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2014
Sistema de Informacin de Consulta Externa 1
Manual de Registro y Codificacin de las Actividades del
Plan de Salud Escolar
A. ATENCIN DE SALUD
Los tems referidos al da, historia clnica, DNI, financiador, pertenencia tnica, distrito de procedencia, edad, sexo,
establecimiento y servicio se registran siguiendo las indicaciones planteadas en el captulo de Aspectos Generales del
presente Documento Tcnico.
En el tem: Tipo de diagnstico se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones al momento de registrar: Marcar
con un aspa (X)
P: (Diagnstico presuntivo) nicamente cuando no existe certeza del diagnstico y/o ste requiere de algn resultado
de laboratorio. Su carcter es provisional.
D: (Diagnstico definitivo) Cuando se tiene certeza del diagnstico por evaluacin clnica y/o por exmenes auxiliares y
debe ser escrito una sola vez para el mismo evento (episodio de la enfermedad cuando se trate de enfermedades
agudas y solo una vez para el caso de enfermedades crnicas) en un mismo paciente.
R: (Diagnstico repetido) Cuando el paciente vuelve a ser atendido para el seguimiento de un mismo episodio o evento
de la enfermedad en cualquier otra oportunidad posterior a aquella en que estableci el diagnstico definitivo.
Si son ms de tres (03) los diagnsticos y/o actividades los que se van a registrar, contine en el siguiente registro y trace
una lnea oblicua entre los casilleros de los tems Da y Servicio y utilice los siguientes tres (03) tems del campo
diagnsticos y/o actividades para completar el registro de la atencin.
Los tems diagnstico motivo de consulta, tipo de diagnstico y lab presentan algunas particularidades que se revisar en
detalle a continuacin.
Se utiliza el Z724 para Ganancia Inadecuada de Peso y/ o Ganancia Inadecuada de Talla y la diferenciacin se realizar
en el campo LAB, registrando PE cuando se trate de Ganancia Inadecuada PESO y TE cuando se trate de Ganancia
Inadecuada TALLA.
Cuando el nio presenta, riesgo nutricional (ganancia inadecuada de peso o talla), sobre peso, desnutricin, obesidad,
etc., en el campo de diagnstico, solo la primera vez, se registra como D y en los controles sucesivos se registra como
R hasta su recuperacin.
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
Se invierten el orden del registro del diagnstico con la consejera ya que para indicar la recuperacin de la condicin
nutricional se utilizan dos campos Lab
Solo registrar como D quin diagnostica, en las atenciones sucesivas por el mismo diagnstico realizadas por el
mismo o cualquier otro profesional se registra como R hasta que el Nio o Nia se recupere
N N 1. Normal P D R Z006
36584 M
80 Paras
4
8 2 C C 2. Consejera Nutricional P D R 1 99403
A
63854245 F
R R 3. P D R
En los siguientes controles si se mantiene la condicin de Normal (Z006) debe registrar con tipo de diagnstico
REPETIDO (R).
En el tem Lab anote para la evaluacin nutricional la sigla de acuerdo al tipo de clasificacin utilizada:
PE Peso para la Edad
TP Peso para la Talla
TE Talla para la Edad
Punto de Corte Peso para Edad CIE10 Peso para Talla CIE10 Tallan para Edad CIE10
Desviacin Estndar Clasificacin Clasificacin Clasificacin
>+3 Obesidad E669
>+2 Sobrepeso E660 Sobrepeso E660 Alto E344
+2 a -2 Normal Z006 Normal Z006 Normal Z006
<-2 a -3 Desnutricin Global E440 Desnutricin Aguda E440 Talla Baja / Desnutricin crnica E45X
< -3 Desnutricin Severa E43X
N N 1. Sobrepeso P D R PE E660
47521 M
80 Paras
4
8 2 C C 2. Consejera Nutricional P D 1 99403
A
63546921 F
R R 3. P D R
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
Se invierten el orden del registro del diagnstico con la consejera ya que para indicar la recuperacin de la condicin
nutricional se utilizan dos campos Lab
Solo registrar como D quin diagnostica, en las atenciones sucesivas por el mismo diagnstico realizadas por el
mismo o cualquier otro profesional se registra como R hasta que el Nio o Nia se recupere
N N 1. Normal P D R Z006
36584 M
80 Paras
4
8 2 C C 2. Consejera Nutricional P D R 1 99403
A
63854245 F
R R 3. P D R
En los siguientes controles si se mantiene la condicin de Normal (Z006) debe registrar con tipo de diagnstico REPETIDO (R).
En el registro:
En el tem diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud anote los diagnsticos resultados de la clasificacin del
estado nutricional tanto para IMC como para Talla para la Edad.
Cuando se realicen registro de diagnsticos o actividades que utilicen 2 campos Lab, este debe ser registrado como
ltimo tem para evitar dificultades con el registro de las dems actividades, como en el siguiente ejemplo:
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. P D R SEV
M
C C 2. P D R
F
R R 3. P D R
RECUERDE: Solo se registra NORMAL una sola vez con LAB en blanco cuando los dos indicadores IMC y TE sean
normales, si slo uno de ellos es Normal solo se registra el diagnstico de la clasificacin para el indicador que tiene
problemas.
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
N N 1. Normal P D R Z006
42854 M
80 Paras
10
12 2 C C 2. P D R
A
83269541 F
R R 3. P D R
En los controles si la condicin sigue siendo normal debe registrar con tipo de diagnstico R
TAMIZAJE DE ANEMIA
La deteccin de anemia y parasitosis se realiza a travs de exmenes de Laboratorio de acuerdo a norma tcnica vigente.
Solo se registrar Tamizaje de Anemia con tipo de diagnstico D (definitivo) cuando se realice el dosaje de
Hemoglobina
Toma de Muestra
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud
En el 1 casillero Tamizaje de Anemia
En el 2 casillero Consejera Nutricional
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
Resultado Negativo
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud
En el 1 casillero Evaluacin y Entrega de Resultados de Diagnstico
En el 2 casillero Consejera Nutricional
Resultado Positivo
En el tem: Diagnstico motivo de consulta y/o actividad de salud, anote claramente:
En el 1 casillero Anemia por deficiencia de Hierro
En el 2 casillero Consejera Nutricional
En el tem: Tipo de diagnstico marque D en todas
Solo se registrar Tamizaje de Anemia con tipo de diagnstico D (definitivo) cuando se realice el dosaje de
Hemoglobina
Siempre que se de tratamiento de anemia se debe registrar el diagnstico con tipo de diagnstico R para poder
diferenciarlo de la suplementacin profilctica, sobre todo en los nios de 03 aos.
INMUNIZACIONES1/
Aplicacin de vacuna DPT (refuerzo) a nios y nias de 04 aos (01 dosis)
Aplicacin de vacuna SR a nios y nias de a partir de los 05 aos de edad, cuando no han recibido la vacuna SPR
hasta los 04 aos, 11 meses, 29 das (01 dosis)
Aplicacin de vacuna Influenza Estacional a nios y nias mayores de 03 aos con comorbilidad asociada (01 dosis)
Aplicacin de vacuna dT a nios y nias de 10 y 11 aos (01 dosis)
Aplicacin de vacuna VPH de 5 grado (03 dosis)
Aplicacin de vacuna por Hepatitis B a nios y nias de 07 a 11 aos (03 dosis)
1/ Segn NTS N 080 - MINSA/DGSP V.03
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Vacunacin anti Difteria, Pertusis
N N P D R DA 90701
32544 M y Ttanos (DPT)
80 Malvas
4
24 2 C C 2. P D R
A
63504662 F
R R 3. P D R
En el tem Lab se deja en BLANCO (por ser dosis nica para la edad)
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Vacunacin Anti Sarampin y
N N P D R 90708
65640 M Rubola (SR)
80 Chepn
6
5 2 C C 2. P D R
A
653248779 F
R R 3. P D R
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DOCUMENTO DE NENCIA EDAD TA VI LAB
PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
DE IDENTIDAD SALUD TNICA BLE CIO
O
1. Vacunacin contra el Virus del
N N P D R 1 90649
35441 M Papiloma Humano (VPH)
80 Iquitos 10
5 2 C C 2. P D R
A
42571369 F
R R 3. P D R
Clasificacin de Agudeza visual.- Segn la Organizacin Mundial de la Salud la agudeza visual se clasifica de la siguiente
manera:
En el caso de hallazgo de alteracin o disminucin de la Agudeza Visual se debe realizar la referencia al Establecimiento
de Salud, es este caso utilice la sigla RF en el 1 campo Lab donde se determina la disminucin de la agudeza visual
La evaluacin se realiza mediante el examen del Reflejo Rojo de la Pupila, Inspeccin externa de ojos, fijacin monocular,
evaluacin del seguimiento, oclusin alternante, reflejo corneal y agudeza visual de acuerdo a la edad del nio.
Cuando el nio no presente patologa alguna se colocar: Examen de los Ojos y de la Visin.
N N 1. Leucocoria P D R RF H538
24767 M
80 Iquitos
3
13 1 C C 2. Consejera Integral P D R 1 99401
A
54433334 F
R R 3. P D R
N N 1. Miopa P D R H521
45361 M
80 Ocoa
5
13 1 C C 2. Consejera integral P D R 1 99401
A
02546946 F
R R 3. P D R
N N 1. Miopa P D R H521
45361 M
80 Ocoa
5
5 1 C C 2. Prueba y ajuste de anteojos P D R Z460
A
02546946 F
R R 3. Consejera integral P D R 1 99401
N N 1. Miopa P D R H521
86787 M
80 Cajamarca
5
5 1 C C 2. Prueba y ajuste de anteojos P D R Z460
A
25434155 F
R R 3. Consejera integral P D R 3 99401
F
R R 3. P D R
F
R R 3. P D R
Tener en cuenta que aun as el paciente sea continuador, cuando el diagnstico es registrado por primera vez se
colocara D en tipo de diagnstico.
restauraciones autocurables de cuatro o ms superficies con resina en piezas dentarias anteriores, puede incluir
ngulo incisal (primarias o permanentes) E2339
Restauracin autocurable de una superficie con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes) E2340
Restauraciones autocurables de dos superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes) E2341
Restauraciones autocurables de tres superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o permanentes) E2342
Restauraciones autocurables de cuatro o ms superficies con resina en piezas dentarias posteriores (primarias o
Permanentes) E2343
Definicin Operacional: Se considera restauracin dental de superficie de la estructura dentaria, de piezas deciduas o
permanentes con el fin de devolver la funcin normal y mejorar la capacidad masticatoria, mediante la utilizacin de
resina fotopolimerizable o autopolimerizable. Actividad estomatolgica que consiste en la reconstruccin de un diente
para restaurar su anatoma, fisiologa y esttica que han sido afectadas por caries, traumatismos, erosin, abrasin u
otros problemas o defectos congnitos y lograr prevenir lesiones futuras, se considera por superficie dentaria afectadas.
Realizado por el Cirujano Dentista en todos los establecimientos de salud.
En Lab anote:
En el 1 casillero el nmero de dientes fracturados.
En el 3 casillero el nmero de dientes restaurados.
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O
En la Segunda sesin:
H.C. S
FINANC. PERTE- ES SER
DOCUMENTO DISTRITO DE E DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CDIGO
DA DE NENCIA EDAD TA VI LAB
DE PROCEDENCIA X Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNSTICO CIE / CPT
SALUD TNICA BLE CIO
IDENTIDAD O