Anexa nr.

DECLARAIE DE AVERE I INTERESE PERSONALE

I. INFORMAII GENERALE DESPRE SUBIECTUL DECLARRII

1. Numele, prenumele, patronimicul i numrul de identificare:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

2. Domiciliul i numrul de telefon:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3. Funcia ocupat (organizaia public n care activeaz, tipul i numrul actului de

numire/angajare/eliberare):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Tipul declaraiei:
Anual La angajare/numire La eliberare/ncetarea mandatului

5. Numele, prenumele, patronimicul i numrul de identificare ale soului/soiei sau ale

concubinului/concubinei:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

6. Numele, prenumele, patronimicul, anul de natere i numrul de identificare ale copiilor minori:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

7. Numele, prenumele, patronimicul, anul de natere i numrul de identificare ale persoanelor aflate la
ntreinere:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
II. VENITURILE OBINUTE DE SUBIECTUL DECLARRII,DE MEMBRII FAMILIEI LUI
I DECONCUBINUL/CONCUBINA LUI, ATT N AR CT I N STRINTATE, PE
PARCURSUL ANULUI 20___
Nr. Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul Suma venitului
crt. (numele/denumirea prestat/obiectul
persoanei generator de
fizice/juridice) venit
1. Venitul obinut la locul de munc de baz
1.1 Subiectul declarrii
1.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
1.3 Copiii minori
1.4 Persoanele aflate la ntreinere
2. Venitul obinut din activiti didactice, tiinifice i de creaie
2.1 Subiectul declarrii
2.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
2.3 Copiii minori
2.4 Persoanele aflate la ntreinere
3. Venitul obinut din depuneri la instituiile financiare
3.1 Subiectul declarrii
3.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
3.3 Copiii minori
3.4 Persoanele aflate la ntreinere
4. Venitul obinut din activitatea de reprezentant al statului n societi comerciale
4.1 Subiectul declarrii
4.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
4.3 Copiii minori
4.4 Persoanele aflate la ntreinere
5. Venitul obinut din donaii i moteniri
5.1 Subiectul declarrii
5.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
5.3 Copiii minori
5.4 Persoanele aflate la ntreinere

6. Venitul obinut din nstrinarea i/sau deinerea valorilor mobiliare i/sau a cotelor-pri n
capitalul social al societilor comerciale
6.1 Subiectul declarrii
6.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
6.3 Copiii minori
6.4 Persoanele aflate la ntreinere
7. Venitul obinut din nstrinarea bunurilor mobile sau imobile
7.1 Subiectul declarrii
7.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
7.3 Copiii minori
7.4 Persoanele aflate la ntreinere
8. Venitul obinut din alte surse legale (pensii, burse, indemnizaii, premii, drepturi de
proprietate intelectual etc.)
8.1 Subiectul declarrii
 8.2 Soul/soia sau
concubinul/concubina
8.3 Copiii minori
8.4 Persoanele aflate la ntreinere
III. BUNURI IMOBILE N AR I/SAU N STRINTATE
A. Terenuri
Nr. Categoria Modul de Anul Suprafa Cota- Valoarea Titularul****
cadastral * dobndire dobndiri a parte bunului***
/ ** i
localitate
a

* Categorii: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) extravilan; (5) alte categorii de terenuri aflate n
circuitul civil.
** Mod de dobndire: (1) proprietate; (2) posesie; (3) alte contracte translative de posesie i de folosin.
***Valoarea bunului: 1) valoarea cadastral, n cazul n care terenul a fost evaluat de organele cadastrale, sau
2) valoarea terenului conform documentului care certific proveniena acestuia.
****Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
Not.Subiecii declarrii care nu dein bunurile n proprietate vor indica urmtoarele informaii: localitatea,
fr numr cadastral; categoria bunului; modul de dobndire; anul dobndirii; suprafaai titularul bunului.

B. Cldiri i construcii
Adresa/ Catego- Modul de Anul Supra- Cota- Actul care Valoarea Titularul***
numrul ria* dobn- dobn- faa parte confirm bunu- *
cadastral dire ** dirii provenien lui***
a bunului

* Categorii: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) vil; (4) spaiu comercial sau de producie; (5) garaj; (6)
alte bunuri imobile, inclusiv cele nefinalizate.
** Mod de dobndire: (1) proprietate; (2) posesie; (3) uzufruct; (4) uz; (5) abitaie; (6) alte contracte translative
de posesie i de folosin.
***Valoarea bunului: 1) valoarea cadastral, n cazul n care bunul a fost evaluat de organele cadastrale, sau
2) valoarea bunului conform documentului care certific proveniena acestuia.
**** Numele subiectului declarrii, al membruluide familie sau al concubinului/concubinei acestuia.
Not.Subiecii declarrii care nu dein bunurile n proprietate vor indica urmtoarele informaii: adresa, fr
numr cadastral; categoria bunului; modul de dobndire; anul dobndirii; suprafaai titularul bunului.
IV. BUNURI MOBILE N AR I/SAUN STRINTATE
A. Autoturisme, camioane, remorci, vehicule motorizate, maini agricole, mijloace de transport
naval/aerian, alte mijloace de transport supuse nmatriculrii
 Tipul/ Anul de Locul Anul Modul de Valoarea Titula-
modelul fabricaie nregistrrii/ dobn- dobndire* bunului rul**
numr de dirii conform
nmatriculare documentului
care i certific
proveniena

* Mod de dobndire: (1) proprietate;(2) posesie;(3) alte contracte translative de posesie i de

folosin.
** Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.

B. Bunuri sub form de metale i/sau pietre preioase, obiecte de art i de cult, obiecte ce fac
parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a cror valoare unitar depete suma
a15 salarii medii pe economie
Nr. Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat Titularul*
crt. a bunului
1
2
3
* Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.

C. Colecii de art, de numismatic, de filatelie, de arme sau alte bunuri, a cror valoare
depete suma a20 de salarii medii pe economie
Nr. Descriere sumar Anul dobndirii Valoarea estimat Titularul*
crt. a bunului
1
2
3
* Numele subiectului declarrii,al membrului de familie sau al concubinului/concubinei acestuia.

D. Bunuri transmise cu titlu oneros sau gratuit, personal sau de ctre membrii familiei,
concubin/concubin, unor persoane fizice sau juridice n perioada declarrii, dac valoarea
fiecrui bun depete suma a10 salarii medii pe economie
Nr. Descrierea Modul de Data transmiterii Persoana Valoare Titularul
crt. bunului transmitere creia i-a fost a bunului
transmis transmis bunului transmis *
1
2
3
* Numele titularului bunului transmis: subiectul declarrii sau un membru de familie, sau
concubinul/concubina acestuia.

E. Alte bunuri mobile a cror valoare unitar depete suma a10 salarii medii pe economie
Nr. Descrierea Modul de Data Valoarea estimat Titularul*
crt. bunului dobndire dobndirii a bunului
1
2
3
* Numele subiectului declarrii,al membruluide familie sau al concubinului/concubinei acestuia.

V. ACTIVE FINANCIARE N AR I/SAU N STRINTATE

A. Conturi bancare, plasamente n fonduri de investiii i/sau n alte forme echivalente de
economisire i investire n ar i/sau n strintate
Nr. Denumirea instituiei Numrul contului Catego- Suma i Dobnd/ Titularul**
crt. care administreaz bancar/ date ria* valuta divident
contul bancar, a despre fondul de
fondului de investiii investiii/alte
etc./adresa forme echivalente
de economisire
1
2
3
* Categorii: (1) cont curent sau forme echivalente (inclusiv card de credit, menionnd tipul acestuia);
(2) depozit bancar sau forme echivalente; (3) fond de investiii sau forme echivalente, inclusiv fonduri
private de pensii sau alte sisteme cu acumulare.
** Numele subiectului declarrii,al membruluide familie sau al concubinului/concubinei acestuia.

B. Plasamente, obligaiuni, cecuri, cambii, certificate de mprumut, investiii directe n moned

naional sau n valut strin
Nr. Emitentul titlului/societatea la care Catego- Numrul de Dobnda Titula-
crt. persoana este acionar, fondator ria* titluri/cota-parte rul**
sau asociat/beneficiar de mprumut
1
2
3

* Categorii: (1) hrtii de valoare (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) cecuri; (3) cambii; (4)
certificate de mprumut; (5) alte forme de investiii directe.
** Numele subiectului declarrii,al membruluide familie sau al concubinului/concubineiacestuia.

C. Numerar n moned naional i/sau n valut strin care depete suma a15 salarii medii
pe economie i care nu face obiectul unor depuneri n instituii financiare i alte documente care
ncorporeaz drepturi patrimoniale
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
VI. COTE-PRI/ACIUNI N CAPITALUL SOCIAL AL UNUI AGENT ECONOMIC
Denumireaagentului Sediul, Tipul de Valoarea de Cota de Titularul
economic adresajurid activitate cumprare participare
ic

VII. DATORII
 Debite (inclusiv taxe) neachitate, ipoteci, garanii emise n beneficiul unor teri, mprumuturi i credite
Creditor Anul Scadent la Rata Suma Valuta Debitor
contractrii dobnzii iniial

VIII. INTERESE PERSONALE

A. Calitatea de asociat, de acionar sau de membru al unui agent economic, de membru al
organelor de conducere, de administrare, de revizie sau de control n cadrul unor organizaii
necomerciale sau societi comerciale oride membru n cadrul unor organizaii necomerciale sau
internaionale
Denumirea i adresa Calitatea deinut Documentul care certific
organizaiei/societii calitatea respectiv

B. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, de consultan i civile, ncheiate sau aflate n
derulare, finanate de la bugetul de stat, din bugetul local i/sau din fonduri externe ori ncheiate
cu societi comerciale cu capital de stat
Nr. Beneficiarul Instituia/ Tipul Data Durata Valoarea
crt. contractului organizaia contractului ncheierii contractului total a
contractului
Subiectul declarrii
1
2
Soul/soia sau concubinul/concubina
1
2
C. Calitatea de administrator autorizat i/sau de membru al organelor colegiale din cadrul
organizaiilor publice
Nr. Calitatea deinut Data obinerii licenei, Documentul care
crt. numrul licenei sau certific calitatea
data respectiv
desemnrii/numirii
1
2
3

Prezenta declaraie este un act public i rspund potrivit legii pentru caracterul inexact sau
incomplet al datelor prezentate.

Data completrii _________________________ Semntura_________________________