ANAMNESIS AUDIOLGICA OTONEUROLGICA.

___/___/___

Nombre :_________________________________________________
Edad:_________________ F. de Nac. :_________________________________Telfono:
______________________________
Domicilio :_________________________________________Comuna:
______________________
Ocupacin:_______________________________________Escolaridad:_________________
_____

Informante __ Paciente __Padre __Madre __Otro

Derivacin: ______________________________ Motivo
Consulta:__________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS Y OTOLOGICOS:

Ha presentado alguna vez dolor o enfermedad en alguno de sus odos?

Otitis ______ Otorrea______ Otalgia______ Ciruga______ Tinnitus_____ Trauma
Acstico_____
OD ______ OI______
Ha estado expuesto a ruidos? ___________ Tiempo
exposicin____________________________
En su familia hay antecedentes de sordera? _____________ Quin?
_______________________
Usted cree que su audicin es normal?_______________ Desde cundo?
___________________
Presenta algn tipo de alergia _______________________Cul?
___________________________
Fuma o bebe alcohol?________________________ Cunto?
_____________________________
Presenta alguna de estas enfermedades?
Diabetes____ TBC____ ACV____ EPI____ Hipertensin____ Meningitis____
Migraa____ TEC____ VIH____ Psiquitricas____ Hiper-Hipotiroid ____ Enf.
Venereas ____
Otros__________________________________________________________________________
__
Ha estado expuesto a venenos, gases o qumicos?_________________ Cul?
________________
Otras enfermedades
_______________________________________________________________
Tratamientos /Diagnsticos
previos___________________________________________________

Mareo: __NO __SI Vrtigo __NO __SI __Objetivo

__Subjetivo
Desequilibrio: __NO __SI Desde cundo?
_______________________________________
Tipo de crisis: __nica __Mltiples Forma de crisis:
__Espontanea __Provocada
Estimulo que lo provoca:
____________________________________________________________
Aparicin: __Brusca __Paroxstica Duracin: __Segs
__Min __Hrs __Das
Evolucin: __Progresiva __Regresiva
Otros sntomas: _ Nauseas _Vmitos _Cefalea _Sudor frio _Diplopa
_Lipotimia/debilidad
Tratamientos/Diagnsticos previos:
__________________________________________________

EXPLORACIN FSICA Y OTOSCPICA.

Pabelln auricular Pabelln auricular CAE Izq. CAE Der.(forma) Mb. Timpnica Mb. Timpnica
Der. Izq. (forma) Izq. Der.
NORM
AL
ALTERA *Microtia *Microtia *Estenosis *Estenosis *Cicatrizal * Cicatrizal
*Anotia *Anotia *Agenesia *Agenesia *Inflamada *Inflamada
DA
*Asa. *Asa *Otro:________ *Otro:__________ *Perforada *Perforada
*Otro:____________ ______________ ________________ *Otro:__________ *Otro:__________
*Otro:____________ __ _ _ _

Tapn de cerumen: _NO _OI _OD cuerpo extrao _NO _SI _OI _OD
Otro: