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Repres et mesures utiles

en imagerie osto-articulaire
Chez le mme diteur

Imagerie musculosquelettique Pathologies locorgionales,


par A. Cotten. CollectionImagerie mdicale Prcis, 2008, 880 pages.

Imagerie musculosquelettique Pathologies rgionales,


par A. Cotten. CollectionImagerie mdicale Prcis, 2005, 784 pages.

Comprendre l'IRM. Manuel d'auto-apprentissage, par B. Kastler


et D. Vetter. CollectionImagerie mdicale : diagnostic. 2011, 7e dition, 416 pages.

Imagerie du sport, par N. Sans. Collection Imagerie mdicale : prcis. 2011, 736 pages.

Atlas d'anatomie gnrale et radiologique. Pour la pratique courante,


J.P. Dillenseger. 2011, 296 pages.

Positions et incidences en radiologie conventionnelle. Guide pratique,


par K. Bontrager. 2011, 332 pages.

Guide des technologies de l'imagerie mdicale et de la radiothrapie.


Quand la thorie claire la pratique, par J.P. Dillenseger et E. Moerschel. 2010, 416 pages.

chographie musculosquelettique, par N. Sans et F. Lapgue. Collection Imagerie


mdicale : pratique. 2010, 312 pages.

Anatomie du corps humain Atlas d'imagerie, par J. Weir. 2010, 264 pages.

Pathologie articulaire et pri-articulaire des membres. Clinique, imagerie, diagnostique


et thrapeutique, par J.M. Lerais, D. Krause, B. Kastler et C. Tavernier. 2009, 880 pages.

Imagerie du pied et de la cheville, par J.-L. Drap. Collection Imagerie mdicale : diagnos
tic, 2010, 336 pages.

TDM en traumatologie, par I. Millet-Cnac, P. Tarouel, Collection Imagerie mdicale : diag


nostic,2009, 408 pages.
Repres et mesures
utiles en imagerie
osto-articulaire
Graldine Serra-Tosio
Praticien hospitalier,
service de radiologie gnrale,
hpital du Kremlin-Bictre

Prface du Professeur Anne Cotten


Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de
l'crit, tout particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du
photo-copillage. Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablisse-
ments d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que
la possibilit mme pour les auteurs de crer des uvres nouvelles et de les faire diter
correctement est aujourd'hui menace.
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adresses l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des
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pour tous pays.
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illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises, d'une part, les reproductions
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tive et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'infor-
mation de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du
Code de la proprit intellectuelle).

2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs


ISBN : 978-2-294-71283-8

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
Prface
L'utilisation de repres et mesures en imagerie osto-articulaire est indispensa-
ble la reconnaissance de bon nombre de pathologies et la quantification de
leur svrit. Ces donnes permettent une valuation objective des anomalies,
utile la prise en charge thrapeutique des patients et leur suivi.
Dans cet ouvrage pdagogique, clair, synthtique, d'utilisation facile et agra-
ble, le Docteur Graldine Serra-Tosio nous prsente les principales mesures et
dfinitions connatre dans chaque rgion anatomique, et ce quel que soit le
type d'imagerie.
Nul doute que les radiologues en formation ou confirms, mais aussi les rhu-
matologues et orthopdistes, trouveront ce recueil d'informations prcises et
immdiates trs utile dans leur pratique quotidienne.

Pr Anne Cotten
Avant-propos
Le prsent ouvrage, comme ceux de la collection Imagerie mdicale - Pratique
se veut tre un guide avant tout pratique, ayant pour vocation d'aider le radio-
logue raliser et interprter les diffrentes mesures en imagerie osto-
articulaire.
Nous parlons des cas les plus frquemment rencontrs, chez l'adulte et l'enfant,
dans la pratique quotidienne du radiologue junior ou senior, en secteur hospi-
talier ou libral, que ce soit en radiologie standard ou en imagerie en coupes
essentiellement.
Nous essayons d'exposer les techniques de mesure de faon claire l'aide d'ima-
ges didactiques illustrant les valeurs normales et pathologiques.
Cet ouvrage est bien sr orient vers l'intrt que ces mesures pourront appor-
ter aux cliniciens, orthopdistes essentiellement.
Les dj bien connus et reconnus ouvrages des professeurs Alain Coussement
(Repres et mesures en radiodiagnostic, 1980) et Anne Cotten (Imagerie musculo-
squelettique : pathologies locorgionales, 2008) nous ont t trs utiles pour la
ralisation de ce livre.
Remerciements
Nous remercions le professeur Anne Cotten pour la ralisation de la prface.
Merci aux cliniciens et radiologues pour leur aide :
Charles Court, professeur des universits, praticien hospitalier, service
d'orthopdie, hpital du Kremlin-Bictre;
Amlie Lesavre, praticien hospitalier, service de radiologie gnrale,
hpital du Kremlin-Bictre;
Valrie Merzoug, praticien hospitalier, service de radiologie pdiatrique,
hpital Saint-Vincent-de-Paul;
Anne Miquel, praticien hospitalier, service de radiologie gnrale, hpital
Saint-Antoine;
Vronique Molina, praticien hospitalier, service d'orthopdie, hpital du
Kremlin-Bictre;
Raphal Seringe, professeur des universits, praticien hospitalier, ortho-
pdiste, hpital Saint-Vincent-de-Paul;
Marc Soubeyrand, matre de confrence universitaire, praticien hospitalier,
service d'orthopdie, hpital du Kremlin-Bictre;
Csar Vincent, chef de clinique assistant, service d'orthopdie, hpital du
Kremlin-Bictre.

Nous remercions les mdecins, internes, manipulateurs et secrtaires du ser-


vice de radiologie gnrale de l'hpital du Kremlin-Bictre, qui ont contribu, au
quotidien, la ralisation de cet ouvrage.
On remercie pour leur aide iconographique :
Raphal Campagna, praticien hospitalier, service de radiologie B, hpital
Cochin;
Laure Flix, praticien hospitalier, service de radiologie gnrale, hpital
de Grenoble;
Stphanie Franchi, praticien hospitalier, service de radiologie pdiatri-
que, hpital du Kremlin-Bictre;
Corinne Miceli, praticien hospitalier, service de rhumatologie, hpital du
Kremlin-Bictre;
Raphalle Souillard, chef de clinique assistante, service de neuroradiolo-
gie, hpital du Kremlin-Bictre.
Abrviations
APS aponvrose plantaire superficielle
ATM articulation temporomandibulaire
CAE conduit auditif externe
DAC dviation angulaire corrige
DAG dviation angulaire globale
DAP dviation angulaire physiologique
DASA distal articular set angle
DISI dorsal intercalated segment instability
EMG lectromyogramme
IAC index acromioclaviculaire
ILMI ingalit de longueur des membres infrieurs
IRM imagerie par rsonance magntique
IRU index radio-ulnaire
LAC ligament acromiocoracodien
LCA ligament crois antrieur
LCL ligament collatral latral
LCM ligament collatral mdial
LCP ligament crois postrieur
MIP maximum intensity projection
PASA proximal articular set angle
PRP promonto-rtro-pubien
PTG prothse totale de genou
PTH prothse totale de hanche
SLAC scapholunate advanced collaps
TA-GT distance tubiosit tibiale antrieure - gorge trachenne
TDM tomodensitomtrie
TFCC triangular fibrocartilage complex
TM transverse mdian
TTA tubrosit tibiale antrieure
VISI volar intercalated segment instability
C HA P IT R E

1
Crne et charnire
cervico-occipitale

Platybasie
Angle basal Welcker
Impression basilaire
Ligne de Chamberlain
Ligne de Mac Gregor
Distance temporomandibulaire atlas Fischgold et Livre
Ligne bimastodienne Fischgold et Metzger
Ligne digastrique Fischgold et Metzger

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


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4 Crne et charnire cervico-occipitale

Platybasie
Aplatissement congnital ou acquis (maladie de Paget) de la base du crne.

Angle basal welcker (Fig.1.1)


Crne de profil.
C'est l'angle entre la ligne joignant le nasion et le tubercule de la selle turcique, et la ligne
joignant le tubercule de la selle turcique et l'extrmit infrieure de la lame quadrilatre.
n Normal : 125143.
n Platybasie : >143.

nasion
tubercule selle
turcique
lame
quadrilatre

c
Fig.1.1
Angle basal.
a et b. Pas de platybasie. c. Platybasie congnitale. TDM reconstruction sagittale. Angle basal 145.
Impression basilaire 5

Impression basilaire
Malformation de la charnire craniorachidienne caractrise par son invagina-
tion l'intrieur du crne par le trou occipital. Elle est souvent associe des
anomalies de la moelle de type syringomylie.
Cliniquement, on note une brivet du cou et un port anormal de la tte.
L'anomalie est asymptomatique ou peut entraner un syndrome de Claude-
Bernard-Horner, un syndrome pyramidal ou des signes voquant une
syringomylie.
Elle est soit :
n congnitale (rare) par hypoplasie de la lame basilaire de l'occipital, aplasie
ou hypoplasie des condyles occipitaux;
n acquise (le plus souvent) par dformation osseuse (maladie de Paget,
polyarthrite rhumatode). Dans la maladie de Paget, l'caille occipitale
augmente de taille peut entraner une hydrocphalie par impression
basilaire.

Elle est suspecte lorsque les masses latrales C1C2 sont mal visibles sur le cli-
ch de face bouche ouverte.
Plusieurs repres ont t dcrits sur les radiographies de crne de profil ou de
face bouche ouverte.
Sur la radiographie du crne et rachis cervical de profil centre sur la charnire :
n ligne de Chamberlain;
n ligne de Mc Gregor;
n distance temporomandibulaireatlas.

Sur la radiographie de face bouche ouverte centre sur C1C2 :


n ligne bimastodienne;
n ligne digastrique.

Ligne de chamberlain (Fig.1.2)


C'est la ligne allant du bord postrieur du palais osseux au bord postrieur du
trou occipital.
n Normale : dent de C2 sous la ligne.
n Impression basilaire : la dent de C2 dpasse la ligne de plus de 7 mm.

Ligne de mac gregor (Fig.1.3)


C'est la ligne allant du bord postrieur du palais osseux au bord infrieur du trou
occipital.
6 Crne et charnire cervico-occipitale

n Normale : dent de C2 sous la ligne.


n Impression basilaire : la dent de C2 dpasse la ligne de plus de 9 mm
(5mm chez l'enfant de 318 ans).

Os
Palais occipital
osseux

Dent de C2

Fig.1.2
Ligne de Chamberlain : pas d'impression basilaire.

Os
Palais occipital
osseux

Dent de C2

Palais
osseux
occipital

b
Fig.1.3
Ligne de Mac Gregor.
a. Pas d'impression basilaire. b. Impression basilaire. Reconstruction TDM sagittale. La
dent de C2 dpasse la ligne de 10 mm.
Impression basilaire 7

Distance temporomandibulaire atlas


fischgold et livre (Fig.1.4)
C'est la distance entre le bord suprieur de l'arc antrieur de l'atlas et l'articula-
tion temporomandibulaire (ATM).
n Normale : 30 mm.
n Impression basilaire : <17 mm.

ATM

C1

Fig.1.4
Mesure de la distance ATMatlas.

Ligne bimastodienne fischgold


et metzger (Fig.1.5)
C'est la ligne dfinie par la pointe des mastodes.
n Normale : la ligne affleure ou coupe de 23 mm la pointe de l'odontode.
n Impression basilaire : la dent de C2 dpasse la ligne de plus de 3 mm.

Critique : la longueur des mastodes est variable.

Ligne digastrique fischgold


et metzger (Fig.1.6)
C'est la ligne joignant l'union des mastodes et de la base du crne.
n Normale : dent de C2 en dessous.
n Impression basilaire : la dent de C2 dpasse la ligne.
8 Crne et charnire cervico-occipitale

mastode mastode

Dent de C2

mastode mastoide

b
Fig.1.5
Ligne bimastodienne.
a. Pas d'impression basilaire. b. Impression basilaire. TDM reconstruction frontale. La dent
de C2 dpasse la ligne de 12 mm.

Fig.1.6
Ligne digastrique, impression basilaire.
TDM reconstruction frontale.
C HA P IT R E

2
Rachis cervical

Subluxation c1c2
Distance atlasaxis (Djian)
Pseudo-luxation c2c3 chez l'enfant
Ligne cervicale postrieure (Swischuk)
Canal cervical troit

Parties molles prvertbrales cervicales

Entorse grave du rachis cervical moyen et infrieur

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


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10 Rachis cervical

Subluxation c1c2
On peut retrouver une subluxation atlodo-axodienne (Fig.2.1) lors des arthrites
C1C2 de la polyarthrite rhumatode avec dveloppement d'un pannus rtro-
odontodien.

Distance atlasaxis (djian)


Rachis cervical de profil.
C'est la distance entre le bord postro-infrieur de l'arc antrieur de l'atlas et le
bord antrieur de l'odontode.
n Chez l'adulte :
normale : 2,5 mm, constante sur les clichs dynamiques en flexion et

extension;
subluxation : distance 3 mm, ce diastasis ne pouvant apparatre qu'en

flexion.
n Chez l'enfant :
normale : 5 mm, augmentant en flexion jusqu' 7 mm.

Pseudo-luxation c2c3 chez l'enfant


L'aspect de pseudo-luxation de C2 sur C3 est normal chez l'enfant jusqu'
78 ans avec dcalage antrieur de 23 mm entre les corps vertbraux de
C2 et de C3 (Fig.2.2).

Ligne cervicale postrieure (swischuk)


Elle permet de diffrencier cette pseudo-luxation d'un aspect pathologique.

Fig.2.1
Subluxation atlodo-axodienne.
a. Clich neutre : pas de diastasis C1C2. b. Clich en flexion : apparition d'un diastasis
C1C2 de 4 mm. Notez le dcalage des racines des pineuses.
Canal cervical troit 11

Fig.2.2
Pseudo-luxation physiologique C2C3 chez l'enfant.
Enfant de 7 ans, raideur cervicale post-traumatique. Dcalage antrieur des corps
vertbraux de C2 et C3. La ligne cervicale postrieure est normale et la tangente au bord
postrieur de C2 est tangente au bord postrieur de C3.

C'est la tangente la corticale antrieure des arcs postrieurs de C1 et C3.


n Normale : la ligne est tangente ou passe moins de 1 mm en avant de la
corticale antrieure de l'arc postrieur de C2.
n Luxation pathologique C2C3 : la ligne coupe l'arc postrieur de C2 en
arrire de sa corticale antrieure. De plus, la tangente au bord postrieur du
corps de C2 coupe le corps de C3.
n Fracture des pdicules de C2 : la ligne passe plus de 2 mm en avant de
la corticale antrieure de l'arc postrieur de C2.

Canal cervical troit


Sur la radiographie de profil du rachis cervical, on recherche :
n une impossibilit de placer un corps vertbral dans le canal;
n une diminution ou disparition de l'espace de scurit avec une ligne spi-
nolamaire se projetant sur le bord postrieur des articulaires postrieures
(Fig.2.3).
12 Rachis cervical

Fig.2.3
tude de la projection de la ligne spinolamaire sur le clich de profil.
a. Canal cervical de taille normale : la ligne spinolamaire (flche pointille) est distance
du bord postrieur des articulaires (flche blanche). b. Canal cervical troit : disparition
de l'espace de scurit avec une ligne spinolamaire (flche pointille) se projetant sur le
bord postrieur des articulaires (flche blanche).

Sur les coupes axiales TDM, on mesure le diamtre antropostrieur du canal osseux
(Fig.2.4) :
n normal : 1314 mm de C3 C7;
n canal cervical troit 10 mm.

La mylopathie cervicarthrosique est la souffrance de la moelle, secondaire


un rtrcissement dgnratif (discopathie, arthrose articulaire postrieure)

Fig.2.4
Mesure du canal cervical en TDM.
Coupe axiale.
Parties molles prvertbrales cervicales 13

le plus souvent multi-tag du rachis cervical (de C3 C7). Ce rtrcissement


devient le plus souvent symptomatique (signes de souffrance mdullaire :
hypersignal T2 en IRM) sur un canal troit constitutionnel.
L'tude du GETROA (2008) par IRM dynamique en flexionextension montrait
une augmentation du rtrcissement en extension et une meilleure visualisa-
tion des hypersignaux T2 intramdullaires en flexion.
Le traitement de la mylopathie cervicarthrosique est chirurgical et vise lar-
gir le canal pour redonner de la place la moelle (discectomie et ostosynthse
antrieure, laminectomie et ostosynthse postrieure).

Parties molles prvertbrales


cervicales
L'paisseur prvertbrale peut tre augmente par un hmatome, une infec-
tion, une tumeur.
Sur la radiographie de profil, on mesure cette paisseur qui doit rester fine et
bords parallles.
paisseur normale (Fig.2.5) :
n <7 mm chez l'enfant et l'adulte entre le coin antro-infrieur de C2 et le
coin antro-infrieur de C4;
n <14 mm chez l'enfant et 21 mm chez l'adulte en dessous du coin antro-
infrieur de C4.

Fig.2.5
paisseur normale des parties molles prvertbrales cervicales.
14 Rachis cervical

Entorse grave du rachis cervical


moyen et infrieur
Les entorses graves rsultent de la rupture traumatique des moyens d'union
intervertbraux conduisant un dplacement vertbral au-del des limites
physiologiques.
Le stade ultime est la luxation articulaire postrieure bilatrale.
Sur la radiographie du rachis cervical de profil, on recherche les critres de Roy-
Camille :
n billement interpineux;
n dcouverture des articulaires postrieures suprieure 50 %;
n antlisthsis corporal > 3,5 mm;

20
a

b
Fig.2.6
Entorse grave C4C5.
Rachis cervical en flexion. Dcouverture des articulaires postrieures de 50 %, billement
discal de 20 et antlisthsis de C4 de 4 mm.
Entorse grave du rachis cervical moyen et infrieur 15

n cyphose discale de plus de 11;


n paississement des parties molles prvertbrales.

Intrt des clichs dynamiques en flexionextension (Fig.2.6) : lorsque le dia-


gnostic est vident sur le clich au repos, le clich en extension recherche
une rductibilit de la lsion. Le clich en flexion majore ou fait apparatre
l'instabilit.

Remarque
Les clichs dynamiques sont pratiqus sur un patient assis et conscient,
distance du traumatisme. Il s'agit de manuvres actives (flexion de la
tte jusqu' ce que le menton touche le sternum, puis extension de la tte
jusqu' ce que la nuque rencontre le haut du dos).

Une entorse qualifie de bnigne avec clich initial normal ou sub-


normal (raideur rachidienne, inversion de courbure) peut se rvler tre une
entorse grave aprs disparition de la contracture musculaire ractionnelle
la douleur.

L'IRM peut montrer une saillie discale post-traumatique (atteinte mdullaire) et


les dchirures discoligamentaires (hyper-T2).
Le traitement est chirurgical par rduction et ostosynthse antrieure ou
postrieure.
C HA P IT R E

3
Rachis lombaire
Canal lombaire troit/rtrci

Canal lombaire troit (constitutionnel)


troitesse centrale
troitesse latrale
Canal lombaire rtrci (acquis)

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


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Canal lombaire troit (constitutionnel) 17

La stnose du canal peut tre d'origine constitutionnelle et/ou acquise et est


l'origine de compressions des racines nerveuses.
Elle concerne le canal central, le rcessus latral et/ou le foramen intervertbral.
Il s'agit le plus souvent d'une dcompensation d'un canal troit par remanie-
ments dgnratifs acquis chez un homme de plus de 60 ans. Les lombalgies
sont soulages par la flexion. Le primtre de marche est rduit (sensation de
faiblesse des membres infrieurs).

Les mesures radiologiques sont corrler la clinique. Les valeurs


c i-dessous sont des valeurs indicatives, puisque des rtrcissements svres
du canal lombaire ne sont pas incompatibles avec une absence de sympt-
mes et, l'inverse, des dimensions encore normales sur des examens en
dcubitus peuvent tre significativement rduites en position debout.

Le traitement est :
n mdical : corset en dlordose, exercices musculaires en cyphose, antalgi-
ques, anti-inflammatoires, infiltrations;
n chirurgical : laminectomie ou laminotomie de dcompression, stabilisation.

Canal lombaire troit


(constitutionnel)
L'troitesse peut tre segmentaire (L2 L4) ou intresser l'ensemble du rachis
lombaire.

troitesse centrale
L'troitesse est le plus souvent bidirectionnelle, la fois antropostrieure et
transversale.
Sur les radiographies de face et de profil (Fig.3.1), on recherche :
n une brivet des pdicules ++;
n une rduction de la distance interpdiculaire (ou une absence d'augmen-
tation de la distance interpdiculaire de L1 L5);
n une sagittalisation ou une trop bonne visibilit des interlignes articulaires
postrieurs (de faon bilatrale sur au moins trois niveaux conscutifs).

Sur les coupes axiales TDM, on peut mesurer :


n le diamtre antropostrieur du canal osseux sur la coupe passant par
l'anneau osseux ferm l'tage pdiculaire ++ (Fig.3.2a) :
normal : 15 mm,

troitesse relative : 1214 mm,

troitesse absolue : < 12 mm,


18 Rachis lombaire

Fig.3.1
Canal lombaire troit constitutionnel.
a. Rachis lombaire de face : trop bonne visibilit des articulaires postrieures sur plus
de trois niveaux conscutifs et de faon bilatrale. b. Rachis lombaire de profil : brivet
des pdicules.

Une tude rcente du GETROA (2008) montre que les dimensions normales du
canal osseux et du sac dural sont en fait plus petites que celles indiques clas-
siquement. Ils retrouvent un diamtre antropostrieur du canal osseux moyen
de 15 mm en L3.
Les dimensions du canal dans le plan sagittal diminuent progressivement de L1
L3 et L4 pour se r-largir aprs;
n le diamtre transversal interarticulaire sur une coupe passant par le dis-
que (Fig.3.2b) : troitesse : d 15 mm,
Les dimensions du canal dans le plan frontal augmentent progressivement de
haut en bas;
n la surface du canal osseux : troitesse = s 145 mm2 (Fig.3.2c).
Canal lombaire rtrci (acquis) 19

Fig.3.2
Canal lombaire troit constitutionnel : mesure de l'troitesse centrale en TDM.
a. Coupe axiale passant par un anneau osseux ferm : diamtre antropostrieur du
canal 10 mm. b. Coupe axiale passant par le disque : diamtre transverse interarticulaire
15 mm. c. Coupe axiale passant par un anneau osseux ferm : surface du canal osseux
145 mm2.

troitesse latrale
Sur les coupes axiales TDM (Fig.3.3), on note un aspect trifoli du canal avec un
diamtre antropostrieur du rcessus latral diminu 34 mm.

Canal lombaire rtrci (acquis)


Le canal peut tre rtrci par des lsions dgnratives, d'origine discale et/ou
articulaire postrieure, une lipomatose pidurale ou un spondylolisthsis.
Dans le cas d'une stnose centrale, sur les coupes axiales TDM passant par le dis-
que, on mesure la surface du sac dural (Fig.3.4).
n Rtrcissement relatif : < 100 mm2.
n Rtrcissement absolu : < 7580 mm2.
20 Rachis lombaire

Fig.3.3
Canal lombaire troit constitutionnel : mesure de l'troitesse latrale en TDM.
Coupe axiale passant par un anneau osseux ferm : rcessus latral diminu 3 mm.

Fig.3.4
Canal lombaire rtrci acquis.
Coupe axiale passant par le disque : la surface du sac dural est rtrcie 50 mm2
par le dbord discal et l'arthrose articulaire postrieure.
C HA P IT R E

4
Statique du rachis
et du bassin

quilibre frontal du bassin/ingalit de longueur


des membres infrieurs
Bassin oblique
Ingalit de longueur des membres infrieurs
quilibre sagittal du rachis
Paramtres rachidiens
Paramtres pelviens
Spondylolisthsis lombo-sacr par lyse isthmique
Scoliose
Dfinition
Diffrents types de scolioses
Bilan radiologique standard
Mesure dans le plan frontal : angle de Cobb
Mesure dans le plan axial
Mesure dans le plan sagittal
quilibre de la scoliose
Bilan propratoire : rductibilit de la scoliose

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


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22 Statique du rachis et du bassin

L'tude de la statique du rachis ou du bassin ncessite des radiogra


phies de face et de profil en charge.

quilibre frontal du bassin/ingalit


de longueur des membres infrieurs
Bassin oblique
Mthode de mesure : radiographie du bassin de face en charge (Fig.4.1).
On trace la tangente au pied des deux articulations sacro-iliaques :
n bassin quilibr, normal : la ligne est horizontale;
n bassin oblique : la ligne est oblique.

On mesure la distance d qui spare les tangentes aux pieds des articulations
sacro-iliaques :
n bascule significative si d > 1 cm.
On peut galement prendre comme points de repre le sommet des crtes ilia-
ques ou les toits des cotyles.

Un bassin oblique peut tre d'origine :


haute : il est associ une scoliose (svre neurologique);
basse : en rapport avec une position vicieuse (adduction ou flexion de

la hanche le plus souvent) ou une ingalit de longueur des membres


infrieurs.

Fig.4.1
Bascule du bassin dans le plan frontal.
Bassin debout de face. La distance entre les tangentes aux pieds des articulations
sacro-iliaques est de 18 mm.
quilibre frontal du bassin/ingalit de longueur des membres infrieurs 23

On tudie la rductibilit du bassin oblique d'origine basse par la mise en place


d'une cale sous le membre infrieur le plus court :
n bassin souple : quilibr par la compensation des membres infrieurs;
n bassin fix dans le cas contraire.

Ingalit de longueur des membres infrieurs


L'ingalit de longueur des membres infrieurs (ILMI) peut tre d'origine cong-
nitale ou acquise. Elle peut se situer au niveau de la hanche (coxa vara), du
genou (piphysiodse), du fmur ou du tibia (squelles de fracture).
Mthode de mesure :
n clich des membres infrieurs en entier en charge (pangonogramme);
n rgle rigide gradue sur le film;
n aprs avoir rquilibr le bassin par des planchettes sous le membre infrieur
le plus court (viter une compensation de l'ingalit par une flexion du genou).

On mesure :
n la longueur globale du membre : c'est la distance allant du sommet de la
tte fmorale (ou grand trochanter en cas de retard d'apparition du noyau
fmoral suprieur) au plafond de la mortaise tibiofibulaire;
n la longueur de chaque segment sparment. On prend les repres s uivants :
pour le fmur, le ple suprieur de la tte fmorale et le ple infrieur

du condyle latral,
pour le tibia, le sommet du massif des pines tibiales et le plafond de la

mortaise tibiofibulaire.
La mesure de la longueur des membres infrieurs est ralise en position cou-
che dans deux cas :
n chez le petit enfant avant l'ge de la marche;
n lors d'attitude vicieuse irrductible du genou ou de la hanche : on mesure
sparment chaque segment de membre de face et de profil sur des clichs
diffrents en les plaant dans un plan parallle celui de la cassette.

L'ILMI peut provoquer une attitude scoliotique (rductible en position


assise ou aprs compensation de l'asymtrie de longueur) ou tre responsa
ble d'une vritable scoliose qui s'est structuralise (grandes ILMI de l'enfant).

Le traitement dpend de l'importance de l'ingalit et de son retentissement


fonctionnel :
n 5 mm : abstention;
n 520 mm : semelle/talonnette orthopdique;
n > 20 mm : traitement chirurgical (rduction/allongement du membre).

Chez l'enfant, il faut prendre en compte la croissance restante et la taille prvue


de l'enfant.
24 Statique du rachis et du bassin

quilibre sagittal du rachis (Fig.4.2)


La position du bassin dans le plan antropostrieur conditionne celle de la
colonne lombaire :
n l'antversion du bassin (bascule en avant des crtes iliaques) augmente la
lordose lombaire;
n la rtroversion du bassin (bascule en arrire des crtes iliaques) diminue la
lordose lombaire.

Paramtres rachidiens

Les principaux paramtres rachidiens et pelviens ci-dessous sont


importants connatre avant une chirurgie du rachis. Leurs valeurs nor
males sont sujets de fortes variations interindividuelles. On donne
comme indication les valeurs physiologiques moyennes ( 2 carts types)
retrouves dans une cohorte de 250 volontaires (Guigui, 2002).

Gte sagittale en T9
Rachis entier de profil en charge.
C'est l'angle ouvert en arrire entre la verticale et la droite joignant le centre de
T9 et le centre des ttes fmorales. Il traduit le centre de gravit du tronc par
rapport aux ttes fmorales.

lordose

Antversion

a b
Fig.4.2
Relation bassinrachis.
Augmentation de l'antversion du bassin : augmentation de la lordose lombaire.
quilibre sagittal du rachis 25

n Moyenne 10 ( 6) : l'axe de gravit du tronc doit passer un peu en arrire


des ttes fmorales pour une station debout confortable.
n Gte augmentant : renversement postrieur du tronc.
n Gte diminuant : renversement antrieur du tronc (le plus frquent).

Plumb-line
D'autres repres permettent d'valuer l'quilibre sagittal global du rachis :
n la verticale abaisse des conduits auditifs externes (CAE) doit passer par le
centre des ttes fmorales ou peine en arrire (7 mm) (Fig.4.3);
n la verticale abaisse de C7 doit passer par l'angle postrosuprieur de S1.

CAE

T9

ttes F

Fig.4.3
quilibre sagittal du rachis.
Rachis en entier de profil en charge. La gte sagittale T9 est augmente et la verticale
abaisse des CAE passe trop en arrire des ttes fmorales : renversement postrieur
du tronc.
26 Statique du rachis et du bassin

Le dsquilibre sagittal est le plus souvent antrieur (l'axe vertical


abaiss partir des CAE tombe en avant des ttes fmorales). Il est le
plus souvent compens par une rtroversion du bassin, hyperexten
sion des hanches flexion des genoux, qui ramne le tronc vers
l'arrire.

Cyphose thoracique (Fig.4.4)


Dfinie par l'angle de Cobb (cf. p. 36) entre le plateau suprieur de T4 et le pla-
teau infrieur de T12.
n Moyenne : 41 ( 18).

T4

T12

Fig.4.4
Cyphose thoracique normale.
Rachis thoracique de profil debout. Angle de Cobb 50.

Lordose lombaire (Fig.4.5)


Dfinie par l'angle de Cobb (cf. p. 36) entre les tangentes aux plateaux suprieur
de L1 et infrieur de L5.
n Moyenne : 43 ( 22).
Chez l'enfant, la lordose lombaire est acquise la marche.
quilibre sagittal du rachis 27

L1

L5

Fig.4.5
Lordose lombaire normale.
Rachis lombaire de profil debout. Angle de Cobb 40.

Paramtres pelviens (Fig.4.6)


On dfinit trois paramtres pelviens : l'incidence pelvienne, la version pelvienne
et la pente sacre.

L'incidence pelvienne est fixe la fin de la croissance et est la somme


de la version pelvienne et de la pente sacre.

Incidence pelvienne
C'est l'angle entre la perpendiculaire au plateau sacr et la droite reliant le centre
des ttes fmorales au milieu du plateau sacr.
n Moyenne : 55 ( 22).

Ce paramtre anatomique est fixe pour chaque sujet et conditionne


l'quilibre du rachis.

Incidence leve : les courbures sagittales rachidiennes sont importantes (forte


lordose lombaire et forte cyphose thoracique) permettant une compensation
plus facile d'un dsquilibre sagittal du rachis.
28 Statique du rachis et du bassin

perpendiculaire au
plateau sacr plateau sacr

milieu milieu

ttes F

centre centre
ttes F
a b

plateau sacr

plateau sacr

milieu

verticale
horizontale

centre centre
ttes F ttes F
c d
Fig.4.6
quilibre sagittal du bassin.
Rachis lombo-sacr de profil debout. a. Repres. b. Incidence pelvienne. c. Version
pelvienne. d. Pente sacre. e. Les trois paramtres pelviens : incidence pelvienne
=version pelvienne + pente sacre.
quilibre sagittal du rachis 29

plateau sacr

PENTE milieu

horizontale VERSION

verticale
INCIDENCE

Perpendiculaire
centre
ttes F
e
Fig.4.6 (Suite)

Version pelvienne
C'est l'angle entre la verticale abaisse sur les ttes fmorales et la droite reliant
le centre des ttes fmorales au milieu du plateau sacr.
n Moyenne : 13 ( 12).

Cet angle indique la position du bassin : il augmente en cas de rtro


version et diminue en cas d'antversion du bassin.

Pente sacre
C'est l'angle entre l'horizontale et le plateau sacr.
n Moyenne : 42 ( 16).

La lordose lombaire est normalement proportionnelle la pente


sacre : une augmentation de la pente sacre entrane soit une augmen
tation de la lordose lombaire rpartie sur l'ensemble des disques lombai
res, soit une cassure lombo-sacre avec un disque L5S1 ouvert en avant
et pinc en arrire.
30 Statique du rachis et du bassin

Chez un individu donn (incidence pelvienne fixe), une version pel


vienne donne dtermine une pente sacre donne et donc une lordose
lombaire donne. Celle-ci influence toute la statique sagittale du rachis
sus-jacent.
Autrement dit, plus l'incidence est grande, plus la pente sacre est impor
tante et plus la lordose lombaire et la cyphose thoracique sont leves.

Spondylolisthsis lombo-sacr par lyse


isthmique
Le spondylolisthsis est le glissement du corps vertbral par rapport la vert-
bre sous-jacente.
Les porteurs de spondylolisthsis par lyse isthmique (le plus souvent L5) ont une
lordose lombaire augmente (contraintes plus importantes) et donc une inci-
dence pelvienne augmente. Il s'agit le plus souvent d'une fracture de fatigue
de l'isthme par microtraumatismes en hyperextension chez l'adolescent sportif.
Il peut tre asymptomatique ou donner des lombalgies chroniques, aigus (frac-
ture rcente) ou des radiculalgies.
L'imagerie analyse la pathologie de l'isthme, l'importance et le type de glisse-
ment, sa stabilit, la statique pelvi-rachidienne, et le retentissement sur le disque
(dgnrescence, hernie sus-jacente) et les foramens (compression de la racine
L5 dans le spondylolisthsis L5S1).
Le bilan radiologique comprend :
n des clichs simples de face et de profil du rachis lombaire;
n les obliques face en oblique ascendante clichs dynamiques ima-
gerie en coupe.

Il est important de reconnatre une fracture rcente de l'isthme (trait


fin bords flous non corticaliss, craquement et contracture douloureuse)
qui pourra gurir (consolidation) avec un traitement orthopdique.

lments pronostiques pjoratifs


Ces lments sont associs un risque lev d'volutivit du spondylolisthsis
(Fig.4.7).

Glissement important
Le dplacement de L5 sur S1 peut tre class selon les cinq stades de Meyerding
(Fig.4.7a). On analyse la projection du mur postrieur de L5 sur le plateau sacr
divis en quatre :
n stade 1 : glissement < 25 %;
n stade 2 : glissement entre 25 et 50 %;
quilibre sagittal du rachis 31

a
1

4 b
a b

b
a

c d
Fig.4.7
Spondylolisthsis de L5 par lyse isthmique bilatrale.
a. Mesure du glissement selon Meyerding : glissement de stade 2. Notez la lyse
isthmique de L5 (flche). b. Indice de dysplasie de L5 selon Taillard : dformation de L5
en forme de trapze avec un mur antrieur plus haut que le mur postrieur du corps
vertbral. c. Dysplasie du dme sacr selon Wiltse : convexit du dme ici discrte et
antrieure. d. Angle lombo-sacr de Dubousset : mesure de la cyphose entre L5 et S1.
Angle lombo-sacr limite 100.

n stade 3 : glissement entre 50 et 75 %;


n stade 4 : glissement > 75 %;
n stade 5 : spondyloptose (glissement en avant du plateau sous-jacent).

Dysplasie de L5 et/ou S1
Il peut s'agir d'une dysplasie constitutionnelle ou acquise.
Une dysplasie secondaire (si le spondylolisthsis a lieu pendant la croissance)
entrane une dformation trapzodale de la vertbre olisthsique (L5 le plus
souvent), l'apparition d'un dme sur le plateau de S1 et un sacrum dont la
concavit antrieure est diminue.
n L'indice de dysplasie de L5 de Taillard est le rapport de la hauteur post-
rieure (a) sur la hauteur antrieure (b) du corps vertbral (Fig.4.7b).
n L'valuation du dme sacr selon Wiltse est le rapport de la hauteur du
dme (a) sur la longueur du plateau sacr (b) (Fig.4.7c).
32 Statique du rachis et du bassin

Cyphose entre L5 et S1
La dformation en cyphose lombo-sacre a une valeur pronostique plus impor-
tante que le glissement antropostrieur ++.
Elle est apprcie par l'angle lombo-sacr, dcrit par Dubousset, form par le
bord suprieur de L5 et le bord postrieur de S1 (Fig.4.7d).
n Normal : > 100.
n Cyphose svre : < 90. Hyperlordose au-dessus.

Cet angle diminue (la cyphose s'aggrave) en position debout.

Stabilit du glissementclichs dynamiques


dans le plan sagittal
Les clichs dynamiques en flexionextension permettent d'apprcier la stabilit
ou l'instabilit du spondylolisthsis (Fig.4.8).
Sous contrle scopique, le clich en flexion est ralis assis, et le clich en exten-
sion est ralis debout jambes tendues et fesses cales.

Remarque
Pour qu'il y ait instabilit, il faut que la lyse isthmique soit bilatrale et que
le disque intervertbral soit altr.

On analyse la mobilit antropostrieure et angulaire (pincement ou billement


discal).

a b
Fig.4.8
Apprciation de la stabilit du spondylolisthsis : mesure du dplacement
antropostrieur.
La distance doit tre stable sur le clich en position indiffrente comme sur les clichs
dynamiques en flexionextension. a. Spondylolisthsis L5 par lyse isthmique bilatrale.
b. Spondylolisthsis L4 par arthrose articulaire postrieure bilatrale.
Scoliose 33

Le dplacement antropostrieur se mesure entre les perpendiculaires la bis-


sectrice des deux plateaux passant par les coins postrieurs des vertbres.
Instabilit :
n translation sagittale 34 mm entre deux corps vertbraux entre les cli-
chs en flexion et extension;
n mouvement angulaire suprieur l'amplitude physiologique (autour de
20 en L2L3, 18 en L3L4, 22 en L4L5, 20 en L5S1) entre la flexion et
l'extension.

Remarque
L'instabilit lombaire en gnral peut donc tre diagnostique par les
clichs dynamiques en flexionextension du rachis dans le plan sagittal.
Les causes principales, part le spondylolisthsis par lyse isthmique, sont
l'arthrose zygapophysaire volue et l'instabilit vertbrale postopra
toire l'tage opr ou aux tages sus- ou sous-jacent l'arthrodse.
Les signes radiologiques vocateurs d'instabilit sont la prsence de gaz
intradiscal, une condensation sous-chondrale des plateaux, un enthso
phyte sous-dcal de McNab.

quilibre pelvi-rachidien
Clich du rachis entier de profil en charge prenant les CAE et les ttes
fmorales.
Lors du glissement antrieur de L5 sur S1, il existe une translation antrieure du
rachis et du centre de gravit T9.
Il se produit donc une verticalisation de S1 (rtroversion du bassin) pour lutter
contre le dsquilibre antrieur du tronc.

Scoliose
Dfinition
La scoliose est une dformation sinueuse de la colonne vertbrale dans les trois
plans de l'espace : inclinaison dans le plan frontal, rotation des vertbres dans le
plan horizontal et inversion des courbures dans le plan sagittal.
La dformation est pathologique si l'angle de courbure est d'au moins 10 (angle
de Cobb, cf. p. 36).
Il s'agit d'une dformation permanente non totalement rductible.

La composante rotatoire en axiale la diffrencie de l'attitude scolio


tique, qui est une inclinaison latrale dans le plan frontal totalement rduc
tible en position couche d'origine douloureuse, infectieuse ou tumorale.
34 Statique du rachis et du bassin

Diffrents types de scolioses


On peut diffrencier trois grands types de scolioses : la scoliose idiopathique de
l'enfant et de l'adolescent, la scoliose idiopathique de l'adulte, et la scoliose de
novo dgnrative de l'adulte. Plus rarement, la scoliose est secondaire une
malformation osseuse, une maladie du tissu conjonctif ou neuromusculaire.

Scoliose idiopathique de l'enfant et de l'adolescent


ge de dcouverte
n Infantile : avant 3 ans, garon, thoracique gauche.
n Juvnile : entre 4 et 9 ans, garon, thoracique droite.
n Adolescence ++ : fille, thoracolombaire.

Topographie
n Courbure principale unique (70 %).
n Deux courbures principales (30 %) : deux courbures en sens inverse d'an-
gulation identique (10 % prs).

Critres d'volutivit ++
n ge de dcouverte (plus elle se rvle tt, plus elle risque d'tre volutive).
n Progression pendant la pubert ++.
n Topographie (par risque d'volutivit dcroissant : triple courbure, sco-
liose thoracique, double courbure, lombaire, thoracolombaire).
n Angle de Cobb de chaque courbure.
n Stade de maturations osseuse et sexuelle (courbe de taille, signes puber-
taires selon Tanner, ge osseux, maturation osseuse).

On rappelle que l'ge osseux se mesure au niveau de la main et du poignet


gauches de face (Greulich et Pyle) et au niveau du coude de face et profil
(Sauvegrain).
La maturation osseuse s'value par le test de Risser (radiographie du bassin de
face).
L'intervalle de surveillance par radiographie de face debout (angle de Cobb)
varie en fonction de l'ge :
n pendant la pubert : tous les 3 mois (minimum 2 fois/an);
n aprs la pubert : pas de suivi si < 20.

Traitement
La dcision d'oprer dpend de l'ge osseux, de l'importance et du site de la
dformation, et de sa vitesse d'volution.
n De 0 20 : surveillance attentive.
n De 20 4050 : traitement orthopdique par corset.
n Au-dessus de 4050 et/ou volutive : chirurgie par correctionfixation
arthrodse.
Scoliose 35

Scoliose idiopathique de l'adulte


Elle est l'volution de la prcdente aprs maturit osseuse (elle reste stable ou
volue).

Scoliose dgnrative ou de novo de l'adulte


Elle apparat tardivement (50 ans, mnopause). Elle est due aux dislocations
(glissement entre deux vertbres adjacentes) secondaires aux lsions dgnra-
tives asymtriques discales et/ou articulaires postrieures.

Bilan radiologique standard


L'tude d'une scoliose ncessite des radiographies du rachis entier de face et de
profil debout full-spine ++ (Fig.4.9) :
n clich de face : bassin parfaitement de face et horizontal quilibr par une
ventuelle cale sous le membre infrieur le plus court. Angle de Cobb de
chaque courbure;

ttes F

a b
Fig.4.9
Bilan radiographique standard d'une scoliose (scoliose thoracique droite et lombaire
gauche).
Rachis entier de face et de profil debout, des conduits auditifs externes aux ttes
fmorales (qui doivent tre visibles), les bras poss en avant l'horizontale.
36 Statique du rachis et du bassin

n clich de profil comprenant le bassin avec visibilit des ttes fmorales :


trois paramtres rachidiens : gte sagittale T9, cyphose thoracique,
lordose lombaire,
trois paramtres pelviens : incidence pelvienne, version pelvienne,

pente sacre.

Il faut ++ :
n prciser le ct de la convexit de la courbure majeure et l'tage
concern;
n mesurer la scoliose (angle de Cobb et sa composante rotatoire);
n estimer l'quilibre de la scoliose (de face et de profil).

Remarque
Le systme EOS (dtecteur avec du xnon) permet actuellement une
rduction considrable de la dose de rayons X (jusqu' dix fois), l'obten
tion de clichs simultans de face et de profil debout du sommet de la
tte aux plantes des pieds, ainsi que la possibilit de reconstruction 3D.

Mesure dans le plan frontal : angle


de cobb (Fig.4.10)
C'est le principal critre d'valuation de la scoliose ++.
C'est l'angle form par les perpendiculaires aux tangentes aux plateaux,
suprieur de la vertbre limite suprieure et infrieur de la vertbre limite
infrieure.
n Les vertbres limites sont les vertbres les plus inclines par rapport
l'horizontale sans rotation.
n La vertbre sommet est la vertbre la moins incline par rapport l'hori-
zontale, sige de la rotation maximale : elle dfinit le sommet de la courbure.

Mesure dans le plan axial


Pour Nash et Moe, la composante rotatoire de la vertbre sommet peut tre
apprcie par la projection de son pdicule convexe par rapport son corps
vertbral (Fig.4.11).
L'hmi-vertbre sommet est divise en trois.
La rotation est classe en cinq grades :
n grade 0 : les pdicules sont symtriques et quidistants;
n grade 1 : dplacement du pdicule convexe par rapport au bord latral
du corps vertbral;
n grade 2 : le pdicule convexe se projette dans le second tiers de l'hmi-
vertbre;
Scoliose 37

pineuse
V limite sup

40

pineuse
V sommet

pineuse
V limite inf

Fig.4.10
Angle de Cobb selon la mthode de Lippmann-Cobb.
Scoliose thoracique convexit droite de 40. Rachis thoracolombaire debout.

n grade 3 : le pdicule convexe se projette dans le troisime tiers de l'hmi-


vertbre, prs du milieu du corps vertbral;
n grade 4 : le pdicule convexe a franchi la ligne mdiane.

Pour Cobb, les cinq stades sont dtermins en fonction de la projection de l'pi-
neuse de la vertbre sommet (celle qui a la composante rotatoire la plus impor-
tante) par rapport au 1/3 de cette hmi-vertbre.

Mesure dans le plan sagittal


Sur le clich de profil, on utilise galement la technique de Cobb pour mesurer
l'angulation de la cyphose thoracique (T4T12) et de la lordose lombaire (L1L5)
qui sont aux environs de 40 de faon normale.
La rductibilit de la cyphose est mesure sur un clich de profil en dcubitus
dorsal avec un billot plac sous le sommet de la cyphose.
De multiples causes, congnitales ou acquises, sont responsables d'une
cyphose pathologique. Chez l'enfant, on recherche une cuniformisation des
38 Statique du rachis et du bassin

L2

a b
Fig.4.11
Mthode de Nash et Moe.
Rachis lombaire debout. Scoliose lombaire convexit gauche de vertbre sommet
L2 (vertbre la plus rote et la moins incline). Rotation de grade 2 : le pdicule
convexe (flche) se projette dans le second tiers de l'hmi-vertbre. Notez l'anomalie
transitionnelle avec lombalisation de S1 et non-fermeture de l'arc postrieur
(12 paires de ctes comptes sur la radiographie du rachis entier de face).

corps vertbraux (maladie de Scheuermann). Chez l'adulte, on retrouve le plus


souvent des tassements vertbraux l'origine de l'hypercyphose.
La maladie de Scheuermann (ou piphysite vertbrale de croissance) est une
dystrophie rachidienne apparaissant au cours de la croissance et pouvant pro-
voquer une cyphose thoracique douloureuse chez l'adolescent (garon le plus
souvent) (Fig.4.12).
Les anomalies radiologiques prdominent au rachis thoracique moyen et inf-
rieur et peuvent associer :
n des anomalies morphologiques des corps vertbraux qui doivent intres-
ser au moins trois vertbres contigus :
un aspect irrgulier et feuillet et/ou des hernies intraspongieuses des

plateaux vertbraux,
Scoliose 39

Fig.4.12 Fig.4.13
Maladie de Scheuermann. Cyphose rgionale post-traumatique.
Aspect feuillet des plateaux vertbraux Rachis lombaire de profil debout.
thoraciques. Aspect cuniforme Fracturetassement de L1. Angle de
antrieur des vertbres (angle de 10). Cobb de 11mesure entre T12 et L2.

un affaissement de la partie antrieure des corps (listel marginal) :


cuniformisation d'au moins 5. Elle se mesure par l'angle form par les
tangentes aux plateaux de la vertbre;
n des pincements discaux;
n une accentuation de la cyphose thoracique (> 50).

La cyphose rgionale post-traumatique est une cyphose angulaire pathologique


retrouve dans les fracturestassements vertbraux (Fig.4.13).
C'est l'angle entre le plateau suprieur de la vertbre sus-jacente la fracture
vertbrale et le plateau infrieur de la vertbre sous-jacente.

quilibre de la scoliose (Fig.4.14)


Dans le plan frontal
n La courbure est quilibre : la verticale abaisse par le milieu du corps de
C7 passe par le milieu du promontoire sacr.
n La courbure est dsquilibre : l'cart de la verticale avec la mdiane
sacre dfinie et quantifie le dsquilibre rachidien droit ou gauche.
40 Statique du rachis et du bassin

C7

S1

Fig.4.14
Scoliose quilibre dans le plan frontal.
Rachis en entier de face debout. Scoliose thoracolombaire convexit gauche.

Dans le plan sagittal


On tudie l'quilibre sagittal du rachis la recherche d'un dsquilibre le plus
souvent antrieur (cf. quilibre sagittal du rachis p. 24).

Bilan propratoire : rductibilit


de la scoliose
L'tude de la rductibilit doit permettre de conclure sur la souplesse ou la rai-
deur de la dformation dans tous les plans de l'espace, et apporter des prcisions
sur le comportement discal. Ces lments orientent la technique opratoire et
le niveau de l'arthrodse.
Scoliose 41

On peut raliser les clichs dynamiques suivants :


n clich en traction de face : souplesse globale de la colonne;
n clichs en inclinaison latrale, droite et gauche, de face couche (ben-
dings) : rductibilit de la courbure principale (Fig.4.15). L'angle de Cobb de
la scoliose diminue lors de l'inclinaison du ct de la convexit;

Fig.4.15
Clichs dynamiques en inclinaison latrale de face couche (bendings).
Scoliose lombo-sacre convexit droite et bassin oblique d'origine neurologique.
Bilan propratoire. a. Inclinaison neutre debout. b. Inclinaison droite couche.
Peu de rductibilit en inclinaison du ct de la convexit (angle de Cobb diminu
de moins de 30 %) : scoliose raide. c. Inclinaison gauche couche.
42 Statique du rachis et du bassin

n clichs de profil assis en flexion et extension : rductibilit des dformations


sagittales (cyphose, dos plat). Pour les cyphoses, on peut utiliser le clich en
dcubitus dorsal de profil avec un billot plac sous le sommet de la cyphose.

On mesure comparativement l'angle de Cobb sur les clichs dynami


ques par rapport au clich debout de rfrence.

La courbure est dite souple si sa rductibilit atteint ou dpasse 50 % de la


valeur initiale de la courbure.
La courbure est dite raide si la rductibilit ne dpasse pas 30 %.
Si la courbure est raide, il peut tre ncessaire d'associer la voie d'abord
postrieure classique, une libration chirurgicale antrieure permettant
de raliser des discectomies tages et d'amliorer la rductibilit de la
dformation.
La mesure de l'angle iliolombaire (Fig.4.16), entre la tangente au plateau inf-
rieur de L4 et la ligne bicrtes iliaques permet d'apprcier l'obliquit de l'assise
lombaire par rapport au sacrum.

Fig.4.16
Mesure de l'angle iliolombaire.
Angle entre la tangente au plateau infrieur de L4 et la ligne joignant le sommet
des deux crtes iliaques. On analyse ces variations sur les clichs en inclinaison latrale
couche par rapport au clich de rfrence ralis debout.
Scoliose 43

Plus cet angle est important, plus on observe de douleurs mcaniques sigeant
au niveau L4L5 ou L5S1.
Le clich en inclinaison latrale permet d'apprcier la rductibilit de l'obliquit
des disques L4L5 et L5S1.
Si une rductibilit est observe, l'arthrodse est stoppe au-dessus de ce seg-
ment mobile.

Remarque
En cas d'ingalit de longueur des membres infrieurs, la mesure de cet
angle est effectue avec compensation pralable de cette ingalit.
C HA P IT R E

5
Ceinture pelvienne

Disjonction traumatique de la symphyse pubienne

Pelviscanner
Diamtre promonto-rtro-pubien
Diamtre transverse mdian
Indice de magnin
Diamtre bisciatique (bi-pineux)
Diamtre bi-ischiatique

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Disjonction traumatique de la symphyse pubienne 45

Disjonction traumatique
de la symphyse pubienne (Fig.5.1)
Ces lsions se rencontrent lors de traumatismes violents.

Il convient de rechercher une ouverture de l'anneau pelvien post-


rieur associe (fracture sacre, iliaque; disjonction sacro-iliaque uni- ou
bilatrale).

L'cart interpubien doit tre mesur dans le plan axial mais aussi frontal lorsqu'il
existe une disjonction sacro-iliaque associe.
Le traitement dpend de l'importance du dplacement :
n diastasis interpubien 10 mm : traitement orthopdique de dcubitus
avec hamac de suspension traction selon l'importance du dplacement
vertical;
n diastasis 25 mm : traitement chirurgical (ostosynthse par plaques vis-
ses ou fixateur externe si plaie cutane).

Fig.5.1
Disjonction de la symphyse pubienne.
Reconstruction en 3D. cart interpubien de 30 mm.

Pelviscanner (Fig.5.2)
Il permet de mesurer les dimensions du pelvis osseux chez la femme enceinte
avant l'accouchement (prsentation par le sige et/ou antcdents de trauma-
tismes du bassin).
46 Ceinture pelvienne

Fig.5.2
Pelviscanner, reconstruction maximum intensity projection (MIP).
Prsentation du ftus en sige, dos droite.

Les mesures demandes par le gyncologue obsttricien sont les diam-


tres promonto-rtro-pubien (PRP), transverse mdian (TM), bisciatique et
bi-ischiatique.

Diamtre promonto-rtro-pubien (Fig.5.3)


C'est la distance entre le promontoire et le point le plus minent de la face pos-
trieure du pubis.
n Normale > 10,5 cm.

Diamtre transverse mdian (Fig.5.4)


Il est mesur mi-distance entre le promontoire et le bord suprieur du pubis.
C'est la distance entre les parties prominentes des deux cotyles.
n Normale > 12,5 cm.

Indice de magnin
C'est la somme des deux diamtres prcdents (PRP + TM). Il permet de prdire
la possibilit d'accouchement par voie basse.
Pronostic :
n normal > 23 cm;
n favorable > 22 cm;
n incertain entre 21 et 22 cm;
n mdiocre entre 20 et 21 cm;
n mauvais si <20 cm.
Pelviscanner 47

Fig.5.3
Diamtre promonto-rtro-pubien.
a. Reprage de la coupe sagittale mdiane passant par la symphyse pubienne. b. Mesure
du PRP.

Diamtre bisciatique (bi-pineux) (Fig.5.5)


C'est la distance sparant les deux pines sciatiques (entre les deux corticales
internes).
n Normale >10 cm.

Diamtre bi-ischiatique
C'est la distance mesure entre les faces internes des deux tubrosits
ischiatiques.
n Normale >11 cm.
48 Ceinture pelvienne

Fig.5.4
Diamtre transverse mdian.
a. Reprage de la coupe axiale oblique perpendiculaire au milieu du diamtre PRP.
b.Mesure du TM.
Pelviscanner 49

Fig.5.5
Mesure du diamtre bisciatique.
TDM coupe axiale.
C HA P IT R E

6
paule

Rupture de coiffe
Espace sous-acromial
Arthrose glno-humrale (omarthrose)
Diffrents types d'omarthroses
Bilan propratoire (arthroscanner)
Choix du type de prothse
Instabilit antrieure de l'paule et bilan propratoire
(arthroscanner)
tude de la glne sur la reconstruction sagittale
tude de l'encoche humrale sur les coupes axiales
Conflits de l'paule
Conflit antromdial
Conflit antrosuprieur
Capsulite rtractile

Luxation acromioclaviculaire
Radiographies
chographie

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
54 paule

Rupture de coiffe
Espace sous-acromial (Fig.6.1 et 6.2)
Il s'value sur la radiographie de face stricte en dcubitus avec rayon droit
(Railhac). Il est le reflet de l'paisseur tendineuse de la coiffe des rotateurs.
n Normal : 715 mm ( 7 mm).
n Rupture transfixiante tendue de la coiffe des rotateurs (tendons supra et
infra-pineux) : 6 mm.

Fig.6.1
Espace sous-acromial normal.
Incidence de Railhac, permettant l'tude de l'articulation acromioclaviculaire. L'interligne
glno-humral n'est pas dgag.

Fig.6.2
Rupture de coiffe.
Face en rotation latrale. Diminution de l'espace sous-acromial aprs rupture tendue de
la coiffe. Noarthrose acromio-humrale : remaniements des faces infrieure de l'acromion
et suprieure de la tte humrale. Arthrose glno-humrale : pincement de l'interligne
glno-humral focal (flche) ou global infrieur 2 mm, major en rotation latrale.
Arthrose glno-humrale (omarthrose) 55

L'ascension de la tte humrale a pour consquence une noarthrose acromio-


humrale et une omarthrose excentre.

Arthrose glno-humrale (omarthrose)


Diffrents types d'omarthroses
Par les radiographies simples de l'paule, on distingue :
n les omarthroses centres dans le plan frontal, avec coiffe continente et
espace sous-acromial normal;
n les omarthroses excentres coiffe rompue et espace sous-acromial
diminu.

Par l'tude axiale TDM, il faut dpister une subluxation postrieure de la tte hum-
rale car elle induit une usure postrieure de la glne qui favorise son tour un
excs de rtroversion glnodale ou majore une dysplasie glnodale pr-xistante.
Pour les omarthroses centres, il existe trois grands types morphologiques de
glne dans le plan axial (classification de Walch) :
n type A (60 %) : tte humrale centre et usure centrale de la glne;
n type B (30 %) : subluxation postrieure de la tte humrale et usure pos-
trieure de la glne;
n type C : rtroversion glnodale > 25 (glne dysplasique).

Bilan propratoire (arthroscanner)


Avant la mise en place d'une prothse d'paule, le radiologue doit analyser plu-
sieurs paramtres :
n la glne : valuer l'importance de la chondrolyse, le capital osseux et le
degr de rtroversion;
n la tte humrale : rechercher une ostophytose et une ventuelle subluxa-
tion postrieure;
n la chape musculotendineuse : valuer la continence de la coiffe, la trophi-
cit l'involution graisseuse des muscles de la coiffe et du deltode.

Il faut galement dpister une arthrose acromioclaviculaire associe et d'ven-


tuels ostochondromes qui seront pris en charge dans le mme temps.

Subluxation postrieure de la tte humrale

La subluxation postrieure de la tte humrale conduit l'omar


throse d'abord postrieure puis globale.
56 paule

Scanner ou arthroscanner, acquisition en rotation neutre, coupe axiale imm-


diatement sous la coracode.
On value l'index de subluxation a/b en pourcentage (Fig.6.3).
Pour cela, on trace la droite AB entre les bords antrieur et postrieur de la glne
et la perpendiculaire AB passant par C.
b = diamtre de la tte humrale mesur partir d'une droite parallle AB pas-
sant par le 1/3 mdial de la tte humrale.
a = diamtre du segment postrieur de la tte humrale.
n Normal : a/b 4555 %.
n a/b suprieur 55 % : subluxation postrieure de la tte humrale.
n a/b infrieur 45 % : subluxation antrieure de la tte humrale.

1/3

b
a C

B
a

1/3
C

b a

b
Fig.6.3
Mesure de la subluxation postrieure de la tte humrale.
a. Pas de subluxation de la tte humrale. Coupe axiale TDM de l'paule droite passant
juste sous la coracode. L'index de subluxation a/b est normal 50 %. b. Subluxation
postrieure de la tte humrale. Coupe axiale arthro-TDM de l'paule gauche. Bilan
prchirurgical d'une omarthrose. L'index de subluxation a/b est de 65 %.
Arthrose glno-humrale (omarthrose) 57

Une subluxation de la tte humrale entrane une usure postrieure


de la glne et est donc une contre-indication la prothse totale avec
implant glnodien.

Rtroversion glnodale
Un excs de rtroversion glnodale est un facteur favorisant l'omarthrose.
Scanner ou arthroscanner, acquisition en rotation neutre, coupe axiale immdia-
tement sous la coracode (ou passant par le milieu de la hauteur de la glne).
Elle est dfinie par l'angle entre la perpendiculaire l'axe de la scapula et la tan-
gente aux bords antrieur et postrieur de la glne (Fig.6.4).
L'axe de la scapula est la droite passant par le milieu de la glne et le bord mdial
de l'caille.
n normale : 08.
n Rtroversion excessive : > 10.

Cette rtroversion est de 13 en moyenne dans les omarthroses excentres et de


16 dans les omarthroses centres.
Au-del de 25, la rtroversion est secondaire l'usure ostocartilagineuse d'une
glne congnitale dysplasique rtroverse.

La rtroversion glnodale excessive est un facteur favorisant la


subluxation postrieure et est donc une contre-indication un implant
glnodien.

Choix du type de prothse


Le choix du type de prothse dpend essentiellement du stock osseux glnodal,
qui dtermine la qualit de l'ancrage osseux, de l'tat de la coiffe qui conditionne la
stabilit ultrieure de la prothse, de l'ge du patient et de l'habitude du chirurgien.
Il existe des prothses dites anatomiques, humrales simple ou totale (rem-
placement des deux versants), et des prothses dites inverses avec pice
glnodienne sphrique et pice humrale en cupule.
n Omarthrose centre de type A : prothse totale.
n Omarthrose centre de type B et C : prothse humrale de prfrence,
compte tenu de la ncessit de fraisage antrieur ou d'autogreffe post-
rieure de la glne et du risque de descellement ultrieur de celle-ci.
n Omarthrose excentre avec rupture tendue de la coiffe du patient g :
prothse totale inverse.

Cette prothse, de faible dure de vie, lutte contre le descellement des proth-
ses glnodiennes classiques et permet une rcupration rapide de l'abduction
malgr l'absence de supra-spinatus.
58 paule

Fig.6.4
Mesure de la rtroversion glnodale.
a. Rtroversion glnodale normale. Coupe axiale TDM de l'paule droite. L'angle
entre la perpendiculaire l'axe de la scapula (XX) et la tangente aux bords antrieur
et postrieur de la glne (AB) est nul. b. Rtroversion glnodale excessive. Arthro-IRM
coupe axiale T2 et suppression de graisse. L'angle entre la perpendiculaire l'axe de
la scapula (XX) et la tangente aux bords antrieur et postrieur de la glne (AB) est
augment 30.

Instabilit antrieure de l'paule


etbilan propratoire (arthroscanner)
Le chirurgien tient compte notamment du stock osseux de la glne et de la tte
humrale pour le choix de la technique opratoire.
Instabilit antrieure de l'paule etbilan propratoire (arthroscanner) 59

Une perte de substance ostocartilagineuse de plus de 25 % de la surface de


la glne et/ou de la tte humrale est un facteur favorisant la rcidive et donc
une contre-indication la stabilisation arthroscopique d'une paule instable.
La chirurgie ciel ouvert permet de reconstruire la glne par bute cotylo-
dienne (technique de Latarjet), ou greffe osseuse, et de combler l'encoche
humrale par greffe osseuse.

tude de la glne sur la reconstruction


sagittale (Fig.6.5)
On value une fracture ou un moussement du bord antro-infrieur de la
glne.

tude de l'encoche humrale


sur les coupes axiales
On recherche un mplat osseux de la partie postrosuprieure de la tte
humrale.
Cette encoche de Malgaigne ou de Hill-Sachs se situe au niveau des deux
premiers centimtres de la tte humrale, au-dessus de la coracode, sur
les coupes axiales passant au niveau de la gouttire bicipitale et la petite

b c
Fig.6.5
tude de la glne. Amputation de son rebord antro-infrieur.
a. Coupe axiale. b. Reconstruction frontale. c. Reconstruction sagittale ++.
60 paule

tubrosit (Fig.6.6). Elle ne doit pas tre confondue avec l'encoche physiolo-
gique postrieure de la tte humrale la jonction entre la tte humrale et
le tubercule majeur.

Fig.6.6
tude de l'encoche humrale de Malgaigne.
Mplat de la partie postrosuprieure de la tte humrale. Coupe axiale arthro-TDM.

Conflits de l'paule
Conflit antromdial
C'est un conflit entre la coracode et le tendon subscapulaire appel aussi conflit
sous-coracodien de Gerber.
La principale cause est la tendinopathie calcifiante du subscapulaire.
Il est dpist par les manuvres dynamiques de rotation mdiale et lat-
rale du bras responsables d'un ressaut douloureux trs bien visible en
chographie.

Distance coraco-humrale (Fig.6.7)


Une rduction de la distance coraco-humrale est un facteur favorisant au
conflit.
C'est la plus courte distance entre la coracode et la tte humrale (tuber-
cule mineur).
Coupe axiale TDM passant par l'extrmit du processus coracode, acquisition
en rotation mdiale.
Une distance infrieure 6 mm en rotation mdiale est pathologique.
Ce conflit est l'origine de remaniements osseux du tubercule mineur et de l'ex-
trmit de la coracode, et de lsions du tendon subscapulaire ou de la portion
horizontale du tendon du long biceps.

Conflit antrosuprieur
C'est le conflit de l'paule le plus frquent.
Conflits de l'paule 61

Fig.6.7
Distance coraco-humrale.
a. Distance coraco-humrale normale. Coupe axiale TDM de l'paule gauche en rotation
mdiale. La distance tubercule mineurpointe de la coracode est de 8 mm. b. Distance
coraco-humrale diminue. Coupe axiale arthro-TDM de l'paule droite en rotation
mdiale. La distance tubercule mineurpointe de la coracode est diminue 4 mm :
facteur favorisant le conflit antromdial.

Il rsulte d'une inadquation entre le contenant (articulation acromioclavicu-


laire, forme de l'acromion, ligament acromiocoracodien) et le contenu (bourse
sous-acromiodeltodienne et tendon du supra-spinatus).
Il est dpist par les manuvres dynamiques de rotation mdiale et latrale du
bras responsables d'un ressaut douloureux et d'un bombement du ligament
acromiocoracodien (LAC) qui peut tre paissi.

Longueur du ligament acromiocoracodien (Fig.6.8)


Pour Brasseur, un ligament acromiocoracodien court (longueur infrieure
20mm) serait un facteur prdisposant au conflit.
Ce conflit est l'origine d'un paississement focal des parois de la bourse
(>2mm) panchement et de lsions de la face superficielle du tendon supra-
pineux.
62 paule

Fig.6.8
Ligament acromiocoracodien.
Coupe chographique entre l'acromion et la coracode. Le LAC a une longueur normale
suprieure 20 mm.

Capsulite rtractile (Fig.6.9)


Le diagnostic est clinique avec une volution en trois phases : phase doulou-
reuse, phase d'enraidissement (limitation des amplitudes articulaires actives et
passives) et phase de rcupration sur plusieurs mois.
L'arthrographie retrouve une diminution de la capacit articulaire (infrieure
10mL) et une sensation de rsistance lors de l'injection du produit de contraste.

Fig.6.9
Capsulite rtractile.
Coupes IRM frontale (a) et sagittale (b) T1 aprs gadolinium et saturation du signal de la
graisse. paississement capsulosynovial et rehaussement de l'intervalle des rotateurs (*)
et du rcessus axillaire (flche).
Luxation acromioclaviculaire 63

L'IRM retrouve un paississement et un rehaussement capsulosynovial de l'inter-


valle des rotateurs et du rcessus axillaire avec :
n un paississement 7 mm du complexe ligamentaire capsulaire de l'in-
tervalle des rotateurs (ligament coraco-humral en superficie et ligament
glno-humral suprieur en profondeur du tendon du long biceps);
n un paississement capsulosynovial du rcessus axillaire suprieur 4 mm.

Luxation acromioclaviculaire
La stabilit de l'articulation acromioclaviculaire est assure par les ligaments acro-
mioclaviculaires, coracoclaviculaires et les muscles trapze et deltode.
La luxation rsulte le plus souvent d'un choc direct sur le moignon de l'paule.
L'interligne articulaire est largi et l'extrmit distale de la clavicule est dplace
en haut et en arrire.
La classification de Rockwood distingue six stades de disjonction acromioclavi-
culaire de gravit croissante.
L'examen clinique et les radiographies permettent notamment de diffrencier
le stade2 du stade 3 (trait chirurgicalement chez le jeune patient sportif ou
travailleur).
n Stade 1, entorse acromioclaviculaire (distention de l'appareil capsuloliga-
mentaire acromioclaviculaire) : radiographies normales.
n Stade 2, subluxation acromioclaviculaire (rupture de l'appareil capsuloli-
gamentaire acromioclaviculaire) : diastasis horizontal de 57 mm et dcalage
vertical des surfaces articulaires de moins de 50 %. L'incidence dynamique de
la sieste montre la rductibilit de ce dcalage vertical minime.
n Stade 3, luxation acromioclaviculaire (rupture de l'appareil capsuloliga-
mentaire acromioclaviculaire et des ligaments coracoclaviculaires) : insta-
bilit horizontale et verticale avec dcalage vertical des surfaces articulaires de
plus de 50 % (Fig.6.10).

Fig.6.10
Luxation acromioclaviculaire droite (stade 3).
Touche de piano et tiroir antrieur. Face rayon droit. Diastasis horizontal et dcalage
vertical de plus de 50 % des surfaces articulaires. Ce jeune patient a t opr.
64 paule

Radiographies
Les clichs sont de ralisation parfaite, bilatraux et comparatifs ++.
Radiographies statiques :
n face de Railhac;
n face rayon ascendant de 30 : tude du diastasis dans le plan horizontal;
n face rayon descendant de 15 : tude du dcalage vertical et distance
coracoclaviculaire.

Radiographies dynamiques :
n face avec port de charge ( 5 kg) : diffrencier les stades 1 et 2 (mettre en
vidence une subluxation);
n incidence de la sieste (face en abduction de 90 et rotation latrale, patient
assis, mains derrire la tte) : diffrencier les stades 2 et 3.

chographie
On peut mesurer la largeur de l'interligne acromioclaviculaire (Fig.6.11) dans
le plan frontal, membres suprieurs en traction et l'index acromioclaviculaire
(IAC) largeur de l'interligne sain/largeur de l'interligne du ct pathologique.
n Stade 1 (entorse) : interligne < 6 mm, IAC = 1.
n Stade 2 (subluxation) : diastasis 10 mm, IAC = 0,5.
n Stade 3 (luxation) : diastasis 22 mm, IAC = 0,25.

Fig.6.11
Articulation acromioclaviculaire normale en chographie.
Coupe frontale chographique. La largeur de l'interligne est normale de faon bilatrale
5 mm.
C HA P IT R E

7
Coude

Coude traumatique et clichs standard


Lignes graisseuses
Ligne humrale antrieure
Ligne capitelloradiale
Syndrome du tunnel du nerf ulnaire

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


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66 Coude

Coude traumatique
et clichs standard
Lignes graisseuses
La prsence d'un panchement articulaire refoule les lignes graisseu-
ses antrieure et postrieure distance de la corticale humrale. Dans un
contexte traumatique, cette hmarthrose amne rechercher une fracture
articulaire.

Ligne humrale antrieure


C'est la tangente la corticale antrieure de l'humrus.
n Normale : la ligne passe par le 1/3 moyen du noyau d'ossification du capi-
tellum (Fig.7.1).
n Dplacement du noyau d'ossification du capitellum : la ligne ne passe
plus par le 1/3 moyen du noyau d'ossification du capitellum conduisant au
diagnostic de fracture supracondylienne (Fig.7.2) ou de dcollement pi-
physaire chez l'enfant.

Fig.7.1
Repres normaux.
Coude gauche de face et de profil. Ligne humrale antrieure (pointills noirs) et ligne
capitelloradiale (pointills blancs).
Syndrome du tunnel du nerf ulnaire 67

Fig.7.2
Fracture supracondylienne.
Coude droit de face et de profil. La ligne humrale antrieure passe par le 1/3 antrieur
du point condylien : bascule postrieure du point condylien. Notez le refoulement des
lignes graisseuses antrieure et postrieure par l'hmarthrose (flches).

Ligne capitelloradiale
n Normale (Fig. 7.1) : l'axe de la diaphyse radiale passe par le centre du capi-
tellum de face et de profil, quel que soit le degr de flexion du coude.
n Luxation de la tte radiale (Fig.7.3) : l'axe de la diaphyse radiale ne passe
plus par le centre du capitellum.

Syndrome du tunnel du nerf ulnaire (Fig.7.4)


L'atteinte du nerf ulnaire au coude est la seconde neuropathie priphrique en
frquence aprs le syndrome du canal carpien.
Lors de son trajet du bras vers l'avant-bras, le nerf ulnaire traverse plusieurs sites
potentiels de compression. Le nerf ulnaire au coude passe dans un tunnel osto-
fibreux compos par le rtinaculum du tunnel ulnaire en superficie, le ligament
collatral mdial et la capsule articulaire en profondeur, et l'picondyle mdial
et l'olcrane sur les cts.
Il peut se manifester par des douleurs mdiales du coude ou des paresthsies
du bord ulnaire de la main.
Le nerf ulnaire peut tre comprim lors d'une diminution du contenant (mus-
cle ancon accessoire, chef mdial du triceps, ostophytes, hypertrophie
68 Coude

Fig.7.3
Luxation de la tte radiale.
Coude gauche de face et de profil. L'axe radial (pointills blancs) ne passe plus par le
capitellum. Notez que la ligne humrale antrieure (pointills noirs) est normale.

Fig.7.4
Surface de section du nerf ulnaire au coude, syndrome du tunnel ulnaire.
Clinique et EMG en faveur d'une atteinte du nerf ulnaire droit. Augmentation de la
surface de section 17 mm2, aspect hypochogne avec perte de l'aspect fibrillaire.

s ynoviale, etc.) ou sujet des microtraumatismes rpts (longation ou


subluxation lors des mouvements de flexion).
L'chographie recherche un paississement hypochogne avec perte de l'as-
pect fibrillaire du nerf hyperhmie doppler avec augmentation de sa surface.
n Surface normale de 4 11 mm2.
C HA P IT R E

8
Poignet

Critres de qualit des clichs radiographiques

Mesures sur le poignet de face


Cohrence des os du carpe entre eux
Variance ulnaire ou index radio-ulnaire distal (IRU)
Inclinaison de la glne radiale dans le plan frontal
Mesures sur le poignet de profil
Angle scapholunaire
Angles radiolunaire et lunocapital
Inclinaison de la glne radiale dans le plan sagittal
Pathologies
Conflit ulnocarpien
Maladie de Kienbck
Instabilits du carpe
Instabilit radio-ulnaire distale
Fracture de l'extrmit infrieure du radius
Syndrome du canal carpien en chographie

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


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70 Poignet

Critres de qualit des clichs


radiographiques

Toutes les mesures que nous dcrivons ncessitent des clichs du


poignet de ralisation parfaite.

Critres de qualit du clich de face (Fig.8.1) :


n main contre la plaque (pronation), inclinaison neutre, coude flchi 90;
n alignement radiuscapitatumtroisime mtacarpien;
n bonne visibilit des interlignes;
n continuit entre la corticale mdiale de l'ulna et du processus stylode.

Critres de qualit du clich de profil (Fig.8.2) :


n bord latral de la main contre la plaque, inclinaison neutre, coude
flchi 90;
n alignement radiuslunatumcapitatumtroisime mtacarpien;
n superposition du radius et de l'ulna, la stylode ulnaire se projetant au
milieu de la tte ulnaire;
n projection du pisiforme (P) entre la corticale antrieure du sommet du
capitatum en arrire (pointills blancs) et la corticale antrieure du ple dis-
tal du scaphode en avant (pointills noirs).

Fig.8.1
Critres de qualit du clich de face.
Mesures sur le poignet de face 71

Fig.8.2
Critres de qualit du clich de profil.

Mesures sur le poignet de face


Cohrence des os du carpe entre eux
Les trois arcs de Gilula dessinent des courbes harmonieuses. Le premier unit les
faces suprieures des os de la premire range, le second leur face infrieure, le
troisime la face suprieure du capitatum et de l'hamatum. Leur rupture signe
l'instabilit du carpe.
n Normale : les interlignes articulaires carpiens sont infrieurs 3 mm
d'paisseur et sont parallles (Fig.8.3).
n Lsion ligamentaire : diastasis 3 mm sauf en cas d'hyperlaxit o il existe
un diastasis physiologique (clichs bilatraux comparatifs ++).

Variance ulnaire ou index radio-ulnaire


distal (iru)
Cet index mesure la diffrence de longueur entre le radius et l'ulna. C'est la distance
entre la perpendiculaire l'axe radial, passant par le bord mdial de la surface articu-
laire radiale, et la parallle tangente la surface articulaire distale de la tte ulnaire.
n IRU distal normal : 02 mm.

La variance ulnaire normale est donc un peu ngative ulna plus court que le
radius de moins de 2 mm ou neutre ulna aussi long que le radius (Fig.8.4).
72 Poignet

Fig.8.3
Mobilit normale des os de la premire range du carpe.
Poignet gauche de face. Les interlignes articulaires ne dpassent pas 3 mm (pointills
blancs) et les arcs de Gilula sont harmonieux (pointills noirs). a. Inclinaison radiale :
le scaphode et le lunatum sont en flexion. Le scaphode est horizontalis
(se couche), son tubercule antrieur dessinant le signe de l'anneau (flches noires),
et le lunatum est en bascule palmaire dgageant sa corne postrieure petite
et pointue (flche blanche). b. Inclinaison ulnaire : le scaphode et le lunatum
sont en extension. Le scaphode est verticalis et le lunatum est en bascule dorsale
dgageant sa corne antrieure large et carre (flches blanches). c. Inclinaison neutre:
le scaphode est en position intermdiaire. Les cornes antrieure et postrieure
du lunatum sont superposes.

Inclinaison de la glne radiale


dans le plan frontal
C'est l'angle entre la perpendiculaire l'axe du radius et la tangente aux extrmi-
ts distales des marges latrale et mdiale de l'piphyse radiale.
n Pente radiale normale (Fig.8.5) : 22 (1530).
Mesures sur le poignet de profil 73

Fig.8.4
Variances ulnaires normales.
a. Un peu ngative de moins de 2 mm. b. Neutre.

Fig.8.5
Inclinaison radiale normale.
a. Pente radiale. b. Ligne bistylodienne.

Les orthopdistes utilisent galement la ligne bistylodienne qui est la ligne


unissant les extrmits distales des ttes radiale et ulnaire. Elle doit faire un angle
de 15 par rapport l'horizontale.

Mesures sur le poignet de profil


Angle scapholunaire (Fig.8.6)
C'est l'angle entre la tangente au bord palmaire du scaphode et l'axe longitudi-
nal du lunatum (perpendiculaire la tangente passant par ses cornes antrieure
et postrieure).
n Normal : 3070.
n > 70 : bascule dorsale du lunatum en DISI (dorsal intercalated segment ins-
tability) dans l'instabilit scapholunaire.
n < 30 : bascule ventrale du lunatum en VISI (volar intercalated segment ins-
tability) dans l'instabilit lunotriqutrale.
74 Poignet

Fig.8.6
Angle scapholunaire normal.

Remarque
Certains utilisent l'angle entre la tangente au bord palmaire du scaphode
et la ligne passant par les cornes antrieure et postrieure du lunatum.

Angles radiolunaire et lunocapital


L'angle radiolunaire (Fig.8.7) est l'angle form par l'intersection des axes longitu-
dinaux du radius et du lunatum.
L'angle lunocapital est l'angle form par l'intersection des axes longitudinaux du
lunatum et du capitatum.
n Normaux entre 15et +15 : il existe donc un alignement du radius, du
lunatum, du capitatum et du troisime mtacarpien (Fig.8.8).

Inclinaison de la glne radiale


dans le plan sagittal
C'est l'angle entre la perpendiculaire l'axe du radius et la tangente aux marges
distales antrieure et postrieure du radius.
n Antversion normale de 10 (028) : la surface articulaire du radius
regarde en bas et en avant (Fig.8.9).
Mesures sur le poignet de profil 75

Fig.8.7 Fig.8.8
Angle radiolunaire normal. Luxation prilunaire du carpe.
Notez la perte de l'alignement radiuslunatum
capitatumM3 avec un lunatum en situation
palmaire (pointills blancs).

Fig.8.9
Antversion glnodale normale.
76 Poignet

Pathologies
Conflit ulnocarpien
Il peut tre idiopathique, avec comme facteur favorisant inconstant un ulna
long (Fig. 8.10), ou secondaire un raccourcissement post-traumatique du
radius.

Fig.8.10
Ulna long.
a. Variance ulnaire positive. b. Conflit ulnocarpien : anomalie de signal osseux du lunatum
(hypersignal T2, saturation de graisse).

Ce conflit volue vers une arthrose ulnocarpienne par perforation du TFCC,


atteinte du bord ulnaire du lunatum, du bord radial du triqutrum et du liga-
ment lunotriqutral.

Maladie de kienbck
C'est l'ostoncrose du lunatum dont les facteurs congnitaux favori-
sants voqus seraient un ulna court et une pente radiale faible (< 20)
responsables de microtraumatismes rpts du lunatum contre le radius
(Fig.8.11).

Instabilits du carpe
Les entorses graves du carpe avec instabilit statique permanente sont
dpistes sur les radiographies de face et de profil du poignet. Les clichs
dynamiques de face, en inclinaison ulnaire et poing serr, permettent la dtec-
tion d'un diastasis scapholunaire non permanent tmoignant d'une instabilit
dynamique.
Pathologies 77

Fig.8.11
Ostoncrose du lunatum.
La variance ulnaire est ngative de plus de 2 mm (ulna court). Le lunatum prsente une
modification de sa forme et de sa densit.

L'instabilit scapholunaire est la plus frquente et la plus grave car elle vo-
lue vers l'arthrose (SLAC wrist : scapholunate advanced collaps), tandis que
l'instabilit lunotriqutrale est plus rare et volue rarement vers l'arthrose
hamatotriqutrale.

Instabilit scapholunaire
Sur la radiographie de face (Fig.8.12a), on recherche :
n un diastasis scapholunaire > 3 mm;
n une dissociation scapholunaire avec bascule dorsale du lunatum qui est
en extension (corne antrieure large et carre visible), contrastant avec la
flexion du scaphode qui se couche (signe de l'anneau par projection de
son tubercule antrieur).

Sur la radiographie de profil (Fig.8.12b et c), on recherche :


n une bascule dorsale du lunatum en DISI avec un angle scapholunaire
>70;
n une perte de l'alignement radiuslunatumcapitatumM3 (augmenta-
tion des angles radiolunaire et lunocapital > 15).
78 Poignet

Fig.8.12
Instabilit scapholunaire.
a. Clich de face : notez le diastasis scapholunaire (*), le signe de l'anneau du scaphode
(ligne continue) et la bascule dorsale du lunatum qui montre sa corne antrieure (ligne
pointille). b et c. Clichs de profil : l'angle scapholunaire est augment : > 70 (b); l'angle
lunocapital est augment : > 15 (c).

Le signe de l'anneau du scaphode n'a de valeur que sur une inci-


dence en inclinaison neutre ou ulnaire du poignet. En effet, en inclinaison
radiale, ilexiste une flexion physiologique du scaphode qui se couche.
Pathologies 79

L'instabilit scapholunaire volue vers l'arthrose ou SLAC lesions avec une


arthrose stylodoscaphodienne (SLAC 1), puis radioscaphodienne (SLAC 2) et
enfin lunocapitale (SLAC 3 : Fig.8.13).
Le traitement chirurgical de l'instabilit scapholunaire dpend de l'tat du car-
tilage ( arthroscanner) :
n dans l'entorse frache (de moins de 3 semaines), le patient peut bnficier
d'une rduction du diastasis et d'une ligamentoplastie;
n dans l'entorse plus ancienne cartilage respect, une ligamentoplastie
est discute. Au stade d'arthrose, un rabotage de la stylode ulnaire, une
rsection de la premire range du carpe ou une arthrodse sont envisags
en fonction du stade de l'arthrose.

Fig.8.13
Arthrose SLAC 3.
Stade volu de l'instabilit scapholunaire par rupture du ligament scapholunaire. Notez
le diastasis scapholunaire (*) et l'arthrose stylodoscaphodienne (1), radioscaphodienne
(2) et lunocapitale (3). Le patient a bnfici d'une arthrodse.

Instabilit lunotriqutrale
Sur la radiographie de face (Fig.8.14a), on recherche :
n une rupture des deux premiers arcs de Gilula avec dcroch en regard de l'in-
terligne lunotriqutral et chevauchement lunotriqutral (rarement diastasis);
n une bascule palmaire du lunatum (corne postrieure petite et pointue visible).

Sur la radiographie de profil (Fig.8.14b et c), on recherche :


n une bascule palmaire du lunatum en VISI avec un angle scapholunaire < 30;
n une perte de l'alignement radiuslunatumcapitatumM3 (augmenta-
tion des angles radiolunaire et lunocapital > 15).
80 Poignet

Fig.8.14
Instabilit lunotriqutrale.
a. Clich de face : notez le chevauchement lunotriqutral (*) et la bascule palmaire du
lunatum qui montre sa corne postrieure (pointills). b et c. Clichs de profil : l'angle
scapholunaire est diminu : < 30 (b); l'angle lunocapital est augment : > 15 (c).

Instabilit radio-ulnaire distale


La stabilit de l'articulation radio-ulnaire distale fait intervenir le TFCC, la mem-
brane interosseuse et la congruence articulaire radio-ulnaire distale.
Les principales causes de l'instabilit sont une fracture du radius intra- ou extra-
articulaire, une fracture avulsion du TFCC ou une arthropathie radio-ulnaire distale.
Pathologies 81

Elle se manifeste par une douleur du versant ulnaire du poignet la pronosupi-


nation et/ou une mobilit anormale de la tte ulnaire.

Radiographies
Le diagnostic peut tre difficile, notamment en cas de subluxation.
Les clichs de face et de profil, de ralisation stricte, sont compars au ct sain ++ :
n face : diastasis radio-ulnaire distal (le plus souvent) ou diminution de l'in-
terligne radio-ulnaire distal;
n profil : ulna et radius non superposs avec translation dorsale (le plus sou-
vent) ou palmaire de la tte ulnaire (Fig.8.15 et 8.16).

La moindre pronosupination du poignet peut tre responsable de faux


positifs avec radius et ulna non superposs.

Fig.8.15
Mesure de la translation de la tte ulnaire par rapport au radius sur les radiographies
de profil strict bilatrales et comparatives.
On rappelle que le pisiforme se projette entre les corticales antrieures du sommet
du capitatum (pointills blancs) et du ple distal du scaphode (pointills noirs). On mesure :
la distance pisoscaphodienne (ligne blanche), sparant les extrmits palmaires
du scaphode et du pisiforme. Cette distance doit tre comparable (diffrence de moins
de 3 mm) entre les deux cts pour s'assurer du positionnement identique des poignets;
la distance radio-ulnaire (double flche blanche), sparant les corticales dorsales
du radius et de l'ulna. Une diffrence de plus de 6 mm entre les deux cts signe
la (sub)luxation radio-ulnaire distale.
82 Poignet

Fig.8.16
Luxation radio-ulnaire distale.
Syndrome d'Essex-Lopresti associant une fracture de la tte radiale et une luxation radio-
ulnaire distale (rupture de la membrane interosseuse et du TFCC). a. Diastasis radio-ulnaire
distal (*) : notez l'aspect d'ulna long (faux raccourcissement du radius par ascension post-
traumatique). b. Translation dorsale de l'extrmit distale de la tte ulnaire.

Scanner
Le diagnostic est plus facile.
Coupes axiales sur l'articulation radio-ulnaire distale des deux poignets, en position
neutre (paumes perpendiculaires au plan de la table), pronation et supination.
Diffrentes mthodes permettent de confirmer et quantifier l'instabilit radio-
ulnaire distale.
Mthode du trac radio-ulnaire modifie (Fig.8.17) : on trace deux droites, l'une
passant par les bords mdial et latral de la face dorsale du radius, et l'autre pas-
sant par les bords mdial et latral de la face palmaire du radius. La distance d
est la distance maximale avec laquelle la tte est subluxe, la distance D est le
diamtre de l'incisure ulnaire du radius.
n Normal : d est infrieure au 1/4 de D. La tte ulnaire est quasiment situe
entre ces deux droites.

Le traitement de l'instabilit radio-ulnaire distale consiste en une rduction


immobilisation rparation des structures de la stabilit ou arthrodse en cas
d'arthrose radio-ulnaire distale associe.

Fracture de l'extrmit infrieure du radius (Fig.8.18)


Le traitement est chirurgical s'il existe une horizontalisation de la pente radiale,
et/ou une variance ulnaire anormale, et/ou une perte de l'antversion physiolo-
gique de la glne radiale.
Pathologies 83

Fig.8.17
Mesure de la subluxation radio-ulnaire distale.
Coupe axiale TDM. La distance d est infrieure au 1/4 de D : pas de subluxation
radio-ulnaire distale.

Fig.8.18
Fracture de l'extrmit infrieure du radius.
Notez la fracture de la stylode ulnaire associe. Indication chirurgicale par
rductionostosynthse. a. La pente radiale est horizontalise (< 15). b. La glne
radiale est rtroverse (perte de l'antversion physiologique).

Syndrome du canal carpien en chographie


Le canal carpien est un tunnel ostofibreux compos par le rtinaculum des
flchisseurs en superficie et les os du carpe en profondeur et sur les cts. Il est
dlimit par le tubercule du scaphode et le pisiforme en proximal et le tuber-
cule du trapze et le crochet de l'hamatum en distalit. Il contient les tendons
flchisseurs des doigts en profondeur et le nerf mdian en superficie.
Le syndrome du canal carpien est un ensemble de signes fonctionnels et phy-
siques lis la souffrance du nerf mdian qui est comprim dans le canal. Il est
d'origine idiopathique ou secondaire (processus occupant intracanalaire, fac-
teurs endocriniens ou mtaboliques).
84 Poignet

Le diagnostic est clinique, confirm par l'lectromyogramme (EMG).


L'chographie peut tre utile en cas de symptomatologie atypique, de discor-
dance entre la clinique et l'EMG ou pour rechercher une cause.

Critres morphologiques (Fig.8.19)


paississement hypochogne avec perte de l'aspect fibrillaire du nerf hyper
hmie doppler en amont de la stnose un signe de l'encoche (disparit de
calibre visible sur la coupe sagittale).

Fig.8.19
Syndrome du canal carpien.
a. Coupe juste au-dessus de l'orifice proximal du canal : la surface de section du nerf
mdian est augmente 17 mm2. b. Coupe sagittale : paississement hypochogne
du nerf avec hyperhmie doppler en amont de la stnose qui est visible par le signe
de l'encoche (flche). c. Coupe au niveau de l'orifice distal du canal : le nerf mdian est
aplati avec un index d'aplatissement augment 5.
Pathologies 85

Fig.8.20
Critres quantitatifs chographiques normaux du nerf mdian dans le canal carpien.
a. Coupe juste au-dessus de l'orifice proximal du canal : la surface de section du nerf
mdian est de 10 mm2. b. Coupe au niveau de l'orifice distal du canal : le rtinaculum
n'est pas trop bomb. c. Coupe au niveau de l'orifice distal du canal : le nerf mdian n'est
pas trop aplati avec un index d'aplatissement infrieur 3.

Critres quantitatifs (Fig.8.20)


n Augmentation de la surface de section du nerf mdian juste en amont
de l'orifice proximal 12 mm2 (sauf si bifidit ou division prcoce du nerf ). Il
existe beaucoup de variations interindividuelles avec des valeurs normales
pouvant aller de 9 15 mm2.
n Bombement palmaire du rtinaculum des flchisseurs au-dessus de la
tangente joignant les sommets du tubercule du trapze et du crochet de
l'hamatum sur la coupe passant par l'orifice distal :
normal : 2 mm;
pathologique : > 24 mm.
86 Poignet

n Indice d'aplatissement du nerf > 3 sur la coupe axiale passant par l'orifice
distal. L'indice d'aplatissement du nerf se dfinit comme le rapport entre son
diamtre transversal a et son diamtre antropostrieur b (I = a/b).
n Diminution de la mobilit du nerf sous le rtinaculum lors de la flexion
extension (comparaison au ct controlatral).
C HA P IT R E

9
Main
Complications des tendons oprs

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
88 Main

Les principales complications d'un tendon opr au niveau de la main sont les
adhrences avec fibrose pritendineuse, la re-rupture et le cal d'allongement
du tendon.
Mesure du cal tendineux d'allongement (Fig.9.1) :
n la formation d'un cal tendineux est normale aprs rparation chirurgicale.
L'imagerie doit valuer sa qualit et sa longueur (chographie ou IRM);
n en IRM (pondration T1), le cal mature est en bas signal sur les coupes
axiales et la longueur du cal est mesure sur les coupes sagittales;
n quand la longueur du cal est suprieure 10 mm, la fonction tendineuse
est compromise, alors qu'un cal mature de moins de 10 mm est acceptable
et incite la poursuite de la rducation.

Fig.9.1
Mesure du cal d'allongement du tendon flchisseur du cinquime doigt.
Coupes axiale et sagittale T1. Suture tendineuse aprs plaie, 2 mois auparavant.
Lalongueur du cal est estime sur la coupe sagittale.
C HA P IT R E

10
Hanche

Coxomtrie
Coxomtrie standard
Coxomtrie au scanner
Coxarthroses secondaires
Dysplasie de hanche
Protrusion actabulaire
Conflit fmoro-actabulaire
Ostoncrose de la tte fmorale
Positionnement des prothses totales de hanche (pth)
Malposition des implants prothtiques et luxation rcidivante
Migration des implants et descellement
Luxation congnitale de hanche (nouveau-n/nourrisson)
chographie
Radiographie
piphysiolyse (adolescent)
Hanche de profil
Bassin de face
panchement articulaire en chographie

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
92 Hanche

Coxomtrie
Ce sont les mesures angulaires du cotyle et du col fmoral.

Coxomtrie standard
Radiographie du bassin de face debout et faux profil de hanche (Lequesne).
Sur le clich de face, on mesure l'obliquit du toit actabulaire, l'angle cervico-
diaphysaire et la couverture latrale de la tte fmorale (Fig.10.1a).

Fig.10.1
Bilan radiographique standard pour la mesure des angles : critres de qualit.
a. Bassin de face debout : le coccyx se projette au-dessus (25 55 mm) et dans l'axe de la
symphyse pubienne. Les pieds sont en rotation mdiale de 1520 : les petits trochanters
sont visibles mais peu saillants, barrs par la corticale mdiale de la diaphyse. b. Faux profil
droit de Lequesne : c'est un clich ralis debout. Les deux ttes fmorales doivent tre
peu prs sur la mme horizontale et distantes entre elles de l'paisseur d'une tte environ.
Coxomtrie 93

Sur le clich en faux profil, on mesure la couverture antrieure de la tte fmo-


rale (Fig.10.1b).

Obliquit du toit actabulaire (Fig.10.2)


C'est l'angle HTE avec, H l'horizontale, E et T les extrmits latrale et mdiale du
toit actabulaire (ligne dense).
n Normal : 10.
n Hanche limite : 1012.
n Dysplasie : > 12 (toit actabulaire trop oblique).

E
T
H
E T

a b
Fig.10.2
Obliquit normale du toit actabulaire.

Remarque
L'horizontale H est parallle au bord infrieur du clich et n'est plus paral-
lle l'horizontale du bassin en cas de bascule de celui-ci.

Angle cervicodiaphysaire (Fig.10.3)


C'est l'angle CCD avec C le centre de la tte fmorale, C le milieu du col, CC
l'axe du col et CD l'axe de la diaphyse fmorale.
n Normal : 120137.
n Hanche limite : 138140.
n Dysplasie : < 120 (coxa vara), > 140 (coxa valga).

Chez l'enfant, CCD est de 145 environ entre 13 ans.

Couverture latrale de la tte fmorale (Fig.10.4)


C'est l'angle VCE avec V la verticale, C le centre de la tte fmorale et E l'extrmit
latrale du toit actabulaire (ligne dense).
n Normal : 25.
n Hanche limite : 2025.
n Dysplasie : < 20 (insuffisance de couverture), 40 (excs de couverture).
94 Hanche

D
Fig.10.3
Angle cervicodiaphysaire normal.

V
E

Fig.10.4
Couverture latrale normale de la tte fmorale.

Remarque
La verticale V est parallle au bord latral du clich et n'est plus parallle
la verticale du bassin en cas de bascule de celui-ci.
Coxomtrie 95

Couverture antrieure de la tte fmorale (Fig.10.5)


C'est l'angle VCA avec V la verticale, C le centre de la tte fmorale et A l'extr-
mit antrieure du toit actabulaire (ligne dense).
n Normal : 25.
n Hanche limite : 2025.
n Dysplasie : < 20 (insuffisance de couverture), 40 (excs de couverture).

V
A A

G
a b
Fig.10.5
Couverture antrieure normale de la tte fmorale.
Faux profil de hanche droite.

Coxomtrie au scanner
Coupes axiales permettant la mesure de l'antversion du col fmoral et du cotyle.

Antversion de l'actabulum (Fig.10.6)


Coupe axiale passant par le centre des ttes fmorales et les pines sciatiques.
C'est l'angle entre la droite passant par les rebords antrieur et postrieur de
l'actabulum, et la perpendiculaire la ligne bisciatique.
n Normal : 2025 environ.

Chez l'enfant, l'antversion de l'actabulum est de 10 la naissance et aug-


mente ensuite.

Fig.10.6
Antversion normale de l'actabulum gauche.
Coupe axiale oblique. Notez la rtroversion de la cupule actabulaire droite.
96 Hanche

Antversion du col fmoral (Fig.10.7)


Elle ncessite l'addition de trois coupes axiales.
C'est l'angle entre l'axe du col et l'axe bicondylien postrieur.
n Normal : 1020.

Chez l'enfant, l'antversion du col fmoral est leve la naissance (35 environ)
et diminue progressivement jusqu' l'ge de 15 ans. Elle est de 20 25 entre
5et 10 ans.

Fig.10.7
Antversion normale du col fmoral gauche.
a, b et d. Addition de trois coupes axiales passant respectivement par le centre de la tte
fmorale (a), la base du col (b) et l'chancrure intercondylienne (d). c. Addition des deux
coupes a et b : axe du col fmoral. d. Coupe passant par l'chancrure intercondylienne
arrondie en arche romane : axe bicondylien postrieur (tangente au bord postrieur
des condyles). e. Addition des trois coupes a, b et d : l'angle entre l'axe du col et l'axe
bicondylien postrieur est de 10 d'antversion.
Coxarthroses secondaires 97

Coxarthroses secondaires
Elles reprsentent 60 % des coxarthroses. Des anomalies architecturales doivent
tre systmatiquement recherches dans le cas des coxarthroses prcoces.

Dysplasie de hanche (Fig.10.8)


Elle s'observe prfrentiellement chez la femme de 3040 ans. Il s'agit d'une
coxarthrose suprolatrale et antrieure.
Les valeurs angulaires pathologiques de la coxomtrie rechercher sont :
n sur le clich de face, une coxa valga (CCD > 140), une trop forte obliquit
du toit de l'actabulum (HTE > 12) et/ou une insuffisance de couverture
latrale de la tte fmorale (VCE < 20);

V
E

T
H
C

b c
Fig.10.8
Dysplasie de hanche.
a. Hanche gauche de face debout. Trop forte obliquit du toit de l'actbulum (HTE),
insuffisance de couverture latrale de la tte fmorale (VCE). b et c. volution vers une
coxarthrose suprolatrale et antrieure. Notez l'insuffisance de couverture antrieure
de la tte fmorale (VCA 0) sur le faux profil (c).
98 Hanche

n sur le faux profil, une insuffisance de couverture antrieure de la tte


fmorale (VCA < 20);
n sur les coupes axiales TDM, une antversion exagre du col fmoral (> 25).

Protrusion actabulaire (Fig.10.9)


Elle s'observe prfrentiellement chez la femme avec raideur et coxarthrose pr-
coce supromdiale et postrieure.
La tte fmorale apparat encastre dans l'actabulum dont le fond fait saillie
dans la cavit pelvienne.
Sur le clich du bassin de face :
n protrusion actabulaire : le fond de l'actabulum se projette en dedans de la
ligne ilio-ischiatique (plus de 3 mm chez l'homme et 6 mm chez la femme);
n coxa profunda : le fond de l'actabulum touche la ligne ilio-ischiatique ou
se projette en dedans de celle-ci.

Fig.10.9
Protrusion actabulaire/coxa profunda.
La ligne actabulaire (flche continue) se projette en profondeur par rapport la ligne
ilio-ischiatique (flche pointille).

La protrusion actabulaire peut tre associe une couverture excessive de la


tte fmorale (VCE > 40), une coxa vara (CCD < 120), un toit actabulaire plat
ou ngatif (HTE de 0 10) et/ou une rtroversion du col fmoral.

Conflit fmoro-actabulaire
Des anomalies architecturales sur le versant fmoral et/ou actabulaire peuvent
tre responsables d'un conflit fmoro-actabulaire voluant vers des lsions du
cartilage et/ou du labrum.
Coxarthroses secondaires 99

Ce conflit survient chez des sujets jeunes, sportifs avec des douleurs en flexion
rotation mdiale et associe le plus souvent des anomalies architecturales sur les
deux versants (80 % des cas).

Sur le versant fmoral : effet came


Ce conflit est d une perte de la sphricit de la tte fmorale avec comble-
ment de la jonction cervicocphalique. Il apparat des lsions du cartilage de la
paroi antrolatrale de l'actabulum puis du labrum.
On recherche une saillie osseuse de la jonction ttecol sur la radiographie de
face profil de hanche (incidence de Dunn). Le scanner permet l'tude de la
jonction cervicocphalique au moyen de deux mesures, l'offset cervicocphali-
que et l'angle de Notzli.

Bump cervicocphalique
C'est la saillie osseuse de la jonction ttecol (Fig.10.10).

Fig.10.10
Saillie osseuse jonction ttecol.

Remarque
L'incidence de Dunn permet de dgager la zone antrolatrale du col.
Le patient est en dcubitus dorsal, le rayon est vertical, la hanche est en
flexion 90, abduction de 2530 (col fmoral parallle la plaque) et rota-
tion mdiale de 15 environ (annule l'antversion fmorale, petit trochan-
ter djet en arrire).

Offset cervicocphalique (Fig.10.11)


Il correspond au rapport entre le dbord antrieur de la tte fmorale par rap-
port au bord antrieur du col a, et le diamtre antropostrieur de la tte fmo-
rale b.
100 Hanche

Fig.10.11
Offset cervicocphalique.
Coupes TDM axiales obliques dans l'axe du col (a). b. Offset normal : tangente au bord
antrieur du col (pointills noirs). c. Offset diminu : faible dbord antrieur de la tte
fmorale par rapport au col (effet came).

Effet came : offset a/b < 0,15 (faible dbord antrieur de la tte par rapport au
col) ou dbord antrieur de la tte fmorale par rapport au col a < 7 mm, mais
cette mesure ne tient pas compte de la taille variable des patients.

Angle de Notzli (Fig.10.12)


C'est l'angle entre la droite, joignant la jonction cervicocphalique et le centre
de la tte fmorale, et l'axe du col.
n Normal : < 50.
n Effet came : 55.

Fig.10.12
Augmentation de l'angle de Notzli.
a. Coupe TDM axiale oblique dans l'axe du col. b. Angle de Notzli 55 : effet came.
Coxarthroses secondaires 101

Sur le versant actabulaire : effet pince


Ce conflit est d une couverture actabulaire antrieure excessive (Fig.10.13)
qui entrane un contact anormal prcoce entre le col fmoral et le rebord acta-
bulaire (le labrum est ls avant le cartilage).

A
C

a b
Fig.10.13
Couverture antrieure excessive de la tte fmorale.
a et b. Hanche droite en faux profil : angle VCA augment 70 (b).

Cette situation peut tre secondaire une protrusion actabulaire, une rtrover-
sion actabulaire, une prominence de la paroi antrieure de l'actabulum, ou
une hyperlordose lombaire avec bascule antrieure du bassin.

Radiographie du bassin de face


On recherche :
n une protrusion actabulaire (le fond actabulaire se projette en dedans
de la ligne ilio-ischiatique);
n un signe du croisement (signe du 8) correspondant au croisement des
bords antrieur et postrieur de l'actabulum (excs de couverture antro-
suprieure) (Fig.10.14);
n un signe de la paroi postrieure correspondant une projection du cen-
tre de la tte fmorale en dehors du bord postrieur de la paroi actabulaire
(dfaut de couverture postrieure) (Fig. 10.14).

Remarque
Ces signes (du 8 et de la paroi postrieure) peuvent tre visualiss tort si
la radiographie du bassin n'est pas de ralisation parfaite et s'il existe une
bascule antropostrieure du bassin.
Sur la radiographie du bassin de face bien ralise sans bascule du bassin,
il existe une parfaite symtrie droitegauche et la distance entre le som-
met de la symphyse pubienne et la jonction sacro-coccygienne est com-
prise entre 3255 mm chez l'homme et 2547 mm chez la femme.
102 Hanche

Fig.10.14
Signe du croisement et signe de la paroi postrieure.
Le bord antrieur (flche noire) et le bord postrieur (flche noire pointille) de
l'actabulum se croisent et le centre de la tte fmorale se situe en dehors du bord
postrieur de l'actabulum. Notez la protrusion actabulaire : le fond actabulaire
(flcheblanche) se projette en dedans de la ligne ilio-ischiatique (flche blanche pointille).
Notez la bosse ou bump de la jonction cervicocphalique (flche grise). Ici, l'effet came
et l'effet pince sont donc associs.

Scanner
On recherche :
n une rtroversion actabulaire ( 15) sur la coupe axiale passant par le
centre des ttes fmorales et les pines sciatiques. C'est l'angle entre la
droite passant par les rebords antrieur et postrieur de l'actabulum et la
perpendiculaire la ligne bisciatique (cf. p. 95);
n une augmentation de la profondeur de l'actabulum sur la coupe axiale
oblique passant par l'axe du col et le centre de la tte fmorale.

Fig.10.15
Mesure de la profondeur de l'actabulum.
a. Coupe TDM axiale oblique dans l'axe du col : profondeur normale de l'actabulum (b).
Coxarthroses secondaires 103

La profondeur de l'actabulum est la distance entre le centre de la tte fmorale


et la ligne reliant les bords antrieur et postrieur de l'actabulum sur la coupe
TDM axiale oblique dans l'axe du col (Fig.10.15).
n Normale : le centre de la tte est en dehors de cette ligne.
n Effet pince : le centre de la tte est en dedans et plus de 5 mm de cette ligne.

Ostoncrose de la tte fmorale


Il s'agit de la ncrose piphysaire la plus frquente et la plus grave. Plusieurs
facteurs favorisants sont dcrits. Elle est le plus souvent bilatrale et touche
l'homme de 50 ans. La douleur est brutale de type mcanique.
L'ostoncrose est classe en quatre stades radiographiques selon Ficat : stade1
radiographie normale, stade 2 anomalies de densit, ostocondensation
en bande, stade 3 perte de sphricit, signe de la coquille d'uf, stade 4
coxarthrose secondaire.
L'IRM est ncessaire dans les stades dbutants (1 et 2) et recherche les lments
de mauvais pronostic qui sont un signal htrogne de la zone de ncrose
(perte du signal graisseux), un dme mdullaire prilsionnel important, une
ncrose tendue et en zone portante (antrosuprieure).
L'tendue de la ncrose peut tre quantifie par l'index modifi selon Cherian et
permet de suivre l'volution (Fig.10.16).

Fig.10.16
Calcul de l'tendue de la ncrose selon l'index modifi.
Ostoncrose de la hanche gauche. Coupes frontale et sagittale o la ncrose est
maximale. L'angle est de 130 en sagittal et frontal, ce qui fait un index modifi
50environ. Le risque d'effondrement tait ici important : plage de ncrose de signal non
strictement graisseux de localisation antrosuprieure avec un index modifi suprieur
40. Notez l'effondrement sous-chondral en hyposignal T1 (flche).
104 Hanche

Il s'value sur les coupes frontale et sagittale o la ncrose est maximale.


n A : angle de l'arc de la ncrose sur la coupe frontale.
n B : angle de l'arc de la ncrose sur la coupe sagittale.
n Index = (A/180) (B/180) 100.

Le risque d'effondrement sous-chondral de la zone ncrotique est d'autant plus


important que la ncrose est tendue (seuil 40).

Positionnement des prothses totales


de hanche (pth)
Malposition des implants prothtiques
et luxation rcidivante
La malposition des pices prothtiques favorise les luxations rcidivantes. On
analyse l'inclinaison de la cupule actabulaire dans le plan frontal ainsi que l'an-
tversion de l'actabulum et du col fmoral dans le plan axial.

Ces mesures sont bilatrales et comparer au ct controlatral.

Inclinaison de la cupule actabulaire


dans le plan frontal (Fig.10.17)
C'est l'angle entre le plan d'ouverture quatorial de la cupule et la ligne joignant
les U radiographiques.
n Normal : 4555.

Antversion de l'actabulum prothtique


dans le plan axial (Fig.10.18)
Coupe axiale TDM passant par le centre des ttes fmorales et les pines
sciatiques.
C'est l'angle entre la droite passant par les rebords antrieur et postrieur de
l'actabulum et la perpendiculaire la ligne bisciatique.
n Antversion normale de la cupule actabulaire : 10 30.

Remarque
La valeur de l'antversion actabulaire dpend de la position spatiale
du bassin (version pelvienne) qui est diffrente en position debout.
Lors d'une rtroversion du bassin (les pines iliaques antrosuprieures se
dirigent vers l'arrire, la version pelvienne diminue), l'actabulum recou-
vre en arrire la tte fmorale (l'antversion cotylodienne augmente).
Positionnement des prothses totales de hanche (pth) 105

Fig.10.17
Inclinaison de la cupule actabulaire dans le plan frontal.
a. Inclinaison normale de la cupule droite. Bassin debout de face. Angle de 45 par
rapport l'horizontale. b. Cupule trop incline dans le plan frontal. Hanche droite debout
de face chez un patient prsentant des luxations rcidivantes. Angle de 60 par rapport
l'horizontale. Notez le U radiographique (ligne pointille noire).

Fig.10.18
Rtroversion de l'actabulum prothtique.
Jeune patient prsentant des luxations rcidivantes de la PTH droite. Coupe axiale TDM
passant par le centre des ttes fmorales et les pines sciatiques. L'angle entre la droite
passant par les rebords antrieur et postrieur du cotyle et la perpendiculaire la ligne
bisciatique est de 16 de rtroversion. Notez l'antversion normale de l'actabulum
controlatral.
106 Hanche

Antversion du col fmoral prothtique dans le plan axial


Il ncessite l'addition de trois coupes axiales TDM passant par le centre de la tte
fmorale, la base du col et l'chancrure intercondylienne (Fig.10.19).
L'acquisition se fait sur les hanches et sur les genoux en coupes paisses.
C'est l'angle entre l'axe du col et l'axe bicondylien postrieur.
n Normal : 1020.

b c

d e
Fig.10.19
Rtroversion du col prothtique.
Jeune patient prsentant des luxations rcidivantes de la PTH droite. Addition de trois
coupes TDM passant respectivement par le centre de la tte prothtique (a), la base
ducol prothtique (b) et l'chancrure intercondylienne (d). c. Addition des deux coupes
a et b : axe du col prothtique. d. Coupe passant par l'chancrure intercondylienne
arrondie en arche romane : axe bicondylien postrieur (tangente au bord postrieur
des condyles). e. Addition des trois coupes a, b et d : l'angle entre l'axe du col et l'axe
bicondylien postrieur est de 15 de rtroversion.
Positionnement des prothses totales de hanche (pth) 107

Le mauvais positionnement des implants (actabulum trop inclin


par rapport l'horizontale, dfauts d'antversion de l'actabulum et du
col prothtique) favorise les luxations rcidivantes.

Migration des implants et descellement


Sur les clichs successifs et comparables du bassin de face (Fig. 10.20), on
recherche :
n un liser clair priprothtique de plus de 2 mm (osciment ou ciment
prothse), qui est apparu ou qui volue;
n une migration des pices prothtiques.

Fig.10.20
Critres de comparaison des radiographies.
Pour que deux clichs soient comparables, il faut une variation de moins de 5 mm
des deux distances suivantes : celle entre les lignes joignant les ischions et les U
radiographiques (double flche blanche); celle entre les lignes verticales passant par les
articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne (double flche noire). Notez la bonne
visibilit du U radiographique droit (flche blanche).

Position du pivot fmoral (Fig.10.21)


Un descellement est suspect devant :
n un axe du pivot par rapport celui de la diaphyse fmorale en valgus ou
en varus;
n un enfoncement de la tige fmorale de plus de 5 mm par rapport au som-
met du grand trochanter sur des clichs successifs. Un enfoncement sup-
rieur peut tre normal dans certains cas mais doit tre limit dans le temps
(moins de 6 mois).
108 Hanche

Fig.10.21
Mesure de l'enfoncement du pivot fmoral.
C'est la distance entre le sommet du grand trochanter et l'paulement de la prothse.
Notez que l'axe du pivot fmoral est en position neutre par rapport celui de la diaphyse
(flche).

Position de la tte prothtique (Fig.10.22)


La tte prothtique doit tre centre par rapport la cupule actabulaire.
Une excentration de la tte par rapport la cupule tmoigne d'une usure du
polythylne favorisant les luxations rcidivantes et le descellement inflamma-
toire (en raction aux particules de polythylne).

Fig.10.22
Mesure de la position de la tte prothtique.
a. La tte prothtique est bien centre. b. La tte prothtique est excentre vers le haut:
usure du polythylne. Notez la plage d'ostolyse bien limite en zone non portante
dugrand trochanter (flche blanche) : descellement inflammatoire.
Luxation congnitale de hanche (nouveau-n/nourrisson) 109

Position de la cupule prothtique (Fig.10.23)


Une migration de la cupule est suspecte en cas de dplacement angulaire de
plus de 5 de l'inclinaison de la cupule dans le plan frontal et/ou de dplace-
ment vertical ou horizontal de plus de 5 mm.

Fig.10.23
Position de la cupule.
L'inclinaison est dtermine par l'angle entre le plan d'ouverture quatorial de la cupule
et la ligne joignant les U. Le dplacement de la cupule est apprci par la distance
(double flche noire) sparant le centre de la cupule de deux droites orthogonales
passant par les U (pointills blancs).

Luxation congnitale de hanche


(nouveau-n/nourrisson)
La luxation se dfinit par un dplacement de la tte fmorale par rapport la
cavit actabulaire et englobe les hanches luxes et instables. Le dpistage pr-
coce est primordial avec un traitement d'autant plus efficace qu'il est ralis tt.
L'chographie est ralise avant la fin du premier mois si l'examen clinique est
anormal ou titre de dpistage en cas de facteurs de risque (sige, gros ftus,
certaines anomalies orthopdiques, antcdents familiaux, fille, etc.).
La radiographie du bassin est ralise 4 mois chez les nouveau-ns risque,
lorsque l'chographie n'a pas t effectue ou lorsqu'il existe une discordance
entre l'examen clinique et les rsultats de l'chographie.

chographie (Fig.10.24)
La coupe de rfrence est ralise dans le plan frontal latral (de Graf ), sonde
sur le grand trochanter, avec bon relchement musculaire. On tudie le
110 Hanche

Limbus

Aile iliaque

Pubis

Fig.10.24
Critres de qualit de la coupe frontale latrale de rfrence.
Bonne visibilit du bord latral de l'aile iliaque rectiligne parallle au plan cutan (ligne
de base), du limbus, de la cavit actabulaire dans sa plus grande profondeur, de la tte
fmorale dans son plus grand diamtre, et du noyau pubien hyperchogne en cupule.

r ecouvrement osseux de la tte fmorale, l'paisseur du fond actabulaire et


l'aspect morphologique du toit actabulaire.
Technique :
n sonde linaire haute frquence;
n examen de chacune des deux hanches, genoux et hanches flchis 90;
au repos puis en manuvre luxante (adduction et rtropulsion).

L'tude dynamique permet de rechercher une instabilit avec mobilit entre la


position de repos et la manuvre luxante.

Recouvrement osseux de la tte fmorale


On mesure le pourcentage de recouvrement osseux relatif de la tte fmorale
par l'actabulum osseux.
On trace trois lignes tangentes respectivement au bord latral de l'aile iliaque
(ligne de base), au bord latral et au bord mdial de la tte fmorale.
On mesure la distance d, entre la ligne mdiale et la ligne de base, et la distance
D, entre la ligne mdiale et la ligne latrale.
On obtient le pourcentage de recouvrement osseux de la tte fmorale : (d/D
100).
n Normal : couverture osseuse de la tte fmorale suprieure 50 % ++
(noyaux cartilagineux bien centrs).
Ce pourcentage varie en fonction de l'ge et doit tre suprieur 50 % l'ge
de 1 mois (Fig.10.25) et suprieur 75 % vers 23 mois.
n Recouvrement insuffisant : infrieur 30 %.
n Recouvrement douteux : 3050 %.
Luxation congnitale de hanche (nouveau-n/nourrisson) 111

Fig.10.25
Recouvrement osseux normal de la tte fmorale par l'actabulum.
Nouveau-n de 1 mois. Coupe frontale latrale de hanche. Pourcentage 60 %.

paisseur du fond actabulaire (Fig.10.26)


C'est la distance entre le noyau pubien et le bord mdial de l'piphyse
fmorale.
n Normale : 6 mm jusqu' l'ge de 3 mois. Cette paisseur est symtrique
par rapport au ct controlatral et ne varie pas avec l'ge.
n Son augmentation traduit le dcentrage de la tte fmorale avec hyper-
trophie du pulvinar et du ligament rond.

Remarque
Une augmentation isole de l'paisseur du fond actabulaire peut tre
due une hypertonie des adducteurs du dcubitus latral.

Fig.10.26
Mesure de l'paisseur du fond actabulaire.
Coupe frontale latrale de hanche.
112 Hanche

Aspect morphologique du toit actabulaire (Fig.10.27)


On recherche :
n un toit osseux bien creus (non plat);
n un rebord osseux latral bien angulaire (non mouss);
n un toit cartilagineux et un limbus recouvrant avec pointe oriente en bas
et en dehors (non horizontal ou vers).

L'tude angulaire de Graf est moins utilise : l'angle bta value la qualit de la
couverture cartilagineuse de la tte. Il est form par l'intersection de la ligne de
base et de la ligne joignant le centre du limbus et le rebord actabulaire osseux
latral :
n normal : infrieur 55;
n pathologique : suprieur 77.

Fig.10.27
Toit actabulaire osseux et cartilagineux normal.
Coupes frontales latrales. a. Le toit osseux est bien creus (flche), le rebord osseux
latral est angulaire (tte de flche), le toit cartilagineux (astrix) et le limbus (flche
pointille) sont recouvrants. b. L'angle bta est normal 40.
Luxation congnitale de hanche (nouveau-n/nourrisson) 113

Les critres de normalit 1 mois sont donc : une hanche stable entre
l'tude statique et dynamique, une couverture osseuse de la tte fmo-
rale suprieure 50 %, un fond actabulaire d'paisseur 6 mm, un lim-
bus recouvrant, un toit actabulaire osseux bien creus et un rebord
osseux latral angulaire.

Radiographie
La radiographie du bassin de face de bonne qualit technique (symtrie ++)
permet d'apprcier la morphologie du modelage osseux actabulaire et le cen-
trage de la tte fmorale (Fig.10.28).
Critres de qualit du bassin de face (Fig.10.28) :
n bassin strictement de face : la verticale passant par le milieu du sacrum
passe par le milieu de la symphyse pubienne. Les ailes iliaques et les trous
obturateurs sont symtriques;
n contrle de la lordose (coussin sous les genoux pour limiter l'extension
complte des cuisses) : les cartilages en Y doivent tre bien dgags, la ligne
des cartilages en Y (ligne pointille) (horizontale trace partir du point le
plus bas des os iliaques : Fig.10.28, ligne pointille) doit tre tangente la
pointe du sacrum;
n contrle de la position des fmurs : les diaphyses fmorales doivent tre
perpendiculaires la ligne des Y, les petits trochanters pas trop visibles.

Fig.10.28
Critres de qualit du bassin de face.
114 Hanche

Modelage osseux du toit actabulaire


L'actabulum est concave et condens dans les 2/3 mdiaux. Le talus (limite
latrale du cotyle) doit tre aigu et bien dessin (non mouss).
L'angle actabulaire est l'angle mesur entre la ligne des Y et la ligne joignant les
extrmits mdiale et latrale du toit de l'actabulum.
La valeur de l'angle est dpendante de la lordose lombaire et de l'antversion
du bassin.
n Normal : 30 la naissance et diminue ensuite de 2 par mois jusqu'
6mois (Fig.10.29).
n Dysplasie du toit : plus de 35 la naissance.

Centrage de la tte fmorale


Plusieurs constructions gomtriques permettent d'apprcier le centrage de la
tte fmorale.
Avant 3 mois, les noyaux piphysaires n'tant pas visibles (non ossifis), on uti-
lise les constructions gomtriques de Putti, Perkins ou de Hilgenreiner.
Aprs 3 mois, les noyaux piphysaires deviennent visibles et l'on utilise la
construction d'Ombredanne.
Les noyaux d'ossification fmoraux suprieurs apparaissent un ge trs varia-
ble, souvent entre 36 mois mais parfois plus tt ou plus tard (jusqu' 1 an).

Fig.10.29
Toit actabulaire normal.
Nourrisson de 3 mois. Angle actabulaire entre 20 et 25. Notez que le talus est aigu, bien
dessin (flche).
Luxation congnitale de hanche (nouveau-n/nourrisson) 115

Ligne de Putti (Fig.10.30)


La verticale tangente au bec mtaphysaire coupe l'actabulum dans sa moiti
mdiale.

Ligne de Perkins (Fig.10.31)


La perpendiculaire la ligne des Y passant par le bord latral du talus doit cou-
per le bec mtaphysaire de faon symtrique.

Fig.10.30
Ligne de Putti.
Nourrisson de 3 mois.

Fig.10.31
Ligne de Perkins, hanche gauche dysplasique.
Nourrisson de 3 mois. L'extrmit suprieure fmorale gauche est excentre, le toit
actabulaire n'est pas creus et trop oblique, le talus est mouss.
116 Hanche

Repres de Hilgenreiner (Fig.10.32)


La distance h est la distance du sommet mtaphysaire la ligne des cartilages
en Y.
La distance d est la distance entre le point le plus bas de l'os iliaque et la projec-
tion sur la ligne des Y du plus haut point de la mtaphyse fmorale suprieure.
n Normale : les distances h et d doivent tre gales au ct oppos.
n La distance h est de 810 mm la naissance et 1321 mm 34 mois.
n La distance d est de 1416 mm la naissance et 512 mm 34 mois.
n Dysplasie : diminution de h et augmentation de d par rapport au ct
oppos.

Fig.10.32
Repres de Hilgenreiner, hanche gauche dysplasique.
La distance h est diminue et la distance d est augmente par rapport au ct droit.

Construction d'Ombredanne (Fig.10.33)


Le noyau piphysaire doit se situer dans le quadrant infromdial, dlimit par
la ligne d'Ombredanne perpendiculaire la ligne des cartilages en Y et passant
par le point le bord latral du talus.

Au terme de l'tude clinique et radiologique, la hanche peut tre dite


normale, hyperlaxe (priode nonatale), instable (subluxable ou luxable),
luxe (rductible ou non) ou dysplasique (anomalie architecturale de
l'actabulum).

Le but du traitement est d'obtenir la rduction de la tte dans le cotyle, stabiliser


la hanche et corriger la dysplasie actabulaire. Les mthodes orthopdiques ont
une place prpondrante de type langage en abductionflexion ou mise
en abduction progressive par traction puis pltre dans les cas plus svres.
piphysiolyse (adolescent) 117

Fig.10.33
Construction d'Ombredanne, dysplasie de la hanche droite.
Nourrisson de 4 mois. Hanche gauche normale. La hanche droite est dysplasique avec
excentration et ascension fmorale. Notez le retard d'ossification du noyau piphysaire
droit par rapport au ct controlatral.

piphysiolyse (adolescent)
C'est un glissement de l'piphyse fmorale suprieure chez l'adolescent entre
8 et 15 ans. L'atteinte, chronique (plus de 3 semaines) ou aigu, est le plus sou-
vent unilatrale (75 %) prdominance gauche, chez le garon en surcharge
pondrale.
Le glissement est le plus souvent postrieur, puis mdial et infrieur.
Le diagnostic se fait sur les radiographies du bassin de face et des hanches de
profil (membres infrieurs rigoureusement dans la mme position).

Hanche de profil
Clich fondamental, le plus sensible et le plus spcifique ++.
Il s'agit soit d'un profil vrai (urtral) soit d'une incidence en grenouille de
Lauenstein.
La perpendiculaire la ligne passant par les deux becs piphysaires est norma-
lement parallle l'axe du col.
L'importance du dplacement peut tre value par deux mesures (Fig.10.34) :
n selon la position du bord antrieur de l'piphyse, on parle de glissement
infrieur, gal ou suprieur au tiers de la mtaphyse;
n selon la bascule, qui est l'angle form par l'axe du col et l'axe de l'pi-
physe fmorale suprieure (perpendiculaire la tangente aux deux extrmi-
ts antrieure et postrieure de l'piphyse). On distingue trois stades : stade
1 : bascule < 30, stade 2 : bascule 3060, stade 3 : bascule > 60.
118 Hanche

Fig.10.34
piphysiolyse fmorale suprieure droite de stade 1.
Incidence de Lauenstein. Bascule postrieure de l'piphyse fmorale droite. Le glissement
piphysaire est infrieur au tiers de la mtaphyse et l'angle de bascule est infrieur 30.
Notez l'largissement du cartilage de croissance bord mtaphysaire irrgulier.

Bassin de face
La ligne de Klein est la tangente au bord suprieur du col fmoral qui coupe nor-
malement l'piphyse fmorale suprieure (Fig.10.35).
n La portion polaire suprieure de l'piphyse coupe doit tre gale des
deux cts.
n Plus petite, elle objective un glissement infrieur de la tte.

Il peut exister une diminution de hauteur du noyau piphysaire (bascule en


arrire).
L'volution naturelle de l'piphysiolyse se fait vers la progression du glissement
jusqu' fusion du cartilage de croissance.
La complication principale tant la ncrose piphysaire, il faut viter toute mani-
pulation intempestive des formes instables ++.
panchement articulaire en chographie 119

Fig.10.35
piphysiolyse fmorale suprieure droite, ligne de Klein.
Bassin de face. La ligne de Klein ne coupe pas l'piphyse fmorale suprieure droite.

Le caractre instable de l'piphysiolyse est dfini par la prsence d'une impo-


tence fonctionnelle totale et/ou la prsence d'un panchement articulaire en
chographie (forme aigu).
Le choix thrapeutique dpend de la stabilit de l'piphyse, de l'importance du
dplacement et du caractre chronique ou aigu.

panchement articulaire en chographie


La prsence de liquide au sein de l'articulation coxofmorale distend la capsule
(Fig.10.36).

Fig.10.36
paisseur normale de la capsule articulaire.
Coupe chographique dans l'axe du col. Distance colcapsule 4 mm.
120 Hanche

Les deux hanches sont examines en position identique.


La distance col fmoralcapsule antrieure varie avec l'ge :
n normale : 7 mm au-del de 8 ans et 5 mm chez l'enfant de moins de
4 ans;
n panchement articulaire : > 7 mm chez l'adulte et/ou diffrence de 2 mm
par rapport au ct controlatral.
C HA P IT R E

11
Genou

Instabilit fmoropatellaire
Dysplasie de la trochle
Hauteur de la patella
Distance tubrosit tibiale antrieuregorge trochlenne (TA-GT)
Bascule latrale de la patella
Translation latrale de la patella
Dysplasie de la patella
Instabilit fmoropatellaire en pratique
Clichs dynamiques du genou
Instabilit ligamentaire
Bilan propratoire des prothses totales de genou
Suivi des prothses totales de genou
Mesure des dviations angulaires des membres infrieurs :
goniomtrie
Chez l'adulte et le grand enfant (aprs 7 ans)
Chez le jeune enfant (avant 7 ans)
Positionnement des prothses totales du genou
Positionnement des prothses totales de genou dans le plan frontal
Positionnement des prothses totales de genou dans le plan sagittal
Positionnement des prothses totales de genou dans le plan axial
Ligament crois antrieur
Rupture du ligament crois antrieur en IRM
Positionnement des tunnels osseux aprs ligamentoplastie du ligament
crois antrieur
Fracture du plateau tibial

Ostoncrose mcanique des condyles fmoraux en irm

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
122 Genou

Instabilit fmoropatellaire
C'est une affection caractrise par le fait qu'au cours de la flexion du genou, la
patella ne s'engage pas ou mal dans la trochle fmorale pouvant s'en chapper
et se luxer en latral.
Les facteurs anatomiques favorisants rechercher sont :
n une dysplasie de la trochle, facteur fondamental constant ++;
n une patella alta;
n une tubrosit tibiale antrieure (TTA) trop latrale;
n une bascule latrale de la patella;
n une translation latrale de la patella;
n une dysplasie de la patella.

Le bilan radiologique comprend au minimum les incidences de face et de profil


strict flexion 30, et les incidences fmoropatellaires 30 de flexion.
Les incidences fmoropatellaires 60 et 90 n'ont pas d'intrt ici car la patella
est alors toujours centre dans la gorge trochlenne.

Dysplasie de la trochle
La trochle dysplasique apparat peu profonde, parfois plate ou convexe. Il
existe un comblement osseux de la gorge trochlenne maximal sa partie
haute. Plusieurs lignes et mesures peuvent tre effectues que cela soit sur les
radiographies ou en imagerie en coupe.

Sur le clich de profil strict, flexion 30


Profondeur de la trochle (Fig.11.1)
C'est la distance entre la gorge trochlenne et le bord antrieur des condy-
les mesure 1 cm au-dessous de la limite suprieure de la trochle. C'est la
moyenne des distances sparant la gorge (G) des berges latrale (L) et mdiale
(M) de la trochle : GL + GM/2.
n Normale : plus de 56 mm.
n Dysplasie de la trochle : moins de 5 mm.

Saillie de la trochle
C'est la projection plus ou moins antrieure du sommet de la trochle par rap-
port la corticale antrieure du fmur sur ses dix derniers centimtres. C'est
cette saillie qui exprime le comblement du fond de la trochle.
n Normale : saillie quasi nulle.
n Dysplasie de la trochle : saillie positive de plus de 3 mm (la gorge tro-
chlenne se projette en avant de la tangente la corticale antrieure du
fmur) (Fig.11.2).
Instabilit fmoropatellaire 123

Fig.11.1
Mesure de la profondeur de la trochle.
Genou de profil strict, flexion 30. Les berges latrale et mdiale de la trochle sont ici
superposes. La gorge de la trochle est indique par la flche. La profondeur de la
trochle est mesure (double flche) une distance de 1 cm sous son sommet (double
flche pointille).

Fig.11.2
Mesure de la saillie de la trochle.
Genou de profil strict, flexion 30. C'est la distance entre le point le plus antrieur de la
gorge trochlenne et la tangente la corticale antrieure du fmur. Elle est ici positive.

Signe du croisement
Les deux lignes denses de la berge latrale et de la gorge trochlenne ne se croi-
sent jamais chez les sujets normaux (Fig.11.3).
124 Genou

Fig.11.3
Trochle normale, pas de signe du croisement.
Genou de profil strict, flexion 30. La ligne du fond de la trochle (flche continue) ne
croise pas le bord antrieur du condyle latral (flche pointille).

Lorsque la trochle est dysplasique et insuffisamment creuse, ces deux lignes


se rejoignent et ralisent le signe du croisement.

Sur l'incidence fmoropatellaire 30,


quadriceps dcontract
Angle trochlen
C'est l'angle entre la partie haute des deux berges trochlennes (Fig.11.4). Cette
incidence ne permet qu'une tude incomplte de la trochle correspondant
une coupe axiale situe 2 cm sous son sommet. Une dysplasie n'affectant que la
partie toute proximale de la trochle ou la sus-trochle ne sera pas dpiste.
n Normal : 124145.
n Dysplasie de la trochle : au-del de 150.

Fig.11.4
Angle trochlen.
Incidences fmoropatellaires 30. a. L'angle est normal 130. b. L'angle est augment
150 avec une patella dysplasique (facette mdiale petite et convexe).
Instabilit fmoropatellaire 125

En scanner ou en IRM
Pente latrale de la trochle et de la sus-trochle (Fig.11.5)
Cet angle, mesur entre le plan bicondylien postrieur et la facette latrale
de la trochle ou de la sus-trochle, serait plus fiable que la mesure de l'angle
trochlen.
Il peut tre valu trois niveaux de coupes successifs : la sus-trochle, le som-
met de la trochle et la coupe passant par l'arche romane.
Sa mesure peut ncessiter l'addition de deux coupes afin d'avoir le plan bicon-
dylien postrieur (coupe passant par l'arche romane).
n Au niveau de la sus-trochle :
normal : 17 9;
lorsque cet angle est nul ou ngatif, la sus-trochle est verse.
n Au sommet de la trochle (premire coupe o le cartilage trochlen lat-
ral est visible) :
normal : 1530;
dysplasie de la trochle : 11.

Symtrie des facettes trochlennes (Fig.11.6)


Sur une coupe axiale TDM ou IRM, une hauteur de 3 cm de l'interligne fmo-
rotibial, on value le rapport : taille de la facette mdiale/taille de la facette lat-
rale 100.

Fig.11.5
Pente latrale normale de la trochle.
Coupe axiale IRM au niveau de l'arche romane. L'angle entre la pente latrale de la
trochle et le plan bicondylien postrieur est suprieur 11.
126 Genou

Fig.11.6
Symtrie des facettes trochlennes.
Genou gauche, coupe axiale IRM 3 cm au-dessus de l'interligne fmorotibial. Rapport
M/L 100 suprieur 40 % : pas d'hypoplasie du massif trochlen mdial.

Un pourcentage infrieur 40 % tmoigne d'une dysplasie avec hypoplasie du


massif trochlen mdial.

Hauteur de la patella
Plusieurs index existent pour mesurer cette hauteur.

Index de Caton et Deschamps (Fig.11.7)


Sur un genou de profil, flexion 30.
C'est le rapport a/b avec a, distance entre le bord infrieur de la surface articu-
laire patellaire et le coin antrosuprieur du tibia (pas toujours nettement inden-
tifiable) et b, hauteur de la surface articulaire patellaire :
n patella normale : a/b = 0,8 1,2;
n patella alta : a/b 1,2;
n patella infera : a/b 0,8.

Une patella trop haute entrane un engagement tardif sur la trochle et favorise
l'instabilit. Une patella trop basse est source d'hyperpression.

Cet index ne dpend pas du degr de flexion du genou (valable entre


10 et 90).
Instabilit fmoropatellaire 127

Fig.11.7
Index de Caton.
Patella de hauteur normale (a/b proche de 1).

Sur un genou de profil en extension, quadriceps contract, la mthode de


Bernageau mesure la distance entre deux points, l'extrmit infrieure de la sur-
face articulaire de la patella et l'extrmit suprieure de la trochle, qui sont nor-
malement en regard l'une de l'autre sur un genou en extension.
La patella est trop haute ou trop basse si cette distance est suprieure 6 mm.
Cette mthode ncessite un clich supplmentaire en extension et l'extrmit
suprieure de la trochle est parfois difficile reprer.
Sur le scanner, on voque une patella haut situe si celle-ci n'est pas visible sur
la coupe axiale dite en arche romane.

Distance tubrosit tibiale antrieuregorge


trochlenne (ta-gt) (Fig.11.8)
Coupes axiales TDM 30 de flexion et/ou en extension.
C'est la mesure, due Goutallier, du dcalage entre l'insertion du ligament patellaire
sur la tubrosit tibiale antrieure (TTA) et la partie haute de la gorge trochlenne.
Cette distance est mesure au scanner en propratoire avant chirurgie ven-
tuelle de transposition de la TTA.
Protocole scanner :
n patient en dcubitus dorsal, rotules au znith;
n tude bilatrale ++.

Les membres infrieurs doivent tre parfaitement immobiliss et l'axe des mem-
bres infrieurs doit tre parallle la table.
128 Genou

Fig.11.8
Mesure de la distance TA-GT.
Coupes axiales TDM 30 de flexion du genou gauche. a. Coupe fmorale : c'est la
coupe axiale passant par l'chancrure intercondylienne arrondie en arche romane.
L'axe bicondylien postrieur est la tangente au bord postrieur des condyles. On trace
la perpendiculaire l'axe bicondylien postrieur passant par le centre de la gorge
trochlenne. b. Coupe tibiale : c'est la coupe axiale passant par l'insertion distale
du ligament patellaire sur la TTA. On trace la perpendiculaire l'axe bicondylien
postrieur passant par le milieu de l'insertion du ligament patellaire sur la TTA.
c.Addition des deux coupes axiales TDM : distance TA-GT entre la TTA et la gorge
trochlenne (double flche).

La mesure 30 doit tre effectue avec horizontalit du plan bicondylien, pour


ne pas fausser le rsultat par une rotation du membre infrieur. La mesure en
extension est plus prcise car dans cette position, la rotation fmoropatellaire
est bloque.
Addition de deux coupes axiales, fmorale et tibiale.
La distance TA-GT est la distance entre deux perpendiculaires l'axe bicondylien
postrieur, l'une passant par la gorge trochlenne et l'autre par le milieu de l'in-
sertion du ligament patellaire sur la TTA.
Sa valeur dpend du degr de flexion du genou ++ :
n normale : 9 mm 4 mm en flexion 30;
n normale : 15 4 mm en extension.
Instabilit fmoropatellaire 129

Quand la distance TA-GT est augmente au-del de 14 mm en flexion


30 et/ou 20 mm en extension, il existe une translation latrale de la TTA
par rapport la gorge trochlenne.

La distance TA-GT est plus leve en extension, car il existe alors une rotation
latrale du squelette jambier.
La valeur de la TA-GT 30 ne se modifie pas avec l'ge, contrairement la valeur
en extension qui diminue avec le vieillissement.

Bascule latrale de la patella (Fig.11.9)


Coupes axiales TDM en extension sans et avec contraction quadricipitale,
coupes axiales TDM 15 de flexion, ou incidence fmoropatellaire 30.
C'est l'angle entre le grand axe de la patella et l'axe bicondylien postrieur.

Fig.11.9
Mesure de la bascule latrale de la patella.
Coupes axiales TDM 15 de flexion. a. Grand axe de la patella. b. Axe bicondylien
postrieur. c. Addition des deux coupes axiales TDM : angle de bascule de la patella entre
le grand axe de la patella et l'axe bicondylien postrieur, augment 30.
130 Genou

En extension :
n normale : entre 10 et 20 (moyenne des deux valeurs, sans et avec contrac-
tion du quadriceps);
n bascule latrale excessive de la patella : au-del de 20.

La contraction du quadriceps augmente cette bascule, ce qui traduit un ds-


quilibre entre les muscles vaste mdial et vaste latral.
Cette bascule peut galement tre value par l'angle de Laurin (Fig. 11.10),
angle fmoropatellaire latral, compris entre la tangente la facette patellaire
latrale et la ligne joignant les berges trochlennes mdiale et latrale.
n Normal : angle ouvert en dehors.

Sur le clich de profil, la facette patellaire latrale se projette normalement en


avant de sa crte (Fig.11.11). Lors d'une bascule excessive de la patella, la facette
patellaire latrale se projette sur la crte puis en arrire.

Fig.11.10
Angle de Laurin.
Incidence fmoropatellaire 30 du genou droit : angle de Laurin ouvert en dehors
signant une bascule normale de la patella.

Fig.11.11
Bascule normale de la patella.
Genou de profil. La facette patellaire latrale (flche pointille) se projette en avant de la
crte patellaire (flche continue).
Instabilit fmoropatellaire 131

Translation latrale de la patella


Coupes axiales TDM 15 de flexion sans et avec contraction du quadriceps ou
incidence fmoropatellaire 30.
C'est la distance entre la crte patellaire et la gorge trochlenne.
n Normale < 5 mm : patella bien centre (Fig.11.12).
n Au-del de 5 mm : subluxation latrale de la patella.

La subluxation latrale de la patella est potentialise lors de la contraction qua-


dricipitale ou de la rotation latrale du squelette jambier (pieds en rotation
latrale).

Fig.11.12
Patella bien centre.
Incidence fmoropatellaire 30 du genou droit. La crte de la patella et la gorge de la
trochle se situent quasiment en regard l'une de l'autre.

Dysplasie de la patella
Incidence fmoropatellaire 30.
On dfinit plusieurs types de patellas selon la morphologie de la facette patel-
laire mdiale.
Le type 3 de Wiberg correspond une patella dysplasique avec facette mdiale
courte et convexe en arrire (cf. Fig.11.4b).

Instabilit fmoropatellaire en pratique


Le clich de profil strict 30 et les incidences fmoropatellaires 30 recher-
chent une dysplasie de la trochle et de la patella, et une patella alta.
132 Genou

Le scanner, en l'absence de prcision de la part du chirurgien, permet :


n la mesure de la TA-GT 30 de flexion (valeur seuil 14 mm) et/ou en
extension (valeur seuil 20 mm);
n l'valuation de la bascule latrale de la patella en extension sans et avec
contraction des quadriceps (valeur seuil 20);
n l'valuation de la translation latrale de la patella 15 de flexion
contraction du quadriceps (valeur seuil de 5 mm).

Le traitement chirurgical vise corriger les facteurs de l'instabilit fmoropatel-


laire : trochloplastie, mdialisation ou abaissement de la TTA, ou plastie des par-
ties molles (retension du plan musculocapsulaire mdial et section de l'aileron
patellaire latral) peuvent tre proposes.

Clichs dynamiques du genou


Les clichs dynamiques ont un intrt dans le bilan des laxits post-traumati-
ques d'origine ligamentaire, mais galement pour savoir si une dformation
arthrosique est rductible au non en propratoire avant mise en place d'une
prothse de genou.

Instabilit ligamentaire
Les clichs dynamiques quantifient l'importance de la laxit secondaire une
lsion ligamentaire ou capsuloligamentaire.
Ils peuvent tre raliss manuellement ou par des appareillages permettant de
quantifier la force applique (en newtons ou en kilogrammes avec 1 kg = 10 N
environ).
Ils sont toujours raliss de faon bilatrale et comparative en raison des laxits
constitutionnelles ++.
n Clichs dynamiques de profil :
le tiroir antrieur 20 de flexion teste le ligament crois antrieur
(LCA) ++;
le tiroir postrieur 90 de flexion teste le ligament crois postrieur
(LCP).
n Clichs dynamiques de face en varus/valgus forcs :
en flexion 10, les clichs en varus ou valgus testent respectivement les
ligaments collatraux latral (LCL) ou mdial (LCM);
en extension, ils recherchent une lsion de la capsule associe.

Clich dynamique de profil en tiroir antrieur


(Fig.11.13 et 11.14)
Le plus frquemment demand.
Il quantifie la translation tibiale antrieure dans les ruptures du LCA.
Clichs dynamiques du genou 133

Fig.11.13
Technique de radiographie dynamique mcanique en tiroir antrieur (type Telos).
Patient plac en dcubitus latral, cuisse bloque en avant au-dessus de la patella,
cheville bloque en avant. Cet appareil permet d'exercer une contrainte reproductible en
exerant une force de 250 N par exemple.

Le tiroir antrieur mesure le dcalage entre les bords postrieurs des plateaux
tibiaux et des condyles.
n Technique :
flexion 20;
mise en tension du LCA par pression postrieure avec appuis antrieurs
fmoraux et tibiaux fixes.
n Critre de russite : condyles et plateaux tibiaux superposs (contrle
scopique).
n Rsultats : un tiroir antrieur de 8 mm en valeur absolue ou mieux une
diffrentielle de 4 mm par rapport au genou sain controlatral signe une
rupture du LCA.

Clich dynamique de profil en tiroir postrieur


Il quantifie la translation tibiale postrieure dans les ruptures du LCP.
n Technique :
flexion 90;
134 Genou

Fig.11.14
Tiroir antrieur, rupture du LCA.
Radiographie dynamique mcanique en tiroir antrieur du genou droit. a. On repre le
milieu de la distance entre les bords postrieurs des plateaux tibiaux (flches). b. On trace
la tangente aux plateaux tibiaux (ligne continue). Le tiroir antrieur (double flche) est
la distance entre deux perpendiculaires la tangente aux plateaux tibiaux, l'une passant
par le bord postrieur des condyles et l'autre par le bord postrieur des plateaux tibiaux.
On mesure un tiroir antrieur de 12 mm, ce qui confirme la rupture du LCA.

rotation neutre du squelette jambier (la projection de la corticale ant-


rieure de la diaphyse fibulaire est proximit de celle de la corticale pos-
trieure de la diaphyse tibiale);
mise en tension du LCP par pression antrieure au niveau de la tubro-
sit tibiale antrieure.
n Critres de russite : condyles superposs et rotation du squelette jambier
identique entre le genou pathologique et le genou sain (contrle scopique).
n Rsultats : on superpose les clichs des deux genoux (un des deux clichs
tant retourn droitegauche). Le tiroir postrieur diffrentiel est la distance
qui spare les corticales postrieures parallles des deux tibias.

Pour une force de 150 N, un tiroir postrieur diffrentiel de 5 mm par rapport au


genou sain controlatral signe une rupture du LCP.

Clich dynamique de face en varus/valgus


Il value les plans ligamentaires latraux et la capsule.
n Technique :
lgre flexion 10 extension;
genou parfaitement de face, cuisse maintenue en place, jambe mise en
varus puis en valgus forcs.
Clichs dynamiques du genou 135

n Rsultats = billement anormal de l'interligne du ct de la lsion liga-


mentaire mesur en millimtres :
laxit en flexion : atteinte du plan ligamentaire latral :
en varus : atteinte du LCL,
en valgus : atteinte du LCM;
laxit en extension : atteinte de la capsule associe.

Bilan propratoire des prothses totales


degenou (ptg)
n But : savoir si la dviation angulaire du membre infrieur, en valgus ou en
varus, est rductible car cela conditionne la technique opratoire.
n Technique : goniomtrie en charge clichs dynamiques de face en
varus/valgus (Fig.11.15).

Fig.11.15
Clichs dynamiques avant pose de PTG.
Arthrose fmorotibiale mdiale du genou droit. Clichs dynamiques en varus (a)/
valgus (b). Le pincement fmorotibial mdial est rductible en valgus (b) : il n'y a donc
pas de rtraction du plan ligamentaire mdial et donc pas de ncessit de libration
chirurgicale ligamentaire mdiale.

Suivi des prothses totales de genou


Une laxit est dpiste par les clichs dynamiques dans le plan sagittal la
recherche de tiroir, et dans le plan frontal (valgus/varus) la recherche d'un
billement articulaire, tmoignant d'un mauvais quilibrage ligamentaire.
Les mouvements forcs en valgus, varus ou en hyperflexion peuvent aussi met-
tre en vidence une mobilit des implants avec lisers priprothtiques.
136 Genou

Mesure des dviations angulaires


desmembres infrieurs : goniomtrie
Chez l'adulte et le grand enfant (aprs 7 ans)
La mesure des dviations angulaires des membres infrieurs ncessite une
radiographie des membres infrieurs en entier (pangonogramme) de face, en
appui bipodal symtrique, patellas au znith.
Elle a un intrt en propratoire de prothse de genou ou d'ostotomie.
Ces dviations angulaires sont calcules partir des axes mcaniques du
fmur et du tibia, tracs partir de trois points selon la mthode de Duparc et
Massare.

Les trois points


Le point C est le centre de la tte fmorale, le point I, le centre du genou et le
point C, le centre de la cheville (Fig.11.16, 11.17 et 11.18).

Les axes mcaniques


L'axe mcanique fmoral est l'axe joignant le centre de la tte fmorale au cen-
tre du genou (droite CI).
L'axe mcanique tibial est l'axe joignant le centre du genou au centre de l'articu-
lation tibiotarsienne (droite IC).
On parle de dviation en valgus lorsque I est en dedans de CC (le genou passe
en dedans de l'axe mcanique du membre), et de dviation en varus lorsque I est
en dehors de CC (le genou passe en dehors de l'axe mcanique du membre).

Les angles
L'angle de dviation angulaire global (DAG) est l'angle CIIC du patient.
L'angle de dviation angulaire physiologique (DAP) est l'angle CIIC du sujet
normal soit un valgus de 2 chez l'homme et de 3 chez la femme.

Il existe donc un genu valgum physiologique qui est de 2 chez


l'homme et de 3 chez la femme.

L'angle de dviation angulaire corrige (DAC) est l'angle dont le chirurgien doit
tenir compte :
n en valgus, DAC = DAG DAP;
n en varus, DAC = DAG + DAP.

Les dviations angulaires des membres infrieurs voluent vers l'arthrose fmo-
rotibiale dont le traitement est diffrent selon qu'elle est dbutante ou volue
Mesure des dviations angulaires desmembres infrieurs 137

a c
Fig.11.16
Mesure des dviations angulaires desmembres: goniomtrie.
a. Pangonogramme chez un homme. On trace les trois points C, I et C'. b. Centre du
genou : I est l'intersection entre la tangente aux condyles fmoraux et la perpendiculaire
passant au milieu de l'minence intercondylaire (anciennement entre les deux pines
tibiales). c. Centre de la cheville : c'est le milieu de la distance intermallolaire tangente
au dme talien.
L'angle de dviation angulaire global est l'angle CIIC du patient, mesur 0. L'angle de
dviation angulaire corrig est de 2 (DAC = DAG + DAP, soit 0 + 2). Il s'agit donc d'une
dviation de 2 dans le sens du varus par rapport un homme normal.

et selon l'ge du patient. Une arthrose fmorotibiale volue bnficie d'une


prothse totale le plus souvent. Une arthrose fmorotibiale dbutante, chez un
jeune avec dviation angulaire du membre, bnficie d'une ostotomie pour
correction de la dsaxation (genu varum : ostotomie tibiale de valgisation;
genu valgum : ostotomie fmorale de varisation).
138 Genou

11
C

Fig.11.17
Genu valgum.
Pangonogramme chez une femme. Le centre du genou I est en dedans de l'axe
mcanique CC' du membre infrieur. L'angle de dviation angulaire global est de 11.
L'angle de dviation angulaire corrig est un valgus de 8 (DAC = DAG DAP = 11 3).

Chez le jeune enfant (avant 7 ans) (Fig.11.19)


On tudie l'angle tibiofmoral, obtenu en traant les axes centrodiaphysaires du
fmur et du tibia.
L'interprtation doit tre rapporte aux variations physiologiques des mesures
angulaires en fonction de l'ge : ainsi, au cours de la croissance, l'axe du membre
volue d'un genu varum nonatal vers le genu valgum de l'adulte.
n Avant 2 ans : genu varum parfois trs marqu la naissance (jusqu' 20),
plus discret vers 18 mois (8 environ), disparaissant dans les 6 mois suivants
l'acquisition de la marche.
n 2 ans : le membre est peu prs en rectitude.
n Au-del de 2 ans : genu valgum physiologique maximum vers 3 ans
(8environ), moins marqu par la suite (4), se corrigeant progressivement
pour voluer vers la statique de type adulte l'ge de 7 ans.
Mesure des dviations angulaires desmembres infrieurs 139

10
C

Fig.11.18
Genu varum.
Pangonogramme chez un jeune homme. Le centre du genou I est en dehors de l'axe
mcanique CC du membre infrieur. L'angle de dviation angulaire global est de 10.
L'angle de dviation angulaire corrige est de 12 (DAC = DAG + DAP = 10 + 2). Du ct
gauche, le patient a bnfici d'une ostotomie tibiale de valgisation.

Attention au faux genu varum accompagnant une torsion latrale exces-


sive du squelette jambier et au faux genu valgum de l'enfant obse (gros-
ses cuisses).

Le genu varum du nourrisson de moins de 2 ans est donc physio


logique.

Il faut s'assurer de l'absence de rachitisme ou d'volution vers un tibia vara


(maladie de Blount).
L'angle mtaphysodiaphysaire normal du tibia est de 0 11. Il est mesur
entre la perpendiculaire l'axe diaphysaire tibial et la tangente la mtaphyse
tibiale.
Dans la maladie de Blount ou ostochondrose tibiale dformante, l'angle mta-
physodiaphysaire tibial est suprieur 11 avec un rapport entre les angles
mtaphysodiaphysaires fmoral/tibial infrieur 1.
140 Genou

12

a b
Fig.11.19
Genu varum.
Gonomtrie en charge chez un garon noir de 2 ans et demi. a. L'angle fmorotibial est
mesur 12 de varum. b. L'angle mtaphysodiaphysaire tibial (t) est augment 15,
l'angle mtaphysodiaphysaire fmoral (f ) est normal 5, le rapport f/t est infrieur 1 :
suspicion de maladie de Blount (tibia vara).

Positionnement des prothses


totales du genou (Fig.11.20)
Plusieurs complications sont possibles aprs mise en place de prothses totales
de genou (PTG). En plus du descellement et de l'infection, d'une subluxation ou
bascule de l'implant patellaire, d'une ncrose ou fracture de la patella (notam-
ment quand l'paisseur osseuse rsiduelle est de moins de 11 mm), on recher-
che une malposition des pices prothtiques et une instabilit.
n But : rechercher une malposition des pices prothtiques pouvant tre
responsable de douleurs.
n Technique : goniomtrie en charge, clichs du genou face et profil en
charge clichs dynamiques coupes axiales TDM.
Positionnement des prothses totales du genou 141

Fig.11.20
Goniomtrie en charge en postopratoire de PTG.
L'angle de dviation angulaire global est normal 0.

Positionnement des prothses totales


de genou dans le plan frontal (Fig.11.21)
Genou de face en charge.
L'interligne articulaire doit tre horizontal.
La tangente aux condyles doit tre perpendiculaire l'axe mcanique
fmoral.
La tangente au plateau tibial doit tre perpendiculaire l'axe mcanique du
tibia.
On rappelle que l'axe mcanique fmoral relie les centres de la hanche et du
genou et que l'axe mcanique tibial relie les centres du genou et de la cheville
(pangonogramme).

Positionnement des prothses totales


de genou dans le plan sagittal (Fig.11.22)
Genou de profil en charge.
La coupe fmorale infrieure doit tre perpendiculaire l'axe anatomique du
fmur.
142 Genou

Fig.11.21
Bon positionnement des pices prothtiques dans le plan frontal.
Genou gauche de face en charge. Prothse totale glissement cimente avec plateau
tibial en mtal et polythylne (pice radiographique transparente dans l'interligne).

La pente postrieure tibiale varie de 0 (embase perpendiculaire l'axe


anatomique du tibia) 7, permettant la stabilit et la flexion de la pro
thse.
On rappelle que les axes anatomiques sont les axes des diaphyses (pangono
gramme).

Positionnement des prothses totales


de genou dans le plan axial
Coupes axiales TDM.
Mesurer la rotation des pices fmorale et tibiale (technique de Berger).
Dcubitus dorsal, patellas au znith.
Mesures bilatrales et comparatives ++.

Rotation de la pice fmorale (Fig.11.23)


Coupe axiale passant par les picondyles.
C'est l'angle entre la ligne bi-picondylienne et la ligne bicondylienne
postrieure.
n Valeur normale 05 : la pice fmorale doit tre en rotation latrale de
0 5 par rapport ligne bi-picondylienne.
Positionnement des prothses totales du genou 143

Fig.11.22
Bon positionnement des pices prothtiques dans le plan sagittal.
Genou gauche de profil en charge. La pente tibiale postrieure est normale 3.
Onvrifie aussi l'absence d'encoche corticale antrieure (flche).

Fig.11.23
Rotation normale de la pice prothtique fmorale.
Coupe axiale TDM passant par les picondyles du genou droit. L'angle entre la ligne
bi-picondylienne (noire) et la ligne bicondylienne postrieure (blanche) est de 0.
144 Genou

Rotation de la pice tibiale (Fig.11.24)


Addition de trois coupes passant respectivement sous le plateau tibial prothti-
que, par la tubrosit tibiale antrieure (TTA) et par l'insert (hypodense) en poly-
thylne du plateau tibial prothtique.
C'est l'angle entre l'axe prothtique et l'axe de la TTA.
n Valeur normale 18 : la pice prothtique tibiale doit tre est en rotation
mdiale de 18 par rapport la TTA.

Rotation des pices fmorale et tibiale


en TDM : rdaction du compte rendu
Pour le patient des Fig. 11.23 et 11.24, porteur de PTG du genou droit, la pice
fmorale est en rotation mdiale de 0 par rapport la ligne bi-picondylienne
pour une valeur normale de 0 5, et la pice tibiale est en rotation mdiale de
7 par rapport l'axe de la TTA pour une valeur normale 18 : rotation mdiale
insuffisante de la pice tibiale.

Ligament crois antrieur


Rupture du ligament crois antrieur
en irm (Fig.11.25)
En IRM, Le ligament crois antrieur (LCA) normal est rectiligne, continu quasi-
ment parallle au toit de l'chancrure (ou ligne de Blumensaat). La tangente
son bord antrieur forme un angle d'environ 55 avec le plan du plateau tibial
mdial.
Un angle infrieur 45 est fortement vocateur d'une rupture du LCA.

Fig.11.24
Rotation mdiale insuffisante de la pice prothtique tibiale.
Addition des trois coupes suivantes (b, d, f). a-b. Coupe juste sous le plateau tibial
prothtique : reprer le centre gomtrique de l'extrmit suprieure du tibia (point
noir). c-d. Coupe passant par la TTA : reprer la TTA (flche). e-f. Coupe passant par l'insert
hypodense du plateau tibial prothtique : dterminer l'axe prothtique (ligne continue).
L'axe prothtique est la perpendiculaire la tangente au bord postrieur de l'insert.
g.Addition de ces trois coupes axiales TDM. L'axe de la TTA (ligne en pointills) est la
ligne joignant la TTA au centre gomtrique de l'extrmit suprieure du tibia. L'angle de
rotation de la pice tibiale est l'angle entre l'axe prothtique (ligne continue) et l'axe de
la TTA (ligne en pointills). La pice prothtique tibiale est en rotation mdiale de 7 par
rapport la TTA au lieu de 18.
Ligament crois antrieur 145

a b

c d

e f
7

g
146 Genou

Fig.11.25
Pas de rupture du LCA.
IRM coupes sagittales T2 avec saturation de la graisse. Le LCA forme avec la tangente au
plateau tibial mdial un angle de 55.

Positionnement des tunnels osseux


aprs ligamentoplastie du ligament
crois antrieur (Fig.11.26)
Radiographies de face et de profil en extension.

Tunnel fmoral
Sur la face, l'origine du tunnel osseux fmoral est situe sur la face mdiale du
condyle latral.
Sur le profil, l'origine du tunnel osseux fmoral est situe l'intersection de la
ligne fmorale corticale postrieure et la ligne de Blumensaat.

Tunnel tibial
Sur la face, le tunnel osseux est tendu de la tubrosit tibiale antrieure l'mi-
nence intercondylaire.
Sur le profil, il doit tre parallle la ligne de Blumensaat (tangente la cor-
ticale du fond de l'chancrure intercondylaire) et s'ouvrir dans le deuxime
quart antrieur du plateau tibial. Le diamtre du tunnel tibial peut augmenter
de faon normale durant les 2 ans suivant la plastie (jusqu' 20 mm). dif-
frencier d'un largissement pathologique en rapport avec une dgnres-
Fracture du plateau tibial 147

Fig.11.26
Bon positionnement des tunnels osseux aprs ligamentoplastie du LCA.
Genou droit face et profil. Notez que le profil n'est pas ralis en extension, d'o
l'horizontalisation de la ligne de Blumensaat (ligne pointille), ce qui donne l'impression
d'une fausse verticalisation du tunnel tibial.

cence kystique du greffon ou une ostolyse prigreffon par mouvements


anormaux de la plastie.

Fracture du plateau tibial


Il existe trois grands types de fracture des plateaux tibiaux : la sparation, l'enfon-
cement et la lsion mixte.
La fracture unitubrositaire du plateau tibial latral de type mixte sparation
enfoncement est la plus frquente (Fig.11.27).
Le bilan radiographique simple a tendance sous-estimer les lsions. Le scanner
permet de quantifier l'importance de l'enfoncement et ainsi prvoir la ncessit
ou non d'un comblement osseux, le but de la chirurgie tant de rtablir la sur-
face articulaire afin d'viter l'volution arthrosique.
n Pour la fracturesparation, un diastasis interfragmentaire suprieur
2 mm ncessite une chirurgie de rduction.
n Pour la fractureenfoncement, un enfoncement suprieur 4 mm nces-
site un relvement du plateau chirurgicalement par greffe osseuse ou subs-
titut osseux de comblement.

On prcise au chirurgien l'tendue et la localisation de l'enfoncement.


148 Genou

Fig.11.27
Fracture du plateau tibial latral de type sparationenfoncement.
Reconstruction TDM frontale du genou droit. Notez l'importance du diastasis (double
flche pointille) et de l'enfoncement (double flche) ncessitant le recours la chirurgie
avec greffe osseuse chez ce jeune patient.

Ostoncrose mcanique des condyles


fmoraux en irm
L'ostoncrose sige le plus souvent au niveau du condyle mdial en zone por-
tante (Fig.11.28).

Fig.11.28
Lsion ostochondrale du condyle mdial.
IRM sagittale T2.
Ostoncrose mcanique des condyles fmoraux en irm 149

La taille de la ncrose sous-chondrale informe sur le risque volutif : lorsque


sur les coupes sagittales T2, la plage en hyposignal a une paisseur suprieure
4 mm et/ou une longueur suprieure 14 mm, le risque d'effondrement est
plus important.
C HA P IT R E

12
Jambe

Torsion du squelette jambier

Index corticodiaphysaire

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Torsion du squelette jambier 151

Torsion du squelette jambier


Indication rare de TDM, les mesures cliniques restent trs valables.
La torsion du squelette se dfinit comme une torsion de l'os autour de son axe.
Au niveau du squelette du membre infrieur, ces anomalies se situent le plus
souvent sur le fmur (antversion ou rtroversion fmorale) ou sur le tibia (tor-
sion tibiale latrale ou mdiale).
Les anomalies de torsion peuvent tre d'origine congnitale, secondaires un
problme neurologique, post-traumatique ou postopratoire.
Technique :
n dcubitus dorsal, patellas au znith;
n addition de deux coupes axiales TDM, passant respectivement par l'arti-
culation tibiofibulaire proximale et le dme talien : c'est l'angle entre la tan-
gente aux bords postrieurs du tibia et de la fibula et la ligne bimallolaire.

Fig.12.1
Torsion tibiale latrale normale.
Coupes axiales TDM de la jambe gauche. a et b. Coupe passant par l'articulation
tibiofibulaire proximale : axe jambier proximal. c et d. Coupe passant par le dme talien :
axe jambier distal. e. Addition des deux coupes prcdentes : torsion tibiale latrale 16.
152 Jambe

Chez l'adulte, la torsion tibiale latrale normale est de 15 40 (Fig.12.1).


Chez l'enfant, il existe une torsion tibiale mdiale la naissance (10), qui se
rsout et volue spontanment vers une torsion tibiale latrale infrieure 10
avant 1 an, de 10 20 entre 3 et 4 ans, et atteignant les valeurs de l'adulte vers
8 ans.

La torsion tibiale est donc considre comme anormale si une tor-


sion mdiale persiste aprs 4 ans ou si une torsion latrale est suprieure
40chez l'adulte (Fig.12.2).

Fig.12.2
Torsion tibiale latrale excessive.
Coupes axiales TDM de la jambe droite (PTG et fracture ostosynthse du tibia). Examen
en propratoire avant correction d'un trouble de rotation du squelette jambier sur
cal vicieux. a et b. Coupe passant par l'articulation tibiofibulaire proximale : axe jambier
proximal. c et d. Coupe passant par le dme talien : axe jambier distal. e. Addition des
deux coupes prcdentes : torsion tibiale latrale 60.
Index corticodiaphysaire 153

Index corticodiaphysaire (Fig.12.3)


Tibia de face.
But : valuation de l'ostoporose.
I = largeur des corticales (d + d)/largeur totale diaphysaire au milieu de la
diaphyse (D).
Valeurs normales :
n de 18 mois 50 ans, I = 0,48 0,09;
n < 18 mois, non interprtable;
n 06 mois : index augment (corticale paisse : ostosclrose
physiologique);
n 618 mois : index abaiss (amincissement cortical : ostoporose
physiologique).

Fig.12.3
Index corticodiaphysaire normal.
a. Tibia de face chez un enfant de 22 mois. b. (d+d)/D = 0,48 environ.
C HA P IT R E

13
Cheville et pied

Entorses de cheville
Instabilit latrale et clichs dynamiques
Entorse tibiofibulaire distale
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie
Pieds de profil en charge
Pieds de face en charge
Chevilles de face en charge avec cerclage (Mary-Tomno)
Incidence de Walter-Mller-Guntz
Troubles de la statique du pied chez l'adulte
Pied plat
Pied creux
Hallux valgus
Podomtrie chez l'enfant (de moins de 7 ans)
Pieds de profil en charge
Pieds de face en charge
Dformations lmentaires
Pied bot varus quin
Fracture du calcanus
Angle de Bhler
Tendon calcanen et aponvrose plantaire superficielle

Repres et mesures utiles en imagerie osto-articulaire


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
Entorses de cheville 155

Entorses de cheville
Instabilit latrale et clichs dynamiques
Les entorses de cheville sont frquentes, se produisent pour la majorit en varus
quin et intressent le ligament collatral latral.
Le ligament collatral latral est constitu de trois faisceaux dont la rupture a
lieu dans l'ordre suivant : le faisceau antrieur (talofibulaire antrieur), puis le
faisceau moyen (calcanofibulaire) et enfin, rarement, le faisceau postrieur
(talofibulaire postrieur).
Le bilan radiologique initial associe trois clichs de cheville : une face stricte, une
face en rotation mdiale de 1520 pour dgager l'angle postrolatral du talus
et un profil. Un clich de 3/4 droul du pied en cas de doute sur le mdio-pied,
et notamment sur la base du cinquime mtatarsien, complte le bilan.
Les lsions rechercher sont les fracturesarrachements osseux lies la dsin-
sertion d'un faisceau, les fractures ostochondrales du dme talien et les lsions
de la syndesmose tibiofibulaire (arrachement osseux tibial).

Les clichs dynamiques de cheville sont raliss distance des dou-


leurs, en bilan propratoire des instabilits de cheville aprs entorse
grave (rupture complte de un trois faisceaux).
Ils permettent de mettre en vidence et de quantifier la laxit talocrurale
dans le plan frontal (varus forc) et dans le plan sagittal (tiroir antrieur).
Ces tests ont une faible sensibilit et n'ont de valeur que s'ils sont positifs.

Remarque
Le seuil de significativit pour le diagnostic d'entorse grave se situe au-
dessus de 10 pour le varus et de 8 mm pour le tiroir antrieur.

De nombreux facteurs peuvent influencer ces valeurs : la douleur, la techni-


que utilise et la force applique (mouvement forc manuel par le radiologue,
instrument, ou en auto-varus effectu par le patient), la position du pied
(varus ou varus quin), et la laxit constitutionnelle (clichs bilatraux et com-
paratifs ++).
Les techniques instrumentes (Telos) permettent d'appliquer des forces de
50 150 N (soit environ 15 kPa) et sont reproductibles. Le pied est en lger
quin (flexion plantaire de 1015).

Clich dynamique de face en varus forc (Fig.13.1)


Il consiste en la mise en tension des trois faisceaux du ligament collatral
latral.
Critre de qualit : l'interligne tibiotalien doit tre dgag.
156 Cheville et pied

Fig.13.1
Ralisation du clich en varus forc (Telos).

Rsultats : on recherche un billement tibiotalien latral (Fig.13.2) correspon-


dant l'angle form par les tangentes au dme talien et au pilon tibial.
n Normal : billement de moins de 10.
n Billement de plus de 10 : rupture du faisceau antrieur.
n Billement de plus de 15 : rupture des faisceaux antrieur et moyen.
n Billement de plus de 25 : rupture des trois faisceaux.

Fig.13.2
Billement tibiotalien latral.
Clich en varus forc (Telos). Entorse grave du ligament collatral latral. L'angle
tibiotalien latral est de 12 : rupture du faisceau antrieur.
Entorses de cheville 157

En cas de laxit constitutionnelle, on retient un minimum de 10 de diffrentiel


par rapport au ct sain.
Les manuvres d' auto-varus effectues par le patient en appui complet sur
le bord latral du pied sont de plus en plus utilises (Fig.13.3).

Fig.13.3
Ralisation du clich en auto-varus.
Patient debout chauss en appui bipodal soulag du ct radiographi avec appui
progressif non douloureux sur le bord latral du pied.

Clich dynamique de profil en tiroir antrieur (Fig.13.4)


Il consiste en la mise en tension du faisceau antrieur du ligament collatral lat-
ral et de la capsule antrieure qui est rompue en cas d'entorse grave .

Fig.13.4
Ralisation du clich en tiroir antrieur (Telos).
158 Cheville et pied

Fig.13.5
Tiroir antrieur.
Entorse grave du ligament collatral latral. Le tiroir antrieur est de 11 mm.

Critres de qualit : l'interligne tibiotalien doit tre visible sur toute sa longueur
et la fibula doit tre superpose au milieu du tibia.
Rsultats : on mesure la distance entre les deux berges de l'articulation tibio
talienne.
n Tiroir de plus de 8 mm : rupture du faisceau antrieur au minimum
(Fig.13.5).

En cas de laxit constitutionnelle, on retient un minimum de 3 mm de diffren-


tiel par rapport au ct sain.

Entorse tibiofibulaire distale


L'entorse de la syndesmose est rare et le plus souvent associe une fracture
bimallolaire. Elle est souvent mconnue et l'origine d'instabilit persistante
et d'arthrose talocrurale.

Sa reconnaissance est importante car elle ncessite une immobilisa-


tion en flexion plantaire (contrairement aux entorses des ligaments colla-
traux o l'orthse empche les mouvements en valgusvarus).

Rsultats : sur le clich de cheville de face, on mesure la distance entre le bord


mdial de la fibula et l'incisure fibulaire du tibia.
Pathologique : diastasis 6 mm. Le diastasis tibiofibulaire distal n'a de valeur
que s'il est positif et se majore lors de la dorsiflexion du pied (Fig.13.6).
Entorses de cheville 159

Fig.13.6
Mesure du diastasis tibiofibulaire distal.
a. Cheville normale : l'espace entre l'incisure fibulaire et le tibia est ici de 4 mm : pas de
diastasis. b et c. Diastasis tibiofibulaire distal : entorse grave du ligament collatral mdial
(*) et de la syndesmose tibiofibulaire distale (double flche) associe une fracture
ducol de la fibula (flche), quivalent de fracture de Maisonneuve.
160 Cheville et pied

Mesures de la statique du pied


chez l'adulte : podomtrie
L'examen clinique suffit le plus souvent faire le diagnostic des troubles de la
statique du pied.
Le bilan radiologique permet de les quantifier par l'tude de certains axes et
angles.

On ralise des clichs bilatraux en charge : pieds de profil, pieds de


face, chevilles de face avec cerclage, et incidence de Walter-Mller-Guntz.

Pour une tude plus approfondie de l'avant-pied, on peut raliser les clichs de
face et de profil en charge en position schuss.

PiedS de profil en charge


Sujet en appui bipodal, plaque place sur la face mdiale de la cheville, le rayon
incident horizontal est centr sur le naviculaire (Fig.13.7).
Plusieurs angles et axes permettent d'apprcier la statique sagittale du pied.

Angle de Djian-Annonier
C'est l'angle de l'arche mdiale du pied.
Son sommet est le point le plus dclive de l'interligne talonaviculaire. Les deux
autres points sont les points les plus dclives du ssamode mdial, en avant, et
du calcanus en arrire.
n Normal : 120130 (Fig.13.8).
n Pied creux < 120.
n Pied plat > 130.

Axe de Mary-Tomeno
C'est l'axe talomtatarsien reliant le talus et le premier mtatarsien.
L'axe du premier mtatarsien est parallle la corticale dorsale de cet os, l'axe du
talus est la bissectrice des droites passant par les deux points les plus hauts et les
deux points les plus bas du talus.
n Normal : axe rectiligne (Fig.13.8).
n Pied plat : cassure concavit suprieure, axe du talus verticalis.
n Pied creux : cassure concavit infrieure, axe du talus horizontalis.

Cette cassure, dont l'angle peut tre prcis, se situe le plus souvent au
niveau de l'interligne talonaviculaire (moins souvent naviculocuniforme ou
cunomtatarsien).
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 161

Fig. 13.7
Pieds de profil en charge.
Ralisation du clich.

Fig.13.8
Angle de Djian-Annonier et axe de Mary-Tomno.
Pied de profil en charge. L'axe de Mary est rectiligne normal (ligne blanche), l'angle
del'arche mdiale du pied selon Djian est normal 130 (pointills blancs).

Pente du calcanus (incidence calcanenne)


C'est l'angle form par la tangente la face plantaire du calcanus et le plan
d'appui.
Pente du calcanus :
n normale : 20 environ (1525) (Fig.13.9);
n elle est diminue dans le pied plat;
n elle est augmente dans le pied creux postrieur.
162 Cheville et pied

Fig.13.9
Pentes du calcanus et du premier mtatarsien.
Pied de profil en charge. La pente du calcanus (pointills blancs) est normale 25.
Lapente du premier mtatarsien (pointills noirs) est normale 22.

Remarque
Son augmentation peut tre en rapport avec un morphotype de pied
cambr ou une dorsiflexion de l'arrire-pied. Sa diminution peut tre lie
un morphotype de pied plat ou un quinisme de l'arrire-pied.

Pente des mtatarsiens


C'est l'angle form par l'axe des mtatarsiens et le plan d'appui. Cet angle d'atta-
que des mtatarsiens diminue normalement rgulirement du premier (1722)
au cinquime mtatarsien (5).
Pente du premier mtatarsien :
n normale : 20 environ (Fig.13.9);
n elle est diminue dans le pied plat;
n elle est augmente dans le pied creux antrieur.

Divergence talocalcanenne
C'est l'angle entre l'axe longitudinal du talus et celui du calcanus.
n Normal : 1525 (Fig.13.10).
n Augment : valgus de l'arrire-pied.
n Diminu : varus de l'arrire-pied.

Angle tibiotalien
C'est l'angle entre l'axe longitudinal du tibia et celui du talus.
n Normal : 105 (Fig.13.11).
n Augment : quinisme de l'arrire-pied.
n Diminu : dorsiflexion de l'arrire-pied.
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 163

Fig. 13.10
Divergence talocalcanenne.
Angle talocalcanen normal 20.

Fig. 13.11
Angle tibiotalien.
Angle entre le tibia et le talus normal 105.

Pied de face en charge


Ce clich est ralis avec un rayon incident de 15 (perpendiculaire au dos du
pied) : l'interligne C1M1 est nettement visible et les ttes mtatarsiennes de
M2 et M3 sont arrondies (Fig.13.12). Une variation de l'angle du rayon incident
(0 20) entrane des variations de la longueur de M1 et de l'angle C1M1.

Angle d'ouverture de l'avant-pied largeur


de l'ventail mtatarsien
C'est l'angle form par les axes des premier et cinquime mtatarsiens.
n Normal : 1525 (Fig.13.13).
n Augment : avant-pied tal ou triangulaire.

Divergence talocalcanenne
C'est l'angle entre l'axe longitudinal du talus et celui du calcanus (bissectrices).
n Normal : 1525 (Fig.13.14).
n Augment : valgus de l'arrire-pied.
n Diminu : varus de l'arrire-pied.
164 Cheville et pied

Fig. 13.12
Pieds de face en charge.
Ralisation du clich, rayon incident 15.

Remarque
La radiographie du pied de face en charge en incidence bifocale (Fig.13.10)
permet de mieux apprcier les contours du calcanus et du talus.
Cette technique en double exposition permet d'avoir l'avant-pied et l'ar-
rire-pied nets sur le mme clich. Il s'agit de raliser deux expositions
successives du pied en faisant faire un pas en avant et un pas en arrire
du pied non radiographi.
Cette incidence bifocale est de moins en moins utilise : les contours de
calcanus et du talus peuvent tre visualiss sur l'incidence classique du
pied en charge en une seule exposition en faisant varier la luminosit sur
le consoles des clichs numriques.

Angle taluspremier mtatarsien (colonne mdiale)


C'est l'angle entre l'axe longitudinal du talus et celui du premier mtatarsien.
n Normal : nul avec un axe du talus align avec celui de M1 (Fig. 13.14).

Il renseigne sur la valeur globale de l'adduction ou de l'abduction du pied, ne


permettant pas d'en dfinir le sige.
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 165

M5

M1

Fig.13.13
Angle d'ouverture de l'avant-pied.
Pied de face en charge. L'angle M1M5 est normal 20.

Angle calcanuscinquime mtatarsien


(colonne latrale)
C'est l'angle entre l'axe longitudinal du calcanus et celui du cinquime mtatarsien.
n Normal : nul avec un axe du calcanus align avec celui de M5 (Fig.13.14).

Il apparat un angle lorsqu'il existe une adduction ou abduction du pied.


Cette anomalie peut siger seulement deux niveaux, cubodomtatarsien et/
ou calcanocubodien.
Varus du premier mtatarsien
C'est l'angle form par les axes des premier et deuxime mtatarsiens.
n Normal : varus physiologique de M1 de 510 (Fig.13.15).
n Mtatarsus varus de M1 : > 10.

Angle mtatarsophalangien du premier rayon


C'est l'angle form par les axes du mtatarsien et de la premire phalange du
premier rayon.
n Normal : valgus physiologique de 812 (15 chez la femme) (Fig.13.16).
n Hallux valgus : > 12 (15 chez la femme).
166 Cheville et pied

C
T

M5

M1

Fig.13.14
Pied de face en charge en incidence bifocale.
Divergence talocalcanenne normale (angle talocalcanen 18). Alignement normal dela
colonne latrale (angle calcanuxM5 nul). Alignement normal de la colonne mdiale
(angle talus -M1 nul).

Angle interphalangien du premier rayon


C'est l'angle entre les deux premires phalanges de l'hallux.
n Normal : valgus physiologique de 13.
n Augment : hallux valgus sigeant dans l'interphalangienne (Fig. 13.16).

Angle cunomtatarsien
C'est l'angle form par les axes du premier cuniforme et du premier mtatarsien.
n Normal : 1020.
n Augment : interligne oblique (Fig.13.17).
n Diminu : interligne transversal.

Remarque
La valeur de cet angle dpend de l'orientation du rayon incident.
Il augmente lorsque le rayon est vertical, il diminue lorsque le rayon est
inclin de 1520.
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 167

M2
M1

Fig.13.15
Varus du premier mtatarsien.
Pied de face en charge. L'angle M1M2 est normal 8.

Angle mtatarsophalangien du cinquime rayon


C'est l'angle form par les axes du mtatarsien et de la premire phalange du
cinquime rayon.
n Normal : varus physiologique de 810.
n Quintus varus : > 12.

Valgus du cinquime mtatarsien


C'est l'angle entre les quatrime et cinquime mtatarsiens.
n Normal : valgus physiologique de 1215 (Fig.13.18).
n Mtatarsus valgus de M5 : > 15.

Formule des orteils et formule mtatarsienne (Fig.13.19) :


n formule des orteils : la longueur du premier rayon est compare celle du
deuxime; elle peut tre suprieure (pied gyptien, 50 %), gale (pied carr,
27 %) ou infrieure (pied grec, 23 %);
n formule mtatarsienne normale : M1 < M2 > M3 > M4 > M5.

Le repre de Maestro est la perpendiculaire l'axe de M2 trace partir du cen-


tre du ssamode latral.
168 Cheville et pied

M1

P1

P2

Fig.13.16
Valgus de l'hallux.
Pied de face en charge. L'angle M1P1 (en noir) est normal 10. L'angle P1P2 (en blanc)
est augment 40 : le valgus de l'hallux sige au niveau de l'interphalangienne.

C1

M1

Fig.13.17
Angle cunomtatarsien.
Pied de face en charge. Angle C1M1 augment : interligne oblique.
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 169

M5
M4

Fig. 13.18.
Valgus de M5.
L'angle M4-M5 est normal 12.

M2

12
6
3

Fig.13.19
Formule mtatarsienne normale.
Pied de face en charge. Le repre de Maestro (ligne noire) permet de dfinir la position
des ttes mtatarsiennes entre elles. Notez qu'il s'agit ici d'un pied gyptien.
170 Cheville et pied

Il passe par la tte de M4, Le niveau de chaque tte dcroissant de dedans en


dehors selon une progression gomtrique (3, 6 et 12 mm).
La tte de M1 est donc un peu en arrire de celle de M2, qui est elle-mme situe
en avant de celle de M3, la limite antrieure des ttes de M3M4M5 dcroissant
progressivement et dessinant une courbe incline en arrire et en dehors.

Remarque
Toute modification de cet alignement horizontal entrane des surcharges
sur certaines ttes mtatarsiennes.

Chevilles de face en charge avec cerclage


(mary-tomno)
C'est un clich de cheville de face en charge, en lgre rotation mdiale, les
talons surlevs par une cale radiotransparente (23 cm), avec cerclage de l'ar-
rire-pied (fils plombs la verticale des malloles), afin de reprer l'appui plan-
taire (Fig.13.20).
Il permet de quantifier une dviation de l'arrire-pied (valgus ou varus) et son
ventuelle rductibilit (rajout d'une talonnette rduisant la dformation). Il per-
met aussi l'tude de l'articulation talocrurale.
Critre de qualit : l'interligne tibiotalien doit tre horizontal (cf. Fig.13.22).
Rsultats : deux mthodes permettent de quantifier la dformation frontale de
l'arrire-pied. La zone de dsaxation se situe le plus souvent au niveau de l'arti-
culation sous-talienne (parfois tibiotalienne).

Mthode de Mary (Fig.13.21a)


Elle tudie la projection de l'axe du tibia par rapport la zone d'appui du
talon.
L'axe tibial est dfini par la verticale passant par le milieu du dme talien ou
comme la perpendiculaire la tangente au dme talien passant par le milieu
du dme.
n Normal : l'axe tibial coupe la zone d'appui talonnier l'union 1/3 mdial2/3
latraux, il existe donc un valgus physiologique de l'arrire-pied.
n Valgus de l'arrire-pied : l'axe tibial coupe l'appui talonnier dans le 1/3
mdial.
n Varus de l'arrire-pied : l'axe tibial se rapproche du milieu de la zone d'appui.

Mthode de Djian (Fig.13.21b)


Elle repose sur la construction d'un quadrilatre dont les cts horizontaux sont
le dme du talus et la zone d'appui du talon.
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 171

Fig.13.20
Ralisation du clich de Mary.
Notez l'inclinaison normale (23 environ) de l'interligne sous-talien par rapport
l'horizontale (flches blanches).

On mesure l'angle entre la verticale et la droite reliant le milieu de la zone de


dsaxation (articulation sous-talienne ou moins souvent le dme talien) et le
milieu de la zone d'appui talonnier.
n Normal : valgus physiologique de 35. Le trapze est lgrement asym-
trique avec un ct latral discrtement plus oblique que le mdial.
n Valgus : l'angle de Djian est augment. Le trapze est asymtrique avec un
ct latral plus oblique que le mdial.
n Varus : l'angle de Djian diminue. Le trapze devient symtrique.
172 Cheville et pied

1/3 1/3 1/3


a 1/2 1/2 b
Fig.13.21
Cheville de face en charge avec cerclage.
Valgus physiologique de l'arrire-pied. a. Mthode de Mary. b. Mthode de Djian.

1/3

Fig.13.22
Cheville de face en charge avec cerclage. Bilan avant arthrodse.
L'interligne tibiotalien n'est pas horizontal : il s'agit donc d'un varus de cheville et non pas
de l'arrire-pied parbillement tibiotalien latral squellaire d'une entorse latrale grave.
La dviation en varus se fait ici dans l'articulation talocrurale qui est arthrosique : c'est
une indication d'arthrodse talocurale et non pas sous-talienne.
Mesures de la statique du pied chez l'adulte : podomtrie 173

Incidence de walter-mller-guntz (Fig.13.23)


Elle permet l'tude de l'arche antrieure du pied.
Le patient surlve les orteils en flexion dorsale maximale prenant appui sur la
talonnette.
n Normale : les ttes des mtatarsiens en charge sont quidistance du sol
et les ssamodes sont de part et d'autre de la crte ssamodienne.

But : objectiver des zones de sur-appui ou de dfaut d'appui (clinique).


Morphologie de ssamodes : partition, fracture, ostoncrose.

Fig.13.23
tude des ssamodes.
a et b. Incidence de Guntz. Les ssamodes sont de part et d'autre de la crte
ssamodienne (flche). Les ttes mtatarsiennes sont quidistance du sol. c. Pied
deface en charge. Les ssamodes sont centrs par rapport la tte de M1 et une
distance de 14 mm de l'interligne mtatarsophalangien. (Une augmentation
de la distance entre les ssamodes et l'interligne de plus de 10 mm voque une rupture
de la plaque plantaire du premier rayon.)
174 Cheville et pied

Position des ssamodes : subluxation mdiale de la tte de M1 par rapport aux


ssamodes dans l'hallux valgus.
Arthropathie mtatarsossamodienne (interligne).

Troubles de la statique du pied


chez l'adulte
Pied plat (Fig.13.24)
Le diagnostic est clinique reposant sur la constatation d'un affaissement de l'ar-
che mdiale chez un sujet debout. Il est associ une dviation en valgus de
l'arrire-pied.
Le pied plat essentiel de l'adulte est la forme la plus frquente. Le plus sou-
vent, il succde au pied plat de l'enfant et reste asymptomatique ou se mani-
feste par de simples douleurs plantaires. L'examen clinique s'attache s'assurer
de la rductibilit du pied plat : la flexion dorsale passive de l'hallux chez un sujet
debout recreuse l'arche mdiale.
Rarement, des douleurs plus invalidantes peuvent apparatre par atteinte dg-
nrative secondaire des articulations sous-talienne et mdiotarsienne.
Des tensions douloureuses du mollet doivent faire rechercher un pied plat avec
tendon d'Achille court.

Une raideur douloureuse doit faire rechercher une synostose talocal-


canenne ou calcanonaviculaire chez l'adolescent.

Bilan radiologique :
n pied de profil en charge ++;
axe de Mary-Tomno : cassure concavit suprieure (axe du talus
verticalis),
t
Fig.13.24
Pied plat.
a. Pied de profil en charge. L'angle de Djian (pointills blancs) est augment 140.
L'axe du talus est verticalis (ligne blanche) par rapport celui de M1 : l'axe de
Mary-Tomno n'est pas rectiligne et prsente une cassure concavit suprieure.
Lapente du calcanus (ligne noire) est diminue avec un calcanus horizontalis.
b.Clich cercl de Mary, mthode de Mary. Valgus de l'arrire-pied : l'axe tibial coupe
l'appui talonnier dans le 1/3 mdial. c. Clich cercl de Mary, mthode de Djian.
Valgus de l'arrire-pied qui se situe au niveau de l'articulation sous-talienne
dans le pied plat : l'angle de Djian est augment 15. Le trapze est asymtrique
avec un ct latral plus oblique que le mdial. d. Pied de face en charge.
Abduction du pied avec apparition d'un angle entre le calcanus et M5 ainsi
qu'entre le talus et M1.
Troubles de la statique du pied chez l'adulte 175

b 1/3 1/2
c

C T

M5

M1

d
176 Cheville et pied

angle de Djian-Annonier augment > 130,


pentes de M1 et du calcanus diminues < 20;
n cheville de face avec cerclage : valgus de l'arrire-pied et remaniements
dgnratifs de l'articulation talo-curale;
n pied de face en charge :
divergence talocalcanenne augmente : reflet du valgus de l'arrire-
pied,
abduction du pied avec apparition d'un angle entre l'axe du calca-
nus et celui de M5,
dcouverture mdiale de la tte du talus;
n pied droul (de 3/4 interne) : recherche d'une synostose.

Les complications du pied plat sont les arthropathies dgnratives (talonavi-


culaires surtout), les lsions du tendon tibial postrieur et/ou du Spring liga-
ment, et l'hallux valgus sous l'effet de l'augmentation de longueur de l'arche
mdiale.

Pied creux (Fig.13.25)


Il correspond l'exagration de la hauteur de l'arche longitudinale du pied.
Il peut s'accompagner d'un varus de l'arrire-pied (pied creux varus quin) et
peut tre d'origine neurologique ou essentiel.
Il est bien tolr ou responsable de douleurs (hyperappui sur certaines ttes
mtatarsiennes dans les pieds creux antrieurs, talalgies dans les pieds creux
postrieurs).

3
Fig.13.25
Pied creux postrieur.
Angle de Djian (pointills blancs) diminu 115. Pas de cassure de l'axe
de Mary-Tomno (1). Angle tibiotalien augment (2). Augmentation de la pente
du calcanus (3).
Troubles de la statique du pied chez l'adulte 177

Il existe trois types de pied creux :


n pied creux direct, dformation exclusivement longitudinale de la voute
plantaire :
antrieur cassure de l'axe de Mary-Tomno ++ :
pente mtatarsienne augmente,
angle tibiotalien diminu : verticalisation du calcanus secondaire
la dorsiflexion de l'articulation talocrurale;
postrieur pas de cassure de l'axe de Mary-Tomno ++ :
verticalisation du calcanus (pente du calcanus augmente > 30),
angle tibiotalien augment;
mixte cassure de l'axe de Mary-Tomno :
verticalisation de l'avant-pied et verticalisation du calcanus,
angle tibiotalien normal;
n pied creux varus : soulvement plus important et marqu de l'arche lon-
gitudinale mdiale. Association un varus de l'arrire-pied;
n pied creux valgus : soulvement galement marqu de l'arche latrale
(l'angle de Djian peut tre peu diminu ++). Association un valgus de
l'arrire-pied.

Bilan radiologique :
n pied de profil en charge :
axe de Mary-Tomno : cassure concavit infrieure (axe du talus
horizontalis),
angle de Djian-Annonier diminu < 120,
pente du calcanus augmente dans le pied creux postrieur > 30,
pente de M1 augmente dans le pied creux antrieur;
n cheville de face avec cerclage : dformation frontale de l'arrire-pied
(varus ou valgus);
n pied de face en charge :
divergence talocalcanenne diminue : reflet du varus de l'arrire-pied,
adduction du pied (apparition d'un angle entre l'axe du calcanus et
celui de M5).

Hallux valgus (Fig.13.26 et 13.27)


C'est une dformation du premier rayon associant une dviation mdiale du
premier mtatarsien en varus et une dviation latrale de l'hallux en valgus.
C'est la subluxation, voire la luxation mdiale de la tte du premier mtatarsien
par rapport aux ssamodes, qui forme un bunion responsable des douleurs
(conflit avec la chaussure).
L'hallux valgus, souvent bilatral, atteint prfrentiellement la femme. Il peut
tre acquis (70 %) vieillissement, surcharge, microtraumatismes ou cong-
nital (30 %).
178 Cheville et pied

Fig.13.26
Hallux valgus.
a. Pied de face en charge. Angle M1P1 augment 30. Angle M1M2 augment 20:
varus de M1. Angle M1M5 augment 30 : talement de la palette mtatarsienne.
Interligne C1M1 oblique (flche). Dviation mdiale de la tte de M1 par rapport
auxssamodes. b. Incidence de Guntz. La tte de M1 est subluxe en mdial par rapport
aux ssamodes (crte interssamodienne dsigne par la flche). Notez l'excs d'appui
sur les ttes mtatarsiennes voisines.

Les facteurs favorisants sont :


n le sexe fminin, l'hrdit;
n le port de chaussures troites, pointues, courtes, talons;
n le pied gyptien (premier orteil plus long que le second);
n le mtatarsus varus de M1;
n l'excs d'obliquit de l'interligne cunomtatarsien;
n le valgus de l'arrire-pied (pied plat valgus);
n une dysplasie de la MTP1 : anomalie d'orientation de la tte de M1 (PASA)
et/ou de la base de P1 (DASA), tte de M1 ronde instable.

L'angle PASA (proximal articular set angle) quantifie l'anomalie d'orientation de la


tte de M1. C'est l'angle entre la ligne joignant les deux extrmits de la surface
Troubles de la statique du pied chez l'adulte 179

Fig.13.27
Hallux valgus congnital.
Patiente de 20 ans. a. Hallux valgus.
Angle M1P1 augment 30. Angle
M1M2 augment 15 : varus de M1.
Angle interligne C1M1 oblique (flche).
b.Dysplasie de la MTP1. La tte de M1 est
trop ronde. La surface articulaire de la tte
de M1 n'est pas dans l'axe de la diaphyse
avec un angle PASA augment 24.
c.Aprscorrection chirurgicale : angle
M1P1 normal et angle PASA rtabli 6.
180 Cheville et pied

articulaire de la tte de M1 et la perpendiculaire l'axe de la diaphyse de M1


(bissectrice).
n Normal : 510.
n Augment (>15) dans la dysplasie de la MTP1 (Fig.13.27).

Bilan radiologique :
n pied de face en charge ++ :
l'angle M1P1 est augment (> 15) et quantifie l'hallux valgus,
longueur du premier rayon (M1, P1),
recherche un varus de M1 (angle M1M2 augment > 10), un
interligne C1M1 oblique, une dysplasie de la MTP1 (anoma-
lie d'orientation de la tte de M1), une augmentation de l'angle
P1P2;
n incidence axiale des ssamodes (Guntz) : tudie la position des ssamo-
des par rapport la crte mtatarsienne interssamodienne;
n pied de profil en charge cheville de face avec cerclage : recherche un
pied plat et un valgus de l'arrire-pied.

Les complications de l'hallux valgus sont :


n une arthrose latrale de la MTP1, mtatarsossamodienne, cunomta
tarsienne;
n un conflit entre les bases de M1 et M2 (encoche, ostophyte);
n un hyperappui sur les ttes mtatarsiennes moyennes : mtatar-
salgies de transfert, syndrome du deuxime rayon par rupture de
la plaque plantaire, orteils en griffe (luxation dorsale des phalanges
proximales).

Remarque
L'hallux rigidus, qui atteint plutt l'homme, est une double arthrose
mtatarsophalangienne et mtatarsossamodienne, ostophytique et
ankylosante sans dsaxation angulaire.

Podomtrie chez l'enfant


(de moins de 7 ans)
Chez l'enfant avant l'ge de la marche, les clichs de face et de profil sont raliss
aprs fixation d'un plan rigide sous la plante des pieds et en position de correc-
tion maximale avec un agrandissement de 100 %.
Podomtrie chez l'enfant (de moins de 7 ans) 181

Pieds de profil en charge (Fig.13.28)


Divergence talocalcanenne
C'est l'angle entre l'axe longitudinal du talus et celui du calcanus.
n Normal : 40 environ (3050).

Le talus est inclin dans l'axe de mtatarsiens et le calcanus est inclin en haut
et en avant : l'angle est ouvert en arrire.

Pente du calcanus (incidence du calcanus)


C'est l'angle form par la tangente la face plantaire du calcanus et le plan
d'appui.
n Normal : 20 environ.
n Diminu dans le pied plat.

La pente du calcanus peut tre diminue (510) ou augmente (2530) dans


les pieds normaux varit respectivement plate ou cambre.

Angle calcanuscinquime mtatarsien


C'est l'angle form par les tangentes aux corticales infrieures du calcanus et
du cinquime mtatarsien.
n Normal : 150175.

c b

Fig.13.28
Pied droit de profil en charge normal.
Enfant de 15 mois. Angle talocalcanen (a) : 40 ouvert en dehors. Pente du calcanus
(b): 20. Angle calcanusM5 (c) : 150. Angle tibiotalien (d) : 95.
182 Cheville et pied

Cet angle renseigne sur l'atteinte de la colonne latrale dans les pieds creux.

Angle tibiotalien
C'est l'angle entre l'axe du tibia et le grand axe du talus.
n Normal 90 environ : l'axe de la jambe est perpendiculaire l'axe du pied.
n Augment dans le pied quin : suprieur 95.

Remarque
L'angle de Djian n'est pas valable chez l'enfant (absence de ssamodes).

PiedS de face en charge (Fig.13.29)


On apprcie la situation relative de l'avant-pied par rapport l'arrire-pied.

C
T
a

Fig.13.29
Pied droit de face en charge normal.
Enfant de 15 mois. Angle talocalcanen (a) : 35. Angle talusM1 (b) : 10, axe du talus en
dedans de celui de M1. Les axes de M5 et du calcanus sont parallles.
Podomtrie chez l'enfant (de moins de 7 ans) 183

Divergence talocalcanenne
C'est l'angle entre l'axe longitudinal du talus et celui du calcanus.
n Normal : 40 chez le nouveau-n, puis diminue 20 environ 5 ans. Il est
donc plus important chez le petit enfant que chez l'adulte.
n Augment : valgus de l'arrire-pied.
n Diminu : varus de l'arrire-pied.

Angle taluspremier mtatarsien


C'est l'angle entre l'axe longitudinal du talus et celui du premier mtatarsien.
n Normal : nul chez l'enfant avec un axe du talus align avec l'axe de M1.

Chez le nouveau-n, l'axe du talus passe un peu en dedans de l'axe de M1 avec


un angle de 1015.
Il renseigne sur la valeur globale de l'adduction ou de l'abduction du pied, ne
permettant pas d'en dfinir le sige.

Angle calcanuscinquime mtatarsien


C'est l'angle entre l'axe longitudinal du calcanus et celui du cinquime mta
tarsien.
n Normal : nul chez l'enfant et le nouveau-n avec un axe du calcanus
align avec celui de M5.

Il apparat un angle lorsqu'il existe une adduction ou abduction du pied.


Cette anomalie peut siger seulement deux niveaux, cubodomtatarsien
et/ou calcanocubodien.

Dformations lmentaires
Les dformations congnitales des pieds sont reconnues cliniquement, sont
nombreuses et affaire de spcialistes.
Les radiographies sont demandes pour la surveillance du traitement ou en
propratoire et sont faites en position de correction maximale de la dfor
mation.
Si on exclut l'avant-pied, on distingue neuf groupes de dformations principales.

Sur l'incidence de face


n Pied valgus, la marche se fait sur le bord mdial du pied : angle talocal
canen augment.
n Pied varus, la marche se fait sur le bord latral du pied : angle talocal
canen diminu.
n Pied adductus, la marche se fait avec la pointe du pied dvie en dedans :
le plus frquemment, il s'agit d'une dsaxation au niveau de l'interligne
de Lisfranc;
184 Cheville et pied

angle talocalcanen normal;


angle calcanusM5 augment.
n Pied abductus, la marche se fait avec la pointe du pied dvie en dehors.

Sur l'incidence de profil


n Pied calcanus (anciennement pied talus), pied en flexion dorsale :
angle tibiotalien diminu;
divergence talocalcanenne augmente;
angle calcanusM5 diminu.
n Pied quin, pied en flexion plantaire :
angle tibiotalien augment;
divergence talocalcanenne diminue;
angle calcanusM5 augment invers.
n Pied creux, rapprochement entre les appuis des ttes mtatarsiennes et
l'appui talonnier. On distingue plusieurs types de pieds creux selon que la
dformation est purement sagittale ou associe une dformation de l'ar-
rire-pied (cf. Pied creux p. 176).
n Pied plat, aplatissement global de l'empreinte plantaire. Le pied plat val-
gus de l'enfant est le plus souvent secondaire une hyperlaxit ligamentaire
physiologique qui se corrige lentement pour disparatre l'ge de 7 ans.
Une raideur douloureuse doit faire rechercher une synostose du tarse (talo-
calcanenne ou calcanonaviculaire) ++ :
sur le profil :
la pente du calcanus est diminue < 20 (calcanus trop horizontal),
la divergence talocalcanenne est normale (40 environ) ou augmen
te avec verticalisation du talus;
sur la face :
la divergence talocalcanenne est augmente dans le cas d'un val-
gus calcanen associ;
il peut s'associer une abduction du pied avec apparition d'un angle
entre le calcanus et M5.
n Pied convexe, il y a une perte de l'appui postrieur du talon et souvent une
perte de l'appui des ttes mtatarsiennes, avec une prdominance voire
une exclusivit de l'appui mdioplantaire.

Pied bot varus quin (Fig.13.30)


Malformation frquente.
Il associe un pied varus (dvi en dedans) et un pied quin (dficit de flexion
dorsale).
Le diagnostic est clinique et le bilan radiographique est demand pour la sur-
veillance du traitement ou en propratoire.
Diagnostic clinique chez le nourrisson : traitement orthopdique.
tendon calcanen et aponvrose plantaire superficielle 185

T
1

2 3

b
Fig.13.30
Pied bot varus quin gauche.
Enfant de 15 mois. a. Face. Angle talocalcanen (1) diminu 25. Adduction
dupied : l'axe du talus passe en dehors de celui de M1 (2) et apparition d'un angle
calcanusM5(3). b. Profil en flexion dorsale maximale. Angle tibiotalien augment,
angle talocalcanen diminu.
186 Cheville et pied

Bilan propratoire (vers le 9e mois) : deux incidences radiographiques en charge


dans la position de correction maximale.

Face en correction maximale de l'adduction


n Angle talocalcanen diminu (superposition du talus et du calcanus).
n Angle talusM1 invers (l'axe du talus passe en dehors de l'axe de M1) :
valeur globale de l'adduction.
n Apparition d'un angle calcanusM5.

Profil en flexion dorsale maximale


n Angle tibiotalien augment, suprieur 95.
n Angle talocalcanen diminu avec paralllisme entre les axes du talus et
du calcanus.

Fracture du calcanus
Elles sont relativement frquentes et rsultent d'une chute sur les pieds.
Le clich de profil permet la mesure de l'angle de Bhler qui reflte l'enfonce-
ment de la surface articulaire sous-talienne postrieure.

Angle de bhler (Fig.13.31)


C'est l'angle mesur entre les droites AB et BC : A, point culminant de l'apophyse
antrieure du calcanus; B, point culminant de l'articulation sous-talienne pos-
trieure; C, point culminant de la tubrosit du calcanus.
n Normal : 2540.
n Diminu, nul ou ngatif dans les fractures du calcanus.

Important enfoncement de l'articulation sous-talienne postrieure.


L'angle de Bhler est ngatif 5 : le point culminant de la tubrosit post-
rieure du calcanus (point C) se situe plus bas que le point culminant de la sous-
talienne postrieure (point B).
Le scanner peut valuer notamment l'importance de l'enfoncement thalamique et
la congruence articulaire sous-talienne postrieure avant traitement chirurgical.

Tendon calcanen et aponvrose


plantaire superficielle (Fig.13.32)
En chographie ou en IRM, on parle d'paississement lorsque l'paisseur (dia-
mtre antropostrieur) est de plus de 6 mm pour le tendon calcanen et de
plus de 4,5 mm pour l'aponvrose plantaire superficielle (APS).
Tendon calcanen et aponvrose plantaire superficielle 187

Il peut s'agir d'une enthsopathie (mcanique ou rhumatismale des spondy-


larthropathies), d'une tendinopathie fusiforme ou nodulaire du tendon calca-
nen, ou d'une aponvropathie corporale de l'APS.

B
A C

C B A

b
Fig.13.31
Angle de Bhler.
a. Pied normal. L'angle est ici de 30. b. Fracture du calcanus.
188 Cheville et pied

Fig.13.32
Tendon calcanen et aponvrose plantaire superficielle.
Coupes sagittales IRM. a. Tendon calcanen et APS normaux. b. Enthsopathie
inflammatoire de l'APS qui est paissie en hypersignal sur la squence T2 avec
suppression de graisse. Notez l'dme osseux du calcanum.
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Index
A Arthrose glno-humrale, 55
Actabulaire, 104 Attitude scoliotique, 33
Actabulum Axe de Mary-Tomeno, 160
fond actabulaire, 111
B
toit actabulaire, 112, 114
Angle Bassin
basal Welcker, 4 quilibr, 22
calcanuscinquime mtatarsien, 165, oblique, 22
181, 183 Bump cervicocphalique, 99
cervicodiaphysaire, 93
cunomtatarsien, 166 C
douverture de lavant-pied, 163 Cal tendineux dallongement, 88
de Bhler, 186 Canal cervical
de Cobb, 36 diamtre antropostrieur, 12
de dviation angulaire troit, 11
global, 136 Canal lombaire
de Djian-Annonier, 160 diamtre antropostrieur, 17
de Notzli, 100 troit, 17
iliolombaire, 41 rtrci, 19
interphalangien du premier surface du sac dural, 19
rayon, 166 Capsulite rtractile, 62
mtaphysodiaphysaire Clichs dynamiques
du genou, 139 bilan propratoire
mtatarsophalangien du cinquime de scoliose, 41
rayon, 167 de cheville, 155
mtatarsophalangien du premier du genou, 132
rayon, 165 du rachis cervical, 10, 15
radiolunaire, 74 du rachis lombo-sacr, 32
scapholunaire, 73 Conflit fmoro-actabulaire, 98
taluspremier mtatarsien, 164, 183 effet came, 99
tibiotalien, 162, 182 effet pince, 101
Antversion du, 104 Conflit ulnocarpien, 76
col fmoral prothtique, 106 Conflits de lpaule
de lactabulum, 95 antromdial, 60
du col fmoral, 96 antrosuprieur, 60
glne radiale, 74 Couverture de la tte
Aponvrose plantaire superficielle, 186 fmorale, 93, 95
Arcs de Gilula, 71 Coxarthrose, 97
194 Index

Coxa du rachis cervical moyen


profunda, 98 et infrieur, 14
valga, 93 tibiofibulaire distale, 158
vara, 93 piphysiolyse de hanche, 117
Coxomtrie, 92 quilibre
Cyphose sagittal du rachis, 24
lombo-sacre selon Dubousset, 32 de la scoliose, 40
rgionale post-traumatique, 40 quilibre frontal
thoracique, 26, 38 du bassin, 22
Espace sous-acromial, 54
D
F
Descellement de PTH, 107
Faux profil de hanche
Diamtre
(Lequesne), 92
bi-ischiatique, 47
Formule
bisciatique, 47
des orteils, 167
promonto-rtro-pubien, 46
mtatarsienne, 167
transverse mdian, 46
Fracture
Diastasis
de lextrmit infrieure
acromioclaviculaire, 63
du radius, 82
C1C2, 10
du calcanus, 186
intercarpien, 71
du plateau tibial, 147
interpubien, 45
du coude supracondylienne, 66
radio-ulnaire distal, 81
scapholunaire, 77 G
tibiofibulaire distal, 158 Genu
DISI, 73, 77 valgum, 138
Disjonction traumatique de la symphyse varum, 139
pubienne, 45 Gte sagittale en T9, 24
Distance Goniomtrie, 136
atlasaxis, 10
coraco-humrale, 60 H
temporomandibulaire atlas Hallux
Fischgold et Livre, 7 rigidus, 180
tubrosit tibiale antrieuregorge valgus, 177
trochlenne (TA-GT), 127 valgus congnital, 179
Divergence talocalcanenne, 162
chez lenfant, 181, 183 I
Dysplasie Impression basilaire, 5
de hanche, 93, 97 Incidence pelvienne, 27
L5 et/ou S1, 31 Index
corticodiaphysaire, 153
E modifi selon Cherian, 103
chographie de hanche, 109 Indice de Magnin, 46
tte fmorale, actabulum, 110 Ingalit de longueur des membres
Entorse infrieurs, 22
acromioclaviculaire, 63 Instabilit
de cheville, 155 fmoropatellaire, 122, 131
du carpe, 76 latrale de cheville, 155
Index 195

ligamentaire du genou, 132 Nerf mdian, 83


lunotriqutrale, 79 indice daplatissement, 86
radio-ulnaire distale, 80 rtinaculum des flchisseurs, 85
scapholunaire, 77 surface de section, 85
Instabilit de lpaule Nerf ulnaire, 67
antrieure, 58
encoche humrale, 59 O
glne, 59 Offset cervicocphalique, 99
Interligne glno-humral, 54 Ostoncrose
de la tte fmorale, 103
L
des condyles fmoraux, 148
Ligament acromiocoracodien, 61 Ostoncrose du lunatum (maladie
Ligament crois antrieur, 144, 146 de Kienbck), 77
Ligne Ostoporose, 153
bimastodienne Fischgold Ostosclrose, 153
et Metzger, 7
capitelloradiale, 67 P
cervicale postrieure (Swischuk), 10 Parties molles prvertbrales
dHilgenreiner, 116 cervicales
dOmbredanne, 116 paisseur, 13
de Chamberlain, 5 Patella
de Klein, 118 bascule latrale, 129
de Mac Gregor, 5 dysplasie, 131
de Perkins, 115 hauteur (Caton), 126
de Putti, 115 translation latrale, 131
digastrique Fischgold Pelviscanner, 45
et Metzger, 7 Pente
graisseuse du coude, 66 des mtatarsiens, 162
humrale antrieure, 66 du calcanus, 161, 181
ilio-ischiatique, 98 radiale, 72
spinolamaire, 11 sacre, 29
Lordose lombaire, 26 Pied
Luxation abductus, 184
acromioclaviculaire, 63 adductus, 183
C2C3, 10 bot varus quin, 184
congnitale de hanche, 109 calcanus, 184
de la tte radiale, 67 convexe, 184
de PTH, 104 creux, 176, 184
prilunaire du carpe, 75 quin, 184
M plat, 174, 184
Maladie de Kienbck (ostoncrose valgus, 183
du lunatum), 76 varus, 183
Maladie de Scheuermann, 38 Platybasie, 4
Mary, 170 Plumb-line, 25
Podomtrie, 160
N Positionnement des PTH
Nash et Moe (composante rotatoire col fmoral prothtique, 104
des scolioses), 36 cupule actabulaire, 104
196 Index

Prothse dpaule, 57 Syndrome


Prothse totale du genou du canal carpien, 83
bilan propratoire, 135 Synostose du pied, 174
positionnement, 140
T
suivi, 135
Protrusion actabulaire, 98, 101 Telos, 133, 155
Tendon calcanen, 186
R Tibia vara (maladie de Blount), 139
Radiographie du bassin, 113 Tiroir antrieur
actabulum, 114 du LCA, 132
tte fmorale, 114 de cheville, 157
Rductibilit Tiroir postrieur du genou, 133
cyphose, 37 Toit actabulaire, 93
entorse cervical, 15 Torsion du squelette jambier, 151
scoliose, 41 Trochle
Rtroversion angle trochlen, 124
actabulaire, 102 dysplasie, 122
glnodale, 57 pente latrale, 125
Roy-Camille, 14 profondeur, 122
Rupture saillie, 122
de coiffe, 54 signe du croisement, 123
du LCA, 132 symtrie des facettes, 125

S U
Scoliose, 33 Ulna
idiopathique de lenfant court, 76
et de ladolescent, 34 long, 76
Ssamodes, 173
Signe V
de la paroi postrieure, 101 Valgus du cinquime mtatarsien, 167
du croisement, 101 Variance ulnaire, 71
SLAC lesions, 79 Varus
Spondylolisthsis de cheville, 155
entorse du rachis cervical, 14 du premier mtatarsien, 165
lombo-sacr par lyse isthmique, 30 Varus/valgus du genou, 134
stades de Meyerding, 30 Version pelvienne, 29
Subluxation VISI, 73, 79
C1C2, 10
W
de la tte humrale, 55
radio-ulnaire distale, 83 Walter-Mller-Guntz, 173