. 5 - Progression tumorale et apoptose

La cellule cancreuse devient rsistante lapoptose.
Lapoptose est implique dans le contrle de lhomostasie cellulaire, et est sous le contrle
de nombreux gnes :
gnes pro-apoptotiques ; exemple : P53, MYC (voir schma du cycle cellulaire) ;
gnes de survie ou anti-apoptotiques ; exemple : BCL-2 ;
En cas de lsion de lADN, le gne P53 est activ, permettant, par lintermdiaire de p21,
larrt du cycle cellulaire et la rparation des lsions de lADN ou lactivation de lapoptose.
Il existe des anomalies du gne p53 dans {2/3} des cancers (mutations, dltions) entranant
la suppression du point de vrification de G1 et donc de la voie apoptotique en cas
dinstabilit gnomique ou danomalies chromosomiques.
Dans le lymphome folliculaire, la translocation t(14 ;18) aboutit la juxtaposition du gne

BCL-2 avec le locus de la chane lourde des immunoglobulines et entrane la surexpression de
la protine bcl-2. Laccumulation de cette protine anti-apoptotique augmente la survie des
lymphocytes B, ce qui accrot le risque dacquisition de nouvelles anomalies gntiques
conduisant au dveloppement du lymphome folliculaire.
1. 6 - Progression tumorale et immortalit : la cellule cancreuse a une

prolifration illimite
Les cellules normales sont programmes pour un nombre limit de ddoublements (environ
6070 in vitro). Aux extrmits des chromosomes se trouvent des squences rptitives
(tlomres) qui sont rodes chaque rplication de lADN. Leur disparition induit un arrt
de la prolifration (G0).
Dans la plupart des cellules tumorales, il existe un maintien des tlomres au cours des
rplications successives. Ceci est d la surexpression des tlomrases, qui sont les enzymes
capables dajouter des squences rptes lextrmit des chromosomes.
2 - MODIFICATIONS FONCTIONNELLES ET MORPHOLOGIQUES
2. 1 - Fiche signaltique de la cellule cancreuse

Dun point de vue fonctionnel on reconnat aux cellules cancreuses des proprits communes
qui les diffrencient des cellules normales :
1. indpendance vis--vis des signaux de prolifration (facteurs de croissance) provenant
de lenvironnement ;
2. insensibilit aux signaux anti-prolifratifs ;
3. rsistance lapoptose ;
4. prolifration illimite (perte de la snescence) ;
5. capacit induire langiognse ;
6. capacit dinvasion tissulaire et diffusion mtastatique.
Ces anomalies fonctionnelles sont laboutissement dun processus multi-tapes dans lequel
lenvironnement nest pas neutre. Elles saccompagnent de modifications morphologiques de
la cellule qui permettent le plus souvent de reconnatre son caractre cancreux en lobservant
au microscope optique.
Il faut cependant faire deux remarques :

aucune de ces anomalies morphologiques prises sparment nest spcifique de la
cellule cancreuse (en dehors pour certains auteurs des figures de mitoses anormales) ;
certaines tumeurs au comportement authentiquement malin sont constitues de cellules
morphologiquement trs proches de leur contrepartie normale ; dautres critres
morphologiques (mauvaise limitation, invasion vasculaire) ou volutifs (mtastases)
sont alors ncessaires pour affirmer la malignit.
2. 2 - Modifications du noyau
Noyau en mitose
Augmentation du nombre de cellules en mitoses.
Mitoses anormales (figure 8.4).
Noyau interphasique
Anisocaryose (du grec aniso = diffrent et caryo = noyau) : ingalit de taille dun
noyau lautre.
Augmentation du rapport nuclo-cytoplasmique : le plus souvent due une
augmentation de la taille du noyau.
Hyperchromatisme : aspect dense et sombre du noyau li une condensation ou une
augmentation du nombre des chromosomes (aneuplodie).
Irrgularits de forme et de contours (figures 8.58.8).
Multinuclation (figure 8.9).
Figure 8.4. Une mitose anormale et une cellule noyau irrgulier
Figure 8.5. Une mitose anormale, noyaux hyperchromatiques irrguliers repousss par
une volumineuse vacuole cytoplasmique
Noter lanisocaryose : diffrence de taille des noyaux dune cellule lautre.

Figure 8.6. Cellules cancreuses avec noyaux hyperchromatiques et augmentation du
rapport nuclo-cytoplasmique
noter la prsence de deux cellules en apoptose.
Figure 8.7. Cellule binucle avec noyaux hyperchromatiques, volumineux nucloles et

augmentation du rapport nuclocytoplasmique
Une mitose anormale. Au centre : une cellule en apoptose.
Figure 8.8. Noyaux hyperchromatiques avec contours irrguliers
Figure 8.9. Cellules monstrueuses de trs grandes tailles avec noyaux multiples
irrguliers (glioblastome : tumeur gliale de haut grade)
Noter la taille des noyaux du tissu glial normal en comparaison.
2. 3 - Modifications du cytoplasme
Cytosquelette
Dans la cellule normale, le cytosquelette est constitu de trois types de filaments :

1. microtubules : structures de 2025 nm dpaisseur constitues principalement de
polymres de tubulines ;
2. microfilaments : structures contractiles de 68 nm dpaisseur contenant notamment
des filaments dactine ;
3. filaments intermdiaires : les plus importants sont les filaments de cytokratine
(prsents dans les cellules pithliales et msothliales) et de vimentine (surtout dans
les cellules conjonctives = msenchymateuses).
Dans la cellule cancreuse, le cytosquelette est le plus souvent conserv, avec des anomalies
de rpartition. Il nest pas visible en microscopie optique mais ses constituants peuvent tre
mis en vidence par immunohistochimie. Cette conservation est intressante pour le
pathologiste car la mise en vidence de tels ou tels types de filaments intermdiaires par
exemple, permet de prciser le tissu dorigine dune cellule cancreuse.
Systme scrtoire
Variations visibles sur les colorations standards, telles des vacuoles cytoplasmiques
(excs de mucus) refoulant le noyau dans les adnocarcinomes mucoscrtants, ou un
cytoplasme clair, optiquement vide (accumulation anormale de glycogne) dans les
cancers du rein cellules claires par exemple (figures 8.10, 8.11).
Variations quantitatives des scrtions normales (ex : pic dimmunoglobulines
monoclonales dans le mylome).
Apparition de substances nouvelles, soit par drpression dune synthse de protines
de type ftal (ex : alpha ftoprotine, antigne carcino-embryonnaire = ACE), soit
par scrtion inapproprie dune hormone (ex : scrtion dACTH par certains
carcinomes petites cellules du poumon). Ces substances, considres comme des
marqueurs tumoraux, peuvent tre doses dans le srum lorsquelles sont scrtes ou
identifies in situ par immuno-histochimie.
Figure 8.10. Adnocarcinome cellules claires du rein : les cytoplasmes des cellules
tumorales sont chargs de glycogne ce qui leur donne cet aspect clair
Figure 8.11. Vacuoles cytoplasmiques dans le cytoplasme dune cellule

dadnocarcinome cellules claires du rein visibles en microscopie lectronique
2. 4 - Membrane
La membrane joue un rle crucial dans les changes entre les cellules et les interactions avec
le milieu extra-cellulaire.
Aspects morphologiques
Les modifications morphologiques ne sont visibles quen microscopie lectronique :

irrgularits, microvillosits, bulles, projections, modifications des systmes de jonction. Elles
ne sont pas prises en compte pour le diagnostic de cancer en routine.
Il existe des modifications des protines de surface, et notamment des molcules dadhrence,
qui sont impliques dans les interactions intercellulaires et cellules-matrices extra-cellulaire.
En savoir plus : Anomalies des molcules dadhsion .
Aspects fonctionnels
Anomalies des rcepteurs membranaires : augmentation de nombre et perte de
rgulation.
Modifications des enzymes membranaires : augmentation des enzymes protolytiques
(protases, glycosidases) favorisant la dgradation de la substance intercellulaire.
Modifications des antignes de membrane :
o altration ou perte des antignes normaux (Ag despces, dorganes ou de
tissus) ;
o apparition de noantignes : r-expression dantignes embryonnaires : alpha
ftoprotine, antigne carcinoembryonnaire ;
o expression anormale dantigne de diffrenciation, dAg associs aux virus (ex
: protine latente de membrane du virus dEpstein-Barr virus).
Modifications de la permabilit membranaire :
o laugmentation de permabilit pour diffrents cations (Ca++ et Mg++) joue
un rle dans plusieurs fonctions cellulaires, en particulier la prolifration.
3 - STROMA TUMORAL
Le stroma tumoral est caractris par tout ce qui est prsent au sein dune tumeur et nest pas
une cellule tumorale. Le stroma comprend donc le tissu conjonctif, les vaisseaux, les
leucocytes et la matrice extra-cellulaire.
Le stroma sert de charpente la tumeur et assure ses apports nutritifs. Il est sous la
dpendance du tissu tumoral dont les cellules peuvent, par exemple, laborer des substances
qui vont favoriser la pousse des vaisseaux. Il est dusage de rserver le terme de stroma au
support conjonctif des tumeurs malignes et de ne pratiquement pas lutiliser dans le cas des
tumeurs bnignes, mais rien ne sy opposerait conceptuellement.
Cest dans les carcinomes invasifs que le stroma est le plus nettement individualis. Il y a
cependant un stroma dans toutes les autres tumeurs solides, constitu au minimum des
vaisseaux et dune matrice extra-cellulaire dabondance variable.
Les variations morphologiques du stroma sont multiples, certaines dentre elles sont
caractristiques dun type tumoral donn et auront donc une valeur smiologique pour le
diagnostic du type tumoral (figure 8.12).
Figure 8.12. Stroma tumoral
3. 1 - Variations quantitatives
Certains carcinomes trs diffrencis ont un stroma qui peut tre exactement proportionn la
prolifration pithliale. Dans les tumeurs endocriniennes, le stroma comporte souvent des
capillaires sinusodes semblables ceux dune glande endocrine normale (stroma adaptatif).
Plus souvent, le stroma est disproportionn par rapport la prolifration pithliale :

lorsquil est relativement peu abondant, la tumeur sera molle, souvent ncrose,
semblable macroscopiquement du tissu crbral. Cest un cancer que lon
caractrisera macroscopiquement d encphalode ;
linverse, lorsquil est trs abondant, riche en fibres collagnes, la tumeur sera dure
et rtracte, cest le squirrhe. Cette rtraction, comparable celle de certaines
cicatrices pathologiques, est lie la prsence de nombreux myofibroblastes.
3. 2 - Variations qualitatives
Le tissu conjonctif du stroma possde certaines proprits ractionnelles du tissu conjonctif
normal. Il peut sy produire une raction inflammatoire. Celle-ci surviendra, par exemple, lors
de la destruction du tissu tumoral par une irradiation.
La ncrose des cellules tumorales dclenche une raction exsudative. Il peut mme se
produire une raction corps trangers autour de squames de kratine labores par la tumeur.
Dans certaines tumeurs, la raction inflammatoire du stroma est une raction tuberculode.
Quelques tumeurs ont un stroma riche en cellules lymphocytaires ou plasmocytaires, ce qui

peut tre la manifestation dune raction immunitaire. Cet aspect va parfois de pair avec un
pronostic meilleur.
4 - CANCER ET ANGIOGENESE
La novascularisation issue de langiogense tumorale prsente un tat dactivation cellulaire

maximum pour une efficacit de perfusion mdiocre. Elle est trs htrogne en densit, par
sa maturation phnotypique dune zone tumorale lautre et dune tumeur lautre.
Une tumeur ne peut pas crotre au-del de 1 2 mm sans laide dune riche vascularisation
sanguine. Les rapports entre le tissu tumoral proprement dit et sa vascularisation sont donc
critiques dans lhistoire naturelle de chaque cancer.
La vasculogense est une prolifration vasculaire due la diffrenciation de cellules

prcurseurs, communes aux lignes sanguines, en cellules endothliales qui se rpandent,
sassocient et tablissent un rseau vasculaire. Ce terme est trs majoritairement rserv aux
tapes correspondantes de lembryogense.
Langiogense est une prolifration vasculaire due au bourgeonnement vasculaire partir de

vaisseaux prexistants, puis linstallation dun rseau et sa diffrenciation en diffrents
secteurs fonctionnels. Ce processus implique le recrutement et la diffrenciation de cellules
pricytaires et de cellules musculaires lisses, qui concourent stabiliser le nouveau rseau et
lui donner une efficacit fonctionnelle. Langiogense est souvent lie aux processus
inflammatoires ou tumoraux.
4. 1 - Vascularisation en priphrie des tumeurs

Dans la zone priphrique dinvasion tumorale, la prolifration des cellules endothliales est
active et elle produit de nouveaux vaisseaux souvent anormaux. La prolifration vasculaire est
particulirement vigoureuse et lindex de prolifration des cellules endothliales est 50 200
fois plus lev que pour les mmes cellules des tissus normaux.
Les vaisseaux crs au sein de la tumeur sont anormaux. Ce sont des canaux paroi mince
plutt de type veinulaire, irrgulirement anastomoss avec de nombreux culs-de-sac. Ils ont
tendance former des shunts artrio-veineux. La bordure endothliale est incomplte (sauf
dans les tumeurs crbrales primitives), la membrane basale est souvent absente, les cellules
satellites (pricytes et cellules musculaires lisses) rarfies. Il ny a pas dinnervation et de
nombreux espaces vasculaires sont bords directement par les cellules tumorales.
Ces vaisseaux dfectifs ne sont pas contrlables par les mcanismes locaux habituels
(mcanisme nerveux et systme des cytokines). Lefficacit de perfusion est mdiocre. Les
courts-circuits artrio-veineux sopposent une perfusion capillaire efficace.
Le rgime liquidien est chaotique avec des inversions de flux et une stase selon une priode
de 23 min.
Le drainage des fluides interstitiels est dficient en liaison avec lexcs de permabilit et
labsence de drainage lymphatique fonctionnel.
Enfin, cette vascularisation est trs ingalement rpartie en densit dun point un autre de la
tumeur.
Dans cette rgion de la tumeur on retrouve des taux levs de facteur de croissance
endothlial vasculaire (VEGF), du facteur de croissance fibroblastique basique (FGFb), de la
phosphorylase de la thymidine (TP). Tous ces facteurs sont induits par lhypoxie.
4. 2 - Vascularisation au centre des tumeurs

Au fil de la croissance tumorale, les marges sincorporent dans le centre de la tumeur, mlant
novascularisation et vascularisation dorigine de lhte. La densit de microcirculation
devient 4 10 fois plus faible quau niveau des berges. Les cellules tumorales sadaptent
lhypoxie en activant la glycolyse anarobie. Les cellules endothliales activent la fabrication
des molcules du stress hypoxique (VEGF, TP, complexe VEGF/rcepteur du VEGF) et les
inhibiteurs de lapoptose (bcl-2). Quand le mcanisme anti-apoptotique endothlial dfaille,
les cellules tumorales sont en situation daccs facile au compartiment intravasculaire.
5 - IMMUNITE ANTI TUMORALE
La rponse immune joue un rle majeur dans la dfense de lorganisme contre les tumeurs, et
est probablement responsable du contrle et de la majorit des tumeurs. Ceci est notamment
valable la phase initiale dmergence des tumeurs, mais linfiltration tumorale par des
lymphocytes un stade plus volu reste un facteur pronostic important pour plusieurs
tumeurs.
5. 1 - Effecteurs de la rponse immune anti-tumorale

La rponse immune anti-tumorale fait intervenir :
limmunit inne, avec notamment des cellules cytotoxiques (ex : lymphocytes NK),
et des facteurs solubles (ex : interfron gamma), qui peuvent avoir des effets directs ou
indirects (pro-inflammatoire ou anti-angiognique) ;
limmunit adaptative, cest--dire dpendante de la reconnaissance de molcules
spcifiques produites par la tumeur.
Les mcanismes effecteurs de la rponse immune anti-tumorale sont :

la cytotoxicit directe par les lymphocytes NK (NK = natural killer), les lymphocytes
T cytotoxiques (CD8), ou les cellules dendritiques IKDC (Interferon gamma
producing killer dendritic cells) (tableau 8.4) ;
la cytotoxicit mdie par les anticorps, qui parat notamment trs utile en
thrapeutique, avec lutilisation dAc monoclonaux spcifiques de certains antignes
exprims par les tumeurs (CD20, EGFR) ;
la production de facteurs solubles capables de moduler la rponse inflammatoire locale
et/ou langiognse, tels linterfron gamma.
Tableau 84 : Mcanismes effecteurs de la rponse immunitaire anti-tumorale par
cytotoxicit directe
5. 2 - chappement des tumeurs la rponse immune

Les mcanismes dchappement des tumeurs concernent la fois la rponse immune inne et
adaptative. Il peut sagir :
dune immuno-slection : slection au cours du temps des sous-clones tumoraux ayant
acquis des mcanismes dchappement la rponse immune. Ces sous-clones sont
gnralement slectionns en raison de la diminution de lexpression de cibles ou
laugmentation de lexpression dinhibiteurs ;
dune immuno-subversion (induction dune tolrance spcifique) mettant en jeu des
phnomnes plus complexes de coopration intercellulaire.
En savoir plus : Exemples de mcanismes impliqus dans limmuno-slection .
5. 3 - Stratgies thrapeutiques immunologiques

Pour les tumeurs viro-induites la stratgie vaccinale peut tre efficace. Ainsi la vaccination
dune population contre lhpatite B permet de prvenir la survenue dhpatites chroniques B
et de rduire de faon importante lincidence du carcinome hpatocellulaire quelle aurait
induit.
Limmunothrapie par instillation du vaccin BCG en intravsical est utilise depuis de

nombreuses annes pour contrler lvolution des tumeurs superficielles de vessie de haut
grade.
Des injections dinterleukine 2 peuvent induire des rgressions mtastatiques dans certains
cancers du rein ou dans les mlanomes.
Actuellement, plusieurs anticorps monoclonaux sont dirigs contre des antignes spcifiques
des tumeurs. Ces Ac sont ventuellement associs des radio-lments ou des toxines.
En savoir plus : Exemples d'anticorps monoclonaux anti-tumoraux .

Histoire naturelle du cancer

Sommaire
1 tats prcancreux et phase initiale du cancer
1. 1 Conditions et lsions prcancreuses, notion de dysplasie
1. 2 Carcinome in situ (CIS)
o 1. 2. 1 Dfinition
o 1. 2. 2 Localisations
o 1. 2. 3 Diagnostic
o 1. 2. 4 volution
2 Phase locale du cancer : l'invasion
2. 1 Aspects fondamentaux
o 2. 1. 1 Modulation de lancrage cellulaire la matrice extra-cellulaire : les
molcules dadhrence
o 2. 1. 2 Dgradation de la matrice extra-cellulaire : rle des protases
o 2. 1. 3 Migration des cellules cancreuses
2. 2 Aspects pratiques/consquences loco-rgionales
o 2. 2. 1 Importance diagnostique, notion de carcinome micro-invasif
o 2. 2. 2 Invasion locale : voies prfrentielles, notion de degr dinfiltration
3 Phase gnrale du cancer : la mtastase

3. 1 Dfinitions
3. 2 Diffrentes tapes de la dissmination mtastatique
3. 3 Mcanismes molculaires impliqus dans ces diffrentes tapes
o 3. 3. 1 Dtachement cellulaire et invasion de la matrice extra-cellulaire
o 3. 3. 2 Intravasation
o 3. 3. 3 Extravasation
o 3. 3. 4 Invasion dun nouveau territoire
3. 4 Mcanismes de slection cellulaire
o 3. 4. 1 Mcanismes gntiques
o 3. 4. 2 Mcanismes immunologiques
o 3. 4. 3 Autres mcanismes de slection : pertes cellulaires
3. 5 Diffrentes voies de migration
o 3. 5. 1 Extension lymphatique
o 3. 5. 2 Extension hmatogne
3. 6 Aspect macroscopique des mtastases hmatognes
o 3. 6. 1 Aspect microscopique des mtastases
OBJECTIFS
Connatre et savoir dcrire l'aide d'exemples les principales phases de l'histoire
naturelle du cancer : phase prcancreuse (prdispositions, dysplasie), phase locale
(micro-invasion, extensions loco-rgionales), phase gnrale (mtastatique).
Connatre les principes de la classification TMM des tumeurs.
INTRODUCTION
Lhistoire naturelle dun cancer peut tre divise schmatiquement en plusieurs tapes :
la transformation cancreuse dune cellule ;
lexpansion clonale de la cellule cancreuse ;
la croissance de la masse tumorale qui devient cliniquement dtectable et linvasion
locale avec envahissement loco-rgional par le tissu cancreux ;
la dissmination des cellules cancreuses distance du foyer tumoral initial et la
formation de foyers tumoraux secondaires = les mtastases.
Cette progression tumorale est lie linstabilit gntique des cellules cancreuses. Des
modifications gntiques spontanes vont survenir progressivement, avec apparition de
variants du clone initial, entranant une htrognit de la tumeur. Ces clones variants auront
des comportements prolifratifs, invasifs, antigniques, et mtastatiques htrognes, ou
encore une sensibilit ingale la chimiothrapie.
1 - TATS PRECANCEREUX ET PHASE INITIALE DU CANCER
Tous les pithliums reposent sur une membrane basale qui spare les cellules pithliales du
tissu conjonctivo-vasculaire sous-jacent appel chorion. Les tapes du dveloppement dun
carcinome (cancer dorigine pithliale) avant la phase dinvasion correspondent aux tapes
strictement intra-pithliales de la carcinogense.
On distingue deux tapes : les dysplasies et le carcinome in situ.
1. 1 - Conditions et lsions prcancreuses, notion de dysplasie

Les conditions prcancreuses sont des tats cliniques associs un risque significativement
lev de survenue de cancer. Elles permettent de dterminer des populations risque pour un
cancer donn.
Les lsions prcancreuses sont des anomalies histopathologiques dtectables avant

lapparition dun cancer.
Certains cancers apparaissent aussi sur des lsions pr-existantes, comme les carcinomes
dvelopps sur des cicatrices de brlure ou des lsions de radiodermite. Une condition
prcancreuse est donc distincte dune lsion prcancreuse (figure 9.1).
Figure 9.1. La polypose colique familiale est une condition prcancreuse, car cette
maladie entrane un risque important de cancer du colon
Elle se traduit en particulier par la survenue de nombreux adnomes coliques (photo

macroscopique dune colectomie).
Certaines lsions prcancreuses sont appeles dysplasies. Les dysplasies sont des troubles
acquis de lhomostasie cellulaire rsultant danomalies gntiques qui altrent le contrle de
la prolifration et la maturation cellulaire. Les dysplasies ne sont dcrites que dans les
pithliums (col utrin, tube digestif, voies ariennes, glande mammaire, voies urinaires) et
sont des lsions prcancreuses car les cellules dysplasiques peuvent, inconstamment et dans
un dlai trs variable, se transformer en cellules cancreuses par accumulation dautres
anomalies gntiques.
Remarque
Le terme de dysplasie a un deuxime sens, plus prs de son tymologie (dys/anomalie ;

platein/construire). Il dsigne toute lsion rsultant dune anomalie du dveloppement dun
tissu, dun organe ou dune partie de lorganisme (ex : dysplasie rnale, dysplasie dentaire). Il
est galement utilis pour dsigner certaines maladies constitutionnelles rares, caractre
malformatif plus ou moins manifeste (ex : dysplasie fibreuse des os).
Des tats dysplasiques prcancreux peuvent tre observs

Au cours dun tat inflammatoire chronique (ex : gastrite chronique hlicobacter ;
endobrachysophage par reflux acide chronique ; certaines maladies inflammatoires
chroniques intestinales).
Au cours dinfections virales (ex : condylomes papillomavirus du col utrin).
Dans des tumeurs bnignes (ex : adnomes du clon).
Caractres microscopiques des dysplasies
Ltat dysplasique peut tre diagnostiqu par lexamen anatomopathologique, cytologique

et/ou histologique :
architecture tissulaire : augmentation de la densit cellulaire, diminution de la
diffrenciation cellulaire, anomalies de la polarit cellulaire, dsorganisation de
lpithlium ;
cytologie : mitoses en nombre augment, augmentation des rapports nuclo-
cytoplasmiques, anisocytose et anisocaryose (figure 9.2).
Figure 9.2. Dysplasie de bas grade (en haut) ou de haut grade (en bas) du col utrin
Dans la dysplasie de haut grade, larchitecture de lpithlium est trs perturbe et des
mitoses sont dtectable jusqu son tiers suprieur.
Ces anomalies microscopiques sont plus ou moins intenses et tendues, et ceci est la base de
la notion de grade : lanatomopathologiste doit non seulement reconnatre une dysplasie mais
doit indiquer son grade cest--dire son intensit. En rgle, plus la dysplasie est marque, plus
le risque de transformation en cancer plus ou moins court terme est lev.
Le grade a donc pour but dvaluer le pronostic pour guider lattitude thrapeutique.
Diffrentes terminologies sont employes pour qualifier les diffrents grades de dysplasie :
dysplasie lgre, modre et svre ;
noplasie intra-pithliale (NIE) de degrs I, II et III ;
dysplasie de bas grade et de haut grade.
1. 2 - Carcinome in situ (CIS)
1. 2. 1 - Dfinition
Au niveau des pithliums, spars du tissu conjonctif par une membrane basale bien
distincte, il est possible de dcrire un stade de carcinome in situ : prolifration de cellules
pithliales cancreuses qui ne franchit pas la membrane basale de lpithlium, et donc
nenvahit pas le tissu conjonctif. Le carcinome in situ est aussi dit non invasif .
ce stade, les cellules cancreuses ne sont pas accompagnes par un stroma et les mtastases
sont impossibles.
1. 2. 2 - Localisations
Les localisations des CIS sont celles des dysplasies :
col utrin ;
autres muqueuses malpighiennes (lvres et bouche, sophage, larynx, muqueuses
gnitales, bronches aprs mtaplasie malpighienne) et peau ;
urothlium (vessie surtout) ;
muqueuses digestives (surtout partir des adnomes, parfois aussi en muqueuse
plane : par exemple sur une mtaplasie intestinale gastrique ou du bas sophage
[endobrachysophage]) ;
sein : carcinome lobulaire in situ touchant les petits acini mammaires, ou carcinome
intracanalaire dans les canaux excrteurs galactophores.
1. 2. 3 - Diagnostic
Le diagnostic de carcinome in situ est histologique, sur des biopsies ou sur des pices
opratoires. En effet, il ny a pas de masse tumorale et les modifications macroscopiques sont
minimes et ne servent qu orienter les biopsies.
La distinction entre carcinome in situ et dysplasie svre ou de haut grade est difficile et
parfois impossible. En pratique, ceci na pas dimportance car lattitude thrapeutique est
identique quil sagisse dune dysplasie svre ou dun carcinome in situ. Le point important
du diagnostic est ici, par dfinition, lintgrit de la membrane basale et donc labsence
denvahissement cancreux du tissu conjonctif.
N.B. : le terme de carcinome in situ prsente toutefois dans la classification OMS deux
exceptions ne respectant pas strictement cette dfinition : les adnocarcinomes colorectaux
envahissant la muqueuse sans dpasser la musculaire muqueuse, et les tumeurs urothliales
ninfiltrant pas la musculeuse.
1. 2. 4 - volution
Le carcinome in situ peut demeurer non invasif pendant plusieurs annes, mais volue
spontanment dans la trs grande majorit des cas en un carcinome invasif. Il peut toutefois
exister des rgressions spontanes.
Le schma volutif {dysplasie CIS carcinome invasif}, sil est trs frquent, nest
probablement pas applicable tous les carcinomes.
Le dpistage des carcinomes in situ est trs important pour le pronostic, car ce stade aucune
mtastase ne sest constitue. Le traitement peut tre local et curatif.
2 - PHASE LOCALE DU CANCER : LINVASION
2. 1 - Aspects fondamentaux
Les cellules tumorales envahissent le tissu conjonctif selon un processus actif et complexe, li
lacquisition de nouvelles proprits biologiques par certaines cellules du clone tumoral. Le
stroma du cancer (notamment langiogense indispensable ds que la masse tumorale dpasse
1 2 mm de diamtre) est ncessaire la croissance de la tumeur et slabore lors de la phase
dinvasion.
La plupart des carcinomes dbutent par une phase de prolifration intra-pithliale, puis
deviennent invasifs lors du franchissement de la membrane basale. Les cancers non
pithliaux sont demble invasifs, lexception des mlanomes qui peuvent prsenter une
phase initiale intra-pidermique et des sminomes testiculaires qui font le plus souvent suite
une noplasie germinale intratubulaire .
Linvasion tumorale fait intervenir plusieurs mcanismes :

1. interaction des cellules cancreuses avec les composants de la matrice extra-cellulaire
et notamment les membranes basales ;
2. dgradation du tissu conjonctif (matrice extra-cellulaire et membranes basales) ;
3. mobilisation des cellules cancreuses ;
4. rle de lhypoxie et de la ncrose tumorale.
2. 1. 1 - Modulation de lancrage cellulaire la matrice extra-cellulaire : les

molcules dadhrence
Les cellules normales sont lies entre elles et la matrice extra-cellulaire par des systmes de
jonction et par des molcules dadhsion. La modulation dexpression des molcules
dadhsion et la diminution des jonctions intercellulaires entre les cellules tumorales
participent linvasion tumorale.
La capacit des cellules tumorales se dissocier dpend aussi de leur degr de

diffrenciation ; une caractristique morphologique de nombreuses tumeurs est la prsence de
cellules moins bien diffrencies au niveau du front dinvasion. Cette ddiffrenciation est
probablement contrle par des interactions tumeur-micro-environnement pri-tumoral.
En savoir plus : Les intgrines .
2. 1. 2 - Dgradation de la matrice extra-cellulaire : rle des protases

Les cellules cancreuses sont capables de dgrader les constituants de la membrane basale et
de la matrice extra-cellulaire. Cette protolyse fait intervenir des enzymes scrtes par les
cellules cancreuses et/ou par des cellules du stroma (fibroblastes) stimules par des facteurs
solubles scrts par les cellules cancreuses. Ces enzymes sont notamment des
mtalloprotases matricielles (MMP), des constituants du systme de la plasmine. Le
processus fait galement intervenir une rupture dquilibre entre ces enzymes et leurs
inhibiteurs.
2. 1. 3 - Migration des cellules cancreuses

La migration des cellules passe par laccumulation de micro-filaments sous la membrane
plasmique, permettant des dplacements par pseudopodes. Elle fait intervenir des facteurs
autocrines de mobilit et des facteurs chimiotactiques : produits de la dgradation de la
matrice extra-cellulaire, cytokines et facteurs de croissance.
2. 2 - Aspects pratiques/consquences loco-rgionales

2. 2. 1 - Importance diagnostique, notion de carcinome micro-invasif
partir de lpithlium, les cellules carcinomateuses rodent la membrane basale et
envahissent la partie superficielle du chorion sous-jacent. ce stade, le carcinome est appel
micro-invasif . Ces cancers invasifs superficiels ont gnralement un meilleur pronostic
que celui des cancers plus volus de mme type.
Par exemple, dans lestomac, il est possible dindividualiser un cancer intramuqueux : il

sagit dun cancer envahissant le chorion muqueux sans franchissement de la musculaire
muqueuse. Son pronostic est nettement plus favorable que celui des cancers ayant dpass la
musculaire-muqueuse et envahi les couches paritales plus externes : risque mtastatique
faible.
Cest lors de la phase dinvasion que slabore le stroma du cancer. partir du moment o le
cancer devient invasif, les cellules cancreuses peuvent dissminer distance pour former des
mtastases.
Linvasion est un signe de malignit important, qui a souvent plus de valeur que les atypies
morphologiques des cellules pour faire le diagnostic anatomopathologique de cancer : ce
caractre invasif ne peut pas sapprcier sur un examen cytologique (en dehors de signes
indirects) mais seulement sur une biopsie ou une pice opratoire (figure 9.3).
Figure 9.3. Carcinome pidermode microinvasif du col utrin. Quelques amas de

cellules tumorales infiltrent le chorion superficiel
2. 2. 2 - Invasion locale : voies prfrentielles, notion de degr

dinfiltration
La tumeur stend progressivement dans lorgane o elle est ne et envahit ses diffrents
constituants de proche en proche (ex : sous-muqueuse puis musculeuse colique, musculeuse
vsicale, hypoderme). Les tissus normaux sont ainsi progressivement remplacs par la
formation tumorale. Dans un organe plein (foie, reins), elle forme une masse arrondie, unique.
Dans un organe creux comme le tube digestif, elle envahit plus ou moins rapidement et
successivement les diffrents plans de la paroi.
Lexamen anatomopathologique permet donc de prciser le stade dextension, le plus souvent
en utilisant la classification TNM, qui dpend de chaque organe.
Un cancer invasif dtruit les tissus normaux et utilise prfrentiellement les voies de moindre
rsistance pour se propager : espaces conjonctifs lches, espaces pri-nerveux, capillaires
lymphatiques et sanguins, parois veineuses. Les cellules cancreuses peuvent se disperser de
faon isole dans le tissu conjonctif, trs distance de la masse tumorale principale (ce qui
justifie les exrses larges de certaines tumeurs malignes) et tre lorigine des rcidives
locales (figure 9.4).
Figure 9.4. Adnocarcinome du colon. Prsence sur cette photographie macroscopique

dune tumeur bourgeonante, polypode
Certains tissus conjonctifs rsistent longtemps lenvahissement : prioste, disques

intervertbraux, cartilage piphysaire
Une tumeur infiltrante peut se manifester cliniquement par diffrents mcanismes :

effet de masse (ex : distension douloureuse dune capsule rnale ou hpatique) ;
obstruction dun canal par compression (ex : ictre par compression du choldoque par
un adnocarcinome pancratique).
Par contigut, la tumeur va ensuite envahir les organes voisins et les structures adjacentes ;
cest lextension rgionale.
Exemple : envahissement de la cavit pleurale ou du mdiastin par un cancer du poumon,
envahissement de la loge rnale ou des cavits pylo-calicielles par un carcinome rnal,
envahissement de la paroi abdominale par un cancer du clon
3 - PHASE GENERALE DU CANCER : LA METASTASE
3. 1 - Dfinitions
La progression tumorale dpend du pouvoir prolifratif et du pouvoir mtastasiant.
Aprs une phase locale, les mtastases (du grec mtastasis : dplacement) font toute la gravit
de la maladie cancreuse.
Les mtastases sont des foyers cancreux secondaires, dvelopps distance de la tumeur
primitive, et dont la croissance est autonome, indpendante de celle de la tumeur primitive.
Le moment dapparition des mtastases dans lhistoire naturelle dun cancer est variable :
elles peuvent tre rvlatrices dune tumeur primitive jusque-l asymptomatique et
donc mconnue (ex : mtastase crbrale symptomatique dun mlanome cutan non
diagnostiqu) ;
elles peuvent tre contemporaines de la tumeur primitive et sont dcouvertes, soit lors
du bilan dextension, soit parce quelles entranent des symptmes cliniques ;
elles peuvent survenir au cours de lvolution dun cancer trait parfois trs
tardivement alors que la tumeur primitive est radique par la thrapeutique (plus de
10 ans parfois, notamment pour certains cancers du rein ou du sein).
Elles vont souvent de pair avec la rsistance au traitement.

Une trs faible proportion des cellules tumorales circulantes est capable de former une
mtastase : moins dune sur 10 000 cellules tumorales qui quittent la tumeur primitive
chappe au systme de dfense de lorganisme et fonde une nouvelle tumeur.
Du fait de leur htrognit gntique et phnotypique, les diverses cellules cancreuses

dune mme tumeur ont des capacits mtastatiques variables : lhistoire naturelle dun cancer
comporte une slection positive de sous-clones cellulaires capacit mtastasiante.
3. 2 - Diffrentes tapes de la dissmination mtastatique

Que ce soit par voie sanguine ou lymphatique, les cellules cancreuses qui quittent le foyer
tumoral initial doivent franchir des tapes successives : chaque tape reprsente un obstacle
que seul un petit nombre de cellules cancreuses ayant russi sadapter un nouvel
environnement russiront franchir.
Ces diffrentes tapes sont (voir figure 9.5) :

le dtachement cellulaire et linvasion de la matrice extra-cellulaire ;
lintravasation : passage dans la circulation ;
survie dans la circulation ;
extravasation ;
survie et prolifration dans un site tranger.
Figure 9.5. Les tapes de la mtastase par voie hmatogne
3. 3 - Mcanismes molculaires impliqus dans ces diffrentes tapes

3. 3. 1 - Dtachement cellulaire et invasion de la matrice extra-cellulaire
Cest une tape limitante qui met en jeu les molcules dadhsion (perte de lancrage
cellulaire), les protases extra-cellulaires (dgradation de la matrice extra-cellulaire), et des
facteurs de mobilit.
Lenvironnement joue un rle majeur : stroma raction et mise en place de langiogense,

prrequis indispensable la progression tumorale.
3. 3. 2 - Intravasation
Il sagit du passage dans le courant sanguin ou lymphatique. Il se fait soit au sein de la tumeur
dans les petits vaisseaux induits par langiogense qui sont trs permables, soit en priphrie
de la tumeur dans les petits vaisseaux lymphatiques.
Le passage des membranes basales vasculaires fait intervenir les processus dj dcrits pour
linvasion locale de la tumeur primitive.
Survie dans la circulation
Dans la circulation les cellules cancreuses ne prolifrent pas. Elles doivent rsister des
agressions mcaniques : pression sanguine, longation et friction dans les capillaires.
Elles ont tendance sagrger pour rsister aux agressions (emboles noplasiques).
De plus, les cellules cancreuses sont en contact avec les cellules circulantes du systme
immunitaire (natural killer, lymphocytes T cytotoxiques) qui lysent une grande partie dentre
elles. Lagrgation plaquettaire parfois induite au contact des cellules tumorales pourrait les
protger des agressions mcaniques, les isoler des cellules cytotoxiques et favoriser leur
adhsion aux parois vasculaires.
Des agrgats de cellules tumorales se bloquent dans les petits capillaires (figure 9.6).
Figure 9.6. Embole vasculaire dun carcinome hpatocellulaire dans une veine portale
3. 3. 3 - Extravasation
Les mcanismes impliqus semblent proches de ceux mis en jeu lors de lextravasation des
leucocytes dans les sites inflammatoires :
contact adhsif entre des motifs de la cellule cancreuse reconnu par la E-slectine des
cellules endothliales (roulement) ;
deuxime contact adhsif entre lintgrine et son ligand endothlial qui immobilise la
cellule. Dautres interactions cellulaires peuvent intervenir ;
la cellule tumorale provoque la rtraction des cellules endothliales qui tapissent les
vaisseaux, dcouvrant ainsi les protines de la membrane basale. Elle se fixe ensuite
la membrane basale par lintermdiaire de rcepteurs. Puis ses enzymes dgradent les
protines et perforent la membrane basale. Des protubrances tentaculaires sinfiltrent
dans la zone endommage et la cellule tumorale sintroduit dans cet orifice tout en
continuant de produire des enzymes qui lui permettent datteindre les couches de la
matrice extra-cellulaire situes sous la couche basale et de pntrer dans le tissu sous-
jacent.
3. 3. 4 - Invasion dun nouveau territoire

Linvasion est un phnomne actif complexe par lequel les cellules tumorales qui ont quitt la
circulation sanguine envahissent les tissus. Cest une tape limitante et peu de cellules y
parviennent. Un cosystme favorable est indispensable leur survie et leur prolifration :
ncessit de molcules dadhsion leur permettant de sancrer dans le tissu ;
ncessit de facteurs de croissance scrts par le milieu ;
ncessit dchapper la rponse immunitaire anti-tumorale du nouveau site colonis ;
ncessit dune novascularisation pour les amas de plus de 3 mm.
ce stade, la majorit des cellules cancreuses meurent par apoptose, certaines restent en
dormance (pas de prolifration, pas dapoptose) ou donnent des micromtastases indtectables
(quilibre entre prolifration et apoptose). Seule une minorit de cellules donnera naissance
des mtastases actives dtectables.
Comme au sein de la tumeur primitive, la stroma raction et langiognse vont pouvoir jouer
leur rle. Des cellules tumorales pourront leur tour schapper et former ailleurs de
nouvelles mtastases (figure 9.7).
Figure 9.7. Progression tumorale et gnration dhtrognit
3. 4 - Mcanismes de slection cellulaire

La frquence des mtastases varie selon les individus et le type de prolifration. Il ny a
jamais de mtastases de gliomes (systme nerveux central), les mtastases des carcinomes
cutans sont rares. linverse, les mlanomes et certains carcinomes bronchiques sont
frquemment lobjet dune dissmination mtastatique.
Leur dlai dapparition est galement trs variable. Diffrents mcanismes sont proposs pour
expliquer ces diffrences.
3. 4. 1 - Mcanismes gntiques
La capacit dune tumeur faire des mtastases est un caractre secondairement acquis par
mutation et/ou rarrangement chromosomique. Les gnes impliqus sont encore mal connus.
Exemple de gne suppresseur des mtastases : nm23 dont le taux dARN est rduit
dun facteur 10 dans les lignes de mlanome induisant des mtastases chez la souris
par rapport aux mmes lignes qui nentranent pas de mtastases.
Exemple de gne inducteur de mtastases : H-ras semble souvent impliqu.
3. 4. 2 - Mcanismes immunologiques
Les dfenses cellulaires anti tumorales sont assures essentiellement par :
les lymphocytes T cytotoxiques CD8 : ils interviennent en rponse des Ag de surface
reconnus comme trangre (Ag spcifiques de certaines tumeurs, Ag viraux,
molcules du CMH modifies) prsents en association avec les molcules de classe I
du CMH (complexe majeur dhistocompatibilit) ;
les lymphocytes natural killer (NK) responsables dune cytotoxicit directe non
restreinte par le CMH.
Les mcanismes dchappement de la rponse immunitaire anti-tumorale sont nombreux, dont

par exemple :
la diminution de lexpression des molcules de classe I du CMH, qui limite la
reconnaissance par les lymphocytes T cytotoxiques CD8 ;
la scrtion de cytokines immuno-suppressives par la tumeur elle-mme : TGFbta
(transforming growth factor).
3. 4. 3 - Autres mcanismes de slection : pertes cellulaires

Ces pertes cellulaires peuvent tre le fait :
1. dune maturation, diffrenciation ;
2. dune mort cellulaire (ncrose par hypoxie ou apoptose) ;
3. dun arrt de prolifration (passage en phase G0).
3. 5 - Diffrentes voies de migration

La migration de cellules tumorales distance du foyer primitif peut se faire par plusieurs
voies, dont limportance relative dpend beaucoup du type tumoral. Les principales voies sont
lymphatiques et sanguines, mais il peut galement exister une diffusion par des cavits
naturelles de lorganisme (sreuses, bronches, voies urinaires, canaux biliaires, canal
rachidien).
3. 5. 1 - Extension lymphatique
Cest la voie la plus frquente de dissmination des carcinomes, mais peut se rencontrer
galement au cours des sarcomes (figure 9.8).
Figure 9.8. Mtastase ganglionnaire dun adnocarcinome colique

La mtastase ganglionnaire se fait selon le drainage ganglionnaire normal de la rgion
atteinte. Exemple : ganglions axillaires pour un carcinome mammaire du quadrant supro-
externe, ou ganglions inguinaux pour un mlanome de la face interne de la cuisse.
Le premier relais ganglionnaire du drainage lymphatique est appel ganglion sentinelle.

Depuis quelques annes, des protocoles de traitement de certaines tumeurs consistent
prlever le ganglion sentinelle, puis ne faire de curage ganglionnaire que si celui-ci est
envahi par la tumeur (cf. En savoir plus: Mtastase ganglionnaire ).
La poursuite, de proche en proche, de linvasion des lymphatiques aboutit au dversement des

cellules cancreuses dans la circulation gnrale par le canal thoracique. Une tape
intermdiaire frquente est la prsence dun ganglion sus-claviculaire gauche (appel
ganglion de Troisier), dernier relais avant la circulation gnrale, et qui signe ainsi une
diffusion prochaine tout lorganisme du processus cancreux.
Les cancers les plus lymphophiles sont les carcinomes, en particulier les cancers du sein, de la
thyrode, du col utrin, et les mlanomes.
La lymphangite carcinomateuse est une dissmination abondante et diffuse de cellules

malignes dans les capillaires lymphatiques dun organe entier (souvent le poumon). On
lappelle carcinomateuse car ce mode dextension concerne essentiellement les carcinomes en
particulier mammaires.
3. 5. 2 - Extension hmatogne
Les cellules cancreuses, soit aprs passage par la voie lymphatique, soit directement par
effraction de la paroi vasculaire sanguine, pntrent les petits vaisseaux sanguins et sont
entranes par la circulation vers les organes qui filtrent le plus gros volume de sang.
Cette effraction est dautant plus facile que les vaisseaux du stroma ont une paroi mince et
quil existe, dans certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes vasculaires bordes de cellules
tumorales. La diffusion par voie sanguine est commune aux sarcomes, aux carcinomes et aux
mlanomes.
La localisation des mtastases hmatognes dpend du mode de drainage veineux de lorgane

atteint par la tumeur, et du premier filtre capillaire travers lequel passe le sang en aval. On
distingue schmatiquement 3 types de migration :
type cave : les cellules draines par le systme cave suprieur (sein) ou infrieur (rein,
utrus, veines sus-hpatiques) atteignent en priorit le poumon, puis tout lorganisme ;
type porte : les cellules issues dun cancer digestif (clon, estomac) sont draines par
le systme porte vers le foie o elles engendrent des mtastases hpatiques, pouvant
donner secondairement des mtastases pulmonaires ou dans le reste de lorganisme ;
type pulmonaire : les cellules circulantes partir dun cancer broncho-pulmonaire sont
dverses dans les veines pulmonaires, puis le cur gauche et la grande circulation,
donnant des mtastases ubiquitaires (os, foie, encphale, reins, surrnales, etc.).
Toutefois la localisation des mtastases dpend galement dautres facteurs que le flux
sanguin. En effet, certains organes, tels les os et les ovaires, qui ne sont pas des filtres sur la
circulation comme le poumon et le foie sont pourtant souvent sige de mtastases.
linverse certains organes trs vasculariss, tels le muscle stri, la rate et la thyrode, ne sont
presque jamais siges de mtastases.
Parmi les autres facteurs impliqus, notons limportance de ladressage (homing) d

lexpression par les cellules tumorales de molcules dadhrence qui leur permettent de se
localiser spcifiquement dans certains tissus. Il est galement probable que le micro-
environnement spcifique chaque tissu est plus ou moins favorable la croissance des
cellules tumorales.
Ces affinits reposent au moins en partie sur les interactions de chimiokines et de leurs
rcepteurs.
3. 6 - Aspect macroscopique des mtastases hmatognes

Lexistence de masses tumorales multiples dans le poumon ou le foie est un argument
macroscopique pour suspecter le diagnostic de mtastases, alors quune masse tumorale
unique voque plutt une tumeur primitive. La probabilit de lun ou lautre diagnostic
(mtastase versus tumeur primitive) repose alors sur des notions dincidence respective de ces
tumeurs selon le sige, sur des donnes cliniques et des donnes dimagerie (ex : chez un
adulte, les tumeurs primitives osseuses sont moins frquentes que les mtastases osseuses). Le
plus souvent, cest finalement lexamen anatomopathologique qui dtermine la nature
primitive ou secondaire dune tumeur (tableau 9.1).
Tableau 9.1 : Localisation prfrentielle des mtastases en fonction des tumeurs

primitives
Foie
Atteinte par la voie portale (cancers gastro-intestinaux et pancratiques) ou par lartre
hpatique (organes gnito-urinaires, poumons, sein), ainsi que mlanomes et sarcomes
de tous siges.
Aspect : le plus souvent, nodules tumoraux multiples, blanchtres, centre ncros
(les nodules sous-capsulaires apparatront ombiliqus), entranant une hpatomgalie.
un stade terminal, le foie peut tre entirement tumoral (figure 9.9).
Figure 9.9. Mtastase hpatique dun mlanome
Les cellules tumorales ( gauche) sont marques par un anticorps anti-protine S100, alors
que les hpatocytes ( droite) sont ngatifs.
Poumons
partir le plus souvent du sein, du tube digestif, des bronches, du rein, de la thyrode,
de sarcomes de tous siges
Aspect : le plus souvent, multiples nodules dans les 2 poumons : lcher de ballons
(figure 9.10). Plus rarement, masse unique, intraparenchymateuse pulmonaire ou pri-
et intrabronchique, simulant un cancer broncho-pulmonaire primitif.
Figure 9.10. Multiples mtastases pulmonaire dun adnocarcinome de prostate

(prlvement autopsique)
Os
Les mtastases osseuses se dveloppent partir de lenvahissement des capillaires
sanguins de la moelle hmatopotique. Les tumeurs primitives le plus souvent en
cause sont : sein, poumon-bronche, prostate, rein, thyrode ; chez le jeune enfant :
frquence des mtastases osseuses de neuroblastome.
Aspect : peuvent sobserver partout dans le squelette, souvent le rachis, et sont souvent
multiples. Les mtastases peuvent dtruire los (figure 9.11), et tre lorigine dune
fracture osseuse pathologique, cest--dire survenue spontanment ou lors dun
traumatisme minime. Les mtastases osseuses sont le plus souvent ostolytiques, mais
peuvent aussi tre ostocondensantes ou mixtes.
Figure 9.11. Mtastases osseuse dun adnocarcinome mammaire

Cerveau
Les mtastases crbrales sont le plus souvent dorigine broncho-pulmonaire ou
partir dun cancer du sein, du tube digestif ou dun mlanome.
Aspect : masse unique souvent centre ncros ou multiples nodules disperss.
Essaimage direct par une cavit naturelle
Il peut se produire lorsquune tumeur maligne stend jusqu cette cavit comme les cavits
pleurale ou pritonale, les espaces mnings, les voies urinaires, les canaux biliaires ou une
cavit articulaire.
Exemples : extension pritonale dun carcinome ovarien, extension ovarienne dun
adnocarcinome gastrique : tumeur de Krkenberg.
Cet essaimage peut galement se faire par la rupture de la tumeur dans une cavit (ex : rupture
dun sarcome digestif dans la cavit pritonale).
3. 6. 1 - Aspect microscopique des mtastases

Par rapport la tumeur primitive la morphologie peut tre :
identique ;
moins diffrencie voire ddiffrencie ;
plus mature (rare, surtout aprs radiothrapie).
Une mtastase peut survenir au cours de la surveillance volutive dune tumeur connue.
linverse, la dcouverte dune ou plusieurs mtastases peut tre rvlatrice dun cancer.
Dans ce cas, la localisation et lanalyse histologique peuvent orienter la recherche de la
tumeur primitive, dont lidentification est souvent utile pour les choix thrapeutiques.
Limmunohistochimie est parfois galement utile.
Exemples :
une adnopathie cervicale peut rvler, entre autres tumeurs, un lymphome ou une
mtastase dun carcinome pidermode de loropharynx ;
lexpression de TTF-1 par un adnocarcinome pulmonaire est en faveur dune origine
primitive plutt que dune mtastase, ou lexpression de la PSA au sein dune
mtastase osseuse dun adnocarcinome est en faveur dune origine prostatique.
UMVF - Universit Mdicale Virtuelle Francophone
Tumeurs pithliales
2014
1
Table des matires

Introduction....................................................................................................................................................... 3
1. Tumeurs diffrenciation malpighienne....................................................................................................... 3
1.1. Tumeurs bnignes................................................................................................................................ 4
1.1.1. Papillomes.................................................................................................................................... 4
1.1.2. Condylome.................................................................................................................................... 4
1.2. Carcinomes des revtements malpighiens (peau et muqueuses)........................................................5
1.2.1. Carcinomes cutans..................................................................................................................... 6
1.2.2. Carcinomes pidermodes des muqueuses..................................................................................7
2. Tumeurs diffrenciation glandulaire........................................................................................................... 8
2.1. Tumeurs des organes creux................................................................................................................. 9
2.1.1. Aspects macroscopiques communs........................................................................................... 10
2.1.2. Tumeurs colorectales................................................................................................................. 10
2.2. Tumeurs des parenchymes exocrines................................................................................................ 12
2.2.1. Aspects macroscopiques communs........................................................................................... 12
2.2.2. Tumeurs mammaires.................................................................................................................. 13
3. Tumeurs urothliales.................................................................................................................................. 15
4. Tumeurs diffrenciation endocrine........................................................................................................... 16
4.1. Tumeurs endocrines bien diffrencies..............................................................................................17
4.2. Tumeurs endocrines morphologiquement malignes...........................................................................18
5. Carcinomes indiffrencis........................................................................................................................... 18
2
Objectifs ENC
Savoir classer les diffrents types de tumeurs pithliales en fonction de leur diffrenciation.
Dcrire les critres diagnostiques des tumeurs malpighiennes bnignes et malignes. Connatre les
principales caractristiques cliniques et morphologiques des carcinomes cutans (pidermode et
basocellulaire) et des carcinomes pidermodes dans leurs localisations extra-cutanes.
Connatre les critres diagnostiques macroscopiques et microscopiques des tumeurs pithliales

glandulaires bnignes et malignes. Identifier les aspects particuliers de ces tumeurs dans les organes
pleins et les muqueuses (notamment lexemple des tumeurs colorectales).
Connatre les particularits diagnostiques et volutives des tumeurs urothliales et neuroendocrines.
Introduction
Les tumeurs pithliales peuvent tre bnignes ou malignes, alors dnommes carcinomes. Les carcinomes
sont dvelopps partir des pithliums des revtements (piderme et muqueuses) ou des organes pleins
(parenchymes). Ces pithliums peuvent tre de trois types :
malpighien (dont lpiderme est un exemple) ;

glandulaire ;
urothlial (ou paramalpighien).
NB : nous traiterons part le chapitre des tumeurs endocrines en raison des problmes nosologiques qui
leur sont propres.
1. Tumeurs diffrenciation malpighienne

Les tumeurs malpighiennes, bnignes et malignes, se dveloppent surtout partir des pithliums
malpighiens (figure 10.1). Elles sont trs frquentes et elles peuvent siger sur :
les pithliums malpighiens :

cutan : piderme ;
muqueux : muqueuses malpighiennes du tube digestif (cavit buccale, pharynx, sophage, canal
anal), de lappareil gnital ;
les muqueuses paramalpighiennes (urothliales) : voies excrtrices du rein, vessie, urtre ;

des pithliums glandulaires : elles constituent alors des tumeurs mtaplasiques (qui ressemblent
histologiquement un pithlium diffrent de leur pithlium dorigine) ; la forme la plus frquente est
celle qui survient dans les bronches (carcinome pidermode bronchique). Exceptionnellement,
dautres muqueuses glandulaires (voies biliaires, muqueuses digestives) ou parenchymes
glandulaires pleins (isolment ou en association avec un carcinome glandulaire) peuvent tre atteints.
Figure 10.1. pithlium malpighien normal : pithlium pavimenteux pluristratifi, ici non kratinis
(HES x20)
3
1.1. Tumeurs bnignes
1.1.1. Papillomes
Le papillome est macroscopiquement une tumeur vgtante, exophytique, souvent framboise sur les
muqueuses, en saillie sur le plan du revtement malpighien qui lui donne naissance. Le papillome est une
tumeur cutane (p. ex. : verrue vulgaire) ou muqueuse. Il est frquemment dorigine virale, li un virus du
groupe HPV (Human Papilloma Virus) (figures 10.2, 10.3).
Figure 10.2. Papillome : aspect macroscopique
Figure 10.3. Papillome (aspect microscopique) : hyperplasie pithliale, hyperacanthose,

papillomatose, hyperkratose (HES x20)
Sur le plan histologique, trois critres sont requis pour le diagnostic :
1. lhyperpapillomatose : les crtes pidermiques (ou pithliales) sont allonges, la couche basale de
lpithlium est trs sinueuse ;
2. lhyperacanthose : lpithlium malpighien est paissi au niveau du corps muqueux de Malpighi
(couche des cellules pineuses) ;
3. lhyperkratose : la couche de kratine est paissie (dans lpiderme). On dira hyperkratose
orthokratosique en cas de squames anucles (orthokratose) et parakratosique si les squames
ont conserv des noyaux pycnotiques (parakratose).
Il sagit dune tumeur bnigne : larchitecture gnrale de lpithlium est prserve, lintgrit de la
membrane basale est partout respecte, il ny a pas datypies cytonuclaires franches, mais les mitoses sont
plus nombreuses que normalement. La diffrenciation malpighienne et la maturation kratosique restent
normales ou voisines de la normale dans toute lpaisseur de la prolifration pithliale.
1.1.2. Condylome
Il sige sur les muqueuses malpighiennes et est galement li au virus HPV. Le mode de transmission est ici
essentiellement sexuel. Il se dveloppe principalement au niveau de lexocol utrin, du vagin, de la vulve, de
la zone ano-rectale et du pnis, plus rarement au niveau pharyngo-laryng (mode de contamination possible
chez le nouveau n lors du passage de la filire gnitale).
Macroscopiquement, les condylomes peuvent tre acumins (en chou-fleur ou en crte de coq), ou plans.
Microscopiquement : la prolifration pithliale malpighienne plus ou moins intense, peut sassocier une
augmentation de volume du tissu conjonctif sous-jacent (qui peut tre plus importante que la prolifration
pithliale) et des aspects cytopathognes en rapport avec linfection virale (figure 10.4).
Les papillomes et les condylomes sont parfois multiples : papillomatose (larynge, fosses nasales),
condylomatose (gnitale).
4
Figure 10.4. Condylome (aspect microscopique) : hyperkratose, papillomatose, aspects

cytopathognes dune infection HPV : halos clairs prinuclaires, cellules multi nucles
volution
La plupart de ces tumeurs sont bnignes et ne rcidivent pas aprs exrse. Certaines cependant
constituent des tats prcancreux et peuvent voluer vers un carcinome pidermode (avec une phase de
carcinome in situ pralable) : cest en particulier le cas des condylomes plans gnitaux, qui sont lorigine
de la presque totalit des cancers du col utrin, et beaucoup plus rarement de certaines papillomatoses des
voies ariennes suprieures.
1.2. Carcinomes des revtements malpighiens (peau et muqueuses)

Hormis le carcinome basocellulaire qui nest observ quau niveau cutan, tous les autres sont des
carcinomes pidermodes, qui partagent les mmes critres diagnostiques histopathologiques :
la prsence de signes architecturaux et cytologiques classiques de malignit ;

une diffrenciation malpighienne variable :
carcinomes pidermodes bien ou moyennement diffrencis : la diffrenciation pidermode

est aisment reconnue (figure 10.5) :
larchitecture gnrale des massifs carcinomateux rappelle celle dun pithlium malpighien :
la priphrie des lobules tumoraux, les cellules ressemblent des cellules basales tandis que
vers le centre des lobules, elles ressemblent des cellules du corps muqueux de Malpighi,
avec un large cytoplasme polygonal acidophile.
des ponts dunion sont prsents entre les cellules, runies entre elles par des tono-filaments
(desmosomes) ; ces ponts dunion forment histologiquement des sortes dpines autour des
cellules, qui ont donn lancienne dnomination de carcinome spino-cellulaire (terme parfois
encore employ pour les carcinomes pidermodes cutans) ;
en outre, certaines cellules tumorales peuvent synthtiser de la kratine (maturation corne) : le
carcinome pidermode est alors appel mature ou kratinisant ; histologiquement, cette
kratinisation intresse soit des cellules isoles soit des cellules regroupes en amas appels
globes corns ; le cytoplasme devient trs acidophile et le noyau pycnotique (figure 10.6A-B) ;
carcinomes pidermodes peu diffrencis : les cellules gardent une forme polygonale
vocatrice de la ligne malpighienne, une organisation rappelant un peu un pithlium malpighien,
sans maturation corne.
Figure 10.5. Carcinome pidermode
En haut : Aspect macroscopique. Milieu : Faible grandissement microscopique. Tumeur cutane formant des
massifs pithliaux cohsifs infiltrant profondment le derme. Ds ce grandissement, la diffrenciation
malpighienne est vidente, avec une maturation vers le centre des massifs avec laboration de kratine,
mieux visible au fort grandissement (en bas).
5
Figure 10.6. La kratinisation au sein dun carcinome pidermode peut se produire
Certains carcinomes pidermodes sont de type mtaplasique : ils sont dun type histologique diffrent de
celui de lpithlium au niveau duquel ils ont pris naissance.
Le plus frquent est le carcinome bronchique, qui est habituellement pidermode, alors que la muqueuse
bronchique normale est glandulaire.
1.2.1. Carcinomes cutans
Il sagit de tumeurs trs frquentes. Elles sont de diagnostic prcoce (lsions visibles, prlvements faciles).
On distingue deux grands types trs diffrents sur le plan clinique et histologique :
1. les carcinomes pidermodes (anciennement dnomms carcinomes spino-cellulaires) ;

2. les carcinomes basocellulaires, qui sont limits la peau.
Le facteur de risque principal est lexposition prolonge au soleil. Ces carcinomes touchent surtout les
adultes de race blanche, principalement dans les rgions dcouvertes, exposes au soleil (visage, oreilles,
nuque, dos des mains). Le carcinome basocellulaire touche des personnes souvent plus ges que le
carcinome spinocellulaire, avec une localisation prfrentielle sur le visage.
Plusieurs lsions prcancreuses sont connues : kratose solaire (ou snile), radiodermite, cicatrice de
brlure, ulcres cutans chroniques (les trois derniers pour le carcinome pidermode uniquement).
Une condition gntique, le xeroderma pigmentosum favorise lapparition prcoce de multiples tumeurs
cutanes.
Carcinomes pidermodes cutans
Macroscopie : la tumeur est le plus souvent ulcro-vgtante, plus ou moins infiltrante (figure 10.7A-B).
Histopathologie : le carcinome pidermode (ou malpighien) peut tre plus ou moins bien diffrenci : la
tumeur reproduit plus ou moins parfaitement la structure dun pithlium malpighien kratinis (voir ci-
dessus).
volution : lextension tumorale est surtout locale. Les mtastases ganglionnaires sont tardives et les
mtastases viscrales sont exceptionnelles.
Carcinomes basocellulaires
Macroscopie : la tumeur est souvent ulcre, entoure de petites surlvations (perles). Plus rarement, elle
est de forme plane, cicatricielle .
Histopathologie : les cellules ressemblent aux cellules basales de lpiderme (do la dnomination de la
tumeur) et sont ranges en lobules. Classiquement, il ny a pas de diffrenciation pidermode, ni de
maturation corne (figure 10.8).
volution : elle est purement locale et lente. Le carcinome basocellulaire ne donne jamais de mtastases
(tumeur malignit locale . En revanche, il peut avoir une extension locale trs importante
(envahissement parfois profond, pouvant atteindre les structures osseuses sous-jacentes) et donner des
ulcrations tendues (porte dentre de germes) ou quelquefois des hmorragies. Gurison si lexrse est
complte, sinon rcidive locale.
6
Figure 10.7 A-B : Macroscopie des carcinomes pidermodes cutans
A. Tumeur bourgeonnante et kratosique de loreille. B. Tumeur ulcre de lavant bras, trs volue (noter
la prsence dun bourrelet tumoral priphrique entourant lulcration).
Figure 10.8. Carcinome basocellulaire de laile du nez (en haut). Lhistologie (centre et en bas),
deux grossissement diffrents, rvle des amas de cellules de petite taille (de type basal) appendus
lpiderme et entours dun stroma fibreux.
1.2.2. Carcinomes pidermodes des muqueuses
Laspect histopathologique est identique celui des carcinomes pidermodes cutans, avec des degrs de
diffrenciation et de maturation variables.
Les facteurs de risque et laspect macroscopique varient selon les organes touchs.
Voies aro-digestives suprieures (pharynx, larynx, cavit buccale)
Facteurs de risque : tabac, alcool et surtout association des deux, mauvais tat bucco-dentaire, existence de
lsions prcancreuses (leucoplasie, dysplasie).
Macroscopie : tumeurs vgtantes et infiltrantes, frquemment associes de la dysplasie, souvent
plurifocales.
volution : mtastases ganglionnaire puis viscrales. Association possible un carcinome pidermode
bronchique ( rechercher systmatiquement).
Bronches
Il sagit dun carcinome mtaplasique : il survient sur un pithlium de type glandulaire (pseudostratifi cili)
ayant subi une mtaplasie malpighienne, le plus souvent sous leffet du tabagisme.
Facteur de risque majeur : tabac.

Macroscopie : aspect surtout vgtant dans les grosses bronches, avec destruction du parenchyme
pulmonaire et ncrose de certains territoires tumoraux (figures 10.9 et 10.10A-B). Parfois la ncrose est telle
quil peut y avoir un aspect excav, cavitaire (diagnostic diffrentiel avec la tuberculose ou avec un abcs).
volution : le carcinome pidermode bronchique est souvent dcouvert un stade avanc, demble
inoprable. Les mtastases sigent dans les ganglions lymphatiques, le foie, les os, la glande surrnale, le
cerveau, le reste du parenchyme pulmonaire. Le pronostic est en gnral mauvais.
7
Col utrin
Facteurs de risque : infection HPV et condylome (facteur de risque principal), tabac.

Macroscopie : la tumeur est souvent ulcro-infiltrante et vgtante, avec parfois un aspect hypertrophique du
col utrin.
volution : mtastases ganglionnaires, mtastases distance. Le pronostic dpend principalement de la
prcocit du diagnostic, do lintrt du dpistage par le frottis cervico-vaginal et de la vaccination.
sophage
Facteur de risque : alcool.

Macroscopie : tumeur souvent ulcro-infiltrante et ncrotique, rarement bourgeonnante.
volution : mtastases ganglionnaires, extension locale. Ce carcinome, souvent dcouvert un stade
avanc, est de mauvais pronostic.
Figure 10.9. Tumeur bronchique proximale ralisant une obstruction bronchique complte ; flche
bleue : bifurcation bronchique ; flche rouge : envahissement par contigut dun ganglion
anthracosique.
Figure 10.10. Carcinome pidermode bronchopulmonaire. A. Macroscopie. B. Microscopie
2. Tumeurs diffrenciation glandulaire

Ce sont des tumeurs frquentes. Elles intressent les organes creux, les parenchymes glandulaires
exocrines et endocrines (ces dernires seront traites dans le chapitre 4). Leurs aspects macroscopiques et
histologiques varient selon le type dorgane quelles touchent. Elles sont bnignes ou malignes (figure
10.11).
Figure 10.11. Schma de la diffrentiation des tumeurs glandulaires bnignes (adnomes) et

malignes (adnocarcinomes)
8
Les tumeurs bnignes diffrenciation glandulaire ou adnomes ont en commun dtre constitues,
en gnral, de formations trs diffrencies, proches du tissu normal.
Les tumeurs malignes diffrenciation glandulaire ou adnocarcinomes ont un degr de

diffrenciation variable (comme pour les carcinomes pidermodes). On ne parle pas de maturation
pour les adnocarcinomes (ne sapplique qu la formation de kratine).
Un adnocarcinome peut tre : bien ou moyennement diffrenci, peu diffrenci ou encore

mtaplasique.
Bien ou moyennement diffrenci : quand la prolifration rappelle le tissu dorigine : architecture

glandulaire persistante bien que pathologique, aspect scrtoire.
Peu diffrenci : quand les caractres glandulaires sont moins nets ou absents lexamen
histologique standard. Dans ce cas, des caractres de diffrenciation peuvent tre mis en vidence
par des colorations histochimiques (prsence de mucus) (figure 10.12), et des techniques
immunohistochimiques.
Exemples
Expression de lantigne prostatique spcifique (PSA) dans les cancers de la prostate, de TTF-1 ( Thyroid
Transcription Factor-1) pour un cancer du poumon ; profil dexpression particulier des cytokratines pour les
tumeurs digestives, ovariennes
Autrefois, la microscopie lectronique apportait beaucoup dinformations sur la diffrenciation des tumeurs.
Elle est aujourdhui supplante dans cette indication par limmunohistochimie.
Mtaplasique : quand la prolifration prsente des caractres de diffrenciation habituellement rencontrs

dans des tumeurs dautre origine : adnocarcinome lieberkhnien (cest--dire de type colique) dvelopp
dans lestomac, adnocarcinome de lsophage (sur endobrachysophage).
Nous prendrons dans les diffrentes catgories dadnocarcinomes, des exemples particuliers, afin dillustrer
des cadres pathologiques diffrents.
Figure 10.12. Adnocarcinome peu diffrenci mucoscrtant : la coloration par le bleu Alcian met en
vidence des vacuoles de mucus intra-cellulaires
2.1. Tumeurs des organes creux
Ce sont les tumeurs des muqueuses digestives (estomac, colon et rectum (figure 10.13), beaucoup plus
rarement grle), des muqueuses utrines (endomtre, plus rarement endocol), des voies biliaires et
pancratiques, des bronches
Figure 10.13. Glandes coliques normales
9
2.1.1. Aspects macroscopiques communs
Les tumeurs bnignes (adnomes) font saillie dans la lumire de lorgane creux et prennent laspect dun
polype, soit attach la muqueuse par un axe conjonctif (= polype pdicul, figure 10.14), soit implant
directement sur la muqueuse (= polype sessile). Leur taille est variable : quelques millimtres plusieurs
centimtres.
Figure 10.14. Polype pdicul du colon : aspect macroscopique
Les tumeurs malignes (adnocarcinomes) prennent trois aspects principaux, bourgeonnant, ulcr et
infiltrant, souvent associs :
1. la forme dbutante est souvent purement bourgeonnante ;
2. les tumeurs plus volumineuses associent une ulcration centrale, une zone bourgeonnante priphrique,
une infiltration paritale sous-jacente (figure 10.15);
3. certaines tumeurs sont purement infiltrantes, comme la linite gastrique.
Dautres ont, en coupe, une consistance glatineuse, rappelant la colle, due une abondante scrtion de
mucus. On les appelle carcinome collode muqueux ou carcinome mucineux.
Figure 10.15. Adnocarcinome du bas oesophage
2.1.2. Tumeurs colorectales
Facteurs de risque : alimentation riche en graisses animales et pauvre en fibres, maladie inflammatoire
chronique du tube digestif, prdisposition gntique (syndrome de Lynch, polypose adnomateuse
rectocolique familiale)
Adnomes colorectaux
La prolifration cellulaire adnomateuse reste strictement intra-muqueuse et est toujours limite par une
membrane basale. Les cellules pithliales qui forment ces adnomes prsentent des anomalies
morphologiques qui traduisent des anomalies de leur gnome : anomalies dysplasiques (voir chapitre 9
histoire naturelle des cancers ). Par rapport des cellules intestinales normales, elles ont des cytoplasmes
plus basophiles, scrtent moins de mucus, ont des noyaux plus gros chromatine plus dense et qui
peuvent se chevaucher, et les mitoses sont plus nombreuses.
Il existe trois varits histologiques dadnomes colorectaux, dfinies selon larchitecture gnrale de la
tumeur :
10
1. adnomes tubuleux : sobservent le plus souvent sur le rectosigmode avec une frquence maximale entre
50 et60 ans ; ils ralisent un polype formation en saillie sur la muqueuse, arrondie ou polylobe, pdicule
(figure 10.16A-B) ou sessile (figure 10.16C) ; ils sont constitus de glandes coliques (glandes de Lieberkhn)
(figure 10.16D) ;
2. adnomes villeux (plus rares) : ils forment des masses sessiles ou polypodes, molles, recouvertes de
mucus, et constitues de fines digitations ; les rcidives aprs exrse sont frquentes ;
3. adnomes tubulo-villeux : associent les deux aspects prcdents.
Dans tous les adnomes colorectaux, quelle que soit leur structure, il existe des modifications cellulaires et
architecturales qui permettent de les classer comme des lsions prcancreuses (lsions dysplasiques).
Figure 10.16. A. Aspect macroscopique dun polype adnomateux du colon. B. Adnome tubuleux
aspect macroscopique. C. Adnome villeux aspect microscopique. D. Dysplasie dans un adnome :
aspect ddiffrenci (perte de la polarisation cellulaire, anisocaryose, basophilie)
Adnocarcinomes colorectaux
Ladnocarcinome du colon et du rectum est un cancer trs frquent (la seconde cause de dcs par
cancer), observ un ge moyen de 60 65 ans. Il sige le plus souvent (66 %) sur le rectosigmode, plus
rarement sur le colon gauche, le caecum ou le colon transverse. Il se traduit cliniquement par des troubles
du transit et des hmorragies.
Macroscopie : la tumeur est le plus souvent ulcre sa partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou
moins marqu en priphrie et une infiltration paritale qui stend vers la sreuse, plus rarement vgtante
(caecum). Elle peut tre circonfrentielle, stnosante (figure 10.17A-B).
Microscopie : en rgle gnrale, ladnocarcinome colorectal ralise une prolifration tumorale bien ou
moyennement diffrencie, de structure glandulaire rappelant la muqueuse colique et est dnomm
adnocarcinome lieberkhnien (figure 10.18A). Dans certains cas, il existe une mucosecrtion trs
abondante, dissociant les formations carcinomateuses et le stroma : la tumeur prend alors le nom de
carcinome collode muqueux (figure 10.18B) (ou carcinome mucineux). Plus rarement, la tumeur est peu
diffrencie, forme de cellules tumorales mucosecrtantes isoles les unes des autres : cellules en bague
chaton (figure 10.18C-D).
volution : lextension tumorale est centrifuge, traversant progressivement les diffrentes tuniques paritales
du colon vers la sreuse, avec souvent une invasion lymphatique. Les mtastases les plus frquentes sont
ganglionnaires et hpatiques. Le stade TNM est bas sur le degr denvahissement de la paroi colique et
latteinte mtastatique.
Figure 10.17. Aspects macroscopiques des adnocarcinomes coliques
A. Tumeur du caecum (flches noires), associe deux polypes de la muqueuse (flches bleues). En bas,
un plus fort grossissement, la tumeur est ulcrante et infiltrante. B. Tumeur du colon descendant avec un
aspect bourgeonnant, mais sans obstruction.
11
Figure 10.18. Aspects microscopiques des adnocarcinomes du colon
A. Adnocarcinome lieberkhnien moyennement diffrenci : massif tumoral daspect polyadnode. B.

Adnocarcinome mucineux. C. Adnocarcinome peu diffrenci, cellules indpendantes en bague
chaton ; les cellules indpendantes contiennent des vacuoles de mucus visibles sur la coloration par le
bleu Alcian (D).
Relations adnome - cancer
Dans le clon, il existe une vritable filiation entre tumeur bnigne (adnome) et tumeur maligne
(adnocarcinome). Dix quinze pour cent des adnomes sont susceptibles de cancrisation et lon
considre que la grande majorit des adnocarcinomes coliques drive dun polype adnomateux.
Plus le polype est gros, plus il y a de risque quil soit cancris, mais cest seulement ltude
microscopique qui dterminera si un polype est un adnome ou si ladnome sest transform en
cancer.
NB : lvolution des adnomes vers la malignit est donc frquente dans la muqueuse colique, mais
ce nest pas une rgle gnrale applicable toutes les tumeurs bnignes, glandulaires ou non.
(Voir aussi chapitre 9, Histoire naturelle des cancers)
La polypose adnomateuse colique familiale est une adnomatose caractrise par le dveloppement
progressif de trs nombreux adnomes rectocoliques, avec une volution inluctable vers lapparition dun
ou plusieurs adnocarcinomes coliques. Elle est en rapport avec une mutation du gne APC.
2.2. Tumeurs des parenchymes exocrines

Ce sont des tumeurs dveloppes dans des organes pleins :seins, glandes annexes du tube digestif (foie,
pancras, glandes salivaires), ovaires, prostate, reins
noter que le foie, le pancras, les ovaires sont galement le sige de tumeurs dveloppes aux dpens de
leur contingent glandulaire endocrine (traites plus loin).
2.2.1. Aspects macroscopiques communs
Les adnomes (tumeurs bnignes) des parenchymes glandulaires forment une masse (nodule) unique,
rgulirement arrondie, encapsule. Cette masse est gnralement homogne, de mme consistance et de
mme coloration que le tissu normal voisin quelle repousse et dforme (figure 10.19A). Ils peuvent tre
kystiques (cystadnome) (figure 10.19B et C).
Les adnocarcinomes (tumeurs malignes) sont uniques ou multiples, de forme irrgulire, mal limits,
envoyant des prolongements dans le tissu sain (forme toile), de consistance souvent dure. Ils peuvent tre
nodulaires, unique ou multiples, frquemment remanis par des phnomnes ncrotiques (pouvant raliser
des pseudo-kystes) et hmorragiques leur confrant un aspect htrogne la coupe. La consistance est
gnralement ferme, sauf en cas de ncrose. Une forme particulire par sa duret et son caractre
rtractile, dus lexistence dun stroma fibreux abondant, est dnomme squirrhe. Ils peuvent aussi tre
kystiques (cystadnocarcinome), principalement au niveau de lovaire, mais comportent souvent des zones
vgtantes en plus des secteurs kystiques (figure 10.20).
12
Figure 10.19. A. Adnome thyrodien : nodule charnu, homogne, encapsul, cern par le tissu
thyrodien normal qui est refoul en priphrie. B et C. Cystadnome ovarien : tumeur entirement
kystique, avant (b) et aprs (c) ouverture
Figure 10.20. Cystadnocarcinome ovarien bilatral
2.2.2. Tumeurs mammaires
Tumeurs bnignes : adnofibromes
Au niveau de la glande mammaire, la prolifration adnomateuse est associe un dveloppement du tissu

conjonctif ralisant une tumeur double composante glandulaire et conjonctive. On retrouve galement cela
dans la glande prostatique.
Prsentation clinique : les adnofibromes surviennent chez la femme jeune. Il sagit de tumeurs
arrondies, fermes et mobiles.
Macroscopiquement, ils forment un nodule rond, dur, encapsul (figure 10.21A).
Microscopiquement, cest une prolifration des galactophores : canaux double assise cellulaire
cylindrique interne et myopithliale externe. Les canaux sont refouls en fentes tires par la
prolifration du tissu conjonctif (figure 10.21B).
Pronostic : ladnofibrome ne rcidive pas si lexrse a t complte.
Figure 10.21. Fibroadnome
A. Aspect macroscopique : nodule rond, encapsul. B. Aspect microscopique : canaux mammaires tirs
par le stroma conjonctif mammaire hyperplasique.
Tumeurs malignes : carcinomes
Une femme sur 10 sera atteinte dun cancer du sein pendant sa vie.
Facteurs de risque :
13
le sexe fminin, avec une augmentation du risque avec lge ;

une importante exposition aux estrognes (intervalle long entre la pubert et la mnopause) ;
ge lev la premire grossesse ;
obsit, rgime riche en graisses ;
histoire familiale de cancer de sein ;
altration des gnes de prdisposition au cancer du sein : BRCA1 et BRCA2 ;
facteur gographique ;
prsence, dans les biopsies antrieures, dune hyperplasie canalaire atypique ou dautres
pathologies de type prolifratif.
NB : il ny pas de filiation directe entre adnofibrome et cancer du sein. Les lsions
prcancreuses du sein sont des lsions pithliales de type hyperplasique et dysplasique.
Prsentation clinique : les adnocarcinomes du sein surviennent avec un maximum de frquence

chez la femme aprs 50 ans, mais parfois avant 35 ans. La localisation la plus frquente est le
quadrant supro-externe du sein, puis la rgion rtro-mamelonnaire. La tumeur est soit de dcouverte
clinique : masse palpable de la glande mammaire, dure, parfois fixe ; ou plus souvent depuis la
gnralisation du dpistage, de dcouverte mammographique (radiographie de la glande mammaire),
devant un foyer de microcalcifications.
Macroscopiquement, il sagit le plus souvent dun nodule tumoral stellaire, ventuellement adhrent,
avec rtraction du mamelon quand il est proche (figure 10.22A).
Microscopiquement, la prolifration adnocarcinomateuse est plus ou moins bien diffrencie (figure
10.22B).Il faudra rechercher la prsence demboles vasculaires sanguins ou lymphatiques. La
prolifration carcinomateuse peut rester limite aux canaux : on parle alors de carcinome in situ.
Pronostic : le pathologiste intervient en valuant le grade histopronostique de Scarff, Bloom et
Richardson (SBR), qui prend en compte le degr de diffrenciation glandulaire, limportance des
anomalies cytonuclaires et le nombre de mitoses (figure 10.23). Il value galement le stade
dextension (TNM : taille de la tumeur, nombre et sige des adnopathies mtastatiques, mtastases
distance).
volution. Lextension tumorale se fait :
localement par invasion des structures voisines (peau, mamelon, muscle pectoral) et par
dissmination ganglionnaire axillaire, frquente et conditionnant le pronostic ;
distance par diffusion mtastatique au poumon, la plvre, los.
Figure 10.22. Adnocarcinome mammaire
A. Aspect macroscopique : tumeur stellaire aspect de rtraction cutane. B. Aspect microscopique : glandes
mammaires tumorales irrgulires.
Figure 10.23. Grade de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Voir aussi ci-dessous "En savoir plus 10.1 Cas particulier des tumeurs kystiques de lovaire".
14
En savoir plus 10.1 Tumeurs kystiques ovariennes
Dans lovaire, certaines tumeurs kystiques sont des cystadnomes tout fait bnins, avec un
revtement interne fait de cellules pithliales ressemblant des cellules sreuses ou
mucineuses normales.
Dautres tumeurs kystiques ovariennes peuvent prsenter une prolifration pithliale plus
intense : celle-ci forme en bordure de la cavit kystique des zones plus paisses et vgtantes
(souvent dtectables par lchographie), et prsentent microscopiquement des anomalies
cytologiques plus marques : ces tumeurs sont appeles borderline : le terme anglais
borderline signifie tumeurs la limite de la malignit ou malignit attnue . Leur
pronostic est intermdiaire entre lexcellent pronostic des cystadnomes bnins (curables par
lexrse chirurgicale simple) et le pronostic pjoratif des carcinomes de lovaire.
3. Tumeurs urothliales
Ce sont les tumeurs qui se dveloppent partir des pithliums transitionnels (ou urothliums), revtant les
voies excrto-urinaires : bassinet, uretres et surtout la vessie.
Frquence : six nouveaux cas par an de tumeurs urothliales de vessie en France pour 100.000
habitants, survenant de prfrence chez lhomme aprs 40 ans.
Facteurs de risque : le tabac, lexposition professionnelle certains colorants (aniline).
Prsentation clinique : lhmaturie et les troubles mictionnels (pollakiurie, brlures mictionnelles) sont
les signes rvlateurs les plus frquents.
Caractristiques anatomopathologiques et volutives.
Les tumeurs urothliales ont la particularit de former macroscopiquement dans 75 % des cas des tumeurs
en saillie sur la muqueuse, avec un aspect papillaire.
Les tumeurs urothliales papillaires constituent un groupe de tumeurs trs particulier car elles forment une
vritable maladie de lurothlium, souvent multicentrique (papillomatose) avec la capacit de rcidiver au
mme endroit ou ailleurs dans la vessie ou dans la voie excrtrice haute. Le potentiel dagressivit de ces
tumeurs est dtermin par leur grade cytologique (ou degr de diffrenciation) et leur niveau dinfiltration
dans la paroi (stade). Ceci permet de classer ces tumeurs papillaires en : tumeur papillaire de faible potentiel
de malignit, carcinome de bas grade et carcinome de haut grade.
Au cours des rcidives les tumeurs papillaires peuvent saggraver et devenir infiltrantes dans la paroi. Tant
quune tumeur ninfiltre pas le muscle vsical on se contente de la rsquer. Lorsquelle infiltre le muscle il
faut enlever la vessie (cystectomie).
Chez 15 % des patients la tumeur est infiltrante demble (carcinome infiltrant), pouvant donner des
mtastases. Ces carcinomes infiltrants demble proviennent de lsions planes de carcinome in situ (CIS)
(figure 10.24).
Cest dire limportance dexercer une surveillance chez les patients ayant une tumeur de vessie : surveillance
radiologique chographique, cytologique. Il faut insister sut la valeur de la cytologie urinaire pour dpister le
CIS.
Figure 10.24. Aspect de carcinome urothlial in situ
15
4. Tumeurs diffrenciation endocrine

Elles sont dveloppes soit partir de glandes endocrines individualises, soit partir du systme
endocrinien diffus.
Glandes endocrines individualises : hypophyse, thyrode, parathyrodes, surrnales, etc.
Comme dans les autres parenchymes glandulaires, elles comportent des tumeurs bnignes (adnomes) et
des tumeurs malignes (adnocarcinomes). Certains adnomes peuvent tre non fonctionnels (exemple,
adnome thyrodien ne secrtant pas (ou peu) dhormones thyrodiennes, ne captant pas liode (nodule
froid la scintigraphie), mais dautres peuvent tre hyperfonctionnels et tre rvls par des troubles
endocriniens (exemple : hypercalcmie par hyperscrtion de parathormone dans un adnome
parathyrodien, hyperthyrodie due un adnome thyrodien hyperfonctionnel (nodule chaud la
scintigraphie) ).
Les tumeurs endocrines peuvent avoir des scrtions hormonales ectopiques (calcitonine, ACTH,
srotonine, MSH), non prsentes ltat normal dans lorgane considr et lorigine de manifestations
cliniques (syndromes paranoplasiques). Le syndrome de Schwartz-Bartter, souvent associ au carcinome
bronchique petites cellules, est li la secrtion dhormone antidiurtique par la tumeur. Des tumeurs non
endocrines sont aussi capables de produire des hormones : ainsi, certains carcinomes (carcinome
pidermode bronchique par exemple) produisent frquemment une substance proche de la parathormone,
responsable dune hypercalcmie (syndrome dhypercalcmie humorale maligne).
Systme endocrinien diffus : essentiellement dans le tube digestif et les bronches, parfois dans le pancras
(et beaucoup plus rarement dans le thymus, les voies biliaires, la thyrode ( partir des cellules
calcitonine), les ovaires, le col utrin et la peau.
Les cellules appartenant au systme endocrinien diffus partagent, outre leur disposition particulire dans les
organes (cellules isoles ou en petits nids) des caractristiques fonctionnelles communes telles que la
scrtion dhormones peptidiques par lintermdiaire de grains (neuro) scrtoires cytoplasmiques et
lexpression de protines galement identifies dans le systme nerveux (synaptophysine, N-CAM (Neural-
cell adhesion molecule). Pour cette raison, elles sont souvent dsignes sous le terme de cellules neuro-
endocrines.
Ces caractristiques communes sont largement utilises pour le diagnostic anatomopathologique des
tumeurs neuro-endocrines, dont elles constituent des marqueurs de diffrenciation :
les grains neurosecrtoires peuvent tre mis en vidence par des colorations spciales utilisant des
sels dargent (coloration de grimlius) ou par immunohistochimie, grce des anticorps anti-
chromogranine (figure 10.25) ;
en immunohistochimie, des anticorps dirigs contre la synaptophysine ou contre N-CAM sont
galement utiliss, de mme que la recherche de produits de scrtions spcifiques : gastrine,
insuline
comme dans dautres indications diagnostiques en pathologie tumorale, la microscopie lectronique,
qui permettait de mettre en vidence les grains neuro-scrtoires (grains denses intra-cytoplasmiques
entours dun halo clair) est tombe en dsutude, supplante par les techniques
immunohistochimiques plus simples mettre en uvre.
NB : Les tumeurs endocrines peuvent parfois tre multiples, dans un mme tissu ou dans plusieurs organes
dans le cadre dun syndrome des noplasies endocriniennes multiples (NEM), gntiquement dtermin,
dont il existe plusieurs varits.
Figure 10.25. Tumeur neuroendocrine
16
A. HES. B. Immunohistochimie avec un anticorps anti-chromogranine.
4.1. Tumeurs endocrines bien diffrencies

Ce sont les plus frquentes.
Aspect macroscopique : masse arrondie, unique ou multiple, encapsule, de coloration souvent jaune ou
beige.
Aspect microscopique : la tumeur est constitues de vsicules (thyrode) (figure 10.26) ou de traves
spares les unes des autres par un riche rseau capillaire (architecture carcinode figure 10.25). La
classification des tumeurs neuro-endocrines est complexe, en partie variable selon les organes. Les cellules
sont le plus souvent rgulires, et les ventuelles anomalies cytonuclaires nont souvent aucune
signification. Il existe assez souvent une diffrenciation fonctionnelle : la tumeur peut scrter des hormones
normales, responsables dun syndrome endocrinien clinique caractristique. Voir aussi ci-dessous "En savoir
plus 10.2 Carcinodes".
Pronostic : dans les tumeurs endocrines bien diffrencies, la distinction entre tumeur bnigne et tumeur
maligne est souvent difficile, voire impossible sur les seuls aspects morphologiques de la prolifration
tumorale. Seule lexistence de signes dinvasion du tissu adjacent (franchissement de la capsule de la
tumeur pour les carcinomes vsiculaires de la thyrode) (figure 10.27), la prsence demboles noplasiques,
denvahissements pri-nerveux ou de mtastases permettent daffirmer la malignit.
Figure 10.26. Adnome thyrodien
A. Coupe monte : la tumeur est trs bien dlimite par rapport au tissu thyrodien adjacent. B. Faible
grandissement, montrant la bonne dlimitation de la tumeur, entoure par une capsule fibreuse. Forts
grandissement montrant le tissu thyrodien sain (C) et la tumeur (D) : cette dernire est bien diffrencie et
conserve une architecture vsiculaire vidente, trs proche de celle du tissu normal.
Figure 10.27. Adnocarcinome vsiculaire de la thyrode
A. Aspect macroscopique : tumeur infiltrante (non encapsule). B. Aspect microscopique (cas diffrent) :
invasion vasculaire par la prolifration tumorale.
En savoir plus 10.2 Carcinodes
Le terme carcinode dsigne larchitecture quadopte la prolifration tumorale dans de

nombreuses tumeurs endocrines et neuro-endocrines :les cellules se disposent en lots, en nids
ou en traves spars par un abondant rseau capillaire sanguin.
Ce terme a t largement utilis par le pass comme synonyme de tumeur endocrine trs
bien diffrencie, mais est maintenant progressivement abandonn au profit de cette dernire
appellation, sauf dans deux organes :
- le poumon et les bronches, o il dsigne une tumeur neuro-endocrinetrs bien diffrencie
(carcinode typique) ou un peu moins bien diffrencie (carcinode atypique, tumeur qui
17
ressemble au carcinode typique mais possde plus de mitoses, des phnomnes de ncrose
et pour laquelle les mtastases sont plus frquentes et le pronostic plus rserv) ;
- le tube digestif et surtout lappendice, o le carcinode est relativement frquent, secrtant en
rgle gnrale de la srotonine ; la tumeur est souvent dcouverte fortuitement loccasion de
lexamen anatomopathologique dune pice dappendicectomie ( loccasion dune
appendicite).
- Il sagit de tumeurs assez bien circonscrites (masse arrondie saillant sous la muqueuse
bronchique ou dans la muqueuse du tube digestif), de croissance lente et longtemps locale, et
de bon pronostic.
4.2. Tumeurs endocrines morphologiquement malignes

Les tumeurs endocrines morphologiquement malignes sont plus rares.
Dans ce cadre, la glande endocrine le plus souvent atteinte est la thyrode (adnocarcinome papillaire),
tandis que les tumeurs malignes de la cortico-surrnale (corticosurrnalome malin), de la parathyrode ou de
lhypophyse restent exceptionnelles. Parmi les tumeurs neuroendocrines, le carcinome petites cellules
occupe une place part, par sa relative frquence dans le poumon et sa trs grande agressivit.
Diagnostic
Microscopiquement les cellules prsentent des caractres indiquant la malignit, qui sont variables selon le
type de tumeur : noyaux incisurs et dpolis du carcinome papillaire de la thyrode, petites cellules
immatures en grain davoine comportant de trs nombreuses mitoses dans le carcinome petites
cellules.
Cas particulier du carcinome petites cellules
Il sagit dune tumeur de haut degr de malignit dont la localisation la plus frquente est broncho-
pulmonaire (figure 10.28), beaucoup plus rare dans les autres organes (ovaire, col utrin, larynx, tube
digestif, vessie). Elle est dvolution trs rapide et saccompagne prcocement de mtastases
(ganglions mdiastinaux, foie, cerveau, moelle osseuse) rendant la chirurgie inutile. Cette tumeur est
initialement trs chimiosensible.
Figure 10.28. Carcinome petites cellules (aspect microscopique au fort grandissement) : petites
cellules indiffrencies en grain davoine , comportant de nombreuses mitoses
5. Carcinomes indiffrencis
Au terme de lexamen histopathologique conventionnel, complt par lutilisation de techniques

complmentaires (colorations spciales la recherche de mucus, immunohistochimie, etc.), certains
carcinomes ne prsentent aucun signe morphologique ou fonctionnel permettant de reconnatre une
diffrenciation particulire. Ils sont dnomms carcinomes indiffrencis.
Le problme est parfois mme de dterminer que le cancer est bien dorigine pithliale, et ainsi
dliminer un autre type de cancer, qui pourrait bnficier dun traitement spcifique : lymphome, tumeur
germinale, ou autre type de cancer.
Ce diagnostic repose le plus souvent sur une technique immunohistochimique dtectant des antignes
exprims par des cellules pithliales (cytokratines, par exemple) et non des antignes exprims par les
autres lignes.
18
Tumeurs non pithliales

Sommaire
1 Hmopathies malignes
1. 1 Hmopathies mylodes
o 1. 1. 1 Hmopathies lymphodes
1. 1. 1. 1 Hmopathies lymphodes matures B
1. 1. 1. 2 Hmopathies lymphodes matures T ou cellules NK
1. 1. 1. 3 Maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin)
1. 1. 1. 4 Aspect histologique gnral
o 1. 1. 2 Prolifrations histiocytaires
o 1. 1. 3 Prolifrations mastocytaires : mastocytoses
1. 2 Tumeurs mlanocytaires
o 1. 2. 1 Tumeurs bnignes : nvus nvocellulaires
o 1. 2. 2 Tumeurs mlanocytaires malignes : mlanomes
2 Tumeurs conjonctives
2. 1 Tumeurs des tissus fibreux (fibroblastiques ou myofibroblastiques)
o 2. 1. 1 Fibromes
o 2. 1. 2 Fibromatoses
o 2. 1. 3 Tumeur fibreuse solitaire
o 2. 1. 4 Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand
o 2. 1. 5 Fibrosarcome
2. 2 Tumeurs adipeuses
2. 3 Tumeurs musculaires
2. 4 Tumeurs vasculaires
2. 5 Angiosarcomes
2. 6 Tumeurs de diffrenciation incertaine
2. 7 Tumeurs du squelette
2. 8 Tumeurs msothliales
2. 9 Tumeurs stromales digestives
3 Tumeurs des systmes nerveux central et priphrique
3. 1 Tumeurs nerveuses priphriques
3. 2 Neuroblastomes priphriques
3. 3 Tumeurs neuroectodermiques priphriques
3. 4 Tumeurs crbrales primitives
4 Tumeurs germinales
4. 1 Notions gnrales
4. 2 Pratique clinique
4. 3 Classification histopathologique
o 4. 3. 1 Sminome
o 4. 3. 2 Carcinome embryonnaire
o 4. 3. 3 Tratomes
o 4. 3. 4 Tumeur vitelline
o 4. 3. 5 Choriocarcinome
o 4. 3. 6 Tumeurs germinales complexes
5 Tumeurs de blastme
5. 1 Rtinoblastome
5. 2 Nphroblastome
5. 3 Tumeurs du blastme nerveux
OBJECTIFS
Connatre la nomenclature et les principales caractristiques cliniques, macroscopiques,
microscopiques et volutives des tumeurs non pithliales.
Introduction
Les tumeurs non pithliales sont trs htrognes et peuvent tre spares en plusieurs
groupes selon leur morphologie et leur origine (histognse) suppose. Elles appartiennent
diffrents domaines de la pathologie.
1 - HEMOPATHIES MALIGNES
Les hmopathies malignes sont dveloppes partir des cellules dorigine hmatopotique et
sont classes selon 4 lignes de diffrenciation : mylode, lymphode,
histiocytaire/dendritique et mastocytaire. Elles se manifestent soit par une leucmie (=
envahissement sanguin et mdullaire) soit sur un mode tumoral (on parle alors de lymphome
pour les hmopathies lymphodes).
En anatomie pathologique, le diagnostic dhmopathie maligne est habituellement port soit

sur un prlvement tissulaire dune adnopathie ou dune lsion tumorale (tube digestif,
poumon, peau), soit sur une biopsie ralise lors dun bilan dextension (biopsie osto-
mdullaire, biopsie hpatique), ou plus rarement sur un prlvement liquidien
(panchement pleural, ascite, LCR).
Limmunohistochimie est presque toujours ncessaire au diagnostic anatomopathologique des

hmopathies. Elle permet habituellement de prciser lorigine ou le phnotype de la
prolifration hmatopotique. Sur les prlvements tissulaires parvenus non fixs, il est
possible de raliser des appositions (permettant une tude cytologique), de la conglation
(pour tudes en biologie molculaire), de la cytogntique ou de la cytomtrie en flux,
techniques qui apportent des renseignements complmentaires et sont parfois indispensables
pour classer prcisment la maladie (voir chapitre 1)
1. 1 - Hmopathies mylodes
Elles se dveloppent partir des cellules souches hmatopotiques prcurseurs de la ligne
mylode (rythrocytaire, granuleuse et mgacaryocytaire). Elles sont le plus souvent
diagnostiques par les hmato-cytologistes, mais les pathologistes sont parfois sollicits :
localisation extra-mdullaire, valuation de la fibrose et de la richesse mdullaire, etc.
On rappellera ici seulement les trois principales catgories de noplasies mylodes :

Leucmies aigus myloblastiques (LAM).
Elles sont caractrises par laccumulation dans la moelle osseuse de prcurseurs
hmatopotiques mylodes immatures, avec disparition de lhmatopose normale. La
classification la plus rpandue (classification FAB rvise) distingue 8 catgories de LAM
classes de M0 M7 selon la maturation des cellules et la ligne de diffrenciation.
Syndromes myloprolifratifs.
Ils sont habituellement associs la production excessive de cellules mylodes matures
(diffrencies). Les principaux syndromes myloprolifratifs sont les suivants :
leucmie mylode chronique, avec fusion des gnes BCR et ABL ;
leucmie chronique polynuclaires neutrophiles (sans rarrangement BCR/ABL) ;
maladie de Vaquez ;
thrombocythmie essentielle ;
mylofibrose primitive.
Syndromes mylodysplasiques
o Ils reprsentent un groupe daffections clonales des prcurseurs mylodes
caractriss par une hmatopose inefficace (dfaut de maturation) avec
cytopnie et comportent un risque de transformation en leucmie aigu.
o anmie rfractaire ;
o anmie rfractaire sidroblastique ;
o anmie rfractaire avec excs de blastes.
1. 1. 1 - Hmopathies lymphodes
Plus de 80 % des hmopathies lymphodes drivent de la ligne B. La classification OMS
distingue les prolifrations des prcurseurs lymphodes (B ou T), les lymphomes B, les
lymphomes T et NK (natural killer) et la maladie de Hodgkin.
Les lymphomes touchent souvent les ganglions lymphatiques, mais plus de la moiti des
lymphomes ont une localisation initiale extra-ganglionnaire. En particulier, les lymphomes
dvelopps partir du systme lymphode associ aux muqueuses (MALT : mucosal
associated lymphoid tissue) sont frquents.
Certaines hmopathies lymphodes se prsentent souvent sous forme leucmique, comme les
prolifrations des prcurseurs lymphodes (= leucmies lymphoblastiques) ou la leucmie
lymphode chronique. Mais des hmopathies malignes de mme nature peuvent se prsenter
sous forme essentiellement tumorale, et seront alors dnommes lymphome (respectivement
lymphome lymphoblastique et lymphome lymphocytique). Les lymphomes (ganglionnaires
ou extra-ganglionnaires) ont un aspect macroscopique typiquement chair de poisson :
blanc nacr, luisant, homogne (figure 11.1).
Figure 11.1. Aspect macroscopique typique de ganglion atteint par un lymphome chair
de poisson
Les hmopathies lymphodes sont des entits dagressivit trs variable.
Les lymphomes sont classs en deux groupes principaux :

maladie de Hodgkin, particulire, non seulement morphologiquement mais
galement cliniquement ;
lymphomes non hodgkiniens (LNH).
Les LNH peuvent tre sous-classs en plusieurs entits de pronostic et de traitement trs
diffrents en fonction de critres :
cytologiques : taille des cellules (petite, moyenne ou grande), aspect des noyaux ou
des cytoplasmes ;
histologiques : architecture diffuse ou nodulaire ;
phnotypiques : lymphomes B ou T/NK ;
gnotypiques : avec notamment des translocations rcurrentes pouvant tre mises en
vidences par des techniques de biologie molculaire ou de cytogntique.
En savoir plus : tude phnotypique et gnotypique des lymphomes .
1. 1. 1. 1 - Hmopathies lymphodes matures B
Il sagit des lymphomes ou leucmies (en fonction de leur prsentation plutt tumorale ou
leucmique) drivant de cellules lymphodes de la ligne B.
Les lymphomes sont actuellement classs en fonction du stade de maturation des cellules dont
ils drivent.
La leucmie lymphode chronique (LLC) B et le lymphome lymphocytique B sont des
prolifrations de petits lymphocytes B matures (figure 11.2) exprimant le plus souvent
le CD5 et le CD23. Ces prolifrations voluent sur un mode chronique, mais peuvent
se transformer en lymphomes plus agressifs (= syndrome de Richter).
La macroglobulinmie de Waldenstrm et le lymphome lymphoplasmocytaire sont
souvent rvls par un pic monoclonal IgM. Ce sont des prolifrations de petites
cellules B avec souvent une diffrentiation plasmocytaire. Leur volution est souvent
prolonge.
Les lymphomes B de la zone marginale, quils soient ganglionnaires, splniques ou
extra-ganglionnaires, sont des prolifrations de petits lymphocytes B matures,
gnralement CD5 ngatifs. Leur volution est souvent indolente pendant de longues
annes. Latteinte gastrique (lymphome du MALT de faible grade) est le plus souvent
lie une infection par Helicobacter pylori.
Les lymphomes du manteau drivent des cellules situes en priphrie des centres
germinatifs. Ils sont lis une translocation chromosomique t(11 ;14) qui induit une
surexpression de la cycline D1, et donc une anomalie du contrle du cycle cellulaire.
Ils sont de plus mauvais pronostic que les autres lymphomes B matures.
Les lymphomes folliculaires sont parmi les plus frquents des lymphomes. Latteinte
ganglionnaire est darchitecture nodulaire avec un mlange de petites cellules
(centrocytes) et de grandes cellules (centroblastes). La translocation chromosomique
t(14 ;18) est trs frquente et responsable de la surexpression de la protine anti-
apoptotique Bcl2. Les lymphomes folliculaires peuvent se transformer en lymphomes
agressifs.
Les lymphomes diffus grandes cellules B sont les lymphomes les plus frquents
(deux tiers des lymphomes agressifs ou de haut grade ). Les grandes cellules
(centroblastes et/ou immunoblastes) se disposent en plages diffuses.
Les lymphomes de Burkitt (figure 11.3) sont des lymphomes trs agressifs surtout
observs chez lenfant et ladulte jeune, caractriss par une prolifration intense de
cellules B de taille moyenne contenant une translocation t(8 ;14) ou plus rarement t(2 ;
8) ou t(8 ;22), responsable dune surexpression de loncogne MYC. Malgr leur
grande agressivit, ils rpondent en gnral favorablement une chimiothrapie
lourde.
La plus frquente des prolifrations plasmocytaires est le mylome (mylome multiple
ou maladie de Kahler), qui se manifeste souvent par une atteinte osseuse lytique
(figure 11.4), et/ou par un pic dimmunoglobuline monoclonale.
Figure 11.2. Leucmie lymphode chronique (LLC) : prolifration mdullaire faite de

petits lymphocytes matures
Figure 11.3. Lymphome de Burkitt : cellules chromatine immature et prsence de
macrophages disperss
Figure 11.4. Mylome
A. atteinte osseuse crnienne lytique par un mylome. B. Histologie : cellules malignes

diffrenciation plasmocytaire (cytoplasme A abondant et noyau excentr la chromatine
motte).
1. 1. 1. 2 - Hmopathies lymphodes matures T ou cellules NK

Les hmopathies lymphodes (leucmies ou lymphomes) T ou cellules NK sont plus rares
que les lymphomes B. Elles peuvent tre de localisation ganglionnaire ou assez souvent extra-
ganglionnaire (ex : le mycosis fungodes, lymphome T cutan primitif).
1. 1. 1. 3 - Maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin)

Cest une affection tumorale du tissu lymphode, touchant prfrentiellement les sujets jeunes,
caractrise par une prolifration de cellules malignes de grande taille dont certaines, les
cellules de Reed-Sternberg, sont ncessaires au diagnostic de la maladie. Ces cellules, qui ne
reprsentent que 1 5 % de la masse tumorale le plus souvent, induisent laccumulation leur
voisinage de cellules non tumorales formant le granulome hodgkinien . La nature des
cellules de Reed-Sternberg est reste mystrieuse pendant de nombreuses annes, mais il est
maintenant tabli quil sagit de cellules lymphodes de la ligne B, drivant du centre
germinatif.
Le diagnostic est dordinaire fait sur la biopsie exrse dun ganglion lymphatique
priphrique. Les traitements actuels permettent le plus souvent dobtenir la gurison des
patients.
1. 1. 1. 4 - Aspect histologique gnral

Quelle que soit la localisation, on observe une prolifration de cellules malignes associes
un stroma riche en cellules inflammatoires (le granulome hodgkinien).
La tumeur associe trois lments :

les cellules de Reed-Sternberg, dont la dtection est ncessaire au diagnostic, sont des
cellules de grande taille, noyaux multiple ou unique mais polylob, monstrueux, dont
la chromatine est abondante et irrgulirement dispose, avec plusieurs volumineux
nucloles. Elles sont de nature lymphode B (figure 11.5A) ;
les cellules de Hodgkin sont des cellules tumorales de grande taille prsentant des
anomalies nuclaires moins marques que les cellules de Sternberg ;
le granulome hodgkinien est fait de cellules normales, en proportion varie, associant
des lymphocytes, des plasmocytes, des polynuclaires neutrophiles et osinophiles,
des fibroblastes, des histiocytes-macrophages (figure 11.5B). Les remaniements sont
frquents : ncrose, sclrose nodulaire (figure 11.5C).
Figure 11.5. Maladie de Hodgkin
A. Cellules de Reed-Sternberg (deux cellules monstrueuses noyaux plurilobs (ou

binucles) au centre), cernes par le granulome hodgkinien. B. Polynuclaires osinophiles
autour dune cellule de Reed-Sternberg. C. Fibrose ganglionnaire nodulaire (sous-type
sclrosant nodulaire de la maladie de Hodgkin).
En savoir plus : Localisations et stades du lymphome de Hodgkin .
1. 1. 2 - Prolifrations histiocytaires
On distingue les histiocytoses langerhansiennes des autres histiocytoses.
Les histiocytoses langerhansiennes sont des prolifrations de cellules de Langerhans, qui sont
des leucocytes dendritiques rsidents des pithliums malpighiens et respiratoires.
Limmunohistochimie est ncessaire pour confirmer lexpression du CD1a par les histiocytes
tumoraux. Les histiocytoses langerhansiennes touchent plus frquemment les enfants, mais
peuvent sobserver chez ladulte. Elles se manifestent de faon trs variable par des lsions
osseuses lytiques, une atteinte cutane, pulmonaire, ganglionnaire, hpato-splnique, etc.
La plupart des histiocytoses non langerhansiennes ne sont le plus souvent pas tumorales
(ractionnelles, gntiques, infectieuses).
1. 1. 3 - Prolifrations mastocytaires : mastocytoses

La localisation prfrentielle des mastocytoses est cutane. Les formes systmiques
(gnralises) sont plus rares, et ont souvent une atteinte mdullaire. Sur les biopsies
cutanes, linfiltration par les mastocytes peut tre difficile objectiver. La recherche de la
mtachromasie la coloration de Giemsa ou limmunohistochimie sont souvent ncessaires.
1. 2 - Tumeurs mlanocytaires
Les mlanocytes sont ltat normal, des cellules pigmentaires responsables de la synthse de
la mlanine, situes dans lassise basale de lpiderme o ils sintercalent entre les cellules
basales. Le pigment mlanique est responsable de la teinte macroscopique noirtre ou bleute
de la plupart des tumeurs mlanocytaires. Il apparat microscopiquement comme des mottes
noirtres ou bruntres intra et extra-cytoplasmiques.
Les tumeurs bnignes mlanocytaires sont appeles nvus nvocellulaires. En effet, on

considre quune partie dentre eux correspond des hamartomes cutans, notamment ceux
prsent la naissance ou apparaissant dans la petite enfance. Elles sont dfinies par la
prolifration de cellules rondes ou fusiformes, groupes en amas (en thques) dans lpiderme
et/ou le derme. Ces cellules, appeles cellules nviques , sont proches des mlanocytes par
leurs caractristiques ultrastructurales, immunophnotypiques (marquage par lanticorps anti-
protine S100, par exemple) et fonctionnelles.
Les tumeurs malignes sont les mlanomes. Ils sont dfinis par la prolifration maligne de
cellules diffrenciation mlanocytaire. La synthse de mlanine par les cellules tumorales
explique la coloration noirtre, souvent htrogne, de ces tumeurs.
N.B. : il existe des nvus et des mlanomes non pigments, dits achromiques. Inversement,
toutes les lsions cutanes pigmentes ne sont pas des tumeurs mlanocytaires.
En savoir plus : Lsions pigmentes non nviques courantes .
1. 2. 1 - Tumeurs bnignes : nvus nvocellulaires

Cliniquement, on distingue les nvus congnitaux et les nvus acquis. Ces derniers sont les
plus frquents et apparaissent pour la plupart durant lenfance et ladolescence. Ce sont des
lsions uniques ou multiples, de quelques millimtres de diamtre, rarement plus tendues,
habituellement pigmentes, parfois pileuses, surface lisse un peu surleve (nvus en dme)
ou papillomateuse, en saillie sur le tgument (nvus muriforme ou tubreux).
Microscopiquement, il sagit dune prolifration de cellules nviques, petites cellules

arrondies au cytoplasme osinophile peu abondant plus ou moins charg de pigment
mlanique (figure 11.6). Elles se groupent en thques (amas arrondis dune dizaine de cellules
dont la priphrie est dpourvue de membrane basale, la diffrence des massifs pithliaux)
ou forment des nappes de cellules stendant plus ou moins profondment dans le derme. La
bnignit est affirme sur un faisceau de critres : bonne individualisation des thques dans la
partie superficielle du derme, absence dinfiltrat inflammatoire, prsence dun gradient de
maturation vertical, absence datypie et de mitose.
Figure 11.6. Nvus nvo cellulaire dermique : coupe monte
Les cellules naeviques forment des nappes de cellules bleues, monomorphes, bien visibles
sous lpiderme (topographie dermique). Ch11.
En savoir plus : Histologie des nvus nvocellulaires .

1. 2. 2 - Tumeurs mlanocytaires malignes : mlanomes
Les mlanomes intressent le plus souvent la peau, rarement les muqueuses (respiratoires,
digestives, gnitales), la chorode oculaire ou les structures crbro-mninges.
Sur la peau, ces tumeurs peuvent se dvelopper sur un nvus prexistant. Plus souvent, elles
apparaissent en peau antrieurement saine. Elles sont exceptionnelles avant la pubert, plus
frquentes aprs 45 ans. Elles sont frquentes dans certaines populations (race blanche,
notamment australiens blonds dorigine anglaise), rares chez dautres (japonais, race noire).
Lexposition solaire et le phototype clair en sont les principaux facteurs de risque.
Les formes les plus frquentes voluent en 2 stades, avec une phase initiale dextension
horizontale, strictement intra-pidermique : extension lente, superficielle, centrifuge, pouvant
se prolonger pendant plusieurs annes, puis une phase dinvasion verticale, avec
envahissement du derme et formation dun nodule. Toutefois, dans environ 15 % des cas, le
mlanome est nodulaire demble, sans stade superficiel individualisable. Leur gravit et la
frquence des mtastases, parfois rvlatrices, doivent tre soulignes. Quel que soit le type,
les mlanomes sont lymphophiles : les premires mtastases sont gnralement
ganglionnaires.
Le pronostic des mlanomes dpend de leur extension en profondeur. Le risque mtastatique

est dautant plus lev que linvasion est profonde. En pratique, on mesure lpaisseur de la
tumeur sur la coupe en millimtres, grce un oculaire micromtrique gradu (indice de
Breslow). Une paisseur suprieure ou gale 0,76 mm est un lment de mauvais pronostic.
Le risque de mtastases ganglionnaires, viscrales, hpatiques (figure 11.7B), pulmonaires et
crbrales (figures 11.7C, 11.7D) et dune mortalit accrue (25 % des cas) est plus lev.
Figure 11.7. Mlanome
A1. Aspect macroscopique tumeur noire contours irrguliers, polychrome. A2. Exrse
cutan dun mlanome (noter la prsence dun petit naevus naevo cellulaire lextrmit
gauche du fragment cutan). B. Mlanome achromique de la cheville un stade avanc (type
acro-lentigineux). C. Mtastase hpatique. D et E. Mtastases crbrales dun mlanome.
Il est important de prciser histologiquement le niveau dinvasion du mlanome en reprant

sur la coupe les cellules tumorales les plus profondment situes (En savoir plus :
Principaux types histologiques de mlanomes et stades locorgionaux (selon Clark) ).
Il faut retenir :
la ncessit de faire lexrse de toute lsion pigmente dapparition rcente ou qui
commence se modifier, pour viter de laisser voluer un mlanome. Le pronostic est
dautant plus favorable que le mlanome est diagnostiqu prcocement quand il a une
trs faible paisseur ;
la ncessit de prciser le type histologique dun mlanome et den mesurer
lpaisseur ;
la gravit volutive des mlanomes, du fait de leur fort potentiel mtastatique ;
la possibilit de mtastase rvlatrice.
2 - TUMEURS CONJONCTIVES
La classification des tumeurs conjonctives repose actuellement sur le type de tissu form par
la tumeur (diffrenciation) et non plus sur la cellule partir de laquelle la tumeur est suppose
natre (histognse). Chaque type tumoral est divis en tumeurs bnignes et malignes, et pour
certains types apparat une troisime catgorie : les tumeurs de malignit intermdiaire.
Les tumeurs bnignes conjonctives sont beaucoup plus frquentes (de lordre de 100 : 1) que
les tumeurs malignes conjonctives. Elles sont habituellement de petite taille, superficielles.
Elles ne mtastasent pas, mais peuvent rcidiver localement si lexrse est incomplte.
Classiquement, il ny a pas de ncrose tumorale, ni datypie cyto-nuclaire et les mitoses sont
rares.
Les tumeurs malignes conjonctives sont appeles sarcomes. Elles sont trs rares (environ 1 %
des cancers). Si les cellules tumorales sont peu diffrencies, il est parfois difficile den
prciser la nature (utilit de limmunohistochimie, de la biologie molculaire, voire de la
microscopie lectronique). Lvolution peut tre rapide avec extension locale et mtastases
prcoces par voie hmatogne.
Il peut tre difficile daffirmer la bnignit ou la malignit dune tumeur conjonctive bien
diffrencie.
Le rle du pathologiste est :

dtablir un diagnostic ;
danalyser les lments du pronostic ;
dvaluer la qualit de lexrse (examen des limites) et/ou la rponse une
chimiothrapie.
Ceci ncessite une troite collaboration avec les cliniciens pour connatre les renseignements
cliniques (ge, localisation et taille tumorales), les donnes de limagerie, les modalits
volutives, les antcdents et les ventuels traitements raliss.
Lors de lexrse, le chirurgien doit orienter la pice et la transmettre sans fixateur au

pathologiste pour quun prlvement puisse ventuellement tre analys en cytogntique ou
congel.
Lexamen macroscopique est fondamental. Il doit tre soigneux avec reprage des limites
dexrse lencre de chine et chantillonnage suffisant pour analyser les diffrents aspects
de la tumeur.
Lanalyse histologique apprciera :
la morphologie des cellules tumorales (fusiformes, rondes) ;
lexistence dune diffrenciation ;
limportance et laspect de la vascularisation et du stroma ;
la prsence de remaniements (ncrose, calcification, hmorragie).
Les facteurs pronostiques importants sont :
le type histologique ;
la taille de la tumeur ;
la localisation (superficielle ou profonde) de la tumeur ;
ltat des limites de la rsection chirurgicale ;
le grade histopronostique.
Le grade histopronostique des sarcomes des tissus mous comporte trois grades de malignit et
repose sur lvaluation de trois paramtres :
le degr de diffrenciation tumorale ;
lactivit mitotique ;
la proportion de tissu tumoral ncros.
Les sarcomes de grade 1 correspondent aux tumeurs trs diffrencies de potentiel
mtastatique faible, les sarcomes de grade 3 aux tumeurs peu diffrencies de potentiel
mtastatique lev.
En savoir plus : Grade histopronostique des sarcomes .
La classification des tumeurs conjonctives a t considrablement modifie ces 15 dernires

annes par lapport des techniques immunohistochimiques et cytogntiques. Lidentification
dune tumeur conjonctive repose sur lassociation de plusieurs critres : prsentation
anatomoclinique particulire, aspects morphologiques, immunohistochimiques et/ou
ultrastructuraux caractristiques et anomalies chromosomiques particulires.
2. 1 - Tumeurs des tissus fibreux (fibroblastiques ou myofibroblastiques)

Ces tumeurs ont en commun une prolifration de fibroblastes (vimentine positifs) qui peuvent
prendre une diffrenciation fibrohistiocytaire (CD68 positifs), ou myofibroblastique (actine
positive).
2. 1. 1 - Fibromes
Ce sont des prolifrations bnignes, dvolution lente. Ils sont constitus de fibroblastes
associs une plus ou moins grande quantit de fibres collagnes disposes en faisceaux. Ils
peuvent siger nimporte o dans le tissu conjonctif commun, mais sobservent surtout dans la
peau et les voies ariennes suprieures (fosses nasales, rhinopharynx) o ils sont souvent trs
vasculariss.
Le fibrome mou ou molluscum pendulum est une petite tumeur cutane trs frquente, de
consistance molle et allonge, parfois pdicule, souvent situe sur le cou, le thorax ou les
aisselles.
2. 1. 2 - Fibromatoses
Ce sont des prolifrations fibroblastiques multifocales, volutives, dveloppes partir des
aponvroses, envahissant et dtruisant les muscles, pouvant tre volumineuses.
La maladie de Dupuytren est une fibromatose nodulaire rtractile de laponvrose palmaire.

Elle est souvent bilatrale. Latteinte peut aussi tre plantaire ou gnitale (pnis).
La tumeur desmode (desmos = tendon) (ou fibromatose desmode) correspond une

prolifration fibroblastique et myofibroblastique peu dense associe du tissu collagne
hyalinis abondant. De sige intra ou extra-abdominal, elle est souvent trs mal limite et
envahit les tissus avoisinants. Son exrse doit si possible tre large pour viter les frquentes
rcidives locales, mais elle est souvent difficile raliser ou au prix dune chirurgie mutilante.
2. 1. 3 - Tumeur fibreuse solitaire
Cette tumeur a t initialement dcrite dans la plvre puis en situation sous-cutane au niveau
de la tte et du tronc, dans les mninges, etc.
Cest une tumeur bnigne, cellules fusiformes, richement vascularise. Les cellules
tumorales expriment le CD34, le CD99 et BCL2.
2. 1. 4 - Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand

Il est actuellement class parmi les tumeurs fibrohistiocytaires. Cest une tumeur cutane rare,
nodulaire, mal limite. Les cellules tumorales sont positives avec le CD34.
2. 1. 5 - Fibrosarcome
Cest une prolifration conjonctive maligne diffrenciation purement fibroblastique qui se
dveloppe dans les membres ou le tronc. Lvolution se fait vers la rcidive locale et les
mtastases distance (figure 11.8).
Dans les formes bien diffrencies la frontire avec un fibrome envahissant est imprcise. Le
diagnostic diffrentiel avec des lsions inflammatoires, ractionnelles, non tumorales
(fasciites) peut tre difficile.
Figure 11.8. A. Aspect macroscopique de sarcome (T : tumeur, M : muscle squelettique).

B. Aspect microscopique : cellules fusiformes tumorales (flches : capillaires sanguins
intra-tumoraux)
2. 2 - Tumeurs adipeuses
Ce sont des tumeurs frquentes.
Les lipomes sont des tumeurs bnignes, superficielles, qui sobservent surtout aprs 45 ans.
Ils sont constitus dadipocytes, ressemblant du tissu adipeux mature. Laspect
macroscopique est celui dune tumeur homogne, flasque, jauntre (figure 11.9).
Les liposarcomes sont des tumeurs frquentes des tissus mous. Ils peuvent tre de trois
types : bien diffrenci, myxode et plomorphe. Les liposarcomes bien diffrencis sont des
masses croissance lente, souvent bien limites, parfois plurinodulaires.
Selon la topographie de la tumeur, il peut tre difficile, voire impossible, den raliser une
exrse complte (rtropritoine). Les rcidives locales sont donc frquentes, itratives. Les
liposarcomes bien diffrencis peuvent galement subir un phnomne de ddiffrenciation
, qui correspond lapparition dun contingent sarcomateux agressif au sein de la tumeur.
Le liposarcome myxode se dveloppe dans les tissus mous des membres, mais pas dans le
rtropritoine. Il peut tre de bas ou de haut grade de malignit. Il est caractris par une
anomalie gntique spcifique, la translocation t(12 ; 16) (q13 ; p11).
Enfin, le liposarcome pliomorphe est une tumeur peu diffrencie, de haut grade de
malignit, demble agressive et associe un risque mtastatique lev.
Figure 11.9. Lipome : aspect macroscopique. Tumeur jaune-orang adipeuse , bien

limite, homogne, contour lgrement polycyclique
2. 3 - Tumeurs musculaires
On distingue les tumeurs conjonctives dveloppes aux dpens des muscles lisses
(liomyomes, liomyosarcomes) de celles dveloppes partir des muscles stris
(rhabdomyomes, rhabdomyosarcomes).
Tumeurs musculaires lisses
Les liomyomes sont des tumeurs musculaires lisses bnignes, frquentes, bien diffrencies.
Ils sont extrmement frquents dans le corps utrin : les liomyomes utrins, souvent
multiples, parfois appels tort fibromes, sont trs frquemment observs chez la femme en
priode pri- ou post-mnopausique et ncessitent parfois de raliser une hystrectomie (
cause de leur taille, leur nombre, leur ncrobiose ou en raison de mtrorragies) (figures
11.10A,B,C). Ils peuvent aussi tre localiss dans le tube digestif ou les parois vasculaires.
Figure 11.10. Tumeurs musculaires lisses
A et B. Aspects macroscopiques des liomyomes de lutrus, souvent multiples
(liomyomatose utrine). C. Liomyome : aspect microscopique. Cellules fusiformes
rgulires ressemblant des cellules musculaires lisses.
Les liomyosarcomes sont des tumeurs musculaires lisses malignes. Elles surviennent
lectivement chez ladulte, tant au niveau de la peau que des viscres creux, dont lutrus
(figures 11.10D et E).
Figure 11.10 (Suite) Tumeurs musculaires lisses
D. Aspect macroscopique de liomyosarcome utrin. E. Aspect microscopique de

liomyosarcome : cellules musculaires atypiques, irrgulires.
Tumeurs musculaires stries
Les rhabdomyomes sont des tumeurs bnignes rares (figure 11.11). Les rhabdomyomes
cardiaques sont souvent associs la sclrose tubreuse de Bourneville.
Les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs malignes plus ou moins bien diffrencies. Les
rhabdomyosarcomes sont plus frquents chez lenfant que chez ladulte et ont souvent un
mauvais pronostic, ncessitant une exrse prcoce et large. Ils se dveloppent
prfrentiellement au niveau des cavits cphaliques (orbite, nez, sinus, oreille) ou de la
sphre urognitale (vessie, prostate, vagin, cordon spermatique). Plus rarement, ils sont
intramusculaires au niveau des muscles proximaux des membres.
Figure 11.11. Rhabdoliomyome : tumeur bnigne dveloppe partir du muscle stri
La striation est bien visible sur la coloration lHES (en haut) et limmunohistochimie avec
un anticorps anti-desmine (en bas).
2. 4 - Tumeurs vasculaires
Angiomes
Il sagit de tumeurs vasculaires bnignes, caractrises par une prolifration de vaisseaux

noforms entours de tissu conjonctif. On en distingue deux types, les hmangiomes et les
lymphangiomes.
Hmangiomes
Ils sont faits de vaisseaux sanguins et comprennent selon le type histologique de ces vaisseaux
les hmangiomes capillaires (sont galement considrs comme des dysplasies
tissulaires lors du dveloppement ou des hamartomes). Ils sont composs de la
juxtaposition de nombreux capillaires ayant ou non une lumire centrale o se
trouvent des hmaties. Ils sigent principalement sur la peau et les muqueuses ;
les hmangiomes caverneux qui forment de larges cavits kystiques juxtaposes
remplies de sang, spares par des lames collagnes plus ou moins paisses et bordes
par des cellules endothliales. Ils sigent dans la peau, le foie, les muscles (langue).
Lymphangiomes
Il sagit toujours de tumeurs bnignes de lenfant constitues de vaisseaux lymphatiques qui

forment des cavits de taille trs varie, remplies de lymphe, auxquelles sassocient souvent
des bauches imparfaites de ganglion lymphatique et des troncs veineux anormaux. Leur sige
dlection est cervico-mdiastinal unilatral, plus rarement msentrique.
Angiomatoses
La prsence dhmangiomes multiples caractrise divers syndromes.
En savoir plus : Angiomatoses .
2. 5 - Angiosarcomes
Ce sont des tumeurs malignes souvent peu diffrencies qui prdominent sur la peau et dans
les tissus mous (figure 11.12), parfois les viscres (foie). Un angiosarcome peut parfois se
dvelopper sur un lymphdme chronique du bras, chez les patientes opres dun cancer du
sein : cest le syndrome de Stewart-Treves.
On en rapproche le sarcome de Kaposi qui ralise une prolifration de cellules fusiformes,

creuse de fentes vasculaires spares par du tissu collagne, parseme de macrophages
surchargs en hmosidrine. Cette tumeur est habituellement unique et localise dans le
derme chez les sujets gs. Une forme dvolution rapide avec localisations multiples
(cutanes mais aussi viscrales) est dcrite en Afrique mais aussi chez les sujets atteints de
SIDA. Une origine infectieuse est dmontre. Lagent tiologique est un virus du groupe
herps (HHV-8 ou Human herps virus 8).
Figure 11.12. Syndrome de Stewart-Treves : angiosarcome survenant sur un

lymphoedme chronique du bras dans les suites dun traitement pour cancer du sein
(curage axillaire et irradiation)
A. Aspect macroscopique. B. Aspect microscopique : fentes irrgulires bordes de cellules
endothliales atypiques.
2. 6 - Tumeurs de diffrenciation incertaine
La diffrenciation et lhistogense de plusieurs groupes de tumeurs conjonctives restent
incertaines, voire inconnues. Parmi ces tumeurs, on trouve le synovialosarcome, qui,
contrairement ce qui avait t suggr initialement, ne se dveloppe pas aux dpens dun
revtement synovial. Le synovialosarcome est avant tout une tumeur des tissus mous profonds
des membres mais peut aussi toucher certains organes comme le poumon et le rein.
Histologiquement, il se caractrise par une prolifration souvent biphasique, associant une
composante conjonctive et une composante pithliale. Il est caractris par une translocation
spcifique t(X ; 18), dont la mise en vidence constitue un outil diagnostique important.
2. 7 - Tumeurs du squelette
Tumeurs ostoformatrices
Tumeurs ostoformatrices bnignes : ostome ostode et ostoblastome
Lostoblastome partage avec lostome ostode un mme aspect histopathologique,
associant des ostoblastes sans atypie, une ostogense immature et un stroma richement
vascularis. Ces deux entits diffrent par contre par leurs prsentations radio-cliniques.
Lostome ostode est une lsion de petite taille, peu volutive, caractrise par une
symptomatologie douloureuse, alors que lostoblastome constitue un vritable processus
tumoral expansif, parfois volumineux et pouvant tre pris tort pour une tumeur maligne.
Tumeurs ostoformatrices malignes : les ostosarcomes
Ce sont des tumeurs malignes frquentes de ladolescence, lors de la croissance des membres
(mtaphyse des os longs). La prolifration tumorale est constitue dostoblastes atypiques,
produisant un os immature. loppos des tumeurs ostoformatrices bnignes,
lostosarcome dtruit le tissu osseux prexistant et infiltre les parties molles (figure 11.13).
Figure 11.13. Ostosarcome dtruisant la corticale osseuse
A. Aspect radiologique. B. Aspect macroscopique. C. Aspect microscopique : cellules

tumorales formant un tissu osseux pathologique.
Leur volution est rapide et les mtastases pulmonaires frquentes. Chez le sujet jeune, les
garons sont lectivement touchs, notamment au niveau des membres infrieurs, prs du
genou (extrmit infrieure du fmur et suprieure du tibia). Chez le sujet g, ces tumeurs
surviennent frquemment sur une lsion prexistante (maladie de Paget).
Tumeurs cartilagineuses
Tumeurs cartilagineuses bnignes : ostochondrome et chondrome
Lostochondrome (ou exostose ostognique) est la plus frquente des lsions osseuses. Elle
a une architecture caractristique associant de dehors en dedans, une coiffe cartilagineuse,
dont laspect histologique est proche de celui dun cartilage de croissance et un tissu osseux
darchitecture trabculaire constituant le corps de lexostose.
Le chondrome est constitu de plusieurs nodules cartilagineux, en gnral de petite taille,

renfermant des chondrocytes sans atypie. Le chondrome respecte los pr-existant.
La maladie des exostoses multiples et les chondromatoses multiples ont un risque de

dgnrescence maligne qui justifie la mise en place dune surveillance et lexrse de toute
lsion se modifiant, par dfinition suspecte.
Tumeurs cartilagineuses malignes : les chondrosarcomes
Ce sont des tumeurs rares de ladulte, souvent g, dvolution lente, qui atteignent les os
plats des ceintures. Ils sont constitus de nodules cartilagineux de taille importante,
renfermant des chondrocytes atypiques. loppos des tumeurs cartilagineuses bnignes, le
chondrosarcome dtruit le tissu osseux prexistant et infiltre les parties molles. Les
chondrosarcomes de bas grade ont une malignit locale alors que les chondrosarcomes de
grade intermdiaire et de haut grade prsentent un risque dissmination mtastatique
pulmonaire.
Chordomes
Ce sont des tumeurs rares, drives de reliquats de la notochorde. Elles surviennent
lectivement au niveau du rachis, en particulier au niveau du sacrum et de la rgion sphno-
occipitale. Ce sont des tumeurs malignes, de croissance lente et dvolution surtout locale,
dont lexrse complte est souvent difficile et le pronostic dfavorable en raison de
lextension locale.
Sarcome dEwing
Le sarcome dEwing est une tumeur maligne osseuse intramdullaire, lytique, infiltrant la
corticale avec souvent une importante raction prioste, qui peut toucher tous les os y
compris les petits os, les os plats et les vertbres. La prolifration tumorale est daspect peu
diffrenci, petites cellules rondes et bleues . Les cellules contiennent souvent du
glycogne (color par le PAS) et expriment lantigne de groupe sanguin Mic-2. Il existe de
faon quasi constante une translocation t(11 ; 22). La mise en vidence par biologie
molculaire du gne de fusion est une aide importante au diagnostic.
Le terme de tumeur neuroectodermique priphrique (PNET pour Peripheral

neuroectodermal tumor) recouvre le sarcome dEwing ainsi que des tumeurs identiques de
sige extra-osseux, plus rares.
Ces diffrentes entits, de sige osseux ou extra-osseux, sont aujourdhui regroupes sous
lappellation tumeurs de la famille Ewing .
2. 8 - Tumeurs msothliales
Les tumeurs bnignes pleurales (fibromes msothliaux de la plvre viscrale) sont rares.
Les msothliomes malins sont surtout pleuraux (plus rarement pritonaux ou

pricardiques) et sont dans leur immense majorit lis une exposition lamiante
(asbestose) dans les 20 ans prcdents. Ils donnent au dbut une prolifration msothliale
papillaire paritale, puis ultrieurement une atteinte massive de tous les feuillets de la plvre
avec formation de nodules et masses multiples (figure 11.14). Actuellement, lvolution est le
plus souvent rapidement fatale.
Microscopiquement, il existe une prolifration souvent biphasique faite de cellules fusiformes

et de fentes pithliales. Limmunohistochimie est souvent indispensable pour affirmer le
diagnostic et exclure la possibilit dune mtastase pleurale (diagnostic diffrentiel).
Figure 11.14. Msothliome pleural (macroscopie) : la plvre est paissie et infiltre,

plurinodulaire
2. 9 - Tumeurs stromales digestives

Ces tumeurs se dveloppent principalement au niveau de lestomac et de lintestin grle et
sont parfois dnommes en utilisant lacronyme anglo-saxon GIST : Gastro-intestinal
stromal tumor (figure 11.15). Elles drivent des cellules interstitielles de Cajal, qui sont
responsables du pristaltisme du tube digestif. Les tumeurs stromales digestives sont
fortement associes une expression et une activation de loncogne KIT, ou plus rarement du
PDGFR.
Figure 11.15. Tumeur stromale gastrique : nodule arrondi enchss dans la paroi de
lestomac, recouvert de muqueuse et ulcr son sommet
Le pronostic est variable et reste souvent incertain aprs lanalyse histopathologique. On doit
gnralement les considrer comme des tumeurs potentiellement malignes. Toutefois, les
tumeurs de petites tailles avec peu de mitoses ont le plus souvent un comportement bnin
(gurison dfinitive aprs lexrse), alors que les tumeurs volumineuses et riches en mitoses
peuvent donner des mtastases et conduire au dcs.
3 - TUMEURS DES SYSTEMES NERVEUX CENTRAL ET

PERIPHERIQUE
3. 1 - Tumeurs nerveuses priphriques

Les schwannomes (encore appels neurinomes) sont des prolifrations bnignes des
cellules de Schwann de la gaine des nerfs (figure 11.16).
Les neurofibromes sont des prolifrations de cellules conjonctives de type
fibroblastique qui dissocient une structure nerveuse. Ils peuvent tre sporadiques isols
ou multiples, compliquant une maladie de Recklinghausen (neurofibromatose de type
I).
Les tumeurs malignes sont les schwannomes malins ou tumeurs malignes des gaines
nerveuses priphriques .
Toutes ces tumeurs nerveuses priphriques peuvent tre rencontres au cours de la
maladie de Recklinghausen.
Figure 11.16. Schwannome
A. Schwannome bilatral du VIIIe nerf crnien. B. Tumeur comportant des zones cellulaires
(Antoni A) avec des nodules de Verocay (bord droit de la photographie) ainsi que des zones
plus lches, myxodes (Antoni B, centre de la photographie).
3. 2 - Neuroblastomes priphriques
Les tumeurs neuroblastiques priphriques sont les tumeurs solides les plus frquentes de
lenfant, survenant un ge moyen situ entre 2 et 3 ans. Elles scrtent des catcholamines et
fixent la mtaiodobenzylguanidine (MIBG - utilisation scintigraphique). Drives de cellules
de la crte neurale, elles sont situes soit au niveau des ganglions sympathiques soit dans la
mdullosurrnale. Ces tumeurs de blastme ralisent une prolifration de petites cellules
rondes appeles neuroblastes, dont la diffrenciation est variable.
Leur volution spontane est habituellement agressive et trs rapide avec extension
mtastatique et dcs. Toutefois, un phnomne de diffrenciation vers un tissu mature
(maturation) est parfois observ, spontanment ou surtout sous leffet du traitement
chimiothrapique.
Le pronostic dpend de lge (plus favorable avant 18 mois), du stade (plus favorable si
localis), du statut de loncogne NMyc (plus favorable si cet oncogne nest pas amplifi), et
de critres histopronostiques (diffrenciation, taux de mitoses et de caryorrhexis).
3. 3 - Tumeurs neuroectodermiques priphriques

Voir prcdemment le paragraphe Sarcome dEwing .
3. 4 - Tumeurs crbrales primitives

Il peut sagir de tumeurs extra-parenchymateuses dveloppes partir des mninges, appeles
mningiomes. Ces tumeurs mningothliales sont habituellement bnignes, rarement de
comportement malin (mningiome malin) (figure 11.17).
Figure 11.17. Mningiome
A. Mningiome parasagittal multilob implant sur la dure-mre, comprimant le cerveau

sous-jacent. B. Mningiome : prolifration cellulaire daspect tourbillonnant comportant des
enroulements cellulaires et parseme de psammomes.
Les tumeurs intraparenchymateuses sont surtout dveloppes partir du tissu glial de soutien
(astrocytes [figure 11.18], oligodendrocytes) ou dlments pri- ou intraventriculaires
(pendyme, plexus chorode). Ces tumeurs gliales ou gliomes(astrocytomes,
oligodendrogliome, pendymome) ont un comportement volutif trs variable :
certaines sont bien limites et ont un comportement bnin (curables par exrse ou
traitement localis) ;
dautres sont mal limites et infiltrantes et voluent progressivement sur plusieurs
annes, avec des rcidives ;
dautres enfin sont des tumeurs malignes agressives croissance rapide, mortelle
(glioblastome).
Chez lenfant, des tumeurs blastmateuses (neuro-ectodermiques) peuvent galement tre
observes dans le systme nerveux central, galement regroupes sous le nom de PNET
(Primitive neuroectodermal tumor) : neuroblastome (hmisphrique), mdulloblastome
(crbelleux).
Figure 11.18. Astrocytomes
A. Astrocytome de bas grade se prsentant comme une zone largie de substance blanche
dans lhmisphre crbral gauche. B. Glioblastom : glioblastome ralisant une masse
tumorale infiltrante, hmorragique et ncrotique. C. Glioblastome : la tumeur est densment
cellulaire avec les cellules tumorales sagenant en palissades autour de zones de ncrose
(centre et coin infrieur droit).
4 - TUMEURS GERMINALES
4. 1 - Notions gnrales
Les tumeurs germinales se dveloppent partir de cellules germinales primordiales. Ces
tumeurs sigent prfrentiellement dans les gonades mais peuvent aussi tre localises sur le
trajet de migration des cellules germinales lors de lembryogense, le long de laxe mdian du
corps : la base du crne (surtout la rgion piphysaire), le mdiastin antrieur, le rtro-
pritoine et la rgion sacro-coccygienne.
Les tumeurs germinales sont rares : les tumeurs germinales malignes constituent plus de 95 %
des tumeurs testiculaires mais seulement 1 % des tumeurs malignes chez lhomme. Elles sont
beaucoup plus rares chez la femme. Elles ont la particularit de survenir chez des patients
jeunes, de pouvoir pour certaines tre dtectes et suivies par des marqueurs sriques et dtre
curables mme au stade mtastatique. En revanche, les tumeurs germinales bnignes
(tratomes matures) sont beaucoup plus frquentes chez la femme, dans lovaire.
Les tumeurs germinales sont trs varies dans leur diffrenciation morphologique,
reproduisant des structures observables au cours de lembryognse : sminomes (nappes de
cellules ressemblant des gonocytes primordiaux), carcinomes embryonnaires et tratomes
(drivs de structures embryonnaires), choriocarcinome et tumeur vitelline (drivs de
structures extra-embryonnaires) (figure 11.19).
Figure 11.19. Classification des tumeurs germinales
4. 2 - Pratique clinique
Tumeurs testiculaires
Elles sont pour 50 % des sminomes et pour 50 % non sminomateuses :
les seminomes ont un pic de frquence vers 30 ans et sont curables par chirurgie et
radiothrapie ;
les tumeurs germinales non sminomateuses ont un pic de frquence 20 ans, entranent
souvent une lvation de marqueurs sriques (alpha-fto-protine dans les tumeurs vitellines
et bta-HCG dans les choriocarcinomes) et sont souvent curables depuis lutilisation de
polychimiothrapies base de Cisplatine.
Tumeurs germinales ovariennes

Elles sont exceptionnellement malignes (seminomes ou tumeurs non seminomateuses). Par
contre on observe frquemment dans lovaire des kystes dermodes (kystes emplis de sbum,
de poils et cheveux) et des tratomes matures plus complexes qui sont des tumeurs germinales
bnignes.
Tumeurs germinales extragonadiques

Toutes les varits de tumeurs germinales peuvent tre observes dans ces localisations. Les
sminomes sont plus frquents dans lpiphyse, les tratomes dans le rtropritoine et le
mdiastin.
4. 3 - Classification histopathologique
4. 3. 1 Sminome
galement appel dysgerminome (dans lovaire) ou germinome (en intracrbral), il est la
tumeur germinale prsentant la plus grande similitude morphologique avec les gonies
(spermatogonies et ovogonies).
Macroscopie : tumeur solide bien limite, beige, blanc crme (figure 11.20A1 et A2).
Histologie : cellules rondes, monomorphes cytoplasme clair ou osinophile noyau central
et nuclol, associes un stroma lymphocytaire (lymphocytes T) et histiocytaire (figure
11.20B). Les cellules tumorales expriment la phosphatase alcaline placentaire (PLAP) et le
KIT (marqueurs des gonocytes primordiaux), dtectables par immunohistochimie.
Figure 11.20. Sminome testiculaire
A1 et A2. Aspects macroscopiques (pices opratoires dorchidectomie pour sminome). B.

Aspect microscopique : nappes de grandes cellules claires au noyau volumineux et nuclol
spares par un stroma riche en lymphocytes.
4. 3. 2 - Carcinome embryonnaire
Il est form de massifs de cellules embryonnaires un stade trs peu diffrenci.
4. 3. 3 - Tratomes
Ce sont des tumeurs germinales avec une diffrenciation somatique, reproduisant des tissus
drivs des 3 feuillets embryonnaires : ectoderme, endoderme et msoderme.
Les tratomes matures sont des tumeurs bnignes, constitues entirement de tissus
adultes, matures. Ce sont les tumeurs germinales les plus frquentes de lovaire (95 %
des tumeurs germinales ovariennes), o ils sont souvent dnomms kyste dermode
.
Ils sont simples (kyste pidermique, kyste entrode) ou complexes associant de
multiples formations tissulaires msenchymateuses et pithliales plus ou moins
organodes ou dsordonnes (piderme, annexes pilo-sbaces, cellules adipeuses,
muscle lisse et stri, os, cartilage, pithlium respiratoire et digestif, tissu thyrodien,
dents) (figure 11.21).
Les tratomes immatures sont des tumeurs malignes. Elles contiennent des tissus
immatures, incompltement diffrencis, ressemblant des tissus embryonnaires
(surtout des structures neuropithliales et gliales).
Figure 11.21. Tratome mature
A et B. Aspect macroscopique (cheveux, sbum) de deux tratomes matures ovariens. C.

Histologie : juxtaposition de tissus matures varis (tissu adipeux, pancratique, cartilage,
bronche).
4. 3. 4 - Tumeur vitelline
Cette tumeur maligne prsente la morphologie du sinus endodermique (ou sac vitellin) (figure
11.22). Elle scrte dailleurs de lalpha-fto-protine, qui peut tre dtecte dans le srum
(marqueur tumoral) et sur coupe histologique par immunohistochimie.
Figure 11.22. A. Aspect microscopique densemble une tumeur vitelline B. Corps de

Schiller Duval
(photographie du Pr Mojgan Devouassoux)
4. 3. 5 - Choriocarcinome
Cest une tumeur germinale avec diffrenciation trophoblastique.
Macroscopie : tumeur solide trs hmorragique.

Histologie : il reproduit la structure du placenta avec des cellules cytotrophoblastiques et
syncytiotrophoblastiques scrtant la bta-HCG (dtecte dans le srum et sur coupe
histologique).
4. 3. 6 - Tumeurs germinales complexes

Ces tumeurs sont htrognes macroscopiquement (figure 11.23). Elles reprsentent une
situation assez frquente (40 % des cas environ). La tumeur comporte un mlange de
diffrents types histologiques et on parle alors de tumeur germinale mixte ou complexe (ex :
association de tratome immature et de tumeur vitelline).
Figure 11.23. Tumeur germinale complexe du testicule : aspect macroscopique trs
htrogne
5 - TUMEURS DE BLASTEME
Ce sont des tumeurs constitues de cellules immatures semblables celles drives de
lbauche embryonnaire (blastme) dun organe ou dun tissu. Elles apparaissent le plus
souvent dans lenfance.
Elles sont dvolution souvent trs rapide. Le pronostic dpend de lge et du stade de la
maladie cancreuse (mauvais pronostic des mtastases). Elles sont parfois capables de devenir
matures spontanment ou surtout sous leffet dune chimiothrapie.
Histologiquement, ces tumeurs reproduisent laspect dun blastme, et associent en gnral :

des zones blastmateuses indiffrencies, faites de nappes de petites cellules rondes
et bleues ;
des zones blastmateuses diffrencies : la diffrenciation varie selon le type de
blastme : elle peut tre pithliale (tubes rnaux primitifs dans un nphroblastome),
neuronale (dans un neuroblastome) ou msenchymateuse (diffrenciation musculaire
dans certains nphroblastomes ou mdulloblastomes).
5. 1 - Rtinoblastome
Cette tumeur peut tre sporadique ou hrditaire. Dans ce dernier cas, elle est en rapport avec
une mutation familiale dun des allles du gne Rb (retinoblastoma) et latteinte est souvent
bilatrale. Il sagit dune tumeur petites cellules rondes et bleues de type neuro-
ectodermique qui se dveloppe au niveau de la rtine. Le traitement est lnuclation du globe
oculaire, associe la chimiothrapie ou la radiothrapie selon le bilan dextension.
5. 2 - Nphroblastome
Le nphroblastome est la deuxime tumeur solide la plus frquente de lenfant aprs les
tumeurs neuroblastiques priphriques (voir ci-dessus). Lge moyen de dcouverte est
denviron 3 ans, souvent devant un syndrome de masse intra-abdominale. La prsentation
clinique est en rgle gnrale suffisamment caricaturale (ge, tumeur de sige rnal) pour
permettre dentreprendre le traitement chimiothrapique sans confirmation
anatomopathologique du diagnostic. Lexamen anatomopathologique ralis sur la pice de
nphrectomie aprs chimiothrapie confirmera le diagnostic a posteriori. Les mtastases les
plus frquemment observes sont pulmonaires, ncessitant un suivi prolong.
5. 3 - Tumeurs du blastme nerveux
(Voir ci-dessus)

Hmopathies malignes
Les hmopathies malignes sont dveloppes partir des cellules des diffrentes lignes
hmatopotiques. Elles peuvent se prsenter sur un mode leucmique (envahissement
mdullaire et sanguin) ou former une masse tumorale localise (dnomme lymphome dans le
cas dune hmopathie lymphode).
Les hmopathies lymphodes sont des entits dagressivit trs variable, imposant un typage
prcis de la tumeur pour le pronostic et le choix du traitement.
Ltude immunohistochimique est pratiquement indispensable, parfois accompagne de
techniques complmentaires (biologie molculaire, cytogntique). Pour une prise en
charge optimale, les prlvements tissulaires suspects de lymphome doivent donc tre
adresss ltat frais au pathologiste. Les lymphomes peuvent tre ganglionnaires ou extra-
ganglionnaires. Leur classification est complexe, reposant sur la dtermination de la ligne
lymphocytaire (B dans plus de 80 % des cas), le stade de maturation des lymphocytes, la taille
des cellules et parfois sur la dtection danomalies gnotypiques spcifiques. La maladie de
Hodgkin (ou lymphome de Hodgkin) est une entit spare des autres lymphomes (dits non-
hodgkiniens) en raison de ses particularits cliniques et morphologiques (actuellement, le
traitement permet souvent la gurison).
Tumeurs mlanocytaires
Les tumeurs bnignes mlanocytaires sont appeles nvus nvocellulaires. La lsion,

habituellement de petite taille, est faite de cellules nviques situes dans lpiderme et/ou
le derme, contenant assez souvent du pigment mlanique.
Les tumeurs malignes mlanocytaires sont les mlanomes. Les facteurs de risque principaux
sont le phototype cutan clair et lexposition solaire. La tumeur est faite de mlanocytes
prsentant souvent des atypies cytonuclaires et des mitoses. Lvolution comporte souvent
une phase initiale dextension horizontale (intra-pidermique) puis une croissance verticale
avec infiltration du derme. Ce degr dinfiltration dermique est le facteur pronostique
principal, apprci notamment par la mesure prcise de lpaisseur de la lsion (indice de
Breslow). Les mlanomes sont des tumeurs agressives, qui saccompagnent dun risque
important de mtastases ganglionnaires et viscrales.
Tumeurs conjonctives
Les tumeurs bnignes conjonctives sont beaucoup plus frquentes (de lordre de 100 : 1) que
les tumeurs malignes. Elles sont habituellement de petite taille, superficielles. Elles sont
constitues dun tissu conjonctif trs bien diffrenci, sans atypies cytonuclaires, comportant
peu de mitoses, et leur nomenclature repose sur cette diffrenciation (ex : tumeur bnigne
diffrenciation adipeuse : lipome).
Les tumeurs malignes conjonctives sont appeles sarcomes. Elles sont trs rares (environ 1 %
des cancers). Le degr de diffrenciation de la tumeur est variable, parfois difficile prciser
(utilit des techniques complmentaires, notamment de limmunohistochimie). Leur potentiel
volutif est trs variable, avec des tumeurs dvolution lente et malignit longtemps locale et
des tumeurs dvolution rapide avec des mtastases prcoces, principalement par voie
hmatogne. Lexamen anatomopathologique apporte des lments importants pour
lvaluation du pronostic : taille tumorale, qualit de lexrse, grade histopronostique (repose
sur : le degr de diffrenciation, lactivit mitotique, la proportion de tissu tumoral ncros).
Le potentiel volutif de certaines tumeurs conjonctives est impossible affirmer : ces tumeurs
sont classes comme tumeurs de potentiel de malignit incertain . Lexemple le plus
courant est celui des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST).
Tumeurs des systmes nerveux central et priphrique
Les tumeurs du systme nerveux priphrique sont le plus souvent bnignes, faites de cellules
de Schwann (schwannomes) ou de fibroblastes (neurofibrome).
Le neuroblastome du systme nerveux priphrique est la tumeur solide pdiatrique maligne

la plus frquente. Cest une tumeur du blastme nerveux dveloppe aux dpens de cellules
provenant de la crte neurale et touchant notamment la surrnale ou les ganglions
sympathiques. Il sagit dune tumeur agressive dvolution rapide et parfois dfavorable
malgr la chimiothrapie et la chirurgie.
Les tumeurs du systme nerveux central sont principalement reprsentes par les
mningiomes (habituellement bnins) et les tumeurs gliales. Ces dernires ont un potentiel
volutif trs vaste, allant de tumeurs bnignes ou dvolution trs lente (gliomes de bas grade)
des tumeurs hautement agressives (glioblastomes). Chez lenfant, on peut observer des
tumeurs de blastme : neuroblastome (cerveau) ; mdulloblastome (cervelet).
Tumeurs germinales
Les tumeurs germinales sigent surtout dans les gonades mais peuvent aussi tre localises le
long de laxe mdian du corps : base du crne, mdiastin, rtropritoine et rgion sacro-
coccygienne.
La seule tumeur germinale bnigne est le tratome mature, essentiellement observ dans
lovaire o il est souvent appel kyste dermode. Cette tumeur est forme de tissus matures de
nimporte quel type (peau, tube digestif, os).
Les tumeurs germinales malignes sont rares (1 % des cancers) et touchent principalement le
testicule de ladulte jeune. Elles sont souvent curables grce aux thrapeutiques actuelles,
mme au stade mtastatique. Elles sont trs varies dans leur diffrenciation morphologique :
environ 50 % sont des sminomes ; les autres varits sont regroupes sous le nom de
tumeurs germinales malignes non sminomateuses : carcinome embryonnaire, tratome
immature, choriocarcinome et tumeur vitelline. Certaines dentre elles ont la particularit de
scrter des marqueurs sriques utilisables pour le diagnostic et le suivi (alpha fto-protine,
bta-HCG).
Tumeurs de blastme
Ce sont des tumeurs malignes, constitues de cellules immatures semblables celles dune
lbauche embryonnaire (blastme) dun organe ou dun tissu. Elles surviennent
essentiellement chez lenfant, dont elles constituent les tumeurs malignes solides les plus
frquentes. Il sagit de tumeurs agressives, parmi lesquelles on peut citer : le neuroblastome
(ganglions sympathiques et mdullosurrnale), le nphroblastome (rein), le mdulloblastome
(cervelet), le rtinoblastome.

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Enseignement dAnatomie pathologique

Chapitre 2 - Lsions lmentaires des cellules, tissus et organes

Chapitre 3 - La raction inflammatoire. Les inflammations

Chapitre 4 - Pathologie vasculaire et troubles circulatoires

Chapitre 5 - Pathologie du dveloppement : malformations congnitales

Chapitre 6 - Pathologies lies l'environnement

Chapitre 7- Gnralits sur les tumeurs

Chapitre 8 - Cellule cancreuse et tissu cancreux

Chapitre 9 - Histoire naturelle du cancer

Chapitre 10 - Tumeurs pithliales

Chapitre 11 - Tumeurs non pithliales

Date de cration du document 2011_2012

En 1799, publication du Trait des membranes par Bichat.

En 1819, publication du Trait de lauscultation mdiate par Laennec.

Il sagissait dune auscultation au moyen dun cylindre, prcurseur du stthoscope.

Buts de lanatomie pathologique dans la pratique mdicale

Le rle de lanatomocytopathologie est de contribuer :

2.2 Diffrents types de prlvements

2.2.1 Prlvements cytologiques

recueil des liquides spontanment mis (urine, expectoration, fistule, drain) ;

2.2.2 Prlvements tissulaires

La biopsie peut tre effectue selon plusieurs modalits :

Figure 1.1 : Carotte de ponction-biopsie hpatique

gauche, vue macroscopique de la lame : elle prsente 3 biopsies de 1 2 mm de diamtre, sur

1. lidentit du patient : nom, prnom(s), date de naissance, sexe ;

2.3.1 Techniques d'tude des cellules

Figure 1.4 : Ponction cytologique

Le liquide (naturel, ou dpanchement, ou de lavage) est achemin au laboratoire o il est centrifug

Figure 1.5 : Cytocentrifugation d'un liquide d'ascite

gauche : cytocentrifugeuse. droite : spot de cytocentrifugation sur lame aprs coloration.

Fixation des talements

Figure 1.6 : Produit de cytoponction dun ganglion lymphatique de lymphome de Hodgkin ;

Figure 1.7 : Frottis cervico-utrin : talement color au Papanicolaou

fixation des frottis cervico-utrins par le mdecin prleveur ;

talement des cellules en monocouche

2.3.2 Techniques d'tude des tissus

Figure 1.8 : Examen macroscopique dune pice opratoire

Figure 1.9 : Pice dexrse de prostate et de vsicules sminales

Trois prcautions doivent tre prises :

1. le volume du fixateur doit reprsenter environ 10 fois le volume de la pice ;

En haut : orientation des prlvements dans la paraffine liquide. En bas : refroidissement de la

Figure 1.11 : Technique histologique : tapes manuelles

B : coupe au microtome. C : talement.

Les cytoplasmes sont roses, les noyaux bleuts, le collagne jaune.

Figure 1.13 : Coupe du tissu tal sur lame et color en hmatoxyline-osine-safran

En bas : tissu inclus en paraffine dans le bloc correspondant.

2.4 Techniques particulires

Colorations histochimiques spciales

Figure 1.19 : Coloration de Fontana-Masson sur un nvus nvocellulaire cutan

Mlanocytes chargs de mlanine (noire) autour dune glande sbace.

Figure 1.21 : Coloration au rouge Sirius : nodules hpatiques hyperplasiques rgnratifs

Figure 1.24 : Coloration de Grocott dun filament fungique (aspergillus)

Limmunohistochimie consiste mettre en vidence divers antignes (Ag) cellulaires, ou extra-

Figure 1.26 : Immunofluorescence sur une biopsie rnale congele

Figure 1.27 : Mise en vidence immunohistochimique de linsuline dans un lot de Langerhans

intrt diagnostique : classification prcise de nombreuses tumeurs par la mise en vidence

2.5 Rsultats : le compte-rendu anatomopathologique

2.6 Dontologie et aspects lgislatifs

2.7 Place de l'anatomopathologie dans la prise en charge pluridisciplinaire

2.8 Assurance qualit

3 PLACE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DANS LA

Le pathologiste doit continuer dvoluer, comme il la toujours fait, en enrichissant la smiologie

3.1 Cryoprservation des tissus