ACTUALIZACIN

Miastenia gravis y trastornos

relacionados con la unin
neuromuscular
A. Lpez Garca y J.P. Cabello de la Rosa
Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario de Ciudad Real. Ciudad Real. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Miastenia gravis Los trastornos de la unin neuromuscular pueden derivarse de alteraciones a nivel presinptico
- Eaton-Lambert (sndrome de Eaton-Lambert) o postsinptico (miastenia gravis MG), botulismo. La MG es la ms
- Botulismo frecuente, constituyendo los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina el agente patognico esen-
cial. En un paciente con anamnesis y exploracin fsica compatibles, el diagnstico de confirma-
cin se establece mediante las pruebas serolgicas y electrofisiolgicas. El pilar del tratamiento lo
conforman los anticolinestersicos (tratamiento sintomtico), precisndose agentes inmunomodu-
ladores crnicos en muchos pacientes. El sndrome de Eaton-Lambert es un trastorno presinptico
de la unin neuromuscular, asociado en un alto porcentaje de casos a carcinoma pulmonar de c-
lulas pequeas, y relacionado con la accin de anticuerpos anticanal de calcio voltaje dependien-
tes. La ingesta de toxina de Clostridium botulinum o su penetracin a travs de una herida puede
causar botulismo, un trastorno presinptico de la placa muscular no inmunomediado.

Keywords: Abstract
- Myasthenia gravis, Myasthenia gravis and neuromuscular junction-related disorders
- Eaton-Lambert
The neuromuscular junction disorders may result from alterations in presynaptic level (Eaton-
- Botulism Lambert syndrome) or postsynaptic (myasthenia gravis, botulism). Myasthenia gravis (MG) is the
most common, constituting the anti-acetylcholine receptor antibodies essential pathogenic agent.
In a patient with compatible history and physical examination, diagnostic confirmation is
established by serological and electrophysiological testing. The mainstay of treatment is made
acetylcholinesterase (symptomatic treatment), specifying chronic immunomodulatory agents in
many patients. The Eaton-Lambert syndrome is a presynaptic disorder of the neuromuscular
junction, partner in a high percentage of cases with small cell lung carcinoma, and related to the
action of anti-voltage-dependent calcium channel antibodies. Intake Clostridium botulinum toxin or
penetration through a wound can cause botulism, a postsynaptic disorder not immuno-mediated
muscle plate.

Introduccin: la placa neuromuscular
La sinapsis neuromuscular es un proceso fisiolgico comple-
jo, siendo la acetilcolina (Ach) el neurotransmisor por exce-
lencia. Est formada por la terminal presinptica (el botn
axnico amielnico de las motoneuronas inferiores localiza-
das en las astas anteriores medulares, o el ncleo motor de
los pares craneales), la hendidura sinptica y la terminal post-
sinptica (la membrana celular de las fibras musculares es-
triadas del msculo esqueltico).
La terminal presinptica contiene vesculas en cuyo inte-
rior hay Ach. La llegada de un potencial de accin a la mem-
brana presinptica provoca la apertura de canales de calcio
voltaje-dependientes (CCVD), y la consiguiente entrada de

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 MIASTENIA GRAVIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA UNIN NEUROMUSUCLAR
TABLA 1
Clasificacin de los trastornos de la unin neuromuscular
Adquiridos
Postsinpticos
Miastenia gravis
Presinpticos
Eaton-Lambert
Botulismo
Trastornos de la unin neuromuscular de causa txica/medicamentosa
Congnitos
Miastenia gravis neonatal
Miastenia gravis congnita
calcio intracelular. Esta entrada masiva de calcio permite que
dichas vesculas se adhieran a la membrana presinptica y
alcancen la hendidura sinptica mediante un proceso de exo-
citosis.
Al liberarse Ach al espacio sinptico, su unin reversible
a los receptores de la membrana postsinptica activa canales
de sodio voltaje-dependientes que permiten el flujo de sodio
al interior celular con la consiguiente despolarizacin y ge-
neracin de un potencial de accin muscular.
La Ach restante en la hendidura sinptica es degradada
por la enzima acetilcolinesterasa a acetato y colina, que sern
recaptados por la terminal presinptica, sirviendo de sustrato
metablico para la formacin de nuevas molculas de Ach.
La clasificacin de los trastornos de la unin neuromus-
cular (UNM) se resume en la tabla 1.
Miastenia gravis
La miastenia gravis (MG) es una enfermedad autoinmune,
caracterizada por debilidad y fatigabilidad de los msculos
esquelticos. Constituye el ms frecuente de los trastornos
de la UNM.
Epidemiologa
Engloba el 80% de los casos de enfermedad de la UNM. Su
prevalencia se estima en 10-15 casos por 100.000 habitantes,
con una incidencia anual de 10-20 nuevos casos por cada
1.000.000 de habitantes1.
La mayora de los casos son espordicos, existiendo una
predisposicin gentica asociada a los haplotipos HLA DR1,
DR2, DR3 y B8, entre otros, del complejo mayor de histo-
compatibilidad1.
La relacin mujer:hombre es de hasta 5:1, con una distri-
bucin bimodal en cuanto a edad, existiendo un pico de inci-
dencia entre la segunda y tercera dcada (con predisposicin
femenina) y otro entre la quinta y la sexta (con predominan-
cia masculina). Se ha descrito la asociacin de MG con otras
enfermedades sistmicas como el hipotiroidismo, enferme-
dades del colgeno, vasculitis, lupus eritematoso sistmico,
artritis reumatoide o neuromielitis ptica2,3.
Casos particulares son la miastenia neonatal y la miaste-
nia congnita, que se tratarn en otro apartado.
Patognesis
La gran mayora de los pacientes que desarrollan MG pre-
sentan autoanticuerpos con un papel patognico esencial,
formados en centros germinales hiperplsicos del timo. La
importancia del timo en la patogenia de la MG queda refle-
jada en el alto porcentaje de anormalidades tmicas en estos
pacientes, y en la mejora clnica evidenciable en muchos ca-
sos tras la timectoma, como expondremos ms adelante.
El antgeno especfico esencial es el receptor postsinptico
de Ach (RAch), detectable en el 80-90% de los pacientes con
MG. Del 10-20% restante, entre un 40 y un 70% poseen an-
ticuerpos anti protena quinasa muscular especfica (MUSK),
presentes en la superficie de la membrana muscular.
Se denomina MG seronegativa (o doble seronegativa) a
las situaciones en las que no es posible detectar anticuerpos
contra dichas dianas.
Se han descrito otros blancos antignicos (como la fibra
muscular estriada esqueltica, canales de potasio voltaje-
dependientes, la cido glutmico descarboxilasa o la mem-
brana mitocondrial externa) cuyo papel patognico es an
incierto1,2,4.
Clnica
El sntoma cardinal de la MG es la debilidad fluctuante de la
musculatura esqueltica asociada a fatigabilidad. Es caracte-
rstico el empeoramiento vespertino o tras el ejercicio. Sobre
todo al inicio de la enfermedad pueden alternarse periodos
de exacerbacin con otros de remisin clnica de das, sema-
nas e incluso meses.
De acuerdo con la sintomatologa, existen dos formas cl-
nicas de MG: ocular y generalizada. Ms del 50% de los su-
jetos comienzan con sntomas oculares (ptosis y/o diplopa),
de los cuales entorno a la mitad desarrollarn miastenia ge-
neralizada a lo largo de los 2 primeros aos.
Entorno al 15 % de los pacientes se presentan con clni-
ca bulbar (disartria, disfagia, claudicacin mandibular), y me-
nos del 5% con debilidad aislada de las extremidades.
En cuanto a la gravedad de la afectacin, se estableci la
clasificacin de Osserman (1958): Grado Ia: miastenia ocu-
lar; Grado Ib: miastenia generalizada forma leve; Grado II:
miastenia generalizada forma moderada; Grado III: miaste-
nia generalizada forma severa y Grado IV: crisis miastnica.
Miastenia ocular
Consiste en ptosis (uni o bilateral) fluctuante, asociada o no
a diplopa (fig. 1). Generalmente existe afectacin de varios
msculos extraoculares, pero en ocasiones puede simular
otros trastornos como mononeuropatas oculares u oftalmo-
plejia internuclear.
La ptosis puede evidenciarse en ocasiones al solicitar al
paciente que mantenga una supraversin sostenida de la mi-
rada.
Musculatura bulbar
Los sntomas predominantes son la disartria flcida, la disfa-
gia (inicialmente para lquidos pudiendo evolucionar a sli-
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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)
Fig. 1. Paciente con miastenia gravis ocular previa y tras inicio de tratamiento
con corticoides e inmunoglobulina.
dos) y en casos graves disnea (por fatigabilidad de la muscu-
latura diafragmtica y torcica). La disfagia puede condicionar
el riesgo de broncoaspiracin o un obstculo para la toma de
la medicacin. La claudicacin de la musculatura masticato-
ria en ocasiones es descrita por el paciente como dificultad
para terminar la cena. La voz se torna hipofnica (por debi-
lidad de las cuerdas vocales y msculos larngeos fonatorios)
y no es infrecuente que adquiera un timbre nasal (por par-
lisis asociada del velo del paladar).
Musculatura facial y del cuello
Puede aparecer una facies inexpresiva por desaparicin de los
pliegues habituales de la cara, con dificultad para sonrer y
gesticular. En ocasiones la debilidad de la musculatura mas-
ticatoria condiciona la imposibilidad para cerrar por comple-
to la boca, quedando entreabierta. La afectacin de la mus-
culatura cervical puede provocar en las ltimas horas del da
el denominado sndrome de cabeza cada (dropped head
syndrome).
Musculatura de las extremidades
Tpicamente aparece una debilidad de predominio proximal,
ms importante en miembros superiores. El paciente puede
manifestar dificultad para peinarse o sostener los brazos por
encima de los hombros.
Diagnstico
Existen diferentes pruebas encaminadas a la confirmacin
diagnstica de MG (establecida por una adecuada anamnesis
y exploracin minuciosa).
Principalmente, se dispone de la prueba de Tensilon, la
prueba del hielo y las pruebas de laboratorio (pruebas sero-
lgicas y estudios neurofisiolgicos).
Prueba de Tensilon
El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la acetilcolineste-
rasa con un inicio de accin rpido (30-45 segundos) y de cor-
ta duracin (5 a 10 minutos). Prolonga la presencia de Ach en
la hendidura sinptica, con aumento de la fuerza muscular.
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Consiste en la inyeccin de 2 mg de cloruro de edrofonio
intravenoso, que puede repetirse cada 60 segundos hasta un
mximo de 10 mg en espera de respuesta clnica beneficiosa.
La sensibilidad estimada para MG se sita en un 80-90%.
Pueden darse falsos positivos en pacientes con enfermedad
de motoneurona, sndrome de Guillain-Barr, tumores hipo-
fisarios o neuropatas oculares diabticas.
Las reacciones adversas derivan de los efectos muscarni-
cos de la Ach (aumento de la salivacin, molestias gastroin-
testinales, etc.). La bradicardia o broncoespasmo son poten-
ciales efectos ms graves (se recomiendo disponer de
atropina antes de la administracin del frmaco) sobre todo
en pacientes de edad avanzada, asmticos o con alteraciones
cardiacas.
Prueba del hielo
Se basa en el principio fisiolgico de la mejora en la trans-
misin neuromuscular a bajas temperaturas. Consiste en
aplicar una bolsa con hielo sobre el prpado cerrado de un
paciente con ptosis. Tras dos minutos, se retira el hielo y se
comprueba una mejora en el grado de la ptosis.
Es una prueba sencilla y reproducible que puede utilizar-
se en aquellos pacientes en los que la prueba de Tensilon es
considerada de riesgo5.
Pruebas serolgicas
Como se ha expuesto, los anticuerpos antirreceptor de Ach
son positivos en el 80-90% de los pacientes con MG genera-
lizada, y entre el 45-60% de aquellos con miastenia ocular6.
La determinacin de dichos autoanticuerpos constituye el
primer paso en el proceso diagnstico tras la sospecha clni-
ca. Si su determinacin es negativa y persiste la sospecha de
MG, la bsqueda de anticuerpos anti-MUSK est justificada.
Entre un 6 y un 12 % de los pacientes con MG se englo-
barn en la ya comentada miastenia seronegativa. En ellos,
los hallazgos clnicos, electrofisiolgicos y la respuesta a tra-
tamientos es similar.
Estudios neurofisiolgicos
Estimulacin repetitiva. Consiste en cuantificar un poten-
cial de accin muscular complejo (PAMC) al estimular un
nervio motor perifrico. Las bajas frecuencias de estimula-
cin (3-5 Hz) son las ms indicadas para el diagnstico de
MG. Generalmente se considera patolgico un decremento
en la amplitud de potencial mayor del 10%, compatible con
MG (fig. 2).
La sensibilidad es, en el mejor de los casos, del 75% en
MG generalizada (entorno a un 50% de las miastenias ocu-
lares).
Electromiografa de fibra aislada. Es una prueba de mayor
demanda tcnica, con sensibilidad mayor (hasta el 95% de la
miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de la miastenia
ocular)6. Consiste en el registro selectivo de dos potenciales
de accin de fibra muscular (PAFM) pertenecientes a una
nica unidad motora. Puede realizarse mediante activacin
voluntaria o pasiva (mediante estimulacin elctrica), regis-
trndose en el osciloscopio un par de potenciales musculares
 MIASTENIA GRAVIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA UNIN NEUROMUSUCLAR
Fig. 2. Imagen de EMG-Jitter patolgico (superior al 10%) de msculo orbicular
oculi derecho. Estudio correspondiente a la paciente de la figura 1.
(PAFM), y determinndose el intervalo de tiempo entre
ellos.
En las personas sanas existe cierta variabilidad en la can-
tidad de Ach liberada entre los potenciales, reflejada en la
variabilidad interpotencial, que no suele exceder los 40 mi-
crosegundos. Si supera este tiempo se observa un jitter u os-
cilacin en el segundo potencial (potencial subordinado).
Habitualmente se extraen 20 registros (de unas 100 descar-
gas por registro, establecindose una media de los tiempos),
considerndose anormal la presencia de jitter en ms de 2
registros (ms del 10%) o la presencia de bloqueos (ausen-
cia del segundo potencial, que refleja la incapacidad del po-
tencial de placa motora [PPM] de alcanzar el umbral). Pue-
den darse falsos positivos en enfermedades de motoneurona,
miopatas o neuropatas.
Otros estudios
Debe realizarse siempre determinacin analtica de la fun-
cin tiroidea (dada la no despreciable asociacin de MG con
enfermedades tiroideas). La evaluacin de otros trastornos
autoinmunes se realizar en funcin de la sospecha clnica.
Debe realizarse asimismo a todo paciente con MG un
estudio de imagen del mediastino (tomografa computadori-
zada TC o resonancia magntica RM) dada la alta pre-
valencia descrita de anormalidades tmicas.
Tratamiento
Dentro de los tratamientos disponibles para la MG, diferen-
ciamos: tratamientos sintomticos (frmacos anticolinester-
sicos), tratamientos crnicos (corticoides y otros inmunomo-
duladores), tratamiento de la crisis miastnica y timectoma.
Tratamientos sintomticos
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son la primera op-
cin de tratamiento. Actan inhibiendo la degradacin de
Ach en el espacio sinptico, prolongando su accin.
El agente ms usado es la piridostigmina, que posee una
latencia de accin de entre 15-30 minutos, con un pico de
efecto a las 2 horas.
La dosis de inicio habitual es de 30 mg cada 8 horas,
siendo la dosis mxima recomendada 120 mg cada 4 horas
desde el despertar.
Los efectos adversos son principalmente los causados por
la respuesta colinrgica, ya descrita (salivacin excesiva, mo-
lestias gastrointestinales, sudoracin, bradicardia), y pue-
den limitar la dosis en algunos pacientes.
La aparicin de una crisis colinrgica es en ocasiones di-
fcilmente distinguible de un empeoramiento clnico de la
MG. Sin embargo, la debilidad paradjica secundaria a piri-
dostigmina raramente aparece con dosis menores a 120 mg
cada 3 horas.
Inmunoterapia crnica
En pacientes con mal control a pesar de la terapia sintomtica,
debe iniciarse un tratamiento inmunomodulador crnico.
Glucocorticoides. Dosis moderadas o altas han demostrado
inducir una mejora clnica en hasta un 50 % de los pacientes
tras 2-3 semanas de tratamiento. En dosis altas puede apare-
cer un empeoramiento inicial transitorio, por lo que suele
emplearse un rgimen de escalada progresiva.
Dado que sus efectos adversos son bien conocidos (ga-
nancia ponderal, hipertensin arterial, osteoporosis, hiper-
glucemia), y su inicio de accin rpido en comparacin
con otros inmunomoduladores, constituyen la terapia crni-
ca de primera eleccin. La diabetes mal controlada o la edad
avanzada son contraindicaciones relativas.
La dosis de inicio en el adulto son 20 mg al da, que pue-
de incrementarse (a razn de 5 mg cada 3 das) hasta alcanzar
1 mg/kg al da, sin sobrepasar los 100 mg diarios. En el caso
de respuesta satisfactoria, puede mantenerse la dosis eficaz
hasta las 8 semanas aproximadamente, para posteriormente
iniciar una desescalada (5 a 10 mg de descenso mensual).
Azatioprina. Este frmaco anlogo de la purina ha demos-
trado eficacia en el tratamiento a largo plazo de la MG, ob-
jetivable a partir de los 6-12 meses7, y mximo a partir de los
2 aos. La combinacin de azatioprina y glucocorticoides
permite la obtencin de un efecto rpido, evitando el mante-
nimiento de los efectos indeseables de los corticoides a largo
plazo. Azatioprina constituye la alternativa ms comn en
pacientes con contraindicacin para corticoides.
La dosis de inicio es de 50 mg al da. Puede incrementar-
se cada 2-4 semanas 50 mg/da, siendo la dosis efectiva nor-
malmente entre 150-200 mg diarios. El tratamiento con aza-
tiorpina requiere monitorizacin analtica de hemograma y
funcin heptica.
La metabolizacin de azatioprina requiere adecuados ni-
veles de tiopurina metiltransferasa (TPMT), debindose
ajustar la dosis de azatioprina en funcin de los niveles de
enzima8.
El efecto adverso ms frecuente es un sndrome seudo-
gripal en el 10% de los pacientes. Menos frecuente es la he-
patotoxicidad, la leucopenia o la pancreatitis, que obligan a
suspender el tratamiento.
Azatioprina puede incrementar el riesgo de neoplasias,
en particular linfoma no Hodgkin y cncer de piel no mela-
noma.
Micofenolato. Micofenolato mofetilo acta bloqueando de
manera selectiva la sntesis de purina, inhibiendo la prolife-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)

racin linfoctica. Su eficacia en el tratamiento a largo plazo En general, los corticoides constituyen la primera opcin
de MG ha sido descrita9 con una demora de eficacia de 6-12 de tratamiento. Como terapia ahorradora de corticoide, o en
meses. pacientes en los que estn contraindicados o son insuficien-
Los efectos adversos, mayoritariamente leves, incluyen tes, azatioprina y micofenolato constituyen la primera lnea
alteraciones gastrointestinales y raramente leucopenia (re- para muchos autores. Ciclosporina o tacrolimus tambin son
quiere controles analticos). Su principal desventaja radica opciones razonables. En aquellos pacientes refractarios o no
en el desconocimiento de los potenciales efectos adversos a candidatos a los anteriores, rituximab y ciclofosfamida pue-
largo plazo, entre ellos de neoplasias malignas como linfo- den ser opciones disponibles.
ma. El uso de Ig peridicas puede ser til en pacientes no
La dosis habitual es de 1.000 mg/12 horas, comenzndo- respondedores o no subsidiarios de otras terapias.
se el tratamiento con 500 mg/12 horas alcanzndose en 1-2 Debe siempre individualizarse cada caso atendiendo al
semanas la dosis plena. tiempo de demora de accin, efectos secundarios y particula-
ridades de cada paciente.
Ciclosporina. Interviene con la produccin de interleuquina 2.
Su latencia de efecto es menor que en el caso de azatioprina, Tratamiento de la crisis miastnica
habindose descrito tras dos meses9 con un efecto mximo a Se define como la exacerbacin de la enfermedad con com-
los 7 meses. La dosis habitual es de 5 mg/kg al da en dos promiso de la musculatura respiratoria, potencialmente mor-
tomas. Los efectos adversos (principalmente neurotoxicidad tal. Corresponde a la Clase V de la clasificacin de Osserman.
e interaccin con numerosos frmacos) limitan en ocasiones Se ha descrito una incidencia en el 15-20% de los pacien-
su uso, constituyendo una segunda lnea de tratamiento para tes con MG19, que ha disminuido en los ltimos aos debido
la mayora de los autores. al adecuado manejo mdico-quirrgico20.
Constituye una urgencia mdica, con requerimiento de
Tacrolimus. Al igual que ciclosporina, es un agente comn- cuidados intensivos hasta en el 70% de los pacientes. Las
mente usado en pacientes trasplantados, y posee un mecanis- infecciones respiratorias, gastrointestinales, el estrs, la fie-
mo de accin similar. Su eficacia en MG ha sido demostra- bre o algunos frmacos pueden precipitar una crisis miast-
da10 con menor neurotoxicidad respecto a ciclosporina. La nica (tabla 2).
dosis es de 3 mg al da habitualmente. Los efectos secunda- Los gases en sangre arterial se encuentran dentro de l-
rios principales son hiperglucemia, hipomagnesemia, tem- mites normales, alterndose slo tardamente. Los parme-
blor y parestesias, pudiendo asociar aumento del riesgo de tros tiles para evaluar la funcin respiratoria son la capaci-
neoplasias. dad vital (CV) y la presin inspiratoria mxima (PIM). El
paciente puede requerir ventilacin mecnica o ventilacin
Rituximab. Este anticuerpo monoclonal anti-clulas B mecnica no invasiva, segn los valores de CV y PIM.
CD20 ha demostrado eficacia en el tratamiento a largo plazo Los pilares del tratamiento de las crisis miastnicas son
de la MG11, en particular en pacientes con anticuerpos anti- los glucocorticoides, la Ig intravenosa y la plasmafresis.
MUSK12. Aumenta la susceptibilidad a infecciones.
TABLA 2
Ciclofosfamida. Es un agente alquilante reductor de linfo- Frmacos que exacerban la miastenia gravis
citos B y T utilizado en otras enfermedades autoinmunes. Relajantes musculares Analgsicos
Sus efectos adversos potenciales (desde nuseas, alopecia o Curarizantes Opiceos
vmitos hasta leucopenia, cistitis hemorrgica y riesgo de Despolarizantes Dipirona magnsica (Nolotil)
neoplasias malignas) hacen que se limite su uso a pacientes Benzodiacepinas Butilescopolamina (Buscapina)
rebeldes a otros inmunosupresores. Baclofeno
Su administracin puede ser oral diaria o intravenosa Dantrolene
mensual13, habindose descrito una mejor tolerancia para Antibiticos Psicotropos
esta segunda14. Aminoglucsidos Benzodiacepinas y derivados
Macrlidos (telitromicina, azitromicina) Antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
imipramina)
Metotrexato. Interviene sobre la sntesis de DNA, y se en- Tetraciclinas
Antidepresivos IMAO (fenelcina)
globa dentro de los frmacos de segunda lnea15. Fosfomicina
Neurolpticos (clorpromazina, promacina,
Clindamicina, lincomicina haloperidol, droperido)
Inmunoglobulinas. La inmunoglobulina (Ig) intravenosa Betalactmicos (imipenem) Anfetaminas
puede utilizarse de manera peridica en aquellos pacientes Quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino) Dicloroetanol
no respondedores a otros inmunomoduladores16,17. La tole- Hipnticos (barbitricos)
rancia suele ser buena, con potenciales efectos adversos que Cardiovasculares Otros
incluyen cefalea, fiebre, rash, meningismo, fracaso renal o Quinidina Antirreumticos (colchicina,
D-penicilamina)
aumento del riesgo trombtico. La anafilaxia puede ocurrir Procainamida
Hormonas (tiroidea, oxitocina)
en pacientes con deficiencia de IgA que debe ser determina- Gangliopljicos
Antihistamnicas (difenhidramina)
da con anterioridad al tratamiento. Betabloqueantes
Sales de magnesio (anticidos, laxantes)
La plasmafresis, asimismo, ha demostrado una similar Reserpina
Contrastes yodados
eficacia que las Ig intravenosas en el tratamiento de la MG18. Antagonistas del calcio

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 MIASTENIA GRAVIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA UNIN NEUROMUSUCLAR
Dado el potencial empeoramiento transitorio al inicio de
los corticoides en altas dosis, suele asociarse simultneamen-
te Ig o plasmafresis, ambas eficaces y con inicio de accin
rpido21. Los corticoesteroides se utilizan en dosis altas
(prednisona 60-100 mg diarios o 1-1,5 mg/kg/da). Se prefie-
re la administracin enteral.
La dosis habitual de Ig intravenosa es de 400 mg/kg/da
durante 5 das19. Para la plasmafresis, son usualmente nece-
sarios 5 recambios (1 volumen de plasma o 3-4L por ciclo)
diarios durante 10 das19.
El uso de piridostigmina intravenosa en las crisis miast-
nicas es controvertido, especialmente dado el riesgo de com-
plicaciones cardiacas (arritmias, infarto de miocardio, vasoes-
pasmo coronario).
Timectoma
La timectoma en los pacientes con MG est indicada en to-
dos aquellos con presencia de timoma. En pacientes sin ti-
moma no existen estudios aleatorizados controlados, pero en
general se considera beneficiosa la timectoma en aquellos
entre la pubertad y los 60 aos, con MG generalizada y anti-
cuerpos antirreceptor de Ach22. La evidencia disponible su-
giere que la timectoma se asocia con remisin o mejora no afectacin ocular aislada es muy rara.
inmediata de la enfermedad (alrededor del 20% de los pa-
cientes experimentan respuesta al ao, incrementndose el
porcentaje en aos sucesivos)7.
En pacientes mayores, dado el aumento del riesgo qui-
rrgico y la involucin tmica, el beneficio de la timectoma
puede ser menor a los riesgos, por lo que su indicacin debe
individualizarse en cada paciente.
En el caso de miastenia con anticuerpos anti-MUSK no
se ha demostrado beneficio de la ciruga en pacientes sin ti-
moma23.
Por lo general, para la miastenia seronegativa se estable-
cen indicaciones similares a la miastenia seropositiva24.
En el caso particular de la MG ocular, se han descrito tras
timectoma tasas de respuesta similar a la miastenia genera-
lizada25.
Miastenia gravis neonatal y congnita
En el caso particular de la miastenia congnita, la aparicin
de mutaciones que afectan a componentes de la UNM tiene
como resultado un cuadro clnico similar a la MG, de inicio
en el nacimiento.
Por otro lado, una madre afecta de MG puede provocar
hasta en el 20% de los casos un cuadro miasteniforme tran-
sitorio en el neonato (MG neonatal) secundario al paso
transplacentario de autoanticuperpos. Suele manifestarse po-
cas horas despus del nacimiento.
Sndrome de Eaton-Lambert
El sndrome de Eaton-Lambert (SEL) es un trastorno autoin-
mune neuromuscular caracterizado por debilidad muscular y
fatigabilidad. Est causado por autoanticuerpos patognicos
anti-canales de CCVD presentes en la terminal presinptica.
La mitad de los pacientes con SEL tienen un tumor aso-
ciado, carcinoma de clulas pequeas pulmonar en su gran
mayora, habindose descrito otros tumores asociados.
Epidemiologa
Es un trastorno raro, con una incidencia de 0,48 casos por
milln al ao26. En las formas paraneoplsicas, se ha estable-
cido una edad promedio de 60 aos con un 65% en varones.
Existe otro pico de edad a los 35 aos, donde la tasa
mujer:hombre tiende a igualarse27. Se ha descrito en aquellos
pacientes con SEL no paraneoplsico una asociacin signifi-
cativa con antgenos de histocompatibilidad clase I HLA-B8
y clase II HLA-DR3 y DQ228.
Clnica
La trada clnica tpica consiste en debilidad muscular proxi-
mal, disfuncin autonmica y arreflexia. La debilidad muscu-
lar suele iniciarse en las piernas. En contraste con la MG, la
Entre el 80 y el 96% de los pacientes presentan trastor-
nos disautonmicos (el ms frecuente sequedad de boca, se-
guido por disfuncin erctil en el varn y estreimiento).
Menos frecuente es la disfuncin ortosttica o miccional27.
Es caracterstico en pacientes con hipo o arreflexia el
fenmeno de facilitacin postejercicio (recuperacin tran-
sitoria de los reflejos tendinosos tras una contraccin mus-
cular).
Diagnstico
El diagnstico se basa en las pruebas neurofisiolgicas y se-
rolgicas. El estudio electrofisiolgico de eleccin para el
diagnstico de SEL es la estimulacin nerviosa repetitiva. A
frecuencias mayores de 10 Hz pueden dar lugar a una facili-
tacin, con un incremento del PEM superior al 100% (tam-
bin tras activacin muscular voluntaria).
La electromiografa de fibra aislada es ms sensible que
la estimulacin repetitiva, pero no distingue SEL de MG.
En cuanto a los estudios serolgicos, en el 85-90% de los
pacientes se detectan anticuerpos contra CCVD, porcentaje
que se acerca al 100% en el caso de SEL asociado a carcino-
ma de clulas pequeas pulmonar29. Existen falsos positivos
en ataxia cerebelosa subaguda y carcinoma de clulas peque-
as pulmonar sin SEL.
Un 10-15% de los pacientes con SEL no tienen anti-
cuerpos anti-CCVD detectables.
En un alto porcentaje, el SEL precede a la deteccin del
tumor. El sexo masculino, la edad avanzada, el tabaquismo o
la prdida de peso se asocian con mayor probabilidad de car-
cinoma subyacente. Incluso en aquellos pacientes de bajo
riesgo, debe realizarse siempre tomografa computadorizada
(TC) torcica y tomografa por emisin de positrones (PET)
o PET-TC30. Si el resultado es negativo, debe realizarse un
control a los 3-6 meses.
Medicine. 2015;11(75):4504-10 4509
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI)
Tratamiento
El tratamiento de primera eleccin es la 3-4-diaminopiridi-
na. Acta sobre los CCVD, prolongando el potencial de ac-
cin en las terminales nerviosas motoras. Se trata de un fr-
maco generalmente bien tolerado; los efectos adversos ms
comunes son las parestesias digitales y los sntomas gastroin-
testinales. Las convulsiones, mucho menos frecuentes, son
dosis-dependientes. Alteraciones cardiacas han sido descritas
en dosis altas (taquicardia supraventricular, alargamiento del
QT, infarto de miocardio).
Si los sntomas no se controlan con el tratamiento sinto-
mtico, pueden considerarse terapias a largo plazo como
prednisona o azatioprina.
Botulismo
La ingesta de alimentos contaminados por la toxina de Clos-
tridium botulinum, o su entrada a travs de una herida, pro-
ducen una inhibicin en la liberacin de Ach, con compro-
miso del potencial de accin motora que afecta a la
musculatura estriada esqueltica y al sistema autonmico.
Los sntomas de botulismo comprenden la debilidad r-
pidamente progresiva en sentido crneo-caudal. Habitual-
mente existe midriasis pupilar al inicio, sumndose debilidad
de musculatura bulbar (disfagia, disartria, disfona) y final-
mente debilidad axial y en las extremidades. La boca seca,
diaforesis, hipotensin ortosttica o la presencia de arritmias
son otros sntomas frecuentes2.
El diagnstico se confirma mediante electrofisiologa,
observndose una disminucin de amplitud del PME tras un
estmulo simple en los msculos afectos con un menor grado
de facilitacin postetnica sin depresin postactivacin, sien-
do infrecuente el hallazgo decremental a bajas frecuencias
El nico tratamiento eficaz es el uso de antitoxina botu-
lnica. El compromiso de la musculatura respiratoria puede
requerir ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. No
existe evidencia en cuanto a la eficacia de los medicamentos
inmunomodulares y los inhibidores de la acetilcolinesterasa
en este trastorno2.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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