No.

MR :
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
Nama :
RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Jln. Kesehatan No. 20, Telp. (0746) 21459, 21118 TTL/Umur :
Jenis Kelamin :

ASESMEN AWAL / ULANG PASIEN TERMINAL

Tanggal :.................................. Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe Nafas cepat dan Nafas lambat
dangkal
Nafas Tak Nafas melalui mulut Mukosa oral
teratur kering
Ada sekret SpO2 < normal T.A.K

1.2. Kehilangan Tinus otot :

Mual Penurunan Pergerakan Sulit Berbicara
tubuh
Sulit menelan Distensi Abdomen Inkontinensia
Urine
Inkontinensia T.A.K
alvi

1.3. Nyeri :
Tidak
Ya,.....................................................................

1.4. Perlambatan Sirkulasi :

Bercak dan sianosis Kulit dingin dan
pada ekstremitas berkeringat
Tekanan Darah Lemas T. A. K
menurun
Nadi lambat dan lemah Gelisah

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi
......................................

3. Manajemen gejala saat ini pada respon pasien :

Masalah keperawatan *
Mual Pola Nafas tidak Bersihan jalan nafas
efektif tidak efektif
Nyeri akut Perubahan persepsi Defisit perawatan diri
sensori
Nyeri Konstipasi
Kronis

4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ?
Tidak Ya, oleh : ....................................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak Ya
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendampingan Tidak Ya
rohani :

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
Tidak Ya,
siapa ...........................................
Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .......................................... No.
Telpon/HP : ..............................................

6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?

Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Tidak Ya
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ?
Ya, oleh : .................. Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Tidak Ya

6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya

Asesmen informasi :
Menyangkal Marah Takut
Sedih / Rasa bersalah Ketidak
menangis berdayaan

Masalah keperawatan *
Anxietas Distress Spiritual

6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Asesmen informasi :
MarahLetih/lelah Gangguan Rasa
tidur bersalah
Perubahan kebiasaan Ketidakmampuan memenuhi
pola komunikasi peran yang diharapkan
Keluarga kurang Keluarga kurang berpartisipasi
berkomunikasi dengan membuat keputusan dalam
pasien perawatan pasien

Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress Spiritual

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga

dan pemberi pelayanan lain :
Pasien perlu didampingin keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

Tidak Autopsi :......................................................
Donasi Organ : ........................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi :
Marah Letih/lelah Perubahan kebiasaan pola
komunikasi
Depresi Gangguan Penurunan konsentrasi
tidur
Rasa bersalah Ketidak mampuan memenuhi
Sedih/menangi peran yang diharapkan
s

Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif Distress Spiritual

* Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan

masalah keperawatan