ANAMNESIS

Fecha ingreso: ______________________

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: ... Rut:..

Edad: Fecha de nacimiento:
...........................................
Direccin:

...
Telfono: Familiar responsable:
...
Motivo consulta:
.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Relacin Edad Ocupacin/escolaridad

ANTECEDENTES MRBIDOS DE LA FAMILIA

Epilepsia ___ Trast. Auditivos ___

Trastornos motores ___ Trast. Visuales ___
Sndromes genticos ___ Trast. Lenguaje ___
Autismo ___ Trast. Aprendizaje ___
TGD ___ Deficiencia mental ___
TDAH ___

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Edad de la madre: __________________________ N hijos: _________________

Primigesta ____________ Precoz _____________ Tarda ______________
Embarazo: Controlado__________________ desde cundo?
_________________
No controlado _______________ Controlado
tardamente________

Centro de salud Integral Equilibrium, Los Vilos

Natalia Rojas ORian, Fonoaudiloga
 Infecciones de la madre:
______________________________________________________________________
Patologas de la madre:
_______________________________________________________________________
Medicamentos durante el embarazo:
________________________________________________________
Txicos (ambientales, drogas, alcohol, tabaco):
____________________________________________

ANTECEDENTES DEL PARTO

Edad gestacional: _____ semanas
Pre-trmino: _________ Trmino: _____________ Post-trmino: ____________
Parto normal: _________ Cesrea: ____________ Frceps:
__________________Otro ________________

ANTECEDENTES DEL RECIEN NACIDO

Peso: ____________ Talla: ____________ Apgar: __________________
Patologa al nacer (respiratoria, sufrimiento fetal, hipoglicemia, asfixia):
________________
_________________________________________________________________________
__________________________

REAS DEL DESARROLLO

Alimentacin
a) Dificultades para mamar:
_____________________________________________________________
b) Duracin de la lactancia materna:
___________________________________________________
c) Duracin de alimentacin con mamadera:
__________________________________________
d) Uso de chupete: ______ Desde: ____________ hasta:
___________________________________
e) Aceptacin de nuevos alimentos:
____________________________________________________
f) Mastica?:
___________________________________________________________________
___________
g) Problemas en aparicin dental?:
____________________________________________________
h) Problemas en cambio dental?:
______________________________________________________

Desarrollo del lenguaje

a) Balbuceo, edad
:__________________________________________________________________
_____

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 b) 1 slaba: ,
edad:_____________________________________________________________
__________
c) Jerga: , edad:
___________________________________________________________________
________
d) 1 palabra, edad: ____________________
e) 1 frase, edad:______________________
f) Miedo/inhibicn para hablar?:
_____________________________________________________

Desarrollo psicomotor:
Sonrisa: ____________________ Control ceflico: __________________
Se sent: ___________________ 1os pasos: ________________________
Marcha: ____________________ Corri: ___________________________

Control esfnter: Diurno: _______________ Nocturno: ______________________

Desarrollo Social
a) Independencia en AVD:
______________________________________________________________
b) Familia e interaccin:
________________________________________________________________
c) Actividades ldicas (intereses):
_____________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________

ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Antecedentes mrbidos:
a) Operaciones:
________________________________________________________________
_____
b) Enfermedades:
________________________________________________________________
___
c) Hospitalizaciones:
________________________________________________________________
d) Medicamentos:_______Cules?
___________________________________________________
Porqu?
________________________________________________________________
___________

Malos hbitos orales:

a) Chupete: _____________ Desde:
________________________
b) Succin digital: _____________ Desde:
________________________
c) Interposicin lingual: _____________ Desde: ________________________

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 1. ANTECEDENTES ESCOLARES:
a. Rendimiento
escolar:__________________________________________________________
_______
b. Nivel o
curso:____________________________________________________________
______________
c. Tipo de establecimiento educacional (colegio/ jardn infantil,
privado/
estatal):__________________________________________________________
_____________________
d. Repitencia:_______________________________________________________
______________________
e. Evaluacin y /o tto.
psicopedagogo:_________________________________________________
f. Atencin
concentracin:___________________________________________________
_________
g. Aspectos
conductuales:____________________________________________________
___________
h. Otros:____________________________________________________________
_______________________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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