UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisin al Servicio:

Fecha y hora de elaboracin de la Historia clnica:
Informante:

2. FILIACION:
Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo: Raza:
Grado de instruccin: Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento: Procedencia:
Ocupacin: Religin:
Domicilio actual:
Telfono:
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario:

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos biogrficos
Nacimiento:
Recin nacido:
Infancia:
Niez:
Adolescencia:
Juventud:
Adultez:

b. Estado de vida actual

Hogar y familia: nmero de miembros.
Condiciones de la vivienda:
Situacin econmica, social y cultural:
Ocupacin y actividades que desempea y grado de adaptacin a ellas:
Hbitos:
- Recreacin
Tipo de alimentacin:
Ingesta de bebidas alcohlicas:
Tabaquismo:
Uso de drogas no legales:
Otros:
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas:
Estado psquico:
Opinin sobre su enfermedad actual:

c. Descripcin de un da rutinario de su vida:

-Realizarlo en forma cronolgica: hora que se levanta de dormir; aseo; alimentacin; actividades en el da y
noche; distracciones; hora en se acuesta a dormir, etc.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad: Forma de inicio: Curso:

(Narracin: cronolgica y por problemas de salud con todas sus variables):

Datos negativos pertinentes (DNP):

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Sed: Orina:

Deposiciones: Sueo: Peso:

5. ANTECEDENTES:

a) Personales

- Fisiolgicos:

Peditricos:
Prenatales:
Natales:
Post natales:
Crecimiento y desarrollo:
Vacunas recibidas:
Alimentacin: Leche materna: Mixta: Ablactancia:
Combe:

Gineco obsttricos: (mujeres)

Menarquia: Menopausia:
Caractersticas de las menstruaciones:
Das de duracin: Cantidad de sangre: Frecuencia:
Presencia de dolor: Fecha de ltima menstruacin (FUR):
G:
Abortos espontneos: Abortos provocados: N de hijos vivos:
Parto vaginal: Cesreas: Problemas asociados:
Mtodos anticonceptivos:
Menopausia:
Otras informaciones:

- Patolgicos:
* Mdicos:
Alergias:
-A medicamentos:
-A alimentos:
- A sustancias que estn en el ambiente:
- A sustancias que entran en contacto con la piel:
- A picadura de insectos:
Otras:
* Quirrgicos:
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Transfusiones sanguneas: Grupo sanguneo y Factor Rh:

Uso de medicamentos:

b) Familiares:
- Padre:
- Madre:
- Hermanos:
- Hijos:
- Otros:

6.- REVISION DE SISTEMAS

Sntomas generales
Piel y anexos
Linfticos:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Odos:
Boca, faringe, laringe:
Cuello:
Mamas:
Aparato respiratorio:
Aparato cardiovascular
Aparato digestivo:
Aparato urinario:
Aparato genital femenino:
Aparato genital masculino:
Sistema endocrino:
Sistema nervioso:
Psiquiatra (reas Superiores):
 II- EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Presin arterial: Temperatura: Pulso radial: Respiraciones: SpO2:

SOMATOMETRA:

Peso: Talla: IMC:

3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Apariencia general de salud:
Estado nutricional y de higiene:
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto:
Actitud:

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL: Color: Temperatura: Humedad: Textura:
Grosor. Elasticidad: Lesiones:
PELO: Color: Cantidad: Distribucin:
UAS: Color: Forma: Transparencia: Angulo y lecho ungueal:
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Cantidad: Distribucin: Edema: Otros hallazgos anormales:

6.- GANGLIOS LINFTICOS: Localizacin: Nmero:

Tamao: Consistencia: Grado de fijacin a planos profundos: Dolor:
Comparacin con ganglios de posicin anatmica simtrica:

7. CABEZA:
CRNEO: Forma: Tamao: Superficie: Dolor:
CABELLO: Color: Cantidad: Implantacin:
Grosor: Humedad: Fragilidad:
CARA: Facies: Color: Simetra: Movimientos faciales:
OJOS: Cejas: Pestaas:
Prpados:
Posicin: Hendidura palpebral: Movilidad: Globos oculares:
Posicin: Movilidad: Tensin ocular:
Conjuntivas:
Color: Vascularidad:
Crnea:
Transparencia: Humedad: Superficie:
Pupilas:
Forma: Tamao: Simetra:
NARIZ: Vestbulo: Mucosa nasal: Tabique nasal: Paredes laterales:
Senos paranasales: (dolor a la palpacin)
ODOS:
Pabelln auricular:
Implantacin: Forma: Tamao: Conducto auditivo externo:
Membrana del tmpano: Color: Posicin: Integridad: Audicin:
BOCA: FARINGE:
Labios: Color: Humedad:
Mucosa bucal:
Encas:
DIENTES: Nmero: Estado de conservacin: Dolor:
Prtesis
Lengua: Tamao: Humedad:
Papilas: Movilidad: Suelo y lecho de la boca:
Pilar anterior
vula:
AMIGDALAS:

8.- CUELLO
Conformacin: Simetra: Movilidad: Dolor:

TRQUEA: Posicin: Movilidad:

Vasos sanguneos:
Venas y arterias: Latidos:

TIROIDES: Tamao: Forma: Superficie: Consistencia:

Movilidad:

9.-TRAX.

PARED Y CAJA TORCICA:

Conformacin: Tamao: Superficie: Consistencia: Dolor:

MAMAS:
Forma: Tamao: Simetra: Superficie: Consistencia:
Retracciones: Dolor:
Pezn: Secreciones: Retracciones:

APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:
Movimientos respiratorios: Amplitud: Frecuencia: Ritmo:
Palpacin:
Expansin torcica: Amplitud: Simetra:
Percusin:
Sonoridad: Matidez: Movilidad o excursin del diafragma:
Auscultacin:
Ruidos respiratorios:

10. APARATO CARDIOVASCULAR:

ARTERIAS:
Pulso arterial: Frecuencia. Ritmo: Amplitud:
Depresibilidad: Simetra: Sincronismo:
Pared arterial: Consistencia: Superficie: Elasticidad: Calibre:
VENAS
Yugulares: Distensin: Reflujo hepatoyugular:
Miembros superiores:
Miembros inferiores:
Pared abdominal:
CORAZN:
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical: Localizacin: Carcter:
Latidos: Artico: Pulmonar: Tricuspdea: Mitral:
Percusin:
Matidez cardiaca:
Auscultacin:
Ruido cardiaco 1 y 2: Frecuencia: Ritmo: Intensidad: Anormalidades:
Otros ruidos cardacos: 3 y 4 Ritmo de galope: Chasquido de apertura:
Clic sistlico: Frote pericrdico: Soplos cardacos:
Intensidad: Localizacin: Irradiacin: Otras caractersticas:

11. ABDOMEN:
Inspeccin:
Forma: Simetra: Movimientos: Cicatriz umbilical:
Tumoraciones: Hernias: Vascularidad:
Auscultacin:
Ruidos intestinales: Ruidos vasculares y Latidos:
Palpacin:
Tensin muscular: Dolor: Anillo umbilical:
HGADO:
Vescula biliar:
BAZO:
RIONES:
INTESTINOS:
Percusin:
Sonoridad: Matidez esplnica: Matidez heptica:

12. ANO Y RECTO:

Inspeccin:
Regional perianal:
Ano:
Palpacin: Esfnter anal: Replecin: Dolorabilidad:
Prstata: Tamao: Consistencia: Superficie:
Dolor

13. GENITALES:
Masculino:
Vello pubiano: Pene: Prepucio: Meato uretral: Prepucio: Glande:
Uretra:
Escroto: Testculos: Epiddimo: Cordn espermtico:
Femenino:
Monte de Venus: Vulva: Labios mayores:
Labios menores: Cltoris: Vestbulo: Glndulas vestibulares y periuretrales:
Meato uretral: Himen:
Vagina: Crvix: tero:
Parametrios: Trompas de Falopio: Ovarios:
14 .SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
Forma:
Movilidad:
Dolor:
Regin Lumbar: Tono muscular: Dolor
Extremidades: Conformacin: Tamao: Simetra: Desarrollo:
ARTICULACIONES:
Forma: Movilidad: Dolor: Crepitacin: Temperatura:

15. SISTEMA NERVIOSO:

Nivel de conciencia:
PARES CRANEALES
I. Olfatorio
II. ptico: Agudeza visual OD- OI : Visin de colores: Campo visual:
Fondo de ojo:
Reflejo pupilar: Directo: Consensual:
III. IV. VI. Oculomotores:
Pupilas: Tamao: Forma:
Reflejos fotomotor: consensual:
Acomodacin: Dicciones: Versiones: Vergencias:
Diplopa:
Prpados: Motilidad: Posicin con la crnea:
V. Trigmino: Motor: Sensitivo: Reflejo corneal:
VII. Facial: Motor: Sensitivo: Sensorial:
VIII. Rama Coclear: Audicin area: Audicin sea:
Rama vestibular: Prueba de ndices: Marcha en estrella de Babinsky:
IX Glosofarngeo: Motor: Sensitivo: Sensorial:
X Neumogstrico: Motor:
XI Espinal : Rama bulbar: Espinal motor:
XII Hipogloso: Motor:

FUERZA MUSCULAR Y TONO

Musculatura Facial:
Regin cervical:
Tronco:
Miembros Superiores:
Hombro: Codo: Mueca: Mano:
Miembro inferior:
Cadera: Rodilla: Tobillo: Pie:
Calificacin de la fuerza muscular (grados 0 al 5)
Tono muscular:
COORDINACIN Y MARCHA
Coordinacin: Dedo-nariz Taln-rodilla Romberg
ndice - ndice Otros
Marcha: Apoyo Balanceo
REFLEJOS
Profundos (Osteotendinosos): Maseteriano Bicipital Tricipital
Estilo-radial Rotuliano Aquiliano
Superficiales: Cutneo abdominal Cremasteriano Plantar
Otros: Corneano Fotomotor Nauseoso
SENSIBILIDAD
Funcin sensitiva:
Primaria: Tacto superficial Dolor superficial Temperatura
Vibracin Posicin de articulaciones
Corticales: Estereognosis Discriminacin de dos puntos
Fenmeno de extincin Localizacin de dos puntos
Grafestesia Barognosia

16- ESTADO MENTAL (Psiquiatra):

Nivel de conciencia: Lcido (OTEP) Confusin: Obnubilado: Somnolencia:
Estupor superficial: Estupor profundo: Coma:
Lenguaje: Oral: Escrito: Comprensin: Expresin: Memoria: Inmediata
Memoria Reciente Memoria Remota Clculo: Juicio:

PROCEDIMIENTOS DEL PLAN:

1) RESUMEN:
2) IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS DE SALUD GUIA (PSG):
PLANTEAMIENTO DE HIPTESIS DIAGNSTICA
3) EVALUAR LOS TRASTORNOS FISIOPATOLGICOS:
C.A.F.E.
4) PLANTEAMIENTO DE OBJETIVOS ESPECIFICOS
5) PLAN DE TRABAJO:
-PLAN DIAGNSTICO
-PLAN TERAPETICO
-PLAN MONITOREO
-PLAN EDUCATIVO

6) EVOLUCIN:
(S): SUBJETIVO
(O): OBJETIVO
(A): ANLISIS
(P): PLAN

7) EPICRISIS //

JHRG.