INFORMED CONSENT

Puskesmas Kota Selatan

Persetujuan Tertulis untuk Partisipasi dalam Penelitian

Analisis Faktor Risiko Penyakit Hipertensi pada Masyarakat di Wilayah Kerja

Puskesmas Kota Selatan Kelurahan Limba U II Kota Gorontalo Periode Februari 2017

Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian, penelitian ini bertujuan untuk
mengetahui lebih jauh tentang faktor risiko yang mempengaruhi hipertensi di masyarakat
Kelurahan Limba U II, Kota Gorontalo. Peneliti akan memberikan lembar persetujuan ini dan
menjelaskan bahwa keterlibatan anda di dalam penelitian ini atas dasar sukarela.

Nama peneliti adalah dr. Patricia. Peneliti adalah dokter intership yang sedang bertugas di
Puskesmas Kota Selatan periode Desember 2016 Maret 2017. Penelitian ini merupakan
bagian dari persyaratan sebagai tugas akhir dari stase Puskesmas Kota Selatan. Pembimbing
peneliti adalah dr. Leni Sofyan dari Puskesmas Kota Selatan.

Peneliti ini melibatkan masyarakat yang datang berobat di Kantor Kelurahan Limba U II.
Keputusan anda untuk ikut atau pun tidak dalam penelitian ini, tidak berpengaruh pada
pekerjaan anda saat ini.

Kuesioner terdiri atas dua bagian. Bagian pertama berisi tentang form identitas responden
yang terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan terakhir dan pekerjaan yang harus
diisi dan diberikan tanda checklist yang telah tersedia. Bagian kedua berisi tentang
pernyataan dengan pilihan pilihan ganda yang harus diberikan tanda checklist sesuai dengan
kondisi responden. Selain itu, peneliti menggunakan form yang berisi data responden untuk
menuliskan hasil pengukuran tekanan darah, berat badan dan tinggi badan yang dilakukan
secara langsung. Diharapkan anda dapat menyelesaikan pengisian kuesioner ini antara 10
15 menit.

Peneliti akan menjaga kerahasiaan anda dan keterlibatan anda dalam penelitian ini. nama
anda tidak akan dicatat dimanapun. Semua kuesioner yang terlah terisi hanya akan diberikan
kode yang tidak bisa digunakan untuk mengindentifikasi identitas anda. Apabila hasil
penelitian ini dipublikasikan, tidak satu identifikasi yang berkaitan dengan anda akan
ditampilkan dalam publikasi tersebut. Siapa pun yang bertanya tentang keterlibatan anda dan
apa yang anda jawab di penelitian ini, anda berhak untuk tidak menjawabnya. Namun, jika
diperlukan catatan penelitian ini dapar dijadikan barang bukti apabila pengadilan
memintanya. Keterlibatan anda dalam penelitian ini, sejauh yang peneliti ketahui, tidak
menyebabkan gangguan pada aktivitas anda sehari-hari.

Walaupun keterlibatan dalam penelitian ini tidak memberikan keuntungan langsung pada
anda, tetapi hasil dari penelitian ini dapat bermanfaat untuk mengetahui lebih jauh tentang
faktor risiko yang mempengaruhi kejadian hipertensi di Kelurahan Limba U II, Kota
Gorontalo.

Setelah membaca informasi di atas dan memahami tentang tujuan penelitian dan peran yang
diharapkan dari saya di dalam penelitian ini, saya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini.

Gorontalo, 9 Februari 2017

Responden
Selamat pagi/siang/sore,

Saya adalah peneliti dari Puskesmas Kota Selatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian
tentang Analisis Faktor Risiko Penyakit Hipertensi pada Masyarakat di Wilayah Kerja
Puskesmas Kota Selatan Kelurahan Limba U II Kota Gorontalo Periode Februari 2017
sebagai syarat tugas akhir dokter internship stase puskesmas periode Desember 2016 Maret
2017.

Saya memohon kesediaan anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini dengan
sebaik-baiknya. Anda diharapkan untuk mengisi kuesioner ini sesuai dengan keadaan anda
yang sebenarnya, karena tidak ada jawaban yang benar ataupun salah. Data dalam kuesioner
ini akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan untuk kepentingan pribadi.

Terima kasih atas kesediaan dan waktu anda.

Peneliti,
dr. Patricia
Bagian A : Data Demografi

Jawablah daftar pertanyaan berikut ini dengan menuliskan tanda checklist () pada kotak
dan mengisi pada isian titik-titik yang telah tersedia.

1. Nama : ..............................................................
2. Inisial Nama : ..............................................................
3. Jenis Kelamin :
Laki-laki Perempuan
4. Pendidikan Terakhir :
Tidak tamat SD / sederajat Tamat SMA / sederajat
Tamat SD / sederajat Tamat Sarjana / sederajat
Tamat SMP / sederajat
5. Pekerjaan :
PNS Pensiun
Pegawai Swasta Tidak Bekerja
Wiraswasta lainnya (tuliskan) .........................
Bagian B : Gambaran Faktor Risiko Hipertensi
(berat badan, tinggi badan, tekanan darah, riwayat keluarga, kebiasaan merokok)

(diisi oleh peneliti/pemeriksa)

1. Tinggi badan : ........................... cm
2. Berat badan : ........................... kg
3. Tekanan darah : ........................... mmHg

Jawablah daftar pertanyaan berikut ini dengan menuliskan tanda checklist () pada kotak
dan mengisi pada isian titik-titik yang telah tersedia.

1. Apakah terdapat anggota keluarga (ayah, ibu, atau anak) mempunyai riwayat tekanan
darah tinggi yaitu tekanan darah 140/90 mmHg
Ya Tidak
2. Apakah anda merokok ?
Ya Tidak
3. Berapa banyak anda merokok sehari ?
Kurang dari 1 bungkus/hari
Lebih dari 1 bungkus/hari
4. Apakah terdapat anggota keluarga yang merokok ?
Ya Tidak
5. Apakah anda sering terpapar dengan asap rokok ?
Ya Tidak

Terima kasih atas partisipasi anda dalam pengisian kuesioner ini. semoga hasil penelitian ini
dapat berguna bagi masyarakat Kelurahan Limba U II, Kota Gorontalo untuk kehidupan yang
lebih sehat dan sejahtera.