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Evolution des formes de prparation pour


inlays/onlays postrieurs la mandibule.

Article in Ralits cliniques: revue europenne d'odontologie December 2014

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D'Incau Emmanuel
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Inlay, onlay, overlay...
Formes de prparation la mandibule

volution des formes de prparation


pour inlays/onlays postrieurs
la mandibule
E. dINCAU, R. ZUNZARREN

Rsum
Lavnement du collage et lamlioration des proprits mcaniques des matriaux
esthtiques (cramique et composite) permettent de placer des restaurations dont
les prparations diffrent fondamentalement de celles pour incrustations mtal-
liques coules. Elles rpondent au principe dconomie tissulaire et prvoient
dune manire gnrale darrondir toutes les crtes vives et les angles internes.
Dans un mme but damortissement des contraintes, les limites externes des pr-
parations doivent tre nettes, en forme de cong et les zones proximales doivent
tre distance des dents contigus. Le recours au recouvrement est galement
prconis lorsque lpaisseur des parois rsiduelles est infrieure 2mm au
niveau cervical, en particulier pour les cuspides linguales mandibulaires anato-
miquement fragiles.

implication clinique
Les prparations pour inlays-onlays esthtiques colls prsentent des formes
arrondies lies aux proprits mcaniques des matriaux.

J
Emmanuel dIncau
DCD, MCU-PH
Sous-section Prothses
Universit de Bordeaux usquil y a une vingtaine dan- couple aux progrs des techniques adh-
nes, les restaurations partielles sives et des matriaux cosmtiques ont
Rodolphe Zunzarren indirectes des dents postrieures cependant contribu marginaliser ces
DCD, Ancien AHU taient essentiellement base dalliages restaurations coules. Les inlays-onlays
Sous-section Odontologie mtalliques prcieux. Les incrustations en cramique ou en composite se sont en
Conservatrice Endodontie venaient sajuster dans des cavits types effet progressivement substitus aux res-
Universit de Bordeaux dont la mise en forme suivait un protocole taurations mtalliques (7-9) et la question
parfaitement codifi (1-3). Les pices tant de lvolution des formes de prparation
gnralement scelles loxyphosphate de sest rapidement pose (3, 10-14). Lobjectif
zinc, les prparations devaient tre rten- principal de cet article est dapporter une
tives. Ceci tait rendu possible par une rponse cette interrogation en tenant
faible divergence et une opposition des compte des matriaux et des technologies
parois, des angles de transition aigus, un les plus actuels. Pour ce faire, certains prin-
biseau sur toute la priphrie et des moyens cipes biomcaniques seront dabord dve-
de rtention secondaires (botes, rainures lopps. Ils seront ensuite mis en application
et recouvrements cuspidiens). Bien que au travers diffrents cas cliniques.
Les auteurs dclarent dotes dun excellent pronostic (4-6), lexi-
ne pas avoir de lien dintrt gence esthtique croissante des patients
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Inlay, onlay, overlay...

Fig. 1 - Principaux critres de prparation


pour inlays/onlays cosmtiques.
a) Les angles entre le plancher et les parois
axiales doivent tre arrondis.
b) La divergence des parois internes
ne doit pas tre trop limite ( 10).
c) Les limites cavo-superficielles doivent
tre nettes, sans biseau.
d) Les impacts occlusaux ne doivent
pas se situer linterface dent-restauration. finis. Dune manire gnrale, la nature et lanatomie des
e) La largeur de listhme principal doit tre 2mm. tissus dentaires naturels influencent directement la rpar-
f) La bote proximale doit avoir une largeur msio-distale tition du stress. Sur des molaires mandibulaires intactes,
dau moins 1 mm. les contraintes sont progressivement absorbes de la face
g) Lpaisseur des restaurations doit tre de lordre de 2 mm au niveau occlusale vers le collet par la dentine et la pulpe, alors
du sillon occlusal.
quelles augmentent dans la moiti cervicale au niveau
h) La largeur des parois rsiduelles doit tre dau moins 2 mm au niveau
cervical et 1 mm au niveau occlusal. de lmail (27). Lorsque des forces verticales sont appli-
i) Lpaisseur des matriaux de restauration (composite ou cramique) ques (serrement), les dents travaillent essentiellement en
doit tre dau moins 1,5 2 mm au niveau des cuspides recouvertes. compression. Quand des forces obliques sont appliques
j) Une limite en cong est prconise au niveau des cuspides (mastication), elles travaillent en revanche en tension. Le
recouvertes. stress est alors major et se rpartit prfrentiellement au
niveau cervical des zones linguales (28). Cette situation
est moins favorable mcaniquement et expose les cus-
pides non fonctionnelles un risque de fracture (29-31).
Celles-ci sont en effet plus troites que les cuspides fonc-
Principes biomcaniques tionnelles (vestibulaires). Elles ont par ailleurs une plus
faible paisseur dmail et une moindre inclinaison (32).
La distribution des contraintes mcaniques sur les dents Une attention particulire doit donc tre apporte aux cus-
mandibulaires (molaires et prmolaires) restaures par pides linguales des molaires et prmolaires mandibulaires
inlays/onlays varie considrablement selon lanatomie qui prsentent une fragilit intrinsque.
dentaire, la nature des matriaux de restauration esth-
tiques (15-18), le volume et la forme des prparations Influence de la nature des matriaux
(16,17, 19-21) et le fait quelles soient ou non traites Le modle dcrit pour les tissus dentaires intacts nest
endodontiquement (16, 22). Bien que les paramtres plus valable lorsque des matriaux restaurateurs colls
tudis soient nombreux et que les mthodes danalyses obturent des cavits pour inlays/onlays. Ces derniers
soient varies, certaines tendances se dgagent cepen- prsentent en effet des comportements mcaniques trs
dant. Elles permettent de dterminer les grandes lignes variables qui influencent significativement le pronostic des
des prparations (fig.1) dont la mise en forme doit tre restaurations et des dents. Parmi les variables tudies,
individualise selon la situation clinique (23-26). le module dlasticit (de Young) est souvent retenu. Il
permet de relier la contrainte (de traction ou de compres-
Influence de lanatomie dentaire sion) et la dformation dun matriau lastique isotrope
Les analyses qui valuent la localisation, la quantit et la (qui a les mmes proprits physiques dans toutes les
qualit des contraintes mcaniques se font gnralement directions). Plus ce module est lev, moins les matriaux
laide de la mthode tridimensionnelle des lments subissent de dformation et plus ils sont rigides; cest le

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Formes de prparation la mandibule

cas de la cramique. linverse, les composites ont un Influence du volume


module dlasticit plus faible, gnralement proche de et de la forme des prparations
celui de la dentine. Ils se dforment donc davantage et
sont plus souples. Cette diffrence de comportement Les analyses en lments finis montrent quau niveau des
engendre une spcificit de la rpartition des contraintes molaires mandibulaires prpares pour inlay/onlay esth-
de tension et de compression au niveau occlusal ainsi tiques, le stress se concentre essentiellement au niveau
quau niveau de linterface de collage dent/restauration. du plancher des cavits ainsi quau collet des dents (22).
La flexion cuspidienne sous leffet dune charge statique Contrairement une ide reue, il est dautant plus impor-
ou dynamique est galement modifie, ce qui est suscep- tant que le volume de la prparation est faible. Dun point
tible dinduire des fissures ou des fractures irrversibles. de vue purement biomcanique, la forme de prparation
En ce qui concerne les cramiques, les contraintes de pour onlay est donc plus efficace pour protger les struc-
tension sont importantes en surface et elles varient au tures dentaires que la forme pour inlay, car elle limite les
niveau interfacial selon le volume de matriau. Plus la contraintes de tension (17, 20-22). Dun autre ct elle est
restauration est volumineuse et moins les tensions sont significativement plus mutilante (39).
leves. Elles deviennent mme quasiment nulles pour Lorsque lpaisseur des parois rsiduelles est infrieure
les onlays et overlays recouvrement total qui travaillent 2mm au niveau cervical (1mm au niveau occlusal)
alors essentiellement en compression (15, 20). Le risque le recours au recouvrement cuspidien est cependant
de dcollement et la flexion cuspidienne sont galement ncessaire pour viter les fractures (30,40). Selon cer-
minors (16). taines tudes, cela ne semble cependant pas diminuer de
En ce qui concerne les composites, les contraintes de manire significative la rsistance des dents, condition
tension sont rduites en surface, mais elles sont impor- que les restaurations soient colles. Ces rsultats sont
tantes au niveau de linterface de collage (15). Davantage valables pour les onlays/overlays en composite (41) ou en
de stress est donc transfr aux structures dentaires rsi- cramique renforce la leucite (42) ou au disilicate de
duelles (17) et la flexion cuspidienne est lgrement plus lithium (43).
importante quavec les cramiques (16). Dun point de vue En ce qui concerne la forme des prparations, toutes les
biomcanique, les restaurations en composite sont donc tudes montrent que la diminution des contraintes est
moins fragiles que les restaurations en cramique et elles amliore en arrondissant les crtes vives, les angles
redistribuent de manire plus favorable les contraintes internes (inlays) et les sommets cuspidiens en cas de
aux parois rsiduelles des inlays proximo-occlusaux recouvrement (onlays). Ceci concerne, dune part, la
(33). Selon Magne (34), sur les dents vivantes, elles ne jonction entre listhme occlusal et la bote proximale,
devraient tre rserves quaux inlays et aux onlays de mais galement la transition entre les parois axiales et le
faible volume alors quen cas de recouvrement cuspidien plancher occlusal ou proximal. Ceci est particulirement
important, les restaurations en cramique devraient tre vrai pour les matriaux fragiles comme la cramique (16,
utilises. La fragilit de ces deux matriaux par rapport 17, 20, 21). Contrairement aux incrustations mtalliques
aux alliages mtalliques ncessite cependant de respec- coules, cette forme de finition doit donc tre systma-
ter des paisseurs minimales de matriau, de lordre de tise pour les inlays/onlays en cramique, mais gale-
1,5 2mm (35-38). Ces paisseurs peuvent tre mino- ment en composite. Dans un mme esprit de dissipation
res selon Ivoclar-Vivadent lorsque de la cramique ren- des contraintes, lorsquun recouvrement est indiqu, une
force au disilicate de lithium est utilise sous sa forme limite en forme de cong (chamfer) doit tre prfre aux
presse (IPS e.Max Press) ou usine (IPS e.Max limites horizontales strictes (butt margin) (20), en paule-
CAD). Pour des inlays/onlays destins des prparations ment pur (shoulder) ou biseaut (bevel) (44).
rduites (table tops) des valeurs infrieures 1mm sont
mme envisageables. Le recul clinique devra cependant Influence du traitement endodontique
prciser le comportement clinique de telles restaura- La morphologie et le volume des cavits daccs modi-
tions. Dans un mme but de prvention des fractures des fient de manire importante le comportement mcanique
matriaux de restauration, les limites externes des pr- des molaires mandibulaires dpulpes par rapport aux
parations doivent tre nettes et orthogonales la surface molaires pulpes. Les contraintes sont majores au
dentaire pour viter une finesse excessive des bords de niveau dentinaire (22) de mme que la flexion cuspidienne
matriaux (20). Aucun impact occlusal ne doit galement (16). Ceci augmente de manire importante le risque de
se situer linterface dent/matriau ou au niveau dun fracture irrversible (au-del de la jonction mail-cment)
pan rsiduel susceptible de se fracturer lors de la masti- en particulier lorsque les parois rsiduelles sont hautes
cation. Un espacement suffisant doit sparer deux dents et fines (45). Afin de limiter cet cueil, lorsque la perte de
contigus afin deffectuer une empreinte dans de bonnes substance reste compatible avec la mise en place dun
conditions et liminer efficacement les excs de colles. Il inlay ou dun onlay, il est ncessaire davoir recours au
ne doit cependant pas excder 2mm entre le bord cervi- recouvrement cuspidien et de prfrer les restaurations
cal de la dent prpare et le point de contact de la dent en composite qui limitent le stress interne (18, 22, 23,
non prpare, sous peine de fracture, en particulier si la 46-49).
restauration est en cramique (24, 26).
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Inlay, onlay, overlay...

Applications cliniques
Aprs avoir prsent les diffrents paramtres biomcaniques qui influent sur lanatomie des prparations, nous
allons mettre en application certains principes au travers diffrentes situations cliniques. Certaines causes derreurs
frquentes seront enfin prsentes.

a b c

d e f

Fig. 2a - Volumineux amalgames sur 46 et 47 devant


Cas clinique (fig. 2a 2n) tre remplacs par des onlays esthtiques.
b) Radiographie propratoire objectivant les infiltrations
Il sagit dune patiente de 35 ans qui consulte pour des
et les surcontours des amalgames.
douleurs provoques au niveau des dents 46 et 47 quelle
c) Dpose des amalgames.
trouve par ailleurs inesthtiques (fig. 2a). De volumi- d) Curetage des tissus caris sous les sommets cuspidiens.
neuses obturations lamalgame sont infiltres et en e) Prsence de contre-dpouilles aprs curetage carieux.
surcontour (fig. 2b). Il est dcid de les dposer afin de f) Comblement des contre-dpouilles au CVIMAR (Fuji
procder leur remplacement laide de restaurations II LC de GC) aprs conditionnement dentinaire (Dentin
partielles colles indirectes esthtiques. Aprs anes- Conditioner de GC).
thsie et relev de la couleur des dents, les obturations
existantes sont retires (fig. 2c). Le curetage carieux est
ensuite effectu, notamment sous les sommets cuspi- Ces fraises sont regroupes au sein du coffret Komet
diens (fig. 2d). Certaines zones de contre-dpouille sont LD0424A (fig. 2i). Celui-ci contient notamment deux
alors cres (fig. 2e). Afin de ne pas davantage fragiliser fraises coniques angle interne arrondi qui prsentent
les tissus rsiduels, elles sont combles aprs condition- des gravures laser sur leur partie travaillante (959KRD et
nement dentinaire (Dentin Conditioner de GC), laide 845KRD, identifiables par la lettre D pour depth). Ces
dun ciment aux verres ionomres modifi par adjonction marques situes 2 et 4mm de leur extrmit permettent
de rsine (Fuji II LC de GC) (fig. 2f). Tous les excs de de contrler, linstar dune sonde parodontale, dun com-
matriau sont retirs des marges amlaires afin doptimi- pas dpaisseur ou dun mordu en cire, les profondeurs des
ser le futur collage des restaurations. Les impacts occlu- prparations et les paisseurs des tissus rsiduels. Elles
saux statiques et dynamiques (diduction + mastication) reprsentent donc la fois un instrument de prparation
sont ensuite mis en vidence, car pour rduire les risques et un instrument de mesure, amliorant lergonomie et le
de fracture, les limites occlusales des prparations ne confort de travail. Leur forme permet en outre de raliser
doivent pas se situer leur niveau. Les cavits sont facilement des tranches occlusales suffisamment larges
ensuite mises en forme laide de fraises spcifiques de et des planchers de cavit parfaitement plats (25). En
gros (fig. 2 g) puis de fin (fig. 2h) grains. supplment de ce matriel de base, les kits Komet 4562

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Formes de prparation la mandibule

g h

i j

k l m

g) Mise en forme des cavits laide dune fraise a ft court


(fraise gros grains).
h) Finition des cavits (fraises grains fins).
i) Coffret Komet LD0424A destin aux prparations
pour inlays/onlays cosmtiques.
j) Inserts soniques (Komet SFM7 et SFD7) permettant deffectuer
des prparations proximales atraumatiques au niveau des molaires
et prmolaires (Doc. Komet).
k) Prparations finalises, avant lempreinte.
l) Collage des onlays en composite.
m) Retrait des excs de colle laide dun dtartreur manuel.
n) Onlays aprs polissage.
n

et SS White 18049 proposent des fraises boule ou ogivale conditionnement dentinaire immdiat est ensuite ralis
afin darrondir les bords internes et externes horizontaux afin de prvenir les sensibilits postopratoires et dam-
des prparations ainsi que des fraises flamme facilitant la liorer le collage des futures restaurations (50). Les excs
sparation proximale et louverture de cette zone difficile dadhsif sur lmail sont supprims aprs polymrisation
daccs. Dans un mme esprit de prservation tissulaire, en veillant ne pas exposer nouveau la surface denti-
des inserts soniques (Komet SFM7 et SFD7) (fig. 2j) et naire. Aprs finalisation des prparations (fig. 2k), une
ultrasoniques (EMS DS-051A et DS-052A) comportant empreinte est ralise, et des restaurations provisoires
une partie travaillante et une partie lisse autorisent une sont labores. Les onlays sont ensuite essays et colls
prparation prcise et contrle des parois et des limites lors dune prochaine sance (fig. 2l). Tous les excs de
cervico-proximales, sans risque de lsion de la dent adja- colle sont retirs laide de fil dentaire et dun dtartreur
cente. Lpaisseur cervicale des parois tant suprieure manuel (fig. 2m). Les restaurations partielles colles
2mm, aucun recouvrement cuspidien nest ralis. Un sont enfin polies (fig. 2n).
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Inlay, onlay, overlay...

3a b

Fig. 3a - Situation initiale dune 46 obture au ciment verre ionomre.


Un onlay est indiqu. se retrouve dans une situation sous-gingivale (-1mm).
b) Remonte de la marge msiale en situation supra-gingivale laide dun Il est donc dcid de rehausser cette limite cmento-
composite usuel, puis sparation du contact proximal avec la 45. dentinaire pour amliorer lajustage des futures obtura-
tions, quelles soient en cramique (52, 53) ou en com-
posite (54). Une amlioration de ltat parodontal est
galement attendue (55). Aprs mise en place dun cor-
donnet imprgn de chlorure daluminium, dune digue
Cas clinique 2 (fig. 3a et 3b) et dune matrice, un composite de restauration usuel est
mont en plusieurs incrments afin de limiter le stress de
Ce deuxime cas est propos afin dillustrer la technique polymrisation (fig. 3b). La finition du cong externe est
dlvation des botes proximales. Elle est applique sur ensuite ralise laide dune fraise ogivale. Ceci permet
une 46 dont lobturation directe base de ciment aux une transition homogne de la couleur entre le matriau et
verres ionomres est inadapte mcaniquement et esth- les tissus dentaires tout en amliorant ladhsion grce la
tiquement (fig. 3a). Aprs dpose de la restauration et majoration de la surface des prismes dmail (26, 34, 38).
curetage carieux, il savre que le rebord dentinaire msial

Cas clinique 3 (fig. 4a 4e)


Ce troisime cas est propos afin dillustrer le principe
de rduction cuspidienne lorsque les paisseurs des
parois rsiduelles sont trop faibles. Il sagit dune 36 dont
le composite est infiltr et dont la cuspide msio-linguale
est fracture (fig. 4a). Diffrentes tapes sont mises en
uvre pour procder au remplacement de lobturation.
1. Anesthsie et relev de la couleur
2. Retrait de lobturation existante et des tissus caris
3. Marquage des contacts et trajets occlusaux fonction-
nels
4. Rduction cuspidienne, ici des 2 cuspides msiales
(fig. 4b). Cette tape est ncessaire pour limiter les
risques de fractures lies la finesse des parois rsi-
duelles aprs curetage carieux.
5. Conditionnement dentinaire immdiat (fig.4c) laide
dun systme adhsif automordanant.
6. Comblement de lgres contre-dpouilles internes
laide dun composite usuel.
7. Finition des prparations.
4a Une empreinte numrique est ensuite ralise. Elle per-
met de vrifier les paisseurs disponibles pour la future
Fig. 4a - Situation initiale dune 36 obture laide dun composite restauration (fig. 4d). Aprs conception et fabrication
infiltr. assistes par ordinateur, la volumineuse restauration par-
tielle en cramique est finalement colle (fig. 4e).

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Formes de prparation la mandibule

b) Rduction
des cuspides msiales
trop fines,
pour viter
leur fracture
ultrieure.
c) Conditionnement
dentinaire immdiat
laide dun adhsif
automordanant.
d) Vrification
des paisseurs aprs
empreinte optique
de la prparation. 4b c
e) Onlay
en cramique
aprs collage.

d e

Principales causes derreurs La deuxime erreur souvent rencontre est labsence de


Cette dernire partie illustrative est consacre la pr- sparation proximale entre dents adjacentes (fig.6). Cela
sentation des principales erreurs effectues lors des pr- complique les tapes dempreinte et de collage tout en
parations pour inlays/onlays. nuisant lajustage cervical. De frquentes caries secon-
La premire consiste sous-dimensionner la largeur de
listhme occlusal afin dtre le plus conservateur possible Fig. 5a - Erreurs (flches) de sous-dimensionnement des diffrents
(fig. 5a). Cela induit frquemment des fissures et/ou frac- isthmes occlusaux.
tures des obturations, en particulier lorsquelles sont en b) Fracture de lonlay (flche) en cramique lie la trop faible largeur
cramique (fig. 5b). de la prparation.

5a b

Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n? : pp. ??-??? 7


Inlay, onlay, overlay...

6 7

Fig. 6 - Erreur (flche) lie la non sparation des contacts Fig. 7 - Erreur (flche) lie la prservation des fissures amlaires
proximaux entre les deux molaires. sur les limites proximales des botes proximales.

daires sont alors retrouves dans de telles situations. Le


simple passage de strips de polissage mtalliques dans
la zone interdentaire permet dviter ces problmes.
Viennent ensuite les problmes lis aux microfissures
amlaires (fig.7) qui se soldent, l encore, par des rinfil-
trations. Afin dviter ce problme, il est indispensable de
resituer plus apicalement les limites de finition, au niveau
de tissus dentaires (mail, voire dentine) non fissurs.
Enfin, avec lavnement de restaurations partielles col-
les performantes mcaniquement et esthtiquement les
prparations mutilantes a maxima ne devraient plus
tre effectues, notamment pour combler les lsions ro-
sives (56) (fig. 8a et 8b).

8a

Fig. 8a - Importantes lsions dusure


rosive sur les dents 46 et 47.
b) Vue linguale de prparations
pour onlays cramiques inadaptes
car trop mutilantes, en particulier
au niveau amlaire.

8 Ralits Cliniques 2014. Vol. 25, n4 : pp. ??-???


Formes de prparation la mandibule

Mots cls Auto-valuation


Prparation, inlay, onlay, cramique, composite
1. Les prparations pour inlays-onlays postrieurs
Keywords en cramique ou en composite :
a. sont identiques celles des incrustations mtalliques
Ris scelles
b. prsentent des angles vifs pour assurer un effet de clavetage
c. prsentent des angles arrondis
d. ont une faible dpouille pour majorer la rtention
Conclusion
Le dveloppement de nouveaux matriaux cosmtiques 2. Les prparations pour inlays-onlays postrieurs
(cramique ou composite) et leur comportement biom- en cramique ou en composite :
canique ont entran une volution radicale des formes de a. prsentent un biseau occlusal
prparation pour inlays-onlays. Le clavetage et lopposition b. prsentent un biseau proximal
des parois jadis imposs par le scellement des incrustations c. ne doivent pas avoir de limite situe au niveau de limpact
mtalliques coules, ne sont absolument plus dactualit. occlusal
Des formes gnrales arrondies, une dpouille plus impor- d. doivent avoir un isthme occlusal troit
tante et le recours frquent au recouvrement cuspidien sont
en revanche indiqus pour les restaurations esthtiques 3. Les prparations pour inlays-onlays postrieurs
colles. Ceci est particulirement vrai pour les cuspides en cramique ou en composite
linguales des dents postrieures mandibulaires particu- a. prvoient de recouvrir les cuspides lorsque leur paisseur
lirement fragiles. Lvolution des cramiques vitreuses cervicale est infrieure 2 mm
renforces au disilicate de lithium semble actuellement b. prvoient de laisser au moins 1,5 2 mm dpaisseur
permettre de limiter la rduction tissulaire, ce qui sinscrit de matriau au niveau des cuspides recouvertes
pleinement dans le principe de dentisterie mini-invasive. Le c. prvoient de remonter les marges proximales sous-gingivales
faible recul de ce type de restauration doit cependant limiter laide dun composite directe
leur indication aux cas les plus favorables. d. diffrent fondamentalement

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