35

Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Mobilisasi Dini Pada Ibu Post Partum

Normal dan Sectio Sesarea di Rumah Sakit Umum H. Abdul Manan
Simatupang Kisaran Tahun 2012

Oleh :
Nur Khairani Hutapea

Saya adalah mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam

menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi

mobilisassi dini pada ibu post partum normal dan sectio sesarea di RSU H. Abdul

Manan Simatupang Kisaran. Saya berharap jawaban yang diberikan sesuai dengan

pendapat sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan

pendapat dan identitas saudara. Informasi yang saya peroleh hanya akan

dipergunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan

dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi saudara dalam penelitian ini

bersifat bebas untuk ikut menjadi peserta penelitian atau menolak, tanpa ada

sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, silakan

saudara menandatangani kolom dibawah ini.

Peneliti Tanggal :
No. Responden :
Responden

( Nur Khairani Hutapea) ( )

35

Universitas Sumatera Utara

 36

Lampiran 2

INSTRUMEN PENELITIAN

A. Petunjuk Umum Pengisian

1. Saudari diharapkan bersedia menjawab pertanyaan yang sudah ada.

2. Berilah tanda Check List () pada kotak untuk jawaban yang tepat.

3. Jika ada pertanyaan yang kurang jelas silahkan bertanya pada peneliti.

B. Kuesioner Pengkajian Data Demografi

1. Inisial Nama :

2. Tanggal : (Di isi oleh peneliti)

3. Umur :

20- 25 Tahun

26- 30 Tahun

31- 35 Tahun

4. Agama :

iii Islam

Kristen

Hindu

Budha

5. Suku

Batak

Melayu

Minang

Aceh

Jawa

36

Universitas Sumatera Utara

 37

6. Pendidikan

SD SMP

SMA Perguruan Tinggi

7. Pekerjaan

PNS Wiraswasta

IRT Pegawai swasta

8. Paritas

Primigravida

Scundigravida

Multigravida

Petujuk : 1. Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda benar

2.Mohon jawaban diisi sendiri sesuai yang anda ketahui

C. Kuesioner Faktor- faktor yang mempengaruhi mobilisasi dini pada ibu

post partum normal dan seksio sesarea.

Faktor Fisiologis

1. Apakah pada ibu post partum normal 2 jam setelah melahirkan melakukan

mobilisasi dini mulai dari gerakan miring kekanan dan kekiri lalu

menggerakkan kaki

Dilakukan

Tidak dilakukan

37

Universitas Sumatera Utara

 38

2. Apakah pada ibu post partum secsio sesarea 8 jam setelah melahirkan

melakukan mobilisasi dini mulai dari gerakan miring kekanan dan kekiri

Dilakukan

Tidak dilakukan

3. Berapakah suhu tubuh ibu setelah melahirkan, apakah ibu ada mengalami

demam sehingga sulit untuk melakukan mobilisasi dini.

Demam (Suhu >37,5 C)

Tidak Demam (Suhu 36 C -37C)

4. Apakah ibu ada mengalami perdarahan usai persalinan dalam waktu 24 jam

pertama usai persalinan atau setelah 24 jam pertama usai persalinan?

Ada

Tidak ada

5. Berapa kira-kira luas pemaran darah yang mengenai duk yang ibu kenakan

dalam 1 jam?

Sedikit kurang dari 10 inchi jumlah lochea 10 25 cc

Moderat, jika kurang dari 6 inchi 25 50 cc

Banyak jika > 6 inchi jumlah 50-80 cc

Berlebihan jika > 6 inchi jika penuh dalam 15 menit jumlah 200-320 cc

6. Keluar gumpalan darah, darah berwarna merah terang dan perdarahan

berlangsung lambat atau tiba-tiba banyak. Apakah ibu ada mengalami hal

demikian usai persalinan?

Ada

Tidak ada

38

Universitas Sumatera Utara

 39

Nyeri

Petunjuk :

2. Pada skala ini diisi oleh ibu atas bimbingan oleh peneliti dengan

menggunakan skala nyeri numerik (0-10), yaitu :

Tanyakan kepada ibu pada angka berapa nyeri yang dirasakannya.

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi

dengan baik

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,

dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi

nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul.

Faktor Emosional

Dibawah ini terdapat daftar gejala-gejala yang umum dari kecemasan.

Silahkan baca secara hati-hati setiap soal dalam daftar ini. Tentukan sejauh mana

anda terganggu dengan gejala tersebut.

39

Universitas Sumatera Utara

 40

Ringan- Berat-
Sedang- sangat
Tidak tapi tidak sangat
tidak
sama begitu mengga
menyenangkan
sekali menggangu ngu saya
kadang kadang
saya
1. Perasaan cemas
cemas
mudah
tersinggung
takut akan terjadi
sesuatu yang
buruk
2. Ngangguan tidur
Sukar untuk
tidur
Tidur tidak
nyenyak
Terbangun saat
malam hari
Tidak bisa tidur
siang
3. Ketegangan
Mudah terkejut
Gemetar
Gelisah

4. Gangguan
Kognitif/Pikiran
Sukar
berkonsentrasi
Daya ingat
menurun

40

Universitas Sumatera Utara

 41

5. Perasaan
depresi(murung)
Hilangnya minat
untuk
melakukan
aktifitas
merasa sedih
6. Gejala
somatik/fisik
sensorik
merasa lemas
7. Gejala somatik
fisik(otot)
sakit dan nyeri
di otot
8. Gejala
kardiovaskular
denyut jantung
cepat
jantug berdebar-
debar
mudah terkejut
9. gejala respiratory
/pernapasan
merasa sulit
untuk bernafas
perasaan
tertekan didada
sering menarik
nafas/sesak

41

Universitas Sumatera Utara

 42

10. gejala
gastrointestinal/
pencernaan
sulit menelan
mual
muntah
diare
konstipasi

Faktor Psikososial
1. Apakah ibu merasa kecewa terutama dalam menghadapi hal yang tidak
menyenangkan seperti kurangnya perhatian dalam keluarga.
Ya
Tidak

2. Apakah ibu selalu merasa bahagia dengan adanya dukungan keluarga dan
orang-orang yang ibu sayangi.
Ya
Tidak

3. Apakah Suami atau keluarga ibu selalu menemani ibu disaat ibu
membutuhkan bantuan seperti mengganti baju dan memasang Stagen/Gurita.
Ya
Tidak

4. Apakah ibu melakukan tindakan yang ringan dengan pantauan dari keluarga
seperti :memakai baju
Ya
Tidak

42

Universitas Sumatera Utara

 43

5. Apakah ibu memberitahukan keluhan-keluhan yang dirasakan kepada

keluarga seperti: pusing,mual atau Nyeri setelah persalinan.
Ya
Tidak

43

Universitas Sumatera Utara

 44

Lampiran 3

Data fisiologis

Reliability

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 20 100.0

Excludeda 0 .0

Total 20 100.0

Reliability Statistics

Cronbach's
Alpha N of Items

.791 6

Item-Total Statistics

Cronbach's
Scale Mean if Scale Variance if Corrected Item- Alpha if Item
Item Deleted Item Deleted Total Correlation Deleted

p1 23.75 21.671 .879 .747

p2 23.80 22.589 .553 .775

p3 23.95 20.576 .696 .743

p4 24.00 21.895 .562 .768

p5 23.75 21.566 .759 .751

Skortotal 13.25 6.618 1.000 .796

44

Universitas Sumatera Utara

 45

Data emosional

Reliability

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 20 100.0

Excludeda 0 .0

Total 20 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the

procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's
Alpha N of Items

.774 11

45

Universitas Sumatera Utara

 46

Item-Total Statistics

Cronbach's
Scale Mean if Scale Variance if Corrected Item- Alpha if Item
Item Deleted Item Deleted Total Correlation Deleted

p6 58.45 226.997 .700 .758

p7 58.15 228.555 .520 .762

p8 58.55 228.050 .489 .763

p9 58.45 230.997 .502 .765

p10 58.80 229.011 .500 .763

p11 58.00 220.632 .867 .749

p12 58.40 217.937 .864 .746

p13 58.45 214.682 .749 .744

p14 58.30 209.063 .959 .733

p15 58.20 217.747 .853 .746

Skortotal 30.75 61.671 1.000 .904

46

Universitas Sumatera Utara

 47

Data psikologis

Reliability

Scale: ALL VARIABLES

Case Processing Summary

N %

Cases Valid 20 100.0

Excludeda 0 .0

Total 20 100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the

procedure.

Reliability Statistics

Cronbach's
Alpha N of Items

.781 6

47

Universitas Sumatera Utara

 48

Item-Total Statistics

Cronbach's
Scale Mean if Scale Variance if Corrected Item- Alpha if Item
Item Deleted Item Deleted Total Correlation Deleted

p16 6.45 7.418 .704 .746

p17 6.75 6.724 .746 .717

p18 6.40 7.937 .534 .773

p19 6.45 7.418 .704 .746

p20 6.80 7.221 .535 .754

Skortotal 3.65 2.239 1.000 .755

48

Universitas Sumatera Utara

 49

Ma

49

Universitas Sumatera Utara

 33

Lampiran 4

33

Universitas Sumatera Utara

 33

33

Universitas Sumatera Utara

 33

Lampiran 5

33

Universitas Sumatera Utara

 33

Lampiran 6

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

A. Penelitian Proposal
1. Fotocopy materi untuk literatur Rp. 50.000
2. Rental komputer dan print Rp. 150.000
3. Biaya internet Rp. 50.000
4. Transportasi Rp. 100.000
5. Biaya tak terduga Rp. 100.000
Jumlah Rp.450.000

B. Administrasi penelitian
1. Registrasi mata kuliah skripsi Rp. 300.000
2. Biaya izin penelitian dilokasi Rp. 150.000

C. Pengumpulan dan analisa data

1. Biaya penggandaan kuesioner dan Rp. 100.000
lembar persetujuan responden
2. Biaya transportasi Rp. 150.000

D. Penyusunan hasil perbaikan

1. Pengetikan dan print perbaikan Rp. 200.000
2. Penggandaan dan penjilidan Rp. 150.000

Jumlah Rp. 1.500.000

Biaya tak terduga Rp. 200.000

Total Rp. 1.700.000

33

Universitas Sumatera Utara

 34

Lampiran 7

Lembar Konsul

34

Universitas Sumatera Utara

 33

Lampiran 8

33

Universitas Sumatera Utara

 34

34

Universitas Sumatera Utara

 35

35

Universitas Sumatera Utara

 33

33

Universitas Sumatera Utara

 33

33

Universitas Sumatera Utara

 33

Lampiran 9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Nur Khai Rani Hutapea

Tempat tanggal lahir : Rawang, 5 Januari 1987

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Rawang Lama, Pasar V, Kec. Panca Arga Kisaran

Riwayat pendidikan :

1. SD Negri 010071 Rawang Lama, Tahun 1999

2. SMP ATThoyybah Pinang Lombang Rantau Prapat, Tahun 2002

3. SMA ATThoyybah Pinang Lombang Rantau Prapat,Tahun 2005

4. Akademi Keperawatan Yayasan Gita Matura Abadi Kisaran, Tahun 2009

5. Mengikuti Perkuliahan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara,

Tahun 2011

33

Universitas Sumatera Utara

 33

33

Universitas Sumatera Utara