A aula foi to difusa quanto as dores abdominais so.

Tambm reclamou sobre como a medicina evoluiu to

pouco recentemente ltimos 15 anos n? Principalmente pela falta de critrio para definir dor
abdominal (isso at faz sentido). Peo desculpas pela quantidade de contedo, mas a aula foi dada bem
superficialmente e o contedo bem amplo e confuso para organizar, tentei sistematizar.

EM RELAO AO TEMPO DA DOR, ELA PODE SER:

1. Aguda
a. Durao inferior a 24 horas.
b. Necessidade de Cirurgia = 1%.
c. Normalmente acompanhada de outros sintomas como febre.
d. Necessita de exames complementares, como os de imagem.

2. Recorrente (DAR) ou Crnica

a. Pelo menos, 3 episdios de dor fortes (que interfiram nas atividades habituais) por um
perodo mnimo de 3 meses.
b. De um modo geral, as doenas orgnicas so identificadas em 10% das crianas com DAR.
Nota do autor: Professor no disse, mas nos materiais aparece como o contedo sendo referente
principalmente a dores abdominais recorrentes, explorando em sua maioria as dores funcionais, j que so a
maior parte dos casos (por isso a importncia dos critrios de Roma).

O ponto chave saber fazer o diagnstico do caso, saber se a criana tem ou no um substrato orgnico
para o que est sentindo.
OU SEJA, EM OUTRA CLASSIFICAO, EM RELAO ORIGEM DA DOR, ELA PODE SER:
1. Orgnica
a. Aquele que se pode ver e medir, anatomopatolgico, histolgico, bioqumico, a dor
abdominal.
b. Geralmente autolimitado, porm h casos cirrgicos que devem ser diferenciados de
doena intra-abdominal clnica e desordens sistmicas.
c. Em muitos casos, a fisiopatologia relacionada a processos infecciosos (infeco urinria),
inflamatrios (Crohn) ou distenso/obstruo de vsceras ocas. Doenas parasitrias e
constipao tambm devem ser consideradas.
d. No Consenso de DAR da SBP, lista-se as principais causas orgnicas, a saber:
Gastrointestinais: Constipao Crnica, Doena Inflamatria Intestinal, Infeco Parasitria, Intolerncia
diettica (Int. Lactose), Refluxo Gastroesofgico, Infeco por H. pylori, Doena Celaca, lcera Pptica,
Gastrite, Hepatite, Clculo Biliar, Apendicite Crnica, Pancreatite Crnica.
Urinrias: Infeco do Trato Urinrio e Clculo Renal.
Ginecolgicas: Cisto de Ovrio, Endometriose e Doena Inflamatria Plvica.
Miscelneas: Epilepsia Abdominal e Abusos Fsico, Emocional e Sexual.

2. Funcional
a. Na prtica clnica, a maioria das crianas e adolescentes no tem evidncia estrutural,
infecciosa, inflamatria ou bioqumica de doena e apresenta dor abdominal funcional.
b. atribuda desordem de motilidade do trato gastrointestinal, heperalgesia visceral,
personalidade predisposta, e ambiente potencializador.
 c. Alguns consideram como psicognica (no quer dizer que a criana louca, mas que como
no h a certeza orgnica sobre o caso, espera-se que o psicolgico influencie o somtico,
mesmo que em maior ou menor grau).
d. A Classificao de Roma (3 reviso em 2006) sugere um sistema de classificao funcional
das desordens gastrointestinais associadas a DAR, como: Dispepsia Funcional, Sndrome do
Intestino Irritvel, Sndrome da Dor Abdominal Funcional, Migrnea Abdominal e Aerofagia.
Na presena de sintomas de dor abdominal que preencham os critrios de Roma, pode-se
estabelecer o diagnstico definitivo sem necessidade de investigao laboratorial adicional.

H2. ABDOMINAL PAIN-RELATED FUNCTIONAL GI DISORDERS (Rome III Diagnostic Criteria for FGIDs):
A. Critrios diagnsticos para dispepsia funcional. Devem ser includas as seguintes caractersticas:
1. Dor recorrente ou desconforto no abdome superior (acima do umbigo).
2. Dor no aliviada pela defecao ou dor associada com uma mudana na frequncia de evacuaes ou
forma das fezes.
3. Ausncia de evidncia de um processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico que explique a
dor.

B. Critrios diagnsticos para a sndrome do intestino irritvel. Devem ser includas as seguintes
caractersticas:
1. Desconforto abdominal (uma sensao desconfortvel no descrita como a dor) ou dor associada com
dois ou mais dos seguintes casos em pelo menos 25% do tempo:
a) Melhora com a defecao;
b) Incio associado com uma mudana na frequncia das fezes, e
c) Incio associado com alterao na aparncia das fezes.
2. Ausncia de evidncia de um processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico.
* Critrios presentes uma vez por semana por, no mnimo, dois meses antes do diagnstico.

C. Critrios diagnsticos para a migrnea/enxaqueca abdominal. Devem ser includas as seguintes

caractersticas:
1. Episdios paroxsticos de dor aguda intensa periumbilical com durao de uma hora ou mais.
2. Dor intercalada por perodos de sade com durao usual de semanas a meses.
3. Dor que interfere nas atividades normais.
4. Dor associada a 2 ou mais dos seguintes sintomas: anorexia, nuseas, vmitos, dor de cabea, fotofobia
ou palidez.
5. Ausncia de evidncia de um processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico.

D. Critrios diagnsticos para dor abdominal funcional na infncia. Devem ser includas as seguintes
caractersticas:
1. Dor episdica ou dor abdominal contnua.
2. Ausncia de critrios para outros distrbios gastrintestinais funcionais.
3. Ausncia de evidncias de processo inflamatrio, anatmico, metablico ou neoplsico.

E. Critrios diagnsticos para sndrome de dor abdominal funcional na infncia. Deve ser includa a dor
abdominal funcional na infncia em pelo menos 25% do tempo e um ou mais dos seguintes:
1. Perda de funcionamento dirio.
2. Sintomas somticos adicionais como dor de cabea, dores nos membros ou dificuldade em dormir.

F. Critrios diagnsticos para aerofagia. Devem ser includos pelo menos dois dos seguintes:
1. Ato de engolir ar.
2. Distenso abdominal devido ao ar intraluminal.
3. Arrotos repetitivos e/ou aumento de flatos.
EM RELAO CAUSA DA DOR:
1. Originada no abdome.
2. Origem em Vsceras.
3. Origem extra-abdominal (processos pleurais, escrotais, pneumonia basal, etc..).
4. Causas metablicas (comum: intolerncia lactose; incomum: porfiria).
5. Causas neurolgicas (hrnia discal, herpes zoster).
6. Causas txicas.
7. Mecanismos desconhecidos.

O QUE PRECISAMOS COLHER DA ANAMNESE:

A) A Histria deve ser: Completa e Cuidadosa (perder tempo com isso).
B) Lembrar que com crianas e adolescentes bastante difcil precisar as caractersticas da dor (criana
no sabe diferenciar azia de clica).

1. Tipo de dor.
2. Intensidade (perceber se interfere nas atividades e hbitos).
3. Frequncia e Durao da dor.
4. Localizao (geralmente as crianas conseguem pontuar isso).
5. Irradiao.
6. Fatores de melhora e piora (geralmente as crianas conseguem pontuar isso).
7. Eventos concomitantes.
a. Febre.
b. Vmitos.
c. Distenso abdominal.
d. Trnsito intestinal (alterado para mais ou para menos).
e. Diarria.
8. Evoluo temporal traar cronologia e ordem dos eventos.
* Dor em volta do umbigo geralmente significa dores funcionais (no levar como regra), se for fora disso
geralmente orgnico.
** Sndrome dos Vmitos Cclicos geralmente confundida com essa parte de dor abdominal. Prevalncia
de 2% na populao, fundamentalmente em meninas em idade pr-escolar e escolar. Quadro clnico sugere
uma menina previamente hgida, que de repente fica chateada e comea com crises de vomito cclicas, dor
abdominal, febrcula e diarreia, tambm associado a estados enxaquecosos. Tem graus diversos variando
desde melhora espontnea at necessidade de hidratao. Segundo o Critrio de Roma H1b, que trata dessa
sndrome: Dois ou mais perodos de intensa nusea e vmitos persistentes e/ou duradouros (horas a dias);
Melhora para o estado normal de sade em semanas a meses.
*** Exame Fsico tem que ser completo para descartar quaisquer outras causas.

Sinais de Alerta para Dor

Abdominal Recorrente:
O QUE DI DENTRO DO ABDOME??
A) Professor conta que a Dor um mecanismo importantssimo de defesa e sndromes hipolgicas e
deslgicas so, alm de raras, muito graves. E quanto mais os nossos rgos e vsceras so
protegidos (escondidos), mais difusa a localizao dor, por isso difcil sua determinao dentro
do abdome.

1. Relao evento / interpretao

a. Na Pediatria, tudo depende muito dos pais, segundo o professor uns acham que no nada
e outros s soltar um pum colorido e j esto no hospital.
b. E a interpretao da dor pela criana pode variar para cada caso.
2. Amplificao dolorosa / sinais e sintomas associados
a. Geralmente a criana vai associar a idia de alimentao com dor, e vai comer menos.
b. Ou mesmo o mecanismo de amplificao que como foi dito em aula o caso de colocar um
daqueles amplificadores imensos em um Ipod Nano, traduzindo do pediatrs: quando a
criana fica consciente sobre a dor, a sensibilidade sobre essa pode aumentar muito, mesmo
sendo pequena.
3. Papel do psiclogo
a. Saber se essa dor tem um padro, histria de mesmo tipo de dores em familiares. Sndromes
Funcionais (intestino irritvel e enxaquecas principalmente em mulheres) e ao limiar de
dor alterado.
b. Porque, s vezes, a criana no tem muco, nem sangue e que no tem nada orgnico, mas
tem 1 episdio de dor, todas as semanas, periumbilical, o um grande prejuzo em
qualidade de vida.
4. O intestino delgado, um desconhecido?
a. Segundo o professor, algumas reas do intestino (leo mdio at o duodeno) so
desconhecidas (no totalmente como fundo do mar e espao sideral, mas no tem acesso
fsico e bioqumico essa piada ruim no foi minha). Num estudo antigo, em vrios
pacientes com jejunostomia, notaram que em alguns casos conseguiam sensibilizar um s
segmento e o outro no, ocorrendo alergias segmentares. E enquanto tiver esse
desconhecimento, s recentemente (10 a 15 anos) comeou-se a fazer imagens, isso vai ficar
mais pra frente porque eu no sei. Sem mais.
5. Mecnicos.
a. Distenso de alas, cpsulas e desconforto em rgos slidos.
6. Qumicos - mediadores.
a. Por muito tempo se acreditou que a sensibilidade e controle do TGI era pelo plexo
paravertebral, mas hoje sabe-se que atravs do sistema nervoso entrico pelos plexos
submucoso (de Meissner) e mioentrico (de Auerbach).

LOCALIZAO (O QUE NORMALMENTE DI EM CADA LUGAR)

Regies de planos abdominais. Epigstrio: esfago e juno esofagogstrica.
Hipocndrio esquerdo: pancreatite, clculo renal. Flanco esquerdo: clculo
renal. Fossa Ilaca esquerda: Clon Sigmoide, Ascendente e Reto. Hipogstrio:
pelve e infeco urinria. Fossa Ilaca Direita: apendicite. Flanco Direito:
Ureter. Hipocndrio Direito: vias biliares. Lembrando que dores centrais costumam ser de origem funcional.
Imagem do homnculo de Penfield ou Sensrio-Motor. Representa a rea
neural correspondente a cada poro corprea. O desenho ter uma imensa
face, lbio, lngua, braos grandes com mos enormes, ps grandes, com trax,
abdome e pernas pequenos (localizao imprecisa da dor).

Final da Aula:
Um () sobre Regurgitao infantil: 100% das crianas tem esse tipo de regurgitao e muitos desses so
tratados como doena do refluxo. Mas grande parte so crianas que seriam totalmente normais, ganham
peso suficiente, com aspecto normal, representando a sndrome do vomitador feliz (happy spitter
syndrome). A me chega ao mdico dizendo que o filho tem refluxo, da ganha pro-cintico e anticido; e a
a criana comea a chorar de verdade porque o pro-cintico d clica e o anticido, dor abdominal. No
existe tratamento, a cura orientao e aconselhamento.

Professor falou tambm sobre 2 casos de suas aulas prticas: primeiro; menina de 14 anos, tem baixa
estatura, comeou com dor aos 4 anos. Tem queixa de dor abdominal, fezes com muco, pus e sangue,
artralgia, dor no flanco esquerdo e febre. Apresenta mltiplas fistulas perianais, baqueteamento digital.
Apresentou VHS e algumas protenas sricas elevadas. Na imagem de colonoscopia aparece o reto com
muitas lceras, leses hiperplsicas e intercalaes com clon normal. H 10 anos foi feito diagnstico
errado de retrocolite ulcerativa, e mesmo assim no tratou e agora voltou em estado grave. Na verdade,
como tem aspecto saltatrio das leses, refere-se a um caso de Doena de Crohn.

Segundo paciente; menina 10 anos com dor retroesternal. Na Endoscopia apresenta leses ulceradas
(erosivas) de extenso muito grande, comeando no tero mdio do esfago. E o epitlio substitudo por
diversos pontos de sangramento e fibrina; alm de outro epitlio que no o esofagiano. J quando a imagem
chega ao duodeno est normal. um caso de sndrome (ou esfago) de Barrett, transmutao do epitlio
esofgico (escamoso em seu tero inferior) em epitlio intestinal (colunar). [Lembrando que pode haver
metaplasia para epitlio tipo gstrico, mas da no o caso caracterstico de Barrett e tambm apresenta
menor risco para adenocarcinoma]. Essa menina vai necessitar acompanhamento peridico at o fim da
vida. E no caso de encontrar displasia de alto grau ou mesmo o cncer invasivo, ter de fazer uma
esofagiectomia.

CONTEDO EXTRA (Professor no comentou em aula esses assuntos, mas parecem relevantes para a sua
vida ou a vida das crianas que passaro nas suas mos; foi retirado de um material do Gastaldi, da internet)
(se voc for manaco por decorar diversas coisas, ou mesmo ficar com peso na conscincia por causa disso).

EXAMES COMPLEMENTARES .
Rotina Mnima/Simples: Realizar na maior parte.
Hemograma Plaquetas Transaminases
VHS Amilase Urina (PU e cultura)
Fezes: Parasitolgico, Coprolgico funcional e 1-AntiTripsina.
Elisa: H. pylori, antigliadina.
Teste de tolerncia lactose: Dosagem do hidrognio no ar expirado com lactose.
Rx de abdome de frente em duas poses e ultrassom do abdome.

Rotina Especial: Realizar para confirmao diagnstica.

Imagem: Com contraste: esfago-gastro-duodenal, Trnsito de delgado, enema opaco (com ou sem
preparo). Ultrassom. Cintilografia. Tomografia. Ressonncia.
Procedimentos invasivos: Endoscopia digestiva com bipsias. Laparoscopia.

TRATAMENTO:
Dor de causa orgnica especfica: etiolgico.
Dor abdominal crnica funcional: Abordagem biopsicossocial, tratando a criana no contexto fsico,
psicolgico e do ambiente (famlia e escola) e no apenas o sintoma. Explicar que situao comum, como
funcionar o prognstico, tentar estimular atividades esportivas e relaxantes, organizar uma dieta mais
favorvel ao quadro e tentar manter a atividade o mais normal possvel. Manter acompanhamento e fazer
uso de medicamentos (geralmente no necessrio) para controlar sintomas associados como: diarreia,
constipao ou dispepsia.

MEDICAO:
A) Drogas que diminuem dispepsia:
Anti-cidos:
1. Hidrxido de alumnio (Mylanta) Ao neutralizadora da acidez. Efeitos colaterais: Alta carga de
sdio e magnsio.
2. Bloqueador da bomba protnica (Omeprazol) As crianas apresentam taxas metablicas
proporcionalmente mais elevadas, em comparao aos adultos, o que explica a necessidade de
doses relativamente maiores de omeprazol. Efeitos colaterais: dispepsia, flatulncia, diarreia ou
constipao, dor abdominal, rash cutneo, tinitus, fadiga. Aumento da desidrogenase lctica (1-6%).
O uso amplo e prolongado dos IBP tem motivado investigaes a respeito das consequncias da
inibio cida gstrica sobre o trato gastrintestinal.

Procinticos:
1. Domperidona (Motilium): Antagonista perifrico da dopamina. Promove esvaziamento gstrico e
motilidade antropilrica. Via oral, 30 minutos antes das principais refeies.
2. Bromoprida (Digesan): um antimtico e regulador da monotricidade gastroduodenal. Via oral, 30
minutos antes das principais refeies.

Indutores do relaxamento do estmago proximal (Agonistas do 5-HT1):

Diminuem a saciedade precoce por reduo dos sintomas de plenitude em resposta distenso gstrica:
1. Cloridrato de Buspirona (Buspar/Buspanil): via oral cada 8 horas. tambm ansioltico.
2. Sumatriptan (Sumax): Contra indicado em hipertenso arterial.

B) Drogas que diminuem a dor abdominal:

1. Cloridrato de Mebeverina (Duspatalin): Tem efeito anti-espasmdico por ao bloqueadora direta
dos canais de sdio. No bloqueia receptores muscarnicos e, portanto, sem efeito anti-colinrgico.
Como no interfere na motilidade pode ser usado em presena de diarria ou constipao.
2. Brometo de pinavrio (Dicetel 100): Bloqueador seletivo dos canais de clcio. Uso nos casos de dor
com diarria associada.
 3. Trimebutina (Debridat): Antagonista perifrico dos opiides com ao sobre receptores intra-
parietais dos plexos de Auerbach e Meissner. Via oral, cada 8 horas.
4. Maleato de tegaserode (Zelmac): Agonista parcial e seletivo dos receptores 5-HT4, estimula o
peristaltismo, o esvaziamento gstrico e a motilidade do intestino delgado e aumenta a motilidade
do clon. Tem efeito anti-nociceptivo. Uso na dor associada a constipao.

C) Drogas para diminuir sensibilidade visceral e/ou ansiedade:

Anti-depressivos tricclicos:
1. Imipramina (tofranil): Tem menor efeito anti-colinrgico sendo indicado quando h dor e
constipao.
2. Amitriptilina (limbitrol): Devido ao efeito anticolinrgico maior indicado quando h diarria.
Contra-indicao: cardiopatias, disritmias, hipertireoidismo, glaucoma e reteno urinria.
3. Nortriptilina (Pamelor): Mostra-se eficaz em boa parte dos casos de Crises de pnico e enurese
noturna. Apresenta diversos efeitos colaterais.

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina: Durao mnima de 3 a 4 semanas, havendo melhora da

dor, manter por 4 a 12 meses.
1. Citalopram (Cipramil).
2. Sertralina (Zoloft).
3. Paroxetina (Aropax).
4. Venlafexina (Efexor).

Psicoterapia Terapia comportamental cognitiva, psicoterapia dinmica e hipnoterapia.

CONSIDERAES CLNICAS:
Dor abdominal de causa orgnica: sugere doena orgnica e o acompanhamento de Febre (alta),
desnutrio (perda ou pouco ganho de peso), dor Perifrica (fora da regio central do abdome), irradiao,
despertar noturno, sangramentos entricos, vmitos (biliosos ou incoercveis), doena perianal, artrite
(Doena intestinal inflamatria), puberdade atrasada. Exames complementares alterados: VHS, plaquetas
1-antitripsina fecal elevados.

Dor abdominal de origem funcional: Dor de apresentao pouco consistente. De carter difuso ou na regio
central do abdome, sem irradiao, sem relao consistente tipo ou horrio das refeies, ou evacuaes.
No desnutre ou desperta e com crises de intervalos longos e irregulares. Atividade autonmica exagerada:
(nuseas, tontura, cefalia, palidez, sudorese de extremidades, hipertenso arterial leve, e aumento do
dimetro pupilar). Personalidade predisposta: (tmidos, ansiosos, apreensivos, perfeccionistas). Ambiente
familiar propcio: tenso, conturbado, cobrador, discrdia crnica, doena grave ou morte na famlia,
pobreza, relocao geogrfica, fobia escolar. So eventos comuns durante a crise: agitar-se, rolar, encurvar-
se, chorar com lgrimas, colocar a mo sobre o local e comprimir.

Bibliografia:
SBP. Consenso sobre dores pouco valorizadas em crianas. DAR.
Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. Appendix A.
Gastaldi. Dor Abdominal Crnica. Pediatria UFSC.
SBP. Antnio Celso Calado. Tratado de Pediatria. Captulo 8. DAR.
Slides da aula, anotaes da Duda.
Wikipdia e Google. Quem nunca?
Lucas Ide Guadagnin