reviso

artigo
deoriginal
literatura Histeria e somatizao: o que mudou?
Hysteria and somatization: what has changed?

Lazslo Antnio vila1, Joo Ricardo Terra1

RESUMO

Objetivo: Propor um questionamento sobre o enfoque que se tem dado histeria num con-
texto de classificaes diagnsticas progressivamente mais tcnicas e restritivas; investigar
o que pode estar sendo negligenciado quanto aos complexos aspectos de funcionamento
inerentes condio histrica. Mtodo: Reviso da literatura relevante sobre o tema, a evolu-
o histrica de seu conceito e suas correlaes clnicas. Resultados: Descries clnicas da
histeria existem h quase 2 mil anos, com pormenores que pouco diferem dos de descries
mais recentes. A histeria parece permanecer em grande parte incompreendida pela medici-
na; restam importantes lacunas de conhecimento sobre o que teria tomado, na atualidade, o
lugar dos antigos sintomas histricos. Sabe-se, porm, que inmeras categorias nosogrficas
surgiram nas ltimas dcadas, como a fibromialgia, a sensibilidade qumica mltipla, a soma-
tizao etc., s vezes com alto grau de impreciso conceitual. Concluso: O construto histe-
ria vem se fragmentando cada vez mais nas sucessivas classificaes diagnsticas, sem que
Palavras-chave essa fragmentao favorea uma maior compreenso de seu significado e de seu enredo.
Histeria, somatizao, A descrio cada vez mais refinada dos manuais classificatrios, com a eliminao da expres-
diagnstico, medicina so histeria, no parece ter representado uma estratgia adequada para um entendimento
psicossomtica. aprofundado dessa condio, tampouco para um melhor manejo clnico desses pacientes.

ABSTRACT

Objective: Our aim is to propose a critical revision of the ways hysteria has been considered, with the
use of progressively more technical and restrictive categories, discussing what may have been neglec-
ted in terms of the complex aspects concerning the hysterical condition. Method: Review of the rele-
vant literature on this issue, the historical evolution of its concept and its clinical correlations. Results:
Clinical accounts of hysteria are being made for almost 2000 years, showing characteristics that are
very similar to present-day descriptions. Hysteria seems to remain mostly unknown by medicine; there
are important lacks in the knowledge of what can possibly be in the place of the old hysterical symp-
toms. What is clear, however, is that several new nosographical categories emerged in the last deca-
des, such as fibromyalgia, the multiple chemical sensitivity or the somatization, which are, frequently,
conceptually very imprecise. Conclusion: The construct hysteria is being more and more fragmented
Keywords in the successive diagnostic classifications, but this fragmentation does not mean a great comprehen-
Hysteria, somatization, sion of its significance and development. The advances in the minudent description in the classifica-
diagnoses, psychosomatic tory manuals, with the exclusion of the expression hysteria does not seem to represent an adequate
medicine. strategy for a deeper understanding of this condition, nor for a better dealing of those patients.

1 Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp), Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica.

Recebido em
27/4/2009
Aprovado em
24/5/2010

Endereo para correspondncia: Lazslo Antnio vila

Rua Saldanha Marinho, 3564 15014-300 So Jos do Rio Preto, SP
Telefone: (17) 3231-1922
E-mail: lazslo@terra.com.br
334 vila LA, Terra JR
INTRODUO
A histeria sempre ocupou lugar de destaque na medicina,
sobretudo quando se investigam comportamentos disfun-
cionais, desordens convulsivas funcionais, doenas psicos-
somticas ou transtornos de personalidade, notadamente
em mulheres1. Traduziria isso uma significativa questo de
gnero? Ou talvez uma questo mais complexa, relacio-
nada ao valor da interao interpessoal na prpria defini-
o de um transtorno mental? Nosso ponto de vista ser
o de buscar entender o que vem significando a histeria ao
longo da histria para situar esse amplo fenmeno no s
como nosologia, mas tambm como expresso profunda
de situaes subjetivas que envolvem o doente e o mdico.
Nossa discusso remete prpria conceituao dos trans-
tornos mentais no apenas como doenas, mas tambm
como fatos das relaes humanas, dotados de significado.
A histeria se comporta como um distrbio bastante pls-
tico, influenciado pela interao que mantm com seu obser-
vador. Assim, observadores diferentes tendero a presenciar
histerias diferentes2,3, nominando-as conforme seus respecti-
vos campos de atuao. No incio, esse transtorno era visto
de forma abrangente, incluindo neuroses, psicoses, catato-
nia, epilepsia e quadros degenerativos como demncias e
doena de Parkinson4. Na atualidade, tal abrangncia cedeu
lugar incluso de sintomas histricos nos critrios diagns-
ticos de vrias doenas, como os transtornos somatoformes,
a fibromialgia e a sndrome de burnout, por exemplo5,6.
A descrio clssica da histeria inclui trs grandes grupos
de sintomas: as manifestaes agudas, os sintomas funcio-
nais duradouros e os sintomas viscerais4,7. As manifestaes
agudas consistiriam de crises histricas completas ( la Char-
cot) e crises menores, com estados de turvao da conscin
cia, amnsias histricas, crises de agitao psicomotora e
desmaios (ver adiante).
Sintomas funcionais duradouros incluiriam paralisias
funcionais, contraturas e espasmos musculares, alm de al-
teraes da sensibilidade. O grupo dos sintomas viscerais
compreenderia queixas de dor, reteno intestinal ou urin-
ria, dispepsia, queixas respiratrias, cefaleias, distrbios vaso-
motores, sensao de rgos se movendo pelo corpo, bem
como de eles estarem cheios ou vazios4,8. Esses pacientes
comumente apresentam transtornos sexuais, por persegui-
rem, em vo, uma identidade que lhes escapa7.
A personalidade histrica o modo habitual de conduta
do histrico e manifesta sua adaptao relativamente bem-
-sucedida ao seu entorno. A psicoplasticidade do histrico
permite-lhe mimetizar no somente gestos, vestimentas,
jeitos de falar ou de se comportar, mas tambm sintomas
de ordem fsica e psquica. Tais sintomas, entretanto, exte-
riorizam o fracasso dessa adaptao e se expressam funda-
mentalmente, mas no exclusivamente, por meio do corpo7.
A histria daquilo que veio a ser conhecido como medici-
na psicossomtica longa e complexa. Embora seja fcil, nos
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reviso de literatura
dias de hoje, reconhecer seus primrdios no final do sculo
XIX, com os esforos para compreender os sintomas corpo-
rais da histeria, a viso de seu futuro obscura e controverti-
da9. Em 1993, com a dcima edio da Classificao Interna-
cional das Doenas (CID-10) e, em 1994, com a quarta edio
do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais
(DSM-IV), ficou estabelecido o fim da categoria histeria, com
sua redesignao sob novas nomenclaturas diagnsticas.
A pergunta bsica a se fazer : se o termo histeria desapa-
receu dos manuais de classificao nosolgica ao ser subs-
titudo por termos muito mais restritivos (e.g. transtornos
somatoformes e dissociativos)10, qual teria sido a vantagem
dessa modificao terminolgica? Aparentemente, ganhou-
-se um maior rigor descritivo, pois agora esses sintomas es-
to devidamente enumerados e catalogados. Possivelmen-
te, tambm, essa alterao, ao favorecer uma diferenciao
mais efetiva entre patologias psiquitricas e orgnicas, pode
ter suscitado um melhor manejo clnico dos doentes.
Em nosso entendimento, contudo, a maior mudana
ocorrida no que se refere histeria foi um aumento da ambi-
guidade e da incerteza diagnsticas, devido fragmentao
de seu conceito em uma mirade de novas expresses e
reativao de antigas categorias, por vezes preconceituosas.
No primeiro caso, h os sintomas mdicos inexplicados, a
sensibilidade qumica mltipla, certas formas de fibromial-
gia, as mltiplas expresses clnicas que o estresse pode as-
sumir na clnica, a sndrome do edifcio doente, a amplifica-
o somtica etc.5,11.
No segundo caso, tem-se o reaparecimento da expres-
so petit hysterie, indiscriminadamente aplicada a qualquer
queixa inespecfica, alm de diversos termos e expresses
que cada pas e regio inventa e multiplica a seu modo, utili-
zados por profissionais de sade para identificar os pacientes
de manejo mais difcil.
O que mudou? Mudou o rtulo, apenas. Hoje a histeria
reside em todos os quadros clnicos em que h indefinio,
confuso, dvidas diagnsticas prolongadas, curso incerto
da doena, multiplicao de sintomas, alm de aspectos de
m relao mdico-paciente (algumas vezes com ameaas
de parte a parte), no adeso a tratamento, persistncia de
queixas, conflitos interpessoais em diversos contextos e ina-
bilidade familiar em lidar com as questes do paciente.
Como fica evidente nesta exposio, a maior parte dos
problemas atuais reveladora da onipresena da histeria,
embora ela esteja disfarada em vrios outros supostos diag-
nsticos. Se houve mudana com a excluso da histeria dos
manuais diagnsticos, talvez tenha sido para pior.
Panorama histrico-clnico
A palavra histeria, atribuda a Hipcrates, no foi, de fato,
utilizada por ele (na verdade ele nomeava essa condio
como sufocao da matriz). A atual designao da histeria foi
introduzida na literatura por Littr, em 1839, ao verter para o
francs as obras de Hipcrates3.
reviso de literatura
Para Plato, em O Timeu, ... na mulher, o que se chama de
matriz ou tero seria como um ser vivo, possudo do desejo
de fazer crianas. Quando, durante muito tempo, e apesar
da estao favorvel a matriz permanece estril, ela se irrita
perigosamente; ela se agita em todos os sentidos pelo cor-
po, obstrui as passagens do ar, impede a inspirao, mete
o corpo, assim, nas piores angstias e lhe ocasiona outras
doenas de todas as espcies12,13.
Seiscentos anos depois de Hipcrates, continuava vi-
gente a crena de que o tero poderia se mover pelo corpo,
provocando sintomas. A explicao construda com base em
algumas analogias vinculou a disposio anatmica do tero
e seus anexos ao movimento de um barco vela14.
Ao longo dos sculos, entre a Idade Clssica e o sculo
XIX, a histeria continuou presente como uma doena mis-
teriosa, permitindo inusitadas especulaes. Para Libaud,
em seu livro Trois livres des maladies et infirmits des femmes,
de 1609, embora [a matriz esteja] estreitamente ligada s
partes que descrevemos, de modo a no poder mudar de
lugar, na maioria das vezes muda de lugar e faz movimentos
bem acentuados e estranhos ao corpo da mulher. Esses mo-
vimentos so diversos, a saber, subida, descida, convulses,
vagabundagem, procidncia. Sobe ao fgado, bao, diafrag-
ma, estmago, peito, corao, pulmo, faringe e cabea12.
Cento e cinquenta anos depois, a histeria continuava de-
safiando a compreenso dos mdicos: para Whitt, em seu
Trait des maladies des nerfs, de 1779, o que caracterizaria essas
pacientes seria um sentimento extraordinrio de frio e calor,
as dores em diferentes partes do corpo; as sncopes e as con-
vulses vaporosas; a catalepsia e o ttano; ventos no estma-
go e nos intestinos; um apetite insacivel para os alimentos;
vmitos de matria negra; fluxo sbito e abundante de urina
plida, lmpida; marasmo ou atrofia nervosa; asma nervosa ou
espasmdica; tosse nervosa; palpitaes do corao; variaes
do pulso, males e dores de cabea peridicos; vertigens e ton-
turas, diminuio e enfraquecimento da viso; desencoraja-
mento, abatimento, melancolia ou mesmo loucura12.
Outro autor, Raulin, em 1758, chegou a cogitar a possibi-
lidade de contgio da doena histrica, alm de contribuir
para acentuar a histrica conexo entre a histeria e a femini-
lidade: essa doena, na qual as mulheres inventam, exage-
ram e repetem todos os diferentes absurdos de que capaz
uma imaginao desregrada, por vezes tornou-se epidmica
e contagiosa. Para Sydenham, a histeria imita quase todas
as doenas que ocorrem no gnero humano, pois seja em
que parte do corpo for que ela se encontra, produz logo os
sintomas que so prprios dessa parte, e se o mdico no
tem muita sagacidade e experincia, facilmente se enganar
e atribuir a uma doena essencial e prpria desta ou daque-
la parte os sintomas que dependem unicamente da afeco
histrica, uma constatao ainda hoje bastante atual12.
Com o nascimento e o desenvolvimento das cincias
naturais, o variado conjunto sintomtico da histeria adqui-
Histeria e somatizao: o que mudou? 335
re posio substantiva, ingressando primeiro no campo das
enfermidades nervosas e, mais tarde, nas neuroses14. A par-
tir disso, vrios estudiosos debruaram-se sobre os enigmas
da histeria. Janet a definiu como uma insuficincia cerebral
quanto capacidade de sntese psicolgica, ocasionando
alteraes na percepo das imagens ou na memorizao
delas. Essa viso organicista, no entanto, foi modificada por
Bernheim, em 1884, ao limitar o uso desse diagnstico s
crises de nervos dos clnicos mais antigos15.
Essa ideia de organicidade, contestada por Bernheim,
voltou a ser discutida nos trabalhos de Babinski, que, por fim,
concluiu serem os fenmenos histricos unicamente devi-
dos sugesto. Por acreditar que a histeria podia ser curada
por meio de persuaso, Babinski cunhou o termo pitiatismo,
etimologicamente significando cura pela persuaso15. Porm,
nenhuma formulao subsequente desenvolveu suas ideias
originais1.
Em 1859, Pierre Briquet escreveu o Tratado Clnico e Tera-
putico em Histeria, baseado em uma anlise quantitativa de
mais de 400 pacientes1. No sculo XIX, a histeria ocupava o
primeiro lugar entre as afeces que levavam a internaes.
Segundo registros histricos, perto de 50% dos leitos hospi-
talares eram ocupados por pacientes diagnosticados como
histricos16. O livro de Briquet atacava alguns mitos habituais
sobre o transtorno, como sua causa imputada a frustraes
sexuais, e lanava luz sobre o papel das emoes na gnese
dos sintomas fsicos1.
O conceito de trauma aplicado ao sistema nervoso em au-
sncia de trauma fsico foi se decompondo ao longo do scu-
lo XIX, de modo que Charcot o retomou diretamente da obra
de Briquet sobre a histeria17. O trauma vai ocupar um lugar
cada vez mais importante como agente desencadeante de
quadros severos de histeria. A busca do antecedente de um
trauma o denominador comum de todos os estudos clnicos
de Charcot e um dos conceitos que mais xito alcanaram em
medicina, passando, inclusive, linguagem leiga coloquial18,17.
Charcot distinguiu duas formas de histeria: uma forma
menor, representada por sintomas como campo visual em
tnel, anestesia cutnea, ou hipnotizabilidade, e uma forma
maior, com suas exploses emocionais dramticas, em que
os pacientes supostamente evoluem por fases de um ata-
que completo. Sua teoria desmoronou rapidamente aps
sua morte, em 18931.
H poucos estudos de neuroimagem aplicados his-
teria e os existentes so limitados por pequenos conjuntos
amostrais, populaes heterogneas, diferenas na durao
dos sintomas e na presena de comorbidades. Esses estudos,
entretanto, sugerem alteraes variveis na atividade de de-
terminadas regies corticais e subcorticais19, principalmente
dos crtices pr-frontal e parietal, do tlamo e dos ncleos da
base, possivelmente ligados aos transtornos conversivos. Um
achado importante nesses transtornos de que testes ele-
trofisiolgicos indicam vias motoras e sensoriais inalteradas20.
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Uma proporo elevada dos pacientes histricos apre-
senta danos cerebrais, particularmente epilepsia e esclerose
mltipla, mas isso no foi confirmado em populaes no
neurolgicas. A histeria considerada, por alguns, como
uma disfuno da memria ou da ateno, com injrias nos
lobos frontais, sobretudo no hemisfrio no dominante21.
Pesquisadores detectaram uma maior incidncia de distr-
bios sensitivos e motores no lado esquerdo de pacientes his-
tricos, implicando o hemisfrio direito na etiologia desses
sintomas20.
Seja como for, parece-nos pouco provvel que, qualquer
que sejam as anormalidades neurolgicas envolvidas com
a etiopsicognese da histeria, o simples fato de um melhor
mapeamento da topografia cerebral nos fenmenos histri-
cos resulte numa compreenso mais detalhada das diversas
conexes psicodinmicas relacionadas histeria, j que ela
demanda, por parte do mdico, um posicionamento que vai
alm da deteco, por meio de exames complementares, de
uma dada patologia, e a consequente adoo de tratamen-
tos cirrgicos ou medicamentosos, como comumente ocor-
re em outras especialidades mdicas.
difcil demonstrar cientificamente que a somatizao
pode ser um evento aprendido, embora seja razovel infe-
rir que a criana possa adquirir e desenvolver tal comporta-
mento ao observar um de seus familiares doente. O sucesso
da terapia comportamental no tratamento dessas desordens
tambm sugere que o aprendizado mal-adaptativo possa ter
um importante papel em sua etiologia21.
A psicanlise e as classificaes diagnsticas das
doenas
Diferentemente da psiquiatria, a histeria no apenas foi ex-
tremamente valorizada nos primrdios da psicanlise, como
ainda hoje representa para ela um tema de grande signifi-
cado, recebendo a ateno de importantes estudiosos con-
temporneos, como Nasio22 e Bollas23, entre outros, mesmo
quando redesignada e ampliada.
A histeria acompanhou Freud ao longo de toda a sua car-
reira. Para ele, sempre significou sintomas fsicos associados
a causas psicolgicas. Contudo, sua concepo sobre esse
mecanismo variou consideravelmente no decorrer dos anos.
Em 1895, em Estudos sobre a Histeria, em coautoria com Breuer,
Freud sugeriu que a histeria traumtica seria causada por
eventos traumticos vividos precocemente, exercendo uma
ao remota na vida do indivduo, formulando a famosa fra-
se: o histrico sofre de reminiscncias24.
Freud e Breuer, nessas primeiras investigaes, divergi-
ram sutilmente. Breuer postulava a existncia de um esta-
do hipnoide, prvio emergncia dos sintomas histricos,
enquanto Freud j sustentava a essencialidade da represso:
para a existncia dos fenmenos inconscientes necessria
a operao de uma defesa contra a emergncia das recor-
daes patgenas. Assim, para Freud, a histeria se caracte-
riza como uma histeria de defesa, em que so afastados da
corrente principal da conscincia ideias e afetos conflitivos e
perigosos para a unidade psquica. Um ano aps a publica-
o dos Estudos sobre a Histeria, Freud e Breuer j divergiam
consideravelmente; Freud investigava cada vez mais o papel
da represso dos impulsos como fato primrio constitutivo
das neuroses, enquanto Breuer discordava do papel cada vez
maior que a sexualidade assumia nas investigaes psicana-
lticas. Com o avanar de suas observaes, Freud descartou
o papel que o estado hipnoide poderia desempenhar em
relao ao mecanismo da produo dos sintomas, reconhe-
cendo que as manobras defensivas poderiam originar outras
enfermidades neurticas25. Com isso, Breuer preferiu aban-
donar a colaborao cientfica que mantinha com Freud.
interessante considerar a histria dessas transformaes
pensando em dois grandes movimentos: um iniciado com as
formulaes de Freud sobre os sintomas histricos conversi-
vos e outro com Janet, com a concepo de que alguns sin-
tomas so consequncias de certas falhas da mente. Ambas
as ideias foram concebidas no mesmo momento histrico, e
ambas tentaram explicar o fenmeno da histeria. Lentamen-
te, elas esto sendo retomadas com a aceitao de suas bases
filosficas comuns. A primeira, articulada por Freud, tornou-
-se parte da fundao da psicanlise. A outra, articulada por
Janet, ficou excluda da psicanlise por 75 anos, somente
mais tarde voltando a se integrar a ela, gradualmente9.
Em Hereditariedade e a Etiologia das Neuroses26, Freud
questionou se seria possvel estabelecer uma relao etio-
lgica entre uma causa particular e um efeito neurtico
particular, no qual um meio pelo qual cada uma das neuro-
ses maiores possa ser atribuda a uma etiologia especfica.
A resposta a que chegou: cada neurose tem como sua cau-
sa imediata um distrbio particular na economia do sistema
nervoso e, em especial, distrbios da vida sexual do indiv-
duo, baseados em uma desordem de sua vida sexual atual
ou em importantes eventos de seu passado27,25. Essas supo-
sies que Freud desenvolveu em dois trabalhos, publicados
entre 1896 e 189826,28, foram a base da concepo das neu-
roses atuais (Tabela 1)7.

Tabela 1. Neuroses atuais (ou psicossomticas)

Neuroses traumticas
So consequentes a eventos traumticos de origem externa,
cuja magnitude ultrapassa a capacidade do psiquismo em
manejar a situao traumatizante
Neuroses atuais propriamente ditas
Tambm decorrem de um conflito atual, porm de natureza
predominantemente endopsquica. Predominam as
descargas emocionais (neurose de angstia) ou os sintomas
inibitrios (neurastenia)
Doenas psicossomticas em sentido estrito
A descarga do conflito se faz de acordo com um padro
psicossomtico reacional, estabelecido na primeira infncia.
Os sintomas psquicos aparecem velados, predominando as
manifestaes orgnicas

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reviso de literatura
A psicanlise aos poucos abandonou a noo das neuro-
ses atuais. Com a evoluo de seu pensamento, embasado
firmemente na observao clnica, Freud pde se desven-
cilhar dos fatores concretos, fossem eles traumticos ou
relacionados estase libidinal, e abordar as neuroses como
complexas formaes de compromisso entre os impulsos
reprimidos, fundamentalmente sexuais, e as foras da cons-
cincia opostas realizao dos impulsos. Novamente, em
1914 e 1915, Freud modificou sua compreenso da dinmica
psquica, fazendo intervir a questo das pulses dirigidas ao
ego29. Com a sua metapsicologia30,31, todo o edifcio freudia-
no foi redimensionado, e a histeria passou a ser compreendi-
da a partir de sua articulao com a hierarquizao das pul-
ses parciais e a resoluo do complexo de dipo. Segue-se,
com a assim chamada segunda tpica32, em 1923, uma nova
caracterizao da dinmica psquica, com a histeria sendo
considerada no contexto da vida psquica como um todo,
como a defesa necessria contra as demandas libidinosas
do complexo de dipo1.
Assim, em Freud, a histeria marcada por uma fixao
do desenvolvimento psicossexual primitivo ao complexo
de dipo, com uma desvinculao incestuosa malsucedida
com o genitor amado o que leva a conflitos, na vida adul-
ta, relacionados esfera do impulso sexual e organizao da
personalidade do indivduo. O impulso fica continuamente
submetido represso, e a energia derivada dele converti-
da em sintoma histrico, que tanto protege o doente de um
conhecimento consciente desse mesmo impulso como tam-
bm lhe traz a realizao disfarada do que est reprimindo2.
A histeria ps-Freud
Aps Breuer e sua paciente Anna O., diminui o interesse pela
exibio pblica dos doentes e de seus sintomas, procuran-
do-se cur-los por meio da recordao de possveis fatos
traumticos significativos para eles3. Um dos autores psica-
nalticos a contribuir para a diferenciao entre a histeria e
sintomas fsicos presentes em outras condies mdicas foi
Otto Fenichel. Em sua Teoria Psicanaltica das Neuroses, Feni-
chel descreveu quatro categorias de sintomas funcionais, in-
cluindo sintomas que se comportariam como manifestaes
fsicas das emoes, desregulaes de secreo hormonal, de um grupo de diagnsticos chamados de transtornos so-
alteraes somticas provocadas por repeties de determi-
nados comportamentos e, finalmente, disfunes no siste-
ma vegetativo33.
Em 1924, o termo somatizao foi introduzido na psi-
quiatria por Wilhelm Stekel, ex-colaborador de Freud1. Essa
expresso foi cunhada, curiosamente, por um erro de tradu-
o de uma palavra alem usada por Stekel, nos anos 1920.
A palavra original (organsprache) literalmente significava
discurso do rgo, um conceito desajeitado e obscuro quilo
que, de fato, se propunha. Ainda assim o termo teve grande
divulgao, particularmente aps 1980, quando foi intro-
duzido como um diagnstico psiquitrico pelos autores do
Histeria e somatizao: o que mudou? 337
DSM-III, em parte por sua conotao neutra, em parte pelo
poder de autoridade do sistema classificatrio do DSM. Ele
substituiu o antigo termo (histeria), que era insatisfatrio por
causa de seus mltiplos significados e da carga pejorativa
que continha34.
James Lorimer Halliday sugeriu, no British Medical Journal,
em 1938, o termo doena psicossomtica para designar o
modo pelo qual sofrimentos de ordem psicolgica, com re-
percusses tanto no sistema nervoso autnomo quanto no
sistema endcrino, poderiam provocar diversas disfunes
no corpo humano. Em seu ltimo livro, Medicina Psicosso-
mtica (1950), Alexander desenvolve a ideia de que certos
tipos de conflitos intrapsquicos se expressariam no sistema
nervoso autnomo simptico ou parassimptico1. Para o im-
portante historiador da histeria em psiquiatria, Etienne Trillat,
pelo fato de a histeria permanecer desconhecida e enigmti-
ca para a medicina, ela teve finalmente seu conceito suprimi-
do e enterrado sob o campo da medicina psicossomtica35.
Assim, a psicossomtica seria, ao mesmo tempo, o represen-
tante moderno e o tmulo da antiga histeria16.
A primeira edio do Manual Diagnstico e Estatstico
da Associao Psiquitrica Americana no s no utilizou
o termo histeria, como tambm evitou, explicitamente, o
termo transtornos psicossomticos, considerando-os mais
um ponto de vista em medicina que uma patologia espec-
fica, em si. Na segunda edio do DSM, de orientao mais
psicanaltica, a histeria retornou como neuroses e neuroses
histricas, sendo subdividida em tipos conversivo e dissocia-
tivo. Ao contrrio do DSM-I, essa segunda edio tambm
admitiu a histeria como um transtorno de personalidade, a
chamada personalidade histrica (atual transtorno de perso-
nalidade histrinica)1.
O DSM-III utilizou o epnimo sndrome de Briquet
como sinnimo para transtorno de somatizao; esse termo
foi eliminado, posteriormente, pelo DSM-IV34. Sob a presso
da opinio pblica que tendia a ver a palavra histeria como
estigmatizante, a equipe que elaborou o DSM-III acomodou
a histeria em vrios compartimentos, abolindo-a da nomen-
clatura psiquitrica. Essa edio baniu os sintomas psicosso-
mticos, historicamente o cerne da histeria, para utilizar-se
matoformes, ou sintomas fsicos sugerindo desordem fsica.
Entre os transtornos somatoformes estavam o transtorno de
somatizao e os transtornos conversivos. Os transtornos
dissociativos permaneceram essencialmente inalterados1.
Assim como o DSM-IV, a CID-10 tambm utilizou o termo so-
matizao e retirou a sndrome de Briquet como sinnimo
para transtorno de somatizao34.
O DSM-IV-TR lista cinco tipos de transtornos somatofor-
mes, incluindo o transtorno de somatizao, o transtorno
conversivo, a hipocondria, o transtorno dismrfico corporal
e o transtorno doloroso, alm de contar com outras duas
categorias residuais, a saber: o transtorno somatoforme in-
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diferenciado e o transtorno somatoforme sem outra espe-
cificao. A neurastenia e a sndrome da fadiga crnica no
esto inseridas nos transtornos somatoformes. De forma
geral, esse captulo engloba um grupo abrangente de doen-
as cujos sintomas e sinais corporais constituem o principal
componente do quadro clnico geral36.
Com relao aos transtornos dissociativos, o DSM-IV-TR
prev quatro classificaes diagnsticas: a amnsia dissocia-
tiva, a fuga dissociativa, o transtorno dissociativo da persona-
lidade e o transtorno de despersonalizao. A classificao
tambm apresenta, em seu apndice, diretrizes diagnsticas
para o transtorno do transe dissociativo. Para quadros que
no satisfaam os critrios dos demais transtornos disso-
ciativos, o DSM-IV-TR reserva a classificao transtorno dis-
sociativo sem outra especificao. O que diferencia esses
quadros dos transtornos somatoformes a sensao de no
existncia de um self unificado36.
CONCLUSO
Em psiquiatria, o termo histeria tanto pode designar um
sintoma quanto uma doena, ou mesmo uma sndrome.
E a impreciso desse diagnstico, a sua etiologia incerta e
a apresentao clnica de algo to multifacetado dificultam
que se lhe atribua uma identidade nosogrfica bem defini-
da15. Mas, afora a dificuldade de enquadr-la conceitualmen-
te, o que poderia estar ocupando o lugar dos antigos sinto-
mas histricos nos dias atuais?
Primeiramente, os historiadores veem a histeria como
uma sndrome cultural, resultante da represso sexual vito-
riana; o seu declnio no sculo XX corresponde superao
dessas condies. Alm disso, alguns autores acreditam que
antes do sculo XX as pessoas tinham maior tendncia a
expressar seus conflitos emocionais por meio de sintomas
fsicos, j que tinham pouco autoconhecimento do ponto
de vista psicolgico, diferentemente do que se observa na
atualidade, na qual conceitos de motivao inconsciente e
de doenas psicossomticas encontram-se bastante difun-
didos. Apesar disso, essas teorias ainda no explicam satisfa-
toriamente bem o declnio da histeria37.
Outro processo, frequentemente ignorado, tambm tem
sido discutido: o das mudanas conceituais nas classificaes
diagnsticas psiquitricas6,37. Entre 1895 e 1915 os autores al-
teraram grandemente sua viso sobre a clnica da histeria e o
seu lugar no sistema de classificao mdica, graas a avan-
os na neurologia, a uma nova classificao dos sintomas
psicticos e ao surgimento do conceito das psiconeuroses37.
Entre 1915 e 1993 a histeria se adaptou s transformaes
diagnsticas e aos avanos cientficos da neurologia e da
psiquiatria, adquirindo o seu status atual. O seu desapareci-
mento coincide, portanto, com a adoo de novos sistemas
diagnsticos para os transtornos mentais.
J Bras Psiquiatr. 2010;59(4):333-340.
reviso de literatura
Um passo adicional nesse sentido foi dado pelos traba-
lhos do fisiologista americano Cannon, que publicou Bodily
Changes in Pain, Hunger, Fear, and Rage, em 1915, mostrando
em detalhes a poderosa influncia de certas emoes sobre
funes fsicas vitais, tais como a respirao, a digesto, a
circulao sangunea e o sistema endcrino. Pesquisadores
passaram a investigar os efeitos em longo prazo dessas re-
laes fisiopatolgicas, e o antigo princpio de que mente
e corpo interagem estava agora demonstrado por meio de
fundamentos cientficos consistentes a moderna medicina
psicossomtica, com isso, emergiu37,38.
Em seus Estudos sobre a histeria e em outros trabalhos,
Freud apresentou algumas das mais bem conhecidas descri-
es da histeria, introduzindo inovaes tericas que tambm
contriburam para o abandono desse diagnstico. Termos
seus como psiconeurose de defesa e histeria de angstia
foram, com efeito, rtulos para modelos de comportamento
que j eram descritos, anteriormente, como histricos37.
Os clnicos contemporneos, fundamentados nos ma-
nuais classificatrios DSM e CID, adotaram amplamente
a categoria dos transtornos somatoformes, deixando os
transtornos conversivos restritos a situaes bem circuns-
critas. J a somatizao ganhou um carter de fenmeno
generalizado, associado a grande nmero de sndromes e
condies, perdendo, assim, qualquer direito especifici-
dade. O transtorno de somatizao foi definido a partir do
DSM-III e foi inserido no grupo das condies chamadas
transtornos somatoformes, refletindo uma tentativa de re-
definir pacientes com sintomas histricos, como antes eram
formalmente assumidos39. Com o DSM-IV, consolidou-se a
excluso da expresso histeria e sua substituio por novos
termos nosogrficos.
Consideramos que essa grande abrangncia da somati-
zao represente o ressurgimento de antigos atributos da
histeria. Nesse sentido, a psicanlise se sustenta como um
importante campo de conhecimento capaz de prover dire-
trizes adequadas para o diagnstico e para o tratamento des-
ses pacientes. Para uma patologia to amorfa, que se esquiva
furtivamente da normalidade que se espera numa relao
entre pacientes e profissionais de sade, cremos que a psica-
nlise, por tambm ser uma cincia sui generis, uma cincia
do negativo (em contraponto ao positivismo presente nas
demais cincias, e que se tenta trazer para o cenrio da sa-
de mental), disponha dos requisitos necessrios para melhor
amoldar a realidade mdica discusso dos fenmenos his-
tricos. Relembrando Sydenham, para quem a histeria imita
quase todas as doenas que ocorrem no gnero humano12,
constatamos que velhas questes do manejo clnico peran-
te a problematizao histrica encontram-se rebatizadas sob
o nome de somatizao. E isso nos conduz a um instigante
pensamento de Etienne Trillat: a represso da expresso his-
trica um fato de ordem sociocultural que engendrou os
estados psicossomticos35.
reviso de literatura
Aps Freud, e com os novos manuais classificatrios, a his-
teria foi reclassificada e gradativamente desdenhada, enquan-
to diagnstico, pelas investigaes clnicas, obtendo-se, assim,
um legado de mltiplos quadros sintomticos. Ela foi desmem-
brada em um amplo conjunto de condies mdicas, s vezes
com componentes orgnicos mais acentuados, como ocorre
na fibromialgia ou na sensibilidade qumica mltipla, outras
vezes com aspectos de indeterminao que conduziram aos
imprecisos quadros dos sintomas mdicos inexplicados.
O desaparecimento da histeria dos diversos manuais
mdicos vem a servio de uma tentativa de classificao
mais quantificvel das enfermidades, norteada pelo preen
chimento ou no de critrios clnicos, em busca de uma
mensurabilidade que antes no se especulava para o caso
especfico dessa condio. Se, para outras patologias isso
representou um avano, no nos parece que o mesmo te-
nha ocorrido em relao histeria. Essa uma entidade que
segue parmetros prprios, muito diversos dos buscados
por uma cincia que prima, cada vez mais, por evidncias
demonstrveis e replicveis. As evidncias encontradas para
a histeria, alis, muitas vezes so evidncias de camuflagem
em outros diagnsticos esses sim, quantificveis.
certo que muitas condies orgnicas graves deixaram
de ser consideradas como histricas, representando esse fato
um avano notvel para a medicina. Por outro lado, a histeria
foi submetida a um processo inverso, no qual questes de
ordem nitidamente psicodinmica passaram a ser enquadra-
das, paulatinamente, em categorias que pouco ou nenhum
valor atribuem dinmica do prprio homem e, sobretudo,
do paciente histrico, desconsiderando-se aqui a acepo
pejorativa que o uso, infelizmente, legou a esse termo.
Atrelada a tudo isso ocorre uma valorizao crescente
do neurofisiolgico em detrimento do psicodinmico. Desta-
cadas as respectivas importncias, h de se convir que, da
mesma maneira que no se trata (ou no se deveria tratar)
um paciente portador de tumor cerebral com psicoterapia
orientada para o insight, parece-nos bastante plausvel que
um paciente psiquitrico, histrico, no deveria ser tratado
como portador de uma patologia neurolgica, no sentido
mais estrito dessa expresso.
Por meio de uma aparente dificuldade em reconhecer
onde residem o neuro- e o psi- de cada doena, da crena de
que tudo em psiquiatria passvel de categorizao median-
te critrios de incluso ou excluso, como ocorre em algumas
reas da medicina, percebemos uma influncia cada vez mais
marcante das neurocincias no sentido de tentar encaminhar
a psiquiatria para uma espcie de neurologia do comporta-
mento, com importantes repercusses sobre a forma como
so descritas as diversas patologias mentais e, por conseguin-
te, sobre a concepo dos novos manuais diagnsticos.
Histeria e somatizao: o que mudou? possvel que
hoje os psiquiatras, em primeiro lugar, mas tambm os es-
pecialistas de outras clnicas, como gastroenterologistas,
Histeria e somatizao: o que mudou? 339
ginecologistas, cardiologistas, endocrinologistas, reumatolo-
gistas e neurologistas, estejam at mais despreparados para
reconhecer os meandros da mimtica histeria. Isso os torna,
provavelmente, mais facilmente enredados nos complexos
fatores psicodinmicos que sempre cercam a condio his-
trica, em particular, e a prtica mdica, em geral.
Pensamos que a psicossomtica moderna ainda no
forneceu as respostas mais convincentes para o esclareci-
mento dessas questes. So urgentes estudos que permi-
tam compreender a plasticidade dos sintomas do que antes
era denominado histeria (e hoje recebe, principalmente, o
rtulo de somatizao), bem como investigaes que pro-
ponham manejos mais adequados para essa ampla gama de
pacientes, tanto por psiquiatras e psiclogos quanto pelos
clnicos e pelos especialistas em aparelhos e sistemas orgni-
cos que podem ser sintomatizados psicossomaticamente.
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