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Paludisme

Actualits 2016
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gazre. Mise jour le 04/02/2017

1. Introduction : vers l'limination du paludisme ?

Sous leffet de lamlioration conjointe de la lutte anti-vectorielle, en particulier de la distribution


massive de moustiquaires imprgnes d'insecticides longue dure d'action, du diagnostic rapide des
infections plasmodiales par les tests de diagnostic rapide, des traitements efficaces par les
combinaisons base de drivs d'artmisinine, des traitements prsomptifs intermittents en particulier
des femmes enceintes et des changements sociaux tels que lurbanisation et le dveloppement
conomique, le paludisme a rgress depuis 2010 dans toutes les rgions du monde.

Le Rapport sur le paludisme dans le monde, publi en dcembre 2016, rappelle que prs de la moiti
de la population mondiale a t expose au risque de contracter le paludisme en 2015 dans 91 pays,
quon a compt 212 millions de cas de paludisme et 429 000 dcs. Mais le Rapport souligne
quentre 2010 et 2015, lincidence du paludisme a recul de 21% au niveau mondial et que le taux de
mortalit a baiss de 29%. On estime que 6,8 millions de dcs dus au paludisme ont t vits
depuis 2001.

Cest toujours lAfrique subsaharienne qui supporte la charge mondiale du paludisme. En 2015, 90%
des cas de paludisme et 92% des dcs sont survenus dans 13 pays de cette rgion. Cependant, le
pourcentage dinfections palustres parmi la population risque en Afrique subsaharienne, est pass
de 17% en 2010 13% en 2015.
Si le taux de mortalit chez les enfants de moins de 5 ans a baiss de 29% entre 2010 et 2015, le
paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalit chez les enfants de moins de cinq ans :
les deux tiers (70%) des dcs surviennent dans cette tranche dge, un enfant mourant du paludisme
toutes les deux minutes.

La charge de morbidit et de mortalit du paludisme demeure donc importante en 2015.


Cependant les personnes vulnrables, enfants et femmes enceintes, ont en Afrique subsaharienne un
plus large accs aux interventions de lutte contre le paludisme depuis cinq ans. La moiti (51%) des
enfants prsentant de la fivre et consultant dans un centre de sant publique dans 22 pays africains
ont t soumis un test de diagnostic rapide par rapport 29% en 2010. Le pourcentage de femmes
enceintes recevant 3 doses recommandes du traitement intermittent du paludisme pendant la
grossesse a t multipli par 5 dans 20 pays africains, la couverture a atteint 31% en 2015, soit une
augmentation de 6% par rapport 2010.
Plus de la moiti (53%) de la population risque en Afrique subsaharienne utilise les moustiquaires
imprgnes dinsecticides en 2015, par rapport une proportion de 30% en 2010. Cependant, 43% de
la population ne bnficie toujours pas de la protection que confre la lutte anti-vectorielle. Le 16
novembre 2016, lOMS a recommand que toutes les populations exposes au paludisme aient leur
disposition des moustiquaires imprgnation durable.

En mai 2015, l'Assemble mondiale de la Sant a adopt la Stratgie technique mondiale de lutte
contre le paludisme 2016-2030 (GTS) qui a dfini des cibles pour 2030 en vue de rduire au plan
mondial lincidence du paludisme et la mortalit associe dau moins 90% par rapport 2015,
dliminer le paludisme dans au moins 35 pays o il y avait une transmission et dempcher la
rapparition du paludisme dans tous les pays exempts. Pour russir, il faut que les pays se mobilisent
et renforcent leurs financements. En 2015, le financement de la lutte antipaludique atteignait un total
de 2,9 milliards dUS$, soit 45% seulement de lobjectif intermdiaire pour 2020 en matire de
financement qui est de 6,4 milliards de US$.
En novembre 2016, lOMS a annonc que le premier vaccin antipaludique au monde serait dploy
dans le cadre de projets pilotes dans 3 pays dAfrique subsaharienne.

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Tous ces progrs annoncent-ils une limination prochaine du paludisme dans le monde ? De 2000 et
2015, 17 pays ont limin le paludisme (cest--dire rduit zro le nombre de cas autochtones
pendant au moins 3 ans) et 7 ont t certifis exempts de paludisme par lOMS : ce sont les Emirats
Arabes Unis (2007), le Maroc (2010), le Turkmnistan (2010), lArmnie (2011), les Maldives (2015),
le Sri Lanka (2016) et le Kirghizistan (2016). Sil est probable quen 2020 au moins 10 pays
russissent liminer le paludisme, llimination du parasite va tre un long chemin sem
dembches.

2. Rappel pidmiologique

2.1. Trois acteurs : le parasite (un protozoaire), le moustique (lanophle), lhomme.


2.1.1. Le paludisme humain est provoqu par quatre espces de plasmodium
- Plasmodium falciparum : responsable de la fivre tierce maligne, la seule espce qui tue, trs
frquente (98% des cas de paludisme en Afrique, 90 % Madagascar et aux Comores), tropicale,
rsistante la chloroquine, mais vite teinte si le malade survit.
- P. vivax : responsable de la fivre tierce bnigne. Il a une distribution plus tendue que P.
falciparum, sauf en Afrique subsaharienne. Il n'est pas si anodin qu'on le dit : des formes graves, voire
mortelles, ont t rapportes en Inde, en Amazonie.
- P. ovale : responsable de la fivre tierce bnigne.
- P. malariae : responsable de la fivre quarte bnigne.
Une cinquime espce, P. knwolesi, responsable du paludisme du singe, a t trouve comme
infection humaine fivre quarte dans quelques pays d'Asie du sud-est. Attribue au dbut P.
malariae, elle est due en fait P. knowlesi. L'volution est potentiellement grave et l'infection doit tre
traite comme P. falciparum.
2.1.2. Le moustique hte dfinitif : l'anophle femelle, vecteur exclusif dune maladie strictement
inter-humaine. Sur plus de 500 espces d'anophles connues, prs d'une cinquantaine sont capables
de transmettre les plasmodium.
2.1.3. Lhomme hte intermdiaire : seul hte rservoir, avec un cycle schizogonique ou asexu,
des formes sexues qui assurent la transmission et la survie de lespce et l'acquisition dune
immunit de type prmunition au prix dune mortalit infantile trs leve pour P. falciparum.

2.2. Le cycle volutif du plasmodium comprend quatre phases

- le dveloppement parasitaire chez lhomme depuis la migration des sporozotes vers le foie
jusqu'aux gamtocytes en passant par le cycle rythrocytaire schizogonique ou asexu,
- la transmission homme - moustique avec lingestion par le moustique des gamtocytes,
- le dveloppement sporogonique chez le moustique depuis les gamtocytes dans lestomac
jusquaux sporozotes dans les glandes salivaires,
- la transmission moustique - homme avec linjection par le moustique l'homme des sporozotes.

Au cours de la premire phase, les schizontes se rompent environ une semaine aprs la piqre du
moustique et librent les mrozotes dans le sang. Ils envahissent les globules rouges (GR) puis se
dveloppent en trophozotes qui maturent en schizontes et se divisent en mrozotes qui envahissent
de nouveau les GR. Ce processus au sein des GR correspond aux accs palustres avec fivre et
frissons. Aprs 1 2 semaines, des gamtocytes sont produits et sont repris au cours de nouvelles
piqres de moustiques.
Les hypnozotes sont des formes dormantes intra-hpatocytaires responsables des accs de
reviviscence qui peuvent survenir aprs des mois ou des annes dans les infections P. vivax et P.
ovale. Il n'existe pas d'hypnozotes pour P. falciparum et P. malariae.

2.3. Le vecteur
2.3.1. Ecologie vectorielle : lanophle femelle
- a besoin de prendre des repas sanguins pour la maturation des ufs,
- a une esprance de vie de 3 12 semaines,
- reste prs de son lieu de naissance (< 300 m),
- pique la nuit entre le coucher et le lever du soleil,
- vit dans ou hors des maisons (endophile / exophile),
- prfre lhomme ou les animaux (anthropophile / zoophile),
- abonde dans certains gtes et pas dans dautres.

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La longue dure de vie et la forte prfrence pour l'homme des espces africaines des vecteurs, en
particulier d'An. gambiae, le vecteur africain du paludisme, expliquent que plus de 90% des dcs par
paludisme surviennent en Afrique sub-saharienne.

Exemple des Iles de locan Indien


Une vingtaine despces anophliennes sont impliques dans les les de l'ocan Indien, dont :
- An. gambiae : gtes temporaires, ctes de Madagascar, Comores (citernes)
- An. funestus : collections deaux permanentes, Madagascar (rizires)
- An. mascarensis : dans le sud est de Madagascar (Rgion de Fort-Dauphin), Ile Sainte Marie
- An. arabiensis : Madagascar, Ile Maurice, Ile de la Runion. An. arabiensis est la seule espce
pouvant tre responsable de lmergence de cas autochtones La Runion ou Maurice, bien que
sa faible longvit (<14 jours) et son comportement exophile et zoophile favorisent le maintien de
ltat dradication. Il faut, en effet, 4 5 semaines pour quun anophle infest devienne infestant.

2.3.2. Transmission
Elle ncessite des conditions climatiques, telles que le rgime des prcipitations, la temprature et
l'humidit (temprature > 18C pour P. falciparum et > 16 pour P. vivax) et d'altitude (< 1500 m en
Afrique).
Do la notion de stabilit du paludisme :
- paludisme instable : transmission brve, vie de lanophle brve, peu de prmunition, forte mortalit
tout ge,
- paludisme stable : transmission prolonge, circulation anophlienne prenne, anophle
anthropophile et esprance de vie longue, prmunition rapide, mais mortalit infantile importante. Le
paludisme stable existe dans toute lAfrique intertropicale, sauf dans le centre des grandes villes,
une altitude suprieure 1500 m et dans des zones de transmission faible (Sahel).

Il existe schmatiquement cinq facis pidmiologiques du paludisme en Afrique :


- le facis quatorial dans la fort et les savanes post-forestires : paludisme stable avec transmission
prenne et prmunition forte ds l'ge de 5 ans,
- le facis tropical dans les savanes humides : paludisme stable avec transmission saisonnire longue
> 6 mois et une prmunition tablie 10 ans,
- le facis sahlien des savanes sches et des steppes : paludisme instable avec transmission
saisonnire courte < 6 mois (par exemple : aot novembre au Mali), prmunition plus longue
tablir lie la rgularit de la transmission,
- le paludisme austral des plateaux du sud de l'Afrique : paludisme instable transmission
saisonnire, immunit apparemment peu solide, risque d'pidmies,
- le paludisme des montagnes entre 1000 et 1500 m : paludisme instable avec transmission limite
par la temprature (cap des 18C), peu ou pas d'immunit, pidmies violentes (exemple : Burundi),
grandes variations inter-annuelles (temprature et pluies), problme du rchauffement climatique.

Quatre facis pidmiologiques sont dcrits Madagascar en lien direct avec les diffrents types
climatiques :
- paludisme stable forte transmission toute lanne sur la cte est (facis quatorial),
- paludisme stable mais avec forte transmission en saison des pluies (novembre mars) sur la cte
ouest et le nord (facis tropical),
- paludisme instable transmission lie aux prcipitations dans le sud (facis sahlien),
- paludisme instable et saisonnier (novembre avril) sur les Hautes Terres Centrales jusqu' 1500
mtres daltitude (facis montagnard).

2.4. Rpartition gographique


La transmission du paludisme est leve dans toute la zone intertropicale entre le 30 de latitude Nord
et le 30 de latitude Sud :
- en Afrique intertropicale, dans tous les pays, sauf le Lesotho : le paludisme est du P. falciparum
(o il est majoritaire souvent plus de 90%) et P. ovale, ou plus rarement P. malariae;
- dans locan Indien : Madagascar, Archipel des Comores, Zanzibar,
- en Amrique latine, il y a une diminution globale des cas, sauf au Honduras, en Colombie, en
Guyane franaise et au Surinam. Il y a une forte proportion d'infection P. vivax,
- en Asie : dans tous les pays de lAsie du sud-est, sauf Brunei; dans la plupart des pays dAsie du
centre-sud, en particulier Inde, Pakistan, Afghanistan, Bangladesh,

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- au Proche et au Moyen Orient : dans les pays de la zone, sauf Bahren, Emirats Arabes Unis et
Qatar,
- dans les Carabes : en Hati et en Rpublique dominicaine
- en Ocanie : aux Iles Salomon, au Vanuatu, en Papouasie Nouvelle Guine.

A Mayotte, la politique de lutte contre le paludisme est un succs : le nombre total de cas de
paludisme a chut de 1 841 en 2002 15 en 2014. Le nombre des cas de paludisme autochtone est
pass de 348 en 2006 1 en 2014 et le nombre de cas de paludisme import de 88 en 2006 13 en
2014. Ceci sexplique par la diminution du paludisme aux Comores (en particulier Mohli et
Anjouan) grce lassociation aux stratgies classiques de lutte antipaludique dune campagne de
traitement de masse systmatique et indiscrimine dabord Mohli (2007), puis Anjouan (2012) et
en Grande Comore (2013), le nombre de cas de paludisme tant pass aux Comores de 74 422 en
2006 2 465 en 2014 et 1 072 en 2015.
Depuis 2009, des cas autochtones de paludisme acquis localement surviennent chaque anne en
Grce (42 cas de Plasmodium vivax en 2011), diminution substantielle depuis (20 cas en 2012, 4 cas
en 2016.)
Le Conseil Suprieur dHygine Publique de France (CSHPF) signale chaque anne les changements
de groupe des pays dendmie (Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, hors srie du 31 mai 2016).

2.5. Immunit contre le paludisme : notion de prmunition


L'immunit contre le paludisme est complexe et soulve de nombreuses questions. Le paludisme
stimule l'immunit inne et l'immunit adaptative (CD4 et CD8). Cest un tat dimmunit relative ou
prmunition : quilibre hte-parasite aprs plusieurs annes dexposition si la transmission est
constante, acquis progressivement en 5 10 ans au prix dune mortalit infantile leve. C'est une
immunit labile, qui disparat en 12 24 mois chez le sujet immun qui quitte la zone dendmie, chez
me me
la femme enceinte au 2 et 3 trimestre de la grossesse et chez le splnectomis.
Lacquisition lente et progressive de la prmunition est couple avec lacquisition d'anticorps
protecteurs dont la spcificit reste inconnue. Ceci permet cependant de comprendre la frquence du
paludisme chez les femmes enceintes primipares : au niveau du placenta, les GR parasits vont
exprimer un nouveau variant antignique PfEMP1. Celui-ci tant inconnu du systme immunitaire,
l'immunit pr-existante est inefficace. Ce variant antignique entrane la scrtion d'IgG spcifiques
la grossesse, anticorps apparaissant aprs 20 semaines d'amnorrhe chez les primipares et
rapparaissant plus tt chez les multipares, pour ensuite diminuer dans le post-partum.
Des facteurs gntiques confrent une rsistance, en particulier des facteurs de rsistance
rythrocytaires : modifications de la chane de lhmoglobine (HbS, HbC, HbE), modifications des
taux de synthse des chanes de globine (thalassmies), modifications dun enzyme rythrocytaire
essentiel (G6PD), modifications des caractres de la membrane et du cytosquelette des rythrocytes
(groupe sanguin Duffy, ovalocytose hrditaire).
En Afrique subsaharienne, il est admis que le paludisme est du P. falciparum et P. ovale, plus
rarement P. malariae, mais que les populations de cette rgion ne sont pas infectes par P. vivax,
car ce paludisme ncessite la prsence du sous groupe Duffy sur les hmaties, l'antigne Duffy tant
le rcepteur de P. vivax. Or, dans cette rgion, les africains sont majoritairement Duffy ngatifs.
Cependant, une part croissante de patients dAfrique et dAmrique du sud est infecte par P. vivax
bien que leurs globules rouges soient indemnes de la protine de surface Duffy.
Le groupe sanguin O est protecteur contre P. falciparum, Ceci explique que ce groupe sanguin soit si
commun dans les rgions o svit le paludisme (au Nigeria, plus de la moiti de la population
appartient au groupe O, ce qui la protge du paludisme).

2.6. Chimiorsistance

2.6.1. Du vecteur
Il y a une expansion rapide des rsistances aux insecticides chez les principaux vecteurs du
paludisme, en particulier dA. gambiae aux pyrthrinodes en Afrique subsaharienne. Deux formes de
lutte anti-vectorielle sont efficaces : les moustiquaires imprgnes d'insecticides imprgnation
durable, la pulvrisation d'insecticides effet rmanent l'intrieur des habitations
Or, une grande partie des succs obtenus contre le paludisme lont t grce la lutte antivectorielle,
largement tributaire de lemploi des pyrthrinodes, seule catgorie dinsecticides utiliss pour
limprgnation des moustiquaires imprgnes dinsecticides (MII) et des moustiquaires imprgnation
durable (MID). Ces dernires annes, une rsistance des moustiques aux pyrthrinodes a fait son

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apparition dans de nombreux pays. Cependant, cette rsistance a t rarement associe une baisse
de lefficacit des MID.
Pour la pulvrisation dinsecticides effet rmanent lintrieur des habitations, il est recommand
dutiliser les diffrentes classes dinsecticides en alternance afin dviter la rsistance.
La rsistance du vecteur aux insecticides est particulirement proccupante en Afrique subsaharienne
et en Inde.

2.6.2. Du plasmodium
La rsistance des plasmodium intresse essentiellement P. falciparum, mais des souches de P. vivax
sont chloroquinorsistantes en Papouasie Nouvelle Guine, en Asie du sud-est (Birmanie, Vietnam),
en Amazonie.
2.6.2.1. Dabord la chloroquine
Ds 1957, les premiers cas de rsistance la chloroquine sont apparus en Asie et en Amrique du
sud. Cette rsistance s'est ensuite rpandue sur les deux continents, puis en Afrique (1980) o elle
touche aujourd'hui la totalit des zones d'endmie palustre.
La chloroquino-rsistance est caractrise par la persistance de parasites asexus dans les hmaties
du patient 7 jours aprs le dbut dun traitement bien conduit par la chloroquine (25 mg/kg pendant 3
jours).
Lvaluation de la rsistance en fonction de la parasitmie permet de dfinir trois seuils de rsistance
me
- rsistance de stade RI : disparition des parasites au 7 jour, suivie dune rapparition,
- rsistance de stade RII : diminution de la parasitmie,
- rsistance de stade RIII : aucune diminution de la parasitmie.
Les rsistances de stade RI, RII, RIII permettent de sparer les pays infects en 3 groupes 1, 2, 3,
appels par lOMS les zones A, B, C. Les pays du groupe 0 sont des pays sans paludisme.
Tous les pays d'Afrique sub-saharienne sont du groupe 3.
Dans l'ocan Indien : Madagascar, lUnion des Comores, Mayotte, le Mozambique sont du groupe 3
(RIII). L'OMS a certifi l'limination autochtone du paludisme La Runion en 1979. Le dernier cas de
paludisme autochtone Maurice date de 1997. Aux Seychelles et Rodrigue, il n'y a pas de risque
palustre car il n'y a pas d'anophle.

2.6.2.2. Puis, aux autres mdicaments


- pour la quinine : les premiers cas documents de rsistance la quinine ont t rapports dans les
annes 1960 au Brsil et en Asie du sud-est, puis deviennent moins rares depuis les annes 1980 en
Asie, en Amrique du sud et en Afrique.
- pour l'amodiaquine : des rsistances croises la chloroquine et l'amodiaquine ont t observes
in vivo et in vitro. Cependant, l'amodiaquine semble plus efficace que la chloroquine, mme dans les
zones o la rsistance la chloroquine est leve
- pour la mfloquine, molcule apparue la fin des annes 1970 : il a t observ l'apparition et la
propagation de souches rsistantes en Asie. Des rsistances l'association artsunate-mfloquine se
sont dveloppes sur le continent asiatique.
- pour la sulfadoxine-pyrimthamine : l'efficacit de la pyrimthamine a rapidement diminu en raison
du dveloppement rapide d'une rsistance du parasite cette molcule en Afrique de l'est (Kenya,
Tanzanie). La pyrimthamine a alors t associe la sulfadoxine. Il y a moins de dix ans, cette
association tait encore recommande dans la plupart des pays africains dans le traitement de l'accs
simple P. falciparum. Puis la rsistance l'association suladoxine-pyrimthamine s'est tendue
rapidement. Cependant, elle connait un regain d'intrt dans le traitement prventif intermittent du
paludisme.
- pour les drivs de l'artmisinine : l'artmisinine, connue depuis 2000 ans en Chine, n'a t tudie
en Occident que depuis les annes 1970 et introduite dans la pharmacope au dbut des annes
1990. La rsistance de P. falciparum l'artmisinine est connue depuis 2008 dans le Bassin du
Mkong en Asie du sud-est. Des souches rsistantes ont t dceles au Cambodge, au Myanmar,
en Thalande, au Vit-Nam et au Laos. Pour stopper la propagation de la rsistance lartmisinine, le
Comit de pilotage de la lutte antipaludique de lOMS a recommand en septembre 2014 dadopter
comme objectif llimination du paludisme dans le Bassin du Mkong dici 2030.

3. Etude clinique

3.1. Tableaux communs aux quatre plasmodium


3.1.1. Accs palustres simples

5
3.1.1.1. Accs de primo-invasion chez les sujets non immuns. Le dlai aprs la piqre infectante
est variable : classiquement de 11 jours (entre 7 et 14 jours), en fait peut tre long chez le sujet sous
chimioprophylaxie inadquate (peut tre suprieur un an)
- fivre > 39C, frissons, sueurs, cphales, myalgies, malaise gnral, anorexie
- tableaux trompeurs : fivre modre (syndrome grippal), cytopnie isole chez des sujets suivant
une chimioprophylaxie incorrecte
3.1.1.2. Accs chez les sujets immuns : le portage dinfections plasmodiales asymptomatiques est
frquent dans les zones o la transmission est prenne. Il faut penser une autre maladie infectieuse
associe un paludisme - infection avec portage asymptomatique.
3.1.1.3. Accs rpts lis des reviviscences schizogoniques ou accs intermittents. Frissons,
chaleur, sueurs, accs se rptant tous les 2 jours : fivre tierce maligne P. falciparum ou bnigne
P. vivax, P. ovale, ou tous les 3 jours : fivre quarte bnigne P. malariae. Ces accs
s'accompagnent d'une splnomgalie.
La splnomgalie est le tmoin de la prmunition, sa prsence et son degr chez les enfants de
moins de 10 ans constituent un des marqueurs du niveau dendmie palustre (indice splnique).

3.1.2. Paludisme viscral volutif (PVE)

Principales caractristiques du PVE :


- infections palustres rptes
- enfants de 2 5 ans non encore prmunis vivant en zones dendmie, expatris dans des zones o
existent des souches chloroquinorsistantes,
- anmie, cytopnie,
- fivre modre et intermittente,
- splnomgalie constante, modre,
- recherche dhmatozoaires positive par intermittence avec parasitmie faible,
- srologie antipalustre : titre des anticorps trs levs (IgG)
- rponse au traitement assez rapide.
- plasmodium en cause : en principe tous, en pratique P. falciparum.

Il faut diffrencier le PVE et la Splnomgalie palustre hyperimmune (SPH) ou malarique hyperactive


(ancienne splnomgalie tropicale), forme chronique du paludisme avec le PVE et la nphropathie
quartane.

Principales caractristiques de la SPH :


- adultes vivant en zones dendmie
- splnomgalie volumineuse
- absence de fivre
- recherche dhmatozoaires ngative
- srologie antipalustre : titre trs lev danticorps (IgM)
- rponse au traitement trs lente : prescrire en premier drivs de l'artmisinine, puis relais par la
chloroquine pendant 6 mois pour son action immunomodulatrice.

3.1.3. Fivre bilieuse hmoglobinurique (FBH)


Bien connue avant 1950, en rapport avec les prises de quinine dans une zone dendmie P.
falciparum, la FBH a resurgi au cours de ces dernires annes. Les cas sont toujours observs avec
la quinine, mais aussi avec des molcules de structure chimique apparente (halofantrine).
Limportance dune polymdication associant 2 ou plusieurs antipaludiques est souligne.
La FBH associe :
- fivre leve + hmoglobinurie macroscopique (urines couleur porto) due une hmolyse
intravasculaire aigu,
- choc, anmie aigu, insuffisance rnale aigu (IRA),
- pronostic svre : mortalit de lordre de 20%, morbidit leve : 90% des patients prsentent une
IRA ncessitant dans un cas sur deux une puration extra-rnale
- diagnostic diffrentiel avec lhmolyse aigu associe une forte parasitmie au cours dun
paludisme grave et avec lhmolyse mdicamenteuse (amino-8-quinoleines, sulfamides et sulfones en
cas de dficit en G6PD).
La FBH est une contre indication absolue lemploi damino-alcools.
PVE et FBH sont des formes svres du paludisme P. falciparum, mais restent classs en dehors
des accs palustres graves.

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3.1.4. Les nphropathies du paludisme : la nphrite quartane est une nphropathie glomrulaire
chronique de lenfant avec syndrome nphrotique impur due P. malariae, lie une glomrulopathie
par dpts de complexes immuns et les nphropathies aigus glomrulaires et/ou tubulaires du
paludisme grave P. falciparum, le plus souvent chez ladulte.

3.2. Accs palustres graves P. falciparum

3.2.1. Les critres de paludisme grave ont t actualiss par lOMS en 2000. Ces critres sont les
mmes chez ladulte et chez lenfant.

Tableau I - Critres de gravit 2000 de lOMS du paludisme grave

Neuropaludisme (score de Glasgow < 9, score de Blantyre <2 chez lenfant de moins de 5 ans)
Troubles de la conscience (score de Glasgow <15 et >9)
Convulsions rptes (> 1/ 24 heures)
Prostration
Syndrome de dtresse respiratoire
Ictre (clinique)
Acidose mtabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L)
Anmie grave (Hb < 5g/dl ou Ht < 15%)
Hyperparasitmie (> 4% chez le sujet non immun ou > 20% chez le sujet immun)
Hypoglycmie (< 2,2 mmol/L)
Hmoglobinurie macroscopique
Insuffisance rnale
- adulte : diurse < 400 mL /24h. ou cratininmie > 265 mol/L
- enfant : diurse < 12mL/kg/24h ou cratininmie leve pour lge
Collapsus circulatoire (TAS <50 mm Hg avant 5 ans, TAS < 80 mm Hg aprs 5 ans)
Hmorragie anormale
Oedme pulmonaire (radiologique)

3.2.2. Accs pernicieux palustre ou neuropaludisme ou paludisme crbral


- temprature : 39C jusqu 42C
- coma calme avec hypotonie et arflexie. Chez ladulte ; coma hypotonique sans convulsion ni signe
focal; chez lenfant, convulsions
- score de Glasgow < 9
- pas de signes mnings, mais ponction lombaire obligatoire
- convulsions > 2/24 h (enfants)
- parfois, manifestations psychiatriques au dbut
- anmie
- + autres critres de gravit
3.2.3 Accs palustres graves (autres que le neuropaludisme)
La prsence dun seul des critres du paludisme grave lors de lexamen clinique initial dfinit laccs
palustre grave qui doit tre trait comme un neuropaludisme.
Dans les deux cas, la mortalit est leve, suprieure 10%, voire 30% avec risques de squelles
chez lenfant dans 10% des cas (pilepsie, ccit corticale), particulirement au dcours dune
hypoglycmie.

3.3. Formes cliniques du paludisme

3.3.1. Paludisme de lenfant (non encore prmuni en zone dendmie)


Le paludisme de lenfant apparat aprs la disparition de la protection du nouveau-n par les anticorps
maternels et le remplacement progressif de lHbF par lHbA, aprs lge de 3 mois. L'enfant acquiert
une immunit labile et incomplte, au prix de nombreux accs palustres graves. Il faut insister
demble sur la ncessit dun traitement rapide et efficace et sur le rle protecteur dune
supplmentation en vitamine A.
3.3.1.1. Les accs palustres simples
- toute fivre chez un enfant en zone dendmie palustre doit faire voquer le paludisme,
- elle peut tre isole ou accompagne de signes digestifs (vomissements, diarrhe surtout chez le
nourrisson), de cphales, de convulsions,

7
- la prsence de convulsions ne doit pas tre abusivement attribue une fivre leve, mais doit
faire craindre linstallation dun neuropaludisme.
3.3.1.2. Les formes graves. Trois formes cliniques graves prdominent : le neuropaludisme, lanmie
grave, la dtresse respiratoire. Les facteurs de gravit sont : le neuropaludisme (profondeur du coma,
convulsions rptes, ge < 3 ans, parasitmie > 20%), et lhypoglycmie attribue au paludisme. En
zone dendmie, plus de 90 % des dcs sont observs chez des enfants.
3.3.1.3. Le paludisme congnital : la ralit de linfection transplacentaire du nouveau-n est
admise, lie au passage de globules rouges parasits du placenta. Le paludisme congnital-maladie
est rare. Il apparat aprs un dlai variable de 5 60 jours et le signe clinique constant est la fivre.

3.3.2. Paludisme de ladulte


Classiquement, ladulte autochtone ne prsente pas de formes graves en zone dendmie palustre.
En pratique, le paludisme grave de ladulte est une ralit. Cest une pathologie mergente dont la
recrudescence actuelle relve de plusieurs facteurs : urbanisation non contrle croissante, variations
climatiques, usage erron des antipaludiques, prolifration dense danophles dans les quartiers
priphriques des villes.
Par rapport au paludisme de lenfant, l'hypoglycmie et l'anmie sont rares. On note la frquence des
tableaux polymorphes associant tat de choc, insuffisance rnale, coagulopathie, hmoglobinurie et
dtresse respiratoire, latteinte neurologique tant alors au second plan. La mortalit est proche de
20%. On note la frquence des infections nosocomiales et des dcs par choc septique.

3.3.3. Paludisme de la femme enceinte


e
Le paludisme est beaucoup plus frquent chez la femme enceinte, surtout pendant le 3 trimestre et
laccouchement. Des complications aigus et graves sont notes : mortalit fto-maternelle, accs
pernicieux palustre dans les rgions dendmie instable o les cas sont peu frquents en dehors des
pisodes pidmiques. En zone de paludisme stable, problmes danmie chez la mre et retard de
croissance ftale responsable dun dficit pondral la naissance, principalement marqu chez les
primipares. Frquence de lhypoglycmie svre aprs dbut du traitement par la quinine (qui favorise
la libration dinsuline), de ldme pulmonaire, de lanmie.
La prophylaxie pendant la grossesse dans les zones dendmie doit tre systmatique.

3.3.4. Le paludisme transfusionnel


Il survient 2 3 semaines aprs une transfusion. Dans les pays dvelopps, le dpistage se fait chez
les donneurs de sang ayant sjourn en zone dendmie palustre depuis plus de 4 mois et jusqu la
me
3 anne aprs leur retour, un sjour remontant moins de quatre mois en zone dendmie est une
contre-indication absolue un don homologue.

3.3.5. Le paludisme et linfection VIH/Sida


Les infections par le plasmodium et le VIH sont deux problmes majeurs de sant publique
notamment en Afrique subsaharienne. L'infection par le VIH augmente l'incidence des accs palustres
d'autant que l'immunodpression est profonde. L'existence d'une parasitmie est associe une
majoration transitoire de la charge virale, surtout lorsque le niveau de parasitmie est lev. La prise
en charge comprend, outre le traitement de l'infection VIH, l'application large chelle des mesures
de prvention du paludisme, l'utilisation du cotrimoxazole ou du traitement prventif intermittent du
paludisme au cours de la grossesse, le traitement curatif de tout patient parasitmique fbrile, ainsi
que l'amlioration de la scurit transfusionnelle.

L'OMS recommande que toutes les femmes enceintes infectes par le VIH vivant dans des zones
d'endmie palustre reoivent un traitement prventif intermittent antipaludique par au moins deux
doses de sulfadoxine-pyrimthamine afin de limiter les consquences materno-placentaires de
l'infection plasmodiale en association avec l'utilisation systmatique des moustiquaires imprgnes.
Quant la chimioprophylaxie par le cotrimoxazole recommande chez les patients infects par le VIH
3
en Afrique subsaharienne lorsque le taux de CD4 est infrieur 500/mm , elle est trs intressante
pour son efficacit antipaludique. Plusieurs tudes ont montr que le cotrimoxazole diminuait
l'incidence des accs palustres et de la mortalit chez les patients infects par le VIH.

3.3.6. Les formes graves P. vivax


L'OMS estime qu'il y a environ 130 390 millions de cas de P. vivax chaque anne, essentiellement
en Asie du sud-est (52%), dans les pays de l'est mditerranen (15%), et en Amrique du sud (13%).
Les symptmes sont classiques : frissons; fivre, malaise, cphales, myalgies comme pour les

8
autres espces, mais la fivre est souvent plus leve qu'avec P. falciparum. L'volution de P. vivax
peut durer plusieurs annes entranant une hypoprotidmie, des dmes et une perte de poids
importante. Une volution mortelle est possible par anmie svre, troubles respiratoires,
malnutrition, voire coma. Chez la femme enceinte, P. vivax est une cause frquente d'anmie et de
rduction du poids de naissance.

3.3.7. Le paludisme d'importation


Le nombre de cas de paludisme dimportation dclar en France mtropolitaine a t de 2 519 cas en
2015, mais a t estim 4 840 cas, en augmentation de 9,6% par rapport 2014. Les pays de
contamination sont toujours lAfrique subsaharienne (92,9%), les cas survenant principalement chez
de sujets dorigine africaine (79,0%) rsidant en France ou arrivant dAfrique. Ils sont dus en majorit
P. falciparum (87,4%). Il y a eu 292 (11,6%) formes graves. 11 dcs ont t dclars sur
lensemble des cas (TL : 0,44%). Il ny a eu en 2015 que 4 cas de paludisme dimportation au retour
des Comores.
Les facteurs de risque de paludisme grave chez le voyageur sont : un ge suprieur 40 ans, une
parasitmie > 4% chez l'adulte, une contamination en Asie du sud-est, une infection par une souche
plasmodiale rsistante la chloroquine, un traitement antipalustre auto-dtermin.
A La Runion, o le paludisme a t radique en 1979, 47 cas ont t observs en 2012, dus dans
94% des cas P. falciparum, ncessitant une hospitalisation dans prs de 90% des cas, avec un
dcs. Deux tiers des cas (31/47) provenaient de Madagascar, 6 des Comores.

3.3.8. Le syndrome neurologique post-paludisme (SNPP)


Le SNPP est dfini comme une encphalopathie post-infectieuse survenant dans les deux mois qui
suivent une infection par P. falciparum traite et gurie. Les signes cliniques sont un syndrome
confusionnel aigu, des crises dpilepsie ou dautres signes neurologiques ou psychiatriques. Ses
relations avec les autres syndromes neurologiques post-infectieux sont discutes, en particulier avec
lencphalopathie aigu dissmine, rpondant la corticothrapie. Il faut diffrencier le SNPP de la
rechute dun accs palustre. Lamlioration est spontane, sans corticothrapie.

4. Diagnostic

LOMS recommande que dans tous les cas prsums, le paludisme soit confirm par un diagnostic
bas sur la recherche des plasmodium par microscopie ou test de diagnostic rapide (TDR) avant
dadministrer un traitement.

4.1. Diagnostic clinique : il y a de grandes difficults au diagnostic clinique.

4.2. Diagnostic biologique

4.2.1. Non spcifique


- ont un intrt diagnostique : la thrombopnie, l'absence d'hyperleucocytose, une hmoglobine
limite ou basse, une hyperbilirubinmie, stigmate d'une hmolyse, des ALAT augmentes (< 2 x
N).
- ont un intrt pronostique : la thrombopnie, l'acidose, l'insuffisance rnale, l'hypoglycmie (critres
de gravit).

4.2.2. Spcifique
4.2.2.1 Diagnostic direct
4.2.2.1.1. Les techniques microscopiques conventionnelles, frottis mince, goutte paisse : elles
demeurent la rfrence. Elles ncessitent une mthodologie simple, mais prcise et rigoureuse et un
long apprentissage. La sensibilit est corrle au temps dobservation (pour un frottis : lecture dau
moins 100 champs, en pratique 20 minutes).
Le frottis mince permet :
- ltude morphologique des hmatozoaires,
- le diagnostic diffrentiel entre les espces plasmodiales (il reste toujours un dfi mme pour un
lecteur averti).
La goutte paisse, examen de rfrence de lOMS, est largement utilise pour le diagnostic de
routine. Sa sensibilit (seuil de dtection d'hmaties parasites/L) est de 20 hmaties parasites/L,
10 fois plus leve que celle du frottis mince (100 200). Le problme du diagnostic despce se
pose rarement et lincertitude est le plus souvent sans consquence sur la conduite thrapeutique.

9
4.2.2.1.2. La technique microscopique par fluorescence
La coloration fluorescente des acides nucliques par lacridine orange : le malaria-test QBC
(quantitaive buffy-coat). Cette technique ncessite un quipement particulier. Sa sensibilit est de 5
hmaties parasites/L.
4.2.2.1.3. La dtection des antignes du paludisme par immunochromatographie : les tests de
diagnostic rapide (TDR).
Plusieurs TDR par immunochromatographie sont disponible, classs en fonction du nombre
d'antignes dtects. La plupart, l'exception de la srie OptiMal, permettent la mise en vidence de
l'HRP2 (Histidin Rich Protein 2), spcifique de P. falciparum ; certains permettent la mise en vidence
de la pLDH (Plasmodium lactate deshydrogenase) : Pf pour P. falciparum, Pv pour P. vivax ; Pan-LDH
commune aux quatre espces plasmodiales. La sensibilit et la spcificit revendiques par les
constructeurs de ces tests sont comparables.

Le tableau II rsume les caractristiques de neuf TDR du paludisme

Kat-Quick ICT OptiMAL Now ICT OptiMAL Toda Malaria Core


Palutop Palutop+4
Malaria Malaria Pf1 Malaria Pf2 diag4+ Malaria

Diagnostic
Distributeu Diagnostic Core
All Diag AES Fumouze Fumouze laboratorie Toda Pharma All Diag
r laboraitories diagnostics
s

Nombre
d'antignes 1 1 1 1 4 4 4 4 4
dtects

Antigne HRP2 Pf-LDH HRP2, HRP2,


HRP2
(s) HRP2 (1) HRP2 HRP2 Pf-LDH (2) et Pan-LDH et Pan- Pv-LDH (4) Pv-LDH et
et Pan-LDH
dtect(s) (3) LDH et Pan-LDH Pan-LDH

Pl.
Pl. Pl. Pl.
falciparum Pl. falciparum
Espce(s) Pl. Pl. Pl. Pl. falciparum falciparum falciparum +
+ autres + autres
dtecte(s) falciparum falciparum falciparum falciparum + autres + autres autres
espces espces (5)
espces (5) espces (6) espces (6)
(5)

(1) HRP2 : spcifique de Pl. falciparum


(2) Pf-LDH : LDH spcifique de P. falciparum
(3) Pan-LDH : LDH commune aux quatre espces plasmodiales
(4) Pv-LDH : LDH spcifique de Pl. vivax
(5) le test ne diffrencie pas les espces P. vivax, P. malariae et P. ovale entre elles
(6) le test diffrencie P. vivax.

Pour P. falciparum, la meilleure sensibilit est obtenue avec lHRP2 (95%), sauf pour les souches
amazoniennes (25 40% de souches non scrtrices dHRP2) et la meilleure spcificit avec la Pf-
LDH (98%). La sensibilit de la Pv-LDH est de 76-100% pour P. vivax.

Les limites des TDR dans le diagnostic du paludisme


Les TDR antigniques sont simples d'utilisation, rapides et d'un apport prcieux en poste isol.
Cependant, les tests rapides ont des limites :
- les faux ngatifs sont dus une faible parasitmie de l'ordre de 100 parasites par L, soit 0,002%
d'hmaties infectes. Or, il est frquent de mettre en vidence en pathologie d'importation ou chez le
voyageur non immun en zone d'endmie sous chimioprophylaxie non ou mal adapte des
parasitmies trs faibles. Le rsultat des TDR peut donc tre faussement ngatif.
- les faux positifs, moins bien connus, sont dus une lecture trop tardive aprs le dpt des ractifs,
la prsence d'auto anticorps ou de facteur rhumatode des taux levs. De plus, la persistance de la
circulation de l'HRP2 aprs disparition des parasites du sang circulant est trouve jusqu' 15 jours
aprs ngativit des tests microscopiques.

La stratgie d'utilisation des TDR dans le diagnostic du paludisme

10
- en zone d'endmie, les TDR vitent l'utilisation systmatique du traitement prsomptif qui contribue
la slection des souches de P. falciparum rsistantes.
A Madagascar, o la rpartition des espces est de 90% pour P. falciparum et 6,3% pour P. vivax
(surtout sur les Hautes Terres), le choix est un TDR de type HRP2 pour dpister P. falciparum et LDH
pour P. vivax (par exemple Core Malaria pan/pv/pf).
- au retour d'une zone d'endmie, le diagnostic du paludisme d'importation doit tre microscopique :
frottis mince ou goutte paisse, associ ou non un TDR,
- chez le voyageur, l'auto-diagnostic par un TDR n'est pas lgitime.

4.2.2.1.4. La mise en vidence des antignes parasitaires par technique ELISA (pLDH, HRP2).

4.2.2.1.5. Les techniques de biologie molculaire : la PCR permet la dtection de parasitmies trs
faibles (intrt : voyageurs sous chimioprophylaxie)

4.2.2.2. Diagnostic indirect

La dtection des anticorps dans le srum ou le plasma par technique ELISA na pas de place pour
le diagnostic des accs palustres sur le terrain : elle ne permet pas de diffrencier une infection
palustre en cours dun paludisme antrieur. Elle permet un diagnostic rtrospectif du paludisme chez
un sujet non immun. Elle a trois indications : tude dune fivre prolonge inexplique hors zone
dendmie, dpistage chez les donneurs de sang, tudes pidmiologiques.

Le diagnostic prcoce du paludisme est essentiel pour la mise en uvre dun traitement prcoce, afin
de rduire lintensit de la maladie et dviter le dcs. LOMS recommande que tous les cas
prsums de paludisme soient confirms par microscopie ou test de diagnostic rapide avant
dadministrer un traitement. La confirmation parasitologique doit tre obtenue en moins de 30 minutes,
Le frottis permet lidentification de lespce et le calcul de la parasitmie, mais il ne peut pas tre
pratiqu partout. Do lintrt des tests de diagnostic rapide qui reprsentent en Afrique 74% des
moyens de dpistage parmi les cas suspects de paludisme en 2015. .

Un nouveau test pour la dtection directe de P. falciparum, le test Illumigene Malaria, bas sur
lamplification de lADN, est dvelopp par Meridian Bioscience et doit tre distribu en Europe, au
Moyen-Orient et en Afrique.

4.3. Le diagnostic diffrentiel du paludisme : la babsiose.


La babsiose est une maladie cosmopolite cause par des parasites intra rythrocytaires (Babesia
spp.), transmises divers animaux par des tiques. La maladie humaine est connue sur le continent
amricain (Babesia microti) et en Europe (B. divergens). En Afrique, des cas humains ont t dcrits
au Mozambique, au Soudan, en Cte d'Ivoire et en Afrique du sud, posant un diagnostic diffrentiel
avec le paludisme d'autant que les caractristiques cliniques et biologiques (en particulier, les formes
rondes au sein des hmaties) des deux maladies sont proches. Le diagnostic repose sur le frottis
sanguin et la goutte paisse. La PCR est peu disponible. La quinine et la clindamycine sont les
traitements recommands.

5. Traitement

De plus en plus de rsistances se dveloppent contre les traitements actuels du paludisme, et les
chercheurs tentent d'identifier de nouvelles armes pour liminer le paludisme. Les traitements tudis
ci-dessous concernent des mdicaments notre disposition.

5.1. Les antipaludiques


5.1.1. Classification des antipaludiques
5.1.1.1. Schizonticides rythrocytaires
- Amino-4-quinoleines : chloroquine (Nivaquine), amodiaquine (Flavoquine), pipraquine.
- Amino-alcools : quinine (Quinimax, Surquina, Quinine Lafranc), mfloquine (Lariam),
halofantrine (Halfan), lumfantrine.
- Sesquiterpnes : artmisinine et ses drivs : dihydroartmisinine, artmther, artsunate.
- Antimtabolites :
- antifoliques : sulfadoxine, dapsone,
- antifoliniques : proguanil (Paludrine), pyrimthamine (Malocide),

11
- antibiotiques : cyclines (Doxypalu, GranudoxyG, Vibraveineuse), clindamycine (Dalacine,
Zindacine),
- analogues de lubiquinone : atovaquone.
5.1.1.2. Schizonticides intra hpatiques
- Amino 8 quinolines : primaquine (Primaquine), tafnoquine.
- Antimtabolites : proguanil, cyclines.
5.1.1.3. Gamtocytocides :
- Amino 8 quinolines : primaquine (Primaquine), tafnoquine.
5.1.1.4. Associations dantipaludiques effet synergique schizonticide
L'action synergique schizonticide de plusieurs molcules permet daugmenter lefficacit des
mdicaments antimalariques et dobtenir une protection mutuelle des produits contre lacquisition de
rsistance des plasmodies, essentiellement de P. falciparum.
Certaines de ces associations sont dj anciennes :
- Quinine + ttracyclines en zones de quininorsistance (forts dAsie du sud-est et Amazonie);
- Sulfadoxine + pyrimthamine (Fansidar)
- Mfloquine + sulfadoxine + pyrimthamine (Fansimef, utilis en Asie du sud-est),
- Chloroquine + proguanil (Savarine, utilise en chimioprophylaxie seulement),
Les nouveaux antimalariques sont tous associs, au moins en bithrapie :
-soit en associations libres (2 sortes de comprims) : artsunate + sulfadoxine/pyrimthamine
(Arsudar), artsunate + amodiaquine (Arsucam), artsunate + mfloquine (Artequin) ;
- soit en associations fixes (FDC : fixed dose combination) : atovaquone + proguanil (Malarone),
chlorproguanil + dapsone (Lapdap), artmther + lumfantrine (Coartem/Riamet), artsunate +
amodiaquine (AS/AQ, Coarsucam), artsunate + mfloquine (AS/MQ).

5.1.2. La quinine est un schizonticide endo-rythrocytaire. Elle mrite une tude spciale, car elle
reste en pratique le traitement de rfrence des formes graves du paludisme P. falciparum.
- elle se prsente en ampoules, comprims, suppositoires,
- suivant la gravit du tableau clinique, la voie dadministration et la posologie sont diffrentes :
- en cas daccs simple : posologie classique de 24 mg/kg/j. (en pratique 8 mg/kg de quinine base
toutes les 8 heures, pendant 7 jours, injectable ou per os),
- en cas de critres de gravit, dose de charge : 17 mg/kg de quinine base en 4 h., puis dose
dentretien de 8 mg/kg en 4 h., toutes les 8 h, en perfusion intraveineuse obligatoire, pendant 7
jours,
- ncessit de calculer les doses de quinine base : le Quinimax est directement exprim en
alcalodes bases (98% de quinine base, forme galnique de Quinimax),
- si le paludisme est contract en zone de quinino-rsistance (Asie du sud-est, Amazonie) : adjoindre
la doxycycline, 200 mg/j ou la clindamycine, 10 mg/kg toutes les 8 heures
- elle peut s'administrer par voie intra rectale biquotidienne : 15 20 mg/kg de quinine dilue
(Quinimax solution injectable), renouveler ventuellement 12 heures aprs [Kit durgence
disposition]
- elle entrane frquemment des acouphnes, mme aux doses normales
- elle peut tre cause d'hypoglycmie svre (hyperinsulinisme) chez la femme enceinte,
- la seule contre indication (CI) : les antcdents de Fivre bilieuse hmoglobinurique,
- la grossesse et l'allaitement ne sont pas des CI,
- il faut faire attention au surdosage en quinine, se mfier dune cardiotoxicit avec torsade de pointe,
collapsus : la posologie exprime en quinine base doit tre calcule avec attention, surtout chez
lenfant.

5.1.3. Les autres antimalariques schizonticides utiliss en monothrapie


! amino 4 quinolines :
- chloroquine (Nivaquine), comprims 100 et 300 mg, sirop pdiatrique 5 mg/ml, ampoule
injectable dose 100 mg IM, posologie OMS 25 mg/kg en 3 jours. J1 et J2 : 10 mg/kg, J3 : 5 mg/kg
- amodiaquine (Flavoquine), comprims 153 mg, 30 mg/kg en 3 jours
La chloroquino-rsistance est prsente actuellement dans pratiquement toutes les zones dendmie,
mais il persiste une relative efficacit clinique en Afrique de la chloroquine et de lamodiaquine.
Les effets indsirables sont pour la chloroquine : toxicit cardiovasculaire en bolus ; pour
l'amodiaquine : agranulocytose, hpatite grave (en chimioprophylaxie).
! amino-alcools autres que la quinine :
- mfloquine (Lariam) : posologie : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises; seule prsentation : comprims de
250 mg; CI : antcdents psychiatriques ou de convulsions; effets neuropsychiques, vomissements

12
- halofantrine (Halfan) : posologie, 25 mg/kg en 3 prises; prsentation, comprims 250 mg ;
me
suspension buvable 100 mg/5 ml; ncessit d'une 2 cure d'halofantrine 7 jours plus tard pour
viter une ventuelle rechute plasmodiale chez un sujet non immun; CI : patients risque cardiaque
d'o la ralisation pralable d'un lectrocardiogramme avant une cure d'halofantrine la recherche
d'un ventuel allongement de l'espace QT.
! drivs de l'artmisinine en monothrapie
- artmther (Paluther) driv de l'artmisinine utilis seul par voie injectable. Il se prsente en
ampoules pour intramusculaire profonde (ampoules de 40 mg/0,5 ml et 80 mg/1 ml). Il est prescrit
dans les formes graves P. falciparum la posologie de 1,6 mg/kg toutes les 12 heures J1 (3,2
mg/kg/24h), puis 1,6 mg/kg/24h de J2 J5. Il peut tre utilis dans des rgions peu mdicalises,
compte tenu de son mode dadministration par voie IM. Il est bien tolr.
- rectocaps d'artsunate : glule rectale utilise seule par voie rectale, utile pour la prise en charge
du paludisme grave en zone isole, dosages de 50, 100 ou 200 mg, dose recommande : 10 mg/kg/j.
Le traitement par suppositoires d'artsunate est recommand par l'OMS dans les zones o le dlai
pour atteindre un centre de sant est long en attendant de pouvoir tre pris en charge dans une
structure sanitaire.
- artsunate par voie intraveineuse : c'est une avance thrapeutique majeure dans le traitement
des accs graves P. falciparum. L'OMS recommande l'utilisation de l'artsunate IV en premire
intention dans le paludisme grave Pl. falciparum chez lenfant et ladulte. Lartsunate IV (Malacef)
se prsente en poudre et solvant pour solution injectable en IV direct (vitesse d'injection : 3 ml par
minute), la posologie de 2,4 mg/kg heure 0, heure 12, heure 24 et toutes les 24 heures pendant 3
jours. Le relais est pris par un antipaludique oral aprs 3 jours. On a observ des cas danmie
hmolytique tardive la suite du traitement lartsunate injectable chez des voyageurs non immuns
et chez des enfants africains prsentant un paludisme grave, en particulier les patients ayant une
hyperparasitmie.

Paluther et Malacef sont des spcialits disponibles en France sous Autorisation Temporaire
d'Utilisation (ATU) nominative.

5.1.4. Les anciens antimalariques utiliss en bithrapie : sulfadoxine-pyrimthamine


(Fansidar)
Il se prsente en comprims 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyrimthamine; posologie : 3
comprims en une prise (adulte), enfant : 1 cp/10 kg. Rsistance de souches de P. falciparum d'Asie,
d'Afrique de l'est, d'Amrique du sud. Toxicit hmatologique et cutane

5.1.5. Les nouveaux antimalariques utiliss en bithrapie

- association atovaquone + proguanil (Malarone). Dosage adultes et enfants > 40 kg : comprims


250 mg datovaquone et 100 mg de proguanil ; dosage enfants de 11 40 kg : comprims 62,5
mg d'atovaquone et 25 mg de proguanil. Elle est prescrite dans le traitement du paludisme simple
P. falciparum et en chimioprophylaxie du paludisme P. falciparum. La posologie dans le traitement
de l'accs simple est de 20/8 mg/kg/j pendant 3 jours en prise unique quotidienne, soit 4 cp adulte par
jour si plus de 40 kg de poids, 3 cp adulte de 31 < 40 kg, 2 cp adultes de 21 < 30 kg, 1 cp adulte
de 11 < 20 kg. Chez l'enfant de moins de 11 kg : 2 cp enfant/j de 5 < 9 kg, 3 cp enfant/j de 9 < 11
kg de poids. Cette association a une action sur les souches hpatocytaires de P. falciparum. Elle est
bien tolre, quelques troubles digestifs sont signals.

- association chlorproguanil + dapsone (Lapdap) se prsente en comprims de chlorproguanil


(C) 80 mg, et de dapsone (D) 100 mg, et en comprims enfants : C 15 mg, D 18,75 mg. Ce
mdicament peut dclencher des hmolyses en cas de dficit en G6PD et ncessite des prcautions
demploi chez les patients anmiques.

- association avec drivs de l'artmisinine


. association arthmeter + lumfantrine (Coartem/Riamet) se prsente en comprims 20 mg
darthmeter et 120 mg de lumfantrine et est prescrit pour le traitement de laccs palustre simple
P. falciparum : 4 comprims en 2 prises par jour pendant 3 jours (dose adulte). Il nest pas utilis en
chimioprophylaxie. Les effets secondaires sont des troubles du sommeil, des cphales, des
tourdissements, des troubles digestifs, un prurit. Il ny a pas de cardiotoxicit. Il y a une prsentation
pdiatrique : Coartem Dispersible formulation pdiatrique.

13
. association artsunate + amodiaquine en association libre (Arsucam) ou en association fixe
(AS/AQ, Coarsucam)) est prescrite dans le traitement de l'accs palustre simple P. falciparum en
Afrique. La posologie est une prise par jour pendant 3 jours. Il y a quatre dosages selon l'ge : 3-11
mois, 1 comprim AS/AQ 25 mg/67,5 mg; 1 6 ans, 1 comprim 50 mg/135 mg; 7 13 ans, 1
comprim 100 mg/270 mg; 14 ans et au-dessus, 2 comprims (100 mg/270 mg).
. association artsunate + mfloquine : association libre (Artequin) ou association fixe (AS/MQ),
qui est recommand par l'OMS pour le traitement du paludisme P. falciparum non compliqu en
Asie et en Amrique latine. La posologie est une prise par jour pendant 3 jours. Il se prsente en
comprims AS/MQ 25 mg/50 mg et 100mg/200 mg.

5.1.6. Les combinaisons thrapeutiques base d'artmisinine (CTAs)


Elles sont recommandes par l'OMS pour le traitement du paludisme non compliqu. Elles comportent
un mdicament d'action rapide et de courte dure de demi-vie (drivs de l'artmisinine) et un autre
mdicament partenaire d'action lente et de longue dure de vie. Les associations fixes artsunate +
amodiaquine (AS/AQ, Coarsucam), artsunate + mfloquine (AS/MQ), artmther + lumfantrine
(Riamet/Coartem) favorisent la compliance du traitement.

De nouveaux CTAs sont notre disposition, dont la combinaison dihydroartmisinine + pipraquine


320 mg/40 mg (Eurartesim.) Ces nouvelles combinaisons, efficaces et bien tolres, sont prescrites
dans le traitement du paludisme simple. Administrs en prise unique pendant 3 jours, elles constituent
une thrapie de choix permettant de rduire les problmes d'observance et de faciliter la prise en
charge communautaire. LEurartesim est prescrit selon le poids (ex : 3 comprims/j/3 j chez ladulte
de 35 75 kg, 1/2 comprim/j/ 3 chez lenfant de 5 7kg).
Une autre association, dveloppe en Chine, lartemisinine + naphthoquine (ART/NQ) est
recommande comme traitement dose unique (un jour de traitement).
Un nouveau mdicament, appel DDD107498, qui a pour mission dempcher la synthse des
protines vitales du paludisme, est ltude. Une simple dose, facture moins dun US$, serait
ncessaire pour endiguer la maladie.
Un autre antimalarique, lartefenomel (OZ439) est un nouveau mdicament synthtique qui limine
rapidement la parasitmie dans le paludisme P. falciparum et P vivax. Sa longue demi-vie suggre
une utilisation possible dans un traitement dose unique en association avec d'autres mdicaments.

Tableau III - Mdicaments antipaludiques utilisables en traitement curatif

Mdicaments Accs Accs simple Accs simple Accs grave Accs grave
(spcialits) P. vivax, P.falciparum P.falciparum P.falciparum P. falciparum
P. ovale, Chloroquino- Chloroquino- Quinino-sensible Quinino-rsistant
P. malariae sensible rsistant

-
Quinine 8mg/kg/j toutes les 8mg/kg/j toutes les 8mg/kg/j toutes les 8
QUINIMAX 8 heures X 7 j 8 heures IV X 7 j heures IV X 7 j +
+ dose de charge dose de charge +
cyclines

Chloroquine 25 mg/kg en 3 Idem ou 500 mg/j


NIVAQUINE jours, x5j
10, 10, 5 mg /kg/j

Amodiaquine 30 mg/kg en 3 j
FLAVOQUINE

Sulfadoxine 3 cp en une prise


Pyrimthamine x 1j
FANSIDAR enfant : 1 cp/10 kg

Mfloquine 25 mg/kg en 2 ou 3
LARIAM prises x 1 j

Halofantrine 24 mg/kg en 3
HALFAN prises x 1j

14
me
2 cure J7

Doxycycline 200 mg/j


DOXYPALU + quinine IV
VIBRAVEINEUSE

Artmether 4 cp /prise en 6
Lumfantrine prises H0, H12,
RIAMET H24, H36,H48, H60
COARTEM dose adulte

Atovaquone 4 cp en 1 prise
Proguanil x3j
MALARONE dose adulte

Artmther IM 3,2 mg/kg x1j + 3,2 mg/kg x1j +


PALUTHER 1,6 mg/kg/jx4j 1,6 mg/kg/jx4j

Artsunate- AS : 4 mg/kg/j
amodiaquine AQ : 10 mg/kg/j
AS/AQ, x3j
Coarsucam

Artsunate- AS : 4 mg/kg/j
mfloquine MQ : 25 mg/kg
AS/MQ x3j

Artsunate IV 2,4 mg/kg heures 0, 2,4 mg/kg heures 0,


Malacef 12, 24 et toutes les 12, 24 et toutes les
24 heures pendant 24 heures pendant 3
3 jours jours
Dihydroaetmisinine Dihydroartmisinine
+pipraquine pipraquine 320 mg
Eurartesim /40 mg
1 prise par jour x 3j
posologie selon le
poids

5.1.7. Les antimalariques gamtocytocides


La primaquine (Primaquine) est le seul mdicament disponible qui efface les gamtocytes de P.
falciparum matures chez lhomme, empchant ainsi la transmission de lhmatozoaire aux
moustiques. Lhmolyse due la primaquine est dose-dpendante chez les dficitaires en G6PD.

5.2. Conduite tenir devant un accs palustre.

5.2.1. Accs palustre P. falciparum

5.2.1.1. Accs palustre simple


Sont priori actifs dans les PED dans le traitement de l'accs palustre simple : la quinine, le
Fansidar, le Lariam, la Malarone. L'Halfan n'est plus, en pratique, prescrit au moins chez
l'adulte.
Mais actuellement ce sont les combinaisons AS/AQ, AS/MQ et artmter-lumfantrine
(Coartem/Riamet) qui sont recommandes en premire ligne du paludisme non compliqu dans
les PED.
Vu la rsistance de P. falciparum lartmisinine dans les pays de la sous-rgion du Grand Mkong, Il
faut traiter par les ACT pendant 6 jours au lieu de 3 dans ces pays.

5.2.1.2. Accs palustre grave


La quinine intraveineuse demeure lantipaludique de lurgence : 24 mg/kg/j de quinine base avec dose
de charge recommande par lOMS tant chez ladulte que chez lenfant, indpendamment de la zone
gographique. La doxycycline est associe la quinine dans les zones de rsistance (forts d'Asie du
sud-est et Amazonie) o les souches de P. falciparum sont rsistantes la quinine : 200 mg si plus de
12 ans, 100 mg entre 8 et 12 ans pendant 7 jours.

15
Les nouvelles prsentations injectables de lartmisinine sont des substituts la quinine : artsunate
par voie rectale, artmther (Paluther) par voie intramusculaire et artsunate en intraveineux direct
(Malacef). Lartsunate IV est plus efficace, plus maniable et mieux tolre que la quinine en
perfusion IV dans le traitement de laccs pernicieux palustre. Elle est dlivre en France par ATU
nominative. Il faut souligner lintrt du Paluther dans le traitement du paludisme grave : il peut tre
utilis dans des rgions peu mdicalises, compte tenu de son mode dadministration par voie IM.

Le dosage de la quininmie permet de juger de lefficacit du traitement tiologique par la quinine. Les
valeurs thrapeutiques sont comprises entre 10 et 15 mg/l ; au-dessous de 8 mg/l, il y a risque
dinefficacit; au-dessus de 20 mg/l, il y a risque de cardiotoxicit. Le dosage de la quininmie est
indispensable pour adapter la posologie de la quinine en cas dinsuffisance rnale.

5.2.2. Accs palustre P. vivax, ovale, malariae


La chloroquine est le traitement de choix : 25 mg/kg en 3 jours (J1 et J2 : 10 mg/kg, J3 : 5 mg/kg).
Laction hypnozotocide de la primaquine en fait le traitement des rechutes P. vivax et P. ovale. Les
cas de paludisme P. vivax tant en augmentation en France en raison de l'augmentation des
voyages (Guyane) et de la prsence de troupes franaises en zones d'endmie, le Haut Conseil de la
Sant Publique a mis, en octobre 2008, un avis relatif l'largissement des prescriptions de
primaquine dans le cadre du traitement du paludisme P. vivax et P. ovale.
Utilise dans la cure radicale, la posologie recommande par l'OMS est de 0,25 mg/kg/j (adulte : 15
mg/j) pendant 14 jours, aprs 3 jours de chloroquine. La dose en prophylaxie terminale, qui consiste
traiter les personnes ayant t exposes un fort risque d'infection par P. vivax, voire par P. ovale,
est de 30 mg/j (0,5 mg/kg par jour pour les enfants) pendant 15 jours.
Les incertitudes sur la place de la primaquine dans l'arsenal thrapeutique sont dues l'hmolyse
cause chez les sujets dficitaires en G6PD. Des souches de P. vivax rsistantes la chloroquine et
la primaquine ont t signales. Les accs graves P. vivax et P. knwolesi sont traits comme les
accs graves P. falciparum.

5.2.3. Traitement symptomatique du paludisme grave chez lenfant


Il est rsum dans le tableau IV. Le remplissage vasculaire rapide, recommand dans les pays
dvelopps, est dltre chez l'enfant atteint d'une infection svre avec dfaillance circulatoire
d'intensit modre en Afrique.

Tableau IV - Traitement symptomatique du paludisme grave chez lenfant, associe au traitement


antipalustre.

Symptmes Traitement

Acidose mtabolique Oxygnothrapie et correction de la cause : hypoglycmie, anmie, dshydratation, collapsus, septicmie.

Anmie grave Transfusion si mauvaise tolrance.

Collapsus Remplissage vasculaire prudent.

Coma Nursing, ventilation mcanique si score de Glasgow < 8.


Hypertension intracrnienne : oxygnation et correction des facteurs adjuvants, mannitol dconseill.

Convulsions Pas de prvention systmatique.


Traitement des crises : diazpam IVL 0,3 mg/kg ou intra rectal 0,5 mg/kg, puis dose de charge de
phnobarbital 10-20 mg/kg
Si tat de mal convulsif : sdation et ventilation mcanique

Hmorragie par CIVD Plasma frais congel.

Hyper parasitmie Quinine IV. Exsanguino-transfusion non indique.

Hyperthermie Mesures physiques et paractamol 60 mg/kg/j. Salicyls contre-indiqus.

Hypoglycmie Srum glucos 50% : 1 ml/kg IV, puis perfusion de srum glucos 5%.

Insuffisance rnale Correction de lhypovolmie, puis relance de la diurse par le furosmide ; si chec : puration extra-rnale.

16
5.2.4. Traitement du paludisme chez la femme enceinte.
A lexception de la quinine et de l'artmisinine, les mdicaments antipaludiques sont contre-indiqus
chez la femme enceinte lors du premier trimestre de la grossesse en cas d'accs grave. Les autres
me me
mdicaments utilisables en cas d'accs simple sont la mfloquine utilisable au 2 et 3 trimestre et
l'atovaquone-proguanil utilisable pendant toute la grossesse. La doxycycline est contre-indique
pendant toute la dure de la grossesse.

Tableau V - Traitement de laccs palustre chez la femme enceinte recommand par l'OMS en 2010.

Premier trimestre Deuxime et troisime


trimestres

Plasmodium falciparum Quinine per os + clindamycine Artmisinine + clindamycine


Accs non compliqu pendant 7 jours pendant 7 jours
ou artmisinine + clindamycine ou quinine per os +
si chec clindamycine pendant 7 jours

Plasmodium falciparum Artsunate IV ou Artsunate IV ou


Accs grave Quinine avec dose de charge et Quinine avec dose de charge et
relais par quinine per os, relais par quinine per os,
pendant au total 7 jours si pendant au total 7 jours si
l'accs l'artsunate n'est pas l'accs l'artsunate n'est pas
possible possible

Plasmodium vivax, Chloroquine per os pendant 3 Chloroquine per os pendant 3


malariae, ovale jours jours

5.2.5. Traitement actuel du paludisme

Les pays o le paludisme Plasmodium falciparum est endmique ont adopt en 2013 comme
traitement de premire intention les ACT. 70% des cas de paludisme pourraient tre traits si lon tient
compte du nombre dACT distribus en Afrique (dans le public). Cependant, entre 56 et 69 millions
denfants atteints de paludisme nont pas reu dACT.
Le nombre des pays autorisant la commercialisation des monothrapies base dartmisinine par
voie orale a rapidement diminu, seuls 8 pays ne les ont pas encore retires fin 2014.
La flambe de Maladie Virus Ebola (MVE) a eu un impact dvastateur sur la capacit des pays les
plus touchs lutter contre le paludisme. LOMS a recommand en dcembre 2014 dadministrer un
traitement base dACT tous les malades fbriles dans les zones touches par la MVE.

5.2.6. Traitement du paludisme Pl. falciparum rsistant l'artmisinine (Asie du sud-est)


La rsistance de P. falciparum l'artmisinine en Asie du sud-est a pour risque l'introduction de
parasites pharmaco-rsistants dans d'autres zones d'endmie dans le monde. Le remde est
l'adjonction d'une monodose de primaquine par voie orale (0,75 mg base/kg pour une dose maximale
de 45 mg base pour un adulte) au traitement pour acclrer l'limination des gamtocytes.

5.2.7. Traitement prsomptif du paludisme


Un traitement antipaludique sans avis mdical doit rester l'exception et ne s'impose qu'en l'absence de
possibilit de prise en charge mdicale dans les 12 heures suivant lapparition de la fivre. L'abandon
du traitement prsomptif du paludisme au profit du traitement exclusif des cas confirms est
recommand. Un traitement dit de rserve peut se justifier lors dun sjour en zone trs isole. La
pratique des TDR de type HRP2 doit permettre l'application d'une politique de traitement exclusif des
cas de paludisme confirm, mais ces tests ne sont pas recommands pour lauto-diagnostic. Les
molcules utilisables pour ce traitement de rserve sont les associations atovaquone-proguani,
artmther-lumfantrine ou dihydroartmisinine-pipraquine.

17
5.2.7. Prise en charge d'une fivre au retour d'un pays risque
Toute fivre avec la notion d'un voyage en pays tropical, rcent ou lointain, doit faire voquer un
paludisme. Un diagnostic et un traitement appropris sont rapidement ncessaires, le risque avec P.
falciparum tant l'volution vers un neuropaludisme et/ou vers des formes graves, responsables de
dcs. Un seul signe de gravit implique l'hospitalisation.

6. Prophylaxie

6.1. Lutte antivectorielle


- amnagements de lenvironnement destin diminuer le nombre de gtes anophliens,
- technique de l'insecte strile : elle permet l'radication ou la diminution d'une population d'insectes,
les mles irradis par un rayonnement gamma (bombe au Cobalt 60) deviennent sexuellement
striles cause de mutations dominantes au niveau du sperme.
- aspersions intra-domiciliaires dinsecticides effet rmanent,
- moustiquaires imprgnes dinsecticides : outil majeur de prvention du paludisme au niveau
communautaire, stratgie de lutte recommande par lOMS. Mais la rsistance des vecteurs est
proccupante, et il est ncessaire de r-imprgner rgulirement les moustiquaires pour maintenir leur
efficacit. Actuellement, il y a un dveloppement de moustiquaires imprgnes d'insecticides de
longue dure d'action (MILDA) [Olyset, Permanet] avec une efficacit de 5 ans. Les mres sont au
cur de la prvention du paludisme de l'enfant : ce sont les mres les mieux informes qui utilisent le
plus les moustiquaires imprgnes d'insecticides.
- ports de vtements imprgns d'insecticides (utiliss par les armes)
- rpulsifs (insecticides ou repellents). Beaucoup de rpulsifs sont disponibles sur le march. Deux
produits sont recommandables en pratique : le DEET et le KBR 3023. Les donnes de toxicologie, au
moins sur le DEET, qui a t trs tudi, sont rassurantes. Le CDC dAtlanta ne restreint son
utilisation que chez les nourrissons de moins de 2 mois. La dure daction des rpulsifs est, comme
leur efficacit, trs variable en fonction de la concentration du produit. La dure daction du DEET est,
par exemple, pour le DEET 30% de 6 heures avec pas plus de 3 applications par jour.

Le tableau VI traite des concentrations des substances actives entrant dans la composition de
rpulsifs corporels en fonction des tranches d'ge et de la population (d'aprs les recommandations de
bonne pratique clinique sur la Protection personnelle antivectorielle publies par la Socit de
Mdecine des voyages et la Socit franaise de parasitologie, label HAS).

Catgorie d'ge et de Nombre maximum Substance active Concentration


population d'applications par jour
De 6 mois l'ge de la 1 DEET 20, 25 et 30%
marche 1 PMDRBO 19 20% et 25%
1 IR3535 20%
De l'ge de la marche 24 2 DEET 20, 25 et 30%
mois 2 PMDRBO 19 20% et 25%
2 IR3535 20%
De 24 mois 12 ans 2 DEET 20, 25 et 30%
2 KBR3023 20% et 25%
2 PMDRBO 19 20% et 25%
2 IR3535 20%, 25 et 30%
Plus de 12 ans 3 DEET 20, 25, 30, 34 et 50%
3 KBR3023 20 et 25%
3 PMDRBO 19 20% et 25%
3 IR3535 20, 25, 30 et 35%
Femmes enceintes 3 DEET 20, 25 et 30%
3 KBR3023 20%
3 IR3535 20%

18
Le tableau VII donne la liste des produits biocides rpulsifs, contenant des concentrations en
substances actives juges efficaces.

Substance active Concentration Nom commercial Prsentation

1
DEET 20% Ultrathon lotion Spray
25% Insect cran famille Spray
30% Moustidose lotion rpulsive zones infestes Lotion
30% Moustifluid zones hauts risques Spray
30% Prbutix lotion rpulsive zone tropicale Lotion
34% Ultrathon crme Crme
50% Insect cran zones infestes adultes Spray
Crme

IR3535 20% Biovectrol familleif Lotion


20% Moustifluid zones tempres Spray
20% Mpistifluid jeunes enfanrs Lotion
20% Moustokologne haute tolrance Lotion
20% Picsol antimoustiques Spray
20% Les botaniques insectes Spray
20% Vendome adultes Spray
20% Apaisyl rpulsif moustique
25% Cinq sur Cinq tropic enfants Lotion
25% Prbutix lotion rpulsive zone Europe Spray / roll-on
25% Moustifluid zones tropicales et risque Spray
30% Bouclier insect Spray
35% Cinq sur Cinq Ttropic Lotion

KBR3023 20% Centaura Spray


20% Insect Ecran peau enfant Spray
20% Moskito guard Spray
20% Rpuls Total Emulsion
20% Apaisyl rpulsif moustique haute protection
25% Insect Ecran spcial tropiques Sray
25% Multidose lait rpulsif famille Lait
25% Moustikologue protection extrme Lotion

PMDRBO 19 20% Mousticare peau pray famille, lingettes Spray, lingettes


rpulsives
19 20% Puressentiel spray antipique Spray
25% Mousticare zones infectes Spray
25% Biovectrol naturel Spray
25% Mosi-guard Spray et stick

Les prcautions en vue dune protection efficace contre les anophles doivent tre prises ds la
tombe de la nuit. Mais, certains moustiques, comme Anopheles darlingi de la Rgion amazonienne,
piquent entre 8 et 10 heures du soir, avant l'heure du coucher. Il faut alors combiner moustiquaires
imprgnes et rpulsifs.
Il ne faut pas les utiliser en cas dantcdents dallergie cutane, ne pas les appliquer sur les endroits
o la peau est trs fine, sur des blessures ou abrasions de la peau, sur le pourtour des yeux et des
lvres. Il convient de se laver les mains aprs application des rpulsifs, pour ne pas risquer de se
frotter les yeux, car les produits sont irritants. Enfin, il ne faut pas faire plus de trois applications par
jour.
Devant le risque de contracter un paludisme, aucun moyen de protection contre les piqres de
moustiques ne doit tre nglig chez le jeune enfant. Lutilisation de rpulsifs ne doit donc pas tre
absolument exclue. En France, leur utilisation n'est restreinte que chez les nourrissons de moins de 6
mois. Les moustiquaires de berceau et de poussette imprgnes ou non d'insecticides restent alors le
moyen le plus efficace.
Les effets secondaires des rpulsifs, telles les irritations de la peau, sont assez frquents mais
disparaissent gnralement en quelques heures aprs l'arrt de l'application. Les personnes
allergiques ou la peau sensible doivent appliquer un peu de produit sur une petite zone pour tester

19
leur raction. Les effets secondaires plus graves sont trs rares et principalement lis une mauvaise
utilisation du rpulsif : surdosage du une quantit applique trop importante ou des applications
trop rapproches, application autour de la bouche, dans les plis du coude ou sur les paumes de
mains, ingestion accidentelle par lenfant.
Aucun rpulsif n'a t tudi lors d'un usage prolong suprieur trois mois. Le DEET est le produit
avec lequel le recul est le plus grand. Les tudes effectues avec ce produit chez les enfants et les
femmes enceintes n'ont pas confirm la suspicion de toxicit sur le systme nerveux central, ni
montr de risques de malformation du ftus. Enfin, diffrents rpulsifs ne doivent pas tre utiliss en
mme temps.

6.2. Chimioprophylaxie

6.2.1. Chimioprophylaxie des expatris et des voyageurs


La prophylaxie mdicamenteuse est indispensable pour les zones P. falciparum. Elle nest pas
efficace 100%. Elle doit tre prise pendant tout le sjour et aprs le retour pendant une dure
variant avec lantipaludique.

Schma prophylactique pour ladulte suivant le groupe 1, 2 ou 3


- pays du groupe 1 : chloroquine (Nivaquine) 100 mg/j, sjour + 4 semaines aprs,
- pays du groupe 2 : association chloroquine (100 mg/j) + proguanil (200 mg/j) (Savarine) 1
comprim par jour, sjour + 4 semaines aprs; ou association atovaquone + proguanil (Malarone) :
dose chez les sujets de plus de 40 kg :1 comprim adulte (250 mg/100 mg) par jour, sjour + une
semaine aprs.
- pays du groupe 3 : trois choix sont possibles :
- choix n1 : Lariam , comprims 250 mg, 1 comprim par semaine, 10 jours avant + sjour + 3
semaines aprs,
- choix n2 : Malarone : mme dose que pour les pays du groupe 2, sjour + une semaine aprs,
- choix n3 : doxycycline (Doxypalu, GranulodoxylG), comprims 100 et 50 mg: 100 mg chez
ladulte et chez lenfant de plus de 8 ans ou pesant plus de 40 kg, 50 mg chez lenfant de plus de 8
ans pesant moins de 40 kg, sjour+ 4 semaines aprs.

Schma prophylactique chez la femme enceinte suivant le groupe 1, 2 ou 3 :


- pays du groupe 1 : Nivaquine
- pays du groupe 2 : Savarine ou Malarone,
- pays du groupe 3 : sjour dconseill, si sjour indispensable : Lariam ou Malarone

Schma prophylactique Nivaquine chez l'enfant


- pays du groupe 1 : Nivaquine
- pays du groupe 2 : association chloroquine (Nivaquine) 1,5 mg/kg/j + proguanil (Paludrine) 3
mg/kg/j (la Savarine ntant prescrite qu partir de 15 ans) ou Malarone , comprim enfant (62,5
mg/25 mg) suivant poids : 1 cp/j de 11 20 kg, 2 cp/j de 21 30 kg, 3 cp/j de 31 40 kg heure fixe
et en prise unique.
- pays du groupe 3 : si poids > 15 kg ou ge > 3 ans : Lariam; alternative : doxycycline si > 8 ans ou
Malarone si poids entre 11 kg et 40 kg : de 11 20 kg 1cp/j, de 21 30 kg : 2cp.j, de 31 40 kg : 3
cp/j. Si enfant < 11 kg, cp/j de 5 < 7 kg (hors AMM), cp/j de 7 < 11kg (hors AMM).

La chimioprophylaxie doit tre poursuivie pendant 4 semaines aprs le retour, sauf pour le Lariam
pendant 3 semaines et pour la Malarone pendant une semaine seulement, ce court dlai
sexpliquant par lactivit schizonticide de la Malarone dans les formes tissulaires de P. falciparum
en dveloppement transitoire dans le foie.

La dure de la chimioprophylaxie, classiquement de trois mois, a t prolonge six mois en 2010.

Citons le Bulletin pidmiologique hebdomadaire n21-22 du 9 juin 2015 :


Pour les sjours de longue dure (plus de 3 mois), la prvention du paludisme doit faire lobjet dune
information approfondie. Il est utile de remettre au patient un document rdig. Il est ncessaire
d'insister sur la protection contre les piqres de moustiques (rpulsifs, moustiquaire, etc.). Lors du
premier sjour, la chimioprophylaxie adapte au niveau de rsistance devrait tre poursuivie au moins
pendant les six premiers mois. Au-del de cette dure et si la poursuite dune prise continue pendant
plusieurs annes pose des problmes dobservance, la chimioprophylaxie peut tre module avec

20
laide des mdecins rfrents locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de
certains dplacements en zone rurale peut par exemple tre envisage. Dans tous les cas, il est
indispensable que la prise en charge rapide dune fivre par le mdecin rfrent puisse tre assure.
Il convient de prvenir les intresss de la persistance du risque daccs grave lors des retours de
zone dendmie, surtout pendant les deux premiers mois .

Les tableaux IX et X rsument la prophylaxie chez l'adulte et la femme enceinte, et chez l'enfant selon
les groupes de chimiorsistance, 2010.

Tableau IX - Chimioprophylaxie antipalustre chez l'adulte selon les groupes de chimiorsistance.

Groupe Adulte Femme enceinte

)
Groupe 1 Chloroquine (Nivaquine ) 100 mg/j Nivaquine 100 mg/j
prendre pendant le sjour et au retour Sjour + 4 semaines au retour
pendant 4 semaines


Groupe 2 Chloroquine + Proguanil (Nivaquine 100 mg/j Savarine

+ Paludrine 200 mg/j) Sjour + 4 semaines au retour

ou Savarine ou
Sjour + 4 semaines au retour Malarone (peut tre envisage si
ou ncessaire)
Atovaquone 250 mg + Proguanil 100mg

(Malarone 1cp/j)
Sjour + 1 semaine au retour

Groupe 3 Malarone Malarone (peut tre envisage si ncessaire)
ou ou

Mfloquine 250 mg (Lariam 1 cp/semaine) Lariam
Sjour + 3 semaines au retour
ou

Doxycycline (Doxypalu 100 mg/j,

Granudoxy G 100 mg/j)
Sjour + 4 semaines au retour

Tableau X - Chimioprophylaxie antipalustre de l'enfant selon les groupes de chimio rsistance.

Molcule Prsentation Posologie Commentaires, dure, indications


Nivaquine Sirop 25 mg = 5 1,7 mg/kg/j Attention aux intoxications accidentelles
ml < 8,5 kg : 12,5 mg/j A prendre pendant le sjour et les 4 semaines qui
Cp scables 100 8,5 16 kg : 25 mg/j suivent
mg 16 33 kg : 50 mg/j Pays du groupe 1 (et 2 en association avec le
33 45 kg : 75 mg/j Proguanil)
Paludrine Cp scables 100 3 mg/kg/j Uniquement en association avec la chloroquine
mg 9 16 kg : 50 mg/j Sjour + 4 semaines au retour
16 33 kg : 100 mg/j
33 45 kg : 150 mg/j Pays du groupe 2
Lariam Cp scables 250 5 mg/kg/ semaine Contre-indications : convulsions, troubles
mg 15 19 kg : 1/4 cp/sem neuropsychiatriques
19 30 kg : cp/sem Dconseill : pratique de la plonge
30 45 kg : cp/sem A commencer 10 jours avant le dpart, pendant le
sjour et les 3 semaines qui suivent
Pays du groupe 3
Malarone- Cp 62,5 mg/25 mg 5 < 7 kg : cp/j (hors Prendre avec un repas ou une boisson lacte
enfants AMM) A prendre pendant le sjour et durant la semaine
7 <11 kg : cp/j (hors qui suit
AMM) Dure : 3 mois conscutifs maximum
11 <21 kg : 1 cp/j
21 <31 kg : 2 cp/j
31 <40 kg : 3 cp/j

Malarone Cp 250 mg/100 1 cp/j si poids > 40 kg Pays du groupe 2 et 3


mg
Doxypalu Cp 50 mg < 40 kg : 50 g/j Contre-indication : ge < 8 ans
Granudoxy Cp 100 mg > 40 kg : 100 mg/j Prendre au dner
G Cp scables 100 A prendre pendant le sjour et les 4 semaines qui

21
mg suivent
Pays du groupe 3

Il y a deux candidats la prophylaxie des formes tardives de la maladie : la primaquine et lassociation


atovaquone-proguanil, agissant sur le cycle hpatique, pour les voyages dans les rgions infestes
par P. vivax (Corne de lAfrique, Asie, Amrique du sud [Guyane]). Chez les voyageurs, la primaquine
peut tre prescrite :
- en cure radicale ou radicatrice aprs un premier accs P. vivax ou P. ovale, an combinaison
avec un schizonticide, la posologie de 30 mg/j pendant 14 jours,
- en prophylaxie terminale la posologie de 30 mg/j pendant 14 jours dbuter le jour du retour de la
zone d'endmie,
- en prophylaxie antipaludique, la posologie de 30 mg/j dbuter la veille du dpart, poursuivre
pendant tout le sjour et 7 jours aprs le retour. Pour les enfants, la dose est de 0,5 mg/kg/j.
Le dficit en G6PD est une contre-indication.

6.2.2. Traitement Prventif Intermittent (TPI) des femmes enceintes et des enfants des pays en
dveloppement
Le traitement prventif intermittent (TPIp) consiste dans ladministration intermittente et systmatique
dantipaludiques : amodiaquine ou sulfadoxine-pyrimthamine (SP) chez les femmes enceintes titre
prophylactique. La chimioprophylaxie est recommande par lOMS pendant la grossesse, associe
aux moustiquaires imprgnes, dans les zones de haute transmission dendmie palustre. SP est
utilis prfrentiellement lors des visites prnatales (femmes enceintes ayant plus de 16 semaines
damnorrhe). Il faut prescrire trois doses de TPIp spares dau moins un mois, trois comprims de
SP en prise unique. Efficacit largement prouve, mais des rsistances apparaissent.

Le traitement prventif intermittent chez les enfants (TPIe) rduit la prvalence de l'infection palustre.
Dans les zones de forte transmission, 3 doses de SP sont recommandes en TPI en mme temps
que les vaccinations systmatiques. De plus, en 2012, lOMS a recommand la chimiothrapie
saisonnire comme stratgie complmentaire de prvention antipaludique pour le Sahel. Cette
stratgie prvoit ladministration dun traitement dun mois damodiaquine et de SP tous les enfants
de moins de 5 ans pendant la saison de forte transmission.

6.2.3. Prophylaxie antipaludique et traitement antirtroviral


La prophylaxie antipaludique recommande chez les patients infects par le VIH est l'atovaquone-
proguanil. Il y a un risque potentiel d'chec de la prophylaxie par atovaquone-proguanil chez les
patients recevant des combinaisons d'ARV couramment prescrites en Europe (efavirenz, lopinavir,
atazanavir)

6.2.4. Effets indsirables des mdicaments antimalariques en chimioprophylaxie :


Tous les mdicaments antimalariques utiliss en chimioprophylaxie : chloroquine, mfloquine,
doxycycline, chloroquine + proguanil, atovaquone + proguanil ont des effets indsirables,
neuropsychiques, digestifs, cutans, en rgle non graves. La mfloquine a la plus haute proportion de
manifestations neuropsychiques surtout chez les femmes (cphales, vertiges, troubles psychiques :
tendance dpressive, confusion, obnubilation, anxit, hallucinations). Lassociation chloroquine +
proguanil a la plus haute proportion de troubles cutans (prurit, ruptions). Tous entranent des
troubles digestifs. La photosensibilit la doxycycline est dose dpendante non significative 50 mg,
peu significative 100 mg, frquente 200 mg. Une des complications potentielles de la doxycycline
est la diarrhe Clostridium difficile, elle est trs rare et ne doit pas faire liminer ce mdicament dans
cette indication.

7. Vaccination antipalustre

Un des buts de la Malaria Vacccine Initiative (MVI), sponsorise par la Fondation Bill-et-Malinda
Gates, est de dvelopper un vaccin antipaludique pour la dcennie 2010-2020.

Le vaccin RTS,S/AS01 qui est le seul avoir atteint la phase 3, empche la survenue dun grand
nombre de cas de paludisme clinique pendant une priode de 3 4 ans chez les jeunes nourrissons
et les enfants lorsqu'il est administr avec ou sans une dose de rappel. Son efficacit a t amliore
par l'administration d'une dose de rappel chez ces deux catgories d'ge.

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En 2015, lAgence europenne du mdicament a rendu un avis favorable pour utiliser le vaccin
RTS,S/AS01 (Mosquirix) en Afrique, qui est un vaccin contre le paludisme et lhpatite virale B, le
S situ aprs la virgule dsignant lantigne HBs.
LOMS vient de confirmer (17 novembre 2016) que le vaccin RTS,S/AS01 sera dploy en Afrique
subsaharienne, dans le cadre de projets pilotes ds 2018. Toutefois, ce vaccin ntant que
partiellement efficace, viendra renforcer les mesures de prvention, de diagnostic et de traitement
recommandes par lOMS, auxquelles il ne se substituera pas. Le Fonds mondial a approuv une
enveloppe de 15 millions US$ pour les essais pilotes du vaccin.

Le candidat vaccin GAP3KO : vaccin labor partir de parasites dsactivs gntiquement


dpourvus de 3 gnes spcifiques leur permettant dinfecter leur hte, mais restant vivants dans le
vaccin ainsi attnu, de manire stimuler une rponse immunitaire suffisante. Aprs administration
dune dose unique, les 10 volontaires ont dvelopp des anticorps, sans dvelopper le paludisme
(essai de phase I). Puis les Ac dvelopps ont t transfuss et sont parvenus bloquer linfection
dans le foie des rongeurs.

Aucun accs palustre bien trait suffisamment tt ne devient fatal.


Linformation ne passe toujours pas : la mauvaise compliance aux mesures de prophylaxie explique la
majorit des accs palustres chez les expatris.
Aucune chimioprophylaxie mme respecte nest efficace 100%.
me
Le paludisme reste, au dbut du XXI sicle, une des causes majeures de morbidit et de mortalit,
surtout chez lenfant africain de moins de 5 ans.

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