Laporan Kasus

ABSES CEREBRI

Disusun Oleh:
Samuel Sebastian Sirapanji
406148009

Dokter Penguji:
dr. Rini Andriani, Sp.S

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT PENYAKIT INFEKSI SULIANTI SAROSO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 18 JULI 20 AGUSTUS 2016
 REKAM MEDIS

IDENTITAS PASIEN :

Nama lengkap : Tn. Indra Jaya Umur : 32 th

Tempat/Tanggal lahir : Jenis kelamin : Laki
laki Alamat : Jl. Kebon Baru RT 08/10
Pekerjaan : Pegawai swasta Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa

1. ANAMNESIS
Tanggal : 13 - 08 -2016 Jam : 09.00 dilakukan auto dan alloanamnesis

Keluhan Utama : Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli saraf RSPI Sulianti Saroso dengan keluhan sakit
kepala sejak 1,5 bulan SMRS. Sakit kepala dirasakan berdenyut di seluruh
bagian kepala terutama pada bagian depan. Sakit kepala terus-menerus
dan menetap serta terasa semakin memberat saat beraktivitas. Bila sakit
kepala timbul, pasien akan berbaring untuk mengurangi sakitnya. Pusing
berputar disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal. Pasien juga
mengeluh penglihatannya menjadi ganda sejak keluhan sakit kepala
muncul. Pasien juga mengatakan ada demam bersamaan dengan awal
munculnya keluhan sakit kepala. Demam yang dirasakan tidak terlalu
tinggi dan hilang timbul. Pasien juga mengaku sudah menderita batuk
sekitar 2 bulan SMRS. Batuk tidak berdahak. Keringat malam disangkal.
Berat badan menurun disangkal. Pasien memiliki riwayat merokok 1
bungkus/hari sejak SMA. Saat ini pasien mengatakan seluruh badan
terasa lemas terutama pada anggota gerak sisi kiri sejak seminggu
terakhir. Tidak terdapat mual/muntah. Nafsu makan baik. BAK dan BAB
tidak ada gangguan. Riwayat kejang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat HIV (+) Infeksi telinga (-) Penggunaan obat
terlarang (-)
Hipertensi (-) Trauma kepala (-)
 Diabetes melitus (-) Merokok (+)
Penyakit paru (-) Alkohol (-)
Riwayat PenyakitKeluarga:
Tidak ada yang memiliki keluhan yang serupa
TB paru dalam pengobatan : istri pasien

Riwayat Perinatal (bilapasienanak):

Riwayat Imunisasi:

Riwayat Sosial Ekonomi :

Menikah 2x, mempunyai anak umur 7 tahun, pasien bekerja sebagai
pegawai swasta
Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Status ekonomi cukup

Riwayat Asupan Nutrisi :

2. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 13-08-2016

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas : 24 x/mnt
o
Suhu tubuh : 37 C
Data Antropometri : TB: 162 cm BB: 63 kg

Pemeriksaan Sistem
Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Conjunctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / - )
Hidung : Bentuk normal, sekret ( - / - ), pernapasan cuping
hidung ( - )
Telinga: Normotia, sekret ( - / - )
Mulut : Bibir kering ( - ), sianosis ( - )

Visus :
Funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
Leher : tidak ada deviasi trakea

Thoraks
Cor :
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur ( - ), gallop ( - )
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris kanan - kiri saat
inspirasi dan ekspirasi
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi ( - / - ),
wheezing ( - / - )

Abdomen :
Inspeksi : datar, retraksi epigastrium ( - )
Auskultasi : Bising usus 13 x / menit
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Anus danGenitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas dan tulang belakang :

Akral hangat di keempat ekstremitas (+), CRT 2 detik, edema di
keempat ektremitas(-), deformitas (-), sianosis (-)
Tulang belakang : - inspeksi saat istrirahat : vertebra di tengah, tidak
ada kifosis, lordosis maupun skoliosis
- Perkusi tulang belakang : normal
- Palpasi tulang belakang : tidak ada massa
- Nyeri saat penekanan (-)

Kulit : normal, turgor kembali dengan cepat

Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran KGB

PemeriksaanNeurologis :

GCS : E4 M6 V5 = 15

Tanda rangsang meningeal dan tanda iritasi pleksus lumbosakral

:
Kaku kuduk ( - )
Brudzinski I - IV ( - )

Saraf saraf kranialis (I XII ) :

N. I : Normosmia
N. II : Reflek cahaya langsung /
Reflek cahaya tidak langsung /
Lapang pandang : menyempit / normal
N. III, IV, VI : Kedudukan bola mata simetris, ada strabismus divergen
dextra, exophtalmus dan enopthalmus, tidak ada ptosis,
pergerakan mata kanan tidak dapat bergerak ke arah
nasal, kiri normal, tidak ada nistagmus. Pupil bulat,
anisokor, diamater 2mm/4mm. Refleks akomodasi dan
konvergensi kanan tidak dapat bergerak ke arah tengah,
kiri normal
N. V :
Sensorik : cabang temporal, maxilla, mandibula : normal
Motorik : dapat buka mulut , dapat menggerakkan rahang
dapat menggigit (cek m.maseter dan m. Temporalis :
normal sama kuat)
N VII :
Sensorik : 2/3 anterior lidah masih baik
Motorik : Raut wajah : simetris
Fiscura palpebra : simetris
Angkat alis : dapat
Kerut dahi : dapat
Tidak ada lagophtalmus
Cucukan bibir : dapat
Gembungkan pipi : dapat, tidak ada kebocoran
pada 1 sisi.
Menyeringai : dapat
N. VIII :
 Tes romberg : tidak dapat dilakukan
Tes pendengaran : rinne (+/+), Weber : tidak ada
lateralisasi, Scwabach : sama dengan
pemeriksa
N.IX ,X :
Kualitas suara : baik
Disartria (+) menelan : dapat
Disfonia (-) Mengejan : dapat
Kedudukan arkus faring, palatum mole,uvula di tengah,
simetris
Uvula ikut terangkat saat kontraksi.
N . XI : M. sternocleidomastoideus +/+
M. Trapezius : kanan kiri sama kuat
N. XII : kedudukan lidah saat di dalam dan dijulurkan simetris,
atrofi papil (-),
tremor (-), fasikulasi (-), kekuatan lidah baik

Sistem motorik :
Postur : normal
Gerakan involunter : -
Tonus : normotoni
Kekuatan : 5555 4444
5555 4444

Sistem sensorik :
Rangsang nyeri : kanan kiri sama kuat
Rangsang suhu : kanan kiri sama kuat
Rangsang raba : kanan kiri sama kuat
Propioseptif : kanan kiri dapat

Koordinasi :
Inspeksi cara berjalan : pemeriksaan tidak dilakukan
Tes shallow knee bend : pemeriksaan tidak dilakukan
Tes romberg : pemeriksaan tidak dilakukan
Tes telunjuk hidung : baik
Tes tumit lutut : kaki kanan tidak dapat melakukan
Tes disdiadokinesis : baik
 Reflek fisiologis :
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Pergelangan tangan : ++/++
Patella : ++/++
Reflek patologis :
Hoffman - Tromner (-/-), Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Schaefer (-/-),
Gordon (-/-), Oppenheim (-/-), klonuspaha (-/-), klonus kaki (-/-)

Fungsi luhur :
GCS E4 M6 V5 = 15
Orientasi : baik
Kemampuan berbahasa : tidak ada afasia
Apraksia : -
Agnosia : -
Kemampuan belajar baru: baik
Daya ingat : baik
Konsentrasi : baik

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4. RESUME (Anamnesis, PF, PemeriksaanPenunjang yang bermakna)

Tn. IJ, 32 tahun datang ke poli saraf RSPI SS dengan keluhan sakit kepala
berdenyut di seluruh kepala terutama bagian depan sejak 1,5 bulan
SMRS. Memberat saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Diplopia
(+), demam subfebris (+), batuk tidak berdahak (+) 2 bulan. Hemiparesis
sinistra. Riwayat HIV (+), riwayat merokok (+), istri pasien dalam
pengobatan TB paru.
Pemeriksaan fisik : tampak sakit sedang, GCS 15, compos mentis, TD :
120/80 mmHg, N : 80x/m, RR : 24x/m, S : 37oC
Pemeriksaan neurologis : paresis N.III dextra, gangguan lapang pandang,
hemiparesis sinistra. Selebihnya dalam batas normal

5. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : B20 + SOL Cerebri e.c suspek Abses Cerebri

6. PENGKAJIAN
 a. Clinical reasoning : Cephalgia, Diplopia, demam subfebris, pupil
anisokor, gangguan lapang pandang, paresis N.III dextra, hemiparesis
sinistra

b. Diagnosis Banding:
Tuberkuloma

c. Rencana Diagnostik
Cek lab darah rutin Elektrolit
Ureum/creatinin Foto thorax PA
Profil lipid CT scan kepala dengan kontras
IgM/IgG toxo BTA sputum

d. Rencana Terapi Farmakologis

O2 4 lpm
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxon 2x2gr IV
Vankomisin 2x1g IV
Metronidazole 3x500mg IV
Dexamethasone 3x2 amp IV

e. RencanaTerapi Non-farmakologis
Bed rest
Kateter

f. RencanaEvaluasi:
Monitor TTV, darah rutin, defisit neurologis, GCS

g. Edukasi
Memberi tahu pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita
Anjuran untuk bed rest

7. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam

8. KESIMPULAN :
Diagnosa kerja diambil berdasarkan keterkaitan antara anamnesa dengan
pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis.
Diagnosa pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang seperti
lab dan CT scan kepala dengan kontras.