PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM PENDIDIKAN S 1 NERS

UNIVERSITAS HASANUDDIN

RUANG RAWAT : MERANTI

I. IDENTITAS KLIEN
INISIAL : NY. H TANGGAL PENGKAJIAN : 3 JUNI 2003
UM UR : 30 TAHUN RM No. : 01 54 35
INFORMEN : KLIEN ,CATATAN PERAWATAN DAN MEDIK
TANGGAL MASUK : 3 06 - 2003
II. ALASAN MASUK :
Sebelum masuk rumah sakit, klien suka menyendiri di rumah, mengurung diri di kamar,dan jika klien diajak bicara kadang klien hanya
menjawab dengan singkat,dan klien menangis.Klien tidak suka disuruh disuruh,misalnya makan ,klien makan dengan keinginan sendiri.klien
punya sifat peramah terhadap orang lain, klien kadang berteriak teriak ,tidak mau mandi. Klien kadang ingin jalan dan keluar dari
rumah.Klien kadang tidak mau memakai baju.Hal tersebut dialami sejak 3 bulan yang lalu ketika suami klien meninggal karena kecelakaan
lalu lintas,pada bulan februari 2003. Klien mempunyai anak dua orang anak yang masih kecil. dan sekarang tinggal bersama orang tuanya.
Klien mengatakan kini dia sekarang sudah jadi janda, dan mertuanya mengambil semua harta peninggalan suaminya,karena perkawinannya
tidak direstui oleh orang tua suaminya.,karena klien miskin, dan dan tidak mempunyai pekerjaan. Dan klien mengatakan, keluarga suami
klien mengusir klien dari rumahnya dan mengejeknya bahwa wanita sial. Maka dengan kejadian itu klien jadi selalu diam, dan akhirnya di
bawa ke BPRS Dadi.
 Saat dilakukan observasi dan pengkajian tanggal 3 - 06 2003 ,klien tampak duduk dibawah,dekat tempat tidur , kadang klien tidur terus dan
duduk sendiri atas tempat tidur.klien jika ditanya klien menjawab dengan singkat dan menunduk,klien tampak kurang rapi,rambut acak
acakan tidak memakai sandal..Klien tampak selalu duduk dikursi dan tatapan mata tampak kosong,terkadang tidur dibangku.

II. KELUHAN UTAMA :

Klien tampak suka menyendiri, jarang berinteraksi dengan temannya,lebih banyak tidur dan duduk termenung di tempat tidur,kadang
tidur di tempat tidur,klien tampak kurang rapi .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ? Klien tidak pernah berobat sebelumnya..
. Klien baru mengalami gangguan jiwa selama 3 bulan
Klientidak pernah berobat sebelumnya, dan hanya dikurung di rumah dan dibiarkan begitu saja.
Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif.

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? tidak
4 Pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu 3 bulan yang lalu suami klien meninggal dan orang tua suami
klien ,mengambil harta semua klien klien diusir dan dianggap wanita pembawa sial, dan klien wanita yang miskin
oleh keluarga suaminya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah.
IV. FISIK :
1. Tanda vital :TD : 110/70 mmHg N : 96 x/m S: 37 C P: 20x/m
2. Ukur : TB : 158 cm BB: 50 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
Jelaskan : Dari hasil pemeriksaan tidak menunjukan adanya kelainan/gangguan fisik

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan
 Laki-laki Perempuan
Klien Tingal
serumah

Klien adalah anak ke empat dari empat bersaudara

Kedua orang tua klien sudah meninggal.
dalam keluarga biasa-biasa saja,dan klien berharap dapat cepat sembuh dan pulang , klin mengatakan keluarga. tidak pernah datang menjenguk

klien.

Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :.
Klien mengatakan dirinya biasa- biasa saja.Tidak ada kelebihannya dan klien mengatakan menyukai bagian bagian tubuhnya..
b. Identitas : klien sudahpernah menikah dan suaminya meninggal, klien punya anak 2 orang dan masih kecil. Klien anak
pertama dari 3 bersaudara.
c. Peran Klien adalah seorang ibu rumah tangga biasa, yang tidak mempunyai pekerjaan di luar rumah,yang mengasuh
anak anaknya.
d. Idieal diri :
Klien berharap agar bisa kembali ke rumah secepatnya dan bisa tinggal bersama sama dengan anaknya dan keluarganya yang
lain,walaupun keluarga suaminya tidak menerima klien lagi
 e. Harga diri :klien merasa malu karena keluarga dari suamimya menganggapnya keluarga yang tidak berada,,,tidak punya
pekerjaan dan dianggap wanita pembawa sial
f. asalah Keperawatan: Gangguan konsep diri harga diri rendah

g. Hubungan sosial:
1. Klien mengatakan orang terdekat dengan dirinya adalah adalah suaminya, tetapi sudah meninggal, dan
klien juga sangat dekat dengan anak anaknya, serta ibunya.Saat dilakukan observasi pada klien ,klien tampak selalu menyendiri,
lebih banyak berbaring dan duduk ditemoat tidur,klen hanya duduk dan diam diobangku walaupun ada temannya duduk
disampingnya,klien jika ditanya menjawab dengan singkat.
Masalah keperawatan : Isolasi social : menarik diri
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien kadang ikut arisan keluarga,dan tidak ada
kegiatan lain dalam masyarakat yang klien ikuti.Klien kadang ikut bergaul denga tetangga jika da acara- acara tetangga.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
h. Spiritual:
1. Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien mengatakan dirinya sakit karena mempunyai masalah
yang banyak, dan klien selalu berharap Tuhan memberi kesembuhan untuk dirinya.
Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan rajin menjalankan ibadah Shalat dan puasa.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Klien tampak kurang rapi, rambut tidak teratur, pakaian kurang serasi, tidak memakai \sandal.Klien mengatakan
mandi 2 kali sehari.
2. Pembicaraan : Klien berbicara bila ditanya, gaya bicara biasa menjawab dengan spontan kontak mata dengan perawat bila
menjawab pertanyaan, sopan saat dilakukan interaksi, dan komunikasi lancar respon tepat.Dan klien kadang tersenyum pada perawat jika
saling menatap.Apa yang dijelaskan klien mendengarkannya. Terkadang klien juga menunduk.Klien tampak tidak mampu memulai
pembicaran.
3. Aktifitas motorik: Klien banyak berdiam diri ditempat tidur,dan biasa duduk dibangku jika dipanggil oleh perawat,,dan jika
pembagian makanan. Klien nampak tenang..Klien jika jalan tampak lesu,lambat,kadang klien tampak gelisah.
Masalah keperawatan:Isolasi sosaial : menarik diri.
4. Alam perasaan :
Klien mengatakan sedih karena kasihan dengan anak-anaknya, klien mengatakan merasa tidak punya kemampuan untuk merawat anak
anaknya ,dan hartanya habis diambil oleh mertuanya,dan merasa dirinya tidak punya apa- apa.
Masalah keperawatan :Harga Diri Rendah.
5. Afek : Sesuai, saat klien mengatakan kasihan dengan anak anaknya, ekpresi wajah klien tampak sedih dan murung.
Masalah Keperawatan: tidak ada
6. Interaksi selama wawancara :
Selama wawancara klien kooperatif ,klien menjawab pertanyaan yang diberikan,respon tepat ,klien sopan,bersikap jujur,kontak mata
sering,kadang tersenyum jika menatap perawat, klien juga kadang menunduk.Tidak membanjir
Masalah Keperawatan: Tidak ada
7. Persepsi :Klien mengatakan tidak pernah melihat atau mendengar sesuatu ,walaupun ia duduk sendiri dan melamun.
Dan saat dilakukan wawancara klien mengatakan tidak pernah melihat ataupun mendengar sesuatu.
 .
8. Proses Pikir:
Klien saat dilakukan wawancara,antara kalimat yang satu dengan yang lain ada hubungannya ,arah pembicaraan jelas respon tepat,dan
saat ditanya klien menjawab, dan kadang juga lambat .Dan tidak banyak bicara.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.

9. Isi pikir : klien mengatakan selalu memikirkan keadaan anak anaknya dirumah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran : klien mengetahui dirinya berada di RS. Jiwa. Dan saat ini klien mengatakan siang hari,.klien mampu
menghitung jumlah tempat tidur.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori
Klien mengatakan umurnya 30 tahun, suaminya meninggal tahun 2002, klien mengatakan minum obat tadi pagi dan makan pagi.
Masalah keperawatan : Tidak ada
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:
Klien saat dilakukan wawancara, klien mampu mengulangi apa yang dijelaskan dan kadang pula minta diulangi sampai 2 kali. Klien
memperhatikan apa yang dijelaskan dan mendengarkannya.saat diminta mengulangi apa yang diberitahukan kadang klien tampak diam
dulu lalu menjawab. Klien dapat menghitung jumlahtempat tidur.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah.
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian, dimana klien dapat mengambil keputusan saat dianjurkan untuk tidur klien
langsung pergi tidur di tempat tidur
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.
14. Daya tilik diri:
Pada saat dilakukan wawancara , klien menyadari dirinya sakit jiwa dan klien tahu bahwa saat ini klien berada di RS. Jiwa
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klie mengatakan makan 3 kali sehari mengikuti pola rumah sakit, klien menghabiskan porsi makannya.
Jenis makanan nasi, sayur, ikan secara bergantian
Nafsu makan baik, tampak klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan.
b. Bab / Bak
Klien Bab/Bak di WC
Kebersihan setelah eliminasi baik, untuk Bab /Bak tidak ada keluhan.
c. Mandi
Klien mengatakan madi selama di rumah sakit 2x sehari dan tidak memakai sabun mandi, tidak menggosok gigi
karena tidak mempunyai odol dan sikat gigi.
d. Berpakaian
Klien belum ganti baju, dan masih memakai baju yang kemarin.klien berpakaian kurangrapi, rambut tidak tratur,
dan celana panjang, pakai sandal.
Klien mampu menggunakan pakaian yang diberikan dengan baik
 e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan selama di RS.selalu mau tidur setelah minum obat, tidur siang jam 15.00 dan bangun jam 17.00, tidur malam jam
22.00 wita dan bangun jam 06.00 wita.
f. Penggunaan obat:
Klien sebelumnya tidak pernah mendapatkan pengobatan dan tidak pernah berkunjung ke Poliklinik R.S. Jiwa. Saat di R.S. klien
minum obat 3 x sehari dengan bimbingan perawat. Klien mengatakan setelah minum obat klien merasa mau tidur.
g. Aktifitas di dalam rumah
Klien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit klien yang melakukan semua pekerjaan rumah tangga,seperti memasak ,mengasuh
anak anaknya dll.
h. Aktifitas diluar rumah
Klien kadang mengikuti arisan keluarga, dan klien yang berbelanja.
B. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan dirinya kalau ada masalah jarang membicarakan sama orang lain ,klien kadang hanya diam dan menangis.Dan
klien punya sifat peramah dan suka menyendiri.
Masalah Keperawatan : isolasi social: menarik diri.

C. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.

Klien mengatakan klien kadang bergaul dengan orang lain atau tetangga, klien ikut arisan keluarga, tetapi klien tidak pernah mengikuti
kegiatan social masyarakat,karena klien merasa malas.Dan lebih suka dirumah.,klien mengatakan malas berkumpul dengan orang lain
jika terlalu banyak orang..
Masalah Keperawatan : Isolasi social : menarik diri.
D. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Klien mengatakan bahwa penyakit jiwa itu adalah orang gila, dan klien mengatakan tidak mengalami penyakit yang lain.(penyakit fisik).
Masalah Keperawatan: Tidak ada

E. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Schizoprenia Paranoid Halusinasi Pendengaran
Terapi Medik : - Haloperidol 1,5 3 X 1
- CPZ 100 mg 3 X1
- THP 2 MG 3 x 1

1. Khasiat :
CPZ adalah derivat yang mempunyai khasiat dan bekerja pada susunan syaraf pusat, yaitu mendepresi sub cortical
SSP yang menimbulkan efek psikotropik, sedasi, anti emetik, dan dapat menekan reflek batuk. Penghambatan pada hipotalamus dapat
mempengaruhi mekanisme pengaturan suhu. CPZ digunakan dalam penanganan psikosis akut atau kronis yang meliputi Schizoprenia
dan fase manik pada gangguan depresi manik
Haloperidol adalah obat anti psikotik derivat yang khasiatnya hampir sama dengan derivat fenotiazin (CPZ).
Kemungkinan terjadinya efek samping ekstrapiramidal lebih tinggi dibandingkan obat golongan fenotiazin sedangkan efek sedasidan
hipotensi kurang dibandingkan dengan jenis obat transqualizer yang lain. Mekanisme tepatnya tidak diketahui yaitu mendepresi
 susunan sarap pusat pada tingkat sub kortikal mid brain dan batang otak. Efek anti emetik juga terjadi. Haloperidol biasanya
digunakan pada psikosa akut dan kronis, fase manik pada psikosis manik-depresi dan psiko reaktif
Trihexyphenidil (THP) adalah obat yang sering dipakai sebagai penyerta pemberian obat anti psikotik jenis
fenotiazin dan butirofenon karena khasiatnya merelaksasi otot polos dan anti spasmodic
Efek samping
Epek samping yang dapat terjadi pada pemakaian CPZ meliputi efek sedasi, pusing, pingsan, hipotensi
orthostatik, palpitasi, takikardi, sindroma pada mulut, kemerahan pada mukosa, vesikel lidah kotor, gigi tanggal, pandangan kabur,
konstipasi, retensi urine, ejakulasi tertahan. CPZ juga menyebabkan efek samping ekstra pyramidal yang meliputai parkinsonisme,
dystonia, diskinesia. Gangguan hormonal dapat terjadi yaitu menstruasi tidak teratur, gynecomastia, penurunan libido, peningkatan
nafsu makan, berat badan meningkat, edema, glikosuria, hiperglikemia atau hipoglikemia. Reaksi hipersensitif pada beberapa orang
menimbulkan efek/ gejala-gejala jaundice, gatal-gatal pada kulit, ptechiae dermatitis, fotosensitis, dan reaksi anafilaksit.
Efek samping haloperidol serupa dengan efek samping SPZ. Perbedaannya terletak pada efek samping
hipothensiorthostatik lebih ringan, sedang efek samping reaksi ekstra lebih berat. Efek samping pada SSP meliputi parkinsonisme,
gelisah, akatisia, hiperefleksi, tortikolis, dan tardive diskinesia. Efek otonomi dapat terjadi ; mulut kering (atau hipersalivasi).
Konstipasi (atau diare ), reaksi urine deaporesi (dosis berlebihan ). Pada darah ; leukopenia, leukositosis, enemia. Pada saluran napas ;
laringospasme, bronkhospasme, peningkatan kedalaman napas, brokopneumonia, depresi pernafasan. Pada endokrin ; menstruasi
tidak teratur, payudara nyeri, gynecomastia, impotensi. Pada kulit ; kemerahan, fotosintesis, rambut rontok, lain-lain ; anoreksia,
mual, muntah, jaundice, penurunan, kadar kolesterol darah.
Efek samping yang umum terjadi ; mulut kering, pusing, pandangan kabur, midrasis, fotofobia, mual, nervous, konstipasi,
mengantuk, retensi urine. Pada SSP dapat terjadi ; bingung, gitasi, delirium, manifestasi psikotik, euphoria. Reaksi hipersensitif ;
Glaucoma parotitis.
B. Analisa Data

NO DATA MASALAH
1 Data Subjektif :
Klien mengatakan saat di Resiko mencederai orang lai
rumah suka mengamuk dan lingkungan
Klien mengatakan pernah
berkelahi dengan saudara perempuannya.

Klien kadang mendengar suara

laki- laki dan menyuruhnya mengamuk.

Klien mengatakan suara itu

muncul kadang pada malam hari.
.
Data Obyektif :

Klien tampak selalu diam,dan kadang menyendiri

di tempat tidur.
2

Data Subjektif :
Klien mengatakan munculnya
 suara-suara ini kadang, malam hari terutama saat
sepi atau ketika klien menyendiri.dan mau tidur Perubahan persepsi sensori ;
Suara-suara yang didengar Halusinasi dengar.
klien adalah suara seorang laki-laki dan
menyuruh klien untuk mengamuk.
. Klien mengatakan jika suara itu
muncul klien hanya diam dan tetap di tempat
tidur.
Data Objektif :
Klien tampak berbaring di tempat tidur dan tampak
3. mata tetap terbuka.
Klien tampak memikirkan sesuatu, dengan tatapan
mata menatap langit-langit.

Data Subjektif :
Keluarga mengatakan kalau
ada masalah lebih senang menyendiri.
Keluarga mengatakan saat di
rumah waktu klien punya masalah ,langsung
Isolasi Sosial ; Menarik diri
masuk ke kamar
Keluarga klien mengatakan
. klien jarang bergaul, senang menyendiri
 Klien mengatakan suka
menyendiri karena tidak mau diganggu sama
teman..
4. Data Objektif :
Klien terlihat jarang
berinteraksi dengan klien lain.
.
Klien kadang-kadang terlihat Gangguan Konsep Diri ;
menyendiri di tempat tidurnya. Harga Diri Rendah Kronis

Data Subjektif

Klien mengatakan pernah melamar pekerjaan di

PT.Semen Tonasa tetapi terlambat dipanggil.

Klien mengatakan dirinya biasa-biasa saja tidak

kelebihannya.

5. Klien mengatakan tidak mempunyai pekerjaan.:

Data Objektif :
Saat interaksi dengan perawat klien
kadang menunduk dan sesekali menatap perawat

Koping keluarga inefektif :

Data Subjektif : Ketidakmampuan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak
 pernah datang menjenguknya. dalam merawat klien
Data Objektif :
6. Klien sudah 3 tahun
mengalami ganggun jiwa.
Klien sering kontrol berobat di
RS.Dadi makassar,tetapi terputus putus makan
obat.
. Berduka disfungsional

Data subyektif
Klien mengatakan kedua orang tuanya sudah
meninggal sejak duduk di bangku SMP.
Klien mengatakan sebelum sakit tinggal bersama
dengan saudaranya.
C. Masalah Keperawatan
1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
2. Perubahan persepsi sensori halusinasi dengar.
3. Isolasi sosial ; Menarik diri.
4. Gangguan Konsep Diri ; Harga Diri Rendah
5. Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah.
6. Berduka disfungsional

D. Pohon Masalah
Resiko mencederai orang lain (Akibat)
Dan lingkungan

Perubahan Persepsi Sensori (Masalah Utama)

Halusinasi Dengar
Ketegangan Peran
Pemberi perawatan.
Isolasi Sosial Menarik Diri (Penyebab)

Koping Keluarga Gangguan Konsep Diri : HDR

Inspektif :
Ketidakmampuan
Keluarga merawat klien
Di rumah
E. Diagnosa Keperawatan
1 Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
2 Perubahan persepsi sensori . Halusinasi dengar berhubungan dengan menarik diri
3. Isolasi Sosial; Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
4. Ketegangan peran pemberi pelayanan keperawatan berhubungan dengan koping keluarga inefektif ketidakmampuan keluarga merawat klien di
rumah.
 Intervensi dan Implementasi
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko mencederai TUM :
diri sendiri,orang lain Klien tidak men-
dan lingkungan b/d cederai orang lain dan
halusinasi dengar lingkungan
TUK 1 :
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3 x 1.1.1. Bina hubungan saling Hubungan saling percaya
hubungan saling pertemuan klien percaya dengan menggunakan sebagai dasar keterbukaan
percaya dapat berinter-aksi prinsip-prinsip hubungan klien pada pe-rawat dan
dan ber- terapeutik yaitu : sebagai dasar untuk interaksi
komunikasi -Salam terapeutik se-lanjutnya
dengan perawat -Perkenalkan diri
-Jelaskan tujuan interaksi
-Ciptakan lingkungan yang tenang
-Buat kontak yang jelas setiap Dengan observasi respon
pertemuan. klien dapat diketahui apakah
-Observasi respon verbal dan non klien mau melanjut-kan
verbal. interaksi.
-Bersikap empati

Respon non verbal yang

 menunjukan bahwa perawat
1.2. Ekspresi wajah 1.2.1. Temani Klien dan tunjukan bahwa benar-benar akan membantu
klien bersahabat, perawat benar-benar ingin me-nurunkan kecemas-an
menunjukan rasa membantu. klien.
senang, ter- 1.2.2. Dengarkan dengan aktif apa yang
senyum, ada dikemukakan oleh klien dan beri
kontak mata dan kesempatan pada klien untuk
respon jika mengekspresikan pe-rasaannya Hubungan saling percaya
ditanya dapat me-nurunkan perasaan
terancam klien
TUK 2 : 2.1. Setelah 3 x 2.2.1. Pertahankan dan tingkatkan
Klien dapat meng- pertemuan klien hubungan saling percaya yang Menghadirkan dan
ekspresikan pe- dapat telah terbina. meningkatkan kesadaran
rasaannya dengan rasa menceritakan klien pada realita dalam tiap
aman perasaan dan interaksi.
persepsinya 2.2.2. Sebutkan/panggil nama klien dan
secara spontan. perawat dengan jelas saat Lingkungan yang tenang dan
berinteraksi. ber-sahabat dan mem-
bangkitkan minat klien paa
realita dalam tiap inter-aksi.

2.2. Ekspresi wajah 2.2.1. Ciptakan lingkungan tenang,

klien tenang saat suasana yang hangat dan Simbol yang tidak jelas dapat
men-ceritakan bersahabat. mem-bingungkan klien dan
pe-rasaan dan -Tampilkan ekspresi non verbal dapat me-ningkatkan gang-
persepsinya, yang bersahabat guan orientasi realitas.
ekspresi wajah -Bersikap ramah namun tidak
klien tidak berlebihan.
tegang atau Respon yang positif dan
nampak rileks 2.2.2. Gunakan komunikasi verbal komunikasi terbuka dapat
ketika bercerita. langsung dan jelas hindarkan meningkatkan minat klien
komunikasi non verbal missal; untuk menceritakan pe-
mengangguk, menggeleng dan rasaan.
lain-lain.

Kontak yang sering dan

singkat selain untuk membina
2.2.3. Dorong klien untuk meng- hubungan saling percaya juga
ekspresikan perasaannya dengan dapat digunakan sebagai
penuh empati. pemutus halusinasi

Pada tahap awal perawat

harus lebih dahulu
mengenalkan tentang
halusinasi
TUK 3 : 3.1 Klien dapat 3.1.1.Adakan kontak sering dan singkat
Klien dapat mengenal membedakan hal secara bertahap mis : Klien mungkin tidak mampu
halusinasinya nyata dan yang 5/jam,10/jam,15/jam. mengungkapkan persepsinya
tidak nyata maka perawat memfalisitasi
klien untuk mengemukakan
secara terbuka dengan
memberi tahu hasil observasi
perawat.
3.1.2.Observasi tingkah laku/verbal atau
non verbal yang berhubungan Konfrontasi klien dapat
dengan halusinasi merusak hu-bungan saling
-Perhatikan isi kalimat per-caya dan me-ningkatkan
-Tiba-tiba berjalan ke-cemasan
-Mata tertutup
3.1.3. Gambarkan tingkah laku halusinasi Peran serta aktif klien sangat
pada klien mis :apa ada yang me-nentukan keefek-tifan
terdengar atau terlihat ketika tindakan yang dilakukan.
mata klien tiba-tiba ditutup.
Halusinasi pada umumnya
terjadi setelah kecemasan
timbul.
 3.1.4. Terima halusinasi sebagai hal yang
nyata bagi klien dan tidak nyata
bagi perawat dengan memberi
pendapat tidak
3.2.Klien dapat 3.2.1. Bersama klien mengidentifikasi
menyebutkan situasi yang menimbulkan
situasi yang halusinasi, sifat, frekwensi, isi,
menimbulkan waktu terjadi halusinasi
saifat frekwensi,
isi dan waktu 3.2.2.Bersama klien berusaha memastikan
terjadi halusinasi. factor pencetus thalusinasi. Apa
yang terjadi sebelum suara-suara
itu terdengar dan diskusikan
dengan klien apa yang dirasakan
jika halusinasi muncu
4.1.Klien dapat me- 4.1.1. Identifikasi bersama klien cara
nyebutkan tin- tindakan yang dilakukan jika
Upaya untuk me-mutuskan
halusinasi
Stimulus eksternal harus
selalu dimun-culkan.
Dengan aktivitas dapat
meningkatkan stimulus
eksternal dan stimulus in-
ternal.
Dengan meningkatkan
rangsang eksternal dapat
meningkatkan kemampuan
klien dalam mengontrol
halusinasinya.
Pujian dapat meningkatkan
 dakan yang terjadi halusinasi (tidur,marah,dll) harga diri klien.
biasanya untuk 4.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang Berbagai tehnik dapat
mengendalikan digunakan klien, jika bermanfaat mengalihkan perhatian klien
halusinasinya beri pujian. dari halusinasinya dan
menyiapkan tindakan
TUK 4 : 4.2.Setelah 4 x per- 4.2.1.Dorong klien untuk melaporkan jika alternatif dan membantah
Klien dapat me- temuan perhati- timbul halusinasi. klien untuk mengontrol
ngontrol halusinasi-nya kan pada stimuli 4.2.2. Tingkatkan respon klien pada halusinasinya.
eksternal me- realitas, orientasikan klien pada
ningkat. waktu, orang dengan menyebutkan
nama klien, perawat, tempat berada
sekarang.
4.2.3. Bersamaklien membuat jadwal
aktivitas untuk menghindari Diskusi diperlukan untuk
kesendirian. mengetahui sejauh mana
perkembangan klien dan
manfaat yang dirasakan oleh
4.3. Klien melapor-kan 4.3.1.Bersama klien mengontrol klien yang dapat digunakan
waktu ter-jadinya halusinasi, klarifikasi jika muncul untuk mempertahankan minat
halusi-nasi. tanda halusinasi. klien untuk melakukannya.
Meningkatkan harga diri klien

Memutuskan halusinasi dan

 meningkatkan interaksi K
4.3.2. Beri pujian jika klien segera dengan K lain, diskusi
melaporkan munculnya halusinasi. bermanfaat untuk
4.4. Klien dapat 4.4.1 Ajarkan klien tentang tehnik yang menguatkan klien dalam
melakukan 4 dari dapat membantu memutuskan melalui aktivitasnya
6 cara distraksi halusinasi. Meningkatkan harga diri klien
halusinasinya a. Katakan : saya tidak mau Dengan meningkatkan
seperti yang dengar kamu atau pergi motivasi dalam melanjutkan
tertulis dalam saat suara itu muncul. upayanya
intervensi b. Anjurkan klien bernyanyi
keperawatan c. Katakan ketidak yakinan suara Hubungan saling percaya
itu perawat dengan keluarga
d. Bergabung dengan klien untuk mendorong parisipasi dalam
bercerita merawat klien
e. Katakana pada perawat bila
suara itu muncul
f. Lakukan aktivitas, menonton
TV, jika suara itu muncul
4.4.2. Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara
bertahap

4.4.3. Diskusikan hasil dari upaya

 distraksi dan manfaat bagi klien. Meningkatkan motivasi
keluarga

Sebagai dasar dalam

4.4.4. Beri pujian bila klien berhasil
melakukan distraksi dan dorong
klien untuk terus melakukannya
4.4.5. Beri kesempatan pada klien untuk
mengikuti TAK dan diskusikan
setelah TAK selesai
pemberian pendidikan
kesehatan paa keluarga.
Meningkatkan kemampuan
dan pengetahuan keluarga
dalam merawat klien dirumah

4.4.6. Beri pujian jika klien mengikuti

TAK
4.4.7. Dorong klien untuk melakukan
jadwal aktifitas yang telah dibuat
bersama
 Meningkatkan motivasi
keluarga menggunakan
TUK 5 5.1.Keluarga dapat 5.1.1.Menganjurkan klien untuk fasilitas pelayanan kesehatan
Klien dapat membina hubungan memberitahu keluarga jika yang ada.
memanfaatkan keluarga saling percaya mengalami halusinasi.
dalam megontrol dengan perawat Meningkatkan kesadaran
halusinasinya klien tentang manfaat obat

5.1.1.Bina hubungan saling percaya Dengan mengetahui akibat

dengan keluarga saat dating minum obat
berkunjung .
-Salam terapeutik Meningkatkan motivasi dan
-Perkenalan perawat dengan harga diri klien.
keluarga
-Menjelaskan tujuan interaksi
-Menjelaskan keadaan pasien
5.2. Keluarga mampu 5.2.1.Mendorong keluarga untuk selalu
berpartisipasi menjenguk klien di rumah sakit
dalam merawat
klien 5.2.2.Mengadakan pertemuan/home visit
pada keluarga untuk membahas.
a. Persepsi dan harapan terhadap
 perawatan klien.
b. Pengetahuan keluarga dalam
merawat klien sejak di RS sampai
di RS sampai di rumah
5.2.3.Mendiskusikan dengan keluarga cara
merawat klien di rumah.
a. Membantu klien mengontrol
halusinasinya.
b. Gejala halusinasi yang dialami
klien
c. Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah ; beri
kegiatan jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama.
d. Beri informasi waktu follow up;
kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi terkontrol dan resiko
mencederai orang lain.
5.2.4.Mendorong keluarga untuk
melaksanakan pengetahuan tersebut.
5.2.5Menganjurkan keluarga untuk
membawa klien kontrol secara
 teratur dan membawa klien segera
jika gejala semakin gawat.

TUK 6 6.1.Klien dapat me- 6.1.1.Kaji dan diskusikan tentang perasaan

Klien mampu meng- yebutkan manfaat sebelum minum obat dan sesudah
unakan obat-obatan obat bagi minum obat.
dalam mengatasi halusinasinya.
haluinasinya 6.1.2.Diskusikan dengan klien
halusinasinya serta akibat jika
minum obat.
6.1.3.Dorongan klien untuk minum obat
sesuai dengan aturannya dan beri
pujian, jika mau minum obat.
6.1.4.Anjurkan klien untuk bicara tentang
manfaat dan efek samping obat
N No. Diagnosa Kep Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
2 Perubahan persepsi TUM
sensori :halusinasi
K berinteraksi
dengar b/d menarik
dengan orang lain
diri
sehingga tidak
terjadi halusinasi

TUK 1
Klien dapat membina 1.1 Ekspresi wajah bersahabat
hubungan saling menunjukan rasa senang , ada
perccaya kontak mata mau berjabat
tangan , mau manjawab
salam , mau duduk
berdampingan, dng perawat ,
mau menceritakan masalah
yang dihadapi
1.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
dengan mengungkapkan prinsip sebagai dasar keterbukaan
komunikasi terapeutik klien pada perawat dan
a. Sapa klien dengan ramah baik sebagai dasar untuk
verbal maupun non verbal interaksi selanjutnya
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap kien
dan nama panggilan yang
disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatian kebutuhan dasar klien.

TUK 2
2.1 K dapat menyebutkan penyebab
K Dapat meyebutkan 2.1.1 Kaji pengetahuan K tentang Mengetahui sejauh mana K
menarik diri yang berasal dari
penyebab menarik diri menarik diri dan tanda-tandanya. mengenal tanda-tanda
diri sendiri, orang lain dan
menarik diri sebagai dasar
lingkungan.
intervensi
selanjutnya

Mengetahui penyebab MD
2.1.2 Beri kesempatan K untuk pada K
mengungkapkan perasaannya
tentang MD

2.1.3 Diskusikan bersama K tentang Keterlibatan kooperatif K

 perilaku MD serta penyebab dan dalam berinteraksi
tandanya
Meningkatkan harga diri K
2.1.4 Beri pujian tentang kemampuan
K mengungkapkan perasaannya
TUK 3
3.1 Klien dapat menyebutkan Mengetahui pengetahuan
Klien dapat 3.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang
berhubungan dengan orang lain klien untuk intervensi
meneyebutkan manpaat dan keuntungan
selanjutnya.
keuntungan berhubungan dengan orang lain
behubungan dengan
Mengetahui persepsi klien
orag lain dan kerugian 3.1.2 Beri kesempatan kepada klien
tetang berhubungan dengan
tidak berhubungan untuk mengungkapkan perasaan
lian
dengan orang lain tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain

3.1.3 Diskusikan bersama klien

Meningkatkan pengetahuan
tentang manfaat berhubungan
klien tentang berhubumgan
dengan orang lain
dengan orang lain
3.1.4 Beri Reinforcement positif
Meningkatkan harga diri
terhadap kemampuan klien
klien
mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain
4.1. Klien dapat mendemontrasikan
TUK 4
hubungan social secara bertahap
Klien dapat 4.1.1 Kaji kemampuan klien
K -P Mengetahui kemampuan
melaksanakan membina hubungan dengan
K- P - K klien untuk interaksi
hubungan sosial secara orang lain
K - P - Keluarga selanjutnya
bertahap
K - P - Kelompok
Meningkatkan motivasi
4.1.2 Dorong dan bantu klien untuk
Klien
berhubungan dengan orang lain
secara bertahap :
K -P
K - p - P Lain
K _ P K Lain
K - Keluaga/kelp./ Masy.
 4.1.3 Beri reinforcementerhadap
keberhasilan yang telah dicapai
4.1.4 Bantu klien mengevaluasi
manfaat berhubungan dengan
orang lain
4.1.5 Diskusikan jadwal teman yang
dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatan ruangan
4.1.7 Beri reinforcemen atas kegiatan
klien dalam kegiatan ruangan
5.1 Klien dapat mengungkapkan
TUK 5
perasaannya setelah
Klien dapat 5.1.1 Dorong klien untuk
berhubungan dengan orang lain
mengungkapkan mengungkapkan perasaannya
perasaan bila berhubungan dengan orang
lain
5.1.2 Diskusikan dengan klien tentag
perasaan , manfaat berhubungan
dengan orang lain
5.1.3 Beri reinforcemen positif atas
kemampuan klien
mengungkapka perasaan
berhubungan dengan orang lain
Meningkatkan harga diri
klien
Meningkatkan pengetahuan
klien
Meningkatkan aktivitas
klien sehingga tak terjadi
halusinasi dan
meningkatkan motivasi
untuk berhubungan
Memperluas interaksi klien
atau sosial klien dan lebih
meningkatkan kemampuan
berinteraksi dengan orang
lain
Meningkatkan harga diri
klien.
Mengetahui persepsi klien
untuk interoveksi
selanutnya
Meningkatkan pengetahuan
klien dalam berintewraksi
dengan orang lain
Meningkatkan harga diri
klien
 TUK 6. 6.1 Keluarga dapat : 6.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
Klien dapat - Menjelaskan perasaannya dengan keluarga sebagai dasar keterbukaan
mengungkapkan - Menjelaskan cara merawat a. Salam , perkenalkan diri. klien pada perawat sebagai
system pendukung atau klien menarik diri b. Sampaikan tujuan dasar intervensi selanjutnya
keluarga mampu - Mendemonstraska cara c. Buat kontrak
mengembangkan merawat klien menarik diri d. Ekspresikan perasaan
kemampuan klien - Berpartisipasi dalam keluarga
untuk berhungan perawatan klien menarik diri
dengan orang lain 6.1.2 Diskusikan dengan anggota Meningkatkan pengetahuan
keluarga tentang ; keluarga dalam merawat
a. Perilaku menarik diri klien menarik diri
b. Penyebab perilaku menarik
diri
c. Akibat yang akan terjaadi jika
jika perilaku menarik diri
tidak di tanggapi
d. Cara keluarga menghadapi
klien menarik diri

6.1.3 Dorong anggota keluaga untuk

memberi dukunagn kepada
klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
6.1.4 anjurkan anggota keluarga
secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal 1 kali
seminggu.
Motivasi keluarga terhadap
klien dapat meningkatkan
kemampuan dan harga diri
klien
Klien merasa tidak
disingkirkan oleh keluarga

6.1.5 Beri riinforcmen atas hal-hal

yang telah dicapai oleh Meningkatkan harga diri
keluarga dan motivasi keluarga
dalam merawat klien
menarik diri.
No. Diagnosa Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
3 Isolasi sosial : TUM
menari diri b/d
K dapat berhubungan
harga diri rendah
denganorang lain
kronik
secara optimal

TUK 1
1.1 K dapat 1.1.1 Diskusikan kemampuan aspek Individu dengan harga diri rendah
K dapat
mengidentifik positif yang dimiliki memiliki kesukaran untuk mengakui
mengidentifikasi
asi sifat-sifat positif
1.1.2 Setiap bertemu K hindarkan dari
kemampuan dan
kemampuan
penilaian yang negatif
aspek positif yang
aspek positif
dimiliki 1.1.3 Usahakan memberikan pujian yang
yang dimiliki
realistic

2.11 Dsiskusikan dengan K kemampuan

TUK 2
2.1 K menilai
yang masih dapat digunakan selama
K dapat menilai kemampuan
sakit
kemampuan yang yang digunakan
2.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat
dapat digunakan
dilanjutkan penggunaannya

3.1.1 Dukung K untuk merumuskan tujuan

baru
TUK 3
3.1 K meng- 3.1.2 Bantu K menjabarkan secara jelas
Dengan menggali alternatif
K adapat identifikasi satu tujuan perubahan yang diinginkan
perubahan dapat terjadi penetapan
mengidentifikasi satu baru dan 2 respon
3.1.3 Pergunakan pelatihan peran, beri tujuan.Menjelaskan sifat perubahan
tujuan baru dan 2 koping yang adaptif contoh peran untuk mempraktekkan perilaku dan menyarankan strategi perilaku
renspon koping yang baru baru yang memungkinkan
adaptif

4.1.1 Rencanakan bersama K aktivitas yang K membutuhkan bantuan untuk

4.1 K dapat
TUK 4 dapat dilaksanakan setiap hari sesuai merumuskan suatu perencanaan
merencanakankegiatan
kemampuan K (kegiatan harian) untuk mengimplementasikan
K dapat harian
perubahan yang diharapkan
merencanakan 4.1.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
kegiatan yang sesuai toleransi kondisi K
dengan kemampuan
yang dimiliki

5.1.1 Beri kesempatan pada K untuk Tujuan utama dalam penghayatan

TUK 5
mencoba kegiatan yang telah pasien adalah membuatnya
K dapat 5.1 K Meng- direncanakan menggantikan respon koping
mengimplementasikan implementasikan maladaptive dengan yang lebih
5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan K
respon konsep diri respon konsep diri adaptif
5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
adaptif yang baru yang baru
Meningkatkan harga diri K dan
dirumah
mendorong pengulangan perilaku
6.1.1 Berikan penkes pada keluarga tentang
yang diharapakan
TUK 6 6.1. K memanfaatkan
cara merawat K HDR
system pendukung Meningkatkan peran serta K dalam
K dapat me-
6.1.2 Bantu Keluarga memberikan dukungan
yang ada di keluarga membantu meningkatkan HDR
manfaatkan system
selama K dirawat
pendukung yang ada
6.1.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan
No Diagnosa Kep Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
4 Ketegangan TUM
peran pemberi
Setelah intervensi
perawatan b/d
keperawatan K
kurangnya
tidak kambuh
pengetahuan
kembali selama
keluarga dalam
berada dirumah
merawat K
TUK 1

Keluarga dapat 1.1 Setelah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengankeluarga Hubungan saling percaya sebagai
mebina hubungan pertemuan keluarga dengan prinsip terapeutik (salam, jelaskan dasar keterbukaan keluarga pada P
saling percaya dapat menerima tujuan interaksi) dan sebagai dasar interaksi
dengan P kehadiran K dengan selanjutnya
1.1.2 Tunjukkkan bahwa P benar-benar membantu
menunjukkan tingkah
keluarga Respon verbal dan nonverbal lebih
laku verbal yang
menguatkan rasa percaya keluarga
hangat dan
bahwa P benar akan mebantu
bersahabat
keluarga
TUK 2 2.1Keluarga dapat 2.11 Berikan kesempatan pada keluarga untuk
Dapat mengurangi sebagian beban
mengidentifikasi mengekspresikan perasaannya
Keluarga dapat keluarga dan sebagai intervensi
mengekspersikan perasaan terhadap 2.1.2 Dengarkan dengan aktif apa yang dikemukan selanjutnya
perasaannya penyakit K keluarga
tenyang penyakit
K

TUK 3 Meningkatkan pengetahuan keluarga

3.1 Keluarga dapat 3.1.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :
Keluarga dapat
menyebutkan
- Arti dari menarik diri
mengenaladanya
pengertian tentang
masalah kesehatan - Tanada dan gejala MD
menarik diri,
jiwa pada anggota - Penyebab MD
halusinasi
keluarga
3.2 Keluarga dapat 3.2.1 Diskusikan bersama keluarga tentang :
menyebutkan - Pengertian halusinasi
masalah K
- Penyebab halusinasi

- Tanda dan gejala halusinasi

3.2.2 Kaji perasaan keluarga tentang masalah K

4.1 Keluarga dapat 4.1.1 Mendiskusikan bersama ke;luarga tentang akibat
TUK 4 Meningkatkan pengetahuan keluarga
menyebutkan akibat jika MD dan halusinasi diatasi
Keluarga dapat
jika K tidak
mengambil 4.1.2 Kaji perasaan keluarga setelah mengetahui akibat
mendapat perawatan
keputusan masalah diatas
berperan serta Diharapkan keluarga dapat
4.2.1 Diskusikan peran serta keluarga dalam merawat
dalam perawatan 4.2 Keluarga dapat K berpartisipasi aktif dalam membantui
K dirumah sakit menjelaskan K mengatasi masalahnya
dan melakukan kembali peran
perawatan setelah sertanya dalam
kembali kerumah perawatan

TUK 5 5.1 Keluarga dapat 5.1.1 Mengkaji pengetahuan keluarga tentang cara-
menyebutkan cara mengatasi masalah MD dan halusinasi Meningkatkan pengetahuan K
Keluarga mampu
cara mengatasi tentang cara mengatasi masalah K
melakukan 5.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang cara
masalah/ mengatasi MD dan halusinasi
perawatan K
merawat K
dirumah 5.1.3 Mendorong keluarga untuk selalu melaksanakan
cara mengatasi masalah yang dipelajari

5.1.4 Anjurkan pada keluarga tentang hal yang perlu

diperhatikan

5.2 Keluarga dapat 5.2.1 Bersama Klg mensimulasikan cara

Meningkatkan motivasi keluarga
mendemonstrasikan berkomunikasi dengan K
dalam mengatasi K
kembali cara 5.2.2 Dorong keluarga untuk memperhatikan hal-hal
perawatan K Meningkatkan kemampuan keluarga
yang telah dipelajari
 6.1 Keluarga dapat
memodifikasi
TUK 6 6.1.1 Diskusikan bersama keluarga tentang lingkungan Meningkatkan pengetahuan keluarga
lingkungan fisik :
yang dapat menunjang kesembuhan K tentang lingkungan terapeutik
Keluarga
- menghindari
memodifikasi 6.1.2 Dorong Keluarga untuk menciptakan lingkungan
K dari benda
lingkungan yang yang mendukung K
yang dapat
berkaitan dengan
membahayakan
masalah K
diri, orang dan
lingkungan

TUK 7
7.1 Keluarga dapat
Keluarga dapat menggunakan
7.1.1 Anjurkan keluarga selalu mebawa K pergi
menggunakan fasilitas Meningkatkan pengetahuan keluarga
kontrol
fasilitas pelayanan kesehatan tentang fasilitas pelayanan kesehatan
keseh yang ada

7.1.2 Anjurkan keluarga untuk segera membawa Meningkatkan pengetahuan keluarga

kerumah sakit terdekat atau RSJ jika tentang tindakan cepat dalam
keadaanbertambah para mengatasi masalah K
 No Tgl/Jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1. Selasa 1 1.1.1. Membina hubungan baik saling percaya dengan S : Klien membalas salam perawat dan
20 Mei 03
menggunakan komunikasi terapeutik : mengatakan suka dipanggil SY.
- Salam terapeutik Selamat Siang Pak ? Klien mengatakan setuju untuk
 - Memperkenalkan diri saya perawat H. Bapak bercerita sesuai kontrak yang dibuat
suka dipanggil apa ? bersama.
- Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu bersama klien O : Klien mengangguk perlahan saat
membicarakan apa yang dirasakan dan dipikirkan. mengatakan setuju dengan kontrak.
- Menciptakan lingkungan yang tenang, duduk Kontak mata ada apa bila dilakukan
dengan relaks berhadapan dengan klien di meja interaksi, setelah itu klien sering tidur-
makan ruang Nyiur tiduran ..
- Membuat kontrak selama shif pagi 3 kali tiap A : Hubungan saling percaya mulai terbina.
interaksi 15 menit. P : Lanjutkan dan tingkatkan intervensi ke
- Mengobservasi respon verbal, dan non verbal klien tuk 2
- Bersikap empati.
1.1.2. Menemani klien dan memperlihatkan sikap ingin
membantu sambil memperhatikan respon klien.
1.1.3 Melanjutkan dan meningkatkan hubungan saling
percaya P-K :
- Memanggil klien dengan panggilan yang disukai
Bapak SY
- Mengobservasi respon verbal dan non verbal
klien.
- Bersikap empati.
1.2.1. Menemani klien dan memperlihatkan sifat ingin
membantu sambil memperhatikan respon pada klien.
1.2.3. Mendengarkan dengan aktif ungkapan perasaan
 klien .Klien mengatakan sudah lama tinggal disini,
Di rumah pernah mengamuk.
TUK 2.2.1 Menciptakan lingk. Tenang menyapa dengan ramah
2 penuh perhatian dan memberikan respon verbal dan
respon non verbal
2.2.2 Menggunakan komunikasi verbal langsung, Pak SY
apakah bapak bersedia: cerita cerita dengan saya ?
K ; iya suster.
2.2.3 Memberi dorongan untuk mengekspresikan perasaan .
Pak SY bagaimana perasaan bapak hari ini? K; baik
baik suster.
TUK 3.1.1 Mengadakan kontak secara bertahap, lima menit
3 perjam, 10 menit/jam dan 15 menit/jam.
3.1.2 Mengobservasi respon verbal dan non verbal yang
berhubungan dengan halusinasi ketika ditanyakan K
mengatakan mendengar suara-suara laki-laki yang
menyuruhnya mnegamuk, dan juga melihat badak
putih yang akan mengambil nyawanya.
3.1.3 Menerima halusinansi sebagai hal nyata bagi K dan
tidak nyata bagi P Betul pak SY Bapak
mendengar suara-suara itu tapi saya tidak pernah
medengar suara-suara itu.
S : Klien mengatakan bersedia untuk cerita
dengan P.
- Klien mengatakan perasaannya
baik
- baik saja.
O : Klien selalu menatap perawat.
Klien kadang mengangguk
A : Klien dapat mengungkapkn
perasaannya.
P: Lanjutkan intervensi ke TUK 3-
S : Klien mengatakan mendengar suara
laki-laki yang menyuruhnya untuk
mengamuk, dan juga melihat badak
yang akan mengambil nyawanya.
- Klien mengatakan suara itu biasanya
timbul kalau menyendiri,dan suara
itu timbul kadand kadang dan tidak
menentu.
- Klien mengatakan jika suara itu
muncul klien hanya diam.
3.2.1 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
yaitu pada saat menarik diri, Klien mengatakan
Menyuruh dia untuk mengamuk, timbulnyakadang-
kadang, tidak menentu, kalau mendengar suar-suara
itu berdiam diri dan melamun.
3.2.2 Menemani K berusaha untuk memastikan factor
pencetus timbulnya halusinansi yaitu Saat K
menyendiri.
4.1.1 Bersama K mengidentifikasi cara yang dilakukan jika
muncul halusinasi. K; Mengatakan hanya diam dan
terpusat pada suara-suara itu dan klien hanya tidur.
4.1.2 Mendiskusikan manfaat dari cara yang dilakukan bila
suara-suara itu muncul Pak SY sebaiknya jika
bapak mendengar suara-suara itu, bapak jangan diam
saja dan jangan memusatkan pikirannya ke suar-
suara itu.K; Iya suster.
4.2 .1 mendorong K melaporkan jika timbul halusinansinya.
Pak SY jika mendengar suara-suara dapat
O : -Klien tampak dengan lancar
mengungkapkan tentang
halusinasinya.
- ekpresi wajah klien tampak
ketakutan saat mengatakan
halusinasinya,setelah itu tenang lagi.
- Klien selalu menatap perawat.
A: Klien dapat menyebutkan situasi
timbulnya halusinasi,sifat dan
frekwensinya.
P : lanjutkan ke Tuk 4
S : Klien mengatakan hanya diam dan
terpusat pada suara suara itu dan
klien han ya tidur.
- Klien mengatakan ia akan
melaporkan pada suster jika timbul
halusinasi.
- Klien mengatakan teman yang
duduk disampingnya dalah Nasar.
- Klien mengatakan akan melakukan
apa yang diajarkannya.
 memberitahukan Suster atau pak mantri yang ada O : Klien selalu menatap perawat.
dsini. - klien kadang tersenyum pada
4.2..2 Meningkatkan respon K pada penderita dengan perawat.
mengucapkan selamat pagi, siang, setiap kali - Klien tampak mempertemukan
interaksi.Pak SY Siapa nama temannya yang duduk kedua jari tangannya.
disamping bapak?K; Nasar. A : Klien dapat menyebutkan tindakan
4.2.3 Membuat jadwal bersama untuk aktivitas yang yang dapat mengendalikan
memungkinkan untuk menyendiri, berbicara dengan halusinasinya.
P atau K lain. P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 5
4.3.1 Menemani K mengontrol halusinasinya dengan
mengklasifikasikan tanda-tanda halusinasiPak
SYjika halusinasi itu munncul tandanya sering
bicara sendiri dan tertawa sendiri.
4.3. 2 memberi pujian jika K melaporkan halusinasinya.
Kamu pintar sambil mengacungkan jempol.
4.4.1 Mengajarkan K tentang tehnik yang dapat
memutuskan halusinansi : mengatakan saya tidak
mau mendengar kamu atau kau pergi, kepada suara-
suara itu atau menonton TV.mencari teman cerita
bernyanyi atau mencari kesibukan.Bapak mau
melakukannya.K ; Iya sustre saya akan
melakukannya..
4.42 membantu K memilih dan melatih cara memutuskan
 halusinasinya secara bertahap Pak SY jika bapak
mendengar suara-suara bapak cepat cari teman untuk
bercerita,atau menonton televisi.
4.4.3 Mendiskusikan hasil upaya distraksi dan manfaat bagi
K dengan latihan diatas.Pak SY manfaat dari cara
tersebut agar bapak tidak terfokus pada suara itu agar
bapak tidak melakukan apa yang disurukan oleh
suara itu.
4.4.4 Memuji K setelah berhasil melakukan distraksi sambil
mengacungkan jempol dan mendorong K untuk terus
melakukannya. Ya , Bapak bisa lakukan itu setap
saat
4.4.5 Memeberi kesempatan K untuk mengikuti TAK
Melakukan kontak untuk 30 menit sebelum TAK
Kklien m,engikuti tak penyalueran energi senam
4.4 6 Bagus pak ternyat bapak bisa senam.
4 4 7 .Memotivasi K agar melakukan jadwal yang
dibuat.Pak SY saya berharap bapak mau melakukan
kegiatan sesuai dengan jadwal yang saya berikan .K;
iya suster. Insya Allah.
S : Klien mengatakan sebelum minum
6.1.1 Mengkaji hal yang dirasakan sebelum dan sesudah obatkadang marah, dan mengantuk
minum obat.Pak SY apa yang bapak rasakan serta mual
 sebelum dan sesudah minum obat. K : Sebelum
minum obat kadang marah, setelah minum obat
menjadi mengantuk dan mual.
6.1.2 diskusikan manfaat obat terhadap halusinasi pak
SY manfaat obat yang bapak minum itu untuk
mengontrol agar bapak tidak gelisah, dan tidak
mendengar suara suara.
6.1.3 Memberi dorongan K untuk munum obat sesuai
aturan. Pak SY minum obat sesuai dengan yang
diberikan oleh suster .Memberi pujian saat K minum
obat sendiri
6.1.4 Menganjurkan kepada K untuk melaporkan manfaat
dan efek samping obat. Pak SY jika bapak ada rasa
pusing setelah minum obat cepat laporkan pada
petugas. K : iya , suster.
- Klien mengatakan akan melaporkan
pada perawat jiak merasa pusing
setelah minum obat..
O : K sendiri minta obat setelah makan
siang
A : K mampu menggunakan obat dalam
mengontrol halusinasinya
P : Pertahankan intervensi dan lanjutkan
ke Dx. 2.
Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi
Jam Dx.
2 1.1.1 Membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip S : Klien menjawab salam
terapeutik : Menyebutkan namanya H
Menyapa klien dengan ramah Selamat Pagi Pak SY bisa dipanggil H
Mengevalusasi Pertemuan kemarin Pak SY masih ingat dengan O : Klien menatap kearah P
saya kemudian, duduk berdampingan
Menanyakan pertemuan sebelumnya Bapak masih ingat apa yang kita A : Hubungan saling percaya telah
ceritakan kemarin ? terbina
Mengeksplorasi Perasaaan klien ; apa yang bapak rasakan pagi ini? P : Pertahankan hubungan saling
 K ; Baik- baik suster percaya
Menunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

TUK 2.1.1 Mengkaji pengetahuan klien tentang prilaku menarik diri. S : Klien mengatakan suka menyendiri
2 Pak SY , Bapak tahu kalau Bapak sering menyendiri.? karena tidak ada yang ajak bicara,
K ; Iya, Suster , Sendiri tidur-tiduran . dan supaya tidak ada yang
2.1.1 Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya mengganggu. .
dan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul ; A : Klien menatap perawat dan kadang
Saya sering menyendiri Suster, Karena tidak ada yang ajak bicara tersenyum,
saya dan saya suka sendiri supaya tidak ada yang mengganggu. - Ekpresi wajah tenang.
Mendiskusikan bersama klien tentang prilaku menarik diri, tanda-tanda dan - Klie selalu menjawab apa yang
penyebab, Bagaimana apa Bapak SY mengerti, apa yang sudah saya ditanyakan.
jelaskan ?. K ; Iya, Suster.
2.1.2 Memberikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
A : Klien dapat menyebutkan
perasaannya. Ya, bagus sekali , Pak SY tadi sudah dapat
penyebab menarik dirinya
menceritakan apa itu menarik diri.
P : Lanjutkan intervensui ke Tuk 3

3.1.1 Mengkaji pengetahuan kien tentang manfaat dan keuntungan

TUK S : K mengatakan kalau kita
berhubungan dengan orang lain ; Pak SY , bagaiman menurut
3 berhubungan dengan orang lain
bapak manfaat kita ada teman , dan cerita dengan teman ?
kita ada teman cerita, dan teman
3.1.2 Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
bisa membantu kita jika ada
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain : K : Kalau kita
masalah
 berhubungan dengan orang lain kita ada teman cerita dan teman bisa - Klien mengatakan jika kita tidak
membantu kita jika ada masalah. mau cerita kita tidak ada teman
3.1.3 Mendiskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan tidak ada yang membantu jika
dengan orang lain . Pak SY kalau kita berhubungan dengan orang sakit dan tidak ada teman jalan
lain jika kita sakit ada yang membantu,ada teman cerita ,kita tidak jalan.
kesepian, jika kitra menonton televisi ada teman dan ada tempat O : Wajah klien tampak agak cerah
unbtuk bertanya jika kita tidak tahu.Bagaiman Pak SY apa Bapak dan tersenyum
sudah mau berhubungan dengan orang lain atau mau cerita dengan A : Klien dapat menyebutkan
orang lain? keuntungan berhubungan dengan
Iya, Suster saya mau cerita-cerita . orang lain dan kerugian tidak
3.1.4 Memberikan reinforcemen yang positif terhadap kemampuan klien berhubungan dengan oaring lain
mengungkapkan perasaannya tentang berhubungan dengan orang lain ; P : Tingkatkan intervensi dan
Ya bagus, bapak mungkin nanti kita bisa bersama sama mencoba lanjutkan ke Tuk 4
berkenalan- cerita dengan suster yanglain.
3.2.1 Mengkaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain ; Tadi kita sudah bahas keuntungannya , sekarang
bagaimana ruginya ?
3.2.2 Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak berhubungan dengan lain ; apa ruginya kalau
bapak tidak mau cerita dengan orang lain atau teman ?
K ; Jika tidak mau cerita , ya tidak ada teman, Suster , tidak ada yang
membantu jika kita sakit dan tidak ada ada teman jalan jalan.
3.2.3 Mendiskusikan pengetahuan klien tentang tidak berhubungan dengan
 orang lain ; Apa yang tadi Bapak utarakan itu sudah betul dan kerugian
lainnya yaitu tidak ada teman untuk berbagi rasa dan pengalaman dan
tidak ada teman jalan. Bagaimana perasaan Bapak sekarang ?
3.2.4 Memberi reinforcemen positif terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain .
Bagus sekali Pak, Bapak sudah tau kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.

4.1.1 Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

TUK Klien kalau tidak diajak bicara cuma tidur-tiduran di tempat tidur. S : K , mengatakan mau cerita cerita
4 4.1.2 Memotivasi dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain sama temannya.
secara bertahap : K , mengatakan sudah tahu cara
K -P berkenalan.
K - p - P Lain K : mengatakan Insya Allah akan
K _ P K Lain :membersihkan ruangan.
K - Keluaga/kelp./ Masy. O : klien tampak menggangguk
Pak SY mau bicara bicara sama temannya, ayo disana ada temannya Ekspresi wajah klien tenang.
yang kumpul ,pak SY Sudah tahu khan cara berkenalan ,seperti yang Klien kadang tersenyum
sering kita lakukan.K : Iya suster saya mau. Klien selalu menjawab apa yang
4.1.3 Memberi reinforcementerhadap keberhasilan yang telah dicapai ; ditanyakan.
Bagus sekali , bapak sudah mau berkenalan dan cerita dengan orang
yang ada disini. A : Klien dapat membina hubungan
 4.1.4 Membantu klien mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang dengan dengan orang lain.
lain; P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 5
Bapak SY sudah tahu bagaimana rasanya bisa kenal dengan orang
lain , pasti senang ada teman baru lagi. K; Iya, betul suster.
4.1.5 mendiskusikan jadwal teman yang dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu ; Pak SY Kalau suster atau pak mantri disini
tidak ada pekerjaan , Pak SY bisa cerita-cerita lagi dengan mereka.
Atau teman yang lain yang bisa diajak cerita. K; Iya suster.
4.1.6 Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruang ;
Pak SY Bapak kalau pagi atau sudah makan sebaiknya bapak
membantu teman untuk menyapu atau mengepel. K ;Iya suster ,Insya
Allah
4.1.7 Beri reinforcemen atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

TUK 5.1.1 Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan

5 dengan orang lain .Pak SY bagaimana perasaannya setelah bicara S : K Mengatakan senang dan tidak

bicara dengan temannya. K ; senang suster ,tidak bosan. bosan setelah bicara-
bicara.dengan orang lain

5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan , manfaat berhubungan O : Klien tampak tersenyum

dengan orang lain .Pak SY apa yang bapak katakana itu benar Klien selalu menatap perawat.

sekali. Dan biasanya jika kita berkumpul sama rasa kesepian hilang Ekspresi wajah tampak tenang.
A : Klien dapat mengungkapka
 dan terasa masalah tidak ada. perasaanya setelah berhubungan
dengan orang lain
5.1.3 Memberi reinforcemen positif atas kemampuan klien mengungkapkan P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 6
perasaan berhubungan dengan orang lain. P SY Saya sangat senang bapak
bisa mengungkapkan perasaan bapak.Saya berharap bapak mau berkumpul
sama temannya setiap saat.

Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi

Jam Dx.
3 1.1.1 Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki klien ; Pak SY S : Pernah bekerja di Plaza tapi
TUK Sebelum di rawat di rumah sakit Bapak bekerja dimana , dan Bapak berhenti, dan biasaanya di rumah
1 biasa kerja apa di rumah. saya kadang memasak dan mencuci
K ; Pernah bekerja di Plaza tapi berhenti, dan biasaanya di rumah baju sendiri.
saya kadang memasak dan mencuci baju sendiri. O : Klien nampak tenang, dan kadang
1.1.2 Setiap bertemu klien menghindarkan dari penilaian yang negatif; tersenyum dn menatap perawat,
1.1.3 Memberikan pujian yang realistic ; Ternyata Bapak pintar dan menoleh kesamping melihat
memasak ya, K ; Biasa memasak nasi. temannya yang adsa disampingh.
A : Klien mampu mengidentipikasi
kemampuan aspek positif yang
 dimiliki.
P : Lanjutkan intervensi ke tuk 2.

S : Klien mengatakan merapikan tempat

TUK 2,1.1 Mendikusikan kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit , tidur dan menjemur kasur.
2 Pak SY sekarang ini kan Bapak sedang dirawat di rumah sakit, apa Klien mengatakan merapikan
yang bisa lakukan disini. K ; Merapikan tempat tidur dan menjemur tempat tidur tidak dibantu.
kasur. O; Klien memperhatikan pembicaraan
2,1.2 Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilakukan penggunaannya perawat
selama di ruamah sakit ini apakah Bapak merapikan tempat tidur sendiri A : Klien dapat menilai kemampuan
atau bersama teman. yang dapat digunakan
P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 3

3.1.1 Memotivasi klien untuk merumuskan tujuan baru ; Pak SY S : Klien mengatakan Insya Allah saya
Bagaimana kalau Bapak melakukan kegiatan menyapu, atau mengepel akan melakukannya .
dan olah raga. O : Klien tampak serius berbicara,
3.1.2 Membantu klien menjabarkan secara jelas perubahan yang diinginkan dan kadang menoleh kesamping
TUK Pak SY Bapak harus mengikuti jadwal kegiatan harian secara teratur melihat temannya.
3 dan tetap berpakaian yang rapi . K Iya Suster saya akan A : Klien mampu mengidentifikasi
melakukannya . prilaku baru
3.1.3 Memberikan contoh peran perilaku baru Pak SY harus cuci tangan P ; Lanjutkan pada intervensi ke Tuk 4
sebelum makan dan melipat pakaian yang rapi.
Jika marah pukul bantal atau berolah raga .