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Mardi 14 mai 9h00 [GMT + 1]

NUMERO 319
Je naurais manqu un Sminaire pour rien au monde PHILIPPE SOLLERS
Nous gagnerons parce que nous navons pas dautre choix AGNS AFLALO

www.lacanquotidien.fr


LE SAC DE NUDS

Fin dune poque


RIC LAURENT

Avant, je regardais, moi aussi,


tout original comme un malade, un tre anormal,
mais, maintenant, je suis davis que ltat normal de lhomme
est dtre un original. Tu es compltement normal.
Tchekhov, Oncle Vania, Acte IV

Le 29 avril, sur son blog hberg par linstitution quil dirige,


en tte de son site, Thomas Insel, le directeur du National
Institute of Mental Health, a fait fort1. Sous un titre au grondif
lourd de consquences venir et de processus en germe, il
saluait sa faon la publication, dans deux semaines, du DSM
nouveau, plus attendu que le Beaujolais, puisque bien plus rare
12 ans dattente. Transforming diagnosis , le titre en question, est
ambigu. Quest ce qui se transforme exactement ? De son point de vue, globalement, les choses
vont peu changer entre le DSM-IV-R et le DSM-5. Le dictionnaire organisant le champ de la
psychopathologie conservera sa force : la fiabilit inter-juges, et sa faiblesse : son absence de
validit scientifique. Le DSM reste fond sur un consensus sur des regroupements de
symptmes cliniques , et non sur une mesure objective de quoi que ce soit. Or, le devoir du
NIMH est de soutenir la recherche de ce Graal : un rel mesurable pour les maladies mentales.
Do le rappel que son institution a lanc depuis prs de deux ans un projet trs diffrent du
DSM-5 pour transformer vritablement les diagnostics. Il sagit de rassembler, dans un projet
intitul Research Domain Criteria (RDoC), tout ce qui a t dgag par la recherche de signes
objectifs dans le champ de la psychopathologie : neuroimagerie, marqueurs gntiques probables,
altration des fonctions cognitives et de leurs circuits objectivables, dans les trois domaines
essentiels : cognition, motion et conduites. Le RDoC a pour objectif dtablir la cartographie
(mapping) de lensemble de ces aspects, travers le continuum du champ, en passant outre les
diffrentes tiquettes et sous-groupes du DSM se divisant sans fin. Et cest cela qui doit tre
affirm comme la nouvelle
boussole fondamentale. Do la
conclusion terrible pour le DSM et
lAssociation Amricaine de
Psychiatrie (APA) qui le porte
bout de bras : Cest pourquoi le
NIMH rorientera sa recherche
loin des catgories du DSM.
Regardant vers lavenir, nous
soutiendrons des projets de
recherche qui saffranchissent des
limites des catgories actuelles .
La plante blogs sest
immdiatement dchaine aux USA. Les uns parlent du NIMH abandonnant le DSM.
Dautres, comme le blog Science 2.0 parlent de coup mortel au DSM-5. Th. Insel a brutalement
fait du DSM une chose du pass. Le blog psychcentral.com2 veut prendre le contrepied de ce courant
dopinion et, pour cela, a demand Bruce Cuthbert, Ph. D., le directeur de la division adulte de
recherche du projet RDoC den dire un peu plus. Celui-ci enfonce le clou. Une priode sachve.
Cependant, tout changement dans les priorits de recherche demande une priode de
transition 3, explique-t-il. Comme la plupart des chercheurs cliniciens ont grandi avec le DSM, il
faudra du temps pour savoir passer dun usage des catgories DSM celles du RDoC, aussi bien
pour solliciter des crdits pour recherches que pour en tirer des orientations de traitements. Pour
lui, cest clair. Le DSM cest le pass, le RDoC cest lavenir. Il faudra bien que les cliniciens
passent dune faon de penser une autre. On le voit, laccord est vaste dans les rangs des
membres du NIMH. Et leffort de faire changer les cliniciens de systme de pense ne date pas
dhier.
Steven E. Hyman, MD, actuellement Directeur du Stanley Center for Psychiatric Research au
Broad Institute of MIT and Harvard, et ancien directeur du NIMH de 1996 2001, est un
infatigable avocat de la ncessit douvrir le DSM et la Classification internationale des maladies
mentales (CIM ou en anglais ICD) aux apports rcents de limagerie, de la gntique et des
neurosciences. Il la manifest comme Provost de Harvard entre 2001 et 2011 et maintenant au
Stanley Center de faon plus concrte. Depuis S.E. Hyman, tous les directeurs du NIHM ont
maintenu leur orientation pour faire changer le principe dorganisation des classifications et y
introduire plus de science et moins de considration pour les symptmes. La question est donc
de savoir pourquoi ils ont attendu si longtemps pour rompre avec le systme DSM et trancher
aussi clairement.
Mon hypothse est que le processus de
fabrication du DSM nouveau au cours des
12 dernires annes, celles o Hyman avait
prcisment quitt le NIMH pour
influencer le dit processus de lextrieur, a
rvl que les contradictions au sein de la
psychiatrie taient insolubles du point de
vue des fondamentalistes. Lopposition
ouverte des anciens responsables des DSM
III-R (Robert Spitzer) et IV (Allen Frances) aux orientations choisies par la Task Force du DSM-
5 a conduit des lettres ouvertes depuis 2009 et des plaintes devant les instances de lAPA. La
volont dextension des catgories des seuils infra cliniques, des populations stigmatises
comme risque , dans une mdicalisation toujours plus vaste de lexistence (souligne par
Roland Gori), a alert massivement la profession. Les conflits dintrts toujours plus grands
entre universitaires et chercheurs financs par les laboratoires ont atteint la crdibilit scientifique
des leaders dopinion du milieu psychiatrique. La grande dception quant aux bnfices rels des
mdicaments de dernire gnration, pourtant prsents comme solutions miracles, a contribu
mettre en cause ltalon de mesure des essais cliniques randomiss. Bref, le systme dans son
entier est bout de souffle. Tout se passe comme si Th.
Insel avait attendu le moment o la machinerie DSM tait
lance sans retour possible pour faire son annonce. Le
dernier congrs de lAPA en mars 2012 avait t le lieu de
dernires ngociations : abandon des catgories les plus
critiques, rduction des carts de calculs divergents sur les
consquences des nouveauts pour les populations, en
change dune autorisation dimprimer donne par les plus hautes instances de lassociation. Les
ngociations ont abouti. En dcembre les dernires commissions en avaient tir toutes les
consquences et limpression commenait en janvier. Le volume, prvu au prix prohibitif de 200
$ en hardcover et 140 $ en paperback, tait prt tre distribu
partout dans un effort logistique majeur. Cest l quInsel choisit
de dclarer que tout est consomm entre le NIMH et lAPA.
Plus rien ne peut tre chang.
Le chroniqueur psychiatrique du Scientific American, John
Horgan, ajoute une hypothse, terrible elle aussi. Lannonce de
Th. Insel suit le dvoilement du grand projet de ladministration
Obama sur la Brain Initiative, annonant louverture dune ligne
de crdit de 100 millions de $ consacrs la coordination de
projets de recherche en neurosciences les plus divers. Je
souponne quil espre sallier avec les neurosciences qui
semblent maintenant avoir davantage de crdit politique que la
psychiatrie , crit-il. Bref, cest la fin du pouvoir de lAPA.
Allen Frances a mis du temps ragir lannonce de Th. Insel. Sur son blog, le 10
mai seulement, il renvoie dos dos le NIMH et le DSM : Personne ne gagne, le patient perd 4.
Il considre que Th. Insel a sans doute plant le clou dans le cercueil du DSM, mais que le projet
de remplacement, le RDoC, nen est quaux balbutiements. Ce sont donc les patients les plus
intresss avoir des diagnostics srs qui vont payer laddition du moment dincertitude que lon
traverse. A. Frances continue rappeler sa position. Le systme DSM est bien conu, ce sont les
irresponsables du DSM 5 qui lont gch. Le diagnostic psychiatrique tait un embarras
professionnel avant que le DSM-III soit publi en 1980. Avant cela, il tait trs lourdement
influenc par la psychanalyse, les psychiatres taient rarement daccord sur les diagnostics, et de
toute faon personne ne sen souciait vraiment. Le DSM-III a soulev un grand intrt, chez les
professionnels et dans le public, en dfinissant des critres spcifiques pour chaque trouble [].
La quatrime dition du manuel, publie en 1994, a essay de contenir linflation diagnostique qui
avait suivi ldition prcdente. Elle a russi du ct adulte, mais na pas russi anticiper ou
contrler les sur-diagnostics la mode pour lautisme, les troubles du dficit de lattention et les
troubles bipolaires chez les enfants, qui se sont produits depuis. 5
Je soulignais la fin de mon livre sur La Bataille de lautisme6 que A. Frances refuse de
reconnatre que cest le mcanisme mme de dmantlement des grands cadres de la
psychopathologie et leur rduction des items simples, empiriques, clairement observables et
sans quivoques, qui sont, en soi, inflationnistes. Le trouble, arborant son empirisme comme
insigne de son affranchissement de toute hypothse thorique, hormis celle dun fondement
biologique dcouvrir un jour, est devenu la monnaie pidmiologique commune, sans gouvernance. Faute
de discussions considres comme thoriques par un manuel qui se veut a-thorique sur ce quest
une maladie mentale et ce quelle nest pas, les dbats sont ncessairement cantonns la quantit
ditems contrler. La drive actuelle des responsables, qui pensent avoir rsorb la psychiatrie
dans la neurologie et qui imaginent mesurer lintensit du
trouble mental comme on mesure la pression artrielle et le cholestrol 7,
tait en germe dans le projet initial.
A. Frances comptait simplement sur une bonne rgulation
pour rsoudre les problmes de la zone DSM. Il considrait que
tant quil dirigeait lui-mme le Comit DSM de lAmerican
Psychiatric Association (APA), il faisait le job, mais que
maintenant, a ne marche plus. Il voulait, il y a encore un an,
retirer le DSM des mains de lAPA pour le confier une Agence
indpendante relie au ministre de la Sant ou lOMS. Le
NIMH la pris de vitesse, il reprend lautorit scientifique et va
tenter de nouer de nouvelles alliances pour structurer le
champ.
Ce qui va venir sera en rupture avec toute clinique du sujet et toute clinique sociologique ce
qutait encore le DSM. Les contradictions vont tre fortes entre l'ambition de "validit" d'un rel
que l'on vise et le peu d'effectivit (wirklichkeit) qui sera produite. Le champ des neurosciences et
de la Brain Initiative nest pas unifi par un paradigme commun. Comme le dit un J. Horgan, il
ressemble au champ de la gntique avant la dcouverte de la double hlice. Les hypothses de
dtermination biologique stricte sont lourdes de potentielles stigmatisations sociales. Leur
maniement dans le champ clinique ne peut se faire sans une implication des populations
affectes. Associer des droits une tiquette irrversible suite un diagnostic suppose des
financements levs et une refonte des pratiques du systme de sant, comme on le voit pour
lautisme. Les multiples autorits de tutelle qui distribuent les soins aux USA, les compagnies
dassurance prives, le dispositif complexe de lObamacare vont y regarder deux fois pour
apprcier les consquences de ce moment dentre deux.
Le reste du monde se prpare de faon diverse la nouvelle poque. En Europe, la situation
est caractrise par un certain silence du milieu universitaire, qui embote peu ou prou le pas au
DSM sans beaucoup se manifester. La diversit a beaucoup plus de mal exister ce niveau. Le
numro double de Libration, en date des 8 et 9 mai en a trs bien rendu compte. Bruno Falissard,
pidmiologiste et psychiatre , nest pas si mcontent du DSM. Il le laisse aux Amricains et
leur diffrence socitale . Il souligne quheureusement la Clinique franaise est plus
phnomnologique, plus proche du vcu subjectif des patients . Dans sa position atypique, il
met en garde contre les grands projets classificatoires et la fascination par les grandes sries
statistiques. Nous avons t trop loin dans la mdecine fonde sur les preuves. Cette mdecine
reposant sur des tudes statistiques
concerne un patient moyen . Il
demande donc plus dattention la
singularit. En attendant le DSM
reste la seule classification qui fait
autorit lUniversit.
Cest du ct des cliniciens
quun mouvement de boycott du
DSM a pris forme. Eric Favereau
inteviewait Patrick Landman,
prsident du Collectif Stop DSM-
5 qui regroupe largement des
praticiens dans tout le champ
clinique. Franois Leguil, qui y
participe, a rendu compte dans
Lacan Quotidien des succs de
mobilisation de la profession sur
cette opposition. Lobjectif est de ne plus faire usage du DSM pour utiliser lICD reconnue par
lOMS ou militer pour la classification franaise des troubles mentaux de lenfant et de
ladolescent (CFTMEA), que lOMS considre comme trop subjective. En Angleterre, les milieux
universitaires ne sont pas musels comme sur le continent et lon connat les voix dissidentes de
German Berrios de Cambridge ou de David Healy de luniversit de Cardiff. Cela fait aussi
longtemps que la British Psychological Association a pris parti contre lorientation biologique et
statistique du DSM. Elle a particip la campagne de boycott du DSM par une lettre ouverte qui
a recueilli de nombreux soutiens. A la veille de la publication du DSM, le 13 mai, sa section de
psychologie clinique vient de dclarer quelle appelle un changement de paradigme dans les
questions de la sant mentale. Elle rappelle que le diagnostic psychiatrique est souvent prsent
comme un fait objectif alors quil est un jugement clinique bas sur lobservation et
linterprtation de conduites et de dclarations subjectives et donc sujet variations et biais .
Cest pourquoi elle maintient que les problmes de sant mentale doivent tre avant tout penss
en termes psychologiques et sociaux. (On peut trouver sur son site tous les documents.)
En Asie, le prestige de la psychiatrie amricaine structure le champ, mais la tradition
phnomnologique de la psychiatrie japonaise ainsi que la rsistance de la langue ladoption des
mtaphores comme dpression maintient dans les pratiques une distance avec la
standardisation internationale. En Chine, les sductions de lapproche cognitivo-
comportementale comprise comme une sorte de technique du corps supplmentaire sont
compenses par ltonnante capacit chinoise maintenir une rinterprtation constante
dapproches sculaires du vide subjectif. Lacan Quotidien sest fait lcho des dbats et enjeux lors
de rencontres avec nos collgues chinois.
La fin dune poque comporte toujours des soubresauts tranges. Nous sortons dun
moment o un paradigme dominant stait install, ne laissant dopposition que dans les marges.
Cest maintenant tout le champ qui est travers par de nouvelles contradictions entre scientifiques
fondamentalistes, bureaucraties sanitaires publiques et prives, tenants de traditions cliniques
diverses et appelants de la clinique du sujet. De nouvelles configurations verront le jour.

Notes
1 Insel Th., Transforming diagnostics , The directors blog, site de la NIMH, 29 avril 2013.
2 Je remercie Franois Ansermet, toujours bien inform, de mavoir indiqu le site.
3 Cit par Grohol J. M., Did the NIMH withdraw Support for the DSM-5? No , post sur psychcentral.com
4 Frances A., NIMH vs DSM-5: No one wins, patients lose , post sur son blog le10 mai 2013
5 Frances A., Diagnosing the D.S.M. , The New York Times, 11 mai 2012 (disponible sur internet).
6 Laurent ., La Bataille de lautisme. De la clinique la politique, Paris, Navarin & Le Champ freudien, 2012.
7
Cf. Lecrubier A., Le Dr Maurice Corcos dnonce les drives du DSM-V , Medscape France, 1er mars 2012
(disponible sur internet). M. Corcos, professeur de psychiatrie infanto-juvnile luniversit Paris V, est lauteur de
Lhomme selon le DSM. Le nouvel ordre psychiatrique, Paris, Albin Michel, 2011.

PARATRE

Traduction d'Enric Berenguer

***
Plus propre que propre n'est pas plus propre
LUC GARCIA

Franois Kersaudy est souvent apprci de ceux qui apprcient Winston Churchill ; il est son plus
fameux biographe franais, pour certains le meilleur, certainement et souvent le plus autoris.

Franois Kersaudy est dsormais aussi l'auteur d'un


rcent Les secrets du IIIe Reich avec lequel il invite le lecteur
un boug qui n'est pas celui que l'on croirait si l'on en
restait l'ide que de Churchill au IIIe Reich, existe une
unit de temps - argument pourtant voqu par bien des
commentateurs pour annoncer le livre : vous aviez aim
le Churchill de Kersaudy ou de Kersaudy le Churchill ?
Traversez la Manche, Kersaudy nous raconte la vie en
face. S'agirait-il ainsi d'un boug timidement arien, juste
gographique, de quelques heures pour un champ de
bataille en puzzle dont l'historien va chercher les
morceaux ?
En matire de morceaux, ce dernier livre de Kersaudy
est riche. On ne saurait dire, du reste, partir de
combien peut-on dire beaucoup ou trop. C'est en
gourmet, posture que l'auteur qualifiera certainement d'tre la marque d'une rigueur d'historien,
que Kersaudy dtaille ces travers si incorrigiblement nazis. Ces travers si mconnus de ces
approximatifs lecteurs dont on est, qui confondent le Kehlsteinhaus avec la rsidence du Berghof.
On ne parlait pas encore qu'on le savait dj - dj que les pans de l'Histoire concernent aussi les
apritifs que prennent les diplomates sous des alcves dores entre gens distingus, lorsque les
peuples sont enivrs par des promesses faire rver ceux qui aiment a et faire aimer ceux qui
veulent faire rver ; que l'on remarquait ensuite combien l'ternelle question du comment donc
une Allemagne si rigoureuse dans son prussien pass a pu loger autant d'approximations n'est
finalement qu'une tautologie d'observateurs fascins. Croire souvent qu'une idologie politique
tient du mme fonctionnement bien huil qu'un embrayage bavarois de la Bayerische Motoren Werke
AG (BMW), aveugle bien des dbats et lude trop de questions. En cela, Les secrets du IIIe Reich
mettra certaines pendules l'heure.
Cependant, tait-il bien ncessaire de pousser l'esprit de ponctualit prciser que le chien d'Eva
Braun ne pouvait supporter celui d'Hitler (p. 144), de mme que cette acrobatique tentative
d'employer le terme rvisionnisme au sens amricain du terme (p. 152) pour fustiger qu'il ne s'agit
que de faire vendre du papier puisque ledit rvisionnisme US signifie faire table rase de toutes
les connaissances acquises sur la question, pour introduire une thorie entirement nouvelle ?
Revenons-en cette question des anecdotes. Est-ce le bon
terme ? Rien n'est moins sr. Le livre ne se prononce pas,
du dbut la fin, sur la cause qui le cre. S'agissait-il de
rtablir d'querre certains dossiers qui penchent, comme la
question de l'atterrissage de Rudolph Hess au Royaume-
Uni ? Ou l'pineuse question du rgime mdicamenteux
d'Hitler ? Et du mme pas, de voir le nom de l'auteur inscrit
dans la suite de ceux qui se sont prononcs sur tout cela et
qui sont effectivement essentiellement originaires d'outre
atlantique - que Kersaudy plusieurs reprises n'apprcie pas
beaucoup ; et ainsi de placer une pierre dans cette mare des
publications qui chaque anne, pour ne pas dire chaque
mois, invitent des lecteurs tatillons rvisionner l'origine de
faits dont ils voudraient dgager une loi lorsque pour
d'autres il s'agit d'un rel ? Pourtant, entre ces deux options-l, il ne s'agit pas seulement d'une
question esthtique, mais singulirement de choix.

On me dira que le projet de Kersaudy ne se fonde pas d'tre orient d'un rel mais d'un discours,
spcialement celui de l'universitaire. Soit. Ce livre, pourtant, marque une tendance, que l'on
peroit galement chez son voisin de gondole, Ian
Kershaw et son La Fin, nouvellement traduit en franais :
il s'agit de cataloguer dans le marbre la srie des travers
pathologiques d'un rgime, et plus spcialement de ses
travers psychopathologiques. On ne compte plus les pages
o l'on apprend les vomissements des uns, les
dcompositions physico-psychiques des autres, les colres
de celui-ci ou les dprimes de tel autre. Une tendance qui
tait dj lisible dans la fameuse biographie de Churchill de
Kersaudy, mais qui restait timide. Et puis, bien regarder,
il est difficile de faire quivaloir Les secrets du IIIe Reich avec
les secrets de la consommation de whisky de Churchill.
Le silence des auteurs sur la signification de ce quoi ils adossent ce catalogue d'outre-rhin
conduit le lecteur faire son choix. Trs aimable. Mais tout aussi bien suspect. La lecture du
politique s'efface au profit de fleuves qui tour tour vont chercher dans la mdecine ou la
psychiatrie de quoi fonder le socle anglique de l'historien. Soyons clairs : des colres, des
dprimes, des spasmes vomitifs sont-ils la marque d'un rgime de l'horreur ? Auquel cas, le projet
politique insu mais bien rel de ces auteurs est-il d'installer le socle futur d'une asepsie des
dirigeants, selon l'adage rebattu que l'histoire saurait nous enseigner ? Comment leur dire qu'il
s'agit de rien de moins, cette occasion, que le retour la case dpart de ce qu'ils tudient mais
ludent de la sorte patiemment : plus propre que propre et ce sont les souches du pire qui font
leur beurre, ces souches qui en appellent une France l'occasion plus vraie que vraie, si l'on
devait en rester l'hexagone.

Toutes choses ingales par ailleurs, nous voil plongs dans cette autre tendance que l'on vit il y a
un an et dont on voit sur quoi elle dbouche, comme une chasse d'eau qui reflue : faire une
campagne prsidentielle sur le caractre de son opposant, certains se tournent sur un plus de
crasse, qui fait le lit d'habiles coucheurs. Il s'agit l d'une mauvaise option qui se paie toujours au
prix fort. De quelque bouche que ce soit, le nettoyage a posteriori ou a priori ne porte rien qui vaille
pour la suite, mme si, un peu candidement vtre, il fut de bon ton par exemple de parler de
prsidence normale.

Rfrences
Kersaudy Franois, Winston Churchill, Tallandier, Paris, avril 2009
Kersaudy Franois, Les secrets du IIIe Reich, Perrin, Paris, mars 2013
Kershaw Ian, La fin : Allemagne 1944-1945, traduction Pierre-Emmanuel Dauzat, Seuil, Paris, aot 2012


Lacan Quotidien

publi par navarin diteur


INFORME ET REFLTE 7 JOURS SUR 7 LOPINION CLAIRE

comit de direction

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