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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2017; 28(1) 104-110]

LA TUBERCULOSIS EN EL NIO,
CMO SE DIAGNOSTICA?
TUBERCULOSIS IN CHILDREN. HOW IS IT DIAGNOSED?

DRA. MARA ELENA GUARDA (1). DRA. JAVIERA KREFT (2)

(1) Neumloga Peditrica. Hospital Roberto Del Ro. Referente Tcnico de Tuberculosis Infantil. Servicio Metropolitano Norte de Salud.
Santiago, Chile.
(2) Neumloga Peditrica. Profesor Instructor Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Norte. Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Santiago, Chile.

Email: meguardaba@gmail.com, javierakreft@gmail.com

RESUMEN
La tuberculosis sigue siendo una epidemia mundial. En gold standard elements such as bacilloscopy and cultures
Chile en los ltimos aos se ha mantenido la tasa de often produce false negative results. The PPD and IGRAS
enfermos con tuberculosis. En nios el diagnstico es un tests are complimentary tests with variable sensitivity
desafio, ya que los elementos considerados como gold and specificity. Imaging is a fundamental element
estndar como la baciloscopa y cultivos suelen ser falsos when tuberculosis is suspected in a patient. This study
negativos. La prueba de tuberculina (PPD) e IGRAS son includes the epidemiology, diagnostic process (clinical
pruebas complementarias con una sensibilidad y espe- history, diagnostic methods), treatment and prevention
cificidad variable. La imgenes son un elemento funda- in children. Keywords: tuberculosis, bacilloscopy, PPD skin
mental en el contexto de un paciente sospechoso. En esta test.
revisin se abarca la epidemiologa, proceso diagnstico
(historia clnica, metodos diagnsticos), tratamiento y Key words: Tuberculosis, bacilloscopy, PPD skin test.
prevencin en el nio.

Palabras clave: Tuberculosis, baciloscopia, prueba de INTRODUCCIN


tuberculina. La TBC sigue siendo una epidemia a nivel mundial, con
especial impacto en los pases ms pobres especialmente
de frica y Asia. Tambin la tendencia mundial a la elimi-
SUMMARY nacin, que ocurra en los pases de mayores recursos se
Tuberculosis continues to be a worldwide epidemic. The vio interrumpida por la aparicin de la coinfeccin por VIH
rate of sick patients with tuberculosis in Chile has stayed y las enormes migraciones desde pases con TBC end-
the same in recent years. mica. En Chile la tasa actual es de 14.2/100000, lo que
nos aleja como pas de lograr la tasa de eliminacin que es
Diagnosis in children is challenging due to the fact that menor a 5/100000. (1)

Artculo recibido: 09-12-2016


104 Artculo aprobado para publicacin: 07-01-2017
[LA TUBERCULOSIS EN EL NIO, CMO SE DIAGNOSTICA? - Dra. M. Elena Guarda y col.]

Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la cina). Esto dificulta y alarga el tratamiento, aumentando la
Salud (OMS), durante el ao 2015 hubo un aumento de mortalidad de los pacientes e infectando a otros con estos
casos nuevos a 10.4 millones en el mundo, siendo los grmenes resistentes.
casos infantiles (menores de 15 aos), 1 milln y de estos
murieron alrededor de 170000 (2). En forma global el 12%
de los casos nuevos eran VIH positivo. En Chile pesar de los EN QUINES SOSPECHAR LA TBC ?
esfuerzo por intentar erradicar la TBC para el 2020 la tasa Si no se sospecha la posibilidad de que un paciente est
no se ha disminuido, mantenindose 50 casos infantiles enfermo de tuberculosis o con infeccin latente, difcil-
nuevos al ao, incluyendo muertes, formas diseminadas y mente se podr llegar al diagnstico.
Tuberculosis mutirresistente (MDR).
Se debe sospechar TBC pulmonar en las siguientes situa-
A pesar de los esfuerzos de la OMS y mltiples organi- ciones:
zaciones dedicadas a mejorar la prevencin, diagnstico, 1. Nios con antecedentes de contacto con un adulto con:
tratamiento oportuno y tratar de acercar las nuevas tecno- TBC pulmonar o miliar, con Baciloscop (BK) y/o cultivo posi-
logas a los lugares de mayor incidencia y mortalidad, an tivo y en los contactos de cualquier tipo de TBC Peditrico.
no se logran dichos objetivos. Estos pueden ser contactos intradomiciliarios o escolares (3).
2. En neumonas resistentes a tratamientos que cubren
Alrededor del 90% de los nios infectados no enferma. grmenes ms habituales y tambin en neumonas o pleu-
Dentro de los nios que no enferma, un grupo importante roneumonias extensas con discordancia clnico- radiolgica,
puede quedar como infeccin latente, quedando como donde el compromiso clnico es menor a la extensin de las
reservorio para futura transmisin de la enfermedad al reac- imgenes.
tivarse Tuberculosis (TBC) post primaria. Un 10% de los nios 3. En imgenes pulmonares o mediastnicas persistentes.
enferma y esto ocurre durante los primeros 5 aos despus 4. Pacientes con tos crnica productiva en que se ha
de la infeccin. Dentro de los factores de riesgo princi- descartado otras causas ms habituales.
pales estn: la edad, siendo los lactantes el grupo etario de 5. Escolares con hemoptisis, neumonas extensas febriles
mayor riesgo de enfermedad grave (30-40% TBC pulmonar y baja de peso.
y 10-20% TBC diseminada) e inmunodeficiencias, especial- 6. Pacientes VIH + , con sndromes febriles y aparicin de
mente en pacientes portadores de VIH. Esta progresin a nuevas imgenes pulmonares.
enfermedad puede ser muy poco sintomtica (3,4).
Y se debe sospechar TBC extrapulmonar en las siguientes
Cuando un nio enferma, casi siempre es sinnimo de situaciones:
infeccin reciente, por lo tanto, es perentorio tratar de 1. Pleuroneumonas de predominio linfocitario o resistente
encontrar al caso ndice que lo contagi, siendo ste, a tratamiento de grmenes adquiridos en la comunidad.
generalmente un contacto cercano intradomiciliario o en 2. Meningitis a lquido claro asociado a encefalitis de
su entorno escolar. causa no evidente.
3. Adenopatas persistentes que requieren de biopsia
El diagnstico de la TBC en el nio es difcil, considerando (diagnstico diferencial con adenitis BCG, tumores y otras
que en general las lesiones son paucibacilares y cerradas, infecciones).
por lo tanto de gold standard que es la bacteriologa posi- 4. Hallazgo de granulomas en biopsias de diferentes
tiva no se logra en ms del 30% de los casos. rganos (sea, peritoneal, pleural, entre otros).

En la actualidad, todas la estrategias a nivel mundial para


intentar terminar la epidemia TBC se han focalizado en CULES HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS TENEMOS?
mejorar el diagnstico precoz, en el tratamiento oportuno Sin duda, lo primero es sospechar el diagnstico de TBC
y ms aceptable (fcil de administrar) de la TBC infantil. y luego realizar una exhaustiva historia clnica buscando
sntomas sugerentes, contacto epidemiolgico (adulto
Un elemento a considerar tambin en el control y mejora TBC/BK+) o familiar con tos crnica y examen fsico deta-
de la enfermedad, es la creciente aparicin de Bcilo llado (Tabla 1) (5).
de Koch MDR (resistentes a dos drogas de primera lnea
isoniacida ms rifampicina) o XMDR (MDR asociado a DIAGNSTICO POR IMGENES
resistencia a fluoroquinolonas y al menos 1 de los tres 1. Radiografa de torax: El uso de las imgenes, parti-
frmacos inyectable capreomicina, amikacina o kanami- cularmente la radiografa de trax, constituyen hoy en da

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TABLA 1. ASPECTOS CLNICOS Y DE EXAMEN FSICO endovenoso, juega un rol importante en identificar la
FRENTE A LA SOSPECHA DE TBC presencia de adenopatas.
HISTORIA CLNICA
La rotura de una adenopata hacia un bronquio, puede
producir una diseminacin broncgena de la enfermedad,
-Compromiso del estado general
con compromiso de ms de un lbulo y que en la Tomo-
-Baja de peso
grafa Computada se manifestara por la presencia de
-Fiebre prolongada o sin foco
mltiples opacidades de distribucin centro lobulillar, con
-Sntomas respiratorios: tos crnica, expectoracin,
la caracterstica apariencia de rbol en brote (7).
hemoptisis
-Antecedentes de vacunacin con BCG FORMAS DE PRESENTACIN RADIOLGICA
Complejo primario
EXAMEN FSICO La imagen radiolgica clsica de un complejo primario
son las adenopatas hiliares y paratraqueales. Excepcio-
-Presencia de cicatriz BCG nalmente podemos encontrar una imagen en palanqueta
-Adenopatas cervicales que corresponde al complejo primario de Ghon (lesin
-Examen pulmonar normal o semiologa de pulmonar, linfangitis y adenopata hiliar) (Figura 1).
condensacin o sibilancias jas

herramientas fundamentales en el apoyo diagnstico y en FIGURA 1. COMPLEJO PRIMARIO


el seguimiento de los pacientes con tuberculosis, as como
tambin para la evaluacin de sus contactos.

Una radiografa de trax (Rx Trax) aparentemente


normal, no descarta la presencia de enfermedad
pulmonar. Se debe ser muy acucioso en la interpre-
tacin radiolgica, considerando cualquier hallazgo
como sospechoso, ya que an cuando no sea espec-
ficos, en el contexto clnico sugerente de enfermedad
tuberculosa, las imgenes pueden permitir acercarse
al diagnstico.

2. La tomografa computada de trax se usa como


complemento a la Rx de trax en caso de: duda diag-
nstica o en las presentaciones diseminadas de la enfer-
medad. Esta debe ser realizada con uso de medio de
contraste endovenoso con el fin de detectar de mejor
forma la presencia de adenopatas hiliares y utilizando Tuberculosis pulmonar progresiva
protocolos de bajas dosis adaptados a nios (6). Se caracteriza por presentar foco de condensacin uni o
multifocal, homogneo, en cualquier lbulo, aun cuando
3. La ecografa torxica: tiene utilidad particularmente, existe cierto predominio por reas de mayor ventilacin.
en la caracterizacin del derrame pleural o pericrdico, La presencia de adenopatas o la falta de respuesta
as como servir de gua para punciones diagnsticas. Sin al tratamiento antibitico pueden hacer sospechar la
embargo, el derrame TBC, no se distingue ecogrfica- presencia de infeccin tuberculosa.
mente de los causados por grmenes habituales.
Progresa a imgenes de necrosis, licuefaccin o calcifica-
Las adenopatas estn presentes hasta en un 95% de los cin dentro de la consolidacin y progresar a un extenso
nios, pero la Rx Trax puede no evidenciarla. dao pulmonar. Si la lesin drena a un bronquio apare-
cern imgenes cavitadas, ms frecuentes en pacientes
4. La Tomografa Computada con medio de contraste inmunocomprometidos (5) (Figura 2).

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FIGURA 2. TBC PROGRESIVA FIGURA 3. TBC POSPRIMARIA

Tuberculosis Miliar
La enfermedad miliar causada por diseminacin hema-
tgena del bacilo es ms frecuente en lactantes y nios
pequeos, as como tambin en ancianos y pacientes
inmunodeprimidos.

La radiografa de trax puede ser normal al inicio de los


sntomas, pues los ndulos son muy pequeos. En general
el clsico hallazgo de mltiples pequeos ndulos de
entre 2 a 3 mm de dimetro distribuidos en forma difusa y
simtrica, caractersticas que se encuentran en alrededor
de un 85% de los casos.

Tuberculosis Posprimaria
Propio del adolescente y adulto. Se manifiesta por la
presencia de opacidades parenquimatosas mal definidas,
con predominio en los segmentos apicales y posteriores
de los lbulos superiores.

La cavitacin es una de las caractersticas de la enfer-


medad parenquimatosa post primaria, afectando aproxi-
madamente a un 50% de los pacientes.

A las imgenes aparece como una cavidad de pared gruesa


e irregular y si hay nivel aire-lquido se debe sospechar
sobreinfeccin bacteriana.

Tambin puede haber diseminacin a travs del rbol


traqueobronquial (Figura 3).

Pleuresa Tuberculosa
La pleuresa tuberculosa se ha considerado como una
TBC extrapulmonar, sin embargo, de manera habitual se

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puede demostrar lesiones a nivel de parnquima pulmonar Los puntos de cortes se han establecido de manera arbi-
asociado. Esta ocurre como resultado de la rotura de una traria y estos consideran el estado de vacunacin por BCG,
lesin subpleural en el espacio pleural, diseminacin a presencia de infeccin por VIH, estado nutricional y edad
partir de linfonodos (7), siendo el derrame habitualmente del nio. La mitad de los nios que recibieron la vacuna
unilateral. BCG, responden con una induracin significativa al PPD.

Ningn estudio de imgenes es concluyente en el diag- En nios de alto riesgo, portadores de VIH, desnutridos
nstico diferencial (Figura 4). o inmunodeprimidos se considera positiva una induracin
mayor o igual a 5 mm; y en nios sin factores de riesgo la
PRUEBA DE TUBERCULINA positividad se considera si la induracin es igual o mayor
La prueba de tuberculina, PPD (purified proteic derivative) a 10mm (9).
o test de Mantoux es la reaccin de hipersensibilidad a
la inyeccin intradrmica de protenas purificadas del Tambin se considera positivo un viraje del PPD en los
complejo de Mycobacterium. Esta prueba utilizada desde ltimos 2 aos en aquellos con PPD <10 mm que aumenta
1907, ha seguido siendo de gran utilidad en el diagns- 6mm o ms por sobre los 10mm. Y una reaccin mayor o
tico de la Tuberculosis, pero su interpretacin en nios igual a 15mm (PPD hiperrgico) tiene altsimas posibili-
an es controversial. dades de ser secundario a infeccin por Tuberculosis (2).

Debe tenerse en cuenta la prevalencia de la enfermedad


en un determinado lugar, puesto que ello determina el
FIGURA 4. TBC PLEURAL
valor predictivo positivo; en lugares de alta prevalencia
el VPP del PPD es alto. De todas formas, el resultado por
si slo de PPD no permite definir presencia de infeccin
por Mycobacterium tuberculoso u otro no tuberculoso (no
es capaz de distinguir entre los distintos Mycobacterium).
Debe siempre interpretarse en el contexto de la historia
clnica, existencia de contacto con personas enfermas,
radiografas sugerentes. Pudiendo existir falsos negativos
inmunodeprimidos, infecciones agudas como influenza,
sarampin y tambin en infeccin tuberculosa grave (10).
La interpretacin del PPD, de acuerdo a ltimos estudios,
se vera afectada por la vacunacin BCG en etapa de recin
nacido, fundamentalmente hasta los 3 aos de edad.

PRUEBAS DE LIBERACIN DE INTERFERN GAMA


Las pruebas de liberacin de Interfern gama o IGRAS
(InterfernGamma Release Assays) son inmunoensayos
que detectan la produccin de Interfern gamma por
los linfocitos T (LT) sensibilizados frente a antgenos
especficos del Mycobacterum Tuberculoso. Los mtodos
actualmente disponibles son el Quantifern TB GOLD,
que evala la respuesta a los antgenos ESAT-6, CFP-10
y TB7.7. Es una prueba ELISA y se considera positiva
un valor mayor o igual a 0.35ui/ml y mayor al 25% del
control negativo. Otro mtodo disponible es el T-SPOT TB,
el cual utiliza los antgenos ESAT-6 y CFP-10, midiendo el
nmero de linfocitos T que producen Interferon Gamma
frente a estos antgenos: utiliza la tcnica ELISPOT (consi-
derndose positivo un valor mayor o igual a 8). Diversos
metaanlisis han demostrado que no existe una dife-
rencia significativa en cuanto a sensibilidad y especifi-
cidad entre ambas pruebas.

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Al compararlos con el PPD, los IGRAS tienen la ventaja de; a drogas. Siendo una desventaja que pueden existir falso
no se ser afectado por el estado de vacunacin de BCG, positivo en un 3-5% (TB inactiva, BK muertos), tienen
puesto que utilizan antgenos especficos de Micobacterium un alto costo y no estn disponibles en zonas de mayor
tuberculoso. Tienen una mayor especificada que puede ser de prevalencia donde son ms necesarias.
89-100% en vacunados, en tanto la prueba de tuberculina
puede tener una especificidad que vara entre 49-65%. En Actualmente se recomiendan: Line Probe assays (LPAs) -
cuanto a la sensibilidad no existira una diferencia significa- Xpert MTB/RIF assay.
tiva, siendo de 76-85% (11). A pesar de las ventajas siguen
siendo exmenes que no permiten diferenciar entre infeccin Xpert MTB/RIF assay: completamente automatizado,
latente o enfermedad tuberculosa (12). En los menores de 5 demora 100 minutos.
aos y especialmente en los < de 3 aos, las IGRAs, aunque Permite deteccin del Micobacterium tuberculoso y el gen
van mejorando, tienen altos resultados indeterminados. de resistencia a rifampicina (RIF) con una sensibilidad de
98%.
La OMS ya en el ao 2010: recomend este test para
BACTERIOLOGA aplicarlo incluso directamente en el esputo, permitiendo
Las baciloscopas requieren de un cantidad mnima de detectar resistencia a RIF.
5000 bacilos/ml. Se realizan en esputo en caso que el nio Recomend su uso en pases con TBC endmica o con
lo presente, tambin puede ser esputo inducido con solu- co-infeccin VIH y lo declar piedra angular para el
cin hipertnica. Al menos 2 baciloscopas (BK) en 1 o ms diagnstico de TBC MDR. El mayor problema es que al
das. Se puede complementar con BK de contenido gstrico igual que las otras tcnicas de amplificacin siguen siendo
(tomadas temprano, ojal antes que despierte el nio). muy caras para amplias zonas del planeta.

Si hay imgenes extensas pulmonares o con sospecha OTRAS HERRAMIENTAS DIAGNSTICAS


de conexin a bronquios, se puede intentar obtener por ADA: en lquido pleural menngeo
Broncoscopa. Se usa valor de corte para considerarlo positivo sobre
El rendimiento incluso con fibrobroncocoscopia no supera 40U/lt.
al 30%, dadas las lesiones paucibacilares en los nios. Se ha revisado el rendimiento del ADA positivo mayor 40
en el contexto de un lquido pleural con predominio linfo-
- Cultivos: requieren de un cantidad mnima de bacilos citario y mejora el rendimiento diagnstico (13).
10BK/ml para su positividad. Existen distintos medios de
cultivos: BIOPSIA: se puede obtener de cualquier tejido (pulmonar,
pleural, ganglio). El hallazgo en general es de proceso
- Cultivos slidos: Lwenstein-Jensen; estos demoran inflamatorio crnico granulomatoso, necrotizante y
3-6 semanas en hacerse positivo, y la Sensibilidad, 3 caseoso. Rara vez se encuentra Micobacterium (14).
semanas ms. Siempre se deben realizar para identifica-
cin y deteccin de resistencia. En Chile el Estudio y Tratamiento de la Tuberculosis, est
garantizado por el Ministerio de Salud y es gratuito. La
- Cultivos lquidos: 1-3 semanas, fcil manipulacin y tcnicas disponibles a nivel ministerial, incluyen PPD,
permite lectura automatizada continua del crecimiento baciloscopas, cultivo rpidos y lentos, tcnicas molecu-
micobacteriano. Tienen mayor sensibilidad (88% vs lares de identificacin y resistencia (incluido XpertMTB/
76%), pero no permiten diferenciar los distintos tipos de RIF assay). Las tcnicas IGRA, no estn cubiertas por el
Micobacterium, por lo que requieren agregar un mtodo programa ministerial.
de identificacin (1-5).

TRATAMIENTO
TCNICAS DE AMPLIFICACIN DE CIDOS En general la TBC pulmonar en el nio se trata segn la
NUCLEICOS extensin de lesiones y bacteriologa. Se usan las mismas
Tienen una alta sensibilidad (96%) y especificidad drogas que el adulto, adecuando por peso hasta los 30
(85-95%), pero SOLO en muestras BK+ (que es una situa- 40KG y hay 2 fases, una diaria de 50 dosis y luego una
cin rara en el nio); son capaces de detectar desde pocas trisemanal de 48 dosis con menos drogas. Los esquemas
copias de cido nucleico, con gran rapidez y adems son propuestos por la OMS y que son muy semejantes en
pueden detectar micobacterias especficas y resistencia todo el mundo.

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TBC latente: se considera como tal el paciente con Clnica ltimos 5 aos se ha mantenido sin cambios significa-
y radiologa normal, pero con PPD + (en Chile >10mm, salvo tivos a pesar del esfuerzo y el objetivo de llegar al ao
inmunodeprimidos >5mm). Se ha demostrado que hacer 2020 bajo los 10 casos por 100000 no se podr alcanzar.
prevencin en estos pacientes puede reducir la progre- Teniendo en cuenta estos antecedentes epidemiolgicos
sin a enfermedad hasta en 90%. Se usa una sola droga: debe tenerse presente como diagnstico diferencial en
HIN: 5mg/kg de lunes a domingo, vigilando cumplimiento ciertos sindromes compatibles, buscarla activamente en
y evolucin del paciente (2,15). nios en contacto con adultos enfermos o con factores
de riesgo (inmunodeprimidos, portadores de VIH, droga-
dictos). A pesar del desarrollo de nuevas tcnicas diag-
CONCLUSIN nsticas, lo principal sigue siendo la bsqueda activa
La enfermedad tuberculosa, a pesar de los esfuerzos de nios con enfermedad tuberculosa o tuberculosis
mundiales por intentar erradicarla sigue siendo una latente, apoyndose con la clsica radiografa y PPD, los
patologa presente en pleno siglo 21. Factores como la que siguen siendo elementos insustituibles en el proceso
inmigracin y el VIH han influido en la persistencia de las diagnstico. Las nuevas tcnicas como IGRAS y biologa
tasas sobre los parmetros considerados como en vas molecular a la fecha se consideran como elementos
de erradicacin (5 por 100000). En Chile, la tasa en los complementarios.

Las autoras declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.

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