La consulta mdica en el paciente anciano

Juan Carlos Morales Ruiz

Mdico Especialista en Gerontologa
Lder Grupo Investigacin y Vejez
Programa de Medicina U.D.C.A

El envejecimiento es un proceso progresivo e irreversible que resulta de

la interaccin entre factores genticos, estilo de vida y condicionantes
ambientales, por lo que existe una variabilidad significativa entre un
individuo y otro, as como entre los diferentes rganos y sistemas de un
mismo individuo, hecho que se encuentra en correspondencia con la
gran diversidad y complejidad de los cuadros clnicos que presentan
dichos pacientes.1

En esa lnea y por definicin, los adultos mayores presentan una gran
heterogeneidad en trminos de la multiplicidad y severidad de los
cuadros que sufren, del compromiso del estado funcional, del pronstico
y del riesgo de eventos adversos, aun en los casos que comparten el
mismo patrn de enfermedad (es).2

As las cosas, antes de entrar de lleno en las consideraciones que han de

ser tenidas en cuenta a la hora de atender a un paciente anciano en la
consulta mdica, es necesario plantear algunos conceptos que deben
ser tenidos en cuenta para garantizar un abordaje adecuado del mismo:

La vejez no es una enfermedad.1

Durante la etapa de la vejez se presenta una disminucin de la
capacidad de adaptacin y de la reserva funcional del organismo,
generndose una mayor vulnerabilidad frente a los agresores
externos.1

1 Morales Ruiz JC. Envejecimiento y Salud. En proceso de edicin. 2014.

2 American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with
multimorbidity. Guiding Principles for the Care of Older Adults with multimorbidity: An
Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc. 2912; 60:E1E25.
 La mayor parte de los pacientes ancianos presentan multimorbilidad
y son objeto de polifarmacia.1, 2
Ms del cincuenta por ciento de los adultos mayores tienen tres o
ms enfermedades crnicas.2
La heterogeneidad de los patrones y la severidad de las condiciones
produce efectos acumulativos distintos para cada individuo.2
Existen guas de prctica clnica basadas en la evidencia (GPC) para
muchas condiciones, pero la mayora estn enfocadas al manejo de
una nica enfermedad, lo que se convierte en una barrera para su
aplicacin en adultos mayores con multimorbilidad.2

Es importante recordar que los objetivos de la consulta mdica del

paciente anciano deben estar orientados a:3

1. Identificacin de problemas, factores de riesgo y factores de

proteccin.
2. Determinar los elementos actuales, predecibles y cambiantes de la
evolucin del paciente en el tiempo.
3. Definir el plan de tratamiento y el plan de cuidados.

ANAMNESIS

Algunas recomendaciones que deben ser tenidas en cuenta para la

realizacin adecuada del interrogatorio en el paciente anciano, incluyen:

La actitud proactiva del mdico y el manejo adecuado del lenguaje

corporal son determinantes de peso en el establecimiento de una
buena relacin mdico - paciente.
La elaboracin de la historia clnica demanda mayor tiempo de
atencin, paciencia y comprensin que con pacientes de otros grupos
de edad.
3 Morales Ruiz JC. Valoracin gerontolgica. Disponible en internet:
www.envejecimientoyvejez.com (Consultado Julio 1 de 2014)
 En los casos en que sea posible, es ideal obtener datos clnicos
relevantes en forma previa a la consulta y solicitar resmenes clnicos
y resultados de pruebas paraclnicas anteriores.
Idealmente, solicitar al paciente y/o la familia que traigan sus quejas
por escrito a la consulta.
La comunicacin con las personas mayores puede dificultarse por las
deficiencias sensoriales que se presentan en esta etapa del ciclo vital,
especialmente en la funcin visual y auditiva.
Es importante mantener el contacto visual y la escucha activa como
estrategias para mejorar la comunicacin y fortalecer el vnculo entre
el profesional de la salud y el paciente.
Las preguntas deben ser concretas y ser expresadas en un lenguaje
de fcil comprensin para el paciente.
Para facilitar la comprensin integral del cuadro, se debe agotar el
tema abordado antes de avanzar al siguiente.
En lo posible, el interrogatorio debe ir dirigido al paciente y solamente
en los casos de compromiso grave de la cognicin se tomar la
versin del familiar o cuidador como insumo bsico de la historia
clnica.
Hablar con claridad, vocalizando adecuadamente y utilizando el
lenguaje no verbal refuerza la captacin del mensaje a travs de la
lectura de los labios y de la expresin oral y gestual.
La presbiacusia afecta en primer trmino a los tonos agudos, por lo
que se debe mantener un tono grave, los gritos no contribuyen a
mejorar la percepcin auditiva y pueden generar desconcierto o
molestia por el mensaje que transmiten los gestos del profesional.
Es importante establecer una comunicacin fluida y efectiva,
manteniendo un ritmo adecuado de la conversacin, buscando
establecer un equilibrio entre la libre expresin del paciente y la
necesidad de precisar algunos puntos relevantes para alcanzar el
diagnstico.
Recodar que algunos sntomas pueden expresarse en zonas
anatmicas diferentes al rea de la lesin, en esa misma lnea, los
cuadros prevalentes en los adultos mayores pueden presentar
 variaciones respecto a las manifestaciones tpicas de la enfermedad o
ser enmascarados por otras condiciones patolgicas.
Se debe tener flexibilidad en la secuencia del acto mdico en funcin
de las caractersticas del paciente.
La revisin por sistemas debe hacer nfasis en los sntomas ms
frecuentes en la poblacin geritrica.
Es importante atender a las quejas que motivan la consulta del
paciente aunque no sean los problemas de mayor significacin
clnica.

Entre los factores de riesgo que deben ser objeto de exploracin en las
personas mayores se incluyen:

Vivir solo.
Luto reciente (6 meses o un ao).
Viudez reciente.
Hospitalizacin reciente.
Enfermedades incapacitantes.
Jubilacin (Sin preparacin).
Medicamentos de cuidados especiales.
Edad mayor de 80 aos (75 en Colombia).
Bajo Nivel socioeconmico.
Disfuncin familiar.
Hbitos (Alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin).
Sedentarismo.
Trastornos cognitivos
Depresin.
Antecedente de cadas.
Barreras arquitectnicas.
Inseguridad o Aislamiento Social.
No disponer de servicio de salud.
Adems de la dimensin biolgica, la evaluacin del paciente anciano
incluye la valoracin de las esferas funcional, mental y social, con el fin
de configurar el diagnstico cudruple dinmico.

La evaluacin funcional tiene como objetivo establecer la capacidad del

paciente para desarrollar de manera autnoma:

Actividades Bsicas Cotidianas (ABC o ABVD).

Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).
Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD).

Los instrumentos ms utilizados para definir la capacidad funcional y el

grado de dependencia del paciente mayor, incluyen la Escala Funcional
de Barthel (actividades de la vida diaria), la escala de Lawton y Brody
(actividades instrumentales y avanzadas) y la figura de GERONTE
(representacin grfica del grado de dependencia) y la figura ISIS (nivel
de apoyo requerido).

En la esfera mental se evalan aspectos sicolgicos, emocionales,

intelectuales y rasgos de personalidad del paciente, con el fin de
identificar tempranamente alteraciones de las mismas, haciendo nfasis
en depresin y demencia.

Para tal efecto y de acuerdo con la evaluacin de trastornos cognitivos

utilizada por la Clnica de Memoria del Hospital San Ignacio (Cano y
cols), se puede dividir la evaluacin en varios pasos:

Tamizaje cognitivo y funcional: Mini Mental State, Escala de

Trastornos de Memoria, Escala de Lawton modificado.
 Tamizaje para trastornos depresivos: Escala de Depresin Geritrica
de Yesavage.
Establecimiento del diagnstico diferencial entre enfermedad de
Alzheimer y demencia vascular: Test de Hachinski.
Determinacin de la severidad del cuadro: Escala Global de Deterioro
(EGD).

La utilizacin de los instrumentos mencionados debe acompaarse de

una entrevista psicolgica realizada por un especialista en el rea y
contextualizada en la situacin del paciente.

La evaluacin de la dimensin social se enfoca en el anlisis de los

determinantes sociales de la salud, incluyendo el rol en la familia y la
comunidad, la disponibilidad de redes de apoyo, los condicionantes
ambientales, el estatus econmico, los patrones culturales y el nivel
educativo, entre otros.

Entre los instrumentos utilizados para la valoracin de la dimensin

social de la persona mayor se incluyen el test de Crichton, la escala de
recursos sociales de Duke, la escala de valoracin ambiental del
INSERSO, el familiograma, el ecomapa y el APGAR familiar de Smilkstein.

EXAMEN FSICO

En la prctica del examen fsico, se recomienda tener en cuenta las

siguientes consideraciones:

El espacio fsico debe garantizar la comodidad, la seguridad y la

tranquilidad del paciente.
La presencia de un familiar o un profesional de enfermera contribuye
a disminuir las prevenciones del paciente anciano respecto a la
 transgresin de su intimidad y/o sus referentes culturales,
apreciaciones o creencias.
Antes de realizar los procedimientos que se desarrollan en el marco
del examen fsico se debe informar al paciente acerca de las
sensaciones o molestias que puedan generarse a partir del mismo,
especialmente los que tienen que ver con la intimidad de la persona.
El examen clnico debe llevarse a cabo en sentido cfalo caudal,
agotando cada uno de los rganos y sistemas corporales.
La observacin del paciente proporciona valiosa informacin acerca
del estado general, el funcionamiento del organismo y la posibilidad
de deterioro fsico, psicolgico y funcional.
El peso y la talla son un buen reflejo del estado nutricional y pueden
alertar a mdico acerca de la existencia de enfermedades crnicas o
degenerativas graves.
Las cifras normales de tensin arterial deben ubicarse por debajo de
120/80 mm Hg, sin embargo, en personas mayores pueden aceptarse
valores menores hasta 150/90 mm Hg (VIII JNC, 2014)
La frecuencia cardiaca tiende a disminuir con la edad, la amplitud del
pulso puede aumentar con el paso de los aos.
La frecuencia respiratoria puede encontrarse aumentada en los
pacientes mayores, sin embargo, en presencia de valores por encima
de 24 a 30 debe descartarse la existencia de patologa de base.
La temperatura del paciente tambin puede encontrarse disminuida,
an en casos de infeccin, por lo que tienen ms importancia los
cambios en la lnea de base que el valor absoluto.
El dolor es considerado en la actualidad como el quinto signo vital,
por lo que debe indagarse activamente acerca de la existencia y
caractersticas de este sntoma, as como del impacto del mismo en
las dimensiones funcional, mental y social del paciente mayor.
Es importante hacer nfasis en los rganos y sistemas que se ven
comprometidos con mat