DEPARTAMENTO ACADMICO DE

CLNICA ESTOMATOLGICA

DACE

SECCIN ACADMICA DE PERIODONCIA

CURSO

DIAGNSTICO DE LAS ENFERMEDADES

BUCALES PREVALENTES

Diagnstico de la enfermedad periodontal y

otras alteraciones del periodonto
Lectura 1

Material Preparado por

Dra. Lola I. Sueng N.

LIMA - PER
2010
 ANATOMA DEL PERIODONTO

Periodonto (gr. peri alrededor de; odous diente), lecho dental, un sistema
funcional que comprende los siguientes tejidos: la enca, el ligamento
periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar. El hueso alveolar
consiste en dos componentes: el hueso alveolar propiamente dicho y el
proceso alveolar. El hueso alveolar propiamente dicho se contina con el
proceso alveolar y forma la delgada placa sea situada inmediatamente por
fuera del ligamento periodontal (Figura 1).

Tres de los tejidos del periodoncio: el cemento, el ligamento periodontal y el

hueso alveolar propiamente dicho, estn formados por clulas contenidas en el
folculo dental de la pieza en desarrollo. El cuarto componente tisular del
periodoncio, es decir, la enca, no deriva del folculo dental.

Cresta de la papila
interproximal

Papila interdental vestibular

Epitelio de unin

Enca libre

Enca insertada

Lnea o unin mucogingival

Mucosa alveolar

Cemento radicular

Ligamento periodontal

Lmina cribiforme = hueso

alveolar
Hueso compacto

Hueso esponjoso

FIG. 1 Componentes del periodonto

La principal funcin del periodoncio consiste en unir al diente con el tejido seo
de los maxilares y en mantener la integridad de la superficie de la mucosa
masticatoria de la cavidad bucal. El periodoncio, tambin conocido como
"aparato de insercin" o "tejido de sostn de los dientes", constituye una unidad
de desarrollo biolgico y funcional que sufre ciertas modificaciones con la edad
y que adems est sujeta a alteraciones morfolgicas y funcionales y a
cambios relacionados con las alteraciones del medio bucal.

El conocimiento de la morfologa y de la biologa estructural normal del tejido

periodontal es la premisa para comprender sus alteraciones patolgicas, as
como los objetivos del tratamiento, es decir, los procesos de reparacin y
regeneracin de los tejidos enfermos.

La enca

La mucosa bucal (que algunos Ilaman membrana mucosa) es una continuacin

de la piel de los labios y de la mucosa del paladar blando y la faringe. La
mucosa bucal consta de: 1) mucosa masticatoria, que incluye la enca y el
recubrimiento del paladar duro; 2) mucosa especializada que recubre el dorso
de la lengua, y 3) mucosa tapizante o remanente.

La enca es la parte de la mucosa masticatoria que recubre las apfisis

alveolares y rodea la porcin cervical de los dientes. La enca alcanza su
forma y textura definitivas junto con la erupcin de los dientes.
En sentido coronario, la enca rosada coral termina en el margen gingival libre,
de contorno festoneado. En sentido apical, se contina con la mucosa alveolar
(mucosa tapizante), de un rojo ms oscuro y laxo, de la cual la enca est
separada por una lnea limitante habitualmente fcil de reconocer, Ilamada
lmite, lnea o unin mucogingival (LMG). Por palatino, no existe la LMG y la
enca forma parte de la queratinizada e inmvil mucosa palatina.

Se pueden distinguir dos partes en la enca:

1) enca libre o marginal (EL/EM)

2) enca adherida (EA)

La enca libre o marginal es de un color rosado coral y posee una superficie

mate y consistencia firme; incluye el tejido gingival por vestibular y por lingual o
palatino, as como las papilas interdentales o enca interdental. Por vestibular y
lingual de los dientes, la enca libre se extiende desde el margen gingival en
direccin apical hacia el surco gingival libre, que est a nivel del lmite
cementoadamantino (LCA). En los exmenes clnicos se observ que el surco
gingival libre se halla presente en slo el 30-40% de los adultos. El surco
gingival libre suele ser ms pronunciado en vestibular, se presenta con mayor
frecuencia en las regiones incisivas y premolares del maxilar inferior, y con
menor frecuencia en las regiones molares mandibulares y premolares
maxilares.
 Concluida la erupcin de los dientes, el margen gingival libre se ubica sobre la
superficie adamantina aproximadamente a 0,5-2 mm en sentido coronario
respecto del limite cementoadamantino (figura 2a, 2b).

FIG. 2a El borde de la enca (margen) transcurre paralelo al FIG. 2b La imagen radiolgica

lmite entre el esmalte y el cemento. Las papilas vestibulares muestra septos interdentales
se disponen de forma puntiaguda sobre el punto de contacto. altos; la cresta alveolar se
Se reconoce en algunas zonas un surco gingival libre entre la sita en la radiografa original,
enca libre y la insertada (Flecha). aproximadamente 1-2 mm
apical a la lnea
amelocementaria

La forma de la enca interdental (papila interdental) est determinada por las

relaciones de contacto entre los dientes, el ancho de las superficies dentarias
proximales y el curso del lmite cementoadamantino. En las regiones
anteriores de la denticin, la papila interdental posee una forma piramidal, en
tanto que en las regiones molares las papilas estn ms aplanadas en sentido
vestibulolingual. A causa de la presencia de las papilas interdentales, el
margen gingival libre sigue un curso festoneado, ms o menos pronunciado por
toda la dentadura (Figura 3).

FIG. 3 Forma de la enca interdental es determinada por el rea de contacto de las

superficies dentarias (molar, premolar e incisivo).
En las regiones premolares y molares, los dientes poseen superficies de
contacto proximales, antes que puntos de contacto. Como la papila interdental
tiene una forma acorde con el contorno del contacto interdental, se establece
una concavidad -un col* - en esas regiones (Figura 4).

FIG. 4 La regin del col se

halla cubierta por un delgado
epitelio no queratinzado.

La enca adherida o insertada, est delimitada, en sentido coronario, por el

surco gingival libre, o, cuando este no est presente, por un plano horizontal
ubicado a nivel del lmite cementoadamantino. La enca adherente se extiende
en sentido apical hacia el lmite mucogingival donde se contina con la mucosa
alveolar (tapizante).

La enca adherida es de textura firme, color rosado coral, y a menudo muestra

un punteado superficial fino que le da un aspecto de cscara de naranja. Este
punteado, sin embargo, slo est presente en un 40% aproximado de los
adultos (figura 5).
Este tipo de mucosa se adhiere con firmeza al hueso alveolar y al cemento
subyacente por medio de fibras de tejido conectivo y, por lo tanto, es
comparativamente inmvil. A diferencia de sta, la mucosa alveolar es
relativamente mvil con respecto del tejido subyacente. De un rojo ms
oscuro, la mucosa alveolar (AM) est ubicada hacia apical de la unin
mucogingival vinculada de manera laxa a los tejidos que recubre. La unin
mucogingival permanece invariable a travs de la vida adulta.

FIG. 5 La enca adherida, est delimitada,

en sentido coronario, por el surco gingival
libre (SGL), se extiende en sentido apical
hacia el lmite mucogingival (flechas) donde
SGL se contina con la mucosa alveolar
(tapizante) (MA).
Se observa el puntillado caracterstico
MA (aspecto a cscara de naranja)
El ancho la enca adherida vara en las diferentes partes de boca, como
tambin se puede observar variabilidad en ancho en diferentes pacientes en
una zona determinada (Figura 6). Por lo general, es mayor en la regin incisiva
(3.5 - 4.5 mm en el maxilar superior y 3.3 - 3.9 mm en la mandbula) y menor
en los segmentos posteriores. El ancho mnimo aparece en el rea del primer
premolar (1.9 mm en el maxilar y 1.8 mm en la mandbula). En el maxilar
inferior, la enca por lingual es particularmente angosta en el rea de los
incisivos y ancha en regin molar (Figura 7).

FIG. 6 Variabilidad del ancho de la enca adherida: Tres pacientes de aproximadamente la

misma edad muestran en el mismo sitio (vestbulo anterior) anchos gingivales que oscilan entre
1 y 10 mm

FIG. 7 Distribucin promedio del ancho de la enca adherida en el maxilar superior (vestibular)
y maxilar inferior (vestibular y lingual)
La enca puede presentar diferentes grados de pigmentacin de melanina, esta
puede presentarse de forma difusa, prpura oscuro o como mancha de forma
irregular, parda ms o menos clara. Esta presente en todos los individuos, con
frecuencia en cantidades insuficientes para ser detectadas clnicamente; est
ausente o muy disminuida en individuos albinos y acentuados en las personas
de tez negra (Figura 8a, 8b).

FIG.8a La enca insertada de

este jven blanco est
claramente punteada y
muestra una pigmentacin
marrn de intensidad variable.

FIG. 8b Intensa pigmentacin,

de distribucin irregular, en un
varn negro de 22 aos. Los
dientes anteriores muestran
una ligera retraccin de los
vrtices papilares
Estructuras epiteliales de sostn

Epitelio de unin. Adherencia epitelial. Sulcus

La enca marginal se fija a la superficie del diente debido a que el epitelio de

unin forma y renueva la adherencia epitelial (Schroeder y Listgarten, 1977).

Epitelio de unin

El epitelio de unin tiene aproximadamente 2 mm de altura y rodea en forma

de anillo el cuello del diente. En direccin apical, se compone slo de unas
pocas capas celulares, y en direccin coronal, es decir, en la proximidad del
sulcus, de aproximadamente 15-30 capas celulares, siendo su anchura en este
lugar (suelo del sulcus) de aproximadamente 0,15 mm. El epitelio lo forma
nicamente dos estratos, el basal (mitticamente activo) y el suprabasal
(clulas hijas). Se mantienen indiferenciado y no queratinizado. Las clulas
basales estn unidas al tejido conjuntivo por medio de hemidesmosomas y la
lmina basal externa (v. adherencia epitelial). El epitelio de unin sano no se
interdigita con el tejido conjuntivo vecino. La tasa de renovacin (turn over) del
epitelio de unin es de 4-6 das, es decir, muy elevada (epitelio oral = 6-12
das; Skougaard, 1965, 1970) (Figura 9a, 9b).

Adherencia epitelial

La adherencia epitelial es producto y parte del epitelio de unin y se

compone de una Imina basal interna (LBI) y hemidesmosomas. Permite la
fijacin epitelial entre la enca y la superficie del diente, independientemente de
si es sobre el esmalte, el cemento o la dentina. La lmina basal y los
hemidesmosomas de la adherencia epitelial son anlogos a los de la superficie
de unin epitelio-tejido conjuntivo (Figura 10).
Las clulas adheridas a la superficie del diente tambin emigran en direccin
coronal, de manera que sus puntos de fijacin hemidesmosomales deben
soltarse y establecerse de forma continua.

Entre la lmina basal y la superficie del diente suele encontrarse una

cutcula dental de 0,5 a 1m, que posiblemente tambin es un producto de las
clulas de epitelio de unin.

Sulcus

El sulcus o surco gingival es un pequeo canal de aproximadamente 0,5 mm

de profundidad, cuyo suelo formado por las clulas del epitelio de unin situado
ms coronalmente, y en l se exfolian de forma continua las clulas epiteliales.
El sulcus limita por un Iado con el diente y por el otro con el epitelio sulcular
oral (Lange y Schroeder, 1971).
 1. Epitelio de unin
2. Epitelio oral del sulcus
3. Tejido conjuntivo
4. Sulcus gingival

FIG. 9a Las clulas en forma de

huso de epitelio de unin (1)
estn orientadas de forma
paralela a la superficie del
diente. Por el suelo del sulcus
(4)(100 150 m) son
eliminados las clulas
procedentes del estrato basal de
epitelio de unin, de 1,5 2 mm
de longitud

FIG. 9b Porcin ms apical

del epitelio de unin
El epitelio de unin termina en
el lmite cementoadamantina.
Las clulas basales cuboides
(B) emigran hacia el sulcus
(flechas rojas) y cuando
alcanza la superficie del diente,
forma el mecanismo de
adherencia mencionado
anteriormente.

Inmediatamente debajo del

epitelio de unin estn situadas
las primeras fibras
dentogingivales.
FIG. 10 Lmina basal interna y hemidesmosomas La lmina basal interna se
Cada clula del epitelio de unin situada en la superficie del compone de dos capas: la
diente forma hemidesmosomas (HD) con cuya ayuda se lmina lcida (LL) y la lmina
adhiere a la lmina basal interna (IBL) y sobre la que se une a densa (LD)
la superficie del diente. Las flechas largas indican los
espacios intercelulares entre tres clulas del epitelio de unin.

La distancia comprendida entre el piso del sulcus y el hueso alveolar es

conocida con el nombre de espacio biolgico. El espacio biolgico consta de 2
zonas, una de adhesin epitelial y otra de insercin conectiva. Estas 2 zonas
forman un cierre biolgico alrededor del cuello del diente y actan como una
barrera para la penetracin de microorganismos y sus productos.
Gargiulo, Wentz y Orban en 1961, describieron las dimensiones y relaciones de
los tejidos de la unin dentogingval, ellos cuantificaron las dimensiones
haciendo autopsias en humanos. Sus resultados mostraron que en promedio la
profundidad del surco gingival (sulcus) es de 0.69 mm, el epitelio de unin de
0.97 mm y de la insercin conectiva supracrestal de 1.07 mm (Figura 11).

FIG. 11 Espacio biolgico: comprende

Adherencia epitelial = 0.97 mm
Insercin conectiva = 1.07 mm

Dimensiones del tejido bucal

Las caractersticas morfolgicas de la gingiva estn relacionadas a las
dimensiones del proceso alveolar, la forma (anatmica) del diente, eventos
ocurridos durante la erupcin y la inclinacin eventual y posicin del diente
completamente erupcionado.
Ochenbein y Ross (1969) y Becker (1997), propusieron que: 1) La anatoma de
gingiva esta relacionado al contorno de la cresta sea. 2) Puede existir 2 tipos
bsicos de arquitectura gingival, el biotipo festoneado pronunciado y el plano.

Biotipo festoneado pronunciado: Tiene dientes largo y delgado con corona de

forma afilada, una delicada convexidad cervical y una pequea rea de
contacto interdental que esta ubicado cerca del borde incisal. Los dientes
antero-superiores de estos individuos esta rodeada de una gingiva libre
delgada, el margen bucal esta ubicado en o apical a la unin cemento
adamantina. La zona de la gingiva es angosta y el contorno del margen gingival
es altamente festoneado.

Fig. 12 Biotipo periodontal festoneado

Biotipo plano: Tiene incisivos con corona de forma cuadrada con una
pronunciada convexidad cervical. La gingiva en estos individuos es ancha y
ms voluminosa. Las reas de contacto entre los dientes es grande y ubicado
ms apicalmente y las papilas interdentales son cortas.

Fig 13 biotipo periodontal plano

Estructuras de fijacin del tejido conjuntivo

Aparato de insercin gingival

Las estructuras de fijacin del tejido conjuntivo permiten la unin entre los
dientes y los alvolos, entre los dientes y las encas, y entre los propios
dientes. Estas estructuras comprenden:
- Haces fibrosos gingivales
- Ligamento periodontal.
- Cemento radicular-
- Hueso alveolar

Haces fibrosos gingivales

En la regin supralveolar aparecen haces de fibras colgenas que se
entrecruzan en diversas direcciones. Estos haces transmiten a la enca firmeza
en la forma, la fijan al diente por debajo del epitelio de unin, y la aseguran
frente a fuerzas de cizallamiento; adems, estabilizan la posicin de cada uno
de los dientes y mantenindolas bien alineados. Los haces periosto - gingivales
pueden considerarse tambin, en un sentido amplio, como parte de las fibras
gingivales y su funcin es la de fijar la enca insertada al proceso alveolar
(Figura 12a, 12b).

FIG. 12a
A. Fibras gingivales
B. Fibras del Periodonto
C. Hueso alveolar
 FIG. 12b Trayecto de los haces
de fibras gingivales.
1. Dentogingival
- Coronal
- Horizontal
- Apical
2. Alveologingival
3. Interpapilar
4. Transgingival
5. Circular Semicircular
6. Dentoperiostal
7. Transeptal
8. Periostiogingival
9. Intercircular
10. Intergingival

Las funciones de las fibras gingivales son:

1. Dentogingival.- provee soporte gingival.

2. Alveolo gingival.- insercin de la gingiva al hueso.
3. Interpapilar.- provee soporte a la gingiva interdental.
4. Transgingival.- asegura alineacin de los dientes en la arcada.
5. Circular.- mantiene el contorno y posicin del margen gingival libre.
6. Dentoperiostal.-
7. Transeptal.- mantiene la relacin de dientes adyacentes, protege el
hueso interproximal.
8. Periostiogingival.- insercin de la gingiva al hueso.
9. Intercircular.- estabiliza los dientes en la arcada.
10. Intergingival.- provee soporte y contorno de la enca insertada.

Ligamento periodontal

El ligamento periodontal (LPD) est situado entre la superficie radicular y el

hueso alveolar y se compone de fibras de tejido conjuntivo, clulas, vasos,
nervios y sustancia fundamental.

El elemento bsico de los haces fibrosos son las fibriIlas de colgeno de 40-
70 nm de grosor, que se disponen de forma paralela, formando fibras de
colgeno. A su vez, la reunin de numerosas de estas fibras origina los haces
fibrosos de colgeno (fibras de Sharpey), que se insertan, por una parte, en el
hueso alveolar y, por otra, en el cemento radicular (Feneis, 1952) (Figura 13).
 FIG. 13 Trayecto de los haces
fibrosos periodontales
11. Crestal
12. Horizontales
13. Oblicuo
14. Interradicular
15. Apical

El espacio del ligamento periodontal tiene forma de reloj de arena y es ms

angosto hacia la mitad de la raz. El ancho del ligamento periodontal es de
aproximadamente 0,25 mm + 50%. La presencia de un ligamento periodontal
es esencial para la movilidad de los dientes. La movilidad dentaria est
determinada en gran medida por el ancho, altura y calidad del ligamento
periodontal.

Cemento radicular

El cemento es un tejido calcificado especializado que recubre las superficies

radiculares y, a veces, pequeas porciones de las coronas dentarias. Tiene
muchos rasgos en comn con el tejido seo; pero 1) no posee vasos
sanguneos ni linfticos; 2) no tiene inervacin, y 3) no experimenta reabsorcin
y remodelado fisiolgicos, pero se caracteriza por un depsito continuo durante
toda la vida. El cemento cumple distintas funciones. Brinda insercin radicular
a las fibras del ligamento periodontal y contribuye al proceso de reparacin tras
las lesiones a la superficie radicular.

Se reconocen dos tipos de cemento:

1) cemento primario o acelular que se forma en conjuncin con la
formacin radicular y erupcin dentaria; (Figura 14a).
2) cemento secundario o celular que se forma despus de la erupcin
dentaria y en respuesta a las exigencias funcionales. Se encuentra en el tercio
apical y en parte de la zona de la furcacin (Figura 14b).

Suelen observarse pequeas lagunas en el cemento de hasta 80 m de

profundidad (que constituyen recovecos para las bacterias durante la formacin
de las bolsas).
FIG. 14a Cemento radicular (CR) primario o FIG. 14b Cemento secundario o celular, se
acelular, que esta en contacto con la dentina deposita sobre el cemento primario durante
radicular. todo el periodo funcional del diente.

Aparato seo de sostn

Apfisis alveolar. Hueso alveolar

Las apfisis alveolares de maxilar y mandbula son estructuras dependientes
de los dientes que se desarrollan durante su formacin y erupcin y se atrofian
una vez que stos desaparecen.
Se distinguen tres estructuras en la apfisis alveolar:
- El hueso alveolar propiamente dicho
- Hueso esponjoso
- Hueso compacto externa.

El hueso compacto externa recubre la apfisis alveolar y a nivel de la entrada

de los alvolos (borde o cresta alveolar) se transforma en la lmina cribiforme,
o hueso alveolar propiamente dicho. El hueso que forma la pared alveolar
tiene aproximadamente 0,1 - 0,4 mm de grosor y
muestra numerosos orificios de pequeo tamao por los que entran y salen del
espacio periodontal vasos sanguneos y linfticos, as como fibras nerviosas
(canales de Volkmann).

El hueso esponjoso se sita entre el hueso compacto y el hueso alveolar; los

espacios medulares de la esponjosa suelen contener mdula grasa (Figura
15a, 15b, 15c).
FIG. 15a
1. Hueso alveolar
Sinnimo anatmico
Pared alveolar
Lamina cribiforme
Sinnimo radiolgico
Lmina dura

2. Hueso esponjoso

3. Hueso compacto

FIG. 15b Corte transversal

de la apfisis alveolar
superior a nivel de la mitad
de las races dentarias.
Note que el hueso que
rodea las superficies
radiculares es
considerablemente ms
grueso en palatino que en
vestibular. Las paredes de
los alvolos estn
tapizadas por hueso
compacto (flechas) que por
proximal se conecta
principalmente con hueso
esponjoso.
 FIG.15c Cortes transversales de la
apfisis alveolar inferior al nivel de
los tercios radiculares coronario
(1) y apical (2). El hueso
compacto que tapiza las paredes
de los alvolos suele continuarse
con el hueso compacto o cortical
sea por lingual (L) y vestibular (B)
(flechas). Note cmo el hueso por
vestibular y lingual de la apfisis
alveolar vara de espesor de una a
otra regin. En las regiones
incisiva y premolar, la Imina sea
cortical vestibular es
considerablemente ms delgada
que por lingual. En la regin
molar, el hueso es ms grueso por
vestibular que por lingual.

En la cara vestibular de los maxilares a veces falta cobertura sea en la porcin

coronaria de las races, formando las denominadas dehiscencias (a). Si existe
algo de hueso en la porcin ms coronaria de tales reas, el defecto se
denomina fenestracin (b) (Figura 16).

FIG. 16 Se observa las dehiscencias (a) y fenestraciones (b)

Vascularizacin del periodonto

Los tejidos periodontales, en especial el ligamento periodontal, tienen una rica

vascularizacin, incluso en ausencia de patologa, lo que se debe no slo al
elevado grado de metabolismo del tejido celular y fibroso, sino tambin a la
funcin mecnica del periodonto: las sobrecargas oclusales no s lo actan
sobre el aparato fibroso del ligamento periodontal y la apfisis alveolar, sino
tambin sobre el lquido hstico provocando sus desplazamientos dentro de la
hendidura periodontal (distribucin hidrulica de la presin, amortiguacin).

Los vasos ms importantes que Ilegan hasta la apfisis alveolar y periodonto

son:
- Las arterias alveolares posteriores y anterior, las arterias infraorbitarias y las
arterias palatinas el maxilar
- Las arterias mandibulares, las arterias sublinguales, las arterias
mentonianas, las arterias linguales y las arterias vestibulares en la mandbula
(Figura 17).

Los vasos linfticos y los nervios siguen bsicamente el trayecto de los vasos
sanguneos.

FIG. 17 Vas de vascularizacin

1. Periodontales
2. Alveolares
3. Supraperistica mucogingivales