UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CA SERVIKS

Tanggal masuk : 08-12-2016 Jam masuk : 13.30 wita

Ruang/Kelas : Tulip / II B
Pengkajian tanggal : 14-12-2016 Jam : 08.00 wita

1. IDENTITAS PASIEN
1.1 Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M
Umur : 39 tahun
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Maniapan, Pangaron
Status perkawinan : Menikah
Lama menikah : 19 tahun
Diagnosa medis : Sups Ca Serviks
No. Register : 1-23-43-xx

1.2 Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa. Maniapan, Pangaron
Hubungan dengan pasien : Suami

1
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
2.1 Keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit perut menjalar hingga kepinggang dan kaki,
nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 7 (nyeri berat
terkontrol) dan perdarahan pervaginan dan keputihan berbau mulai bulan
juni.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 7 nyeri berat dapat dikontrol (0-10)
T : Nyeri terus menerus
2.2 Alasan kunjungan ke rumah sakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada abdomen bagian bawah sampai
ke punggung dan kaki, nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri
7 (berat terkontrol), dan waktu munculnya tidak menentu. Pasien juga
mengalami perdarahan pervaginan dan keputihan berbau sejak 6 bulan
yang lalu. Pasien dibawa keluarga ke puskesmas di Desa Maniapan dan
langsung dirujuk ke rumah sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal
08-12-2016.

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
3.1 Riwayat Obstetri
3.1.1 Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 13 tahun
Siklus : 28 hari
Banyaknya : pasien biasanya menganti 3-4 pembalut setiap hari
Lamanya : 5-6 hari
Keteraturan : teratur
Keluhan : pasien mengatakan tidak menstruasi sejak bulan
juni
3.1.2 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
ke
N Thn Umur Pen jeni penol pen lase infe per jeni bb pj
o kehami yuli s ong yuli risa ksi dara s
lan t t si han
1 18 - - Nor Bidan - - - - Pr 28 48
mal 00 cm
2 14 - - Nor Bidan - - - - Pr 29 37
mal 00 cm
3 11 - - Nor bidan - - - - Pr 26 50
mal 00 cm

3.1.3 Genogram:

2
 Keterangan :
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Meninggal
= Tinggal serumah

3.2 Riwayat Keluarga Berencana

Pasien mengatakan pernah menggunakan jenis kontrasepsi suntik selama
2 tahun namun setelah menggunakan kontrasepsi suntik siklus menstruasi
menjadi tidak teratur sehingga pasien memutuskan untuk menggunakan
kontrasepsi pil sejak 8 tahun yang lalu.
3.2 Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit Ratu Zalecha Martapura
dengan keluhan yang sama sekitar dua bulan yang lalu.
3.3 Riwayat penyakit keluarga
Pasien dan keluarganya tidak memiliki penyakit serius ataupun penyakit
keturunan.

4. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

4.1 Pola Nutrisi
Di rumah : Nafsu makan pasien baik. Pasien biasanya makan 3 kali
sehari. Berat badan pasien 54 kg, TB 157 cm. Pasien
tidak memiliki riwayat alergi ataupun pantangan
terhadap makanan.
Di RS : Nafsu makan pasien kurang. Pasien makan 3 kali
sehari, namun pasien tidak dapat menghabiskan
makanan yang disediakan oleh rumah sakit karena
perut pasien terasa nyeri
4.2 Pola Eliminasi
4.2.1 BAK
Pasien BAK 5-6 kali sehari. Pasien tidak memiliki gangguan
BAK.
4.2.2 BAB
Pasien BAB 1 kali sehari. Pasien tidak memiliki kesulitan
untuk BAB.
4.2.3 Perubahan setelah masuk rumah sakit:

3
 Pada tanggal 14.12.2016 pukul 00.30 pasien BAB 5 kali dalam
3 jam, Pasien mengatakan perut terasa melilit dan BAB dengan
karekteristik cair.
4.3 Pola Personal Hygiene
4.3.1 Mandi:
Pasien mandi 1 kali sehari, pada pagi hari menggunakan
sabun.
4.3.2 Oral hygiene
Pasien melakukan oral hygiene setiap pagi saat mandi
4.3.3 Cuci rambut
Pasien mencuci rambut 2-3 hari sekali dan menggunakan
shampo.
4.4 Pola Istirahat dan Tidur
4.4.1 Pola tidur :
4.4.1.1 Siang : Pasien tidur siang mulai jam 13.00 sampai
15.00.
4.4.1.2 Malam : Pasien tidur mulai jam 22.00 dan bangun
jam 5.30.
Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur.
4.4.2 Perubahan setelah masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan tidur 5-6 jam sehari dan kadang-kadang
terbangun pada malam hari karena tiba-tiba merasa nyeri dan
susah untuk tidur lagi karena kepanasan.

4.5 Pola aktifitas dan latihan

Pasien mengatakan sering berada dirumah. Pasien jarang melakukan
olahraga. Pasien mengatakan nyeri pada kaki sehingga sulit untuk
berjalan sejak satu bulan yang lalu.

5 PEMERIKSAAN FISIK
5.1 Keadaan umum :
Pasien berbaring dan kadang-kadang duduk di tempat tidurnya. Pasien
tampak rapi, bicara pasien jelas, pakaian pasien bersih. Berat badan 54
kg.
5.2 Kesadaran : GCS : E4V5M6.
5.3 Tanda-tanda vital :
5.3.1 Tekanan darah : 120/80 mmHg
5.3.2 Suhu : 36,8 0C
5.3.3 Nadi : 89 x/menit
5.3.4 Respirasi : 18 x/menit
5.3 Pemeriksaan Head To toe
5.3.1 Kepala
Bentuk kepala normal. Rambut pasien tampak sehat dan
berwarna hitam. Pasien tidak memiliki keluahan pada kepalanya.

4
5.3.2 Mata
Kelopak mata normal dan bisa menutup dengan rapat.
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Pupil isokor.
Tidak ada kelainan pada mata pasien.
5.3.3 Hidung
Pasien tidak memiliki alergi atau kelainan pada hidung.
5.3.4 Mulut dan Tenggorokan
Gigi pasien tampak bersih, pasien tidak miliki stomatitis. Pasien
tidak memiliki kesulitan dalam menelan.
5.3.5 Dada dan Axilla
Bentuk dada normal, bentuk payudara normal, tidak ada
benjolan atau sianosis. Irama nafas normal, bunyi nafas normal.
Pasien memiliki refleks batuk dan tidak ada terdengar sekret saat
batuk.

5.3.6 Abdomen
Tampak normal, terdapat nyeri tekan pada abdomen regio
hypogastrium dan terdengar redup saat diperkusi
5.3.7 Genitourinary
Keluar darah seperti saat mentruasi dari vagina dan keputihan
yang berbau. Pasien mengatakan satu hari 2 kali mengganti
pembalut.
5.4.8 Indera
5.4.8.1 Penglihatan : normal
5.4.8.2 Pendengaran : normal
5.4.8.3 Pengecapan/rasa : normal
5.4.8.4 Perabaan : pasien dapat merasakan sensasi
sentuhan
5.4.8.5 Penciuman : normal
5.4.9 Ektremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
5.4.9.1 Kulit
Warna kulit kuning langsat. Kulit pasien terba lambab.
Turgor kulit normal.
5.4.9.2 Kuku
Kuku ekstremitas atas pasien tampak normal, namun
kuku ekstremitas bawah pasien tampak terkelupas.
5.4.9.3 Kesulitan dalam pergerakan :

5
 Pasien mengatakan sulit dan merasakan nyeri saat
menggerakkan kaki sebelah kanan.
5.4.10 Pemeriksaan Penunjang
5.4.10.1 Terapi yang di dapat
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
Ranger Laktat (RL) 20 tpm Infus
Asam Traneksamat 500 mg 3x1 Injeksi IV
Asam Mepenamat 500 mg 3x1 Oral

5.4.10.2 Laboratorium
Tanggal : 14-12-2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 8,9 * 12.00-15.60 g/dl
Leokosit 10,2 4,56-10,3 Ribu/ul
Eritrosit 3,33 * 4,00-5,30 Juta/ul
Hematokrit 27,1 * 37,00-47,00 Vol %
Trombosit 378 * 150-356 Ribu/ul
RDW-CV 18,8 * 12,1-14,00 %
Gran % 79,7 * 50,0-70,0 %
Limfosit % 12,00 * 25,00-40,00 %
MID % 8,3 4,00-11,00 %
Gran # 8,20 * 2,50-7,00 Ribu/ul
Limfosit # 1,2 * 1,25-4,0 Ribu/ul
Ureum 52 * 10-50 Mg/dl
Kreatinin 1,9 * 0,6-1,2 Mg/dl
Asam Urat 10,6 * 2,4-5,7 Mg/dl

6
6. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 14.12.2016 Faktor resiko : Kehilangan yang berlebihan Resiko kekurangan

00.30 wita - Pasien mengatakan BAB 5 kali dalam 3 jam dengan karakteristik cair. melalui rute normal volume cairan
- Pasien mengatakan keluar darah seperti saat menstruasi dari vagina
- Pasien tampak lemah dan duduk dilantai.

TD : 100/70 mmHg
S : 37,8 0C
N : 80 x/menit
R : 22 x/menit
2 14-12-2016 DS : Agens cedera biologis (sups ca Nyeri akut
08.00 wita Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut sampai kepinggang serviks)
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 7 nyeri berat dapat dikontrol (0-10)
T : Nyeri terus menerus

DO:
Pasien tampak memegangi perut
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8 0C
N : 89 x/menit
R : 18 x/menit

7
 3 14.12.2016 DS : Nyeri Hambatan Mobilitas fisik
08.00 wita - Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan saat digerakkan.
- Pasien mengatakan tidak bisa berdiri sendiri
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti disayat (perih)
R : kaki kanan
S : 3 nyeri sedang (0-10)
T : Nyeri terus menerus

DO :
- Pasien tampak kesulitan dan memegangi kakinya saat hendak menggerakkan kaki
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Asam Urat 10,6 mg/dl

7. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

7.1 Resiko kekurangan volume cairan
7.2 Nyeri akut b.d agens cedera biologis (sups ca serviks)
7.3 Hambatan Mobilitas fisik b.d nyeri

8. RENCANA KEPERAWATAN

8
 No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji tanda dehidrasi :
00028 Resiko Pasien tidak mengalami kelurangan elastisitas torgor kulit baik, membran mukosa 1. Mengetahui
kekurangan volume cairan dengan kriteria hasil : lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan tingkat keseimbangan cairan
volume cairan 1. Keseimbangan elektrolit asam basa
2. Keseimbangan cairan keseimbangan 2. Manajemen cairan:
cairan dalam komprtemen intrasel Pasang infus RL
dan ekstra sel tubuh
3. Hidrasi : jumlah cairan dalam
komprtemen intrasel dan ekstra sel
tubuh adekuat 3. Anjurkan pasien
untuk memakai popok.
2. Meningkatka
n keseimbangan cairan dan mencegah
4. Kolaborasi pemberian komplikasi akibat cairan yang tidak
obat : Asam teraneksamat seimbang

3. Mempermud
ah pasien untuk tidak bolak balik WC

4. Menggunaka
n agens farmakologis untuk mengurangi
atau menghilangkan perdarahan.

9
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. 00132 Nyeri akut b.d nyeri berkurang dalam waktu 3 x 24 jam
agen cedera dengan kriteria hasil :
biologis 1. Tingkat kenyamanan : tingkat
persepsi positif terhadap kemudahan
fisik dan psikologis
2. Pengendalian nyeri : tindakan
individu dalam pengendalian nyeri
3. Tingkat nyeri : keparahan nyeri yang
dapat diamati dan dilaporkan
Hambatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3. 00085 Mobilitas fisik nyeri berkurang dalam waktu 3 x 24 jam
b.d nyeri dengan kriteria hasil :
1. Ambulasi : kemampuan untuk
berjalan secara mandiri dengan atau
tanpa alat
2. Keseimbangan : kemampuan untuk
mempertahankan keseimbangan
tubuh
3. Pergerakan sendi : rentang
pergerakan sendi aktif dengan
1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri
1. Mengetahui tingkat karakteristik nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
2. Derajat nyeri dapat mempengaruhi tanda-
tanda vital
3.Ajarkan menajemen nyeri : relaksasi, napas dalam,
distraksi, 3. Meringankan atau mengurangi nyeri
sampai pada tingkat kenyamanan
4. Berikan posisi nyaman 4.Posisi yang nyaman dapat mengurangi
rasa nyeri
5. Tingkatkan istirahat pasien
5. Istirahat dapan mengurangi nyeri yang
dirasakan
6. Pemberian analgesik : asam mepenamat
6. Menggunakan agens farmakologis untuk
mengurangi atau menghilangkan nyeri
1. Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri
1. Mengetahui tingkat karakteristik nyeri
2. Ajarkan pasien gerak aktif pada ekstremitas yang
sakit
2. Otot volunter akan kehilangan tonus dan
3. Anjurkan keluarga untuk membantu pasien
kekuatannya bila tidak dilatih untuk
berjalan
tidak digerakkan
10
 mandiri
3. Mencegah resiko jatuh saat pasien
berjalan

9. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Rabu/14-12-2016

Jam
NO Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1. Mengkaji tanda dehidrasi : elastisitas torgor kulit baik, membran 1. Tidak ada tanda-tanda
1. 00.30 00028 mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan dehidrasi

2. Manajemen cairan: memasang infus RL

2. Infus RL terpasang 20 tpm
3. Menganjurkan pasien untuk memakai popok
3. Pasien mau mengikuti
saran dari perawat
5. Memberikan obat : Asam teraneksamat
Pasien memakai popok

4. Injeksi IV melalui selang infus

1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri 1. Karakteristik nyeri

2 00132 P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 7 nyeri berat dapat dikontrol (0-10)

2. Mengobservasi tanda-tanda vital T : Nyeri terus menerus

2. Hasil TTV

3. Mengajarkan menajemen nyeri : relaksasi, napas dalam, distraksi,

11
 TD : 120/80 mmHg N : 89x/menit
4. Memberikan posisi nyaman
S : 36,8 C R : 18x/menit
5. Meningkatkan istirahat pasien
3. Pasien memahami dan mau mengikuti manajemen nyeri
yang diajarkan
6. Membrikan analgesik : asam mepenamat
4. Pasien mengatakan lebih nyaman saat berbaring

5. Pasien mau mengikuti saran dari perawat

6. pasien mau meminum obat

1. Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri 1. Karakteristik nyeri

3. 08.00 wita 00085 P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti disayat (perih)
R : kaki kanan
S : 3 nyeri sedang (0-10)
T : Nyeri terus menerus

2. Mengajarkan pasien gerak pasif pada ekstremitas yang sakit 2. Pasien mengerti dan mau mengikuti gerakan yang
diajarkan pasien

3. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien berjalan 3. Keluarga mengerti dan mau mengikuti saran dari
perawat

12
10. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal : Kamis/15-12-2016

Jam Nomor Perencanaan Selanjutnya

NO Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi Diagnosa (P)

1. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan sakit perut - Pasien tampak lemah dan hanya
berkurang dan 1 kali mengganti popok barbaring ditempat tidur
- Tidak ada tanda dehidrasi :
elastisitas torgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji tanda dehidrasi :
elastisitas torgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan

2. Manajemen cairan: infus

RL 20 tpm
3. Anjurkan pasien untuk
tetap memakai popok.

2 09.00 wita 00132 Pasien mengatakan merasa nyaman
ketika melakukan teknik relaksasi
napas dalam ketika nyeri datang
Pasien tampak berbaring ditempat
tidur.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 6 nyeri berat dapat dikontrol (0-
10)
Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji karakteristik nyeri,
skala nyeri
2. Observasi tanda-tanda
vital
3.Ajarkan menajemen
nyeri : relaksasi, napas
dalam, distraksi,
4. Berikan posisi nyaman
5. Tingkatkan istirahat

13
 pasien
T : Nyeri terus menerus
6. Pemberian analgesik

TD : 110/80 mmHg N : 69x/menit

S : 36,3 C R : 20x/menit

Pasien tampak memegangi kakinya

3. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan masih sulit ketika bergerak Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
menggerakkan kaki P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti disayat (perih) 1. Kaji karakteristik nyeri,
R : kaki kanan
S : 3 nyeri sedang (0-10) skala nyeri
T : Nyeri terus menerus 2. Ajarkan pasien gerak aktif
pada ekstremitas yang
sakit

3. Anjurkan keluarga
membantu pasien berjalan

Hari/ tanggal : Jumat/16-12-2016

Jam Nomor Perencanaan Selanjutnya

NO Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi Diagnosa (P)

1. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan tidak ada BAB dan - Pasien tampak duduk ditempat tidur Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan :
masih keluar darah dari vagina sepeti
saat menstruasi - Tidak ada tanda dehidrasi : 1. Kolaborasi pemberian
elastisitas torgor kulit baik, obat : Asam

14
 membran mukosa lembab, tidak teraneksamat
ada rasa haus yang berlebihan

2 09.00 wita 00132 Pasien mengatakan masih merasa nyeri Pasien tampak duduk ditempat tidur.
di perut.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 6 nyeri berat dapat dikontrol (0-
10)
T : Nyeri terus menerus
Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji karakteristik
nyeri, skala nyeri
2. Observasi tanda-tanda
vital
3.Ajarkan menajemen
nyeri : relaksasi, napas
dalam, distraksi,
4. Berikan posisi nyaman
5. Tingkatkan istirahat
pasien

TD : 130/90 mmHg N : 84x/menit 6. Pemberian analgesik

S : 36,6 C R : 19x/menit

Pasien tampak memegangi kakinya

3. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan masih sulit ketika bergerak Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
menggerakkan kaki P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti disayat (perih) 1. Kaji karakteristik
R : kaki kanan
S : 4 nyeri sedang (0-10) nyeri, skala nyeri
T : Nyeri terus menerus 2. Ajarkan pasien gerak
aktif pada ekstremitas
yang sakit

15
 3. Anjurkan keluarga
untuk membantu pasien
berjalan

Hari/tanggal : Sabtu/17-12-2016

Jam Nomor Perencanaan Selanjutnya

NO Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi Diagnosa (P)

1. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan masih keluar darah - Pasien tampak duduk ditempat tidur Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan :
dari vagina sepeti saat menstruasi
1. Kolaborasi pemberian
obat : Asam
teraneksamat

2 09.00 wita 00132 Pasien mengatakan masih merasa nyeri Pasien tampak duduk ditempat tidur
di perut.
P : Nyeri muncul dengan tiba-tiba
Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Abdomen regio hypogastrium
S : 6 nyeri berat dapat dikontrol
(0-10)
Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
1. Kaji karakteristik
nyeri, skala nyeri
2. Observasi tanda-tanda
vital
3.Ajarkan menajemen
nyeri : relaksasi, napas
dalam, distraksi,

16
 4. Berikan posisi nyaman
T : Nyeri terus menerus 5. Tingkatkan istirahat
pasien

6. Pemberian analgesik
TD : 130/90 mmHg N : 84x/menit

S : 36,6 C R : 19x/menit

Pasien tampak meringis ketika

3. 09.00 wita 00028 Pasien mengatakan masih sulit menggerakkan kakinya Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan :
menggerakkan kaki dan masih merasa P : Nyeri saat digerakkan
nyeri Q : Nyeri seperti disayat (perih) 1. Kaji karakteristik
R : kaki kanan
S : 4 nyeri sedang (0-10) nyeri, skala nyeri
T : Nyeri terus menerus 2. Ajarkan pasien gerak
aktif pada ekstremitas
yang sakit

3. Anjurkan keluarga
untuk membantu pasien
berjalan

17