Aspectos psicolgicos en el paciente quirrgico

Lic. Teresa L. Gonzlez Valds Lic. Ada Ma. Casal Sosa

La Revolucin Cientfico-Tcnica caracteriz al siglo XX y la ciruga ha sido una de sus

beneficiarias, al permitirle realizar intervenciones, que en sus comienzos hubieran sido
consideradas por todos como de ciencia-ficcin. La transplantologa y el mnimo acceso son un
elocuente ejemplo de tales adelantos, que han posibilitado salvar vidas de otrora personas
desahuciadas y reducir el tiempo de permanencia en el saln y en la convalecencia, as como de
los riesgos para la vida de los pacientes, los dolores y las molestias caractersticos de muchos
posoperatorios; sin embargo, a pesar de ello, el verse expuesto ante una intervencin quirrgica
no ha dejado de ser, para una mayora, un hecho especial.

Aunque la tecnologa ha avanzado, y el equipo mdico que la emplea la domine a la perfeccin,

no debe olvidar que son personas sobre quienes actan, que al igual que todos sus miembros
(mdicos, enfermeros y tcnicos), estn integrados no slo por componentes biolgicos que hay
que extirpar o suturar, sino por una mente pensante, con emociones y sentimientos, anhelos y
esperanzas y tareas que realizar, en su mayora, para bien de la sociedad.

La nueva dimensin de la relacin mdico-paciente (RMP) la presenta como una relacin mdico-
paciente-familia (RMPF), a la que se aade, en ocasiones, la presencia de otros componentes del
entorno social (amigos, compaeros, parientes, etc.) por la importancia que stos ejercen en las
actitudes que adopta el paciente.

Cuando se menciona al mdico, no se trata sin embargo, de un ente aislado, sino de un equipo de
trabajo, por compartir sus funciones con otros profesionales o tcnicos que contribuyen a
complementarlas, siendo esto precisamente lo que ocurre cuando de ciruga se trata.

Por interesarse la psicologa en los aspectos subjetivos del ser humano, se dedican los prximos
espacios a los elementos que componen la RMPF, ante el tratamiento quirrgico, por partir del
hecho de que la decisin de esta indicacin mdica y su ejecucin, ocurre durante una relacin
interpersonal.

El mdico

La personalidad del mdico como primer eslabn de la mencionada relacin, marca como en
cualquier otro ser humano, su individualidad; sin embargo, la reiteracin de una misma actividad
determina la formacin y desarrollo de nuevas capacidades, por ello al cirujano se le atribuye una
mayor sensibilidad en receptores especficos (ejemplo: el tacto en el ginecoobstetra), una destreza
y precisin manual ms de detalle, en aquellos que se encargan de la microciruga. Tambin se
les ha sealado un sentido ms prctico y concreto en la solucin de los problemas de salud de
sus pacientes, por dejar la teraputica practicada por l, un estrecho margen a la especulacin y
a la mediatez del tiempo, como sucede con los especialistas de las reas clnicas, segn plantea
Bustamante (1969).

Otros autores, mencionan que son personas con una agresividad potencial que la proyectan en
los actos quirrgicos, mientras Mandars (1990) se refiere a la existencia de lo que denomina
disociacin instrumental y que tericamente tiene dos momentos diferenciados: el de la
despersonalizacin y el de la objetivacin del paciente. La primera los llevan a mostrarse fros y
adustos en sus acciones por "desprenderse de sus problemas y asuntos personales para poder
concentrarse mnimamente en el trabajo...", y la segunda cuestin es "el proceso por el cual el
cuerpo del enfermo pasa a un primer plano como objeto de trabajo y las sensaciones, sentimientos
y angustias concomitantes desaparecen casi del campo de percepcin y respuesta del galeno".
Esta disociacin se diferencia de la patolgica, por referirse "...a un uso til y en ocasiones hasta
premeditado que se puede hacer de dicha capacidad...", adems de dejar sentada la necesidad
de que en la personalidad del cirujano exista la cualidad de la plasticidad, que como se conoce
constituye una de las propiedades del temperamento, puesto que si por el contrario, tiende a ser
ms bien rgido, entonces la disociacin no slo se presentar en el momento del acto quirrgico
en s, sino en todos los momentos de su relacin con el paciente coartando la comunicacin
mdico-enfermo, al dejar "al segundo totalmente a expensas de las oscilaciones de sus
ansiedades y de las fantasas que stas le generan"; convirtindose la disociacin en peligrosa y
deformante.

Las causas de la disociacipon que Mandars establece para que la disociacin se distorsione,
adems de las peculiaridades personales ya citadas, son: el ritmo de trabajo (por tener un caso
tras otro y no permitirle esto su recuperacin) y el peligro que significa adentrarse en
consideraciones de ndole psicolgicas ante enfermos que ms tarde debern verse desde el
punto de vista puramente orgnico. La primera causa, como puede observarse, tiene un carcter
organizativo-institucional, mientras que la segunda, se deriva, como dice el citado autor, del tipo
de formacin recibida y que "acusa, en general, una falta de entrenamiento e informacin en
aspectos que son inherentes a su labor, pero que resultan sistemticamente descuidados".

Aunque de acuerdo con Mandars, en cuanto a la actitud que asume el cirujano y que l denomina
disociacin, sta pudiera ser considerada simplemente como la expresin de la concentracin de
la atencin, que es una manifestacin de la atencin voluntaria, y por ende autoimpuesta por el
propio mdico, obteniendo con ello dejar a un lado sus conflictos personales en el momento del
acto quirrgico, puesto que de no hacerlo as violara una de las recomendaciones ms
importantes para evitar la iatrogenia, al exponer hasta la vida del propio paciente, lo que adems
de ser una necesidad perentoria llega a constituirse en hbito al reiterarse durante toda su vida
profesional. Esta situacin, sin embargo, no debe cambiar para nada su actitud humana de
escuchar y atender las demandas del paciente hasta el momento en que ste pierda su conciencia,
si es tratado con anestesia general, y tener cuidado con lo que dice y mantenerse en comunicacin
con l, durante la etapa perioperatoria mientras el paciente est consciente, hacindolo extensivo
al resto del equipo quirrgico.

Las causales sealadas por el autor mencionado, unida a los aos de ejercicio de la profesin bajo
condiciones semejantes, adems de otras estipulaciones administrativas, como las que impiden
que el cirujano que va a operar sea el mismo que inici la entrevista mdica con el paciente, en la
consulta externa o en el cuerpo de guardia, pueden facilitar, entre otras razones, la aparicin de
un estado de burn-out (como respuesta a un estrs crnico sufrido por el mdico por la reiteracin
de tales medidas). Este estado es producido por un desequilibrio entre la capacidad del profesional
y la demanda para sostener la realizacin de sus funciones provocado por los pacientes y sus
familiares, sus jefes, sus colegas, adems de los estresores aportados por su vida personal y
social en general que los refuerzan, y que se caracteriza por una despersonalizacin (en el sentido
patolgico), que le hace ser insensible ante las necesidades de los dems durante el desempeo
de su trabajo mdico, estar insatisfecho con su realizacin personal y sentir cansancio emocional
relacionado con el trabajo. Estos sntomas que pueden ser interpretados por algunos como los de
una neurastenia, pero difierende sta por tratarse de una sintomatologa aparecida por la actividad
profesional y manifestada en ella.

El mdico como principal responsable de la vida de los pacientes y de que sta no se conceptualice
reducida a las funciones vegetativas, debe velar por mitigar los temores ms acuciantes de stos.
Aqu no es slo el cirujano quien influye en inducir seguridad, el anestesilogo se convierte en un
pilar indiscutible en este propsito, pues como se observar ms adelante, uno de los temores
ms reiterados en las intervenciones quirrgicas radica en la anestesia. Pasa este especialista
entonces a ocupar su lugar en la relacin con el paciente, a travs de la consulta preoperatoria,
en donde no slo debe indagar sobre los antecedentes en la salud del paciente que puedan
convertirse en posibles complicaciones durante el acto quirrgico, cumpliendo as la funcin
semiotcnica de la entrevista, sino la de no olvidar la teraputica, al ofrecer al enfermo el apoyo
que este demanda, muchas veces en silencio. Adems de estar presente de forma muy activa y
vigilante del estado del paciente, durante la intervencin quirrgica.

Al resto de los integrantes del equipo, tambin les corresponde mostrar la empata suficiente para
cumplir su parte en el comn objetivo de tratar al enfermo no como un objeto, sino como una
persona que necesita ayuda y respeto, como ya se seal en prrafos anteriores.

A modo de resumen, se parafrasea a Bustamante (1969), quien aludiera slo a los cirujanos, pero
por considerar vlido incluir al equipo quirrgico, se dice: "...sin habilidad tcnica y sin equipo
tcnico que manejar, queda desposedo de su condicin quirrgica; pero tambin en mucho deja
de ser un verdadero (...equipo) si abandona la parte ms esencial del complejo quirrgico (el ser
humano), para la cual se crea tanto la tcnica como el equipo".

El paciente

Parte fundamental de la RMPF, el paciente es el que la origina desde el momento en que aquejado
de dolor, hemorragia, aumento de volumen o endurecimiento en alguna parte de su cuerpo, acude
en busca de ayuda mdica.

El arribo a ciruga por cuenta propia o por la remisin de otro especialista, le abre un nuevo
panorama a su vida. Excepto para los nios muy pequeos, las personas restantes tienen una
nocin sobre lo que esa visita conlleva, obtenida por propia experiencia o por referencia, que por
lo general implica aadir otro acpite ms al captulo de su estrs personal.

Como se admite que el estrs psicolgico es un proceso individual, no se espera que ante el
anuncio de una prueba diagnstica invasiva o de una intervencin quirrgica, todos los expuestos
a ste vayan a reaccionar igual. La respuesta est mediatizada por el conocido cuadro interno de
la enfermedad, determinado por la presencia de la personalidad, que es la encargada de evaluar
la enfermedad a travs de sus manifestaciones, las circunstancias en que esta nueva situacin de
salud ha aparecido en su vida, adems de las responsabilidades y estatus social que posee en
ese momento, y por tanto, las consecuencias que implicar para su existencia actual y futura. De
esta forma puede llegar a considerar irrelevante lo que le sucede o por el contrario, pasar a
constituir un peligro o amenaza, y por ende, convertirse el anuncio, adems de la enfermedad, en
un estresor; surgiendo entonces, en la mayor parte de los casos, un conflicto de aproximacin-
evitacin, frente al que debe tomar una decisin.

Los temores relativos al acto quirrgico, surgidos por sus creencias o por las referidas en el entorno
social al que pertenece (cuadro 1.10), as como el que le genera el propio ingreso hospitalario,
participan acelerando o postergando la decisin, proceso volitivo en el que intervienen sus
motivaciones y las conclusiones de sus evaluaciones, entre otros factores, como son el tipo de
enfrentamiento empleado por el paciente, y que puede ser tanto consciente como inconsciente
(mecanismos de defensa). Por ejemplo, una persona que subvalore su enfermedad, por negar su
importancia, se comporta como si nada le ocurriera, se dedica a sus actividades habituales e
incluso las incrementa (sublimando); o no acepta el diagnstico o la indicacin, recorre las
unidades asistenciales o acude al curandero o a la religin con la esperanza de escuchar otra cosa
o que la curen por otros medios menos cruentos y riesgosos.

Cuadro 1.10. Temores y creencias ms comunes asociadas a la intervencin quirrgica

En la etapa del preoperatorio, el paciente mientras vive el conflicto antes referido, e incluso cuando
ya lo ha resuelto por aceptar la intervencin, presenta una reaccin afectiva de tipo ansioso, que
es la que con ms frecuencia se detecta en estos casos y que vuelve a presentarse despus a lo
largo del perodo posquirrgico.

En cuanto al ingreso, hay datos que afirman la presencia en los pacientes de niveles menores de
ansiedad antes de la anestesia, cuando se dan en stos condiciones hospitalarias agradables y
vivencias de altas en los pacientes prximos a ellos; sucediendo lo inverso, cuando hay escasa
motivacin del paciente para realizase la ciruga, poseer una explicacin insuficiente de su
necesidad y del procedimiento anestsico, un clima hospitalario desagradable, una habitacin
saturada de pacientes y experiencia previa negativa con la anestesia.
Janis (1958), fue uno de los primeros en estudiar de manera sistemtica la respuesta psicolgica
hacia la ciruga, y detect 3 tipos de pacientes en los que coincidan determinadas conductas a
saber: unos estaban extremadamente temerosos, expresando constante excitacin, ansiedad y
sentimientos de vulnerabilidad, un segundo grupo expresaba temor ms moderado, donde sus
preocupaciones eran reales pero menos prominentes, y solicitaban informacin sobre su operacin
a los mdicos y al equipo. El tercer grupo de pacientes exhibi poco o ningn temor. Sus reportes
sugirieron que ellos estaban negando el miedo y estaban ms irritados que preocupados. Al
comparar los resultados, encontr el autor que, el segundo grupo fue el que mostr menos
trastornos emocionales en el posoperatorio. Las explicaciones ofrecidas por Janis, en cuanto a la
diferencia entre los grupos, fueron apoyadas por el hecho de que "los pacientes quienes haban
sido informados sobre las sensaciones desagradables que le seguiran a la ciruga mostraron
mejor recuperacin que aquellos quienes no la recibieron. Los que haban sido informados
estuvieron menos enojados antes de la ciruga, mostraron mayor confianza en sus cirujanos, y
exhibieron menores trastornos emocionales despus de la intervencin".

A partir de estos hallazgos la informacin pas a ocupar un importante lugar en las investigaciones,
llegndose a plantear la existencia de 3 tipos que pueden ser dadas a los pacientes en espera de
una intervencin quirrgica o de un proceder cruento: el primero es el sensorial, por referirse a lo
que las personas sienten despus de la operacin (dolores, molestias). El segundo tipo de
informacin va dirigido a exponer las caractersticas objetivas de lo que le ser hecho durante la
intervencin (se hablar sobre la conducta quirrgica y anestsica), y el ltimo tiene que ver con
las habilidades de afrontamiento y los procedimientos que se les brinda para actuar ante el dolor
y los malestares, cuando estos aparezcan. Cada una de las informaciones le provee al paciente
de recursos diferentes, la primera se le seala como la ms efectiva para reducir el distrs, porque
los sujetos estn preparados y no se asustan ni se preocupan ante la aparicin de los dolores
esperados. La informacin sobre los procedimientos a realizar tambin reduce el distrs porque le
brinda al paciente algn sentido de control sobre lo que le est sucediendo; y por ltimo, el estar
informado el paciente de qu puede hacer para aliviar su pena e incomodidad, le otorga un control
real sobre la situacin.

Aunque existe el convencimiento de los beneficios que aporta la informacin, no es menos cierto
que no todas las personas desean conocer lo que les suceder, pues por ser algunas muy
aprensivas prefieren ignorarlo, evitando as ponerse ms nerviosas. Esto responde a la
denominacin hecha por Stephoe y O'Sullivan (1986) de pacientes evitadores y aproximadores a
la informacin.

La situacin se convierte en un asunto tico, debido a que a la persona se le debe solicitar su

consentimiento para darle la informacin, y conocer qu tipo de ella y hasta qu punto desea saber
para no violentar su derecho a decidir; por lo tanto, aqu se reitera la necesaria consideracin en
el tratamiento individual de cada paciente, pues como se sabe sus peticiones y conductas pueden
enmascarar su verdadera motivacin trayendo consigo consecuencias contrarias a las esperadas;
tanto es as que en un estudio realizado por Lazarus y Cohen (1973) compararon pacientes que
usaron mecanismos de negacin con otros que fueron extremadamente vigilantes. Los primeros
eran personas que mostraron vacilacin o renuencia en conocer acerca de su ciruga o de sus
consecuencias; mientras los otros buscaban con avidez tales informaciones con una manera
compulsiva e inquietante. Se incluy un tercer grupo, conformado por personas que no exhiban
claramente una de las dos formas anteriores.

Los resultados indicaron que el grupo de los pacientes vigilantes lo pas peor, pues tuvieron una
recuperacin ms pobre, una mayor estada hospitalaria, y ms reacciones y complicaciones
negativas. Contrariamente, aquellos que usaron defensas de negacin tuvieron la mejor
recuperacin. Sin embargo, estos hallazgos no se han repetido igual en otras investigaciones, lo
que habla a favor de la necesidad de la preparacin psicolgica de cada paciente para evitar o
amortiguar el riesgo quirrgico de origen psicolgico, al igual que se hace con otros indicadores
de su funcionamiento orgnico, una vez evaluado previamente (con exmenes de laboratorio
clnico para saber si hay anemia, retardo en la coagulacin, o tal vez un ECG ante alguna alteracin
cardaca).

Indicadores de alto riesgo quirrgico de origen psicolgico

Los indicadores de alto riesgo quirrgico de origen psicolgico son:

1. Personalidad previa patolgica (neurosis graves, psicosis y adicciones).

2. Antecedentes de mala adaptacin emocional en cirugas anteriores.
3. Marcada ansiedad preoperatoria que no disminuye con la informacin brindada por al
paciente por su cirujano.
4. Intervenciones quirrgicas mutilantes o con posoperatorio presumiblemente difciles.
5. Ausencia llamativa de ansiedad preoperatoria o demora en la aceptacin de la ciruga.

En la literatura se propone que para disear una preparacin psicolgica ante una intervencin
quirrgica hay que tener en cuenta lo siguiente:

1. La ansiedad preoperatoria:

a. Ser menor si la enfermedad que lleva a este tipo de tratamiento tiene sntomas dolorosos
e incapacitantes, o capaz de afectar la calidad de vida o si se trata de una urgencia (ante
lo cual el paciente ver la ciruga como algo deseado).
b. Depender de experiencias previas semejantes y de la relacin de confianza que ste
establezca con el mdico.
c. Ser mayor si mayor es el nivel de ansiedad en la personalidad y de neuroticismo del
paciente.
d. Estar determinada no slo por la situacin general de expectativa de la intervencin
quirrgica, sino por estresores especficos (su motivacin, condiciones hospitalarias,
situaciones familiares, etc.).
e. En niveles mnimos no es perjudicial en el posquirrgico.

2. Procurar sintonizar la forma de afrontamiento del paciente con el tipo de intervencin

diseada (ejemplo: los programas informativos sern posiblemente ms efectivos para los
aproximadores que para los evitadores).

Ante la necesidad de ayuda al paciente y para evitar o disminuir las operaciones suspendidas por
factores psicosomticos (por ejemplo: hipertensin arterial) o por negativa a ltima hora del
paciente, entre otras causas previsibles ajenas a la institucin, el psiclogo que brinda atencin
en los servicios quirrgicos y que trabaja integrado al equipo mdico-quirrgico con una
concepcin multidisciplinaria, dispone de las tcnicas siguientes:
 a. Preparacin para la ciruga con informacin preoperatoria en la que se bede considerar:

- Contenido de la informacin.

- Formas de dar informacin.

- Grado de comprensin adquirido del contenido.

- Grado de aceptacin de la informacin.

b. Tcnicas conductuales donde se incluyen en ellas:

- El proporcionar instrucciones sobre conductas especficas que faciliten la recuperacin fsica.

Entrenamiento en tcnicas respiratorias, relajacin e hipnosis

Tcnicas de afrontamiento cognitivo: dirigidos a que el paciente identifique sus temores y

preocupaciones relativas al tratamiento quirrgico y se oponga a ellos sistemticamente.

Tcnicas de inoculacin del estrs: con un enfoque didctico, en ellas una vez evaluado el
problema, se seleccionan las estrategias y habilidades a desarrollar, se elabora un plan de accin
que se ejecuta y posteriormente se valoran los resultados.

A modo de resumen se observar en la figura 1.39 las tcnicas ms recomendadas para emplear
en los pacientes quirrgicos en atencin a las diferentes modalidades de tratamiento.
La familia

El ltimo de los eslabones de la RMPF es la familia y sta es la fuente principal de apoyo social
para todos sus integrantes, cuestin que se cumple sobre todo cuando es funcional y por ende, al
pasar a ser uno de sus miembros un paciente quirrgico, ste se siente seguro porque sabe que
va a ser acompaado, lo va a estar y ser ayudado mucho ms, durante la hospitalizacin y la
rehabilitacin.

Tambin resulta un eficiente apoyo para el mdico, cuando ste tiene que influir sobre el paciente
para tratar de convencerlo en alguna de las fases del tratamiento quirrgico de su adherencia al
mismo, pero donde ms esto se impone es cuando se trata de un nio o de un anciano; el primero
por desconocer el significado, para su bienestar, de la indicacin mdica, y el segundo, de estar
lcido, por la oposicin que pudiera manifestar ante el temor al riesgo quirrgico, por ejemplo. Sin
embargo, no siempre esto es as, pues a veces ocurre todo lo contrario, convirtindose entonces
la familia en un agente generador de estrs, ya sea por su ausencia o por su nefasta presencia,
pletrica, a veces, de contradicciones o desapego, que elicitan en el paciente un estado de nimo
inapropiado dada su nueva condicin de salud, frente a lo cual el mdico no debe permanecer
ignorando la situacin, sino ms bien, interviniendo para solventarla o solicitar la ayuda del
psiclogo para, en una relacin interdisciplinaria, obtener su objetivo.

Lo ms importante, tanto antes como despus de la intervencin quirrgica resulta el mantener en

el paciente un estado afectivo positivo, pues tal y como se ha comprobado, el sistema
inmunolgico altera su funcionamiento, en la medida en que haya pesimismo y depresin, al
estimular la aparicin de infecciones y la lentificacin de la cicatrizacin; por ello, el rol de la familia,
dentro de la RMP es un hecho de indiscutible valor.

Alteraciones psquicas ms frecuentes

Existen condicionales que estn presentes en las complicaciones de orden psquico, estas son: la
edad y la personalidad del paciente as como los antecedentes patolgicos personales de carcter
psquico, la presencia o no de apoyo social, y como ya se ha dicho, la calidad de la propia (RMP),
entre otros, las que pueden contribuir a la reaparicin de viejos trastornos o a la exacerbacin de
otros apenas advertidos en el momento de la operacin, como puede serlo, la demencia en los
ancianos.

La ansiedad tiende a ser la alteracin psquica ms frecuente, como puede deducirse, pero no es
la nica que ocurre en el paciente quirrgico; por lo tanto, hay que tener en cuenta y prevenir otras,
de las que se expondrn seguidamente.

La depresin, es otro trastorno afectivo que aparece con cierta frecuencia, sobre todo como
reaccin al anuncio de la intervencin, a las condiciones en que esta se producir o a la ausencia
de familia y amigos que le sirvan de apoyo; as como, por la prdida que representa para el
paciente alguno de sus miembros u rganos operados, atendiendo al grado de significacin, a
veces simblica, que tiene para l (por ejemplo: el tener un corazn ajeno y suponer que ya no
ser el mismo).

Se ha reportado que en las grandes operaciones cardiovasculares, el estrs psicolgico vivenciado

por el paciente ante la operacin ha sido la causa de alteraciones en la capacidad de trabajo
intelectual, es decir, ha provocado una merma en las funciones cognoscitivas de los operados,
tanto antes como despus del tratamiento quirrgico, determinado por todos los temores y
preocupaciones antes expuestos y que en este tipo de intervencin se acrecientan. Sin embargo,
mejoran sus rendimientos intelectuales, los sujetos sometidos a actividades psicoteraputicas
individuales y grupales, tal y como se demostr en un estudio realizado en el pas, en el que se
compararon los resultados con un grupo control, que estuvo exento de este programa de
actividades, tal y como se acostumbraba hasta ese entonces.

Es en los ancianos donde ms se detectan afectaciones en la conducta a nivel psictico, como

expresin de los antes llamados sndromes mentales orgnicos agudos, al deberse a una posible
respuesta a la agresin cortical producida por la anestesia o derivada de alguna deficiencia
orgnica como antecedente o consecuencia de la propia operacin (desequilibrio electroltico,
hemorragia, etc.); siendo el sndrome de delirium, una de las manifestaciones ms comunes, con
aparicin sobre todo, en el posoperatorio inmediato.

Por todo lo expuesto, se hace indispensable que cada paciente sea tratado con el respeto que su
individualidad se merece, sin olvidar la importancia que tiene la RMPF para todos los que en ella
intervienen en cualquiera de las etapas del tratamiento quirrgico, con la finalidad de evitar la
comisin de iatrogenia, cuestin que se allana bastante si siempre se acta como si el enfermo
que se tuviera delante fuera el familiar ms querido o la propia persona.

Preguntas

1. Si usted fuera Mdico de la Familia, qu elementos tendra en cuenta al enviar un

paciente a ciruga?
2. Informara usted siempre a sus pacientes acerca de la intervencin quirrgica?
3. Cules son los indicadores de riesgo quirrgico de origen psicolgico?
4. Mencione las reacciones psicolgicas ms frecuentes ante la ciruga.

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