SEMINARIO: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1. Temperatura Corporal.

Temperatura: es la asignacin de un valor numrico de manera convencional a aquello que

llamamos caliente o fro. Esta es una medida que no depende de nuestras sensaciones
particulares; por lo tanto, decimos que es objetiva pues permite que podamos entender lo
mismo cuando nos referimos a ella.

El concepto de temperatura se introduce como una especie de medida o indicador de la

energa interna promedio de las molculas que constituyen la materia. De acuerdo con la
teora atmico-cintica, la materia tiene una composicin granular y est compuesta de
pequesimas partculas llamadas tomos y de agrupaciones de ellos conforme a ciertas
reglas- llamadas molculas, los cuales se encuentran en continuo movimiento dependiendo
del estado de la materia. Estos tomos y molculas tienen una disposicin y una cohesin
distinta dependiendo del estado de la materia: slido, lquido o gas. Adems estas mol-
culas poseen una energa potencial de acuerdo con su posicin relativa, y una energa
cintica debido al movimiento de traslacin, rotacin y de vibracin entre ellas. La suma de
las energas potencial y cintica de las molculas de una substancia se llama energa
interna de dicha substancia.

Existen actualmente dos terminologas empleadas con asiduidad a la hora de

clasificar los organismos en funcin de sus estrategias trmicas, poiquilotermia-
homeotermia y ectotrmia- heterotermiaendotrmia.

Poiquilotermia: ste trmino se refiere a los organismos cuya temperatura corporal vara. En
principio debido a las variaciones de temperatura externas.

Homeotermia: Se dice de organismos cuya temperatura corporal permanece constante. Sin

embargo, esta terminologa no es todo lo precisa que debera, ya que hay organismos que
controlan metablicamente su temperatura, y que sin embargo permiten que sta vare,
mientras que los hay que dependen de la temperatura del medio, pero que, como sta es
constante, su temperatura permanece sin alteraciones. Por lo tanto, la terminologa que
est siendo ms utilizada en la actualidad, y que vamos a utilizar en lo que resta de trabajo
es la siguiente:

Ectotermia: Se dice de los organismos que obtienen su calor del ambiente.

Endotermia: Se dice de organismos que utilizan el metabolismo para producir su calor

corporal.

Heterotermia: Como casi todo en biologa, las estrategias de termorregulacin no son

asignables a uno u otro tipo, sino que hubo que crear uno intermedio, los heterotrmicos.

El ser humano es homeotermo, por lo que requiere una temperatura constante para el
desarrollo de sus funciones corporales. Teniendo en cuenta que en el medio ambiente
donde reside sufre variaciones trmicas, es necesario un sistema para mantener estable la
temperatura del ncleo corporal, es decir el contenido de las tres cavidades (craneal,
torcica, abdominal)
 1.1. Temperatura central.

Es la temperatura de los tejidos profundos del organismo. Permanece muy constante, con
un margen de 0,6 C, salvo cuando sobreviene una enfermedad febril. De hecho, una
persona desnuda puede exponerse a temperaturas tan bajas como 13 C o tan altas como
de 54 C con un aire seco y mantener una temperatura central casi constante.

La temperatura central normal suele variar, por trmino medio, entre 36,5 y 37 C si se mide
en la boca y resulta 0,6 C ms alta si se mide en el recto. La temperatura corporal aumenta
con el ejercicio y vara con los extremos de temperatura ambiental, porque los mecanismos
termorreguladores no son perfectos. Si el ejercicio agotador aumenta en exceso la
temperatura corporal, esta puede elevarse hasta 38,3-40 C. Por el contrario, si se expone
el cuerpo a un fro extremo, la temperatura desciende por debajo de 35,5 C.

1.2. Temperatura perifrica.

Es la temperatura cutnea o de la piel. Aumenta y desciende con la temperatura del

entorno. Tiene inters por la capacidad de la piel de desprender calor al entorno.

1.3. Produccin y prdida de calor.

Si la tasa de produccin calorfica del organismo excede la de la prdida de calor, se

acumula el calor dentro del cuerpo. y aumenta la temperatura corporal. En cambio, si la
prdida es mayor, descienden el calor y la temperatura corporales.

Produccin de calor
La produccin de calor es uno de los productos intermedios ms importantes del
metabolismo.
Los factores que determinan la tasa de produccin de calor, denominada tasa metablica
del organismo. Los ms importantes se enumeran a continuacin:
1) tasa metablica basal de todas las clulas corporales.
2) tasa extra del metabolismo generada por la actividad muscular, incluidas las
contracciones musculares determinadas por la tiritona (Temblor producido por el fro del
ambiente o al iniciarse la fiebre).
3) metabolismo aadido generado por el efecto de la tiroxina (y, en menor grado, por otras
hormonas, como la hormona de crecimiento y la testosterona) sobre las clulas.
4) metabolismo extra ocasionado por el efecto de la adrenalina, la noradrenalina y la
estimulacin simptica sobre las clulas.
5) metabolismo adicional causado por la mayor actividad qumica de las propias clulas,
sobre todo cuando aumenta la temperatura celular.
6) metabolismo adicional necesario para la digestin, absorcin y almacenamiento de los
alimentos (efecto termgeno de los alimentos).

Prdida de calor

Casi todo el calor producido en el organismo se genera en los rganos profundos, en

particular, en el hgado, el cerebro y el corazn, y tambin en los msculos esquelticos
durante el ejercicio. Luego, este calor pasa de los rganos y tejidos profundos hacia la piel,
donde se pierde hacia la atmsfera y el entorno. Por consiguiente, la velocidad a la que
desaparece el calor depende casi en exclusiva de dos factores: 1) la rapidez con la que se
transporte el calor desde el lugar de produccin dentro del organismo hacia la piel y 2) la
rapidez con que la piel ceda el calor al entorno. Empecemos por exponer el sistema que
asla el centro del cuerpo de la periferia cutnea.

1.4. Regulacin de la temperatura corporal (TERMORREGULACIN):

importancia del hipotlamo.
La regulacin de la temperatura corporal, como la de otros sistemas requiere un
sistema aferente, un centro de control y un sistema eferente.
El sistema aferente aporta la informacin de la temperatura externa captada a travs
de receptores cutneos y transmitida al centro regulador por va neural y de la
temperatura del ncleo a travs de la sangre. En condiciones normales los rganos
reguladores de calor son el hgado y el miocardio. Durante el ejercicio fsico a estas
fuentes de calor se aade el msculo esqueltico.
TERMORRECEPTORES: Los receptores al fro inocuo se ubican en las
terminaciones dendrticas de las fibras A y las fibras C, en tanto que los receptores
al calor inocuo (inofensivo) se localizan en las fibras C. La piel tiene puntos definidos
sensibles al fro y sensibles al calor. Los puntos sensibles al fro son cuatro a 10
veces ms numerosos que los sensibles al calor.
El umbral para la activacin de los receptores al calor es 30C y aumenta su
velocidad de descarga a medida que la temperatura de la piel se incrementa a 46C.
Los receptores al fro estn inactivos a temperaturas de 40C, pero luego aumentan
constantemente su velocidad de descarga conforme la temperatura de la piel
desciende a casi 24C. A medida que disminuye ms la temperatura de la piel, la
frecuencia de descarga de los receptores al fro se reduce hasta que la temperatura
llega a 10C. Por debajo de esa temperatura, se desactivan y el fro se convierte en
un anestsico local eficaz. El receptor que es activado por el fro moderado es el
TRPM8. La M designa el mentol, el componente de la menta que le confiere su
sabor fresco. Los receptores TRPV4 son activados por temperaturas tibias de
hasta 34C; los receptores TRPV3 responden a temperaturas un poco ms altas de
35 a 39C.

El centro termorregulador se localiza en hipotlamo y consta de dos elementos funcionales:

un centro de mantenimiento de calor, localizado en la zona posterior y un centro de prdida
de calor en la regin anterior (ncleo preptico). El centro termorregulador funciona como
un termostato, en el sentido que regula la temperatura corporal a un determinado nivel y
pone en marcha y pone en marcha los mecanismos pertinentes para mantener el calor
(evitando su prdida o generndolo) o bien facilita su prdida. Este centro esta sometido a
un doble control (positivo y negativo), por la corteza cerebral.

Las respuestas efectoras son de dos tipos diferentes: conductuales y mediadas por el
sistema nervioso autnomo. Las respuestas conductuales a las variaciones de temperatura
(interna o externa) consisten en evitar los ambientes inhspitos y en la modificacin del uso
de prendas de abrigo. La respuesta autonmica presenta dos patrones diferentes:

Respuesta al descenso de temperatura. En esta situacin se ponen en marcha los

siguientes sistemas:

1. Vasoconstriccin de toda la piel. Los centros simpticos situados en la porcin posterior

del hipotlamo estimulan esta reaccin.
2. Piloereccin. Piloereccin significa ereccin de la parte terminal del pelo. La
estimulacin simptica determina una contraccin de los msculos erectores del pelo,
adheridos a los folculos pilosos; por eso, el pelo se endereza. Este hecho carece de inters
para el ser humano, pero, en los animales inferiores, la ereccin del pelo permite atrapar
una capa densa de aire aislante prxima a la piel, con lo que se reduce mucho la
transferencia de calor al entorno.
3. Aumento de la termogenia (produccin de calor). La produccin de calor por los sistemas
metablicos se eleva con;
La tiritona. En la porcin dorsomedial del hipotlamo posterior y cerca de la pared del tercer
ventrculo se encuentra una regin denominada centro motor primario de la tiritona. De
ordinario, esta regin est inhibida por las seales del centro de calor de la regin
hipotalmica anterior-preptica, pero las seales de fro de la piel y de la mdula espinal lo
estimulan. As pues, este centro se activa cuando la temperatura corporal desciende,
incluso dcimas de grado, por debajo de un valor crtico, como lo demuestra el aumento
repentino de la produccin de calor Luego transmite las seales causantes de la tiritona a
travs de tractos bilaterales que bajan desde el tronco enceflico por los cordones laterales
de la mdula y acaban en las motoneuronas anteriores. Se trata de seales sin ritmo fijo,
que no inducen una verdadera agitacin muscular, sino que aumentan el tono de los
msculos esquelticos y facilitan la actividad de las motoneuronas anteriores.Cuando el
tono aumenta por encima de un determinado valor crtico, empieza la tiritona.
La estimulacin simptica de dicha produccin. El incremento de la estimulacin simptica o
de los valores circulantes de noradrenalina y adrenalina de la sangre puede inducir un
aumento inmediato de la tasa metablica celular. Este efecto se conoce como termogenia
qumica, o termogenia sin escalofros, y obedece, al menos en parte, a la capacidad de la
noradrenalina y de la adrenalina para desacoplar la fosforilacin oxidativa. En otras
palabras, el exceso de nutrientes se oxida y, en consecuencia, libera energa en forma de
calor, pero no facilita la sntesis del ATP.
Y la secrecin de tiroxina. . La refrigeracin de la regin hipotalmica anterior y preptica
aumenta tambin la produccin de la hormona neurosecretora que libera la tirotropina en el
hipotlamo. Esta hormona es transportada por las venas porta del hipotlamo hacia la
adenohipfisis, donde estimula la secrecin de la tirotropina. La tirotropina, a su vez,
estimula una mayor liberacin de tiroxina por la glndula tiroides. Este aumento de la
tiroxina activa la protena desacopladora y eleva la tasa metablica celular, otro mecanismo
de termogenia qumica. Este incremento metablico no es inmediato, sino que se necesitan
varias semanas de exposicin corporal al fro para que el tiroides se hipertrofie y alcance el
nuevo dintel de secrecin de tiroxina.

Respuesta al descenso de temperatura: Consiste en la prdida de calor a travs de la piel y

del pulmn mediante cuatro mecanismos diferentes: radiacin, conveccin, conduccin y
evaporacin. La radiacin es responsable del 60% de la prdida de calor corporal en la
banda de los rayos infrarrojos. La conveccin es la transmisin de calor a nuevas partculas
de aire o agua que no estaban anteriormente en contacto con el organismo, mientras que la
conduccin es la transmisin de calor por contacto con objetos ms fros. Finalmente la
evaporacin consiste en el empleo de calor para eliminar agua a travs de la piel (sudor) y
del pulmn.

En resumen los mecanismos se condensan en:

1. Vasodilatacin de la piel. Los vasos sanguneos de la piel de casi todas las regiones
corporales se dilatan con intensidad, debido a la inhibicin de los centros simpticos del
hipotlamo posterior, que produce una vasoconstriccin. La vasodilatacin plena multiplica
la tasa de transferencia del calor a la piel hasta ocho veces.
2. Sudoracin. Permite el aumento de la tasa de evaporacin (prdida de calor) resultante
de la sudoracin cuando la temperatura central se eleva por encima del valor crtico de 37
C. Todo incremento adicional de 1 C de la temperatura corporal causa la sudoracin
suficiente para eliminar 10 veces la tasa basal de produccin corporal de calor.
3. Disminucin de la produccin de calor. Los mecanismos que exageran la produccin de
calor, como la tiritona y la termogenia qumica, se inhiben de manera poderosa.

2- Manejo de Trminos bsicos.

2.1- Hipertermia. Se refiere al aumento intenso de la temperatura corporal por encima

de los 41C, por motivos mltiples. En la forma maligna se acompaa de rigidez muscular
difusa con fasciculaciones 8se inicia a nivel de los maseteros), taquicardia sinusal extrema,
hipotensin sistmica y gran polipnea (aumento de la frecuencia y profundidad de la
respiracin), con acidosis y piel seca.

2.2- hiperpirexia. Temperaturas axilares superiores a los 40 C, generalmente de origen

central.

2.3- Fiebre o sndrome febril. Grupo de manifestaciones generales,

independientemente de la causa, desencadenadas por la elevacin de la temperatura:
Cefalea, anorexia, adinamia, mioartralgias, palpitaciones, delirio, convulsiones, etc.

2.4- Febrcula. Estado febricular o subfrebil. Fiebre moderada de entre 37- 38 C, ligada
a la existencia de estados organolesionales o de naturaleza infecciosa de larga duracin. Es
acusada por el sujeto; palidez anmica, cansera, prdida de peso. Existen signos biolgicos
reveladores.

2.5- Distermia. A cualquier trastorno de la temperatura de origen central. Es decir que

no obedece a causa orgnica o infecciosa, es funcional pura. Son posibles signos de estirpe
dienceflica, como obesidad, delgadez, anorexia, trastornos del metabolismo hdrico o de
los hidratos de carbono, alteraciones del sueo etc.

2.6- hipotermia. Descenso de la temperatura por debajo de la basal, o es inferior a 35C.

Existen varios nieles:

- Hipotermia ligera entre 28- 34C

- Profunda. Entre los 17- 28C

- Muy profunda. Inferior a los 17C

Si la temperatura es inferior a 30C aparece rigidez global, midriasis bilateral arreactiva (se
dilatan y no se contraen a la luz), livideces (coloracin negra-azulada) y una cianosis en
placa; la bradicardia es extrema.

2.7- Pirexia. Simple elevacin de la temperatura.

2.8- Apirexia. Ausencia de pirexia.

 2.9- Valores normales (promedio):

Rectal 373C
Ducal 37 C
Axilar 36.5C

3- Fiebre

3.1- definicin

El termino fiebre se define como la elevacin regulada de la temperatura corporal por

encima de los valores normales (>37,5C en la cavidad oral) debido a la reprogramacin de
los centros termorreguladores hipotalmicos, mediada por citosinas, en respuesta a un
estmulo pirognico (capaz de producir calor) exgeno. Al ascenso trmico acompaan
signos y sntomas diversos a cargo del aparato circulatorio (taquicardia, hipotensin, soplos
cariacos sistlicos (ruidos febriles), respiratorio (polipnea), digestivo (lengua saburral
(presencia de clulas viejas, restos de alimentos y grmenes inofensivos sobre la lengua),
anorexia, sensacin de plenitud gstrica, sed excesiva, etc), nervioso (cefalalgia,
abatimiento general, insomnio o sueo intranquilo, excitabilidad general e incluso
convulsiones (ms frecuente en nios entre 6 meses y 4 aos) y a veces transtornos
psquicos (delirio febril). Sus caractersticas principales de expresin son:

- piel caliente y hmeda, enrrojecida, sobre todo en la cara (enrojecimiento febril), sudada
sobre todo despus del escalofro que constituye el momento inicial de la reaccin febril.
Esta es producida por la vasoconstriccin cutnea a cargo del sistema autnomo simptico.
Determina y la intensidad y fugaz sensacin de fro, con tiritera, castaeo de dientes,
horripilacin y favorece la elevacin de la temperatura corporal al reducir la termodispersin.

- Oliguria (la orina febril es concentrada, oscura y con un peso especifico elevado) y
aumento del metabolismo basal con protelisis excesiva y combustin aumentada de
hidratos de carbono y grasas.

3.2- fisiopatologa

La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada (siempre la

misma), independiente del desencadenante, mediada por una cascada de citosinas-
prostaglandinas y producida por mltiples procesos que generan inflamacin (infecciosos o
no). La capacidad de elevar la temperatura corporal en respuesta a un estmulo inflamatorio
no es patrimonio exclusivo del ser humano.

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al husped que reciben el
nombre genrico de pirgenos exgenos (p, ej: lipopolisacaridoendotoxico de los bacilos
gramnegativos, exotoxinas del Streptococcus grupo A, toxina del shock del
Staphylococcusaureus), producidos en un foco infeccioso, estimulan la sntesis y liberacin
la circulacin desde los monocitos/macrfagos, neutrfilos, algunos grupos de linfocitos T,
fibroblastos y clulas endoteliales activadas de protenas proinflamatorias de bajo peso
molecular (15.000-30.000 daltons) y corta vida media intravascular, llamadas citosinas. Por
lo menos una docena de estas son capaces de producir fiebre, y se las denomina pirgenos
endgenos (generados en clulas del husped), la mejor conocidas son: interleucina (IL)-1
alfa, IL-1 beta (probablemente el ms potente de los pirgenos endgenos), el factor de
necrosis tumoral (TNF) alfa, la IL-6, la IL-18 y algunos interferones. Estas molculas, una
vez liberadas, pueden inducir la expresin de otras similares (cascada de citosinas), as
como la de sus propios receptores. Se ha demostrado que las citosinas tambin pueden
originarse en clulas no inmunes de tejidos neoplsicos.

Las citosinas pirognicas circulantes establecen la comunicacin biolgica entre el sistema

inmune y el sistema nervioso central (SNC). Probablemente sean incapaces de atravesar la
barrera hematoencefalica. Al ser reconocidas por las clulas endoteliales el rgano
vasculosum de la lmina terminalis (OVLT) redes de grandes capilares que rodean a los
centros termorreguladores hipotalmicos inducen, travs de la expresin de la enzima
ciclooxigenasa 8, la produccin de mediadores lipdicos, las prostaglandinas (PG). Los
niveles tisulares de PGE2, que normalmente son indetectables en el cerebro, durante la
fiebre estn elevados en el tejido hipotalmico y en el III ventrculo. Algunas toxinas
microbianas pueden estimular en forma directa la produccin de PEG2 hipotalmica,
prescindiendo de las citosinas. La PEG2, a su vez, estimula a las clulas gliales que liberan
AMP cclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalmico,
por disminucin de la actividad de las neuronas preopticas sensibles al calor y la excitacin
de las neuronas sensibles al frio, estimulen los mecanismos de termognesis y regulen la
temperatura corporal a un nivel ms elevado que el normal, produciendo fiebre.

Algunas infecciones virales del SNC, que inducirn la sntesis local intracerebral de
citosinas pirognicas por las clulas gliales y algunas neuronas, estimularan al centro
termorregulador prescindiendo del OVLT. Es probable que fragmentos pequeos de
pirgenos endgenos, capaces de atravesar la barrera hematoencefalica, y pirgenos
endgenos cerebrales producidos como respuesta a los pirgenos endgenos circulantes
acten de la misma manera.

Los mecanismos termorreguladores involucrados en la gnesis de la fiebre son los que el

ser humano no febril utiliza para mantener a temperatura corporal normal en un ambiente
frio.

Algunas pruebas sugieren que la fisiopatologa enunciada puede tener cambios alternativos:

1) Es muy probable la existencia de un importante complejo de criogenos endgenos (p,

ej.: hormona melanocito-estimulante alfa, argininavasopresina) que actuaran como
techo trmico (lmite superior de la respuesta febril, sobre la que existe escasa
informacin bibliogrfica), previniendo la elevacin de la temperatura corporal central
por encima de 41C-42C.
2) Algunos estmulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes
priopireticos, y
3) Es posible desencadenar fiebre en animales de experimentacin que carecen de
citosinas y sus receptores.

Si bien el conocimiento de la fisiopatologa de la fiebre ha progresado en los ltimos aos,

se ignora si la fiebre en si misma independientemente de la causa es beneficiosa o
nociva para el organismo. Est demostrado que, durante la fiebre: a) algunos
microrganismos (p.ej: Streptococcuspneumoniae) pueden ser inhibidos directamente por la
temperatura corporal elevada, mientras que otros se hacen ms susceptibles al poder
bactericida del suero y s los antimicrobianos, b) mejora la funcin inmunolgica expresada
por un incremento de la sntesis de anticuerpos, aumenta la activacin de linfocitos T, la
funcin de los neutrfilos y el metabolismo oxidativo de los macrfagos, y c) algunos
antimicrobianos son mas efectivos. Como contrapartida, la actividad de las clulas natural
killer y la produccin de linfocitos T citotxicos se deteriora con la fiebre. Dems, las
temperaturas (42C) son deletreas para los procesos inmunolgicos que mejoran con la
fiebre moderada (p. ej.: se producen cambios morfolgicos en los neutrfilos, que sugieren
dao celular significativo, al ser expuestos a 42C in vitro o durante el golpe de calor).

A pesar de la controversia, las pruebas indican que en los rangos usuales de la fiebre, la
mayora de los mecanismos de defensa del husped son ms activos y que muchos
patgenos son ms susceptibles a estos. Sin embargo, no existen estudios que demuestre
que la fiebre mejora la evolucin de las enfermedades infecciosas en los humanos.

La elevacin de la temperatura corporal afecta, adems, distintos procesos celulares; desde

la sntesis de cidos nucleicos y protenas hasta la permeabilidad de la membrana celular y
la concentracin citoplasmtica de iones, por lo que se sospecha que temperaturas muy
elevadas (>40C) podran daar el SNC y otros sistemas orgnicos. En la fiebre, a
diferencia de la hipertermia, la temperatura corporal sigue siendo regulada por el
hipotlamo, y en un rango de 40-42C no existen pruebas que demuestren un efecto
deletreo en el organismo. El paciente con dao cerebral y fiebre debe ser considerado una
excepcin, ya que la liberacin de aminocidos excitatorios, por la despolarizacin neuronal,
potenciara la lesin producida por hipoxia, isquemia o convulsiones repetidas o
prolongadas. Tambin pueden considerarse como excepciones la fiebre que aparece en el
enfermo con circulacin coronaria precaria (la fiebre induce taquicardia que aumenta el
consumo de O2 del miocardio), en el plaquetopenico (la fiebre incrementa el defecto
hemosttico producido por la disminucin del nmero de plaquetas), la mujer embarazada y
el nio con convulsiones.
3.3- Tipos y clasificacin

1. Fiebre continua: las oscilaciones diarias, mxima y mnima no llegan a 1C; as ocurre
en la neumona neumococica, fiebre tifoidea no tratada, etc.

2. Fiebre remitente: oscilaciones diarias superiores a 1C, sin alcanzar en ningn momento
la normal; encontramos este tipo en supuraciones, bronconeumona, etc.

3. Fiebre intermitente: se encuentra apirexia entre los accesos febriles. La temperatura

sube bruscamente despus de un escalofro, y desciende tambin rpidamente a lo normal
o subnormal, acompandose de abundante sudoracin. Se observa en las septicemias,
sepsis urinaria y biliar, absceso del hgado y en el paludismo con accesos cotidianos (fiebre
cotidiana), a das alterno (terciaria) o despus de dos das de apirexia (cuartana). La fiebre
quintana (llamada tambin de los cinco das) se observa en la enfermedad producida por
la Rickettsia quintana, transmitida por los piojos.
4. Fiebre recurrente: Caracterizada por alternancia de periodos de fiebre continua en
meseta, que duran 2.5 o ms das, seguidos de una fase de remisin apirtica que persiste
otros tantos o an ms das. Se observa en las llamadas fiebres recurrentes (espaola,
africana), sodoku y meningococemias crnicas

5. fiebre ondulante: series de ondas febriles separadas por intervalos de apirexia o

febrcula. Es propia de la melitococia, endocarditis lenta y enfermedad de Hodgkin (fiebre de
Pel-Ebstein).

6. Fiebre en dromedario, en joroba de camello o en silla de montar En la

poliomielitis anterior aguda, caracterizando los estadios inicial, de latencia, preparalitico y
paralitico. La fiebre en dromedario invertida se observa en las leptospirosis.

7. Fiebre inversa: cifras mximas durante la noche y por la maana. Se ha sealado en l

granulina tuberculosa, cncer de estmago, vegetaciones adenoides, enfermedad de
Basedow y filariasis.

8. Fiebre hectica: se observan grandes oscilaciones diarias muy irregulares. Propia de

tuberculosis avanzada y sepsis hepatobiliar.

9. Fiebre peridica o familiar mediterrnea: integra una seria de trastornos que reciben el
nombre de enfermedad peridica descrita por Reimann (1948), sujetos jvenes de raza
juda o, en su defecto, de tronco mediterrneo, a veces con carcter familiar.
Esencialmente, se caracteriza por una poliartritis con signos inflamatorios y edematosos en
varias articulaciones, un cuadro peritonitico benigno y un sndrome febril de aspecto
pseundopaludico, en crisis de hipertermia de escasa duracin. Cada episodio morboso dura
varias horas o pocos das, y aparece nuevamente a loa 7, 14, 21, 28 o cualquier mltiplo de
7 das despus del acceso interior. Puede durar dcadas, pero tambin puede sr motivo de
muerte por colapso, nefrosis o amiloidosis.

10. Fiebre Catamenial: as se denomina a la elevacin trmica febricular que experimentan

muchas mujeres algunos das antes de la menstruacin o pasada esta. Es signo de
labilidad neurovegettiva en relacin con actividad lesional o de resorcin de hormonas
ovricas.

11. Fiebre de origen desconocido: son fiebres persistentes no diagnosticadas. La mayora

de estos pacientes no sufren enfermedades raras, sino manifestaciones atpicas de
procesos corrientes, como infecciones con predominio de la tuberculosis, neoplasias,
colagenosis, etc.
3.4- Etiologas

La fiebre es una manifestacin caracterstica de la mayora de a enfermedades infecciosas.

No obstante, un sin nmero de enfermedades inflamatorias, traumticas, mediadas
inmunolgicamente, metablicas agudas, vasculares, hematopoyticas, endocrinas,
genticas y tumorales pueden expresarse mediante fiebre. En el paciente
inmunocompetente, la mayora de las veces es una manifestacin de una enfermedad
infecciosa, como infecciones de las vas reas superiores (resfro comn, gripe, faringitis),
de la piel y las partes blandas, de las vas urinarias o neumona. Como orientacin, a pesar
de que se refiere a fiebre de origen desconocido.

3.5- Semiologa

La temperatura corporal se explora con la ayuda de un termmetro de mxima. Debe

medirse en la boca o en el reto. La axila es un sitio inapropiado, por su forma y humedad.
Segn el termmetro empleado, debe prolongarse la exploracin de dos a diez minutos. Los
termmetros con la ampolleta para el mercurio ms delgada, son los ms rpidos.

La temperatura normal en la boca y el recto vara entre 36.5 y 37.2 grados centgrados. En
la axila, el termmetro marca cuatro a cinco dcimas de grado menos. Hay una variacin
normal dentro de las horas del da, probablemente debida a la ingestin de alimentos y a la
actividad desarrollada. Este ascenso mayor acurre entre cinco de la tarde y ocho de la
noche y el descenso ms pronunciado en la madrugada. Por otro lado en las mujeres,
durante la segunda parte del ciclo menstrual, la temperatura asciende 0,5C debido al
efecto de la progesterona (aumentando el umbral de activacin de prdida de calor en
0.5C). Ordinariamente es suficiente medirla dos veces al da. Como pueden aparecer
hipertermias fugaces, a veces es imprescindible explorarla cada tres o cuatro horas.
Finalmente a medida que aumenta la edad disminuye la temperatura corporal media. Una
vigilancia estricta, la cuenta de la frecuencia del pulso o la determinacin de la temperatura
de la orina recin emitida, evidencian la superchera. Otra maniobra practica es la
determinacin simultnea, en la boca, recto y axila.

La temperatura debe anotarse siempre en cuadros confeccionados con ese objeto,

conjuntamente con la frecuencia del pulso, la cantidad de orina, el nmero de deposiciones,
como cualquier otro dato clnico de inters.

En toda fiebre debe estudiarse la iniciacin, intensidad, oscilacin diaria, evolucin y

terminacin.

- Iniciacin: puede ser brusca, llegando en pocas horas a 39 o 40, o lenta, aumentando
paulatinamente, medio a un grado por da. La fiebre des instalacin brusca se acompaa de
calosfros. Los calosfros o escalofros es una sensacin de frio intenso, con temblor de la
mayora de los grupos musculares, en especial de la mandbula (castaeo de los dientes) y
piel de gallina. Durante los escalofros, existe en la superficie del cuerpo, por
vasoconstriccin perifrica, mientras que en el interior (recto) la temperatura se encuentra
elevada. El ejemplo ms caracterstico de fiebre de iniciacin brusca y escalofros los
suministra la neumona; la fiebre tifoidea, tiene, por el contrario, una iniciacin lenta,
gradual.

Los escalofros en el curso de la fiebre significan un aumento brusco e temperatura.

- Intensidad: se dice fiebre ligera a inferior de 38; fiebre moderada entre 38 y 39.
Febrcula se denomina a las fiebres ligeras y de breve duracin diaria, repitindose en das
sucesivos a horas determinadas o irregularmente.
En los nios la fiebre se produce ms fcil e intensamente que en los adultos. En los
ancianos, por el contrario, las reacciones febriles son ms dbiles.

- Oscilacin diaria y evolucin: el examen de estos permite diferenciar varios tipos de

fiebre. Continua, es la que tiene una oscilacin diaria inferior a un grado. Remitente, las
oscilaciones diarias son mayores de un grado. Intermitente, la que presenta descensos de
la temperatura hasta o por debajo de lo normal. Recurrente, es la fiebre que aparece por
periodos de das o semanas con intervalos tambin de das o semanas.Ondulante, es un
trmino empleado para fiebre recurrente de la infeccin melitense (fiebre de Malta,
brucelosis) y de otras enfermedades como el linfogranuloma maligno (enfermedad de
Hodgkin), las endocarditis bacterianas lentas, etc.

Fiebre invertida o de tipo inverso, es aquella donde la oscilacin diaria se ha trastornado,

aumentantes por la maana y disminuyendo por la tarde. Se ha descripto en algunas
formas de tuberculosis pulmonares, pero dista mucho de ser exclusiva.

Fiebre htica (del griego hechein, tener) es la fiebre con grandes oscilaciones diarias,
remisiones o intermitencias. Se la encuentra en la sepsis y supuraciones graves.

3.6- Interpretacin Clnica y enfoque diagnstico:

Diferentes estmulos (p, ej.: infecciones, traumatismos, quemaduras, neoplasias, isquemia,

enfermedades inflamatorias, inmunolgicas o genticas, reacciones adversas por drogas,
ejercicio extenuante, depresin grave, esquizofrenia, estrs psicolgico) determinan en el
husped una respuesta multisistemica, que aparece en horas o das y se expresa por un
conjunto de sntomas, signos, modificacin humorales, endocrinas e inmunohematologicas
conocido como respuesta aguda. Estas manifestaciones, que estn mediadas por algunas
de las citosinas mencionadas en la fisiopatologa de la fiebre, son inespecficas e
independientes de la ubicacin o naturaleza de la agresin. A veces constituyen la nica
evidencia que alerta al mdico sobre la existencia de la enfermedad.

La fiebre es reactante de fase aguda y constituye una de las manifestaciones ms antiguas

e indudables de enfermedad reconocidas por el hombre. En personas previamente sanas la
existencia de una enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relacin entre la fiebre y
la respuesta de fase aguda, esta ltima no est presente en todos los enfermos febriles. Los
siguientes reactantes de la fase aguda: elevacin de la eritrosedimentacion, anemia de los
trastornos crnicos, neutrofilia y la positividad de la protena C reactiva tienen el mismo
valor que la fiebre como marcadores inespecficos de enfermedad.

Desde el punto de vista clnico, la fiebre debe interpretarse como un sntoma/signo

que expresa la liberacin de un conjunto de citosinas que no solo llevan la
termorregulacin a un valor superior al normal, sino que, adems, estimulan la
produccin de reactantes de fase aguda y activan sistemas metablicos, endocrinos
e inmunolgicos cuya finalidad es mejorar la respuesta del husped a un estmulo
agresivo.

En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de

presentacin de esta en el contexto de los mecanismos de defensa del husped. As
podrn identificarse las situaciones clnicas descritas anteriormente.
 3.6.1- Fiebre de origen desconocido
Definicin

La mayora de Ias enfermedades febriles tiene una duracin breve, pero la fiebre puede
prolongarse durante semanas o meses como parte de una enfermedad infecciosa, un
trastorno inflamatorio o una neoplasia oculta. Cuando la fiebre est causada por una
infeccin, el foco infeccioso es una zona que no es fcilmente controlada por las defensas
del husped, lo que lleva a una liberacin continuada de citocinas inflamatorias. Igualmente,
la implicacin de los macrfagos y de los linfocitos en los trastornos inflamatorios da lugar a
una produccin persistente de citocinas, como sucede en algunas neoplasias. Dada esta va
final comn, es fcil comprender que a mayora de los casos de fiebre de origen
desconocido (FOD), definida sin excesivo rigor por una fiebre de una duracin
superior a las 3 semanas, a pesar de la investigacin de rutina, se clasifican en tres
grandes categoras. Otras dos categoras completan el grueso de las enfermedades con
FOD: los casos miscelneos (mixtos o mezclados) y los casos en los que la fiebre sigue
estando sin diagnosticar. La proporcin de pacientes descritos en cada categora vara
segn la localizacin geogrfica, la edad, la duracin de la fiebre y el estado inmunitario. A
medida que hemos venido disponiendo de mtodos ms eficaces para el diagnstico de las
infecciones virales y bacterianas y han aparecido mejores estudios serolgicos para
detectar enfermedades del tejido conjuntivo, as como tcnicas de imagen para detectar
procesos malignos ocultos, la proporcin de pacientes con FOD en las dos ltimas
categoras de miscelneas y no diagnosticados ha crecido en la actualidad hasta un tercio
del total en los pases desarrollados. Cuanto ms persista una enfermedad febril sin un
diagnstico o un tratamiento apropiado, menor probabilidad de que se deba a infeccin. Se
observ en un estudio que slo el 6% de bs pacientes que tenan FOD persistente
transcurridos 6 meses tenia infeccin. La mayora de los casos se resuelve
espontneamente, con una mortalidad menor del 3% a los 5 aos.

Clasificacin

Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han propuesto
una nueva clasificacin de FOD que incluye las siguientes categoras:

1. FOD clsica: caracterizada por fiebre de 38,3C en varias ocasiones, con

duracin mayor a 3 semanas, diagnstico dudoso a pesar de su evolucin en 3
consultas ambulatorias o durante 3 das de hospitalizacin. Dentro de sus causas
ms comunes estn; endocarditis bacteriana, abscesos y tuberculosis. Neoplasias;
linfomas, sobre todo no hodgkinianos; reumatolgica, como la arteritis de la temporal
y la enfermedad de Still del adulto (poco comn que causa fiebres altas, salpullido y dolor articular.
Puede llevar a que se presente artritis prolongada (crnica)).
2. FOD nosocomial: caracterizada por fiebre (38,3C) que aparece en varias
ocasiones en un paciente internado que no tena una infeccin presente o en
periodo de incubacin a su ingreso, y en la que no se establece un diagnostico
etiolgico despus de tres das de estudios que deben incluir la incubacin de los
cultivos (sangre y orina) durante al menos dos das. Las causas ms frecuentes de
FOD nosocomial incluyen la infeccin de dispositivos intravasculares, la fiebre por
drogas y la enfermedad tromboembolica venosa.
 3. FOD neutropenica: consiste en fiebre (38,3C) en varias ocasiones, en un
enfermo neutropenico (con un recuento de neutrfilos 500 x mm3 o en riesgo de
disminucin por debajo de este nivel en 1 o 2 dias) sin evidencias clnicas de foco
infeccioso despus de tres das con cultivos negativos incubados al menos durante
dos das. A pesar de la negatividad de las pruebas microbiolgicas y de la falta de
evidencias de un foco infeccioso, estos pacientes deben ser tratados en forma
inmediata como si estuvieran infectados (hasta superar la neutropenia, con
antibiticos de amplio espectro y, si la fiebre persiste, con el agregado sucesivo de
antibiticos para bacterias resistentes y antifungicos.
4. FOD asociada con el VIH: es quizs el mejor aporte de esta nueva clasificacin; se
expresa (38,3C) en varias ocasiones, en un enfermo con serologa positiva para
VIH, que dura ms de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o ms de tres das
n el internado, y en la que no se logra un diagnostico etiolgico despus de tres das
de internacin, a pesar de los estudios adecuados, que incluyen al menos dos das
de incubacin de los cultivos. La FOD asociada con el HIV aparece de la
inmunodepresin con recuentos promedios de CD4T muy bajos (40-160 x mm3). En
el 75% de os casos, la causa es infecciosa. El diagnstico ms comn es la
infeccin por Mycobacteriumavium o M. tuberculosis, seguido por la neumona por
Pneumocystiscarinii y la infeccin por citomegalovirus. Las causas no infecciosas
estn representadas por el linfoma y la fiebre por drogas. Es probable que en
algunos enfermos coexistan mltiples etiologas.

Etiologa

Las especies bacterianas, especialmente Mycobacterium tuberculosis, componen la mayor

categora de infecciones que causan FOD. M. tiberculosis y otros patgenos bacterianos
que causan FOD se han adaptado para sobrevivir intracelularmente o cambian con
frecuencia sus antgenos de superficie, de modo que no son fcilmente erradicadas por las
defensas del husped. Otras infecciones que causan FOD se localizan en abscesos
crpticos, especialmente intraabdominales, o residen sobre las vlvulas cardiacas, donde
queda mitigada la respuesta inflamatoria. Las infecciones virales persistentes constituyen un
subgrupo pequeo y menguante de pacientes con FOD porque las tcnicas modernas
detectan ms fcilmente la infeccin por el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus y otros.
Entre los patgenos que probablemente se caracterizan inicialmente por fiebre aislada, el
citomegalovirus es la causa ms frecuente de la mononucleosis en los adultos, y el
paludismo es una causa frecuente de fiebre en los viajeros que vuelven a su pas. Un tumor
maligno puede dar lugar a fiebre persistente por produccin de citocinas inflamatorias,
necrosis, o por la presencia de una infeccin que lo complica. Los tumores malignos que
con mayor frecuencia se manifiestan en forma de FOD son los linfomas y las leucemias
(Enfermedad de los rganos productores de la sangre que se caracteriza por la proliferacin
excesiva de leucocitos o glbulos blancos en la sangre y en la mdula sea) y los tumores
slidos con metstasis hepticas. Los procesos inflamatorios, como los trastornos del tejido
conjuntivo, pueden llevar a inflamacin tisular, que produce fiebre como caracterstica
sobresaliente de la enfermedad. En una serie reciente, la enfermedad de Still era el
trastorno reumatolgico principal que se manifestaba en forma de FOD. La artritis temporal
y la polimialgia reumtica se observan casi exclusivamente en pacientes de ms de 5O
aos. El lupus eritematoso sistmico sigue siendo una causa ocasional de FOD,
especialmente si se presenta de modo atpico.

La categora miscelnea de FOD abarca varias categoras de enfermedades dispares.

Enfermedades granulomatosas como hepatitis granulomatosa, la enfermedad de Crohn o la
sarcoidosis piden estimular respuestas inmunitarias celulares que pueden dar lugar a fiebre.
La hepatitis granulomatosa estaba presente hasta en el 6% de los casos de
NationalInstitutes of Health con fiebre de duracion superior a 6 meses. La pancreatitis
crnica puede, en ocasiones, causar FOD, al igual que la embolia pulmonar recurrente.

Diagnstico

Los estudios diagnsticos de laboratorio y de imagen deben elegirse en funcin de la

informacin derivada de la anamnesis y la exploracin fsica. Pueden consistir en un
hemograma completo y en determinaciones bioqumicas, velocidad de sedimentacin
globular, hemocultivos y pruebas de anticuerpos (anticuerpos antinucleares,
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH), as como radiografas de trax y tomografa
computarizada de abdomen. A pesar de que la atencin reciente se ha centrado en las
enfermedades infecciosas emergentes, sigue siendo ms probable que la causa de la
FOD sea un patgeno habitual que se presenta de forma atpica.