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NTP 141: Exposicin laboral a gases anestsicos

Occupational Exposure to Anesthetic G ases
Exposition professionelle aux gaz anesthsiques

Anlisis de la vigencia

Vigen cia Actualiz ada p or N TP Ob servaciones

No v lid a 606

AN LISIS

Criterios legales Criterios tcn ico s

Derogados: Vigentes: Desfasados: S Operativos:

Redactores:

Xavier Guardino Sol

Doctor en Ciencias Qumicas

Mara G racia Rosell Farr s

Ingeniero Tcnico Q umico

CENTRO DE INVESTIGACI N Y ASIS TENCIA TCNICA - BARCELONA

La exposicin a gases anest sicos es un ejemplo caracterstico de contaminacin no biolgica en

hospitales. La presencia de concentraciones elevadas de gases o vapores anestsicos en el aire ambiente
de los quirfanos, salas de reanimacin, etc., es habitual sobre todo en aquellos casos en que no se
emplean medidas para evitar que ello ocurra. Los riesgos que para la salud presenta esta exposicin son
motivo de amplia controversia, aunque por ser t cnicamente sencillo es aconsejable tomar medidas para
reducir la concentracin ambiental de los mismos.

Introduccin
En la dcada de 1840 -1850 se inici la utilizacin de anest sicos inhalatorios. Los primeros en emplearse
fueron el ter dietlico, el xido nitroso y el cloroformo. Muchos aos m s tarde (1930-1940) se introdujeron
como anestsicos el ciclopropano y el tricioroetileno y en la dcada 1950-1960 se empezaron a utilizar el
fluoroxeno, halotano y metoxifluorano. En los ltimos aos han aparecido en el mercado el enfluorano y el
isofluorano. Todos ellos, con excepcin del ter diet lico, xido nitroso y ciciopropano son hidrocarburos o
teres halogenados.

En la actualidad los compuestos ms utilizados son el protxido de nitrgeno y el halotano, con mucha
diferencia con respecto a los otros por las ventajas que presenta en cuanto a su menor toxicidad y mayor
seguridad en su manejo.

Tabla 1

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Modo de empleo
El xido nitroso y el halotano se utilizan bien conjuntamente o bien por separado, segn las caracter sticas
de la anestesia que se quiera obtener, las del paciente y los h bitos de trabajo de las personas que los
administran.

Las concentraciones utilizadas normalmente son del 50 -60% de xido nitroso (el resto suele ser oxgeno) y
hasta un 2 o 3% de halotano. El caudal ventilatorio aplicado al paciente se halla normalmente entre 4 y 5
l/min.

Una parte del oxgeno y de los gases anestsicos que lo acompaan es asimilada por el paciente mientras
que el resto va a parar directamente al ambiente o retorna al respirador, donde puede ser recirculado previa
depuracin, expulsado al ambiente o aspirado por una fuente de vaco (scavenger).

La recirculacin (circuito cerrado) no es un procedimiento habitual y, por otro lado, hay pocos respiradores
con aspiracin por lo que, en la mayora de los casos, los gases anestsicos residuales (exhalados) pasan al
ambiente del quirfano.

Personal expuesto
El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a gases anestsicos es elevado, puesto que no se
trata solamente del personal especializado en anestesia, sino que tambin hay que considerar las otras
personas que concurren en e quirfano (cirujanos, ayudantes t cnicos sanitarios y auxiliares), as como a
dentistas que practiquen intervenciones odontolgicas, al personal de salas de partos y tambin a los
cirujanos veterinarios. Asimismo, se detecta la presencia de gases anestsicos en salas de reanimacin,
exhala dos por los pacientes que se hallan en recuperacin despus de la anestesia.

Efectos sobre la salud

Desde la aparicin en 1967 de la encuesta Vaisman (1) se han publicado un gran nmero de trabajos
epidemiolgicos que pretenden estudiar los efectos de los gases anestsicos -normalmente xido nitroso y
halotano- en las personas expuestas.

Los efectos evaluados son: Aumento de abortos espontneos en las mujeres expuestas durante o
previamente al embarazo, e incluso en mujeres de hombres expuestos, aumento de malformaciones
congnitas en hijos de madres expuestas, aparicin de problemas hep ticos, renales y neurolgicos y de,
incluso, ciertos tipos de cncer (2).

Contemplados todos los trabajos en conjunto se podra deducir una aceptable relacin entre exposici n y
aumento del riesgo sobre todo en los primeros efectos citados. Los trabajos publicados por Cohen (3), que
realiz un estudio para la AS A (Sociedad Americana de A nestesilogos), forman un conjunto bastante
concluyente a primera vista en este sentido. Revisiones aparecidas posteriormente admiten estas
correlaciones, aunque no sin una fuerte crtica a los aspectos tcnicos de los muestreos realizados sobre
todo en cuanto a la adecuada eleccin del grupo control, concentraciones a las que ha estado sometido el
grupo expuesto, eliminacin de falsos positivos, hbitos no controlados (tabaco y alcohol), historia
ginecolgica previa, infertilidad voluntaria, etc. (4-7).

Las ltimas revisiones aparecidas (8,9) se muestran an mucho ms crticas, sugiriendo que para poder
admitir con garantas estas relaciones exposicin-efectos deberan comprobarse en nuevos estudios

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epidemiolgicos, ya que los anteriores no pueden considerarse suficientemente vlidos. Aunque por parte
de la mayora de las personas expuestas se constata una gran preocupaci n y un ntimo convencimiento de
la existencia de una relacin exposicin-efecto, es muy dif cil, a la luz de la informacin disponible hoy en
da, concretar estas relaciones entre exposicin y efecto cuantifacable de una manera rigurosa desde el
punto de vista estad stico.

Los estudios toxicolgicos llevados a cabo con animales de laboratorio tampoco son concluyentes (10) si se
exceptan aqullos que se han llevado a cabo a concentraciones anestsicas o subanest sicas. En general
se puede afirmar que, con garant as, es constatable una ralentizacin de los procesos de desarrollo,
crecimiento y aprendizaje de animales expuestos a concentraciones ambientales de anestesia equivalentes
a las existentes como residuales en los quirfanos. A la vista de todo lo expuesto, y an admitiendo que es
difcil demostracin todo tipo de garantas los efectos nocivos ocasionados por la exposicin laboral a gases
anestsicos, desde el punto de vista de la proteccin de la salud es un hecho cierto que se miden
concentraciones de stos (o sus metabolitos) en aire exhalado y fluidos biolgicos, por lo que deben
tomarse medidas para reducir las concentraciones ambientales de gases anest sicos residuales en los
quirfanos, mxime siendo ello factible.

Valores l mites am bientales

Con la informacin disponible parece claro que no se puede hablar de niveles de seguridad. Para el xido
nitroso la A CG IH no tiene establecido ningn valor lmite ambiental. NIOS H (11) propone un valor TLV -TWA
de 25 ppm indicando que con la tecnolog a actual disponible es fcil no sobrepasar nunca los 50 ppm.

En cuanto al halotano, la ACGIH (12) para 1985-1986 tiene propuesto (no adoptado) un valor TLV-TWA de
50 ppm (400 mg/m 3 ) para el proceso de fabricacin, obtenido por comparacin con los valores asignados al
cloroformo y tricloroetileno y teniendo en cuenta la diferente toxicidad de estos compuestos.

En la propia documentacin de los TLV (13) se hace referencia a que los valores tolerables en quirfano,
donde hay probablemente tambin xido nitroso, deben ser sensiblemente inferiores.

NIOS H recomienda (11) para los agentes anest sicos halogenados un lmite de 2 ppm o inferior (si adem s
hay xido nitroso en el ambiente) sealando la posibilidad t cnica de que las concentraciones ambientales
estn por debajo de 0,5 ppm.

Determinacin de halotano y oxido nitroso

Ambos compuestos pueden determinarse mediante monitores de lectura directa que permiten la obtencin
"in situ" de la concentracin existente en el margen de valores habituales en quirfanos. Existen tambin
procedimientos descritos de toma de muestra en aire y an lisis para ambos compuestos.

Halotano

Su captacin puede llevarse a cabo de dos maneras: mediante toma de muestra dinmica con tubo de
carb n activo normalizado y aspiracin con bomba personal o bien utilizando un muestreador pasivo para
vapores orgnicos.

El an lisis se realiza en ambos casos por Cromatograf a de G ases con detector FID, siguiendo la metdica
general de los hidrocarburos halogenados. Dadas las particularidades de los puestos de trabajo a estudiar
(reas est riles controladas), el uso de muestreadores pasivos parece m s adecuado.

Las caractersticas del mtodo utilizado as como las condiciones cromatogrficas se describen en la Tabla 2
(14):

Tabla 2

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xido nitroso

El xido nitroso se capta en bolsas inertes pudindose analizar por Espectroscopa IR (15) o por
Cromatografa de G ases con detector ECD (16).

En la tabla se resumen la caractersticas de este ltimo mtodo y las condiciones cromatogrficas. Existen
tambin monitores pasivos (NITROS [R] ) que permiten la determinacin del xido nitroso por
Espectroscopia IR, previa desorcin t rmica de la muestra.

Tabla 3

Control biolgico

Aparte del control ambiental tambin se puede llevar a cabo un control biolgico a travs de la
determinacin del propio contaminante, o su metabolito, en aire expirado, sangre y orina (17).

La determinacin del cido trifluoroactico en sangre o en orina de personas expuestas a halotano es un

procedimiento muy adecuado para la evaluacin de la exposicin (18).

Niveles de contaminacin en quirfanos

Estudios realizados en grandes hospitales han permitido conocer los m rgenes de concentraciones de
halotano y xido nitroso presentes en el aire ambiente de los quirfanos, as como corroborar la influencia de
diversos factores en estas concentraciones.

Se tomaron muestras personales al anestesista o su ayudante y muestras ambientales en lugares del

quirfano no cercanos a la mesa de operaciones que se consideraron representativas de la concentracin a
la que se hallan expuestas el resto de personas que se encuentran en la sala de operaciones. Los mrgenes
de concentraciones observados coinciden con los que se describen en la bibliograf a (11) para quirfanos no
equipados con sistemas de eliminacin de gases residuales: 178-3847 ppm de N 2 0 y < 0.1-23 ppm de
halotano para muestras ambientales y 0.447.8 ppm de halotano para muestras personales.

En la tabla 4 se exponen los valores promedios ambientales de xido nitroso y halotano determinados en

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dos instituciones sanitarias de diferente estructura. En A se trata de un hospital antiguo con quirfanos
descentralizados en los diferentes servicios, una parte de los cuales han sido renovados recientemente. B
es un hospital relativamente nuevo que tiene centralizados los quirfanos en 3 zonas. Se observa
manifiestamente (los resultados son significativos) que los quir fanos nuevos de A presentan valores mucho
ms bajos que los antiguos, mientras que en B cada bloque quirrgico presenta valores diferentes
atribuibles probablemente al diferente funcionamiento del aire acondicionado en cada uno de ellos .

Tabla 4

Se ha constatado la influencia del tipo de circuito empleado: cerrado, semicerrado o abierto.

La diferenciacin entre semicerrado y abierto se ha hecho en funcin del modelo de respirador empleado,
considerndose semicerrado el sistema de trabajo habitual en los modelos tipo BoyleCyclator (R).

La concentracin m s baja observada se dio utilizando el circuito cerrado, aunque por tratarse de una sola
muestra queda excluida de un an lisis de homogeneidad. La comparacin entre los sistemas semicerrado y
abierto es significativa.

Tabla 5

Otro factor a tener en cuenta es la concentracin de anest sico empleada en las intervenciones de larga
duracin.

En la tabla 6 se resumen los valores obtenidos para el halotano.

Para el xido nitroso los resultados no han sido significativos, probablemente por el escaso margen de
variacin de las concentraciones suministradas.

Tabla 6

La proximidad al foco de emisin es otro factor que influye en la exposicin al anest sico. En la tabla 7 se
observan los resultados comparativos entre las medidas efectuadas en el foco de emisin (respirador), al
lado del mismo (muestra personal del anestesista) y en un lugar alejado de la mesa de operacin
(ambiental). Como es obvio, la concentracin promedio de halotano disminuye al alejarse el punto de
muestreo del foco de emisin.

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Tabla 7

En la figura 1 se observa cmo evoluciona de manera diferente la concentracin de xido nitroso residual en
un mismo quirfano cuando el sistema de eliminacin de gases residuales funciona correctamente a lo largo
de una intervencin (1-A), cu ndo funciona incorrectamente o es desconectado (1-B) y, en este caso, pero
con una ventilacin adecuada del quir fano, previa y durante la experiencia (1-C). Es evidente que
combinando una buena ventilacin general (con renovacin de aire) con el empleo correcto de un sistema
de eliminacin de gases residuales por aspiracin al vaco, se mantienen concentraciones ambientales de
gases anest sicos bajas.

Fig ur a 1 -A

Fig ur a 1 -B

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Fig ur a 1 -C

Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de concentraciones de fondo en el aire ambiental del
quirfano antes de iniciar una intervencin. Mediciones efectuadas antes del inicio de la jornada han dado
valores de hasta 200 ppm de N 2 0 por ventilacin defectuosa o bien porque no ha estado en funcionamiento.
Este aspecto se agrava cuando en un mismo quirfano se efectan varias intervenciones consecutivas. Al
cesar la aplicacin de anestesia inhalatoria la concentracin ambiental disminuye lentamente si la ventilacin
del quirfano no es buena, por lo que al iniciar nuevamente la aplicacin de anestesia se alcanzarn
rpidamente concentraciones elevadas como se observa en la figura 2.

Fig . 2

Comentarios
La presencia de gases anest sicos residuales en el aire ambiente de los quirfanos y dems lugares donde
se utilizan es un hecho demostrado, dependiendo la concentracin a la que se hallan de una serie de
factores que se resumen en la tabla 8.

La actuacin sobre estos factores nos permitir una reduccin de las concentraciones presentes hasta
valores bajos. Desde el punto de vista tcnico, hay dos acciones b sicas en este sentido: La eliminacin de
los gases residuales en el mismo foco de emisin mediante aspiracin al vaco (scavenging) y la ventilacin
general del quir fano con renovaci n o tratamiento del aire.

Para la eliminacin de gases residuales existen diferentes procedimientos basados la mayora de ellos en la

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aspiracin por vaco (6,11,19,20). En la aplicacin de estos procedimientos se toman siempre una serie de
precauciones para evitar que puedan producirse alteraciones en el ritmo respiratorio del paciente, por lo que
suelen estar equipados con diferentes medidas de seguridad. La apertura innecesaria de las mismas
provoca la ineficacia del sistema, por lo cual debe procederse a controles peridicos para regular su buen
funcionamiento.

Un complemento bsico a la extraccin localizada es la ventilacin general del local con renovacin o
tratamiento del aire. La combinacin de ambos sistemas junto con revisiones peridicas del respirador y el
circuito, una concienciacin frente al problema y controles peridicos, entre otras medidas (tabla 9)
permitirn obtener unas condiciones de calidad de aire ambiental adecuadas sin coste excesivo.

Tabla 8: Factor es q ue afectan a la p resencia d e g ases anest sicos residuales en air e

Tabla 9: Recom en dacio nes

Bibliografa
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Advertencia IN SHT

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