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Traumatisme splnique :

du scanner
lembolisation, le rle du
radiologue

J. Cazejust, B. Bessoud, M. Raynal,


C. Lafont, Y. Menu
Saint Antoine Hospital
Paris - France
Introduction
Les accidents de la voie publique (AVP)
sont une des principales causes de dcs
chez les sujets jeunes
Limagerie
g joue
j un rle dterminant dans
le diagnostic des traumatismes
abdominaux et dans leur prise en charge
initiale
Pour rpondre ce double but, le
scanner est lexamen de rfrence
Introduction
Une classification de svrit des lsions
traumatiques a t tablie par lAmerican
Association for the Surgery of Trauma
(AAST) :
http://www trauma org/index php/main/category/C16
http://www.trauma.org/index.php/main/category/C16

Le management non opratoire est devenu le


traitement de rfrence chez les patients
ayant un traumatisme abdominal avec
hmodynamique stable, voire mme instable en
cas de lsions curables par embolisation
Objectifs pdagogiques
1- Connatre la stratgie diagnostique en cas de
traumatisme abdominal chez un polytraumatis et
discuter l'intrt du scanner dans la prise en charge
2- Illustrer les diffrents stades de traumatismes
splniques et tre capable d'identifier un saignement
actif
tif
3- Dcrire l'aspect tomodensitomtrique des
complications retardes en cas de traumatisme
splnique
4- Connatre la prise en charge et les procdures de
radiologie interventionnelle en cas de management non
opratoire des traumatismes splniques
Pourquoi le scanner ?
L chographie est peu performante pour
la dtection de lsion traumatique de
rate (y compris avec l adjonction dagent de contraste
chographique) Poletti Radiology 2003 / Poletti AJR 2004
Bilan
Bil corps entier
ti
Reconstructions multiplanaires
Acquisition rapide et accessibilit
Diminution des artfacts de
mouvements (scanner multidtecteurs)
Instabilit Patient Stabilit
hmodynamique hmodynamique

Fast--cho
Fast Scanner

+ - ? ? ?

Chirurgie Management non Prise en charge


opratoire : conservatrice
radiologie Surveillance
interventionnelle
En pratique
Hmodynamique instable :
z Fast-chographie (panchement ?)
Fast-
z Radiographies rachis cervical (profil), radiographie
de thorax de face, bassin de face
z Si ngatifs : scanner corps entier
Donc, le plus souvent en pratique, mme en cas
dhmodynamique limite le patient passe par
la case scanner ds que lhmodynamique est
contrle
Notre protocole de scanner
Pas dhlice sans injection (ALARA et pas dtude
dmontrant lapport du sans IV en plus du protocole sous jacent)
Injection biphasiaue :
z 1re injection de 50 cc
z 2nde injection de 80 cc
cc, 60 secondes plus tard
z Une seule hlice TAP, 30 secondes aprs la 2nde
injection
Pas de produit de contraste oral (risque
potentiel de masquer les extravasations
digestives, gain diagnostic non dmontr)
Marmery. AJR. 2007
Pige n
n1 : protocole
En cas de scanner simple injection, il faut au
minimum la phase portale, qui est la plus
importante,, car :
importante
1- au temps artriel, la rate est parfois trs
htrogne
g
2- les saignements actifs ne se dtectent parfois
qu cette phase en raison dun vasospasme du
un tat de choc
Pas de donnes dans la littrature montrant
une supriorit du TDM 3 phases % TDM 2
phases pour la DETECTION de lhmorragie
Pige n
n1 : protocole
Ci-contre, 3 exemples
Ci-
de rates normales
(htrognes au
temps artriel)

Le premier patient
est le plus trompeur :
sur le temps artriel
on pourrait croire
un hmatome
splnique, mais la rate
est en ralit normale
sur le temps portal
Phase artrielle Phase portale
Les lsions lmentaires
La rate est le premier ou le second (en fonction
des articles) organe intra abdominal ls en cas
de traumatisme abdominal
Matthes. World J Surg. 2003 / Yoon. Radiographics. 2005

Lacrations

Hmatomes
Infarctus
Lsions vasculaires
Lacrations
Lacrations splniques = images linaires
hypodenses +/ +/-- braaches, parfois stellaires
Superficielles (< 3 cm) / profondes (> 3 cm)
Rupture en cas de lacration allant dun bord
l t d
lautre de lla surface
f splnique
l i
Rechercher le dfaut de rehaussement
splnique en cas de lsion vasculaire associe
(rupture du pdicule vasculaire)
En cas de multiples lacrations, on parle de
rate explose
Lacrations
Ligness hypodenses
Li h d s s linaires
li i s ou stellaires
st ll i s
Superficielle < 3 cm / profonde > 3 cm
Rupture = lacration dun bord lautre de la rate
Rate dvascularise Rate explose
Hmatomes
Sous
Sous--capsulaires ou
intraparenchymateux
Spontanment hyperdenses sur scanner
sans IV (si ralis)
Lsion hypodense aprs injection
Hmatomes

Volumineux
Hmatome Hmatome
hmatome sous
pri splnique intra splnqiue
capsulaire
Infarctus splniques
Dfaut de rehaussement splnique du une
lsion vasculaire segmentaire dune branche
de lartre splnique
La rate apparat alors comme un patchwork de
g
rgions de densits diffrentes la phase
p
portale
l : certaines zones sont bien
b
rehausses, dautres ne le sont pas
Parfois, le classique splenic rim sign
(capsule splnique rehausse en regard dune
zone hypodense) peut aider au diagnostic, il
signe labsence de lsion des vaisseaux
capsulaires
Infarctus splniques
Lsions vasculaires
Lsions risque hmorragique :
Extravasation de contraste intra ou
extra splnique
Pseudo
P d anvrysme

Ces lsions sont risque dhmorragie
retarde et ncessitent donc un
traitement endovasculaire
Faux anvrysme splnique : blush intra
splnique aprs traumatisme abdominal
Extravasation de Extravasation
contraste intra de contraste
splnique extra--splnique
extra
Classification AAST
American Association for the Surgery of
Trauma (AAST)
Cre en 1987
Scores de moins en moins adapts la
pratique
ti quotidienne
tidi
Dernire version pour les trauma de rate (et
foie) = 1995 !

Moore, E.E., et al., Organ injury scaling: spleen and liver (1994
revision). J Trauma, 1995. 38(3): p. 323-
323-4.
Grade Description
- lacration < 1 cm
I - hmatome sous capsulaire < de 10% de la surface splnique
- lacration de 1 3 cm
- hmatome sous capsulaire de 10 50% de la surface
II splnique
- hmatome intra parenchymateux < 5 cm

- lacration > 3 cm ou atteignant le hile splnique


- hmatome sous capsulaire de plus de 50% de la surface
III splnique
- hmatome intra parenchymateux > 5 cm

lacration segmentaire ou des vaisseaux hilaires responsables


IV dune dvascularisation splnique de plus de 25%
- lacration des vaisseaux du hile
V - multiples lacrations intra parenchymateuses responsables
dune dvascularisation complte de la rate
Points cls
1- Rate explose ?
Laceration < 25%
de la rate et/ou
Oui Non Hmatome < 50% -
5 cm dde lla rate

Traumatisme
artriel Traitement
conservateur
Suivi clinique et
Chirurgie Embolisation scanographique
Les erreurs diagnostiques
Hmopritoine iso chogne
Faux hmatome splnique
Effets de volume partiel
Artfacts de mouvements respiratoires
Incisures splniques
Fast cho
Dtection du liquide
intra pritonal
Sensitivit = 75%
Spcificit = 98%
Pige des
hmopritoines iso
chognes
La statose peut
aider
Faux hmatome pri splnique

Lobe gauche du foie, statosique,


recouvrant la rate
Volume partiel

Volumepartiel sur les


Hmatome coupes sagittales et
pri coronales (artfacts de
splnique ? mouvements respiratoires)
Incisure splnique ?

Incisure splnique (flche rouge) mimant une


lacration
Hmatome intra splnique vrai (flche bleue)
Lacration ?

Volumineux lobe gauche hpatique


Espace entre le foie et la rate (flches
rouges)
Extravasation de contraste ?

Comprim dans le fond de lestomac


Complications retardes
De plus en plus de lsions svres (grade IV
et V) sont traites par radiologie
interventionnelle, sans chirurgie

La prvalence rapporte des complications


retardes aprs prise en chgarge non
opratoire des traumatismes splniques
svre est denviron 8%

Goffette, P.P. and P.F. Laterre, Traumatic injuries: imaging and


intervention in post
post--traumatic complications (delayed intervention). Eur
Radiol, 2002. 12(5): p. 994-
994-1021.
Complications post-
post-traumatiques
Plus frquentes si le degr de svrit des lsions est
lev
=> suivi par scanner systmatique en cas de lsion de
grade III ou plus ayant eu un traitement
conservateur (non opratoire)

Ces complications surviennent dans les 15 jours


suivant le traumatisme, rarement aprs un mois
=> scanner systmatique, pour certaines quipes,
J15 (ou plus tt si vnement intercurrent)

Gaarder. J Trauma. 2006 / Krohmer. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009.


/ Lin. Acad Radiol. 2008 / Raikhlin. Can J Surg. 2008
Hmorragies retardes
2 groupes :
z Vraies hmorragies retardes (< 1%)
z Diagnostic retard (> 40% en cas de rupture
splnique)
Le 1er groupe a un risque plus lev de
mortalit, comparativement aux hmorragies
primaires dorigine splnique
Causes = rupture de rate due une
augmentation de volume dun hmatome,
pseudo anvrysme, fistule artrio-
artrio-veineuse
Pseudo anvrysmes
= rehaussement arrondi bien limit de
densit identique aux artres, au
contact dune artre
D un traumatisme intimal
Rare
Artre splnique ou branches
intraparenchymateuses
Plus frquents en cas de traumatisme
grave
Pseudo anvrysmes
Peuvent tre entoures
doedme pri-
pri-lsionnel
Iso ou hyperdense au
parenchyme splnique sur le
p tardif
temps
La majorit des faux
anvrysmes sont dcouverts
distance du traumatisme, ceci
plaide en faveur dun suivi
systmatique en cas de
traumatisme de svrit
leve (grade III ou plus)
Fistules artrio-
artrio-veineuses
Rare
Habituellement associes un faux anvrysme
Asymptomatique pendant une longue priode,
puis splnomgalie, hypertension portal,
parfois mme dfaillance cardiqaue
Hyperattnuation intra splnique au scanner
la phase artrielle ou portale, et isodense au
temps tardif
Pseudo kystes splniques
Rare
Rsorption spontane exceptionnelle
Habituellement en cas dhmatome sous
capsulaire ou intra splnique non opr
Risque de rupture = 25%
Risque dchec (traitement incomplet ou
rcidive) en cas de drainage percutan ou de
fenestration laparoscopique
=> splnectomie partielle ou totale doit tre
discute en cas de pseudo kyste > 5 cm
Infections
Des abcs peuvent survenir jusqu
plusieurs mois aprs une embolisation
dartre splnique
Le traitement de choix des abcs est le
drainage percutan
Collectionprisplnique apparaissant 6
jours aprs une embolisation de
lartre splnique par coils
Collectionprisplnique apparaissant 4
jours aprs une embolisation de
lartre splnique par coils
Rle de la radiologie
interventionnelle
En phase aigue : embolisation artrielle

A la phase retarde :
z Embolisation de faux anvrysmes
z Drainages percutans dabcs intra ou pri
splniques
Management non opratoire
versus management chirurgical
En cas dinstabilit hmodynamique, chirurgie ou
embolisation sont ncessaire rapidement (but =
rduire la mortalit)

Stabilit hmodynamique : prise ne charge non


opratoire : repos au lit strict et surveillance
rapproche = traitement devenu le traitement de
rfrence, mme en cas de lsions de grade lev au
scanner

But principal du traitement non opratoire =


conservation splnique et ses fonctions (notamment
immunitaire)
Embolisation splnique
Soit en phase aigue, soit en cas dhmorragie
retarde
Doit tre ralise en cas de :
z (1) traumatisme splnique associ une lsion
vasculaire (cd extravasation de contraste, fistule
artrio
t i veineuse,
i f
faux anvrysme)
)
z (2) traumatisme splnique de grade III V (AAST)
associ une extravasation de contraste intra
splnique
Au total : embolisation splnique systmatique
en cas de traumatisme > ou = grade III, ou
hmorragie active
Technique
En fonction de lartre lse : embolisation de
lartre splnique ou de ses branches
En fonction de lagent docclusion : particules
rsorbables (glatine) ou non rsorbable
(coils)
Il ny a pas dimpact long terme sur
lanatomie splnique et la fonction immunitaire
en cas dembolisation proximale de lartre
splnique

Bessoud, B., et al., Proximal splenic artery embolization for blunt splenic
injury: clinical, immunologic, and ultrasound-
ultrasound-Doppler follow
follow--up. J
Trauma, 2007. 62(6): p. 1481-
1481-6.
Embolisation artrielle slective
Lacration et faux anvrysme

Angiographie
Pseudo anvrysme Embolisation slective
laide de coils (flches)

2 jours aprs embolisation


Coils (tte de flche)
Infarctus splnique (flche bleue)
Embolisation proximale
PA: 111 / 79 / 95
- 47% PA: 53 / 47 / 50
Avant embolisation Aprs embolisation

Lembolisation proximale diminue la pression intra splnique


Avant embolisation : Microcathter 2.7 F (flche) et cathter de
pression intra splnique (tte de flche) =
PA 111/79/95 (PASyst/PADiast/PAMoy)
Aprs embolisation: Coils (flches). Diminution de la pression intra
splnique. PA 53/47/50
Cas1 typique ...

3
Traumatisme grade IV + extravasation (flches) :
1. Angiographie splnique. Cobra 5F. Extravasation extra
splnique
2. Cathtrisme juxta hilaire et embolisation par coils
3. Aprs embolisation : lartre splnique est occluse
Artres pancratiques dorsales (flches)
Embolisation splnique
Echec du traitement non opratoire dans 2 20% des
cas en raison dune hmorragie retarde
Une hmorragie active est le plus souvent
asymptomatique initialement et survient en cas de
majoration dun faux anvrysme ou dun hmatome
Lembolisation splnique est bien tolre, efficace et
augmente la survie des patients ayant un faux
anvrysme
Taux dchec = 3 27%
Il ny a pas de cas rapport dchec de lembolsiation
en cas dhmorragie retarde
Drainage
En cas dabcs intra ou pri splnique
Drainage percutan sous chographie ou
sous scanner
Messages retenir
Les traumatismes ferms de l'abdomen sont une des
principales causes de mortalit chez le sujet jeune
Une classification de gravit des lsions splniques a
t dveloppe par l'American Association for the
Surgery of Trauma, base sur le scanner
Les lsions splniques aiges sont des lacrations, des
hmatomes, des infarctus, des avulsions ou des
hmorragies actives
Les complications distance peuvent tre vasculaires
(rupture secondaire, faux anvrysmes ou fistules
artrio veineuses), des pseudokystes, ou infectieuses
Cas clinique
Mr T. 43 ans
AVP scooter
Traumatisme de lhypochondre gauche
modr
d
Etat hmodynamique conserv
Demande dchographie pour apprcier
lintgrit de la rate
Questions
1- Que pensez-
pensez-vous de lintrt de raliser
une chographie dans ce contexte ?
2- Quel est votre diagnostic partir des
deux images
g fournies, sachant que
q le reste
du bilan lsionnel est ngatif
3- Discutez les grandes lignes de la prise en
charge thrapeutique
4- Quelles sont les complications qui peuvent
survenir distance ?
Rponse n
n1
Traumatisme haute cintique =>
FAST cho : but = rechercher un
panchement intra pritonal

MAIS ne doit en aucun cas analyser les


organes pleins de labdomen,
puisquenviron une lsion splnique sur
2 nest pas visualise en chographie
Rponse n
n2

Lacration splnique post


traumatique grade III
avec hmopritoine
Rponse n
n3
Surveillance clinique

Scanner de contrle dans 10 15 jours

Puisquil ny a pas dextravasation de


contraste
Rponse n
n4
Complications distance :
z hmorragies retardes (sur faux anvrysme
ou fistule artrio veineuse)
z pseudo--kystes splniques
pseudo
z infections (abcs)
Surviennent le plus souvent dans les 15
1ers jours de laccident (sauf pseudo
kystes)
Incidence en augmentation, car
management non opratoire de plus en
plus frquent
Retenir
1- Polytraumatisme / traumatisme haute
cintique => BODY-
BODY-SCANNER

2- AAST = classification de la gravit des


l i
lsions
(http://www.trauma.org/archive/scores/ois
http://www.trauma.org/archive/scores/ois--
spleen.html))
spleen.html

3- Arbre dcisionnel de traitement en


fonction de la gravit des lsions