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La protection sociale complmentaire en France

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La protection sociale complmentaire en France


Mise jour : Juillet 2016

Introduction ..................................................................................................................... 2
Des assurances sociales ldification de la Scurit sociale (1800-1946) .......................... 3
1 - Les prmices des assurances sociales (1800-1920) ....................................................................................... 3
2 - Linstauration des assurances sociales (1920-1944) ...................................................................................... 5
3 Ldification de la Scurit sociale et des institutions de prvoyance (1945-1946) ..................................... 6
De la gnralisation de la Scurit sociale la rgulation de la protection complmentaire
(1946-2012) ...................................................................................................................... 7
1 La gnralisation du systme de protection sociale (1946-1986) ................................................................. 7
2 La rgulation de la protection sociale complmentaire(1987-2012) ............................................................ 7
Vers un largissement de la couverture complmentaire (2013- ) ................................. 16
1 La gnralisation de la couverture complmentaire dentreprise (2013-2015) ......................................... 16
Contrats "sniors" : ce que prvoit le projet de dcret sur le contenu des offres............................................ 23
2- Linstauration de la Protection Universelle Maladie PUMa- (2016)) ......................................................... 23
Une description du contenu de la couverture complmentaire ........................................ 25
Une prsentation des rgimes dassurance maladie complmentaire .............................. 26
Les rgimes publics ........................................................................................................................................... 26
La PUMA .................................................................................................................................................... 26
LAide mdicale dEtat (AME) .................................................................................................................... 26
Les organismes privs ....................................................................................................................................... 32
Les mutuelles et groupements mutualistes .............................................................................................. 32
Les institutions de prvoyance .................................................................................................................. 33
Les socits dassurance ........................................................................................................................... 33
Conclusion : le dveloppement de la protection complmentaire va-t-il lencontre du
principe fondateur de solidarit ? ................................................................................... 33
Bibliographie .................................................................................................................. 34
Protection complmentaire : Panorama densemble ....................................................................................... 34
Publications Irdes .......................................................................................................................................... 34
Autres publications ....................................................................................................................................... 38
Protection complmentaire dentreprise ......................................................................................................... 50
Publications Irdes .......................................................................................................................................... 50
Autres publications ....................................................................................................................................... 52
Quelques tudes sur les dispositifs trangers ................................................................................................... 55
Rglementation ................................................................................................................................................. 61
Ressources lectroniques ................................................................................................ 62
Quelques donnes chiffres sur la couverture complmentaire en France ....................... 62

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Introduction

La naissance des systmes de protection sociale complmentaire prcde historiquement celle de la


Scurit sociale. Alors que les premires lois sur les assurances sociales sont votes en France entre
1928 et 1930 et que la Scurit sociale nat en 1945, les premires formes de protection sociale
reposant sur une collectivit apparaissent entre 1850 et 1900. Ce sont dabord des assurances
prives qui crent une caisse de retraite, puis assurent ensuite les entreprises pour le risque accident
du travail la suite de la loi de 1898 qui pose le principe de la responsabilit de lemployeur.
Paralllement, se dveloppent les socits de secours mutuels, anctre de la Mutualit, qui
interviennent de manire non lucrative et de faon limite sur le risque maladie.

Lorganisation institutionnelle de la Scurit sociale mise en place en 1945 laisse un espace dautres
modes de prise en charge des risques sociaux. En effet, partir du moment o les rgimes
obligatoires de base ne couvrent pas lintgralit de ces risques, des organismes ont assur une
protection sociale complmentaire la Scurit sociale de base. Ils reprsentent aujourdhui un
lment important du systme social franais : outre le caractre obligatoire de certains dentre eux,
le recours une couverture sociale complmentaire est indispensable pour bnficier de prestations
un niveau satisfaisant.

Les rgimes de protection sociale complmentaire assurent tout un ensemble de prestations : sant,
invalidit, arrts de travail, retraite.

Mais cette synthse porte plus particulirement sur le risque maladie

Les tapes-clefs :

- Ancien rgime : Quelques exemples de protection sociale

- 1800-1920 : les prmices des assurances sociales avec le dveloppement des socits de
secours mutuels et des caisses dpargne dune part, et les initiatives paternalistes du
patronat dautre part.

- 1920-1944 : linstauration des assurances sociales obligatoires avec lessor du rle social de
lentreprise.

- 1945-1946 : ldification de la Scurit sociale et des institutions de prvoyance.

- 1946-1986 : Le systme de protection sociale se gnralise avec la cration des rgimes


spciaux et des rgimes complmentaires dentreprise.

- 1987-2011 : Rgulation par lEtat de la protection sociale complmentaire, avec ladaptation


aux directives europennes relatives lassurance.

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Des assurances sociales ldification de la Scurit sociale (1800-1946)

Sous lAncien Rgime, certaines formes de protection sociale existaient dans le cadre des
corporations de mtier, du compagnonnage, des regroupements de paysans ou de la charit
religieuse.

On peut noter, en 1604, lArrt dHenri IV sur les Mines


A louverture de chaque Mine, prvoir un trentime de la recette pour le secours des mineurs :
maladie, dcs, culte religieux

Mais le plus souvent, lassurance-maladie ne concerne que les militaires invalides.

- Louis IX fonde les Quinze-vingts pour les croiss devenus aveugles.


- Henri III tablit la Charit chrestienne au faubourg Saint-Marceau.
- 19 avril 1670 : une ordonnance institue un secours viager pour les marins du Roi blesss
- Avril 1674 : un dit royal tablit un difice pour les invalides.

A lapproche de la Rvolution, les ides commencent se prciser sur lutilit dune action organise
dans le domaine de la Prvoyance sous linfluence des philosophes, comme en tmoignent certains
articles rdigs dans lEncyclopdie. Condorcet lance lide des Caisses dEpargne dans lEsquisse
dun tableau historique des progrs de lesprit humain. Lide sera reprise dans une loi du 19 mars
1793

Divers comits travaillent sur des projets dassistance ou de protection sociale pendant la priode
rvolutionnaire (Projet Barre en 1794 sur les secours accorder aux campagnes).
LAssistance tente de devenir un monopole dEtat, avec la cration des bureaux de bienfaisance dans
chaque commune (Loi du 27 novembre 1796).

Mais il faut attendre le XIXe sicle pour quapparaissent les premires assurances sociales.

1 - Les prmices des assurances sociales (1800-1920)


Au cours du XIXe sicle et, plus particulirement, dans sa seconde moiti, avec lessor industriel, la
question sociale trouve trois grands types de rponse :

- la conception facultative, volontaire et individuelle de la prvoyance avec le dveloppement


des socits de secours mutuels et des caisses dpargne ;
- les initiatives paternalistes du patronat sur les grands sites industriels (mtallurgie, mines) ;
- les initiatives de lEtat, avec lassistance mdicale et laide sociale.

Les socits mutualistes ou de secours mutuels :

Les lois du 2 et 17 mars 1791 (dites dcret de Pierre dAllarde) et la loi Le Chapelier du 17 juin 1791
avaient supprim les confrries de mtier. Certaines subsistaient dans la clandestinit.
Elles rapparaissent avec des statuts prcisant leurs buts exclusifs de socits de prvoyance, afin de
se distinguer des associations mutualistes de lAncien Rgime.
Ces nouvelles socits de secours mutuels furent soumises au Code pnal du 12 fvrier 1810 et
doivent tre agres par le gouvernement.
A partir de 1806, elles ne doivent soccuper que dassistance.
Une circulaire de 1812 encourage leur dveloppement pour mieux les surveiller.
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Moyennant une cotisation, les mutualistes recevaient des prestations en cas de maladie, daccidents
du travail, parfois mme lorsque lge les rendait inaptes travailler.

A la fin de lEmpire, 120 socits de secours mutuels sont connues. Elles affilient environ 10 000
travailleurs mutualistes parisiens (chefs de famille) sur 67 000 ouvriers environ.

Sous la Restauration et la Monarchie de juillet, les corps de mtier restent organiss et les socits
de secours mutuels sont trs nombreuses : 160 Paris en 1823, 34 Marseille en 1821, 113 Lille en
1830.
Les socits de secours mutuels ne peuvent se former que sous le contrle du gouvernement, mais
beaucoup dtournent la loi.
Plusieurs de ces associations taient des foyers de la rsistance ouvrire (meutes ouvrires de Lyon
et Paris, 1831 et 1834).

10 avril 1834 : cette loi rgle les associations pendant toute la Monarchie de juillet.

Les socits de secours mutuels sont fondes sur la prvoyance collective volontaire et limite
quelques activits ou quelques entreprises.
Fondes sur le volontariat et l'aide sociale, droit apprciation subjective et spcialise, elles n'ont
bnfici qu' une frange limite de la population.

22 janvier 1852 : lEmpereur Napolon III octroie 10 millions pris sur les biens de la famille dOrlans
aux socits de secours mutuels.

26 mars 1852 : dcret crant les socits de secours mutuels approuvs sous tutelle administrative.

1865 : Rapport lEmpereur sur les socits de secours mutuels.


La Mutualit continue de se dvelopper pendant les dbuts de la IIIe Rpublique.
En 1898, elle compte 1 700 000 adhrents.

1er avril 1898 : Loi qui constitue la Charte de la Mutualit


Elle dfinit les socits de secours mutuels en associations de prvoyance avec des fonctions
dassistance prcise. Elles obtiennent une entire libert de cration et les encouragements des
pouvoirs publics.

1905 : la Mutualit compte 3 750 000 adhrents.

Les caisses dpargne :

- Loi du 19 mars 1793 : un article prvoit la cration de la caisse dpargne


- 13 fvrier 1800 : premiers statuts de la Banque de France

22 mai 1818 : une vingtaine de banquiers et dhommes daffaires signent lacte constitutif dune
socit anonyme, la Caisse dpargne et de prvoyance.

29 juillet 1818 : une ordonnance royale en autorise lexistence.

Les Caisses dpargne se dveloppent considrablement grce laction de Benjamin Delessert.

5 juin 1835 : une loi fixe le systme de manire prcise.

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Les initiatives du patronat :

Sous le Premier Empire, sur linitiative du baron de Nicard, une socit de prvoyance est cre pour
les mines de lOurte.
Premire exprience de Scurit sociale, elle consistait runir des fonds provenant du ministre de
lIntrieur, dune retenue de 2 % sur le salaire des ouvriers et dune somme paye par les
propritaires des exploitations correspondant 0,5 % de la masse globale des salaires.
Ces fonds taient ensuite rpartis sous forme de secours et de pensions.

Les initiatives de lEtat :

La loi du 18 juillet 1893 et celle du 14 juillet 1905 instituent l'assistance mdicale gratuite, la loi du
27 juin 1904 le service dpartemental d'aide sociale.

Laide sociale intervient pour faire face des besoins spcifiques apprcis selon des critres
subjectifs par une commission compose en partie d'lus locaux ; le droit l'aide sociale est
subordonn condition de ressources de l'individu ou de sa famille et les prestations, en nature ou
en espces, sont rcuprables sur les dbiteurs alimentaires et les successions ou les revenus de
l'assist meilleure fortune.

Au dbut du XXe sicle, trois acteurs sont en place : lEtat, le Patronat et les ouvriers.

Ces derniers ne sont pas encore trs organiss, entre syndicalistes et mutualistes.
Le syndicalisme est reconnu en 1884 et la mutualit en 1898.

2 - Linstauration des assurances sociales (1920-1944)

Aprs la 1re guerre mondiale, diffrentes lois sociales sont votes : loi sur les 8 heures de travail
journalier, loi sur les conventions collectives
Les lois sur les assurances sociales naboutissent qu lissue de dix annes dopposition dans les
dbats parlementaires :

- Opposition librale : le patronat et la mutualit attachs une notion de prvoyance libre


et ducative sopposent au lgislateur qui souhaite une prvoyance obligatoire ;
- Opposition conomique : Petites et grandes entreprises voient dans le financement de la
protection sociale par des cotisations sociales un frein la production.

Les lois du 5 avril 1928 et du 30 avril 1930 instituent, pour les salaris titulaires d'un contrat de
travail, une assurance pour les risques maladie, maternit, invalidit, vieillesse et dcs et la loi du
30 avril 1928 instaure un rgime spcial pour les agriculteurs.

Les assurances sociales de 1928 et 1930 sont obligatoires, mais la couverture est faible. La
prvoyance tient la plus grande part en termes de protection sociale.

De mme, pendant cette priode, les assurances prives se dveloppent pour les personnes non
couvertes par les assurances sociales.

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3 Ldification de la Scurit sociale et des institutions de prvoyance (1945-1946)

En 1945 les organisateurs du systme franais de Scurit sociale poursuivent un triple objectif :
unit de la Scurit sociale, gnralisation quant aux personnes, extension des risques couverts sous
la double influence du rapport Beveridge de 1942 et du systme bismarckien.

Le systme qui se met en place soumet louverture des droits la protection sociale lexercice dun
travail salari et aux versements de cotisations assises sur le salaire.

La gestion du systme est corporatiste. La dmocratie sociale remplace le paternalisme patronal ou


tatique.

L'ordonnance du 4 octobre 1945 prvoit un rseau coordonn de caisses se substituant de


multiples organismes, l'unit administrative ne sera cependant pas ralise.

Les professions agricoles vont conserver leurs institutions spcifiques dans le cadre de la mutualit
sociale agricole.

Les salaris des rgimes spciaux vont refuser de s'intgrer dans le rgime gnral et conserver dans
un cadre " transitoire " qui dure encore, leurs rgimes spcifiques (fonctionnaires, marins,
cheminots, mineurs etc..).

L'ordonnance du 19 octobre 1945 concerne les risques maladie, maternit, invalidit, vieillesse,
dcs.

La loi du 22 aot 1946 tend les allocations familiales pratiquement toute la population et la loi du
30 octobre 1946 prcise les modalits de fonctionnement du systme de rparation des accidents du
travail la scurit sociale.

La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la gnralisation de la scurit sociale l'ensemble de la


population mais les professions non salaries non agricoles s'y opposeront.

Le dcret du 8 juin 1946 dfinit les dispositions communes aux rgimes complmentaires des
salaris et ouvre des espaces pour les activits des mutuelles, institutions de prvoyance et
compagnies dassurance pour la couverture des risques sociaux.

- La Mutualit perd son pouvoir gestionnaire par lordonnance du 14 octobre 1945, rformant
le statut de la Mutualit. Un lien privilgi sinstaure entre le comit dentreprise et la
mutuelle dentreprise. La Mutualit est exclue des oprations collectives. Cest le rendez-
vous manqu de la Scurit sociale avec la Mutualit .

- Les socits dassurance se voient retirer la gestion des accidents du travail par lordonnance
du 4 octobre 1945. Elles deviennent des institutions de prvoyance (L14). Elles ont une
gestion paritaire et la mise en place et la rvision de la protection sociale complmentaire
sont subordonnes au consensus de la collectivit concerne, soit par une convention
collective, soit par un accord entre employeur et la majorit des travailleurs intresss.

La protection sociale mutualiste ou prive ne vient donc plus quen complment de la protection
sociale obligatoire.

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De la gnralisation de la Scurit sociale la rgulation de la protection


complmentaire (1946-2012)

1 La gnralisation du systme de protection sociale (1946-1986)

14 mars 1947 et 8 dcembre 1961 : Accords collectifs interprofessionnels crant les rgimes de
retraite complmentaire des cadres et des non cadres (Agirc et Arrco rendus obligatoires par la
loi du 29 dcembre 1972).

Loi du 22 dcembre 1966 : cration d'un rgime complmentaire obligatoire des exploitants
agricoles contre les accidents du travail, maladies professionnelles et accidents de la vie prive,
avec libre choix de l'assureur.

Loi de mensualisation de 1978 : La mensualisation implique un certain nombre dobligations de


lemployeur :

- droit au cong : mariage, naissance, dcs dun proche ;


- indemnit de fin de carrire ou en cas de licenciement ;
- maintien du salaire partiel ou total la charge de lemployeur en cas darrt de travail pour
maladie ou accident.

2 La rgulation de la protection sociale complmentaire(1987-2012)


En raison de la conjoncture conomique et sociale (vieillissement de la population, croissance
ralentie, dette sociale), la protection sociale obligatoire ne suffit plus garantir une couverture
suffisante. Le rle de la protection sociale complmentaire devient cruciale et doit donc se structurer
dans un cadre politique et institutionnel qui la finance et lui assure des responsabilits largies.

Paralllement, elle doit sadapter au contexte du droit communautaire europen. Au cours des
annes 70, les bases dun march europen de lassurance sont jetes. Les assureurs sont concerns
par les premires directives de 1973 et 1979, puis par celles de 1988 et 1990. Les premires
introduisent la libert dtablissement, les deuximes, la libert de prestations pour les assureurs
agrs par le pays daccueil et satisfaisant aux rgles de solvabilit.

Adaptation aux rgles communautaires de lassurance :

La loi du 10 juillet 1985 prcise le cadre socio-fiscal de la Protection sociale dentreprise (PSCE).

La loi du 25 juillet 1985 rforme le Code de la Mutualit :

- Les spcificits de la Mutualit sont acquises par le label mutuelles qui ne peut tre
utilis par les compagnies dassurance ;
- Renforcement des moyens daction, modernisation de ses rgles de fonctionnement,
allgement du contrle administratif ;
- Abolition du veto du comit dentreprise sur les mutuelles dentreprise au profit dun
contrle concert ;
- Le champ dintervention des mutuelles est largi au champ de la prvoyance collective.

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Mais les Mutuelles nont pas lexclusivit de la complmentaire sant. Le march sant souvre la
concurrence.

1989 : Cration de la Commission de contrle des assurances (CCA) et de la Commission de contrle


des mutuelles et institutions de prvoyance (CCMIP)

Loi n89-1009 du 31 dcembre 1989 sur la prvoyance renforant les garanties offertes aux
personnes assures contre certains risques (Loi Evin). Elle fixe les rgles entre lEtat, les assurs et les
organismes complmentaires.

Cette loi revt trois grands principes :


- Reconnaissance des droits propres des assurs dans le champ des assurances collectives,
interdisant notamment la slection mdicale ;
- Reconnaissance du droit au maintien titre individuel dune couverture collective, par
exemple, lorsque lassur tombe en incapacit ou invalidit, devient chmeur ou part en pr-
retraite ou retraite ;
- Harmonisation des situations des diffrents organismes mettant en uvre des couvertures
prvoyance.

Loi n 94-678 du 10 aot 1994 : elle intgre les mutuelles et les institutions de prvoyance dans le
cadre des directives communautaires.

2001 : Nouveau Code de la Mutualit

- Comme leurs concurrents, les mutuelles se voient imposer le respect des rgles financires
et prudentielles. Les premires amnent les mutuelles constituer des provisions techniques
correspondant leurs engagements. Les deuximes les obligent disposer de marges de
solvabilit.
- Elles doivent disposer dun agrment pour exercer leur activit. Lobtention de lagrment
est soumise un ensemble de conditions, dont le respect du principe de spcialit. Les
mutuelles, qui relvent du livre II, exercent une activit dassurance et de capitalisation, les
mutuelles, qui relvent du livre III, pratiquent la prvention, laction sociale et la gestion des
ralisations sanitaires et sociales.

Adaptation la conjoncture conomique et sociale :

La loi du 10 juillet 1985 prcise le cadre socio-fiscal de la Protection sociale dentreprise (PSCE).

Loi n 99-641 du 28 juillet 1999 : institution d'une couverture maladie universelle : protection de
base sur le seul critre de rsidence et protection complmentaire pour les plus dmunis (Cmu
Cmuc). La loi entrera en vigueur le 1er janvier 2000.

Larticle 2 de la loi Evin du 31 dcembre 2002 pose le principe de la prise en charge des tats
pathologiques survenus antrieurement la souscription du contrat lorsque la couverture est
adhsion obligatoire. Lorganise assureur est donc plac devant cette alternative : soit il assure tout
le groupe soit il refuse tout le monde. En revanche, pour les systmes adhsion facultative, la loi
Evin autorise lorganisme assureur ne pas prendre charge les suites des tats pathologiques
antrieurs la souscription du contrat. De plus lorganisme assureur peut librement rsilier le contrat
pendant les deux premires annes.

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2003 : une autorit de contrle des assurances et des mutuelles (Acam) a t institue pour vrifier
le respect de la rglementation applicable lensemble de ces organismes. Elle rsulte de la fusion,
en 2003, de la Commission de contrle des assurances (CCA) et de la Commission de contrle des
mutuelles et institutions de prvoyance (CCMIP).

Loi n 2003-774 du 21 aot 2003 portant rforme des retraites (Loi Fillon)

Elle modifie le rgime des cotisations de retraite et de prvoyance au regard de limpt sur le revenu.
Les limites des dductions des cotisations sont prcises par la loi de finances pour 2004 (Loi n
2003-1311 du 30 dcembre 2003), ainsi que par la loi du 13 aot 2003 relative lAssurance maladie.

Quatre grands changements sont apports par ces nouvelles rgles :

- Les rgimes de prvoyance et de sant doivent dornavant, pour bnficier de lexonration


sociale, revtir clairement un caractre collectif, cest--dire concerner lensemble du
personnel ou une catgorie objective ;

- Lavantage socio-fiscal nest accord quaux contrats obligatoires ;

- La participation de lemployeur doit tre effective et uniforme pour lensemble des salaris
relevant dune mme catgorie ;

- Le bnficie socio-fiscal est conditionn au caractre responsable du contrat.

Ces nouvelles rgles ont amen les entreprises revoir leurs rgimes de protection sociale
complmentaire. Elles furent compltement effectives partir du 1er juillet 2008.

Loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie :

La coordination de la prise en charge des soins par les rgimes obligatoires et complmentaires est
indispensable. Un dcret dfinira des contrats responsables, qui ne devront pas couvrir les dpenses
induites par un non-respect du parcours de soins, sous peine de perdre le bnfice des exonrations
fiscales et sociales. Lentre en vigueur du cahier des charges des contrats responsables est fixe au
1er juillet 2006.

Cration de lUnocam : lUnion nationale des organismes complmentaires dassurance maladie


regroupe lensemble des organismes complmentaires, quel que soit leur statut, y compris le rgime
dAlsace-Moselle. Lobjectif est de mieux les associer, titre consultatif, au dispositif de rgulation
des dpenses dassurance maladie. En effet, les dcisions prises concernant les taux de
remboursement ou les tarifs des actes mdicaux ont des consquences directes sur lquilibre
financier des organismes de protection sociale complmentaire. Lobjectif est de crer une politique
concerte de gestion du risque.

Cration dune aide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) sous la forme dun crdit
dimpt, dont lentre en vigueur est prvue pour le 1er janvier 2005. Elle concerne les personnes
dont les revenus se situent au-dessus du plafond de la CMU, mais qui ne dpassent pas plus de 15 %
dudit plafond.

Loi de financement de la Scurit sociale pour 2006

Loi n 2005-1579 du 19 dcembre 2005 et dcision du Conseil constitutionnel n 2005-528 DC du 15


dcembre 2005, JO du 21/12/2005.

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Lentre en vigueur des contrats responsables, prvue au 1er janvier 2006, est amnage. Ces
contrats sont mis en place par larticle 57 de la loi du 13 aot 2004 relative lassurance maladie,
pour sassurer du respect par les assurs du parcours de soins coordonn. Pour bnficier des
incitations fiscales et/ou sociales rserves ces nouveaux contrats, les contrats dassurance
complmentaire sant doivent tre adapts. Ils doivent, en effet, respecter un cahier des charges
dont le contenu a t fix par le dcret n 2005-1226 du 29 septembre publi le 30 septembre 2005.

Des reports dentre en vigueur sont prvus :

- Contrats lis un accord collectif de branche : le report est fix au 1er juillet 2006 ; entran
par la publication tardive du dcret fixant le cahier des charges des contrats responsables.
Loctroi dun dlai supplmentaire de six mois vise ainsi permettre aux partenaires sociaux
de disposer du temps ncessaire la rengociation des contrats complmentaires collectifs
pour les mettre en conformit avec les nouvelles rgles.

- Contrats offrant des garanties partielles : la loi reporte du 1er janvier 2006 au 1er janvier 2008
la date limite laquelle les contrats, bulletin dadhsion ou les rglements comportant
exclusivement des garanties prenant en charge les dpenses occasionnes lors dune
hospitalisation ou ne prenant en charge que certains spcialits ou certains dispositifs
mdicaux, doivent se mettre en conformit avec la nouvelle rglementation relative aux
contrats responsables.

- Actions de prvention : lobligation dinclure des actions de prvention dans les contrats
responsables est reporte de six mois. Le dcret du 29 septembre prcit, relatif au cahier
des charges, a prvu que, dans le cadre des contrats responsables, lassur doit bnficier
dune prise en charge totale dau moins deux prestations de prvention considres comme
prioritaires au regard dobjectifs de sant publique. La liste de ces prestations, qui doit tre
fixe par arrt ministriel, est en cours dlaboration sous lgide de la Haute Autorit de
sant. Dans la mesure o elle nest pas publie avant le 1er janvier 2006, lentre en vigueur
de la mesure est reporte au 1er juillet 2006.

- Cmu complmentaire : la loi soumet les contrats de couverture universelle complmentaire


aux mmes obligations que les contrats responsables.

- Contrats CMU-C : le panier de soins pris en charge au titre du dispositif de la CMU-C pourra
dsormais tre limit par dcret afin de respecter les dispositions relatives aux contrats
responsables. Il pourra galement tre restreint pour prendre en compte les avis de la Haute
Autorit de sant eu gard linsuffisance du service mdical rendu des produits, actes ou
prestations de sant.

- Contrats de sortie CMU-C : les bnficiaires de la CMU-C disposent, lexpiration de leurs


droits cette couverture, dune prolongation dun an de leur contrat de couverture
complmentaire, lorsque leur contrat est gr par un organisme de protection sociale
complmentaire. Le contrat maintenu doit offrir une couverture quivalente au contrat
CMU-C. La loi cre une drogation cette rgle en prcisant que ce contrat doit respecter le
cahier des charges des contrats responsables et ne pas prendre en charge les majorations
applicables en cas de non-respect du parcours de soins coordonn. Cette mesure sapplique
aux contrats et adhsions souscrits partir du 1er janvier 2006 ; ceux en cours cette date
bnficient jusqu leur terme en 2006 de lexonration de taxe sur les conventions
dassurance.

Une modification du contrat est prvue : toute addition ou modification apporte un contrat
dassurance primitif doit tre constate par un avenant sign des parties (article L.112-3 du code des
assurances). Par drogation, la modification propose par lassureur dun contrat complmentaire
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sant, individuel ou collectif, visant le mettre en conformit avec les rgles relatives aux contrats
responsables, est dsormais rpute accepte dfaut dopposition du souscripteur. Lassureur doit
toutefois informer ce dernier par crit des nouvelles garanties proposes et des consquences
juridiques sociales, fiscales et tarifaires qui rsulteront de sa dcision. Le souscripteur dispose dun
dlai de 30 jours pour refuser par crit la proposition. Les modifications acceptes entrent en
application au plus tt un mois aprs lexpiration du dlai de 30 jours, et dans un dlai compatible
avec les obligations lgales et conventionnelles dinformation des adhrents ou affilis par le
souscripteur. Cette mesure est entre en vigueur le 21 dcembre 2005.
Garanties minimales : la loi prcise le champ des garanties minimales que doivent comporter les
contrats responsables. Ces dernires ne couvrent pas les spcialits pharmaceutiques dont le service
mdical rendu est insuffisant au regard des autres mdicaments ou thrapies disponibles.

Financement de la CMU-C
Le taux de participation des organismes complmentaires sant au Fonds de financement de la
protection complmentaire de la couverture maladie universelle (CMU-C) est relev de 1,75 %
2,5 %. En contrepartie, le forfait attribu aux organismes complmentaires pour la prise en charge
dune personne en CMU complmentaire est relev 340 par an (contre 304,52 en 2005).
Revalorisation de laide lacquisition dune complmentaire
Laide lacquisition dune complmentaire sant permet aux personnes dont les ressources sont
lgrement suprieures au plafond de la CMU-C (de 15 % au maximum) de bnficier dune aide
pour souscrire une assurance complmentaire sant. Afin damliorer lattractivit de ce
dispositif qui na pas encore rencontr le succs espr lors de sa mise en place, les montants
annuels de laide sont relevs : de 75 100 pour les personnes de moins de 25 ans, de 150
200 pour celles ges de 26 ans 59 ans, de 250 400 pour celles de plus de 60 ans. Ces
nouveaux montants sappliquent aux nouveaux droits effectifs compter du 1er janvier 2006. A
linverse, pour les droits qui ont dbut en 2005, ce sont les anciens montants qui sappliqueront
jusqu lextinction du droit.

Loi de financement de la Scurit sociale 2007

Loi n 2006-1640 du 14 dcembre 2006 de financement de la Scurit sociale pour 2007, JO du


22/12/06 et rectificatif.

Adaptation des rgles daccs une complmentaire sant


- Relvement du plafond des ressources : afin dtendre le champ des personnes couvertes par
une complmentaire sant, le plafond de ressources ouvrant droit laide lacquisition dune
complmentaire sant est relev au 1er janvier 2007 de 15 % 20 % au-dessus de la base
ressources de la CMUC. Ainsi, une personne seule, en mtropole, pourra prtendre une aide si
ces revenus ne dpassent pas 8 614,54 annuels au 1er janvier 2007. Laide complmentaire
sant est annuelle. Son montant est variable en fonction de lge des bnficiaires au 1er janvier
de lanne (et plafonn au montant de la cotisation ou de la prime due). Il demeure fix 100
pour les personnes ges de moins de 25 ans, 200 pour celles ges de 25 59 ans et 400
pour celles ges de 60 ans et plus. Nombre de personnes susceptibles davoir accs ce
dispositif : 2,9 millions, alors que fin dcembre 2005, seulement 400 000 attestations avaient t
dlivres par les Cpam.

- Rgle darrondi : au 1er juillet 2007, le montant des plafonds de ressources pour ouvrir droit la
CMUC et laide lacquisition dune complmentaire sant (crdit dimpt) sera arrondi
leuro le plus proche. La fraction deuro gale 0,50 sera compte pour 1. La rgle de larrondi
entrera en vigueur le 1er juillet 2007, date laquelle les plafonds de ressources ouvrant droit la
CMUC et au crdit dimpt seront revaloriss.

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Accord interprofessionnel du 11 janvier 2008, applicable au 1er juillet 2009 : larticle 14 concerne la
portabilit des droits sant prvoyance (couverture complmentaire) aux chmeurs (Avenant n 3 du
18 mai 2009 sur la modernisation du march du travail):

Les personnes se retrouvant au chmage peuvent continuer bnficier de la complmentaire sant


et du contrat de prvoyance de leur ancienne entreprise pour une priode maximum de 9 mois.
Quant au financement de ce droit, il peut se faire soit par un systme de "mutualisation" (o salaris
actifs d'une entreprise ou d'une branche professionnelle prennent en charge le maintien des
garanties des anciens salaris), soit par un "cofinancement" entre employeur et ancien salaris.

Loi de financement de la Scurit sociale 2009

Loi n 2008-1330 du 17 dcembre 2008 de financement de la Scurit sociale pour 2009, JO du


19/12/08.

Participation de lUnocam aux ngociations conventionnelles

Larticle 36 vise mieux associer les organismes complmentaires aux ngociations conventionnelles
avec les professionnels de sant afin de rguler lensemble des dpenses de sant. Les conditions
dapplication de ces nouvelles dispositions seront prcises par dcret. Elles nentreront donc en
vigueur quaprs parution de celui-ci.

- Entre en ngociation de lUnocam : LUnion nationale des organismes dassurance-maladie


complmentaire est dornavant autorise participer aux ngociations avec les professionnels de
sant. Pour cela, lUncam (Union nationale des caisses dassurance-maladie) devra
systmatiquement informer lUnocam de son intention douvrir une ngociation. LUnocam lui fera
ensuite part, dans un dlai fix par dcret, de sa dcision dy participer . Dans ce cas, elle pourra
demander tre auditionne par le Conseil de lUncam. Lorsque lUnocam participera aux
ngociations conventionnelles, lUncam naura pas lui transmettre pour avis les mesures
conventionnelles de revalorisation selon la procdure prvue larticle L.162-15 dernier alina du
Code de la Scurit sociale.

- Signature de lUnocam et validit de laccord dans certains secteurs : dans les secteurs o la
part des dpenses prises en charge par lassurance-maladie est infrieure 50 % du total des
dpenses pour le patient (optique, dentaire, etc), la signature de lUnocam devient obligatoire.
Laccord, convention ou avenant ne sera valide qu cette condition (CSS, art. L.162-14-3 nouveau).

- Condition de signature de lUnocam : la dcision de signer un texte conventionnel sera prise


par le Conseil de lUnocam. Lorsquil sagit dun texte conventionnel ngoci dans un secteur o la
prise en charge par lassurance-maladie est minoritaire, la dcision sera prise la majorit de 60 %
des voix exprimes (CSS, art. L.182-3 modifi). LUnocam est charge de transmettre, chaque anne
avant le 15 juin, au Parlement et au ministre charg de la Scurit sociale, un bilan dtaill des
ngociations auxquelles elle a dcid de participer, ainsi que de la mise en uvre des accords quelle
a signs lissue de ces ngociations (CSS art. L.182-3 nouveau).

- Consquence du refus de lUnocam : en cas de refus de lUnocam de conclure un texte


conventionnel, constat dans des conditions fixes par dcret, lUnocam fera part aux ministres
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chargs de la Sant et de la Scurit sociale du constat de dsaccord. Sil sagit dun texte
conventionnel ngoci dans un secteur o la prise en charge par lassurance-maladie est minoritaire,
elle ne pourra alors leur transmettre ledit texte en vue de son approbation quaprs un dlai
minimal fix par dcret (CSS, art. L 162-14-3 nouveau).

Forfait pour la prise en charge des bnficiaires de la CMUC

Le forfait sur la base duquel les dpenses de Cmuc sont compenses par le Fonds Cmuc aux
gestionnaires de la prestation est revaloris de 7,5 par bnficiaire et par trimestre, pour passer de
85 92,5 compter de 2009 (CSS, art. 862-4 modifi). Selon lexpos des motifs du projet de loi,
cette mesure permettra de mieux prendre en charge la dpense effective supporte par les
gestionnaires. Le gouvernement en attend un gain de 100 millions par an pour lassurance-maladie.

Dcret n 2009-514 et arrt du 5 mai 2009, JO du 7/05/09, portant application de l'article 36 de


la loi n 2008-1330 du 17 dcembre 2008 de financement de la Scurit sociale pour 2009
(participation de l'Unocam aux ngociations conventionnelles)

Loi de Financement de la Scurit sociale 2010

Loi n 2009-1646 du 24 dcembre 2009, JO du 27/12/2009 et dcision du Conseil constitutionnel n


2009-596 du 22 dcembre 2009.

Elle instaure la Contribution des complmentaires la vaccination contre la grippe A. Les organismes
complmentaires de sant sont soumis, au titre de la seule anne 2010, une contribution
exceptionnelle au financement de la vaccination collective contre la grippe A H1N1, contribution
affecte aux rgimes obligatoires dassurance maladie, pour un montant denviron 300 millions d.
Cette contribution obit aux mmes rgles que la contribution au financement de la CMUC en
matire de dtermination des redevables, dassiette et de modalits de recouvrement. Son taux est
fix 0,77 %.

Dcret n 2010-1105 du 20 septembre 2010 relevant le plafond des ressources prises en compte
pour l'attribution de la protection complmentaire en matire de sant, JO du 22/09/10

Arrt du 30 juillet 2010 fixant pour 2010 le montant du report nouveau du fonds de
financement de la protection complmentaire de la couverture universelle du risque maladie affect
la Cnamts, JO du 18/09/10.

Loi de Financement de la Scurit sociale 2011

Loi n 2010 du 24 dcembre 2010, JO du 21/12/2010, rectificatif et dcision n 2010-620 DC du


Conseil constitutionnel

Loi n 2011-894 rectificative du 28 juillet 2011, JO du 29 juillet 2011

Larticle 27 relve de laide complmentaire sant

Les personnes rsidant de faon stable et rgulire en France et dont les revenus dpassent de peu
les plafonds fixs pour la CMUC (couverture maladie universelle complmentaire) peuvent prtendre

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lACS (aide lacquisition dune complmentaire sant). Le montant de cette aide est croissant avec
lge du bnficiaire : de 100 pour une personne ge de moins de 16 ans 500 pour une
personne ge de plus de 60 ans. La LFSS pour 2011 porte le plafond de ressources ne pas dpasser
pour bnficier de lACS de 120 % du plafond de la CMUC (soit 761 par mois pour une personne
seule en mtropole, depuis le 1er juillet 2010) 126 % du plafond de la CMUC en 2011 (soit 799 par
mois) et 130 % compter du 1er janvier 2012 (CSS, art. L. 863-1 modifi). Le texte prcise que le taux
de 126 % sapplique aux dcisions dattribution rendues entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2011.
Le taux de 130 % sappliquera aux dcisions dattribution prises compter du 1er janvier 2012.

LoI de finances rectificative n 2011-1117 du 19 septembre 2011, JO du 20/09/11.


La loi prvoit la suppression de l'exonration partielle de taxe spciale sur les conventions
d'assurance (TSCA) 3,5 % pour les contrats sant solidaires et responsables , effet du 1er
octobre 2011. Le taux de la taxe sur ces contrats passe 7 % ; la hausse, cette mme date, de la
TSCA applique sur les autres contrats d'assurance maladie (non responsables) de 7 % 9 %.

L'instruction de la direction gnrale des finances publiques, concernant les modalits d'application
aux contrats d'assurance complmentaire sant de la taxe spciale sur les conventions d'assurance,
est parue au bulletin officiel des impts du 16 novembre. L'instruction fiscale sur la TSCA prcise les
conditions d'entre en vigueur du taux de 3,5% compter du 1er janvier 2011 pour les contrats dits
responsables et solidaires ainsi que les nouveaux taux de 7% et 9% compter du 1er octobre 2011.

La loi de financement pour la Scurit sociale 2012 na pas supprim cette disposition.

7 dcembre 2011 : La commission des Finances du Snat a adopt un amendement, dans le cadre de
lexamen du dernier projet de loi de finances rectificative (PLFR) de lanne, visant largir le champ
du futur rapport sur limpact des modifications du rgime fiscal des mutuelles et des institutions de
prvoyance (IP). Ce rapport, qui sera rdig par le gouvernement et qui devra tre remis avant le 1er
septembre 2012 au Parlement, vise valuer les consquences de lentre des mutuelles et des IP
dans le droit commun de limpt sur les socits (IS) et de la contribution conomique territoriale (la
CET qui a remplac la taxe professionnelle), vote par les dputs en premire lecture du PLFR.
Concrtement, ce document est destin mesurer lincidence de cette fiscalisation sur les fonds
propres des mutuelles et des IP, et donc sur leur capacit respecter les normes de la directive
Solvabilit 2. Parmi les informations complmentaires demandes, lamendement dpos par Nicole
Bricq, la rapporteuse (PS) du Budget au Snat, demande ce que soient galement valus les
effets concomitants de cette nouvelle taxation et du doublement de la taxe sur les conventions
dassurance (TSCA) sur le cot de laccs aux soins.

Dcret n 2011-1386 du 27 octobre 2011 relatif la participation des mutuelles, institutions de


prvoyance et entreprises rgies par le code des assurances la protection complmentaire en
matire de sant, JO du 29/10/11.

Afin de renforcer les moyens d'action du fonds CMU pour assurer sa mission de financement et de
contrle de la protection complmentaire en matire de sant, le prsent dcret lui confie la
comptence d'tablir et de diffuser la liste des organismes de protection complmentaire de sant
volontaires pour participer au financement de la CMU C jusqu' prsent tablie par la Mission
nationale de contrle et d'audit des organismes de scurit sociale.

Arrt du 27 octobre 2011 modifiant la dclaration figurant l'annexe de l'arrt du 20 octobre


2010 fixant le modle de la dclaration de participation la protection complmentaire en matire
de sant.

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Loi de financement de la Scurit sociale 2012

Loi n 2011-1906 du 21 dcembre 2011, JO du 22/12/11 et Dcision n 2011-642 DC du 15 dcembre


2011.

Larticle 55 relve le plafond de ressources du foyer (35% au lieu de 30%) pour bnficier de l'aide
la complmentaire sant (ACS). Bnficient du label intitul "Label ACS" les contrats d'assurance
complmentaire de sant offrant des prestations adaptes aux besoins spcifiques des personnes
concernes. Les modalits de cette labellisation sont dtermines par une convention conclue, aprs
avis de l'Autorit de la concurrence, entre l'tat, le Fonds de financement de la protection
complmentaire de la couverture universelle du risque maladie et l'Union nationale des organismes
d'assurance maladie complmentaire. Le fonds de financement de la protection complmentaire de
la couverture universelle du risque maladie tablit, dans des conditions dfinies par dcret, la liste
des mutuelles, institutions de prvoyance et entreprises rgies par le Code des assurances offrant de
tels contrats. Les caisses d'assurance maladie communiquent cette liste aux bnficiaires de
l'attestation du droit l'aide au paiement d'une assurance complmentaire sant.

Dcret n 2012-25 du 9 janvier 2012 relatif au caractre collectif et obligatoire des garanties de
protection sociale complmentaire : ce texte, attendu depuis prs dun an, prcise dans quelles
conditions les contrats collectifs de prvoyance, de sant et de retraite peuvent couvrir quune ou
plusieurs catgories de salaris sans remettre en cause le bnfice des exonrations sociales dont
bnficient les employeurs et salaris. Le dcret, qui dfinit ces catgories objectives, entre en
vigueur le lendemain du jour de sa publication , savoir le 12 janvier. Mais les rgimes de
protection sociale complmentaire ont jusquau 31 dcembre 2013 pour se mettre en conformit
avec ces nouvelles dispositions.

Dcret n 2012-386 du 21 mars 2012 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie
complmentaire bnficiant d'aides fiscales et sociales
Faisant suite larrt instaurant un secteur optionnel, ce dcret stipule que les complmentaires
sant seront tenues de prendre en charge l'intgralit des dpassements d'honoraires des
chirurgiens, anesthsistes et obsttriciens de secteur 2 s'engageant limiter leurs dpassements
50% du tarif de Scurit sociale et facturer 30% de leurs actes ce tarif, explique Libration. Cette
"option de coopration renforce", qui n'a pu tre intgre dans la dernire convention mdicale, a
fait l'objet d'un passage en force du gouvernement. Elle reste dcrie par la majorit des acteurs:
ainsi, Etienne Caniard, prsident de la Mutualit franaise, estime que son "impact sera
probablement extrmement limit pour les patients"; les associations de patients s'inquitent d'une
possible augmentation des honoraires de certains praticiens et des tarifs des complmentaires sant,
tandis que les syndicats mdicaux plaident pour l'largissement de cette option aux praticiens de
secteur 1 et que les chirurgiens rclament une revalorisation du secteur.

2 avril 2012 : l'Unocam s'oppose au projet d'arrt relatif aux modalits de communication du
montant et de la composition des frais de gestion et d'acquisition des organismes complmentaires
concernant les couvertures sant. Pour les contrats collectifs, l'obligation sera rpute satisfaite ds
lors que le montant des frais contractuels apparatra de manire lisible dans le rapport annuel
adress au souscripteur. Pour les contrats individuels, en revanche, les organismes devront spcifier
les frais de gestion et d'acquisition et la somme des deux, exprims en pourcentage des primes. Le
projet d'arrt entre dans le dtail de la composition des sommes engages pour concevoir les
contrats, les commercialiser, les souscrire et les grer. "Cela contraindra les organismes
communiquer sur plusieurs composantes de leur prix de revient. C'est indit !" dnonce l'Unocam.
Cette disposition devrait entrer en vigueur entre le 1er octobre et le 1er dcembre 2012 pour les
contrats individuels et avant le 31 dcembre 2012 pour les collectifs.

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> Dlibration n CONS. 21 2 avril 2012 Avis relatif au projet d'arrt pris en application de
l'article 10 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012.

Loi de financement Scurit sociale 2013

Loi n 2012-1404 du 17 dcembre 2012, journal officiel du 18 dcembre 2012 et Dcision du Conseil
constitutionnel n 2012-659 DC du 13 dcembre 2012.

Abrogation du secteur optionnel pour les spcialits de bloc :

Face la grogne des rgimes complmentaires sant, larticle 49 de la LFSS supprime le secteur
optionnel pour les mdecins exerant une spcialit de bloc (chirurgicale, obsttricale ou
danesthsie-ranimation) qui avait t mis en place dbut 2012. En effet, les tudes qui ont t
menes sur le dispositif ne montrent pas damlioration concernant laccs aux soins des patients.

Cette disposition remet en cause la mise en place des aides fiscales et sociales affrentes aux
contrats dits responsables, les contrats dassurance-maladie complmentaires qui prennent en
charge lintgralit des dpassements dhonoraires encadrs des mdecins exerant titre libral
une spcialit chirurgicale, obsttricale ou danesthsie-ranimation, hauteur de 50 % du tarif
opposable de scurit sociale (D. n2012-386 du 21 mars 2012, JO 30 mars : arrt du 21 mars 2012,
JO 22 mars 2012 abrogs par le dcret n 2013-405 du 16 mai 2013).

Vers un largissement de la couverture complmentaire (2013- )

1 La gnralisation de la couverture complmentaire dentreprise (2013-


2015)
Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013

Laccord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 inaugure un nouveau modle


conomique et social au service de la comptitivit des entreprises et de la scurisation de lemploi.
Il prvoit notamment la gnralisation de la couverture complmentaire dentreprise lensemble
des salaris du priv dici le 1er janvier 2016. Entre 3,5 et 4 millions de salaris du priv devraient tre
concerns.
Daprs le texte dorigine, cette gnralisation doit se drouler en trois temps : ouverture, d'ici le
1er avril 2013, des ngociations dans les quelque 260 branches non pourvues ; passage de relais aux
entreprises en cas d'chec au 1er juillet 2014 ; dfaut d'accord d'entreprise au 1er janvier 2016,
l'employeur devra cofinancer 50 % un contrat collectif bas sur un panier de soins minimal.

Cet accord prvoit une autre avance significative ; celle de mutualiser au niveau des branches ou
des entreprises le cot de la portabilit des droits sant-prvoyance des demandeurs d'emploi, la
dure de celle-ci tant porte de neuf douze mois.

Enfin, lANI marque une rupture spectaculaire par rapport aux pratiques traditionnelles de
dsignation des organismes assureurs au niveau de la branche (les institutions de prvoyance
jouissent d'un quasi-monopole en matire d'accords de branche en sant). D'une part, en rigeant en
principe la libert de choix des entreprises de leur assureur, mme en prsence d'un rgime de
branche et, d'autre part, en exigeant une procdure d'appel d'offres s'il est fait le choix d'un assureur
unique de branche.
> Le texte de l'ANI du 11 janvier 2013.
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La loi n 2013-504 du 14 juin 2013 relative la scurisation de l'emploi (JO du 16 juin 2013) entrine
cet accord et instaure une complmentaire sant collective obligatoire avec la participation de
lemployeur, quelle que soit la taille de lentreprise, avant le 1er janvier 2016.

Elle est valide par le Conseil constitutionnel l'exception de la disposition sur les clauses de
dsignation des assureurs.
Loi relative la scurisation de l'emploi : dcision n 2013-672 DC - Le communiqu de presse.

En effet, l'article 1er (II, 2) de la loi, qui donne le droit aux partenaires sociaux d'une branche
professionnelle donne de dsigner l'organisme assureur qui prendra en charge la complmentaire
sant de tous les salaris de cette branche, avait fait l'objet d'une saisine par les dputs et
snateurs UMP en date du 15 mai 2014 Dans son avis rendu le 13 juin, le Conseil constitutionnel a
valid l'ensemble du texte de loi l'exception de la disposition sur les clauses de dsignation des
assureurs qui est juge inconstitutionnelle, au nom de "la libert d'entreprendre" et de la "libert
contractuelle". Dans sa dcision, le Conseil constitutionnel juge dans la foule inconstitutionnel
l'article L. 912-1 du code de la scurit sociale qui permettait jusqu' prsent aux partenaires sociaux
des branches professionnelles d'imposer un assureur pour l'ensemble des entreprises de la branche
(accords sant et prvoyance). Cette clause en question ajoute par les dputs contre l'avis des
snateurs ne figurait pas dans l'ANI du 11 janvier. L'Autorit de la concurrence avait dj rendu fin
mars un avis remettant clairement en cause cette disposition. La disparition des clauses de
dsignation sera cependant progressive et ne concernera pas les accords en cours. Avec la loi
imposant de les rviser tous les cinq ans, tous vont disparatre d'ici 2018.

Il est prvu que la Loi de financement de la scurit sociale 2014 complte ce dispositif destination
des salaris dune part et des personnes ayant des faibles revenus dautre part.

Pour en savoir plus :

- Le dossier sur le site du Snat


- Site de Vie Publique
- Site de Service Public

Loi de financement Scurit sociale 2014

LOI n 2013-1203 du 23 dcembre 2013 de financement de la scurit sociale pour 2014, JO du


24/12/13
Dcision n 2013-682 DC du 19 dcembre 2013
Saisine du Conseil constitutionnel en date du 4 dcembre 2013 prsente par au moins soixante
snateurs, en application de l'article 61, alina 2, de la Constitution, et vise dans la dcision n 2013-
682 DC
Saisine du Conseil constitutionnel en date du 5 dcembre 2013 prsente par au moins soixante
dputs, en application de l'article 61, alina 2, de la Constitution, et vise dans la dcision n 2013-
682 DC
Observations du Gouvernement sur la loi de financement de la scurit sociale pour 2014

Cette loi comprend plusieurs mesures relatives la rforme de la complmentaire sant dentreprise
:

Les clauses de recommandation :

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La protection sociale complmentaire en France

En application de larticle 14, les entreprises sont libres de choisir ou non un organisme recommand
par laccord professionnel ou interprofessionnel, sans subir une majoration du taux du forfait social
(cette mesure a t invalide par le Conseil constitutionnel).

La recommandation doit tre prcde dune procdure de mise en concurrence des organismes ou
institutions concernes dans des conditions de transparence dimpartialit et dgalit de traitement
entre les candidats. Un dcret fixera les modalits de mise en uvre de cette procdure.
Les organismes ou institutions recommandes ont lobligation dassurer toutes les entreprises de la
branche qui les choisiraient, selon un tarif unique. Les garanties doivent tre identiques pour toutes
les entreprises de la mme branche et couvrir tous les salaris concerns.
En outre, les organismes ou institutions chargs dassurer la protection complmentaire devront
inclure dans leurs contrats, en vertu du paragraphe 1 de larticle L.912.1 du Code de la scurit
sociale, des clauses prvoyant des droits non-contributifs, des mesures de prvention ou des
prestations daction sociale.

Les organismes ou institutions devront adresser annuellement au ministre charg de la scurit


sociale un rapport sur la mise en uvre du rgime, le contenu des lments de solidarit et son
quilibre. Le contenu de ce rapport sera fix par dcret.

Reconfiguration du contrat solidaire et responsable :

Le contenu des contrats solidaires et responsables est rform pour amliorer le niveau de
couverture minimale des contrats et paralllement, pour viter que les contrats de complmentaire
sant ne solvabilisent des pratiques tarifaires excessives ou abusives ou ne contribuent ainsi la
drive tarifaire constate dans certains secteurs.
Des critres plus rigoureux seront exigs de ces contrats qui bnficient dun traitement fiscal et
social de faveur. Ainsi, le panier de soins minimal des contrats devra :
- Prendre en charge toute ou partie de la participation de lassur aux tarifs servant de base au
calcul des prestations maladie (ticket modrateur sur les frais de sant rembourss par
lassurance maladie) et du forfait journalier hospitalier ;
- Prvoir les conditions dans lesquelles peuvent tre prise en charge les dpassements perus dans
lors de la consultation ou dautres actes mdicaux ; ainsi que les frais exposs, en sus des tarifs
de responsabilit, pour les soins dentaires prothtiques ou dorthopdie dentofaciale et pour
certains dispositifs mdicaux usage individuel admis au remboursement, notamment les
dispositifs doptique mdicale.
Les contrats pourront donc prvoir des niveaux minimaux et maximaux de prise en charge.
Ces mesures sappliqueront aux contrats complmentaires de sant individuels souscrits ou
renouvels partir du 1er janvier 2015.

La hausse de la TSCA :

Larticle 19 augmente la Taxe spciale sur les conventions dassurance (TSCA) sur les contrats dits
non solidaires et non responsables de 9 % 14 %.

Modification des conditions daccs la CMUC :

Larticle 56 facilite pour les tudiants bnficiaires de certaines aides sociales (notamment de laide
du Fonds national durgence verse par le Crous) laccs la couverture maladie universelle
complmentaire. Le dcret est paraitre.

Modification concernant laide la complmentaire sant (ACS) :


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La protection sociale complmentaire en France

Larticle 56 renforce aussi lattractivit de lACS en amliorant le rapport qualit-prix des contrats
souscrits par la mise en concurrence des organismes complmentaires, y compris pour la prvention.

Il instaure lobligation pour les organismes complmentaires dinformer le bnficiaire de lACS au


moins un mois avant le renouvellement tacite du contrat, pour quil ne perde pas son gibilit.

Il revalorise de 500 550 euros le chque de lACS pour les personnes de plus de 60 ans.

Il prvoit le plafonnement de la prise en charge des dpassements dhonoraires pratiqus par les
mdecins libraux par un dcret paraitre en Conseil dEtat avant le 1er janvier 2015.

Il prvoit, par dcret, lvolution des rgles relatives aux contrats solidaires et responsables pour
assurer un niveau de couverture minimale de soins et la mise en place de plafonds tarifaires,
diffrents, selon les prestations, y compris pour les dispositifs mdicaux usage individuel, dont
loptique, les soins dentaires prothtiques ou dorthopdie dentofaciale.

Soins thermaux :

Larticle 66 impose enfin aux tablissements thermaux de proposer aux bnficiaires de la CMU-C et
de lACS des soins thermaux des prix nexcdant pas les tarifs forfaitaires de responsabilit.

Courant 2014, plusieurs dcrets dapplication prcisent la gnralisation de la complmentaire


obligatoire dentreprise.

Dcret n 2014-1025 du 8 septembre 2014 (JO du 10 septembre 2014) relatif aux garanties
d'assurance complmentaire sant des salaris mises en place en application de l'article L. 911-7 du
code de la scurit sociale. Il dfinit le panier de soins remboursable. Ce texte en vigueur partir du
11 septembre permet aux entreprises dengager des ngociations pour la mise ne place de la
couverture sant de leurs salaris. Elle devra couvrir lintgralit du ticket modrateur la charge des
assurs sur les consultations, actes et prestations remboursables par lassurance maladie obligatoire,
lexception des mdicaments dont le service mdical rendu est class comme modr ou faible, des
spcialits homopathiques et des soins thermaux..
Il stipule aussi que les contrats dentreprise devront prendre en charge, sans limitation de dure, le
forfait journalier hospitalier, qui correspond aux frais dhbergement dun sjour (chambre et repas).
Il est de 18 euros par jour lhpital ou la clinique, et de 13,50 euros pour les sjours en
psychiatrie.
Concernant les frais dentaires, la prise en charge sera dau moins 125 % des tarifs de la Scurit
sociale pour les soins prothtiques et dorthodontie. En matire doptique, le dcret instaure une
prise en charge forfaitaire de deux ans, dun montant de 100 euros minimum pour une correction
mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes. Ce forfait reste
toutefois annuel pour les enfants ou en cas dvolution de la vue.
Enfin, le dcret prcise les conditions dans lesquelles certains assurs peuvent demander tre
dispenss de lobligation daffiliation au contrat collectif de leur entreprise. Il sagit notamment
dviter quun salari soit contraint de cotiser la fois comme salari et comme ayant droit au titre
de la couverture de son conjoint. Dans ce cas, le texte prvoir quune facult de dispense dadhsion
est ouverte, au choix du salari, ou au titre de cette couverture, sous rserve que les ayants droits
soient dj couverts.

Dcret n 2014-1144 du 8 octobre 2014 (JO du 9 octobre 2014) relatif la slection des contrats
d'assurance complmentaire de sant susceptibles de bnficier du crdit d'impt mentionn
l'article L. 863-1 du code de la scurit sociale. Il fixe les conditions dans lesquelles l'Etat pourra
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La protection sociale complmentaire en France

slectionner les contrats et prvoit notamment la publication d'un avis d'appel la concurrence qui
prcisera les conditions de recevabilit des candidatures ainsi que d'un cahier des charges fixant les
prestations attendues et les critres d'valuation des offres. Le nombre d'oprateurs sera prcis. Ce
cahier des charges comprendra les obligations des organismes slectionns et donnera les
caractristiques de 3 contrats correspondants au niveau minima de prise en charge de chaque offre:
A, B et C. Il noncera les garanties demandes, notamment les services accessibles aux souscripteurs
ainsi que les conditions de dispense d'avance de frais, d'encadrement des pratiques tarifaires et
d'interdiction de clauses contractuelles de nature remettre en cause l'objectif de solidarit et de
mutualisation des risques. Le dcret comprend galement des rgles visant assurer l'galit de
traitement des candidats et l'impartialit lors du choix des offres, par exemple en prohibant les
situations de conflits d'intrt. Pour un recours facilit, les bnficiaires de conserveront l'ACS en cas
d'utilisation incomplte, pour souscrire un nouveau contrat. Dsormais il y a donc 6 paniers de soins
(les 3 ACS, CMU, ANI, et contrats responsables).

Dcret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 (JO du 19 novembre 2015) relatif au contenu des
contrats d'assurance maladie complmentaire bnficiant d'aides fiscales et sociales. Il fixe les
plafonds et planchers de remboursement des contrats responsables des complmentaires sant et
entrera en vigueur le 1er avril 2015, et au plus tard le 31 dcembre 2017 pour les contrats
obligatoires collectifs. La prise en charge des honoraires des mdecins de secteur 2 n'ayant pas
adhr au contrat d'accs aux soins sera limite 125% du tarif de la Scurit sociale en 2015 et
2016, soit 56 , puis 100% ds 2017, et sera infrieure de 20% la prise en charge des
dpassements des mdecins signataires. Les contrats devront couvrir l'intgralit du forfait journalier
hospitalier sans limitation de dure et le ticket modrateur, sauf pour les mdicaments au service
mdical rendu (SMR) "faible" ou "modr", l'homopathie et les cures thermales. Le montant
maximal de remboursement des lunettes sera de 470 pour des verres simples.
Afin de suivre l'volution du secteur de l'optique et s'assurer de l'impact des mesures sur l'accs aux
soins, il est cr un observatoire des prix et de la prise en charge en optique mdicale. Un rapport
portant sur les pratiques constates et formulant des prconisations sur l'volution de l'encadrement
du secteur et des contrats d'assurance complmentaire devrait tre remis au gouvernement au plus
tard le 30 juin de chaque anne. Le premier rapport est attendu pour le 30 juin 2016 au plus tard.

De l'avis du Collectif interassociatif sur la sant (CISS),"cela parat intressant sur le papier" mais
"l'effet sera nul". Et "le risque que l'usager perde tout" : les dpassements d'honoraires ne baisseront
pas et "en plus, il devra payer une sur-complmentaire pour que le reste charge soit rembours".
Mme constat du ct de la Mutualit Franaise. Pour son prsident, tienne Caniard, les niveaux de
plafonds risquent d'apparatre plus comme "un niveau normal que comme une contrainte". Il prdit
par ailleurs que ces nouvelles contraintes vont augmenter le prix des mutuelles "de l'ordre de 1 % du
cot des contrats". Et pourraient "provoquer un effet d'viction de la population" alors que "les gens
qui n'ont plus les moyens de se payer un contrat complet (...) souscrivent dj des contrats
partiels".

> La refonte des contrats responsables : dcryptage et analyse d'impacts pour les acteurs de la
protection sociale - Par Emmanuel de Beauchesne et Antoine Christophe Kadris - 18/11/14

> Pour plus dinformation : Argus de lassurance, 17 septembre 2014

> . L'analyse de l'Argus de l'assurance, 6 fvrier 2015

Dcret n 2014-1498 du 11 dcembre 2014 (JO du 13 dcembre 2014) relatif aux garanties collectives
prsentant le degr lev de solidarit mentionn larticle L. 912-1 du code de la scurit sociale,
en cas de recommandation par les branches. Il s'agit de l'intgration dans les garanties collectives de
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La protection sociale complmentaire en France

prestations " caractre non directement contributif". Le texte rglementaire prvoit que les accords
professionnels ou interprofessionnels devront fixer "la part de la prime ou de la cotisation acquitte
qui sera affecte au financement des prestations de solidarit, elle devra tre "au moins gale 2%".
Sont considres comme "des garanties prsentant un degr lev de solidarit" : la prise en charge
totale ou partielle de la cotisation de tout ou partie des salaris ou apprentis pouvant bnficier de
dispense d'adhsion prvues par l'article R 242-1-6 (titulaire d'un CDD ou d'un contrat de mission
infrieur 12 mois mme en cas de couverture individuelle), le financement d'actions de prvention
sur les risques professionnels, ou encore la prise en charge de prestations sociales.
Ce dcret est un dbut de rponse linvalidation des clauses de dsignation par le Conseil
constitutionnel en juin 2013. Ces clauses permettaient jusqualors aux branches professionnelles de
contraindre les entreprises recourir lorganisme dsign pour la protection complmentaire de
leurs employs. Avec la loi du 23 dcembre, Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales, de la
Sant et des Droits des femmes, avait essay de contourner la dcision des Sages en imposant
plusieurs critres dans le cadre des nouvelles clauses de recommandation. Lenjeu dalors pour le
gouvernement tait denjoindre les entreprises accepter la recommandation, vecteur dune
mutualisation plus marque. Pour ce faire, Marisol Touraine a notamment essay de pnaliser
fiscalement les couvertures hors recommandation. Peine perdue, le texte est nouveau censur par
le Conseil constitutionnel au nom du principe d'galit des citoyens devant les charges publiques. Le
critre du degr lev de solidarit, objet du prsent dcret, demeure, de mme que le grand IV
(paragraphe 4) de l'article L. 912-1 du code de la Scurit sociale.
A ce jour, le march attend encore le dcret de ce grand IV, qui tend prciser ce qu'il faut
entendre par les prestations ncessitant la prise en compte d'lments relatifs la situation des
salaris ou sans lien direct avec le contrat de travail les liant leur employeur [qui] sont finances et
gres de faon mutualise.

LOI n 2014-1554 du 22 dcembre 2014 de financement de la scurit sociale pour 2015, JO du 24


dcembre 2014
Dcision n 2014-706 DC du 18 dcembre 2014

Larticle 22 instaure le regroupement des taxes applicables aux contrats de complmentaires


sant.
- Les taxes applicables aux garanties de protection en matire de frais de sant sont
simplifis ;
- Si les conditions ne sont pas respectes, une majoration du taux est prvue ;
- Rationalisation du paiement : lUrssaf Ile-de-France pour les contrats dassurance maladie.

Dcret n 2015-13 du 8 janvier 2015 (JO du 10 janvier 2015) relatif la procdure de mise en
concurrence des organismes dans le cadre de la recommandation prvue par l'article L. 912-1 du
code de la scurit sociale. Il dtermine la procdure de mise en concurrence pralable au choix du
ou des organismes assureurs recommands par les accords professionnels ou interprofessionnels
pour grer des garanties collectives complmentaires.

Circulaire N DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats d'assurance


maladie complmentaire bnficiant d'aides fiscales et sociales. Elle complte donc le dcret du 18
novembre 2014. Elle rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui s'attachent ces
contrats, prcise le contenu du nouveau panier de soins qu'ils doivent couvrir (garantie Optique), les
modalits d'entre en vigueur de cette rforme (le 1er avril 2015) ainsi que son application en cas de
contrats multiples, apporte des prcisions importantes pour les surcomplmentaires.

Arrt du 10 avril 2015 (JO du 11 avril 2015): il fixe la liste des contrats donnant droit au crdit
d'impt en application de l'article L. 863-6 du code de la scurit social.

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La protection sociale complmentaire en France

A partir du 1er juillet 2015, seuls dix contrats, dment slectionns dans le cadre d'un appel d'offres
national, ouvrent droit l'aide l'acquisition d'une complmentaire sant (ACS). Ont t retenues les
dix offres les meilleures en termes de prix et de qualit de services (trois variantes par contrat
retenu). A quelques exceptions prs, toutes les offres proposes sont mutualises entre plusieurs
oprateurs, l'exemple d''"ASACS" (Association solidaire pour l'aide la complmentaire sant)
cre dbut 2015 par la Mutuelle Intgrance, MICILS, APICIL Prvoyance, GRM, Miel, M comme
mutuelle, MMC, Muros, Mut'Est, Mutuelle bleue, SMI, GEM/MBA/MHN (membres Union Radiance)
afin de rpondre l'appel concurrence. Les contrats ainsi slectionns permettront aux 1,2 million
de Franais bnficiaires de l'ACS de voir baisser significativement le cot de leur complmentaire
sant ou d'obtenir, pour un mme prix, des contrats offrant une meilleure couverture. Une
disposition du projet de loi de modernisation de notre systme de sant permet une application aux
bnficiaires de l'ACS de tarifs plafonds pour les lunettes, prothses dentaires et audioprothses.
Daprs une tude de la DREES comparant les offres contractes en 2014 par les bnficiaires de
l'ACS et les nouveaux contrats ayant remport l'appel d'offres, les contrats labelliss ACS
permettront aux bnficiaires de rduire leur budget mutuel de 15 plus de 40 % selon les cas. Les
contrats dits "haut de gamme" seront galement concerns par la baisse des tarifs : "Un assur
pourra rduire sa facture de 161 euros par an ( 23%)". Les niveaux de couverture, eux, varieront
selon la gamme des contrats choisis par les bnficiaires, trois niveaux ayant t retenus. Reste
prsent rsoudre l'ternelle question du recours effectif ce dispositif. On sait en effet que
nombreux sont les bnficiaires ligibles l'ACS qui ne font pas valoir leurs droits. D'ici la fin 2015, le
ministre mise sur 1,5 million de bnficiaires. Trois millions de personnes, qui vivent sous le seuil de
pauvret, sont ligibles l'ACS. Afin de garantir la lisibilit de l'information pour les bnficiaires de
l'ACS, le dtail de chacune des offres slectionnes sera consultable en ligne sur le site du Fonds
CMU et des organismes d'assurance maladie obligatoire.
> Complmentaire sant : des aides plus simples et plus efficaces - Le Parisien 14 avril 2015
> Publication des rsultats de l'appel d'offres public pour l'aide la complmentaire sant : de
meilleurs contrats, moins onreux, pour 1,2 million de Franais - communiqu ministriel 13 avril
2015
> Les complmentaires sant en voie de gnralisation - Les Echos 15 avril 2015

La mise en place du tiers payant :

Dcret n 2015-770 du 29 juin 205 (JO du 30 juin 2015) relatif aux modalits de mise en uvre du
tiers payant pour les bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (Cmuc) et de
laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) : le tiers-payant intgral entrera en vigueur le
1er juillet pour les bnficiaires de l'aide la complmentaire sant (ACS). Ceux-ci devront avoir
souscrit un des dix contrats complmentaires slectionns. La plupart des renouvellements de
contrat se fera en janvier; entre temps, seuls les nouveaux signataires bnficieront du tiers-payant
sur la part complmentaire. Ils seront galement dispenss de la participation forfaitaire d'1 par
consultation.
Le gouvernement va lancer une campagne sur internet (www.info-acs.fr) et mettre en place un
numro de tlphone (0811 365 364) et l'assurance-maladie informera par courrier les potentiels
bnficiaires. Lobjectif est de toucher, fin 2015, 1,3 1,4 million de personnes contre 1,2 million
aujourd'hui. Les mdecins recevront l'argent directement de l'assurance-maladie, pour le compte du
rgime gnral et des complmentaires, et devront respecter l'interdiction de dpassements
d'honoraires.
> Argus de l'assurance, 29 juin 2015

Les dispenses daffiliation la couverture dentreprise :

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La protection sociale complmentaire en France

Dcret n 2015-1883 du 30 dcembre 2015 pris pour l'application de l'article 34 de la loi n 2015-
1702 du 21 dcembre 2015 de financement de la scurit sociale pour 2016 sur les dispenses
d'affiliation la couverture sant complmentaire collective et obligatoire Il entre en vigueur le 1er
janvier 2016. Peuvent tre exempts de plein droit : les bnficiaires de l'ACS ou de la CMU-C, les
salaris couverts en individuel avant leur embauche ou la mise en place des garanties (jusqu'
chance de leur contrat) au sein de leur entreprise, ceux dj couverts (y compris en tant qu'ayant
droit) par un dispositif collectif et obligatoire de leur conjoint(e), et les salaris en CDD ou en contrat
de mission ne bnficiant pas "d'une couverture collective et obligatoire d'une dure au moins gale
trois mois". Le dcret encadre galement la participation de l'employeur la couverture sant
individuelle pour les salaris prcaires : contribution mensuelle de l'employeur la complmentaire
sant multiplie par un coefficient de 105 % pour les CDI temps partiel; 125 % pour les CDD ou
contrat de mission.
> Sur le site de Legifrance

La couverture complmentaire des seniors :

Dcret n 2016-509 du 25 avril 2016 relatif la couverture complmentaire sant des personnes de
soixante-cinq ans et plus. Il apporte des prcisions concernant la labellisation des couvertures
complmentaires sant pour les personnes ges de 65 ans et plus, prvue par larticle n 33 de la Loi
de financement de la Scurit sociale 2016 et ouvrant droit un crdit dimpt. Il dtermine les
conditions de saisine de lAutorit de la concurrence et de lAutorit de contrle prudentiel et de
rsolution sur le dcret fixant les niveaux de garanties et les seuils de prix des contrats labelliss. Il
fixe, par ailleurs, trois le nombre de niveaux de garanties proposes par les contrats labelliss.
Enfin, il prvoit que lautorit habilite dlivrer le label est le Fonds de financement de la
protection complmentaire de la couverture universelle du risque maladie.

Contrats "sniors" : ce que prvoit le projet de dcret sur le contenu des offres
Lettre d'Espace social europen, 27 juin 2016
Un projet de dcret, consult par l'AFP, apporte des prcisions sur les contrats labelliss pour les
plus de 65 ans. Comme prvu, 3 niveaux de couverture : un premier 41 (prime mensuelle hors
taxes), un intermdiaire 52 et un troisime 77 . Pour l'offre de base, le remboursement des
audioprothses s'lve 450 par appareil, en optique de 150 (verres simples) 350 (verres
complexes); et pour les soins dentaire 100% du tarif de scurit sociale. Concernant les contrats les
plus protecteurs : 750 pour les aides auditives, de 300 550 en optique, et 300% du tarif "scu"
en dentaire. Les tarifs augmentent en fonction de l'ge. Du ct des acteurs, le texte ne fait pas
l'unanimit avec des rserves en particulier sur les tarifs prvus...
> Pour en savoir plus : consulter le site : Scurit sociale.fr

La couverture complmentaire des salaris relevant du rgime dAlsace-Moselle :

Dcret n 2016-609 du 13 mai 2016 relatif la couverture complmentaire sant des salaris
relevant des rgimes locaux d'assurance maladie complmentaire des dpartements du Haut-Rhin,
du Bas-Rhin et de la Moselle. Ce dcret dtaille l'articulation entre le rgime local d'assurance
maladie d'Alsace-Moselle et la rforme de la gnralisation de la complmentaire sant.
> Argus de l'assurance, 17 mai 2016

2- Linstauration de la Protection Universelle Maladie PUMa- (2016))


Cette rforme, prvue par larticle 59 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2016,
parachve la logique initie avec la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) de base
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La protection sociale complmentaire en France

en 1999 qui visait ouvrir des droits lassurance maladie toutes les personnes qui en taient
dpourvues. La PUMa garantit dsormais toute personne qui travaille ou rside en France un droit
la prise en charge des frais de sant (remboursements des frais de sant hors prestations en
espces), sans dmarche particulire accomplir. Elle remplace la Cmu de base.

Ses objectifs :

Cette rforme vise moderniser lassurance maladie pour simplifier la vie des assurs ; ses grandes
mesures ayant pour objectif de :

garantir un droit au remboursement des soins de manire continue, sans que les
changements familiaux ou professionnels naffectent ce droit.
rduire au strict ncessaire les dmarches administratives et les situations ncessitant de
changer de caisse dassurance maladie
garantir davantage dautonomie et de confidentialit tous les assurs dans la prise en
charge de leurs frais de sant.

Les bnficiaires :

A partir du 1er janvier 2016, toute personne qui travaille ou rside en France de manire stable et
rgulire relve de la protection maladie universelle et bnficie ce titre du droit la prise en
charge de ses frais de sant :
Les personnes qui travaillent nont plus justifier dune activit minimale, seul lexercice dune
activit professionnelle est pris en compte.
Pour les personnes sans activit professionnelle, elles bnficient de la prise en charge de leurs
frais de sant au seul titre de leur rsidence stable et rgulire en France, savoir rsider en France
depuis au moins 3 mois louverture des droits puis au moins 6 mois par an.

La simplification et la continuit des droits pour les assurs :

En pratique, dans la mesure o une personne travaille ou rside en France de manire stable et
rgulire, la protection universelle maladie lui garantit un droit la prise en charge de ses frais de
sant en simplifiant ses dmarches. Il ny aura plus de sollicitations pour apporter des justificatifs,
parfois chaque anne, pour faire valoir ses droits lassurance maladie.

De mme, cette rforme permet de rester dans son rgime dassurance maladie (en dehors des
rgimes spciaux), y compris en cas de perte dactivit ou de changement de situation personnelle.
Les ventuelles priodes de rupture dans les droits sont ainsi vites.

> Pour en savoir plus sur les rgimes spciaux

En simplifiant le dispositif actuel et en rduisant ces deux critres, professionnel ou de rsidence,


les conditions pour obtenir des droits, la rforme saccompagne de nouvelles modalits de contrle
adaptes, en particulier pour identifier les personnes ayant quitt le territoire. Ces dernires devront
ainsi se manifester auprs de lassurance maladie afin de signaler leur dpart ltranger, sans autre
dmarche administrative.

Dans la mesure o toutes les personnes qui travaillent ou rsident en France de manire stable et
rgulire sont dsormais couvertes par lassurance maladie - soit au titre de leur activit
professionnelle, soit au titre de leur rsidence - le dispositif de la CMU de base na plus de raison
dtre et est donc supprim. Elle complique, pour linstant, laccs des immigrs la couverture
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La protection sociale complmentaire en France

maladie, car ce droit sinterrompt chaque expiration du titre de sjour. Des dcrets pour amliorer
ce dispositif sont ltude.

Pour en savoir plus :

> Site dAmeli

> Site de la Scurit sociale

Une description du contenu de la couverture complmentaire

La protection complmentaire est assure, soit par des rgimes complmentaires (pour la plupart
obligatoires), soit par le secteur de la mutualit, de la prvoyance et de lassurance, soit directement
par lemployeur.

Tous les risques sociaux sont concerns :

- dcs (versement dun capital ou dune rente au conjoint survivant) ;


- invalidit, arrt de travail pour cause de maladie ou daccident (maintien temporaire du salaire
ou complment des indemnits journalires servies par la Scurit sociale ;
- charges de famille (supplment familial de traitement vers aux fonctionnaires, allocations de
vacances).

Deux risques majeurs, la vieillesse et la maladie, sont plus particulirement concerns et mobilisent
les sommes les plus importantes ainsi que les dispositifs les plus nombreux.

Lensemble des dpenses prises en charge au titre de la Scurit sociale, de laide sociale et de la
protection sociale complmentaire est comptabilis dans les comptes de la protection sociale.
Nanmoins, on ny retrouve pas les versements assurs par les socits dassurance.

Lexistence dun ticket modrateur, cest--dire dune part des dpenses de soins non rembourse
par les rgimes de base de lassurance maladie, variable selon les types de prestations ou de produits
de sant (30 % pour les honoraires en mdecine ambulatoire,
20 % pour les frais dhospitalisation, 15 %, 35 % ou 65 % pour les mdicaments par exemple),
ncessite de bnficier dune protection complmentaire pour faire face aux risques lis la sant.
Labsence dune telle complmentaire entrane souvent un renoncement aux soins, notamment pour
les appareillages coteux (optique, dentaire).

Absence de complmentaire et renoncement aux soins sont inversement proportionnels au niveau


de revenu : plus le revenu est faible, moins les mnages sont couverts par une complmentaire, plus
le renoncement aux soins est important. Le recours aux soins est ainsi fonction du reste charge des
assurs ; soit la charge quils doivent acquitter directement par leur revenu.

Les facteurs de difficults daccs aux soins ont toutefois t sensiblement rduits avec la mise en
place de la couverture maladie universelle complmentaire (Cmuc) en 2000.
Aujourdhui, 92 % de la population franaise est couverte par une complmentaire. Le reste charge
reste stable, mais il risque daugmenter lavenir avec la multiplication des dispositifs de franchises
non remboursables, y compris par les organismes complmentaires, et la volont des pouvoirs

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publics de limiter les prises en charge 100 % par la Scurit sociale au titre des affections longue
dure (ALD).

Une prsentation des rgimes dassurance maladie complmentaire

Les rgimes publics

La PUMA

A partir du 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) entre en application. Elle
remplace la Cmu de base instaure par la loi CMU du 27 juillet 1999 qui substituait laide mdicale
gratuite dpartementale un rgime dassurance maladie complmentaire, pour toutes les personnes
dont les revenus ne dpassent pas un certain seuil (voir site du Fonds CMU).

La protection universelle maladie assure aux personnes qui exercent une activit professionnelle en
France ou qui rsident en France de faon stable et rgulire, la prise en charge des frais de sant en
cas de maladie ou de maternit, titre personnel et de manire continue tout au long de la vie. Elle
permet aux bnficiaires dtre rembourss de leurs frais de sant (y compris lhpital) sur la part
obligatoire. Il reste charge la part complmentaire, et le forfait journalier en cas dhospitalisation, la
participation forfaitaire et les franchises mdicales.

Pour obtenir les prestations complmentaires prvues par ce rgime, les bnficiaires de la PUMA
ayant des faibles ressources, peuvent sadresser librement un organisme dassurance maladie de
base, une mutuelle, une institution de prvoyance ou une socit dassurance.
Un Fonds de financement de la protection complmentaire de la couverture universelle du risque
maladie rembourse, de manire forfaitaire, les dpenses engages ce titre par les organismes. Il est
financ par une contribution assise sur le chiffre daffaires des organismes de protection sociale
complmentaire maladie, une dotation de la Cnamts, une subvention budgtaire de lEtat et des
cotisations sur la consommation dalcool et de tabac.

La Cmuc provoquant un effet de seuil, diffrents dispositifs ont t mis en place pour pallier ces
effets : laide au paiement dune complmentaire sant (ACS) en 2005.

Voir aussi : Site du ministre : http://www.sante.gouv.fr/aide-complementaire-sante,569.html

LAide mdicale dEtat (AME)

LAide Mdicale de lEtat (AME) vise permettre laccs aux soins des personnes trangres rsidant
en France de manire ininterrompue depuis plus de trois mois, mais qui sont en situation irrgulire
(absence de titre de sjour ou de rcpiss de demande).

A titre exceptionnel, laide mdicale peut tre accorde des personnes de passage sur le territoire
franais dont ltat de sant le justifie (maladie ou accident survenu de manire inopine), sur
dcision individuelle du ministre charg de laction sociale.

La demande daide mdicale est instruite par les caisses dassurance maladie du rgime gnral.

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Laide mdicale est accorde pour un an sous les mmes conditions de ressources que la CMU
complmentaire.

Les soins de maladie et de maternit sont pris en charge 100 % pour les bnficiaires de lAME, de
mme que le forfait hospitalier.

La monte en charge des dpenses AME depuis 2009

Depuis sa cration dans la continuit de l'aide mdicale dpartementale, l'AME a fait l'objet de
plusieurs rapports. Le rapport Igas 2010 s'inscrit dans le prolongement du rapport IGF/IGAS de mai
2007. Une forte augmentation des dpenses d'AME (droit commun) a t observe en 2009 (+13,3%)
pour atteindre 540 millions d'euros, largement suprieure au rythme de progression des dpenses
d'assurance maladie. Cette progression s'est peine ralentie au premier semestre 2010 (+12,3%).
En 2011, le cot se cette aide se monte 588 millions d' (contre 75 millions en 2000) et le nombre
de bnficiaires 220.000.
Le rapport de lAssemble nationale remis en juin 2011 par les dputs Claude Goasguen (UMP) et
Christophe Sirugue (PS) contestait la "fraude caractrise", mettant la progression des dpenses sur
le compte d'une hausse du nombre de bnficiaires (+185% en douze ans) et recommandait le
maintien de cette aide en laccompagnant dune rforme en profondeur.

Voir ce sujet :

> Laide mdicale d(Etat : une dpense de guichet hors contrle. Mission sant sant (Delattre, 2015)

> Projet de loi de finances pour 2014. Tome VI : Avis relatif la sant (Snat, Watrin, 2013)

> Laccs aux soins des plus dmunis : rapport au Premier ministre (Archimbaud, 2013)

> L'valuation de l'aide mdicale d'Etat : rapport d'information de lAssemble nationale (Goasguen,
Sirugue juin 2011)

> L'avis d'Alain Milon fait au nom de la commission des affaires sociales (novembre 2011)

> L'avis de Jean-Jacques Jegou fait au nom de la commission des finances (novembre 2010)

> Le rapport Igas : Analyse des dpenses au titre de laide mdicale dtat (dcembre 2010)

LAide mdicale dEtat a t rforme dans le cadre de la Loi de finances pour 2011.

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Elle instaure des conditions restrictives pour pouvoir bnficier de l'AME. Les quelque 215 000
trangers en situation irrgulire et aux ressources infrieure 634 euros mensuel pourront tre pris
en charge par lAME sous rserve de s'acquitter d'un droit d'entre annuel de 30 euros pour en
bnficier, sous forme d'un timbre fiscal.

Seuls leurs conjoints et enfants garderont la qualit d'ayant-droits, jusqu'alors galement reconnus
aux ascendants et aux collatraux.

Autre restriction adopte : les soins "pour lesquels le service mdical est faible" ou qui ne traitent
pas une maladie seront exclus du panier de soins pris en charge 100 %. Un "agrment pralable"
de l'assurance maladie sera ncessaire pour les hospitalisations coteuses programmes. Cet
agrment sera "accord ds lors que la condition de stabilit de la rsidence est respecte, que la
condition de ressources est remplie et que les soins revtent un caractre fond et indispensable".
Les directeurs de caisses pourront rcuprer les sommes indment verses, prrogative
actuellement rserve aux prfets.

Les restrictions l'AME ont donn lieu des discussions au Snat le 4 dcembre 2010. Les snateurs
ont annul deux dispositions prises par les dputs : exclusion du panier de soins pris en charge
100 % des bnficiaires de l'AME de certains actes, produits ou prestations dont le service mdical
rendu est faible ou qui ne sont pas destins directement au traitement d'une maladie et institution
dune contribution forfaitaire des bnficiaires - adultes - de l'AME de 30 euros par an sous la forme
d'un timbre fiscal. Ces derniers ont galement adopt un amendement modifiant une autre
disposition vote par l'Assemble nationale : celle qui soumettait un agrment pralable la prise en
charge pour les soins hospitaliers.

Finalement, le Conseil constitutionnel valide le budget 2011 avec les restrictions de l'AME, le 29
dcembre 2010 : Les griefs exposs l'encontre des articles relatifs aux conditions d'octroi de l'AME
(droit annuel de 30 euros la charge des sans-papiers aux faibles ressources et agrment pralable
avant la prise en charge de certains soins onreux programms) ont t rejets. D'une part, "le
paiement du droit de timbre () ne conditionne pas l'accs gratuit aux soins urgents" et du fait de
son "faible montant", ce forfait "ne remet pas en cause les exigences constitutionnelles" de
protection de la sant. D'autre part, imposer une demande de prise en charge n'aurait pas
ncessairement pour effet de retarder les soins, et ce d'autant plus que cette disposition ne vise que
les soins programms.

Les textes dapplication :

Dcisions du Conseil constitutionnel n 2010-622 DC et n 2010-623 DC du 28 dcembre


2010

Loi n 2010-1657 du 29 dcembre 2010 parue au JO n 0302 du 30 dcembre 2010

Dcret n 2011-273 du 15 mars 2011 pris pour l'application de l'article 968 E du code gnral
des impts relatif l'aide mdicale de l'Etat.
Ce dcret prcise les modalits d'acquittement du droit annuel de 30 euros d pour
l'admission l'aide mdicale de l'tat (AME), destine aux trangers en situation irrgulire
dont les revenus ne dpassent pas 634 euros par mois. Ce droit d'entre annuel prend la
forme d'un timbre fiscal remis au directeur de la caisse d'assurance maladie qui prend la
dcision. Vot dans la loi de finances pour 2011, le droit d'entre est entr en vigueur le
1er mars. Il a t critiqu par de nombreuses associations et par la Confrence nationale de
sant mais aussi dans un rapport des inspections IGF et IGAS, qui jugeait notamment la

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mesure drisoire par rapport l'accroissement des dpenses gnres par les retards de
prise en charge mdicale. Mdecins du Monde a lanc une enqute sur l'impact de cette
rforme de l'AME travers l'activit de ses centres de soins.

Dcret n 2011-1314 du 17 octobre 2011 relatif la prise en charge des frais de sant de
lAME. Ce dcret dfinit les catgories de prestations exclus de lAME comme les frais lis
des cures thermales ou une assistance mdicale la procration. Le dcret fixe aussi les cas
dans lesquels la prise en charge de certains soins hospitaliers est soumise un agrment
pralable de la part des caisses dassurance maladie. Il sagit de soins dont le cot dpasse
15 000 euros et dont la ralisation peut attendre un dlai de 15 jours suivant la date de leur
prescription. Lorsquun agrment est requis, labsence de rponse dans les 15 jours suivant la
rception de la demande dagrment vaut accord.

Arrt du 14 dcembre 2011 fixant le mode de calcul des ressources des tablissements de
sant pour la prise en charge des patients bnficiant de l'aide mdicale de l'Etat.

La loi de finance rectificative pour 2012 revient sur cette rforme, faisant suite une promesse de
campagne de Franois Hollande. La mesure la plus emblmatique de la rforme consiste en la
suppression du "droit de timbre annuel" de 30 euros par bnficiaire majeur, qui conditionnait le
bnfice de l'aide mdicale de l'Etat. Selon l'expos des motifs, "cette mesure a entran un
renoncement ou un report de l'accs aux soins de la part des personnes les plus en difficult". Cette
situation, "loin de favoriser la rgulation de la dpense, a occasionn un dport vers les soins
hospitaliers, plus coteux car plus tardifs". La seconde mesure prvue par l'article se situe dans le
prolongement direct de la prcdente, puisqu'elle consiste logiquement supprimer le fonds mis en
place par la rforme de 2010 pour grer les sommes ainsi collectes. Cette suppression du fonds
interviendra au 31 dcembre 2012, afin de lui permettre de solder les dernires oprations
financires de l'anne.
La troisime mesure revient sur le volet hospitalier de la rforme de 2010. Elle supprime en effet
l'obligation d'obtenir un agrment pralable pour la dlivrance de soins hospitaliers coteux aux
bnficiaires de l'AME. L'expos des motifs fait valoir que l'accord pralable "vient injustement
allonger les dlais d'accs aux soins de personnes en situation particulirement difficile". Il serait par
ailleurs "trs complexe mettre en oeuvre tant par les hpitaux que par les caisses d'assurance
maladie et se traduit par une charge de gestion supplmentaire pour ces derniers, sans pour autant
tre un outil efficace de lutte contre la fraude".
En revanche, le PLFR 2012 ne revient pas sur les dispositions introduites par la loi du 16 juin 2011
relative l'immigration, l'intgration et la nationalit (et notamment la question de la
disponibilit ou non d'un traitement similaire dans le pays d'origine). Il est vrai que ces dispositions
n'ont pas un caractre directement budgtaire.
Il n'est pas non plus prcis si la dotation budgtaire pour les dpenses d'AME, traditionnellement
sous-value, sera rvise l'occasion du PLFR pour 2012. L'tude d'impact de l'article 29 prcise
toutefois que "l'impact de la rforme sera retrac dans les documents budgtaires associs au
programme 183 de la mission Sant : projet annuel de performances et rapport annuel de
performances en particulier".

Le projet de loi de finances rectificative pour 2012 a t adopt fin juillet et presque
entirement valid par le Conseil constitutionnel.

Loi de finances rectificative pour 2012 et dcision n 2012-654 DC


16 aot 2012, article 41

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Dcret n 2015-120 du 3 fvrier 2015 relatif la prise en charge des frais de sant par l'aide mdicale
de l'Etat (JO du 5 fvrier 2015) : il exclut les mdicaments SMR (service mdical rendu) faible du
champ de l'aide mdicale de l'Etat.

Instruction interministrielle nDSS/1A/2015/76 du 13 mars 2015 relative aux modalits de


facturation des soins urgents publi au BO le 26 mars 2015
L'instruction met en uvre l'article 69 de la LFSS pour 2015 modifiant les modalits de facturation
des sjours en soins urgents. Ces soins urgents prennent en charge les personnes trangres en
situation irrgulire, rsidant en France depuis moins de trois mois (sauf les trangers en simple
sjour, avec visa de court sjour), ainsi que les personnes rsidant de manire ininterrompue depuis
plus de trois mois, mais non bnficiaires de l'AME car elles n'en ont pas fait la demande, ou que leur
demande est en cours d'instruction ou qu'elle leur a t refuse. Ils sont pris en charge grce une
dotation forfaitaire verse ce titre par l'Etat la CNAMTS, qui est comme l'AME largement
dpasse chaque anne. Cette rforme de la tarification de soins urgents s'applique aux prestations
dispenses en MCO dans les tablissements antrieurement financs par dotation globale. La prise
en charge par l'Assurance maladie est facilite par une assimilation l'AME.

Les projets de rforme se succdent, mais les avis divergent :

Pproposition de loi du dput UMP Eric Ciotti relative l'Aide Mdicale d'tat (AME)
enregistre l'Assemble Nationale, 17 septembre 2014.

Le constat est svre : en un an, le budget de l'AME a augment de 27 % en passant de 588


millions d'euros 744 millions d'euros. En parallle, il y a une augmentation du nombre de
bnficiaires de 35 % (entre 2011 et 2013). Les fraudes sont trs nombreuses. Les contrles
raliss en 2011 par 106 CPAM sur un chantillon de 7,58 % des bnficiaires de l'AME ont
permis de dterminer que 51 % d'entre eux avaient fait de fausses dclarations de ressources.
Cette proposition de loi prsente un encadrement plus strict de l'AME, en prservant la vocation
humanitaire et sanitaire du dispositif. Ce projet de loi propose ainsi de limiter le panier de soins
relevant de l'AME en se focalisant sur la prise en charge des " soins urgents, vitaux ou
ncessaires pour viter une pandmie " dispenss l'hpital. Les enfants mineurs ne seraient
pas touchs par cette limitation du panier de soins. Le deuxime et le troisime article de la loi
prvoient de rtablir un guichet unique, limitant ainsi la fraude et d'autre part, et fixent les
sanctions encourues. Enfin, il s'agirait de soumettre les bnficiaires aux franchises, comme le
sont la majorit des assurs sociaux.

Projet de loi relatif aux droits des trangers, 23 juillet 2015


Un des dispositions du projet de loi relatif au droit des trangers en France concerne lattribution de
lAME.
Le projet de loi relatif aux droits des trangers en Frances devrait simplifier l'accs au titre de sjour
pour les trangers malades. La possibilit de sjourner en France ne sera plus conditionne la seule
existence du traitement dans le pays d'origine comme c'est le cas aujourd'hui, mais l'accs effectif
ces soins. Le texte revient ainsi sur la loi Besson de 2011 qui prvoyait que le titre de sjour "tranger
malade" ne soit accord que si le traitement n'existe pas dans le pays d'origine, indpendamment
des conditions d'accs ce traitement. (
L'article 10 prvoit en effet que la carte de sjour temporaire portant la mention "vie prive et
familiale" - prvue par l'article L.313-11 du Code de l'entre et du sjour des trangers et du droit
d'asile (Ceseda) - est dlivre de plein droit " l'tranger rsidant habituellement en France si son
tat de sant ncessite une prise en charge mdicale dont le dfaut pourrait avoir pour lui des
consquences d'une exceptionnelle gravit et si, eu gard l'offre de soins et aux caractristiques du

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systme de sant dans le pays dont il est originaire, il ne pourrait pas y bnficier effectivement d'un
traitement appropri".
La rdaction actuelle de l'article L.313-11 du Ceseda est plus restrictive, puisqu'elle limite cette
dlivrance de droit aux trangers "dont l'tat de sant ncessite une prise en charge mdicale dont le
dfaut pourrait entraner pour lui des consquences d'une exceptionnelle gravit, sous rserve de
l'absence d'un traitement appropri dans le pays dont il est originaire, sauf circonstance humanitaire
exceptionnelle [...]".
Certes, la disposition en question vise le droit de sjour et non la prise en charge des frais mdicaux.
Mais les bnficiaires de l'article L.313-11 arrivent rarement avec une prise en charge de leur
systme de protection sociale d'origine et encore moins avec la caution exige en principe par les
tablissements hospitaliers. En outre, si l'autorisation de sjour est temporaire, les soins ncessaires
ne le sont pas forcment. Autant de raisons pour voir revenir le dbat sur l'AME, qui ne demande
d'ailleurs qu' resurgir intervalles rguliers.

Rfrences : projet de loi relatif au droit des trangers en France (examin en premire
lecture l'Assemble nationale du 20 au 24 juillet 2015).
Le texte du projet de loi, dans la version adopte par la commission des lois de l'Assemble.
Le dossier lgislatif, sur le site de l'Assemble nationale.

La loi du 7 mars 2016 relative aux droits des trangers nintroduit aucune modification.

Loi n 2016-274 du 7 mars 2016 relative aux droits des trangers en France
Dcision du Conseil constitutionnel n 2016-728 DC du 3 mars 2016

valuation de l'aide mdicale d'tat (AME) : le CEC adopte le rapport de suivi


06/11/15 - Le comit d'valuation et de contrle des politiques publiques (CEC) de l'Assemble
nationale a adopt le 3 novembre 2015 le rapport de suivi de l'valuation de l'aide mdicale de l'tat
prsent par les dputs Claude Goasguen (Les Rpublicains) et Christophe Sirugue (PS).

Le cot de l'AME est rgulirement point du doigt, mais gauche et droite divergent sur l'ide
souvent voque de limiter la gratuit aux soins urgents et prioritaires. Elle est reprise par l'un des
deux auteurs du rapport Claude Goasguen (Les Rpublicains). Pour le dput de Paris, il s'agirait de
se rapprocher des modles de plusieurs pays voisins (Espagne, Danemark, Italie, Sude ...) o s'est
gnralis le panier de soins rduit. Les soins non urgents devraient entrer dans le champ d'un
systme contributif li aux revenus du bnficiaire et gr par l'assurance maladie.
Christophe Sirugue (PS) plaide de son ct pour un maintien des principes d'universalit et de
gratuit de la couverture mdicale de l'AME, afin d'viter les reports de charges conscutifs au non
accs aux soins.de la couverture universelle pouvant entraner des recours aux soins hospitaliers plus
tardifs donc plus coteux. En outre, une affiliation contributive l'assurance maladie aurait pour
effet paradoxal de donner un dbut de reconnaissance aux trangers en situation irrgulire.
Pour autant, face l'accroissement des besoins, MM. Goasguen et Sirugue s'accordent sur sept
propositions pour amliorer l'efficience de l'aide mdicale de l'Etat autour de quatre axes :
harmoniser les rgles relatives la domiciliation des personnes demandant l'AME et les exigences
des caisses d'assurance maladie en matire de justificatifs fournir ;
renforcer l'effort de prvention et de mdiation en direction des bnficiaires de l'AME, en
gnralisant l'obligation du mdecin traitant et en dveloppant l'interprtariat dans les services
hospitaliers accueillant un important public tranger prcaire ;
actualiser et affiner la rpartition des dotations financires en faveur des hpitaux accueillant un
nombre important de bnficiaires de l'AME ;
donner aux gestionnaires des hpitaux et des caisses d'assurance maladie des outils plus efficaces
pour lutter contre la fraude et les impays, notamment en leur permettant d'accder aux
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informations relatives aux visas.


La lutte contre les abus a dj t renforce avec des contrles lors de l'ouverture et du
renouvellement des droits et une attestation de droits scurise avec photo du bnficiaire. Mais le
dispositif est parfois dtourn par des personnes venant en France avec un visa touristique donc une
assurance mais dont "l'objectif rel est de bnficier de soins au titre des soins urgents, puis de
l'AME", relve le comit d'valuation qui parle d'un "phnomne proccupant".
En moyenne en 2014, un bnficiaire de l'AME a consomm 2 823 euros de soins, un chiffre stable
depuis 2007. Ce ne sont pas les dpenses individuelles qui gonflent la facture pour l'Etat, mais la
croissance ininterrompue du nombre de bnficiaires depuis la cration de l'AME en 2000. Le budget
allou l'AME pour 2016 est de 744 millions d'euros, en hausse de 10 % sur un an. En 2015, l'AME
devait dj augmenter de 12 % 676,4 millions. Mais les deux auteurs du rapport ne sont pas
d'accord sur le cot rel du dispositif, les crdits budgtaires allouer tant systmatiquement sous-
estims. "Hormis en 2012, les crdits consomms ont toujours t suprieurs aux crdits vots,
souvent dans des proportions suprieures 20 %", critique Claude Goasguen. "Le gouvernement
minore au maximum la ligne budgtaire pour ne pas avoir de polmique sur le dos", accuse l'lu de
Paris.
L'aide mdicale d'tat recoupe deux dispositifs. Celui dit "de droit commun" (700 millions budgts
en 2016) s'adresse aux personnes trangres rsidant sur le territoire depuis plus de trois mois, en
situation irrgulire. L'aide au titre des "soins urgents" (enveloppe prvisionnelle de 40 millions)
prend en charge ceux qui n'ont pas l'AME et dont l'absence de soins mettrait en jeu le pronostic vital
ou pourrait conduire une altration grave et durable de l'tat de sant de la personne.
> Voir la vido de cette runion
> Voir le communiqu des rapporteurs

Les organismes privs


En principe, les organismes privs prennent en charge intgralement le ticket modrateur et le
forfait hospitalier. En revanche, ils ne couvrent pas toujours les dpassements dhonoraires pratiqus
par les mdecins. Et ils sont incits par lEtat ne pas prendre en charge le montant des franchises
non remboursables institues par la loi du 13 aot 2004 (1 pour chaque consultation) et par la Loi
de financement de la Scurit sociale 2008 (0,50 par bote de mdicament)

En sengageant au travers de contrats solidaires et responsables ne pas prendre en charge ces


franchises, ni les dpenses des patients qui consultent hors du parcours de soins coordonn, ils
bnficient dexonrations fiscales et sociales.

Ladhsion aux rgimes complmentaires dassurance maladie peut tre, soit facultative sur une base
individuelle, soit obligatoire ou facultative sur une base collective.

72 % des salaris travaillent en effet dans des entreprises qui souscrivent des contrats pour leur
compte. Pour 44 % dentre eux, travaillant plutt dans les grandes entreprises, le contrat collectif est
obligatoire. Les contrats collectifs obligatoires fournissent gnralement de plus hauts niveaux de
garanties, en raison de la participation de lemployeur et de cots de gestion plus faibles. Ils sont
souvent proposs par des institutions de prvoyance ou des socits dassurance, alors que les
contrats facultatifs sont plutt souscrits auprs des mutuelles.

Les mutuelles et groupements mutualistes

Elles relvent du code de la Mutualit.

Reprsentant 86 % des organismes complmentaires sant mais seulement 59 % du march


correspondant, en raison du morcellement du secteur, les mutuelles et groupements mutualistes qui
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relevaient lorigine de la charte de la mutualit de 1898 et continuent de fonctionner en vertu de


lautogestion, sont des organismes privs but non lucratif qui ne peuvent pas pratiquer de
discrimination en fonction de ltat de sant de la personne.

Ces organismes financent une couverture sociale complmentaire de la Scurit sociale ainsi que des
actions de prvoyance, de solidarit et dentraide, au moyen de cotisations dont le montant est
indpendant des caractristiques individuelles des adhrents.

Les remboursements maladie reprsentent les deux tiers de lactivit des mutuelles, mais celles-ci
peuvent aussi grer des risques longs (vieillesse, invalidit, dcs) et effectuer des oprations de
prvoyance dentreprise.

Voir : Le classement des trente premires mutuelles est en date de 2007 - Top 30 de la sant : tous sur
le pied de guerre. Argus de lassurance, 6 juin 2008.

Les institutions de prvoyance

Elles relvent du code de la Scurit sociale.

Ce sont gnralement de grandes institutions : elles reprsentent 17 % du march de la


complmentaire sant, alors quelles ne constituent quun peu plus de 4 % du nombre des
organismes complmentaires. Parmi ces institutions, 12 ont un chiffre daffaires sant suprieur
100 M .

Organismes de droit priv but non lucratif, elles assurent une couverture complmentaire, et sont
gres de manire paritaire par les reprsentants des salaris adhrents, dune part, et des
entreprises employeurs, dautre part.

Elles sont ncessairement constitues sur la base dun accord collectif dentreprise, mais ladhsion
des salaris nest pas toujours obligatoire.

Elles interviennent aussi sur les autres champs de lassurance : retraite, dcs, incapacit, invalidit.

Les socits dassurance

Elles relvent du code des Assurances.

Ce sont des organismes complmentaires but lucratif, qui nont pas de mission sociale comme les
prcdents. Elles sont donc exclues des comptes de la protection sociale. Pourtant, les mmes rgles
prudentielles sont applicables lensemble des rgimes complmentaires.

Reprsentant prs de 10 % des organismes complmentaires sant et 25 % du march, les socits


dassurance sont trs diverses : si 20 dentre elles ont un chiffre daffaire sant suprieur 100 M , il
existe un grand nombre de structures dont lactivit sant est marginale.

Conclusion : le dveloppement de la protection complmentaire va-t-il


lencontre du principe fondateur de solidarit ?
Extrait de : Matt J.L. (2008). La protection sociale complmentaire. In M. Montalembert (Ed.), La
protection sociale en France : les notices : mise jour 2008 (pp. 48-55). Paris : La Documentation
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La protection sociale complmentaire sest dveloppe dans une double perspective : dune part,
amliorer la couverture offerte (en termes de qualit des soins ou du niveau de prestations) et,
dautre part, diminuer le reste charge des assurs eu gard aux faibles montants rembourss par la
Scurit sociale obligatoire (exemple, en maladie, frais dentaires et optique).

Elle occupe dsormais une place importante dans le fonctionnement du systme de sant franais au
plan institutionnel comme au plan des prestations offertes.

La protection sociale complmentaire facultative est mise en uvre par des acteurs privs dans un
cadre concurrentiel. Ceux-ci tendent dvelopper leurs actions, notamment en proposant des
couvertures contre des risques qui ne sont pas encore pleinement pris en charge par la Scurit
sociale (par exemple : la prise en charge de la dpendance)

Ce qui peut aller lencontre de la logique de la solidarit, qui avait prsid la cration du systme
franais de protection sociale

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Voir aussi sur le site de lIrdes : bibliographie, Congrs Protection sociale dentreprise, Paris, 25-26
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Ressources lectroniques

ACS: comparateurs doffres en protection complmentaire sant

Acam Autorit de Contrle des Assurances et des Mutuelles

ADECRI - Agence de Coopration Internationale en Scurit Sociale

CTIP Centre Technique des Institutions de Prvoyance

FFSA Fdration Franaise des Socits dAssurance

FNMF Fdration Nationale de la Mutualit Franaise

Fonds CMU

HCCAM - Haut Conseil pour lavenir de lassurance maladie

HCFPC Haut Conseil de financement pour la protection sociale

Scurit sociale en France : historique et organisation


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Assurance maladie
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Portail de lannuaire scu : sites internet et rfrences


http://www.annuaire-secu.com/

Consulter aussi lannuaire des sites thmatiques de lIrdes :


http://www.irdes.fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/EntreesThema.pdf

Voir les rubriques : Protection sociale et systmes de sant en France

Quelques donnes chiffres sur la couverture complmentaire en France


1) A partir de lEnqute Sant et protection sociale 2010

La couverture complmentaire sant dans l'Enqute sant et protection sociale (ESPS) MAJ sept.
2010 2013
Prsentation de l'enqute, dfinitions
Donnes gnrales sur la couverture complmentaire sant en 2010
Donnes sur les personnes protges par une couverture complmentaire en 2010 (hors CMU-C)
Donnes sur les personnes protges par la CMU-C en 2010
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La protection sociale complmentaire en France

Mode dobtention de la couverture complmentaire


Apprciation du niveau de remboursement de la couverture complmentaire (hors CMU-C)
Motifs dclars d'absence couverture complmentaire

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Proportion de personnes dclarant bnficier ou non dune couverture complmentaire en France

Source : Irdes - ESPS 2010

* Parmi les 5,7 % de bnficiaires de la CMU-C, 0,5 % dclarent galement bnficier dun contrat
complmentaire priv.
Prs de 96 % de la population enqute dclarent tre couverts par une couverture complmentaire
sant. 89 % le sont par une couverture complmentaire hors CMU-C (Couverture maladie universelle
complmentaire). 4 % nont pas du tout de couverture complmentaire sant.

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Proportion de personnes dclarant tre protges par une couverture complmentaire (CMU-C
comprise) selon lge

Source : Irdes - ESPS 2010

Plus de 9 personnes sur 10 de chaque tranche dge de la population enqute sont couvertes par
une couverture complmentaire sant. Le pourcentage de couverture dpasse 95 % pour les
tranches dge allant de 40 79 ans avec un pic entre 50 et 59 ans (96,7 %).

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Proportion de personnes dclarant tre protges par une couverture complmentaire selon le
sexe

Source : Irdes - ESPS 2010

Parmi les personnes enqutes, ce sont les femmes qui ont le plus fort taux de couverture
complmentaire sant.

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Proportion de personnes dclarant tre protges par une couverture complmentaire selon la
catgorie socioprofessionnelle de la personne de rfrence du mnage

Source : Irdes - ESPS 2010

Parmi les personnes enqutes, ce sont les inactifs nayant jamais travaill qui prsentent le plus
faible taux de couverture complmentaire sant. Toutefois, ce taux reste lev puisquil avoisine 89
%. A loppos, ce sont les professions intermdiaires qui prsentent le taux le plus lev avec prs de
98 %.

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Proportion de personnes dclarant tre protges par une couverture complmentaire selon le
revenu par unit de consommation (chelle OCDE)

Source : Irdes - ESPS 2010

Le taux de couverture par une complmentaire sant augmente avec le niveau de revenu et se
stabilise 98 % du del de 1 528 mensuel par unit de consommation. Ce taux est nettement plus
faible au sein du 1er quintile de revenu (moins de 876 mensuel) et ce malgr les dispositifs de la
Couverture maladie universelle complmentaire et laide la complmentaire sant.

2) A partir de lenqute SPS 2012

Voir notamment les tableaux chiffrs sur la complmentaire sant en 2012.

Retrouvez toutes ces donnes chiffres sur lEspace Enseignement du site de lIrdes.

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