Laura del Olmo

Tema 21: PATOLOGA TUMORAL DE LA MDULA SEA.

HEMATOPOYESIS NORMAL

- Desde el 4 mes de vida se realiza en la MDULA SEA.

- A los 18 aos est limitada a la MDULA SEA FUNCIONANTE o ROJA
que encontramos en:
Huesos planos: vrtebras, costillas, esternn, crneo y pelvis.
Epfisis proximales de los huesos largos: hmero y fmur.
- Ante demandas funcionales sanguneas concretas (p.e., ante una hemorragia
masiva o cuando la MO est ocupada por un tumor):
La MDULA SEA NO FUNCIONANTE o AMARILLA (adiposa)
que se encuentra en la difisis de los huesos largos, puede hacerse
funcionante de nuevo.
Incluso otros tejidos hematopoyticos desde el punto de vista
embriolgico y madurativo, como el HGADO y el BAZO, pueden volver
a tener funcin hematopoytica.

- La CM embrionaria mesenquimal se divide en CM mieloide ( clulas del

compartimento medular) y CM linfoide.

- La BIOPSIA DE MDULA SEA es una prctica habitual en clnica.

Se hace en la espina de la cresta ilaca posterosuperior y se saca un
CILINDRO DE TEJIDO.
En algunas situaciones puede hacerse tambin en el esternn.

- El estudio anatomo-patolgico de la MO puede hacerse:

Mediante ASPIRADO MEDULAR para hacer el estudio citolgico en:
HEMOPATAS MALIGNAS, como la LEUCEMIA (se diagnostican
mediante un aspirado medular).

Mediante BIOPSIA MEDULAR para la obtencin de un CILINDRO

DE TEJIDO, que solo ser necesario en caso de:
AFECTACIN METASTSICA (metstasis medular), para conocer
el ORIGEN.
MIELOFIBROSIS, que impide extraer material de aspiracin
(presencia de tejido conjuntivo generalmente secundario a una
neoplasia en la MO).

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Estudio *complementario* del aspirado en HEMOPATAS

MALIGNAS.

Mediante un MIELOGRAMA, que permite ver las CARACTERSTICAS

CITOLGICAS de cada lnea de diferenciacin medular.

Mediante una CITOMETRA DE FLUJO, que da lugar a un histograma que

informa del ORIGEN y dice SI ES MONOCLONAL.

NEOPLASIAS EN LA MDULA SEA

A. PRIMARIAS: hemopatas malignas.

LEUCEMIA: crecimiento de una NEOPLASIA HEMATOLINFOIDE
en la mdula sea CON o SIN EXPRESIN PERIFRICA (leucemia
aleucmica), es decir, la leucemia es un cncer hematolgico que se
origina en la MO (no es cncer de la sangre ni de la mdula sea).

B. *METASTSICAS*: MS FRECUENTES. Hay muchos cnceres en cuya

evolucin se determina afectacin medular.

Globalmente son ms frecuentes las metstasis en la MO que las

hemopatas malignas como las leucemias.

NIOS: neuroblastoma, sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma

embrionario

ADULTOS: Ca. lobulillar de mama, Ca. microctico de pulmn, Ca. de

clulas en anillo de sello (generalmente gstrico), Ca. de prstata.

Los tumores malignos no hematolgicos que se ven en la MO son aquellos que tienen
mucha perdida de cohesividad celular (como el Ca. de clulas en anillo de sello o el Ca.
de clulas pequeas).

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A. NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA MO: LEUCEMIAS

(hemopatas malignas)

LEUCEMIA AGUDA
- Constituida por clulas linfoides tumorales INMADURAS: precursores
mieloides o linfoides, conocidos generalmente como BLASTOS (85-90%).

- Morfolgicamente se define por la proliferacin de ms del 20-25%

(dependiendo de la localizacin) de blastos en la sangre perifrica o en la
MO.

As pues, si en la MO hay ms del 25% de blastos tumorales, aunque no haya en

la sangre, se trata de una leucemia.

- Las clulas neoplsicas precursoras y atpicas (BLASTOS) se acumulan en la

MO, produciendo FRACASO MEDULAR y suprimiendo por tanto el normal
crecimiento de las clulas hematopoyticas; as pues, se producirn una serie
de cuadros clnicos que nos llevarn a diagnosticar la leucemia:
ANEMIA
LEUCOPENIA
TROMBOCITOPENIA

OJO! Un hemograma de un paciente con leucemia aguda puede presentar

leucocitosis (miles de leucocitos), pero de ellos el 90% sern BLASTOS
(leucocitos neoplsicos).

- La presentacin de una leucemia aguda puede mostrar un RECUENTO

LEUCOCITARIO VARIABLE:
70% de los casos *LEUCOCITOSIS*
20-30% de los casos LEUCOPENIA (leucemias aleucmicas)

ANEMIA y TROMBOCITOPENIA (porque las clulas neoplsicas o

blastos desplazan a las clulas buenas).

- Clnica
Comienzo brusco y rpido, con un cuadro de menos de un mes de
evolucin, por lo que sin tto. mata a los pacientes en menos de 3
meses.

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Signos y sntomas derivados del FALLO MEDULAR:

ANEMIA cansancio, fatiga, palidez.
LEUCOPENIA fiebre debida a infecciones oportunistas por
hongos y bacterias.
TROMBOCITOPENIA sangrado en piel y mucosas: epistasias,
hemorragias en las encas, equimosis (hemorragias cutneas
masivas).

- Clasificacin de las leucemias agudas:

I. Leucemia LINFOIDE aguda (origen linfoide) tpicas de NIOS*.
o Mal pronstico en adultos.

II. Leucemia MIELOIDE aguda (origen mieloide) tpicas de ADULTOS*.

o Mal pronstico en nios.

- CRITERIO DIAGNSTICO (tipificacin con ASPIRADO MEDULAR) y

MANIFESTACIONES CLNICAS: el/las mismo/as para ambos tipos de LA.

LEUCEMIA CRNICA
- Constituida por clulas tumorales MADURAS: linfocitos, granulocitos,
clulas eritroides, megacariocitos maduros

LEUCEMIA LINFOBLSTICA: neoplasia linfoide de CLULAS

PRECURSORAS o LINFOBLASTOS.
- Constituida por clulas tumorales LINFOBLSTICAS (linfocito
inmaduro): clulas B, clulas T o clulas indiferenciadas.

- El compromiso medular debe ser mayor del 20-25% (leucemia tpica).

Si nos encontramos una masa perifrica, con adenopatas y con un compromiso

medular menor del 25% se tratar de un LINFOMA linfoblstico.

- El tratamiento es idntico tanto para leucemias linfoblsticas como para

linfomas linfoblsticos.

- La mayora de las leucemias linfoblsticas son neoplasias originadas en

*linfocitos B* LEUCEMIAS LINFOBLSTICAS B = 85%.

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- Morfolgicamente las leucemias linfoblsticas B son indistinguibles de las T, por

lo que para tipificarlas se requieren tcnicas IHQ (INMUNOTIPIFICACIN):
LLA de clulas B Tdt+, CD20+.
LLA de clulas T Tdt+, CD3+.

I. Leucemia linfoblstica aguda de clulas B (LLA B) = 85% CD20+

- Predomina en NIOS menores de 4 aos (promedio; 75% < 6 aos).

El 80% de los casos cursan como LEUCEMIAS AGUDAS, por lo que los
signos y los sntomas derivarn del fallo medular: anemia (fatiga y
palidez), leucopenia (fiebre), trombocitopenia (hemorragias).
El 20% de los casos cursan como LINFOMAS LINFOBLSTICOS.

- INFILTRACIN NEOPLSICA de otros rganos:

Afectacin del SNC.
o Es tratada profilcticamente mediante quimioterapia intratecal,
para que se disemine por todo el sistema ependimario y de las
meninges.
o Si el nio cursa con vmitos, cefalea y parlisis, se relaciona con
un aumento de la PIC, por lo que habr que pasar a la radiacin.

Afectacin frecuente de ganglios, hgado (hepatomegalia), bazo y

gnadas.

- Buen pronstico en nios < de 4 aos curacin hasta el 70%.

- Factores de mal pronstico:
Nios muy pequeos (< 2 aos) o ms mayores (> 10 aos)
Recuento leucoctico elevado al momento del diagnstico (mucha carga
tumoral)
Alteraciones genticas especficas

II. Leucemia linfoblstica aguda de clulas T (LLA T) CD3+

- Se presentan en su mayora como LINFOMAS LINFOBLSTICOS,

constituyendo el 65-75% de los LINFOMAS INFANTILES.

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- Predomina en NIOS y ADULTOS JVENES (15-20 aos) por la an

presencia del timo o remantes.

- Cursa tpicamente con masas mediastnicas (tmicas) de crecimiento rpido,

porque las clulas leucmicas (linfoblastos) estn ocupando el timo.

- Puede evolucionar a FORMAS LEUCMICAS:

LEUCEMIA DE BURKITT: subgrupo de leucemia linfoblstica aguda
de clulas B? que corresponde a la afectacin medular masiva.
Clulas inmaduras con muchas mitosis.

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA: menos frecuente que la LMA.

De *LINFOCITOS B* (la mayora) = 80-85% CD20+
De linfocitos T = 15%

LINFOMA LINFOBLSTICO Tdt+

De *LINFOCITOS T* (la mayora) = 85-90% CD3+
o NIOS
De linfocitos B = 10%
o ADULTOS

NEOPLASIAS MIELOIDES

- Caracterstica comn: se originan en clulas progenitoras de la lnea

mieloide, es decir, producen
Eritrocitos Plaquetas
Granulocitos Monocitos

- Clasificacin:
1. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA clulas mieloides *INMADURAS*
(mieloblastos, indiferenciados).
2. SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS clulas mieloides
*MADURAS* (bien diferenciadas).
3. SNDROMES MIELODISPLSICOS = lesiones preneoplsicas clulas
mieloides con *MADURACIN ANMALA*.

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1. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA): ms frecuente que las LLA.

- Constituida por un MIELOBLASTO o clula precursora inmadura de la lnea

mieloide (la clula precursora inmadura de la lnea linfoide era el blasto).

- Tpica de ADULTOS de *60 aos*, aunque constituye el 20% de las

leucemias en nios.

- La mayora de las leucemias agudas son *MIELOIDES*.

- Manifestaciones clnicas tpicas de las leucemias agudas, es decir, debidas al

FALLO MEDULAR:
Anemia fatiga, palidez.
Leucopenia (los mieloblastos no proliferan, mantenindose en su forma
inmadura) fiebre.
Trombocitopenia hemorragias.

- Menor incidencia de infiltracin a otros tejidos que la LLA, de hecho no es

necesario poner tto. intratecal porque NO suele afectar al SNC.

- En la ltima clasificacin de la OMS se clasifican por criterios genticos

alteraciones genticas r/c el pronstico.

- Pueden aparecer como evolucin de un SNDROME MIELODISPLSICO,

es decir, una lesin madurativa en las clulas precursoras mieloides.

- CLASIFICACIN DE LA OMS
Se basa en el INMUNOFENOTIPO, que se diagnostica con citometra de
flujo.
Necesita estudios citogenticos, morfolgicos y coloraciones de
histoqumica.

LMA con alteraciones genticas recurrentes

LMA con displasia multilinaje
LMA SECUNDARIA A TERAPIA. P.e., los ttos. citostticos mutan el DNA
de las clulas medulares.
LMA SIN OTRAS CARACTERIZACIONES (8):
i. M0 = LMA sin diferenciacin (la que se originara en la CM
mieloide en su 1 fase).

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ii. M1 = LMA con mnima diferenciacin.

iii. M2 = LMA con algo de diferenciacin forma ms
frecuente de MIELOBLASTO.
iv. M3 = leucemia promieloctica aguda.
v. M4 = leucemia mielomonoctica aguda.
vi. M5 = leucemia monoctica aguda.
vii. M6 = eritroleucemia.
viii. M7 = leucemia megacarioblstica.

Todos los BLASTOS (mieloides/mieloblastos y linfoides) son

morfolgicamente glbulos blancos.

BASTONES DE AUER LMA como poco de tipo M2.

Son inclusiones que se tien en el citoplasma de precursores
(mieloblastos) de granulocitos.
Aparecen caractersticamente en mieloblastos de LMA, en especial de
tipo M1, M2, M3 y M4.

2. SNDROMES/DESORDENES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS

- Neoplasias capaces de dar lugar a varias lneas celulares maduras por

HEMATOPOYESIS AUMENTADA *TUMORAL* sobreproduccin de
todas las lneas celulares mieloides:
Eritrocitosis Trombocitosis
(poliglobulia) Monocitosis
Granulocitosis

o Son clulas que pueden ser funcionales, pero se amontonan en los vasos
y no circulan, dando lugar a riesgo de trombosis.
o Adems pueden dar lugar a una CRISIS BLSTICA leucemia aguda.

- CLNICA:
Adultos mayores (50-70 aos).
Inicio lento y manifestaciones clnicas INESPECFICAS.
HEPATO-ESPLENOMEGALIA con:
Atrapamiento de clulas.
Hematopoyesis EXTRAMEDULAR.
Infiltracin tumoral.

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FASE FINAL DE AGOTAMIENTO

Las clulas comienzan creciendo muy despacio (aunque hay muchas no son totalmente
facultativas, por lo que las infecciones son recurrentes igualmente) hasta que llega un
momento (tras 15-20 aos de evolucin) que, debido a alteraciones genticas que
transforman su fenotipo (adquisicin de alteraciones genticas adicionales), dejan de
proliferar, perdiendo su capacidad de maduracin (y por tanto tambin disminuyendo
la respuesta al tto.), y la MO sufre una FIBROSIS (FRACASO MEDULAR) que va a
desplazar a la proliferacin hematopoytica, dando lugar a CITOPENIAS anemia,
leucopenia (infecciones recurrentes), trombocitopenia (hemorragias)

Posibilidad de evolucionar a una LEUCEMIA AGUDA.

- Hay 4 grupos de DMPC/SMC:

I. *LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA*: forma MS COMN de los

DMPC.
Leucocitosis, fundamentalmente *GRANULOCITOSIS* (incremento
del n de clulas de la lnea granuloctica.
ESPLENOMEGALIA severa.
Evolucin inicialmente lenta (fase crnica).
Sntomas inespecficos.
En sangre perifrica:
LEUCOCITOSIS (> de 50.000/mm3) a expensas de
GRANULOCITOS.
Basofilia y eosinofilia.
Trombocitosis.
Aspiracin: glbulos blancos MADUROS (cayados, segmentados).

II. POLICITEMIA VERA: clnica r/c el aumento de glbulos rojos.

HEMATOPOYESIS AUMENTADA: incremento de la masa de eritrocitos
en sangre HIPERVISCOSIDAD CON FLUJO SANGUNEO
ANORMAL (la sangre no circula bien):
Cefalea Trastornos
Mareos gastrointestinales
Como hay muchos glbulos rojos los pacientes presentarn
RUBEFACCIN.
Aspecto CONGESTIVO.
Principal problema: TROMBOSIS e INFARTOS, hemorragias
gastrointestinales.

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III. TROMBOCITOSIS ESENCIAL: forma MENOS COMN de los SMC.

Incremento en el recuento plaquetario (hasta el doble) recuentos de
plaquetas > 600.000/mm3.
Principales manifestaciones clnicas: TROMBOSIS y HEMORRAGIAS (las
plaquetas se malgastan en producir trombos, por lo que cuando son
necesarias no hay disponibles o no funcionan bien).
Sobrevida promedio: 15 aos.

IV. MIELOFIBROSIS IDIOPTICA CRNICA o METAPLASIA MIELOIDE

AGNOGNICA evoluciona hacia una LMA (5-20% de los casos)
FIBROSIS MEDULAR TEMPRANA SUPRESIN de la hematopoyesis
normal extensa hematopoyesis EXTRAMEDULAR: la sangre ha de
volver a los rganos hematopoyticos embriolgicos (hgado y bazo).
ESPLENOMEGALIAS masivas y SEVERAS.
Anemia y recuentos variables de plaquetas y leucocitos.
*PEOR PRONSTICO*: 1-5 aos de sobrevida media.
MUERTE POR FALLO MEDULAR.

3. SNDROMES MIELODISPLSICOS = desrdenes MONOCLONALES

riesgo alto de evolucionar a LMA.
- Mantienen la capacidad de producir eritrocitos, granulocitos y plaquetas, pero
con una maduracin inadecuada (alteradas aunque an no neoplsicas).
- HEMATOPOYESIS INEFICAZ: recuentos buenos pero las clulas son
afuncionales, habiendo tendencia a infeccin, hemorragias
- Sntomas escasos y poco especficos:
Casi todos confluyen en ANEMIA REFRACTARIA (no responde a
ningn tto.).
Infecciones y hemorragias.
- Pacientes mayores de 50 aos.
- Espontneos o secundarios a quimioterapia y/o radioterapia.
- NO ORGANOMEGALIA: no se observan NI GANGLIOS AUMENTADOS DE
TAMAO, ni hepatomegalia ni esplenomegalia.

i. MO HIPERCELULAR clula anormal sufre apoptosis las clulas daadas

salen a la sangre perifrica: PANCITOPENIA o BICITOPENIA.
ii. Anemia MACROCTICA.
iii. Cambios cuantitativos y cualitativos.
iv. Acaba en DISPLASIA: alteracin del crecimiento celular.

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