Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
BAB 1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ID
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
No. MR : 1-12-29-98
2.2 ANAMNESIS
2.2.1 Keluhan Utama: Sesak nafas yang dirasakan 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin rujukan dari Rumah
Sakit Umum Malahayati dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak
kanan, dan sesak nafas berkurang bila pasien berbaring ke sebelah kiri.
Riwayat sesak nafas sejak kecil tidak ada. Pasien mengalami penurunan
mengeluhnyeri perut kanan atas tanpa disertai mual dan muntah. Pasien
disangkal.
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita hal yang serupa seperti
pasien.
Pasien pernah dilakukan operasi biopsy tumor mamae dextra pada tanggal
Tanda Vital
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 25 x/menit
Suhu : 36,6oC
Kepala : Normochepal
Thorak
dextra
dextra
Auskultasi
wheezing (-/-)
dan murmur
Abdomen
Palpasi : Soepel, nyeri tekan region kuadran kiri atas (+), teraba
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, RCT < 2detik, edema (-), sianosis (-)
Inferior : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
5
di basal kiri. Diafragma kanan naik, kiri sulit dinilai. Sinus kostofrenikus
kanan lancip, kiri tumpul. Jaringan lunak dinding dada terlihat baik
- Ujung WSD setinggi sela iga 5 dan 6 posterior kiri.
- Destruksi costae 6 posterior kanan
7
Kesan:
Pemeriksaan CT-Scan non kontras potongan axial pada tanggal 22 maret 2017
8
Interpretasi:
CT-Scan Thorax tanpa - Efusi pleura kiri dan penebalan pleura kanan.
dan dengan kontras kolaps sebagian paru kiri, multiple nodul dan
lainnya normal.
- Limfadenopati multiple di paratrakeal diameter 1
paraaorta 1 - 2 cm.
- Hepar membesar, tampak nodul multiple
kontras hepar.
Kesan:
- Efusi pleura kiri dan penebalan pleura kanan disertai kolaps sebagian paru
kiri.
- Metastasis paru, hepar, tulang (Th1, Th5, Th11, Th12, L1, costae 6
posterior kanan).
- Limfadenopati multiple di paratracehal, aortic window, subcarina, aksila
kanan, paraaorta.
2.5 DIAGNOSA
a. USG Abdomen
b. MRI Thorax
12
2.7 TERAPI
2.7.1 Non-farmakologis:
Tirah baring
2.7.2 Farmakologis:
2.8 PROGNOSIS
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada. Dinding dada terdiri daripada iga
diafragma, iaitu lapisan otot tipis yang memisahkan rongga dada dari perut .7
13
Pleura
Paru-paru dibungkus oleh lapisan pleura yang dibagi menjadi 2 jenis yaitu
pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral adalah pleura yang menempel erat
pada dinding paru sedangkan pleura parietal adalah pleura yang tidak menempel
langsung pada paru. Pleura parietal lebih tebal dibanding pleura viseral. Di antara
pleura visceral dan pleura parietal terdapat rongga yang disebut kavum pleura.7,8
Paru
Paru-paru dibagi menjadi 2 yaitu paru kanan dan paru kiri. Di paru kanan
terdiri dari 2 fissura: fissure horizontal dan fissura oblique yang membahagi paru
kepada 3 lobus yaitu: lobus superior, lobus medius dan lobus inferior. Paru kanan
lebih luas dan pendek karena dome diafragma kanan lebih tinggi dibanding dome
diafragma kiri. Paru kiri terdiri dari 1 fissura yaitu fissura oblique dan 2 lobus.
Fissura oblique terletak di antara lobus superior dan lobus inferior paru kiri. Di
batas anterior paru kiri terdapat deep cardiac notch karena deviasi apeks jantung
ke arah kiri.7,8
Bronkus
14
Bronkus terdiri dari dua bagian yaitu bronkus kanan dan bronkus kiri. Di
setiap bronkus akan terbentuk lobar bronkus sekunder, dua di kiri dan tiga di
kanan. Setiap lobar bronkus sekunder akan bercabang menjadi tertiary segmental
jutaan kantung kecil udara yang disebut alveoli. Alveoli diselaputi oleh kapiler
dan memiliki dinding yang tipis. Fungsi alveoli adalah untuk mentransportasi
sirkulasi
Setiap paru mempunyai satu arteri pulmonari dan dua vena pulmonari.
Arteri pulmonari akan membawa darah yang kadar oksigennya kurang ke paru
dan vena pulmonari akan mengalirkan darah yang mempunyai kadar oksigen yang
tinggi dari paru ke jantung. Arteri bronkial menyuplai darah untuk kebutuhan
bronkial kanan mengalirkan darah ke vena azygos dan vena bronkial kanan
mediastinum.
d. Nodus mediastinal subkarinal: kelenjar getah bening di bawah trakea
mediastinum. 7,8
mulut atau hidung ke trakea, bronki dan bronkiolus dan akhirnya alveoli. Di
alveoli terjadi pertukaran gas antara alveoli dan darah di kapilari pulmonari dan
sebaliknya. Oksigen akan berdifusi dari alveoli ke aliran darah sedangkan karbon
dioksida akan berdifusi ke alveoli dari aliran darah. Saat inspirasi, terjadi
pertukaran gas untuk menggantikan oksigen yang telah masuk ke dalam aliran
terdapat benda asing yang masuk ke dalam bronki akan terjadi refleks bronkial
konstriksi dan batuk. Di epitelium saluran nafas satu pertiga dari anterior hidung
bronkiolus terdapat silia dan periciliary fluid. Dibagian atas silia dan periciliary
16
fluid dapat dijumpai lapisan mukus yang fungsinya untuk memerangkap dan
dengan bebas bergeser tapi sukar untuk dipisahkan dari dinding dada karena daya
udarasedikit lebih negatif sehingga udara dapat mengalir kedalam paru. Pada akhir
inspirasi, dayarecoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke posisi ekspirasi
dinding dada. Takanan dalamsaluran udara sedikit lebih positif dan udara mengalir
intrathorakal.1
dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid. Kanker tiroid adalah sutu keganasan
pada tiroid yang memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik dan meduller.
tiroid bersifat jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan. Kanker tiroid sering
dengan ada sarang ganas dilobus homolateral dan lobus kontralateral. Metastasis
kelenjar limfe leher, tetapi kurang sering dan kurang banyak, namun lebih sering
sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Pada tahap dini terjadi
struktur lain dalam darah dan kulit. Sedangkan metastasis hematogen ditemukan
terutama di paru, tulang, otak dan hati.X ray show multiple bilateral nodular
opacities, with diffuse distribution, predominantly in the lower two thirds of both
hemithorax.
karena kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun
mammae, yaitu:
pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002). Dimana salah satu
mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang
keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta
kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-
mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini
butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi
massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang
rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh
Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe
dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe
metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak,
kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan
yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan
terutama pada ras Cina dimana didapatkan 30 orang penderita dalam 100.000
merupakan salah satu jenis yang memiliki prognosis buruk dikarenakan posisi
tumor yang berdekatan dengan dasar tengkorak dan berbagai struktur penting lain.
Ciri dari karsinoma nasofaring adalah pertumbuhan tumor yang invasif, kesulitan
kemosensitif.23,24
mongoloid merupakan yang paling banyak terkena. Faktor infeksi virus Ebstein-
nasofaring. Faktor lain yang diduga banyak berpengaruh adalah paparan bahan
karsinogenik.23
Infeksi EBV terjadi pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelenjar saliva
dan sel limfosit. Virus Epstein-Barr bereplikasi dalam sel-sel epitel dan menjadi
imortal. Namun, mekanisme masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring belum
dapat dijelaskan dengan pasti. Namun demikian, terdapat dua reseptor yang
diduga berperan dalam masuknya EBV ke dalam sel epitel nasofaring yaitu CR2
21
dan PIGR (Polimeris Imunoglobin Receptor). Sel yang terinfeksi oleh EBV dapat
- Sel yang terinfeksi EBV akan mati dan virus akan bereplikasi
- EBV yang menginfeksi sel akan mati sehingga sel menjadi normal kembali
sel kanker.
Gen EBV yang diekspresikan pada penderita KNF adalah gen laten
sel) menjadi perantara sinyal TNF (Tumor Necrosi Factor) dan meningkatkan
Jalur penyebaran
Anterior
Invasi dari ethmoid posterior dan sinus maksilaris kurang begitu sering. Invasi
Orbital dapat terjadi pada penyakit yang lebih lanjut1. Superior dan
dan clivus.Robekan pada foramen yang terletak tepat di atas fosa Rosenmuller,
adalah titik terlemah di dasar tengkorak, di mana tumor dapat memperoleh akses
ke dalam sinus cavernosus dan fosa kranial tengah dan menyerang nervus kranial
II sampai dengan VI. Tumor juga dapat menginvasi melalui foramen ovale ke fosa
kranial tengah, bagian yang keras dari tulang temporal, dan sinus cavernosus.
MRI.25
Inferior
tonsillaris, dan dinding lateral dan posterior dari orofaring. Invasi vertebra
Cervikal I secara posterior dan inferior dapat terjadi pada penyakit lanjut. Invasi
levator dan m. tensor Veli palatini terjadi lebih cepat dan sering terlihat pada
pemeriksaan MRI. Invasi pada m.pterygoid terjadi pada penyakit yang lebih
nervus cranial XII karena keluar melalui kanalis hypoglossus, nervus kranialis IX
sampai XI yang muncul dari foramen jugularis dan nervus servikalis simpatetik.
Kompresi atau invasi langsung dari arteri karotis interna juga dapat terjadi pada
penyakit lanjut. Melalui tubag estachius, tumor langsung dapat menyerang telinga
bagian tengah.24
23
Penyebaran limfatik
sekitar 85% sampai 90% kasus. Penyebaran secara Bilateral terjadi pada sekitar
lebih dini dan sering terlihat pada pemeriksaan MRI atau CT scan, meskipun
lebih lanjut ke midjugular dan cervical posterior, jugularis inferior, dan cervical
ke kelenjar submental dan oksipital sebagai akibat dari obstruksi limfatik karena
Metastasis jauh terjadi pada 3% dari kasus yang di diagnosis dan dapat
terjadi dalam 18% sampai 50% atau lebih dari kasus selama berlangsungnya
penyakit ini. 80% insiden telah dilaporkan dalam serial otopsi. Insiden metastasis
jauh tertinggi pada pasien dengan metastasis ke kelenjar pada leher, khususnya di
leher bagian bawah. Tulang adalah metastasis jauh yang paling sering ditemukan
menggunakan: 24
a. Foto polos
c. Magnetic Resonance
dimana sel-sel kelenjar prostat tumbuh abnormal dan tidak terkendali. Keganasan
satu keluarga. Keganasan prostat sama dengan prostat normal, untuk pertumbuhan
dan perkembangannya tergantung pada hormon androgen. Hal ini tidak berarti
meningkat dengan bermakna. Pada usia 50, sekitar 33 % pria memiliki tumor
prostat kecil. Pada usia 80 sekitar 70 % pria dapat dibuktikan memiliki kanker
androgen yang lebih poten yaitu dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5 alpha-
prostate.27
Ras: Orang dari ras kulit hitam memiliki resiko 2 kali lebih besar untuk
terjadi kanker prostat dibanding ras lain. Orang-orang asia memiliki insiden
penyakit ini, maka semakin besar resiko anggota keluarga yang lain untuk dapat
terkena kanker prostat juga. Bila ada satu anggota keluarga yang mengidap
penyakit ini, maka resiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila ada 2 anggota
(terutama lemak hewani) dan kurang mengandung serat akan meningkatkan resiko
kelenjar prostat yang menjadi hipotrofik pada usia dekade kelima sampai ke tujuh.
didasarkan pada diferensiasi kelenjar, atipi sel, dan kelainan inti sel. Derajad G I
iga, artinya terutama tualang yang berdekatan pada prostat. Metastasis tulang
Kemudian riwayat keluarga, akan ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang
sakit kanker prostat atau meninggal karena kanker prostat. Riwayat makanan
urinarius bagian atas, kadang-kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah
disertai pielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri kotok pinggang. Vesica
27
urinaria dapat apabila sudah terjadi retensi urine total, daerah inguinal juga harus
diperhatikan untuk mengetahui ada tidaknya hernia. Genitalia eksterna harus pula
diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab lain yang dapat menyebabkan
gangguan miksi seperti batu di fossa naviculare atau uretra anterior, fibrosis
kelainan diluar traktus urinarius yang perlu untuk menentukan adanya kontra
indikasi apabila akan dilakukan tindakan operatif seperti kelainan jantung, hepar
Rectal toucher ( colok dubur ) atau Digital Rectal Examination ( DRE ). Pada
pemeriksaan ini dapat mencari adanya kelainan pada prostat yang mencurigakan
ke arah kanker prostat, yaitu konsistensi yang keras, adanya nodul (benjolan di
beraneka ragam.29
dengan pertambahan usia, rata-rata 50-59 tahun. Lebih dari 80% kematian akibat
kanker ovarium terjadi antara umur 35-75 tahun. Resiko seumur hidup mengalami
Karena tumor ini sulit didiagnosis dan diobati dini, kelangsungan hidup 5
baik.30
Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya
itu dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita. Pertumbuhan tumor primer
samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang,
implantasi di rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang
menghasilkan asites.31
beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupun klasifikasinya masih sering
ovarium dan oleh karena tumor ovarium yang tampaknya serupa mempunyai asal
yang berbeda. 31
reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak
(benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak pasti ganas (borderline malignancy atau
gabungan tumor lainnya. Kanker ovarium biasanya tidak bergejala sampai dapat
Kanker ovarium lebih sering terjadi pada wanita infertil atau yang pernah
melahirkan yang rendah dan infertile/tidak subur. Hal ini berkaitan dengan proses
untuk menjadi matang dan siap dilepaskan ke rahim dalam hal ini terjadi setiap
mematangkan gamet dapat memicu terjadinya mutasi spontan yang pada akhirnya
menimbulkan kanker pada ovarium. Pada wanita yang hamil proses ini terhenti
muda
Sindrom Lynch II
Tidak pernah melahirkan
Melahirkan pertama sekali pada usia> 35 tahun.
30
Tumor ganas ovarium pada anak-anak paling sering berasal dari sel benih,
sedangkan pada wanita dewasa adalah tumor ganas epitel (> 90%), sebesar 70%
sebagai berikut; peritoneum (85%), pelvis dan nodus limfe aorta (80%), omentum
supraklavikula (50%), hati (35%), pleura (33%), paru (25%), uterus (20%), vagina
(15%), tulang (15%), limpa (5-10%), ginjal (5-10%), adrenal (5-10%), kulit (5-
10%), vulva (1%) dan otak (1%).Ovarium juga dapat menjadi tempat metastasis
2.2.6 Osteosarkoma
yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid
lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada
distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang
tua umur di atas 50 tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari
sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari
tulang panjang.
b. Faktor lingkungan: satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
dysplasia,enchondromatosis,
danhereditarymultipleexostosesandretinoblastoma(germ-lineform).
ditemukan pada 10% sampai 20% pasien pada saat diagnosis, dengan 85% sampai
90% metastase berada pada paru-paru. Tempat metastase lainnya yang paling
sering adalah pada tulang, metastase pada tulang lainnya dapat soliter atau
meliatkan jalur hematogen dengan airan darah balik ke jantung. Prognosa pasien
tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam
jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar
serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya
kanker primer yang ada diluar paru. Biasanya kelaianan metastasis tersebut
Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada
tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak
memiliki akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor tumor yang dapat
dari tumor payudara, kolorektal, prostat, bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.1,3
33
sekitar 3% dari nodul paru asimtomatik adalah metastasis. tumor primer umum
memproduksi metastasis paru soliter adalah karsinoma usus besar, ginjal dan
payudara, atau tumor testis, sarkoma tulang dan melanoma maligna. Sekitar 75%
umum pada penyakit neoplastik primer yang berasal dari tempat lain, biasanya
hematogen. Tumor payudara, saluran kemih, testis, saluran pencernaan, tiroid, dan
penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada
keduanya tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai
umur, begitu juga frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak anak pun dapat
Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses
terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada
sarkoma jaringan lunak atau tulang, karsinoma mamma, kolon, dan ginjal. Lesi
besarnya bervariasi mulai dari miliar, snowstorm yang merupakan metastasis dari
karsinoma tiroid, mamma, kandung kemih dan prostat, sampai dengan bentuk
cannonball yang merupakan metastasis dari ginjal, testis, kolon, mamma dan
mammae, paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari
metastasis secara hematogen ke kapiler kapiler paru, dan juga invasi ke saluran
maupun invasi langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi.
hematogen dan menutup limfatik paru perifer. Biasanya paling umum adalah
karsinoma paru, payudara, perut, pankreas, leher rahim ang prostat. Lymphangitis
reticular dan bayangan nasal nodular, sering dengan efusi pleura dan
lymphadenopaty hilus. Pada tahap awal keterlibatan paru x-ray dada mungkin
mengarah ke limfangitis. Tapi mungkin tidak diagnostik. Dalam kasus ini resolusi
tinggi CT scan dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Ketika terlihat khas
centrilobularbronchovascular.3
35
lain dalam tubuh selain paru dan menyebar melewati pembuluh darah atau sistem
limfatik ke organ paru. Kejadian metastasi paru cukup tinggi dan paling sering
Metastasis juga bisa diartikan sebagai transfer penyakit dari satu organ atau
bagian tubuh ke organ atau bagian tubuh yang lainyang tidak langsung
metastasis adalah penyebaran kanker dari situs awal ke tempat lain tubuh, sel
kanker dapat melepaskan diri dari tumor utama, masuk ke sirkulasi tubuh dan
Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan
sistem limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen
tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli
tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut
pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor
membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di
36
dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak
aliran darah.10
melalui paru atau arteri bronkial, limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau
seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan
2. Penyebaran hematogen
Jalur yang paling umum adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada
tumor yang memiliki drainase vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker
kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma ganas dan
sel-sel tumor yang mencapai kapiler paru dan arteriolar rusak; Namun,
memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor
Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms,
pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat
menyebar baik dalam mode antegrade oleh invasi limfatik melalui diafragma
dan / atau permukaan pleura atau penyebaran retrograde limfatik dari metastase
pertumbuhan tumor dalam saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial
Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru
dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfeyang
berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun
tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang
berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus
parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya
yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua
sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis garis berdensitas tinggi yang
paru.11,12
5. Penyebaran endobronkhial
Daritumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi.
multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang
menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.
Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari
metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer
yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala
pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya
kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus
39
paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker ovarium adalah tumor primer yang
testis, melanoma maligna, Ewing sarcoma, dan kanker tiroid sering bermetastasis
dilaporkan 10% dari semua kanker, 15% dari semua kasus metastasis paru.12
Ovarium 5 10-25
Hepatoma <1 20-60
Tabel 2.1emedicine.medscape.com/article/358090-overview12
seperti hemoptisis, batuk, sesak napas, nyeri dada, kelemahan, dan penurunan
Foto thorax yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya
beberapa nodul, mulai dari ukuran 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih
sering terjadi pada basis paru (karena aliran darah lebih tinggi dari lobus atas) dan
di sepertiga bagian luar paru-paru di wilayah subpleural. Nodul dari ukuran yang
sama diyakini berasal pada saat yang sama, didapatkan satu emboli dari tumor
primer. Nodul yang lebih kecil dari 2 cm biasanya bulat dan berbatas tegas halus.
nodul lebih besar terlihat tidak berbatas tegas; nodul bisa menjadi konfluen
metastasis paru memiliki beberapa tidak khas . Nodul dapat mengapur atau
kurang didapatkan dari metastasis paru. Pola nodular miliaria sering tak terhitung
1 sampai 4-mm nodul di paru-paru yang menyerupai biji millet (lihat gambar di
41
bawah). Pola bayangan udara, terlihat dengan daerah konsolidasi, adalah penyakit
metastasis yang tidak khas . metastasis endobronkial tidak langsung terlihat pada
foto thorax, tapi harus masuk diferensial ketika pasien datang dengan
sebagai nodularities pleura atau penebalan dengan atau tanpa efusi pleura. efusi
Kelainan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT.
Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih
daerah berikut : paru, pleura,kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang paru. Setiap
biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai
sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi
opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah.
Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari
karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang
paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari.12
dalam mendeteksi nodul paru. Foto polos yang dikenal memiliki sensitivitas
terutama di kepala primer dan kanker leher. CXR gagal untuk menggambarkan
lesi metastasis paru lebih kecil dari 7 mm, khususnya di apeks paru-paru,
dibatasi oleh tumpang tindih struktur dan kontras rendah nodul. Nodul juga dapat
atau konsolidasi.13
a. Noduler
didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga
tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah
Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun
berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya
darah yang mengelilingi nodul tersebut. Ukuran nodulnya adalah milier, coin
lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm) atau golf ball (diameter 4-5 cm).9
Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru,
namun dapat muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai
nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara
histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional,
tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada
a. Nodul soliter
Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira kira hanya sebanyak 2
10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul
paru yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan
suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul nodul multiple saat
metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT
44
Scan, kira kira 1,5 x dari nodul nodul metastasis memperlihatkan tepi yang
tidak rata. Nodul nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula
memiliki batas yang berlobus lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat
merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas
b. Nodul multiple
ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada
semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka
terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita
lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca,
b. Limfangitis
maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae,
abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca
46
Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen
40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis
dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto
thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun
c. Efusi pleura
mengandung < 1,5 gr protein/ 100 ml dan 1.500 sel/ microliter. Cairan ini
47
terdiri dari sel mesothelial, monosit, limposit dan granulosit. Efusi pleura
dapat dideteksi pada foto toraks bila > 50 ml. Efusi pleura dapat terjadi
sesak napas, napas pendek, batuk, nyeri dada dan isi dada terasa penuh.
Gejala ini sangat bergantung pada jumlah cairan dalam rongga pleura.
perkusi redup dan suara napas melemah pada sisi toraks yang sakit.
Pada kanker paru, infiltrasi pleura oleh sel tumor dapat terjadi
ke pembuluh darah dan getah bening. Bila efuasi pleura terjadi akibat
hasil positif.
Diagnosis EPG dapat ditegakan bila didapat sel ganas dari hasil
keluhan dan perlu tidaknya tindakan segera untuk mengurangi keluhan dan
Pemeriksaan sitologi cairan pleura adalah hal yang tidak boleh dilupakan
pneumonia yang mengenai satu atau lebih lobus pada penderita usia lebih
35 tahun, terutama bila terdapat kolaps lobus dan tidak ada gambaran Air
Pneumonia setempat yang menetap lebih dari dua minggu atau berulang
penderita karsinoma bronkus. Masa dihilus dapat berupa masa tumor itu
kelompok alveolus yang dibatasi oleh sel-sel jernih penghasil mucus, dan
a. Type Nodular
Adalah type metastasis paru berupa gambaran nodul (bulat) yang
berukuran 1-2 cm
Coin Lesion
Ukuran coin lesion lebih besar dari nodular type yaitu sekitar 3-4 cm.
Sumber:
Radiographic
feature of
intrathoracic
metatstases (from
Meschan 1981)
hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses
paru melalui airborne infeksion yang terhirup. Masuknya kuman akan merangsang
dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya kuman TB serta daya tahan tubuh yang
terkena. Jika virulensi kuman tinggi dan jumlah kuman banyakatau daya tahan
mmbentuk koloni di tempat tersebut yang disebut Fokus Primer Ghon.Dari Fokus
kelenjar limfe regional yang akan menyebbkan terjadinya iflamasi di saluran limfe
rendah atau jumlah kuman sedikit atau daya tahan tubuh yang baik Kompleks
dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini
generalisata akut).
ulang).
generalisata akut dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang
dihasilkan dari proses ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah
milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-
padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomi lesi ini berupa nodul
TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak-anak, terutama usia di
bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag, dan mekanisme
merokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosio ekonomi). Beberapa kondisi
memiliki temuan radiografi dada tidak normal atau memiliki gejala yang
disebabkan oleh efek baik lokal maupun sistemik tumor. Metode diagnosis kanker
paru-paru tergantung pada jenis kanker paru (yaitu, sel kanker paru kecil atau non-
sel kecil kanker paru), ukuran dan lokasi tumor primer, kehadiran metastasis, dan
cara yang paling efisien untuk membuat diagnosis sampai dengan tahap disebut
kanker.
prognosisnya lebih baik. Karsinoma sentral, tanda yang utama adalah kolapsparu,
dengan tepi ireguler. Tumor ini dapat bermetastase ke pulmo yang lain sehingga
didapatkan lesi satelit di paru satunya. Gejala bisa berupa batuk lama tak sembuh-
tymoma maligna.17,18
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). Hambatan resorbsi cairan dari
apabila tumor masuk ke cairan maka cairan berwarna merah karena trauma.
Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudatif,
gejala demam, ringan dan berat badan yang me-nurun seperti pada efusi yang
lain.
dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit
menjadi tertinggal. Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-
kan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama
Dalam keadaan normal, lapisan pleura baik pleura parietal maupun pleura
visceral tidak terlihat secara radiologis. Suatu bayangan pleura yang normal
mungkin dapat terlihat kadang-kadang, sebagai garis yang halus yang berbentuk
"curve" di apex dari paru-paru, ini mungkin sebagai bayangan gabungan dari
pleura apical dengan arteri subclavia. Pada foto PA dengan penderita berdiri tegak,
garis tebal yang menjulang dari hilus ke diphragma, persis disebelah lateral dari
columna vertebralis, lebih sering terlihat pada sisi yang kiri daripada yang kanan.
Pleural effusion adalah kelainan dimana terdapat cairan (effusion) di dalam cavum
pleura.20
2.6.4 Pneumonia
didahului oleh infeksi saluran napas akut bagian atas selama beberapa hari,
40 C, sakit tenggorokan, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum
bernafas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada
kadang melemah. Mungkin disertai ronkhi halus, yang kemudian menjadi ronkhi
basah kasar pada stadium resolusi. Pneumonia pada usia lanjut seringkali
memberikan gejala yang tidak khas. Selain batuk dan demam pasien tidak jarang
datang dengan keluhan gangguan kesadaran (delirium), tidak mau makan, jatuh,
akhir terkena.
Pada permulaan sering masih terlihat vaskuler.
Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign (terperangkapnya
menunjukan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat
BAB 3
MODALITAS RADIOLOGI RONTGEN THORAX
jantung dan paru sangat penting untuk penilaian awal dan merupakan pelopor
Pneumonia
2. Batuk kronis
3. Batuk berdarah
4. Trauma dada
5. Tumor
6. Nyeri dada
7. Metastase neoplasma
8. Penyakit paru akibat kerja
9. Aspirasi benda asing
Pada posisi ini film diletakkan di depan dada, siku ditarik kedepan supaya
Dilakukan pada anak-anak atau pada apsien yang tidak kooperatif. Film
lateral kiri kecuali semua tanda dan gejala klinis terdapat di sebelah kanan,
Foto ini hanya dibuat pada keadaan tertentu,yaitu bila klinis diduga ada
cairan bebas dalam cavum pleura tetapi tidak terlihat pada foto PA atau
lateral. Penderita berbaring pada satu sisi (kiri atau kanan). Film
diletakkan di muka dada penderita dan diberikan sinar dari belakang arah
horizontal.
kelainan pada daerah apex kedua paru. Proyeksi tambahan ini hendaknya
hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila ada kesulitan
lokal) atau bila terdapat nyeri lokal pada dada yang tidak bisa diterangkan
sebabnya, dan hanya dibuat setelah foto rutin diperiksa. Bahkan dengan
foto oblique yang bagus pun, fraktur iga bisa tidak terlihat.
7. Posisi Ekspirasi
Adalah foto toraks PA atau AP yang diambil pada waktu penderita dalam
keadaan ekspirasi penuh. Hanya dibuat bila foto rutin gagal menunjukkan
63
adanya pneumothorax yang diduga secara klinis atau suatu benda asing
yang terinhalasi.
di sisi kiri pemeriksa atau sisi kiri foto (marker L) di sisi kanan pemeriksa. Pada
radiografi toraks, jantung terlihat sebagai bayangan opak (putih) di tengah dari
lengkap sehingga jelas apakah foto yang dibaca memang milik pasien
tersebut.
2. Marker: foto yang akan di baca harus mencantumkan marker R (Right/
internal rotasi.
4. Densitas cukup:densitas foto dikatakan cukup/ berkualitas jika corpus
Gambar 3.1 Gambaran radiografi dengan densitas lunak, densitas cukup dan
densitas keras.
5. Inspirasi cukup: pada inspirasi yang tidak adekuat atau pada saat ekspirasi,
dinyatakan cukup jika iga 6 anterior atau iga 10 posterior terlihat komplit.
Iga sisi anterior terlihat berbentuk huruf V dan iga posterior terlihat
menyerupai huruf A.
65
Gambar 3.2 Inspirasi cukup jika terlihat komplit iga 6 anterior atau iga 10
posterior.
antara prosesus spinosus dan sisi medial os clavikula kanan - kiri. Posisi
66
densitas paru sisi kanan kiri berbeda sehingga penilaian menjadi kurang
valid.
Gambar 3.4 Jarak yang sama antara prosesus spinosus dengan sisi medial os
clavikula bilateral.
1. Posisi pemeriksaan
Jantung berada di sisi anterior rongga dada. Pada radiografi toraks dengan
posisi berdiri, dimana sinar berjalan dari belakang ke depan (PA), maka letak
jantung dekat sekali dengan film. Jika jarak dari fokus sinar ke film cukup jauh,
maka bayangan jantung yang terjadi pada film tidak banyak mengalami
dibuat dalam proyeksi antero-posterior (AP), maka jantung letaknya akan menjadi
67
jauh dari film sehingga bayangan jantung akan mengalami magnifikasi bila
Hal yang sama akan terjadi pada radiografi yang dibuat dengan posisi
telentang (supine) dengan sinar berjalan dari depan ke belakang (AP). Di sini
bayangan jantung juga akan terlihat lebih besar dibanding dengan proyeksi PA dan
posisi berdiri. Posisi AP dilakukan pada pasien yang tidak sanggup berdiri (posisi
PA).
68
Gambar 3.5 Posisi posteroanterior (PA) dan posisi anteroposterior (AP) supine.
2. Bentuk tubuh
69
panjang dan ke bawah. Ukuran vertikal jauh lebih besar daripada ukuran
pendulum). Sebaliknya pada orang yang gemuk dan pendek (piknikus); letak
jantung lebih mendatar dengan ukuran melintang yang lebih besar disertai
diafragma yang letaknya lebih tinggi. Bentuk dinding toraks seperti pectus
seperti skoliosis, kifosis atau hiperlordosis dapat mempengaruhi bentuk dan letak
jantung.
3. Kelainan paru
Kelainan luas pada paru dapat mempengaruhi bentuk dan letak jantung.
Fibrosis atau atelektasis dapat menarik jantung, sedangkan efusi pleura dan
a. Trakea dan bronkus kanan kiri terlihat sebagai lesi lusen (hitam) yang
c. Sudut yang dibentuk oleh diafragma dengan iga disebut degan sinus
sinus kardiofrenikus.
e. Diafragma terlihat sebagai kubah di bawah jantung dan paru. Perbedaan
tinggi kedua diafragma yang normal adalah 1-1,5 cm. Tinggi kubah
71
diafragma tidak boleh kurang dari 1,5 cm. Jika kurang dari 1,5 cm maka
Gambar 3.8 Diafragma pada foto toraks PA. Cara menilai tinggi kubah diafragma.
f. Batas jantung di kanan bawah dibentuk oleh atrium kanan. Atrium kanan
superior.
g. Batas jantung disisi kiri atas dibentuk oleh arkus aorta yang menonjol di
sebelah kiri kolumna vertebralis. Di bawah arkus aorta ini batas jantung
appendage).
j. Batas kiri bawah jantung dibentuk oleh ventrikel kiri yang merupakan
antara iga 2-4 anterior dan lapangan bawah berada di bawah iga 4 anterior.
adanya paru-paru.
d) Aorta desendens letaknya berhimpit dengan kolumna vertebralis.
73
Gambar 3.11 Radioanatomi lobus paru kanan radiografi toraks PA dan lateral
Gambar 3.12 Radioanatomi lobus paru kiri radiografi toraks PA dan lateral
torakalis.
- Garis A adalah jarak antara M dengan batas jantung sisi kanan yang
terjatuh.
- Garis B adalah jarak antara M dengan batas kiri jantung yang terjatuh.
- Garis transversal C ditarik dari dinding toraks sisi kanan ke dinding toraks
sisi kiri. Garis ini melalui sinus kardiofrenikus kanan. Bila sinus-sinus
pertengahan antara kedua sinus itu. Ada pula yang menarik garis C ini dari
Rumus :
CTR= + 100%
79
Pada radiografi toraks PA dewasa dengan bentuk tubuh yang normal, CTR kurang
dari 50%.
maka garis A ini panjangnya tidak lebih dari 1/3 garis dari M ke dinding
toraks kanan.
2. Batas jantung sisi kiri terletak di garis pertengahan klavikula (mid-
clavicular line).
3. Batas dari arkus aorta, yaitu batas teratas dari jantung, letaknya 1-2 cm di
penuh. Foto yang dibuat pada waktu ekspirasi bisa menimbulkan keraguan karena
maka jari yang diletakkan di belakang daerah yang hitam pada foto tepat dapat
hati-hati, gambaran paru bisa memberi kesan adanya edema paru atau konsolidasi.
Foto yang hitam karena overexposed bisa memberi kesan adanya emfisema.
3. Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula,dll) Normal.
4. Cek jaringan lunaknya, yaitu kulit, subcutan fat, musculus-musculus seperti
5.Cek apakah posisi diafragma normal ; diafragma kanan biasanya 2,5 cm lebih
carilah trachea.
8. Cek adakah kelainan pada jantung dan pembuluh darah besar. Diameter jantung
pada orang dewasa (posisi berdiri) harus kurang dari separuh lebar dada. Atau
dimana tempat masuknya pembuluh darah, bronkus, syaraf dan pembuluh limfe.
BAB 4
GAMBARAN RONTGEN THORAX METASTASIS KE PARU DAN
DIAGNOSA BANDING
dalam batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di zona atas pada
akhir anterior kanan kosta kedua bentuk golf ball tepi berbatas tegas dan
paru.
- Destruksi Costae 1 dekstra sinistra dengan hilangnya beberapa korteks
lateral
- Tidak terdapat deviasi trakea
- Seorang pria 67 tahun dengan riwayat sarkoma sel spindle pada femur
- Penebalan hilus
Mamae
Prostat
Ganas
kiri.
84
tepi ireguler
- Tidak ditemukan destruksi costae
- Tidak ditemukan deviasi trakea
Payudara
paru kanan.
- Perubahan reticular menyebar dari paru-paru kanan.
- Konsolidasi homogeny di hemitoraks kanan setinggi costae VII
- Tampak kavitas di paru kanan denhgan deviasi trakea ke kanan
Payudara
paru kanan
85
setinggi costae II V
- Deviasi Trakea
- Tidak disertai dengan destruksi costae
BAB 5
GAMBAR RONTGEN THORAX METASTASIS KE PARU DAN
DIAGNOSA BANDING
5.1.1 Noduler
Gambar 5.2Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari karsinoma sel ginjal
Gambar 5.9 Rontgen dada pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa
kepala dan leher
91
limfangitis.
radiologi harus mengetahui klinis pasien dan melihat apakah ada destruksi tulang
ke Paru
BAB 6
KESIMPULAN
2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering terjadi
metastasis.
DAFTAR PUSTAKA
EGC,1995.
: EGC,1989
Dalam FK UI.
124.
12. Irshad, A., Ravenel, J.G. (2009). Imaging In Small Cell Lung Cancer :
http://emedicine.medscape.com/ article/358274-media
13. Kligerman, S., Abbott, G. (2010). A Radiologic Review Of The New TNM
http://www.ajronline.orgcgireprint1943562.pdf
14. Price, S.A., Wilson, L.M. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
17. Hasan, Iscac.Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009 oktober 11].
http://emedicine.medscape.com/article/358433-media
19. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.
Jakarta : EGC.
22. Registrasi kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker Dharmais-
1-12.
Sarwono Prawirohardjo.2005.
101
hal. 468-257.
26. De Jong, W. Tumor Ovarium dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.
27. Kumar V, Cotran RS, and Robbins SL. Robbins Basic Pathology 7 thed.
2011.
29. Patel SR, Benjamin RS. 2008. Soft Tissue and Bone Sarcomas and Bone