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VOL. XL NUM. 1
REVISIÓN TEMÁTICA BOL. S VASCO-NAV PEDIATR 2008; 40: 16-20

Guía consensuada para DIAGNÓSTICO Considerar no tratar con antibiótico si


presenta buen estado general y
el manejo de la Primer episodio de infección respira- - < 15.000 leucocitos
bronquiolitis aguda toria (fiebre, rinitis, tos) en niños menores - < 10.000 neutrófilos
de 2 años, que asocia a la auscultación es- - < 2 mg/dl de PCR
tertores, subcrepitantes o sibilantes espira- - < 0,5 ng/ml de PCT
Bronkiolitis akutuaren torios. Estos signos son secundarios a la in- • La única co-infección bacteriana severa
flamación de la vía aérea pequeña. El agente que presenta una incidencia apreciable
maneiatzeko gida adostua etiológico principal es el VRS, cuyo periodo es la ITU (5%), por lo que es recomenda-
epidémico suele extenderse según los años ble realizar un labstix de orina en aqué-
J. Sánchez1, C. González2, E. Tato3, J. Korta4, entre noviembre y marzo. Un 10-20% de los llos casos que se presenten con fiebre ele-
J. Alustiza5, L. Arranz6, M.A. Guiu7 casos pueden estar producidos por Rino- vada (>39,5°C) de forma persistente.
virus, Metaneumovirus, Influenza, Parain-
1H. Cruces. 2H. Basurto. 3H. Txagorritxu. fluenza, Mycoplasma…
4H. Donostia. 5H. Mendaro.
6H. Zumárraga. 7H. Mondragón
MANEJO EN URGENCIAS.
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD/
Propuesta en abril de 2008
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RESPUESTA AL TRATAMIENTO

No necesarias de forma rutinaria. • Ante un niño con bronquiolitis se debe


• Durante la epidemia de VRS, el lavado establecer inicialmente la severidad de
nasofaríngeo no se solicitará de forma la misma, utilizando una escala o score,
sistemática. Se planteará individual- lo más objetivo y simple posible.
mente por cuestiones epidemiológicas • La realización del score se realizará
o ante pacientes de riesgo o de diag- siempre tras la aspiración de secrecio-
nóstico incierto (distréss en cardió- nes de vías altas, pues la obstrucción de
pata…). vías altas empeora “artificialmente la
• La incidencia de neumonía/sobrein- severidad”.
fección bacteriana es baja (5%), por lo • Hay varios scores que se pueden utili-
que no es necesario habitualmente rea- zar, y es recomendable que cada centro
lizar ninguna analítica sanguínea ni es- se familiarice con uno de ellos, para uti-
tudio radiológico. lizarlo sistemáticamente.
• Considerar realizar Rx de tórax en: - Uno de los más utilizados clásica-
- Menores de 2 meses con fiebre > mente es la Escala de Wood-Dow-
39,5°C. nes modificada por Ferrés (Tabla I).
- Distrés respiratorio moderado-severo - En los Hospitales de Cruces y Ba-
y/o hipoxia importante (sat O2 < surto utilizamos una variante (Tabla
92%). II), cuyos niveles de afectación son
- Criterio clínico: aspecto tóxico, asi- los siguientes: 0-1: leve; 2-4: mode-
metría auscultatoria... rada; > 4: severa.
• Un lactante con bronquiolitis e infil- • Los cuadros leves se podrán manejar am-
trado radiológico compatible con neu- bulatoriamente con medidas generales
monía sin aspecto tóxico no tiene por (ver más adelante). Valorar prueba te-
qué recibir necesariamente antibiótico. rapéutica si hay AP/AF de asma/atopia.
Por eso, en caso de encontrar atelecta- • En los cuadros moderados está indi-
sia/condensación clara en la Rx valo- cado realizar una prueba terapéutica
rar realizar hematimetría/PCR/PCT. con broncodilatadores. Posteriormente
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se debe objetivar mediante el score si TABLA I. ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS.
ha habido respuesta positiva. Si ha sido Escala: Leve: 1-3 Moderada: 4-7 Grave: 8-14
así, se indicará continuar tratamiento a SatO2: >94% 91-94% <91%
demanda (cada 4-6 horas orientativa-
Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis
mente). Si no ha habido respuesta no se
mantendrá el tratamiento y se valorará 0 No No <30 <120 Buena No
individualmente la actitud a tomar simétrica
(alta/ingreso en observación). 1 Final espiración Subcostal Intercostal 31-45 >120 Regular Sí
simétrica
• Los cuadros de intensidad severa siem-
2 Toda espiración + supraclavicular 46-60 Muy disminuida
pre quedarán ingresados. + aleteo nasal
En el algoritmo (Fig. 1) resumimos el 3 Inspiración + supraesternal Tórax silente
manejo inicial en Urgencias. Espiración

TABLA II. ESCALA UTILIZADA EN HOSP. DE CRUCES Y BASURTO.


RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS AL
ALTA DE URGENCIAS Niveles de afectación: 0-1: leve; 2-4: moderada; > 4: severa

0 1 2
Sería deseable que todos los centros
tanto hospitalarios como extrahospitalarios FR < 45 rpm 46-60 rpm > 60 rpm
tuvieran redactada una hoja de información Auscultación Hipoventilación leve, Hipoventilación Hipoventilación severa,
pulmonar sibilantes o moderada, sibilantes sibilantes insp/esp.
para padres.
subcrepitantes al en toda la espiración
• Aspiración de secreciones si presenta final espiración
dificultad respiratoria, especialmente Retracciones Leves: subcostal, Moderadas: Intensas: supraesternal
previo a las tomas, al sueño y a la ad- intercostal supraclavicular, aleteo
ministración de medicación inhalada. nasal

• Tomas fraccionadas. Sat O2 > 95% 92-95% < 92%

• Elevación de la cabecera 30° al dormir.


• Evitar tabaquismo pasivo.
• Antitérmicos si tiene fiebre. Score Bronquiolitis, tras aspiración de secreciones
• Beta 2 inhalados sólo si se ha etiquetado
de “gravedad moderada” y se ha con-
Leve Moderada Severa
firmado respuesta positiva. Explicar a 1 2
- Adrenalina neb
la familia que lo ideal es darlos “a de- (1-3 mg)
Alta Salbutamol inh Adrenalina neb
manda” (orientativamente, 2-5 puffs - O2 si SatO2 < 92%
Medidas (5 puff) (1-3 mg)
cada 4-6-8 horas) y que puede que no generales
siempre el efecto sea muy positivo.
Mejoría No mejoría
• Antibiótico: ante condensación radio-
Medidas - Salbutamol inh/neb 3
lógica y parámetros analíticos de so- generales Alta Observación - Adrenalina neb 3
± β2 inhalados - O2 si satO2 < 92%
breinfección bacteriana. Si presentara
Mejoría No mejoría
deterioro del estado general se debe
plantear ingreso hospitalario.
Ingreso
• No indicar corticoides (ni sistémicos ni
inhalados).
1 En > 3-5 meses, AP/AF atopia; 2En < 3-5 meses;
• Los padres deben ser informados de la
3Tratamiento broncodilatador solo si respuesta positiva
posibilidad de empeoramiento de estos
casos leves, aleccionándoles en las nor- Figura 1. Algoritmo de actuación inicial en Urgencias.
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mas de observación domiciliaria. De- - Edad menor de 6 semanas con cual- fectantes durante 6 horas, se recogen
ben saber además que la duración me- quier grado de distrés. muestras contaminantes de manos des-
dia es de 12 días, permaneciendo con - Factores de riesgo: cardiopatías con pués de 25 mn de haber manipulado a
síntomas a los 21 días hasta un 18%. repercusión hemodinámica, bronco- un niño con bronquiolitis, y de la ropa
patía crónica (DBP, FQP), inmuno- después de 30 mn. Un niño continúa eli-
deficiencia, prematuridad < 35 se- minando VRS durante 6 días. Por eso,
CRITERIOS DE INGRESO manas. insistir en el lavado de manos de todo
• No respuesta óptima al tratamiento: el personal sanitario y padres antes y
1. En la Unidad de Observación Distrés importante, FR > 60 rpm, nece- después del contacto con el niño, así
• Lactante < 6 semanas de edad con cua- sidad de oxigenoterapia (Sat O2 < 92% como en el uso de batas y guantes de-
dro leve o atragantamiento con las to- en aire ambiente) tras 12-18 horas de sechables. Las enfermeras que llevan
mas (necesidad de observación al me- observación y tratamiento. a estos niños no pueden llevar otros en-
nos unas horas para constatar severidad • Episodio de apnea referido por los pa- fermos de riesgo (trasplantados, inmu-
y alimentación). Valorar ingreso en dres. Más frecuente en < 1 mes y RNPT, nodeficientes…).
planta inicialmente si presenta dificul- especialmente en las primeras 24 horas. • O2 (gafas nasales/mascarilla) humidi-
tad respiratoria, haya o no sibilancias. • Problemas mantenidos de alimentación. ficado y caliente, si distrés importante
• Cuadro moderado, con escasa mejoría o Sat < 92%.
clínica tras la administración de beta- 3. En UCIP • En las órdenes para enfermería se es-
2/adrenalina. • Insuficiencia respiratoria grave que no pecificará que se avise al médico de
• Sat O2 < 92%. mejora con tratamiento. guardia ante: empeoramiento del dis-
• Ingesta inadecuada o episodios de atra- • Altas necesidades de O2: sat O2 < 90% trés, FR > 60 rpm, o Sat O2 < 92%.
gantamiento frecuentes. con FiO2 40%.
• Entorno social no favorable, tales como • Episodios de apneas recurrentes, con
larga distancia al domicilio, padres descenso de la saturación. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN
“poco entrenados”, etc. PACIENTES INGRESADOS
- En estos casos continuar tratamiento
con adrenalina nebulizada/beta 2 in- MEDIDAS GENERALES EN PACIENTES • En los metaanálisis realizados no se ha
halados sólo si se ha documentado INGRESADOS podido demostrar una clara utilidad de
respuesta positiva. los broncodilatadores para todos los pa-
- Oxigenoterapia si Sat < 92% o distrés • Alimentación: según el distrés y la to- cientes, por lo que recomiendan valorar
importante. lerancia oral constatada valorar SNG en cada paciente su utilización. Tampoco
- Tomas fraccionadas. Valorar ali- para AEC (4-6 cc/kg/h). se ha comprobado una eficacia superior
mentación por SNG intermitente. • Considerar perfusión i.v. (glucosalino, del salbutamol frente a adrenalina. Nin-
- Criterios de alta de la U. de Obser- no GHS) si intolerancia digestiva o in- guno modifica el curso de la enfermedad.
vación. suficiencia respiratoria grave: 80% del • Al ingresar desde urgencias se debe cons-
• Respira sin dificultad con ventilación mantenimiento si no hay deshidrata- tatar en la hoja de ingreso si se ha docu-
bilateral aceptable y sat O2 > 92%. ción. mentado o no una respuesta positiva a
• Ingesta oral aceptable. • Aspiración de secreciones nasales si los broncodilatadores. Si la ha habido, se
• Si se ha documentado respuesta posi- presenta compromiso respiratorio, es- pautará inicialmente salbutamol inha-
tiva a los beta2, necesidades con inter- pecialmente antes de las tomas y de las lado/nebulizado cada 3-4 horas. Proba-
valo mayor a 3-4 horas para mantenerse inhalaciones. No fisioterapia. blemente sea más eficaz en niños mayo-
sin distrés y con buena ventilación. • Monitor de apneas en niños de riesgo res de 6 meses o con historia de atopia
(< 6 semanas de edad, o apneas al in- o asma familiar. Si no ha habido res-
2. En planta greso) en las primeras 24 horas. puesta clara no mantener este trata-
• Considerar el ingreso en Planta inicial- • Medidas preventivas: las secreciones miento. Se puede revalorar a lo largo del
mente en niños de riesgo: nasales de un lactante se mantienen in- ingreso tanto para suspenderlo como
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para reiniciarlo. Si es posible, objetivar la


Monitorización, Analítica (Na, etc), RX tórax
respuesta mediante el score. En los niños Lavado nasofaríngeo (estable)
ingresados, en caso de empeoramiento
se pueden administrar a demanda ne- Líquidos 80% mantenimiento AEC
bulizaciones de adrenalina al 1 por mil
(más eficaz sobre todo en menores de 3- Valorar:
5 meses). En caso de respuesta positiva Adrenalina (1: 1.000) 0,.25 ml /kg /dosis (min 1 ml máx. 5 ml)
Salbutamol 0,03 ml/kg/dosis (0,15 mg/kg) min 0,2; máx. 1 ml
se valorará por los médicos de la planta Prednisona 1 mg/kg/12 h 3-5 días ¿?. Si VM.
su administración secuencial. Antibioterapia
• Antibióticos: ante condensación ra-
diológica y parámetros analíticos de so- CPAP si apneas o IRA con necesidades de O2 > 50%
breinfección bacteriana, o deterioro del
estado general. Heliox (mezcla Helio a 10 l/min + O2) humidificado en mascarilla con
reservorio o en VM. Valorar a los 20-30'
• No corticoides inicialmente. Valorar su
empleo individualmente en casos se-
VENTILACIÓN MECÁNICA
veros o evolución tórpida. Vt 5-8 ml /kg; FR 20; I:E 1:3 (Hipercapnia permisiva, pH > 7,20)

ÓXIDO NÍTRICO 2-20 ppm


CRITERIOS DE ALTA Surfactante 50-100 mg/kg

• Respira sin dificultad, FR < 60 rpm, Sat VENTILACIÓN ALTA FRECUENCIA


O2 > 92% en aire ambiente. ECMO
• Se alimenta de forma aceptable.
• Padres capaces de cuidar y valorar su Heliox: gas inerte con menor densidad que la del aire u oxígeno. Reduce el trabajo respiratorio al dismi-
nuir la resistencia al flujo aéreo aumentando la proporción de flujo laminar y mejorando el intercambio
evolución en casa según las instruccio-
gaseoso. Se recomienda una mezcla de 70/30 administrada con mascarilla y reservorio, humidificada y ca-
nes dadas. lentada. Puede ser útil en bronquiolitis moderadas/severas, aunque su uso está limitado si existe hipoxia
por su bajo contenido en O2.

Figura 2. Propuesta de tratamiento en UCIP (Hospital Cruces).


TRATAMIENTO DE PACIENTES
INGRESADOS EN UCP
• Por antecedentes previos que supon- BIBLIOGRAFÍA
Se seguirá el protocolo propio de la Uni- gan un factor de riesgo como cardio-
dad, que se detalla en la Figura 2. patía con repercusión hemodinámica, 1. Blom D, Ermers M, Bont L, van Aalderen WMC,
inmunodeficiencia, prematuridad < van Woensel JBM Corticosteroides inhalados du-
rante la bronquiolitis aguda para la prevención
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• Por necesidad de hacer Rx (fiebre ele- • Si es catalogada como severa: todos.
2. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Chil-
vada/hipoventilación localizada, o evo- • Si es catalogada como moderada, según dren's Hospital Medical Center: Evidence ba-
lución tórpida). evolución y respuesta al tratamiento sed clinical practice guideline for medical ma-
• Por edad < a 6 semanas. (distrés importante, FR > 60 rpm, ne- nagement of bronchiolitis in infants 1 year of
age or less presenting with a first time episode.
• Por intolerancia alimentaria importante cesidad de oxigenoterapia).
http://www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonly
(toma menos de la mitad) o se atraganta Si la Sat < 92% serán trasladados en am- res/0B7B99D7-DB3E-4186-B2FC-71539E23421E/
con frecuencia. bulancia con oxigenoterapia. 0/bronchiolitisguideline.pdf. Acceso 13.11.07
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