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Analyse prospective des risques:

application de la mthode AMDEC

Prof. Pascal BONNABRY

Master Techniques Pharmaceutiques Hospitalires


Lille, 10 dcembre 2010

Agenda

Apports thoriques
Matrise du risque
Analyse prospective des risques
Exemple dapplication de la mthode AMDEC
(nutrition parentrale)

Travaux dirigs
Atelier dapplication de la mthode AMDEC
(chimiothrapies)

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

1
Le risque
Dfinition

Probabilit doccurrence

Effets ou consquences
(humaines, conomiques, sur lenvironnement)

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Le risque
Catastrophes envisageables

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2
Le risque
Risque individuel

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Le risque
Acceptation

Dpend de diffrents critres


Volontaire / non volontaire
Effet immdiat / retard du risque
Prsence / absence dalternatives
Connaissance prcise / imprcise du risque
Danger commun / particulier certains individus
Rversibilit / irrversibilit des consquences

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

3
Le risque
Acceptation

Application lhpital
Volontaire / non volontaire
Effet immdiat / retard du risque
Prsence / absence dalternatives
Connaissance prcise / imprcise du risque
Danger commun / particulier certains individus
Rversibilit / irrversibilit des consquences

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Le risque
Acceptation par les citoyens

10-2/an Risque de dcs par maladie


10-3/an Inacceptable > prendre des mesures immdiates pour
le rduire
10-4/an Rclame des dpenses publiques pour le rduire (ex.
trafic automobile)
10-5/an Risque identifi, conseil pour le rduire (ex. noyade, ne
jamais nager seul)
10-6/an Ninquite pas lindividu, pense que cela narrive quaux
autres (ex. foudre)
10-7/an Limite suprieure acceptable fixe pour le risque
daccident nuclaire

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4
Lanalyse des risques, cest

chercher des solutions


de manire structure

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Stratgie de matrise

Rduire la frquence
de survenue
Supprimer les possibilits derreurs

Intercepter avant
que leffet se manifeste
Renforcer les procdures de contrles

Rduire
les consquences
Prendre en charge les incidents

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5
Le risque
Comment laborder ?

Rle du responsable dun processus haut risque


Identifier les risques
Quantifier les risques
Dfinir le degr dacceptabilit de chaque risque
Dfinir la faisabilit et le cot de lamlioration de la scurit
Mettre en place des actions de scurisation de certains risques

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Le risque
Objectifs de scurit

Exemple de laronautique franaise

ACTION

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Le risque
La cible atteindre

Le risque zro nexiste pas


Dterminer le niveau dacceptabilit du risque
Atteindre au moins ce niveau

Ne pas attendre lincident


Surtout
Quand le risque est rare
Quand les consquences
peuvent tre lourdes

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Le risque
Cot de la scurit

Cot scurit Cot risque


Cot

Idal

100 % scurit 100 % risque


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Risque
Stratgie de matrise

Exemple de laviation
70% des accidents = erreurs humaines, avec des consquences trs
visibles
Actions:
analyse de risque
progrs technologiques
procdures
formation (simulation)
dclaration spontane dincidents et presque-incidents + analyse
travail en quipe

Helmreich R, BMJ 2000;320:781-5

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Risque
Stratgie de matrise

60
Accidents concernant les
50 transporteurs rguliers
Source Boeing
40 (actes de sabotage, actions militaires, turbulences
et vacuations d'urgence exclus).
30
Moins d1 accident pour 3 millions de dcollages
20
Pour un vol par jour, 1 accident tous les 2740 ans
10

0
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00
Anne

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8
Lassurance-qualit
en production

Scurit =
Aviation Production

Structure Lavion Les salles blanches

Organisation Les procdures de vol Les SOP, protocoles, ...

Formation Permis de voler Permis de produire

Attention Concentration Concentration

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Identification du risque

Survenue dun incident


Dclaration et investigation dincidents

Complmentaire !

Identification a priori des risques potentiels


Analyse prospective des risques

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Agenda

Apports thoriques
Matrise du risque
Analyse prospective des risques
Exemple dapplication de la mthode AMDEC
(nutrition parentrale)

Travaux dirigs
Atelier dapplication de la mthode AMDEC
(chimiothrapies)

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Analyses de risque
Origine

Techniques dveloppes
dans les industries
haut risque
nuclaire
aviation
arospatiale
chimique /
ptrolire

Peu appliques dans


le domaine de la sant

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10
Analyses de risque
Utilisation dans la sant

JCAHO, USA, 2001


Tous les hpitaux accrdits doivent conduire au minimum une
analyse de risque par anne
Slectionner un processus haut risque
Identifier les tapes o des dfaillances peuvent survenir
Identifier les effets possibles sur les patients
Conduire une analyse de cause racine pour dfinir pourquoi les dfaillances
peuvent survenir
Redessiner le processus pour minimiser le risque
Tester et implmenter le processus revu
Suivre lefficacit du nouveau processus
Implmenter une stratgie pour maintenir le processus

Achieving a new standard of care, IOM, 2003


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Analyse de risque
Caractristiques principales

Vision globale de lensemble dun processus


Permet de remettre en question le fonctionnement, sans
attendre un incident
Evaluation de la fiabilit et dtermination des points critiques
Support la dtermination de lacceptabilit
Dfinition de priorits daction et estimation de limpact de
mesures correctives

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Analyse de risque
Quand les utiliser ?

Conception initiale
dune activit

Rorganisation
dun processus
( re-engineering )

Suivi et amlioration
continue

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Analyses de risque
Principales mthodes

Analyse prliminaire des risques (APR)


= preliminary hazard analysis (PHA)
Analyse des modes de dfaillance et leurs effets (AMDE)
= failure mode and effect analysis (FMEA)
Analyse des modes de dfaillance, de leurs effets et leur criticit (AMDEC)
= failure mode effect and criticality analysis (FMECA)
Hazard and operability study (HAZOP)
Hazard analysis and critical control point (HACCP)
Evaluation probabilistique des risques (EPR)
= probabilistic risk assessment (PRA)

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Mthodes
Analyse prliminaire des risques

Origine
Aronautique, chimie, nuclaire
Utilisation pour lidentification de lensemble des risques ds les premires
phases de conception

Mthode
Identification des vnements redouts
Hirarchisation des vnements redouts
Mise en vidence des systmes ncessitant une analyse de risque plus fine

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Mthodes
Analyse prliminaire des risques

Evaluation par direction + responsables processus


Echelle de 1 10

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Mthodes
AMDE

Origine
Analyse de la scurit des avions (1960)
NASA, programme Apollo
Conception Concorde, Airbus
Maintenant galement utilise dans le nuclaire

Objectif
Analyse systmatique des causes possibles de dfaillance et de leur effet
sur le systme
Identification des modes de dfaillance ayant dimportants effets sur la
disponibilit, la fiabilit, ou la scurit du systme

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Mthodes
AMDE

Mthode
Dfinition du systme, de ses fonctions,
de ses composants
Etablissement des modes de dfaillances
Etablissement des causes possibles
Etude des effets des modes de dfaillance
Conclusions, recommandations

Mthode qualitative

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Mthodes
HACCP

Origine
Nourriture pour les astronautes, NASA (1970)
Spcifications de la FDA pour son usage (1980)
Adopte mondialement pour lalimentaire (1990)
Adaptation particulire de lAMDE au domaine alimentaire

Objectif
Obtenir continuellement des produits alimentaires srs

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Mthodes
HACCP

Principes: 3 objectifs de contrle


Prvenir la contamination par des mesures dhygine (ingrdients,
quipements, nettoyage, protocoles de dsinfection, personnel)

Prvenir le dveloppement des microorganismes et la formation de


toxines dans les aliments (conglation, rfrigration)

Eliminer les micro-organismes


(chauffage, conservation)

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Mthodes
HACCP

Mthode
Conduire une analyse de risques
(tapes, risques, mesures prventives)
Identifier les points critiques de contrle (PCC)
Etablir les limites critiques de contrle pour les mesures de prvention de
chaque PCC
Etablir les besoins de suivi des PCC (monitoring)
Etablir les actions en cas de dviation par rapport aux limites fixes
Etablir une procdure de documentation du suivi des oprations et des
mesures correctives

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Mthodes
HACCP

Exemple de point critique de contrle


Elimination de Salmonella dans la viande

Temps pour rduire dun log le nombre de germes


Temps pour rduire de 3 log le nombre de germes
(suffisant pour consommation par personne en bonne sant)

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Mthodes
HACCP

Avantages
Intressante quand la qualit peut tre garantie par des points de
contrles prcis
Sapplique bien certains domaines
Alimentaire, mais aussi
Strilisation
Contrle des salles blanches

Inconvnients
Ne sapplique pas tous les domaines

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Mthodes
Evaluation probabilistique des risques

Origine
Nuclaire (Surry 1 et Peach Bottom 2)
1972-75: 50 ingnieurs-an !
Quelques applications dans le domaine de la sant: p. ex. anesthsiologie

Objectif
Etablir un arbre des pannes permettant dtablir la probabilit de survenue
dune squence de dfaillances

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Mthodes
Evaluation probabilistique des risques

Mthode
Dtermination des vnements finaux
Dtermination de toutes les chanes pouvant conduire lvnement final
Construction dun arbre des pannes (modle)
Portes et
Portes ou
Quantification des probabilits de chaque vnement et porte
Quantification des probabilits des vnements combins (chemins)

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Mthodes
Evaluation probabilistique des risques

Frquences (exprimental)
Erreurs de dispensation 3%
Erreurs de slection 2%
Erreurs de dilution 3%
Erreurs de calcul 10%

Garnerin Ph, Eur J Clin Pharmacol 2007;63:769

Performance des contrles 85%

Baalbaki R, HUG, 2006

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Mthodes
Evaluation probabilistique des risques

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Mthodes
Evaluation probabilistique des risques

CIVAS

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Mthodes
Evaluation probabilistique des risques

Avantages
Analyse possible de la combinaison de plusieurs modes de dfaillance
Calcul de probabilit

Inconvnients
Probabilits pas toujours connues dans le domaine de la sant
Ne tient pas compte de la svrit et de la dtectabilit

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AMDEC
Utilisation aux HUG

Nutrition parentrale (Qual Saf Health Care 2005;14;93)

Chimiothrapies (Int J Qual Health Care 2006;18:9)

Contrle qualit des productions en srie


Distribution des mdicaments
Prescription informatise (JAMIA 2008;15:453)

Prparation/administration en nonatologie (Int J Qual Health Care 2010;22:170)

Injections intrathcales
Fabrication de radionuclides (cyclotron)

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AMDEC
Mthode gnrale

Groupe de travail
interdisciplinaire
Brainstorming Modes de dfaillance
Quest-ce qui pourrait mal se passer ?
Cotation consensuelle
(frquence, svrit, dtectabilit)

Classement des indices de criticit, comparaison et


acceptabilit des risques rsiduels
Proposition damlioration et calcul de leur impact potentiel

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AMDEC
Mthode gnrale

Frquence
Probabilit Indice
Inexistante 1/10000 1
pas doccurrence connue
Basse 1/5000 2-4
possible, pas de donne existantes
Modre 1/200 5-6
document, mais peu frquent
Eleve 1/100 7
document et frquent 1/50 8
Trs leve 1/20 9
erreur pratiquement certaine 1/10 10

Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7


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AMDEC
Mthode gnrale

Svrit
Indice
Ennui lger 1
peut affecter le systme
Problme systmique lger 2-3
peut affecter le patient
Problme systmique majeur 4-5
peut affecter le patient
Atteinte mineure du patient 6
Atteinte majeure du patient 7
Atteinte terminale ou dcs du patient 8-9

Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7


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AMDEC
Mthode gnrale

Dtectabilit
Probabilit Indice
Trs leve 9/10 1
systme dtectera toujours lerreur
Eleve 7/10 2-3
probabilit leve de dtection
avant datteindre le patient
Modre 5/10 4-6
probabilit modre de dtection 4/10
Basse 2/10 7-8
probabilit basse de dtection 1/10
Inexistante 0/10 9
dtection impossible dans le systme

Williams E, Hosp Pharm 1994;29:331-7


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AMDEC
Mthode gnrale

Indice de criticit (IC)

Frquence x Svrit x Dtectabilit

Minimum: 1
Maximum: 810

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AMDEC
Intrts et inconvnients

Intrts
Quantitatif (vs AMDE)
Calcul de la criticit en prenant en compte
3 paramtres complmentaires
Simplicit de mise en uvre
Partage de visions autour du processus

Inconvnients
Subjectivit de lvaluation
Groupe assez large, grille, consensus
Chiffre exact pas important classification globale
Pas possible dvaluer la combinaison de plusieurs modes de dfaillance

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Agenda

Apports thoriques
Matrise du risque
Analyse prospective des risques
Exemple dapplication de la mthode AMDEC (nutrition parentrale)

Travaux dirigs
Atelier dapplication de la mthode AMDEC
(chimiothrapies)

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Prescription
Principaux risques

Prescription complexe et variable


Nombreux lments prescrire
Patients fragiles (neonat!)
Peu de formation pr-gradue

Risque derreur de dosage

Ncessit de guider la prescription

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Prparation
Principaux risques

Calcul de la formulation complexe


Nombreux volumes de produits mesurer
Nombreuses manipulations

Risque derreur de dosage/produit


Risque de prcipitation par incompatibilit
Risque de contamination
microbienne

Ncessit de guider la prparation

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La NP aux HUG
Re-engineering

Fabrication la carte pour la pdiatrie/neonatologie


( 2000/an)
Dcision de rvision systmatique du processus
Analyse de risque AMDEC
Scurisation du processus par re-engineering
Quantification du gain de scurit
Acceptation du risque rsiduel

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La NP pdiatrique
Avant

Prescription Transmission Validation Etiquette Production Contrle


qualit

Comparaison
avec la veille
Programme 1

Impression Dosage
Resaisie
prescription Glu, K, Na
programme 2
+ fiche (semaine)
fabrication FAX
Impression

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Analyse AMDEC
Faute de frappe
Erreur de dtermination de dosage
Avant
Indisponibilit du programme Prescription
Prescription d'une solution impossible fabriquer
Mauvaise lisibilit
Transmission
Envoi au mauvais destinataire (Rception)
Non-dtection d'une faute de frappe
Non-dtection d'une erreur de dosage
Validation
Erreur de retranscription
Etiquette
Mauvaise qualit de l'impression
Erreur de produit
Oubli d'un produit
Erreur de dosage
Contamination microbienne
Production
Contamination croise chimique
Erreur d'tiquetage
Non-dtection de l'erreur de dosage/produit
Non-dtection de la contamination bactrienne
CQ

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
IC moyen = 190 (n=18)
Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre
Indices 2010
de criticit

26
La NP pdiatrique
Avant

Risques principaux
Prescription
Dtermination des doses peu daide la dcision
Erreurs de frappes dtection difficile

Transmission
Problmes de lisibilit (fax)
Retranscription ncessaire

Production
Mesure manuelle des doses
Risque de contamination microbienne

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La NP pdiatrique
Avant

Modification du processus
Prescription
Nouveau programme
Aides la dcision
Gardes-fous
Transmission
Directe
Suppression des problmes de lisibilit
Suppression des retranscriptions
Production
A laide dun automate
Dosage scuris
Moins de manipulations risque de contamination

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27
Prescription

Objectifs
Prescription scurise
Apport pdagogique pour le mdecin
Impression dune ordonnance mdicale
Fichier informatique utilisable par la Baxa
Fiche de fabrication
(solution dgrade: fabrication manuelle)
Impression des tiquettes des poches
Traabilit des fabrications

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Prescription
De Nutrilogic Panoramix

Nutrilogic (2000-2008)

Panoramix (2008- )
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Prescription

Principaux gardes-fous
Valeurs limites par catgorie dge
Comparaison aux formules prcdentes
Incompatibilit calcium-phosphate
Quantit deau suffisante
Traabilit des lots

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Prescription
Valeurs limites

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29
Prescription
Prparation impossible

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Transmission

Directe sur un serveur


Donnes de prescription utilises directement
Pour les tiquettes
Pour la fabrication

Suppression des retranscriptions

Le prescripteur fabrique

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30
Production
Pompe BAXA MM12

Validation
Prcision et exactitude
Prcision en conditions relles
Rinage entre deux poches
Relargage en particules
Strilit (media-fill)

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Production
Pompe BAXA MM12

Matrise de linstallation
Risque principal = inversion de 2 constituants
Procdure stricte dinstallation
Contrle du montage avec check-liste
Fabrication de 2 poches de contrle
Au dbut et la fin
Dosages pour
recherche dinversion

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31
La NP pdiatrique
Aprs

Prescription Transmission Validation Etiquette Production Contrle


qualit

Poche
contrle
(chimie
+ bactrio)

Serveur BAXA MM12


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Faute de frappe
Analyse AMDEC
Erreur de dtermination de dosage
Aprs du programme
Indisponibilit Prescription
Prescription d'une solution impossible fabriquer
Mauvaise lisibilit
Envoi au mauvais destinataire (Rception)
Transmission
Non-dtection d'une faute de frappe
Validation
Non-dtection d'une erreur de dosage
Erreur de retranscription
Etiquette
Mauvaise qualit de l'impression
Erreur de produit
Avant
Oubli d'un produit
Aprs
Erreur de dosage
Contamination microbienne Production
Contamination croise chimique
Erreur d'tiquetage
Non-dtection de l'erreur de dosage/produit
CQ
Non-dtection de la contamination bactrienne

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
IC moyen = 190 78 (- 59%)
Pascal BONNABRY
Indices de criticit
Analyse de risques, 10 dcembre 2010

32
Analyse AMDEC
Aprs

Erreur de dosage
Erreur de produit

Non-dtection de l'erreur de dosage/produit

Oubli d'un produit

Erreur d'tiquetage

Mauvaise lisibilit
Non-dtection d'une erreur de dosage

Contamination croise chimique

Contamination microbienne

Erreur de dtermination de dosage


Avant
Non-dtection d'une faute de frappe
Aprs
Faute de frappe

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550
Indices de criticit

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Analyse AMDEC

Lamlioration continue
Erreur dtiquetage
Contrle final par pese

F S D IC

Avant 5 9 7 315

Aprs 5 9 2 90

3.5

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33
Analyse des poches

Electrophorse capillaire
K+, Na+, Mg++, Ca++ K+
mV Na+Ca2+Mg2+Li+
60

signal
40

20

Electropherogram obtained for the CE-


0
C4D analysis of a sample containing 0 1 2 3 4 min time
sodium, potassium (1 mM), calcium,
magnesium (0.5 mM) and lithium (1.25
mM) in an aqueous solution. BGE: 100
mM Tris-acetate at pH 4.5 : acetonitrile
(80:20, v/v) Nussbaumer S, HUG, 2009

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Conclusions

Nutrition parentrale
= processus haut risque
(prescription + prparation)
Approche systmatique + re-engineering
= possibilit de rduction du risque
Analyse de risque
= outil daccompagnement trs utile
Le risque zero nexiste pas
mais il est possible de sen rapprocher
et daccepter le risque rsiduel

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Agenda

Apports thoriques
Matrise du risque
Analyse prospective des risques
Exemple dapplication de la mthode AMDEC (nutrition parentrale)

Travaux dirigs
Atelier dapplication de la mthode AMDEC
(chimiothrapies)

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Atelier

Dtermination des modes de dfaillances (brainstorming)


Calcul des indices de criticit
Dtermination de lacceptabilit
Evaluation de propositions damlioration

Point de vue: scurit du patient

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35
Etapes du processus
Chimiothrapie

Prescription protocoles standardiss


Transmission fax
Validation pharmaceutique
Fiche fabrication modles standardiss
Prparation du matriel
Production en isolateurs
Envoi lunit de soins
Administration au patient

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Travail en groupe

Dtermination des modes de dfaillances (brainstorming)

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36
Brainstorming

Prescription protocoles standardiss


Transmission fax
Validation pharmaceutique
Fiche fabrication modles standardiss
Prparation du matriel
Production en isolateurs
Envoi lunit de soins
Administration au patient

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Modes de dfaillances

Prescription
Erreur de rdaction du protocole par le mdecin
Choix du faux protocole
Prescription incomplte
Erreur de dose
Erreur de diluant
Faux patient

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37
Modes de dfaillances

Fiche de fabrication
Erreur rdaction fiche de fabrication
Mauvais patient (retranscription)
Mauvais mdicament (slection fiche)
Erreur dose prescrite (retranscription)
Erreur volume prlever (calcul)
Erreur de traabilit

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Modes de dfaillances

Production
Erreur de dose
Faux produit (pa)
Faux diluant / solvant
Contamination croise
Erreur dtiquetage
Contamination microbienne
Oubli / retard de fabrication
Erreur de donnes de traabilit
Contamination de loprateur

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38
Calcul des indices de criticit

F S D IC

Erreur de rdaction protocole 5 7 5 175

Erreur de dose/produit (fabrication) 4 9 8 288

Contamination microbienne 2 9 8 144

Contamination patient 4 4 2 32

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Acceptabilit ?

F S D IC

Erreur de rdaction protocole 5 7 5 175

Erreur de dose/produit (fabrication) 4 9 8 288

Contamination microbienne 2 9 8 144

Contamination patient 4 4 2 32

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

39
Mesures damlioration

F S D IC

Erreur de rdaction protocole 5 7 5 175

validation tierce personne 5 7 2 70

Erreur de dose/produit (fabrication) 4 9 8 288

double contrle visuel 4 9 5 180

contrle lectronique 2 9 3 54

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Rsultats de lanalyse HUG

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

40
Les chimiothrapies aux HUG

Impact de la centralisation de la fabrication ? Rtrospectif

Intrt potentiel des technologies de linformation ?


Sur la prescription
Sur la prparation Prospectif
Sur ladministration

Utilisation dune mthode


danalyse de risque AMDEC

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Brainstorming

27 modes de dfaillance
- 48%

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

41
Centralisation
Prescription standardise

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Centralisation
Fiche de fabrication standardise

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

42
Centralisation
Fabrication en PSB III

Zone atmosphre contrle


(Classe C BPF)

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Centralisation
Contrle ultime

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

43
Analyse AMDEC
Impact de la centralisation

Rsultats
4000

3500 27 modes de
- 25% dfaillance - 48%
Indice de criticit total

3000
Indices de
2500 criticit (IC):
2000 11
3
1500 13
1000

500

0
Dcentralis Centralis Demande Fabrication CATO Contrle ultime
lectronique scanning

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Technologies de linformation
Prescription informatise

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44
Technologies de linformation
Fiche de fabrication lectronique

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Technologies de linformation
Contrle lectronique des peses

CATO

www.cato.eu
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45
Technologies de linformation
Contrle ultime lectronique

Mdicament
Infirmier

CYTOS-TRACE

Patient
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Technologies de linformation
Traabilit

Quand ? Quoi ? Qui ?


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46
Analyse AMDEC
Les rsultats

4000

3500
Indice de criticit total

3000
- 25% - 48%
2500

2000

1500

1000

500

0
Dcentralis Centralis Demande Fabrication CATO Contrle ultime
lectronique scanning

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Analyse AMDEC
Les rsultats

Rsultats globaux
27 modes de
dfaillance
Indices de
criticit (IC):
17
3
7

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

47
Analyse AMDEC
Les rsultats - acceptabilit

Erreur de dose (protocole fabric)

Erreur de fabrication (produit/dose)

Extravasation
Mesures +++
Non dtection d'une erreur de prescription

Contamination microbienne (fabric) Accept


Contamination microbienne (admin)

Erreur rdaction / validation protocole prescription

Choix du faux protocole

Erreur voie d'administration

Erreur tiquetage (inversion)

Erreur prparation matriel


Dcentralis
Erreur de prescription (dose, patient, voie, etc)
Centralis
Erreur dbit IT

Faux patient

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450


Indices de criticit

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Analyse AMDEC
Cots de la scurit

5 500000
4
3 400000
Additional costs (Frs)

2
300000

200000

100000

1
0
4000 3500 3000 2500 2000 1500
Sum of criticality indexes (CI)

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48
Chimiothrapies
Conclusions

Amlioration de la scurit du processus


Par la centralisation
Par les technologies de linformation

Ne pas se limiter la production


Prescription
Administration

Plusieurs niveaux de technologies peuvent tre utiliss


Low-tech
High-tech

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Conclusion gnrale

Les analyses de risque permettent


davoir une vue densemble des risques
de les hirarchiser
de prendre conscience de lensemble des risques
de dcider de lacceptabilit des risques
de remettre en question lorganisation des processus (re-engineering)
daccompagner des dmarches damlioration continue

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

49
Conclusion gnrale

La mthode AMDEC
sapplique bien aux processus du domaine de la sant
est simple mettre en uvre
permet une quantification des risques,
mme sil subsiste une part de subjectivit
(ordres de grandeur)
permet de quantifier limpact de mesures damlioration

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Conseils pratiques

Le groupe de travail
Reprsentatif des diffrents points de vue
Pas trop grand, ni trop petit ( 5-8)
Un animateur (garant de la mthode)
Pas besoin de formation spcifique
Chacun sengage participer aux sances
(en principe 4)

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50
Conseils pratiques

Le brainstorming
Quest-ce qui pourrait mal se passer?
Par grandes tapes du processus
En deux temps:
Post-it
Regroupement des ides
Libert dexpression
Limiter le nombre de modes de dfaillances (quitte diviser ensuite)
Exprimer correctement les modes de dfaillances

Pascal BONNABRY Analyse de risques, 10 dcembre 2010

Conseils pratiques

Le calcul des indices de criticit


Par discussion et consensus
A laide dune grille (toujours la mme)
Fixer des rgles internes (p. ex svrit)
Libert dexpression
Chiffres absolus vs ordres de grandeur
Sances de max. 2 heures

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51
Conseils pratiques

La dtermination de lacceptabilit
Dbuter avec les indices de criticit les plus levs
Seuil dacceptabilit pas ncessaire
(on peut amliorer des problmes peu critiques)
Acceptabilit dpend des possibilits damlioration et de leur cot
Estimer limpact des mesures damlioration (frquence, dtectabilit)
Mettre des priorits dans les mesures damlioration
(impact sur la criticit, faisabilit, cot)

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Fiabiliser toutes les tapes

Processus comprenant 100 tapes

nombre dtapes nombre dtapes fiabilit totale


fiables 99% fiables 99,9% du processus

100 0 36,6%
99 1 37,0%
50 50 57,5%
0 100 90,4%

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La scurit, a ne sobtient pas
du jour au lendemain

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