CODIGO PGCM-010-F001

VERSIN 02
FECHA 15/11/2013

SOLICITUD DE SERVICIO

Sres.
ELECTRO ORIENTE S.A.
Ciudad

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

D.N.I./C.E.: N Telefnico
Documento de Identidad Prop./Inquilino/Posesionario En caso de existir

RAZON SOCIAL (En caso de empresas) N DE R.U.C.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

Ca./Jr./Psj./Av. Distrito Provincia

Direccin

Solicita atencin para el servicio de:

Nuevo Suministro Monofsico ( ) Nuevo Suministro Trifsico*** ( ) Conexin Temporal ( )

Declaro bajo juramento que los datos consignados se ajustan a la verdad, as como no tener deuda
alguna con Electro Oriente, y que en caso de no ser as automticamente queda anulada la presente
solicitud y/o cancelacin del servicio.
Por lo expuesto, agradecer a ustedes acceder a mi solicitud.

.. , ..... de ................ del 201.....

Firma
Apellidos y Nombres:
N DNI/CE

Adjunto a la Solicitud los siguientes requisitos:

Copia del Documento de Propiedad ( ) Copia del Documento de Identidad ( )

Autorizacin del Propietario ( ) Croquis de Ubicacin ( )
Lista de Artefactos y Equipos a Utilizar ( ) Constancia de No Adeudar ( )
Copia de Constitucin de Empresa ( ) Copia de Representacin Legal ( )
Carta de Garanta ( ) Declaracin Jurada ( )

Observaciones:

***Presentar listado de aparatos, artefactos o equipos elctricos a utilizar.