Presse Med.

2013; 42: 15471549 en ligne sur / on line on

2013 Elsevier Masson SAS. www.em-consulte.com/revue/lpm
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En pratique
Une coagulation intravasculaire dissmine
associe une pancytopnie

Selim Jennane, El Mehdi Mahtat, Kamal Doghmi, Mohammed Mikdame

Hpital militaire dinstruction Mohammed V, service dhmatologie clinique, Rabat,

Maroc

Correspondance :
Selim Jennane, Hpital militaire dinstruction Mohammed V, service dhmatologie
Disponible sur internet le : clinique, Hay Riad, BP 10100, Rabat, Maroc.
17 mai 2013 selimjennane@yahoo.com, dinerios@msn.com

Disseminated intravascular coagulation associated with pancytopenia

Observation Le bilan sanguin montrait une anmie 100 g/L, normo-

Une patiente de 32 ans a t admise aux urgences pour un flou
visuel unilatral dinstallation brutal. Elle navait aucun antc-
dent mdical ni chirurgical ni de notion de prise mdicamen-
teuse ni dexposition un toxique. Elle tait clibataire, sans
enfant et originaire du Maroc. Elle avait depuis quelques heures
un flou visuel gauche dinstallation brutal et isol. lexamen,
la patiente tait en trs bon tat gnral, apyrtique, son poids
tait stable depuis plus dun an, elle avait une pression
artrielle 108/80 mmHg, une frquence cardiaque 85 bat-
tements par minute. Elle avait une bulle hmorragique indolore
au niveau de la langue. Lexamen cutan montrait la prsence
dun purpura ptchial, diffus, non infiltr, prdominant au
niveau des membres infrieurs. Lexamen cardiovasculaire,
pleuropulmonaire et neurologique taient strictement nor-
maux. Elle navait pas dhpatomgalie ni de splnomgalie.
La nuque tait souple. Les aires ganglionnaires taient libres et
il ny avait pas de syndrome tumoral palpable. Lexamen au
fond doeil montrait la prsence de multiples hmorragies
rtiniennes touchant les deux yeux mais plus accentues
gauche.
chrome, normocytaire, rgnrative, des globules blancs
2  109/L, des polynuclaires neutrophiles 0,4  109/L,
des lymphocytes 1,6  109/L et des plaquettes
15  109/L. Le frottis sanguin tait normal, il ny avait pas
dagrgat plaquettaire ni de cellule anormale. Le bilan de
coagulation retrouvait un taux de prothrombine 15 %, un
temps de cphaline active trois fois le tmoin et un taux de
fibrinogne 0,75 g/L. La CRP tait 25 mg/L. Lionogramme,
la fonction rnale, le bilan hpatique sont normaux et il ny
avait pas de signes biologiques dhmolyse. Le mylogramme
tait non contributif car daspiration difficile et coagulait rapi-
dement dans la seringue.
Le soir mme de son hospitalisation, elle avait une fivre
39 8C sans foyer infectieux vident. Le syndrome hmorragique
saggravait rapidement malgr un support transfusionnel
agressif en units plaquettaire et en plasmas frais congels.
Une tomodensitomtrie thoracoabdominopelvienne la
recherche dune infection profonde tait normale. La ponction
lombaire na pas t ralise vu le risque hmorragique.
Quel est votre diagnostic ?
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http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.01.071
 S Jennane, EM Mahtat, K Doghmi, M Mikdame

Leucmie aigu promylocytaire classe LAM3 par la classification franco-amricano-britanique

Les causes des coagulations intravasculaires dissmines (FAB) [1].
(CIVD) sont nombreuses (encadre 1) mais le premier diagnostic La LAM3 est une urgence diagnostique et thrapeutique. Tout
voquer devant une CIVD associe une pancytopnie sans retard linstauration dun traitement par lacide tout trans-
signe de sepsis est la leucmie aigu promylocytaire (LAP) ou rtinoique (ATRA) ou trtinone (Vesanod) peut tre rapide-
LAM3. ment mortel [2]. Il sagissait autrefois dune leucmie de
pronostic redoutable, mortelle en quelques jours voire en
Commentaires quelques heures. Les premires rmissions compltes et de
La LAP a t dcrite pour la premire fois par Hillestad en vraies gurisons ont t obtenues en France avant lutilisation
1957 par la survenue brutale dun syndrome hmorragique de lATRA grce la daunorubicine [3]. Lavnement de lATRA a
mortel et la prsence de promylocyte dans le sang. Elle est permis de classer la LAM3 parmi les leucmies de bon pronostic.
Le rcepteur de lATRA sige au niveau du noyau de la cellule
Encadre 1 promylocytaire. Il se compose de deux molcules distinctes :
Causes des coagulations intravasculaires dissmines les rcepteurs de lacide rtinoque (RAR alpha) et les rcep-
teurs rtinoques X (RXR). Tous deux disposent de deux domai-
Causes obsttricales : nes, un domaine de liaison lADN et un domaine de liaison au
 rtention foetus mort ; ligand, lATRA. En labsence du ligand, cet htrodimre
 hmatome rtroplacentaire ; entrane une dactylation des histones par lintermdiaire
 embolie amniotique ; dun co-rpresseur, aboutissant une rpression de la trans-
 clampsie ; cription et un blocage de la diffrentiation cellulaire du pro-
 mle hydatiforme. mylocyte. Laddition du ligand convertit lhtrodimre RAR/
Cancers et hmopathies : RXR dun rpresseur transcriptionnel un activateur transcrip-
 cancers solides, surtout mtastass : prostate, pancras, tionnel permettant ainsi la maturation du promylocyte [1].
poumon, estomac, clon, utrus ; Dans sa forme typique (95 % des cas), la LAM3 est secondaire
 leucmies aigus surtout mylode (LAM3+++, LAM4, LAM5) et une translocation rciproque t(15,17) aboutissant la juxta-
lors dinduction du traitement (lyse tumorale). position du gne PML du chromosome 15 avec le gne RAR
Infections : alpha du chromosome 17 et la formation du transcrit de fusion
 septicmies (bacilles Gram et coques Gram+) ; PMLRAR alpha [4]. Dans de rare cas, dautres translocations
 Purpura fulminans ; sont responsables de la LAM3, mais engageant constamment le
 accs pernicieux palustre (Plasmodium falciparum) ;
gne RAR alpha du chromosome 17. Dans la LAM3, PMLRAR
alpha interfre avec la formation du RXR RAR normale de faon
 rickettsioses ;
dominante ngative. Les doses physiologiques dATRA ne suf-
 fivres hmorragiques virales.
fisent plus pour dtacher le co-rpresseur, il ny aura donc ni
Traumatismes :
 polytraumatismes ;
transcription ni diffrentiation ni apoptose. Par contre, des
doses thrapeutiques dATRA, le complexe devient activateur
 fractures des os longs ;
de lactylation des histones entranant la dgradation du
 embolie graisseuse ;
complexe PMLRAR et la maturation des promylocytes [1].
 Crush syndrome ; Cliniquement, plus de 90 % des cas sont gs de 15 60 ans.
 rhabdomyolyse ; Dans sa forme typique, la LAM3 survient chez un patient jeune,
 brlures ; sans antcdents, qui se prsente aux urgences pour un
 chirurgie abdominopelvienne surtout carcinologique. syndrome hmorragique svre, dinstallation brutale (en
Autres : quelques heures) associant trouble de lhmostase primaire
 pancratite aigu ;
(purpura, pistaxis. . .) et de la coagulation (hmatome pro-
 insuffisance hpatique aigu ; fond), sans tiologie vidente, la fivre nest pas frquente
 coup de chaleur ; (1530 %) et le syndrome tumoral est rarissime. La
 hmolyse aigu intravasculaire (accident transfusionnel) ; LAM3 typique se caractrise lhmogramme par une neu-
 thrombopnie lhparine ; tropnie due au dfaut de maturation des promylocytes et
 hmangiome gant ; une thrombopnie de consommation, souvent svre secon-
 morsure de serpent ;
daire la coagulation intravasculaire dissmine (CIVD). Celle-
ci est la principale cause de mortalit. Elle est provoque par
 circulation extracorporelle ;
des facteurs procoagulants scrts par les promylocytes.
 microangiopathie thrombotique.
Devant ce tableau clinique et biologique, la LAM3 est le premier
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Une coagulation intravasculaire dissmine associe une pancytopnie

diagnostic voquer. Un frottis sanguin ralis par un biologiste
averti permet dans certain cas de faire le diagnostic par la
simple dcouverte dun promylocyte typique circulant [5]. La
forme variante LAM3v (5 % des cas), de mauvais pronostic, se
caractrise par une hyperleucocytose (taux des globules blancs
suprieurs 10 000/mm3).
cause de la CIVD, le mylogramme est souvent daspiration
difficile et coagule rapidement dans la seringue. Lchec du
caryotype et des prlvements du sang mdullaire est frquent
et ne doit pas retarder le traitement. Quand il est russi, le
mylogramme montre un envahissement par des cellules de
grandes tailles, au noyau volumineux et irrgulier parfois
rniforme ou bilob, au cytoplasme hypergranulaire, contenant
parfois des corps dAuer en fagots. Dans la forme variante, les
promylocytes ont un noyau frquemment rniforme voire
polylob ou en bissac et le cytoplasme contient des grains
de petites tailles [5]. Limmunophnotypage na pas dintrt
diagnostique. Le caryotype mdullaire permet de dtecter la
t(15,17) mais aussi la prsence dautre anomalie gntique
ayant un rle pronostique. La recherche du transcrit de fusion
PMLRAR alpha par biologie molculaire reprsente le gold
standard du diagnostic positif de la LAM3, il peut tre ralis sur
sang priphrique ou sur sang mdullaire et permet en quel-
ques heures de confirmer le diagnostic. Cet examen reste
longtemps positif malgr la normalisation du mylogramme
sous traitement [6].
En cas de fivre, la LAM3 ne doit pas tre confondue avec le
purpura fulminans. Celui-ci est caractris par un purpura
vasculaire, infiltr, extensif, un syndrome mning et une
symptomatologie neurologique, associ un tableau de sepsis
svre. Lhmogramme retrouve une hyperleucocytose poly-
nuclaire neutrophile daspect normal. Dautres leucmies
peuvent avoir la mme prsentation clinique que la
LAM3 mais celle-ci est la plus urgente des leucmies aigus
En pratique
et il nest pas illicite de dbuter la trtinone avant la confir-
mation du diagnostic par biologie molculaire.
Le traitement curatif de la CIVD est lATRA dont le dlai
dadministration influence la survie du patient. Les besoins
transfusionnels sont gnralement importants les premiers
jours imposant une surveillance biquotidienne du taux de
plaquettes et du bilan de coagulation. Le support transfusionnel
a comme objectif de maintenir un taux de plaquette suprieur
30  109/L et un taux de fibrinogne suprieur 1,5 g/L.
Lintrt de lhparinothrapie (sodique ou bas poids mol-
culaire) dose isocoagulante dans le traitement de la CIVD reste
controvers. La suite du traitement comportera une chimio-
thrapie base danthracycline et daracytine. Le principal effet
indsirable de lATRA est le syndrome de maturation (ou ATRA
syndrome), dont le taux de mortalit varie entre 8 et 15 %.
LATRA syndrome est provoqu par la scrtion des IL1b, IL6,
INFa et IL8 lors de la maturation des promylocytes. Il est plus
frquent dans la forme hyperleucocytaire. Ces manifestations
cliniques sont trs variables : fivre (81 %), dyspne et dtresse
respiratoire aigu (84 %), infiltrats pulmonaires (52 %), pan-
chement pleural et pricardique (36 %), hypotension (18 %),
oedme, prise de poids, insuffisance rnale (11 %), atteinte
hpatique et multi-organique [7].
Devant toute suspicion dun syndrome de maturation, un
traitement par dexamethasone doit tre instaur. Dans la
LAM3 hyperleucocytaire, pour viter le syndrome de matura-
tion, il est recommand de dbuter la chimiothrapie de faon
concomitante lATRA et dy associer de la dexamethasone
prventive [7]. La LAM3 est lurgence hmatologique par
excellence, chaque service durgence devrait disposer de
lATRA, un mdicament peu coteux (2 s par comprim de
10 mg) qui peut sauver des vies.
Dclaration dintrts : les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits
dintrts en relation avec cet article.

Rfrences
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