BULLETIN A RENVOYER A LA FEDERATION

ELECTION PRESIDENTIELLE 2017 : TENUE DES BUREAUX DE VOTE

Je suis volontaire pour participer la surveillance des bureaux de vote dans la commune de :
(laissez la zone vierge si vous navez aucune
prfrence)
NOM :
(pour les pouses : nom de jeune fille obligatoire, suivi du nom de femme marie)

Prnoms : ..
(dans lordre de ltat civil)

Date de naissance : ././. Lieu : ..

Adresse :
Code Postal : . Commune :

Votre lieu de vote : . Commune : ..

N de bureau de vote : ...

N de carte dlecteur : ..

Mes souhaits :

Assesseur titulaire (disponible toute la journe de 7h30 la clture du dpouillement

pour la tenue dun bureau).

Assesseur supplant (remplacement ponctuel du titulaire).

Dlgu titulaire (disponible jusqu la clture du dpouillement pour une mission

gnrale de surveillance).

* Dlgu supplant

* Commune : Bureau de vote n

(laissez la zone vierge si vous navez aucune prfrence)

* Je dispose dun vhicule * Je souhaite tre vhicul(e)