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1 ASMA BRONQUIAL MODER ADA Y GRAVE EN MENORES DE 15 AOS

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MA
BR
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QU
IA
L
MO
DE
RA
DA
Y
GR
AV
E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15
A
OS

Ministerio de Salud. Gua Clnica Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 aos. Minsal, 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de
diseminacin y capacitacin.
ISBN:
1 Edicin: junio 2006
2 Edicin y actualizacin: Diciembre 2011
3

AS
INDICE MA
BR
ON
QU
IA
Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica........................................................................................................................................ 5 L
MO
Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma.............................................................................................................................. 6 DE
RA
1. INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................... 7 DA
Y
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................................. 7 GR
AV
1.2 Alcance de la gua ....................................................................................................................................................................................... . E
EN
8 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la ME
gua......................................................................... 8 b. Usuarios a los que est dirigida la NO
RE
gua....................................................................................................................................... 9 S
DE
1.3 Declaracin de intencin.......................................................................................................................................................................... 9 15
A
1.4 Objetivos............................................................................................................................................................................................................ . 9 OS

2. RECOMENDACIONES CLAVE ........................................................................................................................................................................... 10

3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA...................................................................................................................................... 11


Preguntas clnicas abordadas en este captulo ............................................................................................................................... 11

4.TRATAMIENTO DEL ASMA ................................................................................................................................................................................. 19


4.1 Educacin y autocuidado....................................................................................................................................................................... 19
4.2 Control de factores agravantes......................................................................................................................................................... 23
4.3 Farmacoterapia ........................................................................................................................................................................................... 25
4.4 Manejo de la exacerbacin .................................................................................................................................................................. 30

5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 35


5.1 Diseminacin ............................................................................................................................................................................................... 35
5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua ..................................................................................................................................... 35

6. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 36


6.1 Grupo de trabajo....................................................................................................................................................................................... . 36
6.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................................ 37
6.3 Revisin sistemtica de la literatura ............................................................................................................................................ 37
6.4 Formulacin de las recomendaciones ......................................................................................................................................... 38
6.5 Validacin de la gua ............................................................................................................................................................................... 38
6.6 Vigencia y actualizacin de la gua ................................................................................................................................................ 38

ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS ......................................................................................................................... 38

ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin ......................................................................................................... 40

ANEXO 3: Plantilla de plan de accin para el asma para entregar a los pacientes o cuidadores ............................ 42

ANEXO 4: Equivalencia de dosis de corticoides inhalatorios ......................................................................................................... 44

ANEXO 5: Listado de frmacos disponibles ............................................................................................................................................... 45


4

AS ANEXO 6: Recomendaciones para administracin de aerosoles.................................................................................................. 46


MA
BR ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosoles ........................................................................................................ 47
ON
QU ANEXO 8: Tabla de valores de flujometra ................................................................................................................................................. 48
IA
L
MO
DE
RA
DA
Y
GR
AV
E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15
A
OS
5

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Flujograma de la Interpretacin Espiromtrica MA
BR
ON
QU
IA
L
MO
DE
RA
DA
Y
GR
AV
E
EN
VEF1/CVF ME
NO
RE
S
DE
15
A
Normal Disminuido OS

obstruccin

Sin obstruccin VEF1

Disminuido Normal

Evaluar grado de
obstruccin

400 g salbutamol

Respuesta (+) 12% Respuesta (-)

Apoya diagnstico
6

AS Flujograma del maneo de la Exacerbacin de Asma


MA
BR
ON
QU
IA
L EXACERBACIN DE ASMA
MO
DE
RA
DA - Valorar Factores de Riesgo para EA severa Considerar complicaciones EA
Y - Antecedente de riesgo psicosocial - Neumona
GR
AV - Falta de adherencia al tratamiento - Neumotorax
E - Suspensin de tratamiento preventivo - Atelectasia masiva
EN - EA con hospitalizacin en el ltimo ao - Obstruccin de va area superior
ME - EA que requiri ingreso a UPC o intubacin
NO
RE - Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un
S canister al mes)
DE
15
A
OS

VALORACIN DE SEVERIDAD

LEVE MODERADA SEVERA

- Broncodilatador beta 2 accin - Oxgeno para SaO2 > 93% - Oxgeno con mascra no recirculacin
corta (salbutamol) IDM (100 - Broncodilatador beta 2 accin corta en - Va venosa, bolo de suero fisiolgico
ug/puff) 4-8 puff c/10 min. x 3 IDM igual EA leve. - Salbutamol en nebulizacin
veces. Continuar segn respuesta - Broncodilatador anticolinrgico (BI) en - Bromuro de Ipatropio nebulizacin
clnica. (pausas de 30 seg. entre IDM (20 ug/puff) 2-6 puff - Metilprednisolona o Hidrocortisona
puff) - Corticoides (Prednisona 1-2 mg/k oral)
- Corticoide oral (Prednisona 1-2
mg/K vo. Max 40/da)

Reevaluar en Reevaluar en
una hora una hora

SaO2 93%
SaO2 > 93% SaO2 93%

ALTA
- Plan de accin escrito con
signos de alarma
- Broncodilatadores cada 4-8 hrs.
por 7das
- Corticoesteroide oral completar HOSPITALIZACIN
5-7 das total.
- Control mdico en 3 a 4 das
7

AS
1. INTRODUCCIN MA
BR
ON
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud QU
IA
L
MO
A nivel mundial, la evidencia disponible indica que el asma es la enfermedad crnica ms comn DE
en la niez y es la principal causa de ausentismo escolar. Segn la Organizacin Mundial de la RA
DA
Salud (OMS), en 1998 el asma afectaba a 155 millones de personas en el mundo. Basndose en Y
GR
datos estandarizados recopilados en estudios epidemiolgicos llevados a cabo en ms de 80 AV
pases, el informe sobre el Impacto Global del Asma establece que, en realidad, la enfermedad E
EN
puede afectar a casi 300 millones de personas. En pases desarrollados la prevalencia del asma se ME
NO
ha elevado significativamente en las ltimas dcadas, tanto en nios como en adultos, y dado RE
que se estima que hacia el ao 2025, la poblacin urbana se incrementar desde un 45 hasta un S
DE
59%, es lgico pensar que en el mundo se producir un incremento de asmticos en las prximas 15
A
dos dcadas. OS

Desde el ao 1989, en que fue publicado el primer consenso acerca del tratamiento del asma, han
surgido mltiples iniciativas de distintas instituciones y sociedades cientficas que intentan
actualizar el estado del conocimiento.

El asma es una enfermedad crnica que presenta inflamacin de la va area, en la que


intervienen distintos tipos celulares, particularmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos. Es una
inflamacin crnica de las vas areas en la que juegan un papel destacado determinadas clulas
y mediadores. En individuos susceptibles, esta inflamacin se asocia con hiperreactividad
bronquial con episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, especialmente
durante la noche o la madrugada. Estos sntomas se asocian habitualmente con obstruccin
bronquial difusa de intensidad variable que es reversible, ya sea en forma espontnea o con
tratamiento. La inflamacin tambin causa un aumento en la respuesta de la va area a diversos
estmulos, como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc., y podra determinar remodelacin de
la va area. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de
obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento.

De esta definicin de Asma es importante destacar tres


elementos:
1. Es una enfermedad crnica que presenta inflamacin de la va
area
2. La obstruccin bronquial es parcial o totalmente reversible
3. Existe hiperreactividad bronquial

El asma es una enfermedad subdiagnosticada v es fundamentalmente de diagnstico clnico,


sobretodo en preescolares, quienes no pueden colaborar con pruebas de funcin pulmonar. En
este grupo, el diagnostico diferencial es amplio y supone un desafo permanente cuya respuesta
8

AS la entrega generalmente la evolucin clnica. En la actualidad, existe suficiente evidencia que


MA
BR sustenta la aparicin de la enfermedad en forma precoz en la vida, lo que justifica plenamente
ON utilizar su denominacin como tal en nios de cualquier edad, teniendo en cuenta diagnsticos
QU
IA alternativos.
L
MO
DE
RA
En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que
DA suele utilizarse el concepto de Sindrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el
Y
GR lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda del
AV
E
MINSAL.
EN
ME
NO El estudio y la comprensin de los mecanismos bsicos de la enfermedad son importantes, pero
RE
S
insuficientes para guiar nuestra prctica clnica. Es por esta razn que las guas clnicas deben
DE estar basadas en las mejores evidencias disponibles.
15
A
OS

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua

1. Definicin del problema


Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por obstruccin
bronquial a distintos estmulos, total o parcialmente reversible, cuya evolucin puede
conducir a una modificacin estructural de dichas vas (remodelacin), provocando una
obstruccin bronquial no reversible.

2. Patologas incorporadas
Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la
terminologa mdica habitual, basadas en CIE 10 y sealadas en el decreto:
1.- Asma predominantemente alrgica
2.- Asma alrgica extrnseca
3.- Asma atpica
4.- Asma no alrgica
5.- Asma idiosincrsica
6.- Asma intrnseca no alrgica
7.- Asma mixta
8.- Combinacin de diagnsticos de Asma predominantemente alrgica y Asma no
alrgica
9.- Asma, no especificado
10.- Asma de aparicin tarda
11.- Estado asmtico
12.- Asma aguda severa
13.- Sndrome bronquial obstructivo recurrente del lactante y
preescolar
9

AS
MA
b. Usuarios a los que est dirigida la gua BR
ON
QU
IA
Esta gua esta dirigida a profesionales mdicos cirujanos, pediatras generales, pediatras L
broncopulmonares, enfermeras de centros de atencin primaria, kinesilogos y MO
DE
profesionales de la salud responsables de la atencin de nios asmaticos. RA
DA
Y
GR
AV
1.3 Declaracin de intencin E
EN
ME
Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes NO
RE
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la S
DE
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al 15
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y A
OS
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las


recomendaciones de esta gua o de cualquier gua local derivada de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en si misma, y nadie considerara investigar sobre
el tema o resultarla ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas
prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras
pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad.
Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la
utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

1.4 Objetivos

Orientar a los equipos de salud en el manejo del asma en menores de 2 a 15 aos desde su
deteccin hasta el tratamiento de los enfermos, de acuerdo con la mejor evidencia disponible y a
las condiciones nacionales.

En relacin a los menores de 2 aos el diagnstico de asma es difcil de confirmar por lo que
suele utilizarse el concepto de Sndrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias Recurrentes en el
lactante, el cual se encuentra desarrollado en la gua clnica de Infeccin Respiratoria Aguda.
10
10
AS 2. RECOMENDACIONES CLAVE
MA
BR
ON
QU
GRADO DE
RECOMENDACIN
IA RECOMENDACIN
L
MO
DE En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente
B
RA la funcin pulmonar
DA
Y
GR
AV
La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma
A
E
EN
ME
NO El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la
RE B
S adherencia al tratamiento con su favorable impacto
DE
15
A Un nivel de control adecuado de la enfermedad reduce el riesgo de exacerbacin
OS
A

El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin en dosis repetidas y en forma


precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la exacerbacion A

La administrar de broncodiltador debe hacerse con inhalador de dosis medida (IDM) y


aerocmara Es equivalente a la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido A

El uso de corticoesteroides sistmicos en forma precoz reduce en la exacerbacin


A
aguda reduce el riesgo de hospitalizacin

La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva como aquella por va


B
endovenosa
AS
3. SOSPECHA Y CONFIRMACIN DIAGNSTICA MA
BR
ON
Preguntas clnicas abordadas en este captulo QU
IA
L
MO
1. Que es el Asma? DE
2. Que tan frecuente es el Asma? RA
DA
3. Como se realiza el diagnstico? Y
GR
4. Cuales son los sntomas principales? AV
E
5. Qu se encuentra en el examen fsico? EN
6. Cules son los exmenes de apoyo en asma bronquial? ME
NO
7. Quin debe realizar e interpretar la espirometra? RE
S
8. Es la espirometra un buen examen para evaluar la obstruccin al flujo de la va DE
area? 15
A
9. Cules son los parmetros que deben consignarse en una OS
espirometra?
10. Qu valores se consideran normales en una
espirometra?
11. Qu se considera respuesta broncodilatadora?
12. Qu valores de referencia usar en la espirometra?
13. A quines y cundo realizar espirometra?
14. Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa
estable?
15. Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas
de provocacin con ejercicio o metacolina?
16. En qu casos puede ser usado el flujo espiratorio mximo (FEM)?
17. Cmo se debe evaluar la existencia de alergia?
18. Se debe realizar una radiografa de trax para el diagnstico diferencial de
asma?
19. Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para
descartar complicaciones?
20. Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control?
21. Qu se entiende por severidad del asma?

Que es el Asma?
Inflamacin crnica de las vas areas en la que tienen un papel destacado determinadas celulas
y mediadores. Se asocia a hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresin torcica y tos. Estos episodios se presentan generalmente con un mayor o
menor grado de obstruccin al flujo areo, reversible en forma espontnea o con tratamiento (1).

Para nios preescolares es ms til definirla como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos
persistente en una situacin en la que el asma es probable y en que se han descartado otras
enfermedades menos frecuentes (2).
AS Que tan frecuente es el Asma?
MA
BR A nivel mundial, la evidencia disponible indica que es una de las enfermedades crnicas ms
ON
QU comn en la niez, con una marcada variacin de prevalencia entre los distintos pases. En Chile
IA los resultados del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la niez (ISAAC) (3) muestran una
L
MO prevalencia en escolares entre 15 a 18 %.
DE
RA
DA
Y
Como se realiza el diagnstico?
GR Es clnico y se basa en los siguientes principios fundamentales:
AV
E Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma: sntomas episdicos
EN
ME
de obstruccin al flujo areo.
NO Demostracin de obstruccin al flujo areo con reversibilidad total o parcial a los
RE
S broncodilatadores.
DE
15
Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial) (Ver tabla 1)
A
OS
Cuales son los sntomas principales?
Los sntomas principales que permiten sospechar asma son:
Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados como pitos o silbidos al pecho.
Disnea o dificultad para respirar o sensacin de falta de aire o ahogo.
Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o matinal.
Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.
Estos sntomas, sin ser especficos de asma, suelen presentarse en forma episdica, espontnea o
tras la exposicin a factores desencadenantes (infecciones virales, alergenos, humo de tabaco,
irritantes ambientales, ejercicio, risa, llanto, aire fro, entre otros).
Se caracterizan por tener variabilidad estacional y/o diaria, acentundose en la noche o al
despertar.
El alivio de los sntomas con el uso de broncodilatadores apoya el diagnstico, aunque la falta
de respuesta no lo excluye.
El antecedente de familiares directos (padres y/o hermanos) con asma y una historia personal de
dermatitis atpica y/o rinitis alrgica apoyan el diagnstico.

Qu se encuentra en el examen fsico?


En los periodos estables habitualmente es normal. Durante los periodos con prdida de control y
en las exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias espiratorias, espiracin prolongada,
disminucin del murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflacin pulmonar con aumento del
dimetro anteroposterior del trax e hipersonoridad.

En las exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad respiratoria, quejido, aleteo nasal,
retracciones, polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y compromiso de conciencia variable
y disminucin o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.
Adems pueden encontrarse signos de dermatitis atpica y de rinitis
alrgica.
AS
Tabla 1: Diagnstico diferencial MA
BR
ON
Hallazgos infrecuentes de encontrar en asma. QU
IA
L
MO
Clave diagnstica Posible diagnstico DE
RA
Historia perinatal y familiar DA
Y
Sntomas presentes desde recin nacido Fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, malformaciones GR
o patologa pulmonar perinatal. pulmonares congnitas, disquinesia ciliar. AV
E
Historia familiar de enfermedad Fibrosis qustica, anomalas del desarrollo esqueltico, EN
pulmonar inusual. enfermedades neuromusculares. ME
NO
RE
Enfermedades de va area superior Anomalas congnitas de va area, inmunodeficiencias S
DE
Sntomas y signos 15
A
Fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, trastorno de OS
Tos productiva persistente deglucin, cuerpo extrao, disquinesia ciliar,
inmunodeficiencias.

Vmitos excesivos Reflujo gastroesofgico, aspiracin

Disfagia Problema de deglucin, aspiracin

Llanto o voz anormal Patologa larngea

Anomalas del desarrollo, bronquiolitis obliterante,


Signos focalizados al examen del trax
bronquiectasias, tuberculosis.
Patologa larngea o problemas de va area central
Estridor inspiratorio y espiratorio
extratorcica. Disfuncin de cuerdas vocales

Bajo incremento pondoestatural Fibrosis qustica, inmunodeficiencia, reflujo gastroesofgico.

Fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis


Hipocratismo digital
obliterante, disquinesia ciliar, cardiopatas congnitas.
Bronquiolitis obliterante, aspiracin recurrente, cuerpo
Alteraciones radiolgicas focales o
extrao en va area, bronquiectasias, atelectasias,
persistentes
tuberculosis, malformaciones congnitas pulmonares.

Es importante reconsiderar el diagnstico de asma y ampliar el diagnstico diferencial frente a


un fracaso a tratamiento adecuado.

Cules son los exmenes de apoyo en asma bronquial?


Espirometra para evaluar obstruccin al flujo areo
Pruebas de provocacin bronquial con ejercicio y/o metacolina para evaluar
hiperreactividad bronquial.
Resultados normales de estos exmenes, especialmente si se realizan en nios asintomticos, no
excluyen este diagnstico (4).
AS
MA
BR Quin debe realizar e interpretar la espirometra?
ON
QU Es indispensable contar con un equipo profesional calificado y estndares de calidad certificados
IA que garanticen exactitud y reproducibilidad de los exmenes de funcin pulmonar. La
L
MO interpretacin clnica de los resultados debe ser una labor del mdico.
DE
RA
DA
Y
Es la espirometra un buen examen para evaluar la obstruccin al flujo de la va
GR area?
AV
E
Es un buen examen para determinar obstruccin bronquial y es el ms usado para el diagnstico
EN de la patologa obstructiva de la va area, debiendo acompaarse de la medicin de efecto
ME
NO broncodilatador. Se realiza a partir de los 6 aos, aunque podra efectuarse desde los 3 aos en
RE
S
un centro de la especialidad entrenado en este grupo etario. Debe ser hecha idealmente en
DE condiciones estables, de manera de obtener una medicin basal de referencia y debe cumplir con
15
A requisitos de aceptabilidad y reproducibilidad (5,6). Tambin puede realizarse en condiciones de
OS
exacerbacin.

Cules son los parmetros que deben consignarse en una espirometra?


Los parmetros ms importantes que deben determinarse son: capacidad vital forzada (CVF),
volumen espiratorio forzado (VEF1), la relacin de VEF1/CVF y flujo espiratorio forzado entre el
25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75%).

Qu valores se consideran normales en una espirometra?


Para cada parmetro de funcin pulmonar, se considera normal un valor sobre el percentil 5 del
valor predicho (6). Se considera alteracin ventilatoria obstructiva a una relacin VEF1/CVF
disminuida, VEF1 disminuido, FEF 25-75% disminuido y CVF normal (6).

De este modo se configuran distintos tipos de alteraciones espiromtricas (7) (ver tabla
2)

Tabla 2: Caractersticas de los 4 principales trastornos espiromtricos

Trastorno espiromtrico CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75


1. Restriccin N N
2. Obstruccin con CVF normal N *
3. Obstruccin con CVF disminuida
4. Obstruccin mnima N N N
N=normal; = disminuido; * En algunos casos el VEF1 puede ser normal
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42
AS
La severidad de la obstruccin bronquial se clasifica principalmente de acuerdo al valor de VEF1, MA
BR
en (7) ON
QU
IA
Grado de alteracin obstructiva L
Mnima FEF2 5-75% < LIN MO
DE
Leve FEV1 < LIN 65% RA
DA
Moderada FEV1 < 65% 50% Y
Avanzada FEV1 < 50% GR
AV
LIN = lmite inferior normal, (percentil 5) E
Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42. EN
ME
NO
RE
Qu se considera respuesta broncodilatadora? S
La repuesta broncodilatadora se evala aplicando 400 ug (4 puffs) de salbutamol en inhalador de DE
15
dosis medida, administrado mediante un espaciador adecuado y repitiendo la espirometra 15 A
OS
minutos despus (2).

Un aumento en VEF1 12% respecto del valor pre-broncodilatador constituye una respuesta
broncodilatadora positiva y apoya el diagnstico de asma (4). Respecto a FEF 25-75%, el cambio
con broncodilatador tiene menor poder diagnstico y se considera cambio significativo desde
30% sin modificacin de la CVF (Evidencia 4C) (6).

Qu valores de referencia usar en la espirometra?


Se recomienda usar los mismos valores de referencia para todos los parmetros espiromtricos
informados en un examen.
En Chile no hay un consenso de cules seran los ms apropiados para usar en nios, siendo los
ms empleados Knudson (1983) y Gutirrez (1996). En pre-escolares, deben usarse valores de
referencias adecuados a este grupo (8).

A quines y cundo realizar espirometra?


Realizar espirometra basal y con broncodilatador de corta accin en todo paciente con sospecha
de asma, capaz de realizar maniobras espiromtricas confiables.
En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar peridicamente la
funcin pulmonar (Evidencia 2B). Se recomiendan las siguientes frecuencias para realizar el
examen:
Una medicin inicial (Evidencia 4C)
Una vez que se inici el tratamiento y se estabilizaron los sntomas
Persistencia o deterioro de sntomas respiratorios
Al menos cada 1-2 aos para evaluar la mantencin de la funcin de la va area (Evidencia
2B).

En un ao, un cambio 15% respecto a su valor terico previo, en VEF1 y CVF puede
considerarse significativo (6).
AS Cmo es la espirometra en un asmtico en su etapa estable?
MA
BR En un gran porcentaje de los nios, la espirometra basal es normal en su perodo estable,
ON
QU inclusive el VEF1 generalmente es normal en nios con asma persistente. La espirometra post-
IA broncodilatador, cuando evidencia una respuesta positiva, apoya el diagnstico de asma. En caso
L
MO de ser negativa, se sugiere realizar exmenes de atopia (test cutneo) e hiperreactividad
DE
RA bronquial (test de ejercicio, metacolina) para aumentar la probabilidad diagnstica (4).
DA
Y
GR Es posible determinar la presencia de hiperreactividad bronquial mediante pruebas de
AV
E provocacin con ejercicio o metacolina?
EN
ME
Debe considerarse realizar una prueba de provocacin bronquial con metacolina cuando existe
NO duda diagnstica (9).
RE
S Debido a que el test tiene una alta sensibilidad, pero baja especificidad, es ms til para
DE
15
descartar asma (si el resultado es negativo) que para confirmarla (si el resultado es positivo). La
A prueba de provocacin bronquial con ejercicio tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad,
OS
por lo que es til para excluir asma en nios con dificultad respiratoria relacionada con el
ejercicio (4) y confirmar asma en nios con examen positivo.

En qu casos puede ser usado el flujo espiratorio mximo (FEM)?


Tanto el seguimiento del FEM como el de los sntomas de asma, bien enseados y seguidos por el
paciente, son igualmente efectivos (Evidencia 2B), y son tiles para el automanejo del asma
(Evidencia 1A), no para el diagnstico ni la medicin de severidad de sta.

Cmo se debe evaluar la existencia de alergia?


En los pacientes que tienen asma persistente, el mdico debera evaluar el rol potencial de los
alergenos, principalmente de los intradomiciliarios (Evidencia 1A):
Usar las pruebas cutneas o pruebas in vitro para determinar sensibilidad a
alrgenos inhalantes intradomiciliarios a los que el paciente est expuesto.
Evaluar la importancia de las pruebas positivas (ppula igual o mayor a 3 mm), en
el contexto de la historia clnica del paciente.
Los alrgenos importantes son los que se inhalan. Los alrgenos alimentarios no son un factor
precipitante comn de los sntomas del asma.
La limitacin principal de este examen es que un test positivo no necesariamente indica que su
asma es atribuible a la alergia.

Se debe realizar una radiografa de trax para el diagnstico diferencial de


asma?
La radiografa de trax esta indicada en aquellos nios con enfermedad severa o seales clnicas
sugerentes de otros diagnsticos (1).

Se debe realizar una radiografa de trax en las exacerbaciones de asma para descartar
complicaciones?
AS
Slo cuando los antecedentes clnicos y el examen fsico hagan sospechar una complicacin MA
BR
(infeccin, ruptura alveolar). ON
QU
IA
Cmo se clasifica el asma segn su nivel de control? L
MO
Los objetivos del tratamiento del asma bronquial es lograr el control de las DE
manifestaciones clnicas y mantenerlo en el tiempo. RA
DA
El control del asma se puede dividir en dos componentes: Y
GR
Control actual, que se refiere a los sntomas, nivel o limitacin de actividad, terapia de AV
rescate y funcin pulmonar E
EN
Componente de riesgo futuro, se refiere a la probabilidad de deterioro, exacerbaciones y ME
NO
en forma muy importante la declinacin de la funcin pulmonar. RE
En la tabla 3 se muestra la clasificacin del Asma de acuerdo a los niveles de control utilizada por S
DE
GINA (1) que se basa en las caractersticas clnicas y de funcin pulmonar. 15
A
OS
Tabla 3: Clasificacin del asma segn niveles de control

Niveles de control del Asma

A. Evaluacin del control actual (ltimas 4 semanas)

Parcialmente
Caracterstica Controlado No controlado
controlado
Sntomas diarios No Tres o ms
Ms 2 veces/semana
(2 o menos/sem) caractersticas del
Limitacin de actividades asma parcialmente
No cualquiera
controlada
Sntomas nocturnos
No Cualquiera

Necesidad medicamentos No
Ms de 2 veces/semana
de rescate (2 o menos/sem)
Funcin pulmonar < 80 % valor predictivo o
Normal
(PEF/VEF1) mejor valor personal
B. Evaluacin de riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rpida disminucin de
la funcin pulmonar, efectos adversos)

Qu se entiende por severidad del asma?


Es la actividad propia de la enfermedad, en que se evala el estado de base y tambin incorpora
la intensidad de tratamiento requerido para lograr un buen control. La severidad no es sinnimo
de control por lo que un asma puede ser inicialmente severa, incluso con exacerbaciones graves,
pero una vez iniciado el tratamiento logra un control adecuado. Es as como las principales guas
de tratamiento de esta enfermedad enfatizan actualmente la adecuacin del tratamiento
en base al grado de control de la enfermedad (10).
AS
MA
BR Recomendaciones claves de este captulo
ON
QU
IA GRADO DE
L RECOMENDACIN
MO RECOMENDACION
DE En el control del asma, adems de medir los sntomas, es importante evaluar
RA B
DA peridicamente la funcin pulmonar
Y En los pacientes asmaticos debe evaluarse siempre los factores
GR A
AV potencialmente agravantes.
E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15 Referencias
A
OS 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention:
Revised 2010. htpp//www.ginasthma.com
2. Warner JO, Naspitz CK. Third Internacional Pediatric Consensus Statement on the
Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998;25:1-17.
3. Mallol J, Aguirre V, Aguilar P, et al. Cambios en la prevalencia de asma en escolares chilenos
entre 1994 y 2002. Rev Md Chile 2007; 135: 580-586.
4. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. May 2008
revised May 2011 en www.sign.ac.uk.
5. SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING
Standardisation of spirometry. EurRespir J 2005; 26: 319338.
6. SERIES ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Interpretative
strategies for lung function tests. EurRespir J 2005; 26: 948968.
7. Gutirrez C. M, Beroza T, Borzone G, Caviedes I, Cspedes J, Gutirrez N. M, Moreno R,
Oyarzn M, Palacios S, Schenfeldt P. Espirometra: Manual de procedimientos. Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias, 2006. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 31-42.
8. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary
function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(12):1304-45.
9. American Thoracic Society. Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-
1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329.
10. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, et al. A new perspective on concepts of asthma severity
and control. Eur Respir J 2008;32: 545554.
AS
4.TRATAMIENTO DEL ASMA MA
BR
ON
El Tratamiento del asma infantil se basa en 4 pilares fundamentales que deben ser considerados QU
IA
en el manejo de cada paciente: L
MO
Educacin y autocuidado DE
Control de factores agravantes RA
DA
Farmacoterapia Y
GR
Manejo de las exacerbaciones AV
E
EN
ME
NO
4.1 Educacin y autocuidado RE
S
DE
Preguntas clnicas abordadas en la gua 15
A
OS
1. Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad?
2. Cmo se debe realizar la educacin del paciente?
3. Qu contenido debe tener el plan de accin escrito?
4. Es efectiva la auto-evaluacin en base a sntomas o flujmetro?

El asma produce un impacto deletreo y costoso en los pacientes, familia y toda la sociedad.
Existe en la actualidad un gran desconocimiento sobre asma a pesar de su elevada frecuencia.
An hay mitos que impiden un adecuado manejo de la enfermedad. En Chile, menos de la mitad
de los padres de los nios hospitalizados por crisis de asma reconocen que sus hijos son
asmticos.

La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del asma


(Evidencia 1A) (1). Se debe iniciar el proceso educativo desde el diagnstico y continuarse
durante toda la evolucin de la enfermedad (Evidencia 1B). Adems, se requiere un trabajo
interdisciplinario del equipo de salud que interacta con el paciente y su familia (Evidencia 1B).

Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el paciente y su familia, para
acordar las metas del tratamiento, la medicacin y la prevencin de complicaciones con el fin de
lograr un adecuado control de la enfermedad (Evidencia 1B).

Es muy importante, reforzar y difundir mensajes sobre los aspectos teraputicos claves como
nivel de control del asma, tcnica inhalatoria, auto-evaluacin, reconocimiento precoz por parte
de los padres de una descompensacin y la importancia de la adherencia al tratamiento. El uso de
un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado mejorar la adherencia al
tratamiento con su favorable impacto (Evidencia 1B).
20
20
AS Se puede educar al paciente desde temprana edad: a los 7 aos un 20% asume el tratamiento
MA
BR diariamente, llegando a un 50% a los 11 aos de edad. Tambin se debe educar a los padres, los
ON cuidadores, los profesores y si es posible a todo aquel que est a cargo del cuidado del nio
QU
IA asmtico. (2).
L
MO
DE
RA
Los objetivos de la educacin son:
DA Desarrollar habilidades de autocuidado.
Y
GR Mejorar el cumplimiento del tratamiento
AV
E
Lograr el control de la enfermedad
EN Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
ME
NO
RE
S Qu tipos de programas educativos son capaces de disminuir la morbilidad?
DE Los programas deben ser personalizados segn la valoracin realizada del paciente, considerando
15
A la cultura, la capacidad intelectual y la etapa del desarrollo de los que reciben esa educacin.
OS

Ellos, si son aplicados a nivel ambulatorio, mejoran la efectividad de la farmacoterapia exclusiva


y los mejores resultados se obtienen en las formas ms graves de la enfermedad (Evidencia 1A)
(3). En los servicios de urgencia la educacin relacionada con la tcnica inhalatoria, el
proporcionar un plan de alta escrito con instrucciones claras sobre la terapia, su dosificacin y
tiempo de uso y la fecha de la prxima consulta, han demostrado su beneficio en el control del
asma (Evidencia
2B).

La entrega de un plan escrito de indicaciones ha demostrado ser la estrategia ms efectiva entre


las diferentes formas de educacin utilizadas. (Evidencia 1A) (1,4,5)

Cmo se debe realizar la educacin del paciente?


1. Realizar una entrevista al paciente, sus padres y/o sus cuidadores a fin de conocer sus
creencias, sus temores relacionados con la enfermedad y su tratamiento.
2. Entregar informacin en un lenguaje comprensible por el paciente y su grupo
familiar.
3. Realizar en un momento apropiado, es decir, cuando el paciente est dispuesto a recibir la
educacin, ya sea, en los centros de salud ambulatorios, en el servicio de urgencia o durante
la hospitalizacin. Incluso se ha demostrado la utilidad de su refuerzo por va telefnica (6)

Sern objetivos, cuando se diagnstica un paciente con asma (7)


Informar el diagnstico y dar conceptos bsicos sobre la enfermedad y su
tratamiento.
Conocer las creencias y los temores del paciente, padres y/o cuidadores (efectos deletreos
de los medicamentos, mitos, entre otras.)
Responder las preguntas del paciente, padres y/o cuidadores
Explicar diferencias entre medicamentos permanentes (preventivos) y de
exacerbaciones.
Ensear tcnicas de inhalacin segn edad y segn dispositivos.
Explicar normas de control ambiental.
21

En las visitas siguientes el equipo de salud deber: AS


MA
Reforzar los contenidos. BR
ON
Evaluar cumplimiento de la terapia. QU
IA
Colocar nfasis en tcnicas de inhalacin, de autoevaluacin de su asma. L
Ensear plan de tratamiento en domicilio en caso de exacerbacin en pacientes con asma MO
DE
moderada y severa. RA
DA
Y
Qu contenido debe tener el plan de accin escrito? GR
AV
El plan escrito de autocuidado debe incluir 2 aspectos: E
EN
1. Manejo diario con el nombre y la dosis del frmaco de mantencin o preventivo ME
2. Como reconocer un deterioro de la enfermedad o el comienzo de una exacerbacin y las NO
RE
actitudes que se deben tomar en estos casos, incluyendo el uso de broncodilatadores o incluso la S
DE
utilizacin de corticoides sistmicos en ocasiones claramente definidas. (1) (Evidencia 1B). (Ver 15
anexo 3) A
OS

Es efectiva la auto-evaluacin en base a sntomas o flujmetro?


El plan de accin escrito en base a sntomas es tan efectivo como el basado en flujo espiratorio
mximo. Adems, permite disminuir el riesgo de visitas al servicio de urgencia (Evidencia 1A).
Algunos estudios han demostrado que los nios prefieren la auto-evaluacin basada en sntomas
sobre el uso del flujometro (13).
22
22
AS Recomendaciones claves de este captulo
MA
BR
ON GRADO DE
QU RECOMENDACIN
IA RECOMENDACION
L
MO La educacin del paciente y de su familia es un componente esencial en el manejo del
DE A
RA asma
DA
Y
GR
El proceso educativo se debe iniciar desde el diagnstico y continuarse
B
AV durante toda la evolucin de la enfermedad
E
EN
ME Para la educacin se requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que
NO B
RE interacta con el paciente y su familia
S
DE Se debe desarrollar una relacin de cooperacin entre el mdico, el paciente y su
15 familia, para acordar las metas del tratamiento, la medicacin y la prevencin de
A B
OS complicaciones con el fin de lograr un adecuado control de la enfermedad

El uso de un plan de accin escrito proporcionado al paciente ha demostrado


mejorar la adherencia al tratamiento con su favorable impacto B

Referencias
1. Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Full Report
2007. National Asthma Education and Prevention Program. National Heart, Lung and Blood
Institute.
2. Valente JK, Jarlsberg LG, Hill LG, Cabana MD. At what age do children start taking daily
asthma medication on their own? Pediatrics 2008; 122:e1186-e1192.
3. Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ. Educational interventions for asthma
in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000326.
4. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org
5. Johnson Anne, Sandford Jayne, Tyndall Jessica. Written and verbal information versus verbal
information only for patients being discharged from acute hospital settings to home.
Cochrane Database of Systematic Reviews
6. Garbutt JM, Banister C, Highstein G, et al. Telephone coaching for parents of children with
asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:625630.
7. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com
AS
4.2 Control de factores agravantes MA
BR
ON
Preguntas clnicas abordadas en la gua QU
IA
L
MO
1. Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en DE
asmticos? RA
DA
2. Cules son las medidas intradomiciliarias? Y
3. Cules son las medidas extradomiciliarias? GR
AV
4. Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en E
EN
asmticos? ME
NO
RE
Qu medidas de prevencin son efectivas para evitar las crisis en asmticos? S
DE
El control ambiental juega un rol importante en el origen y persistencia de asma, la severidad de 15
A
la obstruccin y el control adecuado del asma. OS
Evitar humo de tabaco, alergenos, irritantes en la casa y escuela, son medidas importantes en el
tratamiento de pacientes con asma. El control ambiental debe aplicarse en especial en aquellos
pacientes en que se pesquisa el desencadenante. Su beneficio clnico an es motivo de
controversias, pero su relacin costo-beneficio las hace recomendables.

Cules son las medidas intradomiciliarias?


El humo de tabaco es el mayor desencadenante de sntomas de asma en nios y adultos por ello,
es importante evitar su contacto Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de
enfermedades respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la
eficacia de la terapia esteroidal inhalada. (Evidencia 1B) (1). Una situacin similar se presenta,
con la inhalacin de irritantes ambientales sobre todo derivados de la combustin de biomasa
tanto intradomiciliarios como atmosfricos.

La alergia a Dermatofagoides, caro presente en el ambiente domstico, es un problema a nivel


mundial y de mucha importancia en Chile. Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la
concentracin de antgenos del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo
que su impacto clnico en asma es variable en cada caso (Evidencia 1A). El uso de fundas cubre-
colchones anti-caros en nios ha demostrado ser capaz de reducir la hiperreactividad
bronquial en ellos (Evidencia 1B).

Algunas de estas medidas son (2,3)


- Ropa de cama lavable
- Recomendable uso de cubrealmohadas y cubrecolchones anticaros
- Lavar sabanas y frazadas con agua caliente cada 6 semanas
- No tener en el dormitorio del paciente objetos que acumulen polvo (juguetes,libros, peluches,
etc.)
- Aseo con paos hmedos
- El paciente no debe hacer o participar en actividades de aseo
AS - Ventilar adecuadamente la casa y disminuir su humedad
MA
BR - En los hogares con personas con fuertes antecedentes familiares de alergia, es aconsejable
ON
QU evitar mascotas con pelos o plumas ya que su exposicin permanente agrava la inflamacin
IA bronquial y deteriora el control de asma.
L
MO - Evitar contaminantes: uso aerosoles ambientales, olores irritantes y contaminantes qumicos
DE
RA derivados de la combustin de carbn, parafina, lea y gas (braseros, estufas y cocinas).
DA
Y
GR
AV
E Cules son las medidas extradomiciliarias?
EN
ME
Evitar alergenos de exterior como plenes y hongos es imposible, pero existen medidas
NO tendientes a reducir su impacto: (2,3):
RE
S - En los das de alta contaminacin ambiental se sugiere tener la casa con puertas y ventanas
DE
15 cerradas y no efectuar actividades fsicas al aire libre
A - Al viajar en carretera, tener ventanas del vehculo cerradas
OS
- Evitar ir al campo en das de mayor concentracin de plenes

Qu medidas son efectivas para disminuir la incidencia de infecciones respiratorias en


asmticos?
Las infecciones respiratorias virales en pacientes con asma juegan un papel muy importante en
desencadenar sibilancias y aumento de los sntomas.
Se recomienda:
- Evitar contacto con personas con infeccin respiratoria aguda.
- En perodos epidmicos no ir a lugares con alta concentracin de personas
- Cumplir las recomendaciones de los programas de Inmunizaciones

Finalmente, para lograr un buen control del asma es necesario considerar los siguientes 5
componentes educativos en su conjunto, ya que ninguno por separado es suficiente (2):

1. Educacin
2. Definicin comn de objetivos
3. Autoevaluacin: La persona con asma es enseada a evaluar el estado de control del asma
con la interpretacin de los sntomas claves.
4. Revisin peridica del control del asma, tratamiento y habilidades por el equipo de
profesionales de salud.

Plan de accin escrito. Se debe ensear que medicamento usar regularmente y cual usar y como
ajustar el tratamiento en caso de exacerbacin.
AS
Recomendaciones claves de este captulo MA
BR
ON
GRADO DE QU
RECOMENDACIN IA
RECOMENDACION L
Los hijos de padres fumadores presentan mayor frecuencia de enfermedades MO
DE
respiratorias y crisis de asma, mayor prdida de funcin pulmonar y reduce la B RA
eficacia de la terapia esteroidal inhalada. DA
Y
Las medidas fsicas destinadas a la disminucin de la concentracin de antgenos GR
AV
del caro intradomiciliario no logran su eliminacin completa, por lo que su A E
EN
impacto clnico en asma es variable en cada caso.
ME
NO
RE
S
DE
Referencias 15
A
1. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2008. OS
www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html
2. GINA (Global Initiative for asthma). Update 2009. www.ginasthma.org
3. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com

4.3 Farmacoterapia

Preguntas clnicas abordadas en la gua


1. Cual es el objetivo principal del tratamiento farmacolgico?
2. Cmo se realiza el tratamiento del asma?
3. Como se debe tratar al paciente con sntomas ocasionales?
4. Como se debe tratar al paciente que tiene asma parcialmente controlada o no
controlada?
5. Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses?
6. Cuando se debe usar corticoide oral?
7. Con que frecuencia se debe evaluar al paciente?
8. Una vez alcanzado el control cuanto tiempo se debe continuar antes de disminuir las
dosis?
9. Cuando se debe suspender el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas?
10. Que se debe hacer si un paciente tiene asma por ejercicio?
11. Cuando se debe sospechar asma de difcil control?

Cual es el objetivo principal del tratamiento farmacolgico?


Lograr y mantener el control clnico: sntomas mnimos o ausentes con buena calidad de vida.
AS Cmo se realiza el tratamiento del asma?
MA
BR Para el tratamiento del asma se debe clasificar al paciente segn grado de control (ver tabla 1) y
ON
QU otorgar tratamiento escalonado con diferentes opciones teraputicas en 5 pasos.
IA
L
MO Los medicamentos para tratar el asma se pueden clasificar en controladores y aliviadores
DE
RA Los medicamentos controladores son aquellos que se utilizan a diario y los aliviadores
DA
Y
segn necesidad del paciente para revertir la broncoconstriccin y aliviar sntomas.
GR
AV
E Ver anexo 3 para listado de frmacos disponibles.
EN
ME
NO
RE
S Tabla 1: Acciones de tratamiento segn nivel de control
DE
15
A
OS
R
E
D
U
CI

IN
C
R
E
M
E
N

REDUCE INC REM ENTA

PASOS DE EPASOS
NTRENAMIENTO
DE E NTRENAMIENTO
P ASOP ASO P ASOP ASO PASOPASO PASOPASO PASO
PASO
1 12 3 2 4 3 5 4 5

Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update

Como se debe tratar al paciente con sntomas ocasionales?


Paso 1 Medicacin de rescate
Un broncodilatador 2-agonista inhalado de accin corta es lo recomendado como tratamiento
de rescate (Evidencia 1A). (1)
Salbutamol 2 puffs segn necesidad
Alternativa bromuro Ipratropio cuando el salbutamol est contraindicado.
AS
No olvidar: El aumento de la cantidad y frecuencia de B2 agonistas diario es un aviso de MA
BR
deterioro del control de asma e indica la necesidad rpida de cambio de tratamiento. ON
QU
IA
Como se debe tratar al paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada? L
MO
Ver tabla 3 de clasificacin del asma segn niveles de control del captulo 3: Sospecha y DE
confirmacin diagnstica en pgina 17. RA
DA
Y
GR
Se debe combinar el tratamiento aliviador de sntomas (broncodilatadores) ms medicamentos AV
para el control de la inflamacin. No olvidar los factores desencadenantes E
EN
Paso 2 Se debe indicar en pacientes con uso de Salbutamol mas de 3 veces a la semana y/o ME
NO
exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides sistmicos RE
El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como tratamiento controlador S
DE
inicial para pacientes de todas las edades (Evidencia 1A)(1) El uso de antileucotrienos 15
A
(Evidencia 1A) (1) constituye una alternativa al uso de corticoesteroides inhalados. OS
Equivalencia de dosis de esteroides Inhalatorios (Anexo 4) y listado de frmacos disponibles
(Anexo 5)

Que se debe hacer si el asma persiste sin control despus de 2-3 meses?
Antes de pasar al paso 3 revisar detalladamente si:
Cumple el tratamiento segn indicaciones usando una tcnica y aerocmara adecuada? (Ver
anexo 6 y 7 de administracin de aerosoles)
Se han cumplido las indicaciones de control ambiental?
Es posible derivarlo a un especialista?

Paso 3
Para nios mayores de 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis
baja/moderada mas `2-agonista de accin prolongada (LABA) en un aerosol combinado con
ambos medicamentos (Evidencia 1A)(1)
El aumento de dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una alternativa
(Evidencia 1A)(1)
El uso de antileucotrienoses es una alternativa teraputica asociado a corticoesteroides
inhalados (Evidencia 1A) (1)(2)

Importante: Siempre debe ser usado con corticoesteroides.


Para nios menores de 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado (Evidencia
1A) (1). Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de corticoesteroide inhalado a
un antileucotrieno con beneficio clnico menor (Evidencia 1A) (1,2).

Si cualquiera de estas alternativas no demuestra ser efectiva pase al paso siguiente


AS Paso 4 -
MA
BR Incremente el esteroide inhalado a dosis mediana asocindolo a un LABA o en menores de 4
ON
QU aos esteroide inhalado a dosis mediana y asocie un antileucotrieno ( 2)
IA
L
Recordar que: en dosis altas de corticoesteroide inhalado los efectos colaterales se
MO presentan con mayor frecuencia (2)
DE
RA
DA
Y
Derivar al especialista
GR
AV
E Cuando se debe usar corticoide oral?
EN
ME
Paso 5 -
NO Excepcionalmente, si a pesar del tratamiento sealado anteriormente persisten los sntomas con
RE
S exacerbaciones frecuentes y limitacin de la actividad fsica:
DE
15 La adicin de un esteroide oral a otro medicamento controlador puede ser efectiva
A (Evidencia 4C) (1,2) pero est asociada con efectos colaterales serios (Evidencia 1A)(1,2)
OS
Excepcionalmente , en nios mayores de 6 aos con niveles altos de IgE, reversibilidad
funcional demostrada y frecuentes hospitalizaciones, la adicin de Omalizumab (2,3) (
anticuerpo monoclonal humanizado anti IGE) en asociacin con la terapia controladora
completa puede lograr el control del asma alrgica (Evidencia 1A)(1,2)

Reduccin Aumento
Pasos de Tratamiento

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5


Educacin de Asma
Control Ambiental
B2 de Accin rpida segn
B2 de Accin rpida segn necesidad
necesidad
Para paso de Para paso de
Seleccione uno Seleccione uno tratamiento 3, tratamiento 4, aadir
seleccione uno o ms alternativa
Dosis media o alta de CI
Dosis baja de CI + Corticoide Oral
Dosis baja de CI* + 2 de accin
Opciones de tratamiento 2 de accin prolongada (en dosis baja)
prolongada
controlador
Modificador de Modificador de
Dosis media o alta de CI Omalizumab
Leucotrieno** Leucotrieno

Dosis baja de CI +
Modificador de
Leucotrieno
Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010 update
29

Con que frecuencia se debe evaluar al paciente? AS


MA
Al inicio del tratamiento BR
ON
Control mensual para la monitorizacin y el cambio del tratamiento (si fuera QU
necesario) IA
L
Una vez controlado visitas cada 3 meses MO
DE
RA
Una vez alcanzado el control cuanto tiempo se debe continuar antes de disminuir las dosis? DA
Y
No olvidar que el asma es una enfermedad variable y que los controles deben ser seriados GR
AV
(mensual o trimestral) dependiendo del control de la enfermedad E
Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides inhalados (CI) EN
ME
a dosis mediana o alta, reducir en 50% (evidencia 2B) (1) NO
RE
Si el paciente al cabo de 3 meses logra el control con corticoides inhalados a dosis mediana o S
alta + LABA, alternativamente puede reducir en 50% el CI (evidencia 2B) (1) o suspender el DE
15
LABA (1,2) A
OS

Cuando se debe suspender el tratamiento con corticoides inhalados a dosis bajas?


Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender y continuar con control
medico (Evidencia 4C) (1)

Que se debe hacer si un paciente tiene asma por ejercicio?


En general es un marcador de mal control de asma, en ese caso aumentar el tratamiento (subir de
escaln) puede solucionar el problema.
Si el paciente solo presenta asma por ejercicio sin otra sintomatologa sugerente de mal control
debe usar 2 puff de salbutamol o anti leucotrienos antes del ejercicio (evidencia 1A)(1). El pre -
calentamiento previo al ejercicio reduce la incidencia y severidad de los sntomas
(evidencia
2B)(1)

Cuando se debe sospechar asma de difcil control?


Aquellos pacientes que estando en el paso 4 no logran controlar su asma siempre que el
cumplimiento del tratamiento sea ptimo.
En ese caso referir a especialista quien deber:
Confirmar el diagnostico de asma
Considerar diagnstico diferencial (ver tabla 1 del captulo 3: Sospecha y confirmacin
diagnstica en pgina 13)
Buscar comorbilidades como: Sinusitis crnica, Reflujo gastroesofagico,
obesidad, alteracin psicosocial
30
30
AS Recomendaciones claves de este captulo
MA
BR
ON GRADO DE
QU RECOMENDACIN
IA RECOMENDACION
L Utilizar un 2-agonista inhalado de accin corta como tratamiento de rescate
MO A
DE
RA
DA Utilizar un esteroide inhalado a bajas dosis como tratamiento
Y controlador inicial para pacientes de todas las edades A
GR
AV
E Si al cabo de 3 meses el paciente tiene bien controlada su asma con corticoides
EN
ME inhalados (CI) a dosis mediana o alta, reducir en 50% B
NO
RE
S Si el paciente ha estado asintomtico (controlado) por 1 ao, suspender el corticoide
DE
inhalado y continuar con control medico C
15
A
OS

Referencias
1. Global Strategy for Asthma management and Prevention (GINA) 2010
update
2. British Guideline on the Management of Asthma
2011
3. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab as add on therapy to corticosteroids for
children and adults with asthma. Systematic review RodrigoG., Neffen H,. Castro-Rodriguez
JA. Chest;, 2010

4.4 Manejo de la exacerbacin

Preguntas clnicas abordadas en la gua

1. Cules son los objetivos del tratamiento de una EA?


2. Cmo se clasifican la severidad de las EA previas?
3. Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA?
4. Es posible reducir el riesgo de presentar EA?
5. Cmo se evala la severidad de la EA?
6. Cmo se debe administrar oxgeno en la EA?
7. Cmo deben ser administrados los broncodilatadores?
8. Cmo deben ser administrados los corticoides?

La EA se define como un episodio agudo y progresivo de obstruccin de la va area que se


manifiesta por un aumento en la tos, silbido al pecho, dificultad respiratoria o una combinacin
de los anteriores que presenta distintos grados de severidad. Los desencadenantes frecuentes de
EA son las infecciones virales y la exposicin a alrgenos.
31

AS
MA
La EA constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en servicio de urgencia y BR
ON
hospitalizacin, lo que constituye una carga econmica importante para el pas. QU
IA
En USA se registran 2 millones de visitas al SU por esta causa y hasta un 20% de estas L
consultas se hospitalizan y otro 20% va a recaer en las prximas dos semanas. MO
DE
RA
DA
Cules son los objetivos del tratamiento de una EA? Y
Los principales objetivos del tratamiento son: GR
AV
1. Controlar los sntomas y detener la progresin de la exacerbacin para evitar hospitalizacin, E
EN
consultas adicionales y complicaciones. ME
2. Procurar las medidas necesarias para lograr control de la enfermedad luego de la crisis. NO
RE
S
DE
Cmo se clasifican la severidad de las EA previas? 15
La EA se clasifica de acuerdo a su severidad para efecto de categorizar respuesta clnica en: A
OS

EA leve: Evento que requiri uso de tratamiento aliviador (broncodilatadores) para el control
de sntomas por al menos 3 das seguidos, pero no signific deterioro de la funcin pulmonar,
ni ausentismo escolar ni requiri visita mdica. Se puede confundir con el deterioro del
control de la enfermedad que se presenta dentro de la variabilidad diaria individual que cada
paciente.
EA moderada: Evento que requiri un cambio en el tratamiento de mantencin. Los
elementos que definen esta exacerbacin son: deterioro de sntomas, deterioro de funcin
pulmonar, ausentismo escolar, aumento del uso de broncodilatador, consulta en servicio de
urgencia o visita mdica no programada.
EA severa: Evento que requiri tratamiento inmediato para detener la progresin de la
dificultad respiratoria. En general estos pacientes han necesitado corticoesteroides
sistmicos, visitas de urgencia y hospitalizaciones.

Cules son los factores de riesgo que pudieran predecir una EA?
Historia de exacerbacin de asma que requiri ingreso a UCI o intubacin alguna vez
Historia de EA con hospitalizacin en el ltimo ao
Suspensin de tratamiento preventivo
Uso excesivo de broncodilatadores (ms de un canister al mes)
Falta de adherencia al tratamiento
Antecedente de riesgo psicosocial

Es posible reducir el riesgo de presentar EA?


EL control de la enfermedad reduce el riesgo de EA a travs de: Intervenciones educativas, Plan
de accin escrito y el uso de medicamentos controladores (Evidencia 1A).
Cmo se evala la severidad de la EA?
32
32
AS Para la valoracin de la severidad de una EA y su tratamiento inmediato se recomienda utilizar la
MA
BR siguiente tabla basada en las guas clnicas internacionales de ASMA. La evaluacin se realiza al
ON ingreso y luego de instaurado el tratamiento de acuerdo al algoritmo propuesto. Siempre se debe
QU
IA valorar el riesgo individual, grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin clnica o
L
MO presencia de complicaciones. Esta clasificacin de severidad no se correlaciona con la historia de
DE
RA
EA previas.
DA
Y
GR EVALUACIN DE LA SEVERIDAD DE LA EA
AV
E
EN Parmetros LEVE MODERADA SEVERA
ME
NO Disnea Al caminar Al hablar En reposo
RE
S
DE Habla con Oraciones Frases cortas Palabras sueltas
15
A Frecuencia
OS Normal o leve aumento Aumentada Generalmente > 30
Respiratoria
Uso de Musculatura accesoria
No ++ +++

Audibles sin
Sibilancias Al fin de espiracin Inspiracin y espiracin
fonendoscopio
PEF (terico) >80% 60-80% <60%
SpO2 >94% 90-94% <90%

Cmo se debe administrar oxgeno en la EA?


Se debe administrar oxgeno en cualquier EA moderada o severa si no se cuenta con oximetra de
pulso. La administracin de oxgeno se realiza por medio de cnula nasal, mscara con sistema
Venturi o mscara sin recirculacin de acuerdo a la necesidad y tolerancia de cada paciente para
mantener una saturacin arterial de oxgeno > 93% de modo de disminuir el trabajo respiratorio.

Cmo deben ser administrados los broncodilatadores?


El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin (salbutamol) en dosis repetidas y
en forma precoz es el tratamiento de eleccin para evitar la progresin de la EA (Evidencia 1A).
La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es equivalente a
la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido su uso en el servicio de urgencias (Evidencia 1A).
Se recomienda administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) cada 10 a 15 minutos durante la primera
hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su respuesta. El broncodilatador en
IDM se debe administrar independiente que requiera oxgeno adicional por naricera. El uso de
broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin por medio de nebulizacin (2.5 5 mg/NEB)
se puede considerar ante una EA que amerita el uso de oxgeno en alta concentracin (Evidencia
4C). El uso de broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto aditivo
discreto a beta 2 agonistas de corta accin para el tratamiento de la crisis moderada y severa
(Evidencia 2B).
33

AS
MA
Cmo deben ser administrados los corticoides? BR
ON
Los corticoesteroides sistmicos son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la EA. La QU
IA
recomendacin es su administracin en forma precoz (dentro de la primera hora) para reducir el L
riesgo de hospitalizacin (Evidencia 1A). La administracin de corticoesteroides por va oral es MO
DE
tan efectiva como aquella por va endovenosa por lo que se recomienda la primera (Evidencia 2B). RA
DA
Y
GR
AV
Para ver valores de flujometra ver anexo 8 E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15
A
OS
34
34
AS Recomendaciones claves de este captulo
MA
BR
ON GRADO DE
QU RECOMENDACIN
IA RECOMENDACIN
L EL control de la enfermedad reduce el riesgo de exacerbacin aguda
MO
DE
A
RA
DA El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin (salbutamol) en
Y
GR dosis repetidas y en forma precoz es el tratamiento de eleccin para
A
AV evitar la progresin de la exacerbacin aguda
E
EN
ME La administracin en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocmara valvulada es
NO
RE equivalente a la nebulizacin, es ms barato y es ms rpido su uso en el servicio de
S A
urgencias
DE
15
A
OS El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas de corta accin por medio de
nebulizacin (2.5 5 mg/NEB) se puede considerar ante una exacerbacin aguda que
C
amerita el uso de oxgeno en alta concentracin

El uso de broncodilatadores anticolinrgicos (bromuro de Ipratropio) tiene un efecto


aditivo discreto a beta 2 agonistas de corta accin para el tratamiento de la crisis B
moderada y severa

Se recomienda administrar corticoesteroides sistmicos de forma precoz en la


exacerbacin aguda (dentro de la primera hora) para reducir el riesgo de A
hospitalizacin

La administracin de corticoesteroides por va oral es tan efectiva como aquella por


va endovenosa por lo que se recomienda la primera B

Referencias

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention: Revised 2010. htpp//www.ginasthma.comBritish Guideline on the
Management of Asthma. A national clinical guideline. May 2008 revised May 2011
en www.sign.ac.uk.
2. Gua Espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. www.gemasma.com
3. Pedersen S, Hurd S, Lemanske R, Becker A Global Strategy for the Diagnosis and
Management of Asthma in Children 5 Years and Younger Pediatr Pulmonol. 2011;
46:117.
4. Reddel H, Taylor R, Bateman E et al. An Official American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing
Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice. Am J Respir Crit Care Med
Vol 180. pp 5999, 2009
AS
5. IMPLEMENTACIN DE LA GUA MA
BR
ON
5.1 Diseminacin QU
IA
L
MO
Otras versiones de la gua: DE
Versin resumida (protocolo): disponible en http://www.minsal.cl RA
DA
Versin para pacientes: No disponible Y
GR
Versin de bolsillo: No disponible AV
E
NOTA: La Secretara Tcnica GES coordinar el desarrollo de protocolos (versiones resumidas) de EN
todas las guas GES. ME
NO
RE
S
DE
5.2 Evaluacin del cumplimiento de la gua 15
A
OS
Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces
de los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:

Indicadores de proceso
% de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas y estn en terapia regular
por asma

Formula: % de nios menores de 15 aos que consultan por crisis obstructivas y estn
en terapia regular por asma/ total de nios menores de 15 aos que consultan por crisis
obstructivas en el mismo servicio de Salud

Indicadores de resultado
% de pacientes hasta 15 aos con diagnstico de asma que son hospitalizados por
exacerbacin de su patologa

Formula: % de pacientes hasta 15 aos hospitalizados por exacerbacin de asma / poblacin


menor de 15 aos en el rea evaluada
AS
MA
6. DESARROLLO DE LA GUA
BR
ON
QU Existe una versin previa de esta gua, desarrollada el ao 2006.
IA
L
MO
DE 6.1 Grupo de trabajo
RA
DA
Y Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud
GR
AV reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden
E
EN ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de
ME los integrantes de la lista.
NO
RE
S
DE Editores:
15
A Nombre Establecimiento
OS Dra. Mara Dolores Toh Torm Jefe Secretara Tcnica AUGE
Ministerio de Salud
Dra. Mara Francisca Rodrguez Secretara Tcnica AUGE
Camus Ministerio de Salud

Coordinacin:
Nombre Establecimiento
Dra. Mara Francisca Rodrguez Secretara Tcnica AUGE
Camus Ministerio de Salud

Grupo de actualizacin 2011

Nombre Establecimiento

Dra. Viviana Aguirre Pediatra Broncopulmonar


Profesor Titular Universidad de Santiago de Chile (USACH)
Hospital-CRS El Pino (SSMS)
Integrante de la Comisin de asma de la Sociedad de Enfermedades
Respiratorias (SER)
Dr. Pablo Bertrand Pediatra Broncopulmonar
Profesor Asociado, Escuela de Medicina
Universidad catlica de Chile
Hospital Clnico Universidad Catlica
Dra. Mara Lina Boza Pediatra broncopulmonar
Hospital San Borja Arriarn
Programa de salud respiratorio, Ministerio de Salud
Profesor adjunto Pediatra , Universidad de Chile
AS
Dr. Mario Calvo Pediatra Broncopulmonar MA
Profesor Titular Facultad de Medicina BR
ON
Universidad Austral de Chile QU
Dra. Tatiana Espinoza Palma Pediatra broncopulmonar IA
L
Integrante de la comisin de asma de la Sociedad Chilena de MO
DE
Pediatra RA
EU. Sandra Navarro Tapia Enfermera- Matrona DA
Y
Magster en Psicologa Social Mencin Comunitaria GR
Profesor Asociado Adjunto Escuela de Enfermera AV
E
Universidad Catlica de Chile EN
Coordinadora de Gestin Unidad de Salud Respiratorio, Ministerio de ME
NO
Salud RE
Dr. Ricardo Seplveda Mdico broncopulmonar S
DE
Profesor Titular de Medicina Facultad de Medicina U de Chile 15
Coordinador de la Unidad de salud Respiratoria DIVAP MINSAL A
OS
Dr. Carlos Ubilla Pediatra Broncopulmonar
Profesor Asociado Departamento de Pediatra, Campus Norte
Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Hospital Roberto del Ro

6.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados
en la gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados


ntegramente con fondos estatales.

6.3 Revisin sistemtica de la literatura

Para la actualizacin, se elaboraron preguntas clnicas que orientaran la bsqueda de evidencia


cientfica, segn el detalle de la tabla siguiente:

Revisin de literatura para Gua Clnica Asma en menores de 15 aos

1. Elaboracin de Preguntas especficas: Paciente/ Problema/ Poblacin-Intervencin-Comparacin-


Indicadores de Resultados (Outcomes).
2. Fuentes de datos primarias: MEDLINE (va PUBMED), LILACS, Biblioteca Cochrane.
3. Fuentes de datos secundarias:
3.1 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org
3.2 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/.
AS 3.3 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov
MA
BR 3.4 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.ahcpr.gov
ON 3.5 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),
QU
IA http://www.york.ac.uk/inst/crd/;
L
3.6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/
MO
DE 3.7 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/
RA
DA
3.8 International Network of Health Technology assessment (www.inahta.org)
Y 3.9 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/;
GR
AV 4. Perodo: 2006 a la fecha
E Palabras claves: child- humans; todos trminos MeSH.
EN
ME
NO 5. Criterios de Inclusin:
RE
S Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas con o sin meta-
DE anlisis, ensayos clnicos aleatorizados, estudios primarios de cohortes y casos y controles, estudios
15
A descriptivos.
OS Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la bsqueda, se incluyeron estudios cuya
poblacin objetivo fuera la poblacin infantil y adolescente.
Otros: Restringido a idiomas espaol e ingls.
6. Instrumento de evaluacin: EVALUACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA {The AGREE Collaboration 2001 4
/id}

6.4 Formulacin de las recomendaciones

Recomendaciones realizadas en base a consenso simple.

6.5 Validacin de la gua

Esta gua no fue sometida a revisin externa.

6.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.


Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y
como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

ANEXO 1: GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS


AS
MA
BR
Lista Abreviaturas ON
QU
IA
CVF Capacidad vital forzada L
MO
EA Exacerbacin de asma DE
FEF 25-75 Flujo espiratorio forzado entre 25%-75% de la CVF RA
DA
FEM Flujo espiratorio mximo Y
GR
GINA Iniciativa Global para el Manejo del Asma AV
IDM Inhalador de dosis medida E
EN
IgE Inmunoglobulina E ME
NO
IPS Inhalador de polvo seco RE
S
IRA Infecciones respiratorias Agudas DE
NBZ Nebulizador o nebulizacin segn corresponda 15
A
Puff Cada descarga del inhalador presurizado de dosis medida OS
RGE Reflujo gastroesofgico
UCI Unidad de Cuidado Intensivo
g Microgramo
VEF1 Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
40
40
AS ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin
MA
BR
ON
QU Bajo la premisa de buscar un sistema simple y de fcil interpretacin tanto para los
IA profesionales del Ministerio de Salud como para los clnicos, se ha resuelto usar el siguiente
L
MO sistema de clasificacin de evidencia y grados de recomendacin para todas las guas clnicas de
DE
RA aqu en adelante. Este sistema es compatible con la mayora de los existentes en guas
DA anglosajonas.
Y
GR
AV
E Tabla 1: Niveles de evidencia
EN
ME
NO
RE Nivel Descripcin
S
DE 1 Revisiones sistemticas o meta anlisis de ensayos clnicos randomizados o estudios de
15
A cohorte, ensayos clnicos randomizados individuales
OS
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria

3 Estudios descriptivos

4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

(1)
Grado Descripcin

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.

B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad.

I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Estudios de buena calidad: En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de


riesgo o pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas,
estudios con gold estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados
consistentes entre estudios o entre la mayora de ellos.
AS
Estudios de calidad moderada: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones MA
BR
metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi ON
experimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, QU
IA
estudios de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con L
MO
limitaciones metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de DE
ellos. RA
DA
Y
GR
Estudios de baja calidad: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o AV
con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados E
EN
positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos. ME
NO
RE
Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el S
DE
balance de beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe 15
A
consenso suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica. OS
AS
MA
ANEXO 3: Plantilla de plan de accin para el asma para entregar a los pacientes o
BR cuidadores
ON
QU
IA
L
MO Plan de Accin para el Asma (PAA)
DE
RA
DA
Y Del paciente: .. Edad: .
GR
AV Valor del mejor flujo espiratorio mximo (FEM): ..
E
EN Mdico tratante que da las indicaciones del PAA: ..
ME
NO Fecha: .
RE
S
DE
15 ZONA VERDE: Est bien
A
OS Objetivo personal del tratamiento del asma:
..

Sntomas Sin tos, sibilancia (silbido al pecho) ni disnea (dificultad para respirar)
Puedes hacer las actividades habituales
Flujo mximo Medida del flujo mximo es mayor a:.. (80% ms del mejor flujo mximo en
periodo estable)

Accin:
Toma los medicamentos de mantencin todos los das para lograr el control del asma a largo
plazo:
Nombre: Dosis:
Nombre: Dosis:
Observaciones:
Para los inhaladores con dosis medidas se recomienda el uso de una aero-cmara con vlvula
No olvide enjuagar la boca luego de realizar la inhalacin
Evita el humo del cigarrillo y aquello a lo que eres alrgico detectado por clnica o por exmenes
Visita a tu mdico cada 3 a 6 meses para atencin preventiva
Puedes inhalar 2 puff del medicamento de rpido alivio de nombre., 10 a 60 minutos antes
de realizar ejercicio si es necesario.
AS
ZONA AMARILLA: Precaucin MA
BR
Sntomas Con tos, sibilancia o disnea (dificultad para respirar) ON
Te despiertas por la noche con sntomas QU
IA
Flujo mximo Medida del flujo mximo est entre y L
MO
(50% al 80% del mejor FEM) DE
RA
DA
Y
GR
Accin: Toma tus medicamentos de la ZONA VERDE y adems para aliviar los sntomas AV
E
rpidamente, toma: EN
ME
Nombre: Dosis: NO
RE
Nombre: Dosis: S
Si has permanecido en la zona amarilla por ms de 24 horas, llama a tu mdico. DE
15
A
OS
ZONA ROJA: Alerta mdica
Sntomas Disnea (falta de aire), o dificultad para hablar, tos o sibilancia que no se alivia
con los medicamentos o
No puedes realizar actividades
No responde al medicamento de alivio rpido
Flujo mximo Medida de flujo mximo inferior a
(50% del mejor)

Accin: Usa el inhalador de accin rpida ms frecuentemente:

Nombre, dosis: . cada por veces.

Puedes iniciar corticoides sistmicos si tu mdico te lo

recomienda. Nombre, dosis.por.das

Si te falta el aire demasiado, se te ponen los labios azules, llama al..


inmediatamente. Inicia el esquema de la zona roja en espera de ayuda.
Adaptada de: In Care of Kids The Childrens Hospital | 13123 East 16th Ave, Aurora, CO 80045
| Hospital Main Number: (720) 777-1234-
AS
MA
ANEXO 4: Equivalencia de dosis de corticoides inhalatorios
BR
ON
QU
IA Dosis baja diaria
L Medicamento Dosis media diaria (Ug g) Dosis alta diaria (Ug g)
MO (Ug g)
DE Dipropionato de
RA 100-200 >200-400 > 400
DA Beclometasona
Y
GR
Budesonide 100-200 >200-400 > 400
AV
E Fluticasona 100-200 >200-500 > 500
EN
ME Ciclesonida >320-
NO
80-160 >160-320
Usar 1 vez al dia
RE
S Mometasona furoato
DE 200-400 >400-800 >800
15 Usar 1 vez al dia
A
OS
AS
ANEXO 5: Listado de frmacos disponibles MA
BR
ON
I. ANTIINFLAMATORIOS II. BRONCODILATADORES QU
IA
1. NO ESTEROIDALES 1. B2 ADRENRGICOS L
MO
Antileucotrienos a. CORTA ACCIN DE
i. Montelukast (sobres 4mg; comp 4, 5 y 10 mg) i. Salbutamol (100 g) RA
DA
ii. Zafirlukast (comp 20mg) ii. Fenoterol (en mezcla) Y
b. LARGA ACCIN GR
AV
i. Salmeterol (en mezcla) E
ii. Formoterol (en mezcla) EN
ME
2. ESTEROIDALES 2. ANTICOLINRGICOS NO
RE
a. Inhalados CORTA ACCIN S
i. Budesonida g/puff (200) Bromuro de ipratropio (IDM DE
15
ii. Fluticasona g/puff (50; 125; 250) 20 g/puff; NBZ 0,25 mg/ml) A
iii. Beclometasona g/puff (50; 100/200) OS

iv. Ciclesonida g/puff (80; 160)


v. Mometasona furoato ug/puff (200;400;800)
b. Sistmicos
i. Prednisona (comp. 5 y 20 mg;
jarabe 1mg/ml y 4mg/ml)
ii. Hidrocortisona (amp 100 y 500 mg; comp 20 mg)
iii. Metilprednisolona (amp 40 y 80 mg)
iv. Betametasona comp 0.5 y 0.6 mg ; amp 4 mg;
jarabe 0,5mg/ml; gotas 0,5 mg/ml)

MEZCLAS (*)
BRONCODILATADORES
Salbutamol + bromuro de ipratropio g/puff (100/20)
Fenoterol + bromuro de ipratropio g/puff (50 /20)

CORTICOIDES + B2 LARGA ACCIN (*)


Fluticasona/salmeterol en IDM g/puff (50/25;125/25; 250/25)- IPS (100/50;250/50; 500/50)
Budesonida/formoterol en IDM g/puff (80/4.5; 160/4.5) - IPS (80/4,5; 160/4,5; 320/9)

(*)El primer nmero de la dosis corresponde al primer frmaco nombrado.


IDM inhalador de dosis medida; NBZ nebulizacin; IPS inhalador de polvo seco.
AS
MA
ANEXO 6: Recomendaciones para administracin de aerosoles
BR
ON
QU Para la administracin de B2 agonistas de corta accin, ya sea que se trate de un paciente
IA
L ambulatorio u hospitalizado, son apropiados tanto el uso de nebulizador como el inhalador de
MO dosis medida (de IDM) con espaciador, (Evidencia 1A), por lo que debe preferirse el IDM.
DE
RA
DA
Y La nebulizacin intermitente como la continua son alternativas adecuadas en el paciente
GR severamente obstruido, (Evidencia 1A).
AV
E
EN
ME Los nebulizadores y los IDM pueden ser usados para entregar B2 agonistas a pacientes en
NO ventilacin mecnica, (Evidencia 1A).
RE
S
DE
15 Especial cuidado en los detalles de la tcnica empleada en la administracin de drogas por IDM o
A NBZ a pacientes en ventilacin mecnica, ya que distintos factores tcnicos pueden tener
OS
efectos clnicamente importantes en la eficiencia de la liberacin del aerosol, (Evidencia 2B).

Para el tratamiento del asma en el paciente ambulatorio, tanto los IDM con espaciador como los
inhaladores en polvo seco (IPS) son apropiados para administrar corticoides inhalados, (Evidencia
1A).

Muchos factores pueden llevar al clnico a escoger un tipo particular de dispositivo generador de
aerosol. Estos factores incluyen la capacidad del paciente para usar el dispositivo en forma
correcta, las preferencias del paciente por el dispositivo, la no disponibilidad de una apropiada
combinacin de droga/dispositivo, la compatibilidad entre la droga y el dispositivo
generador, falta de tiempo o habilidad para instruir adecuadamente al paciente en el uso del
dispositivo o de controlar su uso apropiado, y el costo del tratamiento, (Evidencia 2B).
AS
ANEXO 7: Formas correctas de administracin de aerosoles MA
BR
ON
a. Desde un inhalador de dosis medida (IDM) QU
IA
1. Escoger el espaciador segn edad del paciente L
MO
En paciente no colaborador usar valvulado con mscara facial. DE
En paciente colaborador (escolares y adolescentes usar valvulados con pieza RA
DA
bucal o abiertos (no valvulados), con mscara facial o pieza bucal. Y
GR
2. Agitar el IDM (para homogeneizar la suspensin) y conectar al espaciador AV
E
3. Adosar el espaciador a la cara (en caso de mscara facial) dejando afuera la nariz, o a EN
la boca en caso de pieza bucal. ME
NO
4. Descargar un puff y en forma simultnea inhalar lentamente, desde volumen residual RE
S
hasta capacidad pulmonar total. Retener la respiracin por 10 segundos, para luego DE
espirar lentamente. 15
A
5. Repetir el mismo procedimiento para los puffs siguientes OS
6. En nios no colaboradores emplear espaciador valvulado bloqueando la respiracin
nasal en mayores de 3 meses, administrar un puff y esperar hasta que el paciente
efecte 3-4 respiraciones.
7. Lavar semanalmente el espaciador en una solucin jabonosa y dejar secar boca abajo.
8. Al indicar un tratamiento con IDM, ensear en forma prctica la tcnica inhalatoria y
chequearla en cada control.
b. Desde un nebulizador
1. Conocer las caractersticas del nebulizador empleado: preferir aquellos que generen
partculas de menor tamao.
2. Conocer las recomendaciones de uso del fabricante, que en general corresponde a un
volumen de llenado del reservorio de 4 ml (frmaco + suero fisiolgico) y un flujo de 6-
8 L/min (enriquecido con O2 si es necesario), que se consigue usando flujmetros
compensados para la presin de la red.
3. En paciente no colaborador usar mascarilla de tamao adecuado y completamente
adosada a la cara. En pacientes colaborador (escolares y adolescentes), preferir el uso
de pieza bucal en T que optimiza el uso del frmaco y aleja la nube de aerosol de la
cara.
4. Idealmente la respiracin debe ser a volumen corriente (respiracin tranquila) y debe
hacerse una higiene facial despus del procedimiento.
5. Cuando se usa mascarilla y se nebulizan anticolinrgicos (Ej. bromuro de ipratropio),
debe haber proteccin ocular, para evitar la midriasis.
6. Nunca nebulizar con frascos humidificadores en el circuito (riesgo de explosin).
48

AS ANEXO 8: Tabla de valores de flujometra


MA
BR
ON
QU
IA
L
MO
DE
RA
DA
Y
GR
AV
E
EN
ME
NO
RE
S
DE
15
A
OS

De Grodfrey S y cols. British J Dis Chest 1970; 64: 15-24.