Historia Clnica

DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE:
V.M.D

4 FECHA DE
EDAD: 09-02-16 SEXO: F - M
meses NACIMIENTO:

ESTADO UNION
SOLTERO - CASADO DIVORCIADO VIUDO
CIVIL: LIBRE

PRIMARI
ESCOLARIDAD SECUNDARIA TECNICA UNIVERSIDAD
A

FECHA
CAMA: 2 15 febrero de 2017 RELIGION: catlica
:

DIRECCIO
*
N:

OCUPACION
*
ACTUAL:

INGRESO FAMILIAR
*
MENSUAL:

MOTIVO DE SU INGRESO:
Crisis convulsivas.

DIAGNOSTICO MEDICO: Atrofia cortical, sndrome de surge weber y Neumona

nosocomial.

TRATAMIENTO MEDICO
PREVIO: No refiere

No refiere
ENFERMEDADES DE LA
NIEZ :

ENFERMEDADES
IMPORTANTES O Atrofia cortical.
CRONICAS:

TRAUMATISMOS
:
 No refiere

INGRESOS A
HOSPITAL No refiere.
ANTERIORES:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

Abuelo
No aplica.
Paterno:

Abuela
No aplica.
Paterna:

Abuelo
No aplica.
Materno:

Abuela
No aplica.
Materna:

Vivo, Aparentemente sano.

Papa:

Viva, Aparentemente sano.

Mama:

Tos: No aplica

Tas: No aplica

Hermanas: No aplica

Hermanos: No aplica

SOMATOMETRIA PERIMETRO
PESO 6.4 kg TALLA 61 cm 42 cm
: ABDOMINAL

FRECUENCIA
PRESION ARTERIAL: 110/54 126 lpm
CARDIACA:

FRECUENCIA
40 rpm TEMPERATURA: 36.5 C
RESPIRATORIA:

DESTROSTIX: 110 mg/dl LLENADO CAPILAR: 3 ser.

 Valoracin Cefalocaudal
Crneo normocelico, edema agudo en cara, presencia de
CABEZA Y Hemangioma plano, ligera deshidratacin peribucal, alopecia por
CARA: constante friccin.

Ojos simtricos, mioticos con tamao de 2 mm, en cada pupila, con buena
respuesta a la luz y estmulos, dificultad para coordinar los ojos y enfocar en
OJOS:
un punto especifico

Orejas simtricas y de tamao proporcional a reto de la cara, lbulo

ligeiramente presionado a rea periaurcular por naturaleza de la posicion
OREJAS:
.

Ligeramente deshidratada, tabique recto, sin secreciones o lquidos

NARIZ: expuestos. Presencia adecuada de celios nasales y mucosa.

Zona peribucal con rasgos de deshidratacin, presencia de

BOCA Y GARGANTA: sonsa orogastrica, cuerdas bucales inflamadas, por reciente
proceso es entubacin.

Cuello recto, sin inflamacin palpable de ganglios, no se observan herida

CUELLO: o deformidades.

Campos pulmonares so presencia de soplos, con rudeza respiratoria,

ligera presencia de secreciones en vas area. Buena adaptacin a
PULMONES:
respiracin propia sin necesidad de ventilador mecnico.

Frecuencia cardiaca: 126 Lxm con incremento de la frecuencia por

CORAZN: respuesta a dolor.

Abdomen blando, con ruidos peristlticos sonoros y regulares,

ABDOMEN: palpacin y auscultacin con valores dentro de rango.
 Genitales de tamao y coloracin adecuada de acuerdo a su sexo y
rango de edad, sin lesiones o heridas visibles, labios y mayores y
GENITALES:
menores de tamao proporcional.

Ano adecuadamente lubricado, sin lesiones aparentes.

ANO:

Extremidades inferiores y superiores con presencia de

EXTREMIDADES:
hemangiomas y cianosis en partes perifricas de falanges.

Valoracin De Virginia Henderson

Paciente peditrico con casco ceflico para oxigenacin, satura al

Necesidad de 92% al auscultar se escuchan ruidos estertores e hipoventilacin,
OXIGENACION abundantes secreciones en vas areas. Periodos de apnea por
causa de eventos ocasionales convulsivos

Necesidad de Consumo actual de leche en formula, por medio de sonda

NUTRICION E orogastrica, con tolerancia de incrementos de formula 90 ml cada
HIDRATACION 4 hrs.

Necesidad de Diuresis de 245 ml por turno, sin caractersticas turbia, o

ELIMINACION problemas de eliminacin, se niegan rastros de cetonas o
incremento en pH.

Necesidad de
MOVERSE Y Posicin semifowler, movimientos limitados por aparatos y
MANTENER UNA procesos utilizados para tratar su enfermedad. Ritmo de
BUENA POSTURA movimientos constantes y a voluntad.

Necesidad de Mantiene un nivel de ansiedad elevado, a la exposicin de ruidos

DESCANSO Y que se presentan en su entorno, sueo pausado y constante,
SUEO manifestacin de expresiones de irritabilidad.

Necesidad de
TERMORREGULACI Temperatura corporal: 36.5 con una disminucin de la
ON temperatura en miembros superiores e inferiores por naturaleza
 de la enfermedad. Temperatura ambientan controlada para
confort del paciente

Necesidad de Bao diario, hidratacin de dermis en cara comprometida por

HIGIENE Y exposicin de oxigeno constante (casco ceflico). Aplicacin de
PROTECCION DE LA crea corporal por parte de familiares para mejorar hidratacin de
PIEL mucosas y piel.

Necesidad de
EVITAR LOS Barandillas de cama siempre levantadas, estado neurolgico
PELIGROS deteriorado por causa de su enfermedad, sentidos alterados y
movimientos ocasionalmente involuntarios.

Necesidad de
COMUNICACIN Limitacin de expresar su llanto por inflacin de cuerdas vocales
momentneas, pero expresa sus gustos o disgustos por medio de
facies y tensin muscular.

INICIALES PACIENTE V.M.D EDAD 4 meses

PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA (NANDA) CODIGO Y DEFINICION

(00132) Dolor agudo.M/P: Alteraciones de los patrones y alimentac

DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisula
tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final antici
menor de seis meses.
EJES DOMINIO

1 2 3 4 5 6 7

12 Confort
Comprome corpo
00132 Persona. Lactante Agudo Real
tido ral

RESULTADOS ( NOC) DOMINIO

(1210) Nivel de malestar. III: salud psicosocial.

INDICADORES ESCALA
 OB

210913- hiperactividad. 3
210914- inquietud. 1. Grave. 4
2. Sustancial.
210917- Muecas. 4
3. Moderado.
210919- Tensin facial. 3
4. Leve.
210924- Disnea. 2
5. Ninguno.

INTERVENCIONES (NIC) CODIGO Y FUNDAMENTACION CIENTIFICA

ACCIONES DE
DEFINICION DE LAS INTERVENCIONES

INDEPENDIENTES

CAMPO