REPUBLIVA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA

ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DOCENTE HOSPITAL UNIVERSITARIO
CATEDRA DE CLINICA MDICA

HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: FELIX ALTAMAR RAMOS Edad: 62 aos Estado civil: SOLTERO Ocupacin:
VENDEDOR Grado de instruccin: BACHILLER Fecha de nacimiento: 22/07/1955 Lugar de
nacimiento: COLOMBIA Direccin actual: BARRIO/ MODELO EL MARITE Fecha de ingreso:
25/10/2016

MOTIVO DE CONSULTA
FIEBRE
TOS
DIFICULTAD PARA RESPIRAR

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 62 AOS SIN ANTECEDENTES

PATOLOGICOS DE IMPORTANCIA, QUIEN REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL
1 MES PREVIO A SU INGRESO CARACTERIZADO POR AUMENTO DE LA
TEMPERATURA CORPORAL NO CUANTIFICADA, PRECEDIDA DE ESCALOFRIOS NO
CUANTIFICADA SIN PREDOMINIO DE HORARIO QUE NO CEDE CON LA
ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN DE 500MG, ASI MISMO PRESENTA TOS
PRODUCTIVA CON EXPECTORACION VERDOSA SIN SANGRE NO FETIDA DE
MODERADA CANTIDAD Y DISNEA NO ASOCIADA A LOS ESFUERZOS DE INICIO
SUBITO Y DOLOR TORACICO TIPO PUNTA DE COSTADO EN HEMITORAX DERECHO
DE LEVE INTENSIDAD ASOCIADO A LA TOS MOTIVO POR EL CUAL DECIDE ACUDIR A
ESTE CENTRO DONDE ES VALORADO Y SE DECIDE SU INGRESO.
NEGATIVO PERTINENTE HEMOPTISIS.
ANTECEDENTES
o PERSONALES
PATOLOGICOS: NIEGA HTA, DIABETES, NIEGA ALERGIAS, NIEGA
HOSPITALIZACIONES RECIENTES.
QUIRURGICO: REFIERE INTERVENCION QUIRURGICA EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO POR FRACTURA DE HUESO CUBITO Y RADIO EN EL
2008 SIN COMPLICACIONES.
o FAMILIARES
MADRE Y PADRE FALLECIDOS, DESCONOCE CAUSA.
7 HERMANOS, 1 FALLECIDO POR ACCIDENTE DE TRANSITO, RESTO APS.
2 HIJOS, 1 FALLECIDO POR ACCIDENTE DE TRANSITO, 1 VIVO APS.
o HABITOS PSICOBIOLOGICOS
TABAQUICO: DESDE LOS 15 AOS 7 CIGARRILLOS AL DIA ABANDONADO
HACE 2 MESES IPA: 16 PAQ/AO

Br. Andrea De La Hoz

 ALCOHOLICO: DESDE LOS 15 AOS TODOS LOS DIAS 1 BOTELLA DE LICOR
TIPO RON HASTA LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ, ABANDONADO HACE 2 MESES.
DROGAS: DESDE LOS 20 AOS TIPO MARIHUANA TODOS LOS DIAS
ABANDONADO HACE 3 AOS.
REVISION DE SISTEMAS
o CABEZA: REFIERE MAREO Y CEFALEA DESDE HACE 3 MESES
o OJOS: NIEGA USO DE LENTES CORRECTIVOS, DOLOR E INFECCIONES.
o OIDOS: REFIERE HIPOACUSIA DEL OIDO IZQUIERDO DESDE HACE 2 AOS,
NIEGA SECRECIONES Y DOLOR.
o SENOS PARANASALES: NIEGA SINUSITIS.
o NARIZ: NIEGA RINORREA, EPISTAXIS, RINITIS.
o BOCA: NIEGA GINGIVORRAGIA, EDENTULA PARCIAL
o FARINGE: NIEGA ODINOFAGIA
o CUELLO: NIEGA DOLOR Y AUMENTO DE VOLUMEN.
o COLUMNA: NIEGA DOLOR
o RESPIRATORIO: REFIERE TOS PRODUCTIVA DESDE HACE 1 MESES Y
DOLOR TORACICO DERECHO ASOCIADO A LA TOS, NIEGA HEMOPTISIS.
o CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, Y DOLOR PRECORDIAL
o DIGESTIVO: BUEN APETITO, REFIERE HABITO EVACUATORIO 2 VECES AL DIA
BRISTOL 4, NIEGA DIARREA Y DOLOR ABDOMINAL
o URINARIO: REFIERE NICTURIA
o NEUROLOGICO: NIEGA CONVULSIONES
o MUSCULOS, ARTICULACIONES Y HUESOS: REFIERE DEBILIDAD DESDE
HACE 3 MESES
o PIEL: NIEGA ERUPCIONES, PRURITO PERDIDA DE CABELLO.
EXAMEN FISICO
o SIGNOS VITALES
PA: 90/60mmHg FC: 90 LPM FR: 25 RPM TEMP: NO CUANTIFICADA

PACIENTE EN CONDICIONES CLINICAS REGULARES, AFEBRIL, TAQUPNEICO,

DESHIDRATADO.
o CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO BIEN IMPLANTADO.
o OJOS: CONJUNTIVAS Y ESCLERAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
o OIDOS: PABELLONES AURICULARES BIEN IMPLANTADOS, CAE PERMEABLES
SIN SECRECIONES.
o NARIZ: TABIQUE CENTRAL, FOSAS NASALES PERMEABLES SIN
SECRECIONES
o BOCA: MUCOSA ORAL SECA, EDENTULA PARCIAL.
o FARINGE: SIN HIPEREMIA NI HIPERTROFIA EN AMIGDALAS.
o CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, TIROIDES NO VISIBLE NI PALPABLE, TRAQUEA
CENTRAL, SIN INGURGITACION YUGULAR.
o GANGLIOS LINFATICOS: NO SE PALPAN ADENOPATIAS.
o COLUMNA: SIN ALTERACIONES EN LA MOVILIDAD.

Br. Andrea De La Hoz

o TORAX: SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, FREMITO VOCAL PRESENTE
o PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN BASE DE HEMITORAX
DERECHO CON AGREGADOS TIPO CREPITANTES EN TERCIO MEDIO
AUDIBLE EN EL RESTO DE LOS CAMPOS PULMONARES.
o CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. NO R3 NI R4. APEX
VISIBLE Y PALPABLE 5TO ESPACIO INTERCOSTAL LINEA MEDIA CLAVICULAR
IZQUIERDA.
o VASOS SANGUINEOS: PRESENTES, ACORDES CON CENTRAL.
o ABDOMEN: PLANO, BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION
SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN VISCEROMEGALIA, RUIDOS HIDROAEREOS
PRESENTES EN TODOS SUS CUADRANTES
o HUESOS, ARTICULACIONES Y MUSCULOS: NO SE EVIDENCIA DEFORMIDAD
o EXTREMIDADES: SIMETRICAS SIN EDEMAS
o NEUROLOGICO: CONCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, PUPILS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA
LUZ, PARES CRANEALES INDEMNES, FUERZA MUSCULAR 5/5 GLOBAL,
NORMOREFLEXICO, MARCHA Y PRUEBAS CEREBELOSAS SIN
ALTERACIONES, SIN RIGIDEZ DE NUCA.

Br. Andrea De La Hoz