PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de evaluacin de la hematuria

D. Rengifoa y J. Carballido Rodrguezb
a
Ctedra y bServicio de Urologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Hematuria Hematuria es la presencia de sangre en la orina. Su diagnstico debe realizarse mediante sedi-
- Hipertrofia benigna de mento urinario (microscopio) y se define como la presencia de ms de 3 hemates por campo. El
prstata uso de la tira de orina permite detectar hemates en la orina con una alta sensibilidad y especifici-
- Infeccin urinaria dad. Desde el punto de vista urolgico, las causas ms frecuentes son la hipertrofia prosttica be-
nigna, la infeccin urinaria y la litiasis urinaria.
- Litiasis urinaria

Keywords: Abstract
- Hematuria
Assessment protocol for haematuria
- Benign prostatic hyperplasia
- Urinary infection We define Non visible hematuria the presence of three or more red blood cells in high powered
- Urinary lithiasis field (HPF) in a properly collected urine specimen in the absence of an obvious benign cause. Urine
dipstick has a high sensitivity and specificity to detect red blood cells in urine. From urologic point
of view benign prostatic hyperplasia, urinary infection and urinary lithiasis are the most frequent
causes for hematuria.

2. Hematuria no visible (HNV), tambin descrita como

Concepto
Hematuria es la aparicin de sangre en la orina. Se define
como la presencia de ms de 3 hemates por campo en el
sedimento urinario (microscopio). La tira reactiva permite
detectar 2-3 hemates por campo con una sensibilidad y una
especificidad muy altas. Segn algunos autores, la tira reacti-
va positiva no define una microhematuria. Su evaluacin
debe realizarse basndose solo en el examen microscpico
del sedimento urinario en una muestra bien recogida y des-
cartando la presencia de infeccin, as como bacteriuria, leu-
cocitos y contaminantes. Por el contrario, algunos opinan
que el uso de la tira reactiva es suficiente por el elevado n-
mero de falsos negativos del examen microscpico debido a
la mala recogida de muestras.
La terminologa empleada a veces es confusa, por lo que
recomendamos el uso de:
1. Hematuria visible (HV), tambin referenciada como
hematuria macroscpica o hematuria total. Se visualiza la
orina de color rosa o rojo (si es color cola se trata de glo-
merulonefritis aguda).
hematuria microscpica o hematuria positiva en la tira de
orina.
3. HNV sintomtica: se acompaa de sntomas del tracto
urinario inferior (STUI): tenesmo, frecuencia, urgencia, di-
suria.
4. HNV asintomtica: deteccin incidental con ausencia
de STUI o del tracto urinario superior.
Podemos definir la hematuria significativa como: cual-
quier episodio de HV; cualquier episodio de HNV sintom-
tica o persistencia de HNV asintomtica (en ausencia de in-
feccin urinaria u otras causas). Se define persistente como
2/3 tiras de orina positivas.
Las causas de hematuria transitoria que precisan ser ex-
cluidas antes de hacer el diagnstico de hematuria significa-
tiva son:
1. Infeccin urinaria. La presencia de hematuria en estos
casos es frecuente, por lo que se debe repetir una tira de
orina tras finalizar el tratamiento de la infeccin para confir-
mar la ausencia de hematuria.
2. Ejercicio que puede producir hematuria o mioglobi-
nuria (HV y HNV).

4992 Medicine. 2015;11(83):4992-6

 PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA HEMATURIA

3. Menstruacin. te el paciente ha de ser remitido al urlogo para su evalua-

La presencia de HV o HNV en pacientes en tratamiento cin y estudio.
con antiagregantes y/o anticoagulacin no se explica por la La funcin renal ha de ser considerada, as como la mor-
toma de estos medicamentos y requieren evaluacin urol- fologa de los hemates.
gica.

Fisiopatologa
Evaluacin inicial de un paciente
con hematuria no visible Segn la forma de los hemates, se puede evaluar el origen de
sintomtica o persistente la hematuria.

En estos casos debemos: excluir una infeccin urinaria u Dismrficos

otras causas y proceder a la medicin de la funcin renal
(creatinina/aclaramiento), de la proteinuria en una muestra Caracterizados por:
simple y de la tensin arterial. 1. Origen glomerular.
Posteriormente, remitiremos para su valoracin urolgi- 2. Alterados por factores mecnicos, osmticos y enzim-
ca a: ticos.
1. Todos los pacientes con HV (cualquier edad). Algunos 3. Formas: anulares, vacos, polidiverticulados y espiculados.
pacientes con orina color cola tienen una infeccin (gene-
ralmente respiratoria) intercurrente y hay que descartar la Isomrficos
posibilidad de una glomerulonefritis aguda.
2. Todos los pacientes con HNV sintomtica (cualquier
De va urinaria (infeccin, litiasis, tumor, etc.); cambios ines-
edad).
pecficos: estrellados, monodiverticulados.
3. Todos los pacientes con HNV asintomtica mayores
En general se puede considerar que la presencia de ms
de 40 aos.
de un 60% de dismrficos orienta a una enfermedad glo-
No debe ignorarse la hematuria de cualquier grado, ya
merular y menos de un 20% de dismrficos orienta a una
que puede ser un signo de enfermedad renal o urolgica gra-
enfermedad de va urinaria.
ve (neoplasia 20% casos).
La HV tiene una incidencia 5 veces mayor de enferme-
dad urolgica grave respecto a la HNV.
La incidencia de hematuria en los distintos trastornos
Diagnstico
vara: infeccin urinaria (13%), cncer urotelial (12%), en-
Dependiendo del tipo de presentacin hablaremos de hema-
fermedad renal (9,8%), litiasis (3,6%), cncer renal (0,6%) y
turia inicial: uretral o prosttica; hematuria terminal: cuello
cncer de prstata (0,4%).
vesical hematuria total: rin, tracto urinario o vejiga.
La evaluacin inicial de la HNV (microhematuria) asin-
tomtica incluye pruebas de imagen.
Hematuria no visible (microhematuria)
La evaluacin del tracto urinario se puede realizar me-
diante las pruebas que enumeramos a continuacin.
Historia clnica dirigida a las causas ms frecuentes desde el
punto de vista urolgico que son la hipertrofia prosttica be-
nigna, la infeccin urinaria y la litiasis. Ecografa de aparato urinario
La posibilidad de neoplasia en el tracto urinario oscila
entre el 2,6 y el 4%. Es muy sensible para la deteccin de quistes renales. No es
Debe realizarse una exploracin fsica completa inclu- eficaz en el diagnstico de defectos de llenado de vas urina-
yendo abdomen, genitales y prstata. rias altas excepto para litiasis. Es til para nios y en casos de
Se har un anlisis de sangre y orina y un cultivo de orina. contraindicacin de uso de radiacin (embarazo).

Urografa intravenosa
Diagnstico diferencial
Muy utilizada previamente, ahora est siendo sustituida en la
Se realizar diagnstico diferencial con la infeccin urinaria,
prctica clnica por la tomografa computadorizada (TC).
menstruacin, actividad fsica intensa, enfermedades renales,
enfermedades infecciosas, traumatismos, procedimientos ge-
nitourinarios recientes, etc. Uro-tomografa computadorizada
La prevalencia de la HNV asintomtica vara con la edad
y el sexo, y oscila entre el 0,19 y el 21%. Prueba de referencia para el diagnstico de masas renales. La
Una vez descartadas las causas benignas, si se mantiene la TC sin contraste es la prueba ms eficaz para el diagnstico
presencia de HNV (microhematuria) asintomtica persisten- de litiasis.

Medicine. 2015;11(83):4992-6 4993

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
Uro-resonancia magntica
Similar indicacin que la TC (si existe alergia a contrastes
yodados). Si no se pueden realizar TC o uro-resonancia
magntica (uro-RM) se pueden valorar otras tcnicas como
la pielografa retrgrada.
Otras pruebas diagnsticas
Otras pruebas diagnsticas indicadas:
1. La citologa urinaria no est recomendada como parte
rutinaria de la evaluacin inicial de la HNV (microhematuria).
2. En aquellos pacientes con hematuria persistente y es-
tudios previos sin alteraciones, o pacientes con factores de
riesgo se deber aadir la citologa de orina al estudio (x3,
aumentando la sensibilidad de la misma).
3. Para la evaluacin de una HNV (microhematuria)
asintomtica, la cistoscopia ha de ser considerada en aquellos
pacientes mayores de 35 aos.
4. La cistoscopia es obligada en aquellos casos con facto-
res de riesgo de tumores del tracto urinario como: sntomas
irritativos; antecedente de hbito tabquico y exposicin a
qumicos (aminas aromticas, etc.).
Recomendaciones
Son las siguientes:
1. En aquellos pacientes con HNV (microhematuria)
asintomtica persistente, con estudio complementario sin al-
teraciones, la realizacin de anlisis de orina deber ser
anual.
2. Ante persistencia de HNV (microhematuria), la eva-
luacin completa de la misma deber repetirse cada 3-5 aos.
3. Los pacientes en tratamiento con antiagregantes y/o
anticoagulacin, con HNV (microhematuria) persistente re-
quieren evaluacin urolgica.
Hematuria visible
(macrohematuria)
Presenta una prevalencia del 1-16% en la poblacin general.
El riesgo de neoplasia es del 22% en varones en mayores de
60 aos; 8% en mujeres mayores de 60 aos y en la pobla-
cin de 40-59 aos un 4% en varones y un 6% en mujeres.
Existe posibilidad de hematuria y proteinuria.
Diagnstico diferencial
A continuacin enumeramos las causas ms frecuentes en el
mbito de la Urologa.
Patologa prosttica
Hematuria inicial y poco intensa en pacientes de edad avan-
zada. Se acompaa de dificultad miccional, siendo frecuente
4994 Medicine. 2015;11(83):4992-6
en casos de ciruga previa y ms intensa si coexiste con infec-
cin del tracto urinario (ITU) o litiasis vesical.
Litiasis urinaria
Presenta hematuria variable ms intensa por la noche y se
puede acompaar de dolor clico.
Infeccin urinaria
En la infeccin urinaria:
1. Es frecuente la hematuria monosintomtica en casos
de litiasis renal.
2. Se acompaa de sndrome miccional, dolor lumbar,
fiebre y piuria.
3. Hematuria en segundo plano: tuberculosis.
Traumatismos
En los traumatismos, la hematuria es variable y su intensidad
no est en relacin con el grado de traumatismo.
La ausencia de hematuria no excluye la afectacin renal
y la presencia de hematuria macroscpica obliga a realizar un
estudio de imagen mediante TC.
Tumor renal
En el tumor renal:
1. La trada clsica (16%) incluye: hematuria, dolor lum-
bar y masa abdominal.
2. Ocurre en tumores evolucionados.
3. Hoy son ms frecuentes los incidentalomas renales.
4. Suele cursar con hematuria total de intensidad variable
y sin dolor.
Tumor vesical
La hematuria macroscpica es el sntoma principal y la he-
maturia total asintomtica no tiene relacin con el tamao
tumoral. La intensidad es muy variable pero sin cogulos.
Tumores del tracto urinario superior
Son tumores muy vascularizados, por lo que la hematuria es
muy frecuente. Suelen ser precoces e intensas con cogulos
que pueden producir clico renoureteral.
Hasta un 30% producen obstruccin de la va urinaria
por cogulos e incluso anulacin funcional y con frecuencia
cursan con hematuria total de intensidad variable.
Otras causas
Son las siguientes:
1. Alteraciones metablicas: clculos urinarios, hipercal-
ciuria e hiperuricosuria.
2. Pseudohematuria: frmacos, verduras, colorantes y
pigmentos, mioglobinuria, menstruacin.
3. Anomalas hematolgicas: discrasias sanguneas y he-
moglobinopatas drepanocticas.
4. Causas congnitas/hereditarias: enfermedad qustica
renal, nefropata de membrana basal delgada o hematuria
familiar benigna, sndrome de Alport, acidosis tubular renal
tipo I, cistinuria y oxalosis.
5. Causas anatmicas: estenosis uretrales o ureterales, fi-
mosis, vlvulas uretrales posteriores, divertculos, estenosis
en la unin ureteropilica y reflujo vesicoureteral.
 Evaluacin de la hematuria

Hematuria visible Hematuria no visible

(HV) (HNV)
Creatinina/aclaramiento

HNV HNV
sintomtica asintomtica

No S

Evaluacin urolgica Creatinina/aclaramiento Alta

Cistoscopia y estudio Tensin arterial
de imagen Proteinuria orina

> 35 aos < 35 aos Cualquier

Creatinina anormal
Patologa Normal PCR > 50
urolgica TA >140/90

Atencin Creatinina normal

Tratamiento PCR < 50 Evaluacin
Primaria
Tensin arterial < 140/90 nefrolgica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la hematuria.

6. Malformaciones vasculares: hemangiomas. Bibliografa recomendada

7. Cuerpos extraos: sonda vesical, endoprtesis, etc.
8. Estrs/postesfuerzo. t Importante tt Muy importante
En los casos de HV la patologa ms frecuente depende
de la edad. Varones de 40-60 aos: tumor vesical, litiasis uri-
Metaanlisis Artculo de revisin
naria e infeccin urinaria; mujeres de 40-60 aos: infeccin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
urinaria, litiasis urinaria y tumor vesical; pacientes mayores Epidemiologa

de 60 aos: tumor vesical.

En resumen y como conclusin (fig. 1):
1. En la HNV (microhematuria): debe realizarse un estu-
dio con sedimento urinario; se precisa de estudio de imagen;
hay que realizar cistoscopia en mayores de 35 aos y estudio
en pacientes anticoagulados.
2. En la HV (macrohematuria) existe un 22% de riesgo
de neoplasia en varones mayores de 60 aos, un 8% en mu-
jeres mayores de 60 aos y en la poblacin entre los 40-59
aos un 4% en varones y un 6% en mujeres. Precisa de valo-
racin por el urlogo
Conflicto de intereses
Angulo JC, Lpez-Rubio M, Guil M, Herrero B, Burgaleta C, Snchez-Cha-
pado M. The value of comparative volumetric analysis of urinary and
blood erythrocytes to localize the source of hematuria. J Urol.
1999;162:119.
Chahal R, Taylor K, Eardley I, Lloyd SN, Spencer JA. Patients at high risk for
upper tract urothelial cancer: Evaluation of hydrophephrosis using high
resolution magnetic resonance urography. J Urol. 2005;174:478.
Chlapoutakis K, Theocharopoulos N, Yarmenitis S, Damilakis J. Perfor-
mance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary
tract urothelial carcinoma, in patients presenting with hematuria: Syste-
matic review and meta-analysis. Eur J Radiol. 2010;73:334.
Culclasure TF, Bray VJ, Hasbargen JA. The significance of hematuria in the
anticoagulated patient. Arch Intern Med. 1994;154:649.
Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et al.
Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria
(AMH) in adults: AUA Guideline 2012.
Ezz el Din K, Koch WF, de Wildt MJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. The
predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary
tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 1996;30:409.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC,
et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the

Medicine. 2015;11(83):4992-6 4995

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (V)
American Urological Association best practice policy--part I: definition,
detection, prevalence, and etiology. Urology. 2001;57:599-603.
Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC,
et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The
American Urological Association best practice policy-part II:Patient eva-
luation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology eva-
luation and follow-up. Urology. 2001;57:604-10.
Joint Consensus Statement on the Initial Assessment of Haematuria Renal
Association and British Association of Urological Surgeons. July 2008.
Kawashima A, Glockner JF, King BF, Jr. CT urography and MR urography.
Radiol Clin North Am. 2003;41:945.
Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective
analysis of 1930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic
practice. J Urol. 2000;163:4-527.
Madeb R, Golijanin D, Knopf J, Davis M, Feng C, Fender A, et al. Long-term
outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhe-
maturia. Urology. 2010;75:20.
4996 Medicine. 2015;11(83):4992-6
Messing EM, Young TB, Hunt VB, Newton MA, Bram LL, Vaillancourt A, et
al. Hematuria home screening: repeat testing results. J Urol. 1995;154:57.
Mueller-Liss U, Mueller-Liss U, Hinterberger J, Schneede P, Meindl T, Reiser
MF. Multidetector-row computed tomography (MDCT) in patients with
a history of previous urothelial cancer or painless macroscopic haematu-
ria. Eur Radiol. 2007;17:2794.
Ramchandani P, Kisler T, Francis IR, et al. Expert Panel on Urologic Imaging,
ACR Appropriateness Criteria hematuria. [online publication]. Ameri-
can College of Radiology (ACR) 2008.
Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA. 1990;263:2475-80.
Viswanath S, Zelhof B, Ho E, Sethia K, Mills R. Is routine urine cytology
useful in the haematuria clinic? Ann R Coll Surg Engl. 2008;90:153.
Wolf JS Jr, Bennett CJ, Dmochowski RR, Hollenbeck BK, Pearle MS, Schae-
ffer AJ; Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis Best Practice Policy
Panel. Best practice policy statement on urological surgery antimicrobial
prophylaxis. J Urol. 2008;179(4):1379-90.