TIBERIO LVAREZ

El objetivo de esta revisin es discutir algunos minos de tal dao". Es un fenmeno

aspectos de las terapias no farmacolgicas para multidimensional. Como se observa en la figura N
aliviar el dolor y el sufrimiento las cuales no han 1 existen terapias somticas para afrontar el dolor
recibido la atencin que merecen por parte del nociceptivo y otras psicosociales para las dimen-
personal de la salud. Se incluyen elementos de siones cognoscitiva y afectiva (2,3).
la terapia fsica como el calor, el fro, el ejerci-
cio, la neuroestimulacin y la acupuntura; la te- FIGURA N 1
rapia cognoscitiva y conductual con mtodos CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR
como la educacin, la retroalimentacin, la rela- (Breitbert- Holland)
jacin, la musicoterapia, la hipnosis, la distrac-
cin, la sustitucin de pensamientos e imgenes
y la terapia grupal y familiar. Se discuten aspec-
tos de la asistencia espiritual y el tacto humani-
zado. Todo esto con el fin de lograr un acerca-
miento humanizado al hombre que sufre.

PALABRAS CLAVE
ALIVIO DEL DOLOR
TERAPIAS NO FARMACOLGICAS DEL DOLOR
ASISTENCIA ESPIRITUAL
A veces un profesionalde la salud resuelve la
INTRODUCCIN problemtica del dolor. Otras es un equipo
interdisciplinariocompuestopor mdicos,siclogos,
L a Asociacin Internacional para el Estudio del enfermeros, trabajadores sociales, terapistas de
Dolor (1) define ste como "una experiencia
DOCTOR TIBERIO LVAREZ ECHEVERRI, Dolorlogo y
emocional y sensitiva desagradable asociada a Paliatlogo, Profesor, Universidad de Antioquia, Medelln,
dao actual o potencial de los tejidos o descrita en tr- Colombia.

IATREIA/VOL 11/N 1/MARZO/1998

familia, voluntarios, sacerdotes, el que asiste al
paciente y su familia. Ellos evalan el dolor en sus
diferentes dimensiones mediante la elaboracin de
la historia clnica, el examen fsico, los resultados
de laboratorio, las entrevistas, las evaluaciones fun-
cionales, las observaciones directas del compor-
tamiento, los exmenes neurosicolgicos y las me-
diciones del estrs. Luego tratan el dolor y su cor-
tejo sintomtico con drogas, bloqueos nerviosos,
ciruga o terapias no farmacolgicas como la edu-
cacin, los medios fsicos, la neuroestimulaQin, la
retroalimentacin, la relajacin, la hipnosis, la
acupuntura, las terapias cognoscitivas, la asisten-
cia espiritual y el tacto humanizado (3).
El objetivo de la presente revisin es discutir as-
pectos relacionados con la evaluacin y el trata-
miento no farmacolgico del dolor y el sufrimiento,
surgidos de la investigacin de los procesos
cognoscitivos, afectivos y espirituales, as como de
las terapias fsicas y moduladoras con el fin de que
la asistencia mdica al paciente sea integral. Se
discutirn las terapias fsicas, sicolgicas yespiri-
tuales.
LAS TERAPIAS FsiCAS
Han sido utilizadas desde hace muchosaos.
Se considerabanms un arte que una ciencia. Hoy
tienen fundamentocientfico. Para el dolor se utili-
zan el calor y el fro teraputicos,la traccin, los
ejercicios, la estimulacin nerviosa trascutneay
la acupuntura.
1. Calor y fro: Son adyuvantes porque disminu-
yen el espasmo muscular y la rigidez articular. El
calor aumenta el flujo sanguneo local de la piel y
los tejidos superficiales y disminuye el de los rga-
nos inactivos. La aplicacin de calor disminuye el
nmero de impulsos nerviosos y el tono muscular
(4,5).
La aplicacin local de frio por veinte minutos pro-
duce vasoconstriccin y luego vasodilatacin. La
disminucin inicial del flujo sanguneo se acompa-
a de reduccin en la velocidad de conduccin
IATREIA/VOL11/N 1/MARZO/1998
nerviosa y relajacin del musculo esqueltico. Esta
alternacin de fro y calor remueve productos txi-
cos del metabolismo y reduce la formacin de ede-
ma. En los estados agudos, despus de trauma o
injuria tisular se utiliza el fro porque reduce la per-
meabilidad capilar, el flujo sanguneo y el edema.
El calor es de ms utilidad en el tratamiento tardo
del trauma y el edema.
El calor aplicado al organismo puede ser super-
ficial o profundo. Las modalidades de calor super-
ficial incluyen la conductividad por medio de bol-
sas con coloides o agua caliente; la conveccin, que
se logra por la hidroterapia o el uso de baeras; y
las que usan calor radiante por la accin de rayos
infrarrojos. Estas modalidades se aplican sobre la
piel y el tejido subcutneo. El calor producido al-
canza una profundidad no mayor de 1 cm. La bolsa
de colo ides es el prototipo. Consta de un gel de
silicato contenido en una bolsa de algodn que ab-
sorbe y mantiene agua caliente que aporta las ca-
loras suficientes para calentar la zona dolorida. La
bolsa se calienta por inmersin en un bao de agua
a 70-75C y se coloca sobre el rea del dolor. La
misma funcin cumple la bolsa casera llena de agua
caliente. La hidroterapia tambin es de frecuente
uso y se aplica en todo el cuerpo o parte de l. Ade-
ms de dar calor, la hidroterapia en baera posee
la ventaja de la agitacin que provoca relajacin y
la fiotabilidad que minimiza el estrs sobre las arti-
culaciones cuando se hace ejercicio. Estas terapias
no deben exceder los 30 minutos. El calor radiante
por rayos infrarrojos o por luz visible se aplica me-
diante lmpara caliente durante 20 o 30 minutos.
El calor profundo, que alcanza de 3 a 5 cm de
profundidad, se logra mediante la diatermia y el ul-
trasonido. ste calienta selectiva mente los huesos
y tejidos que producen dolr sin riesgo de producir
quemaduras superficiales. Adicfonalmente, mejora
la extensibilidad del tejido conectivo, la relajacin
muscular y acelera la cicatrizacin. La diatermia de
onda corta consiste en la aplicacin de una corriente
de alta frecuencia que calienta los tejidos subcut-
neo y muscular.
El calor profundo sirve para tratar el hombro
congelado, el dolor de mun, las lceras de dec-
33
bito y la distrofia simptica refleja. Est contraindi-
cado cuando hay insensibilidad, isquemia, maligni-
dad o infeccin.
El fro se aplica mediante bolsas de hielo duran-
te 10 a 20 minutos; tambin frotando la piel con un
bloque de hielo que produce enfriamiento, ardor y
entumecimiento, til para reas pequeas; otra for-
ma de aplicacin es el bao de agua fra entre 13 y
18C; finalmente, se utiliza la aspersin de cloruro
de etilo y fluorometano en los puntos disparadores
de dolor. Actualmente el fro se utiliza como
adyuvante en el tratamiento del dolor posoperatorio
en cirugas de las articulaciones(5,6).
La aplicacin del fro no debe ser prolongada;
algunos pacientes pueden presentar reacciones de
hipersensibilidad o agravamiento del sndrome de
Reynaud, que contraindican esta terapia.
2. Traccin: Es un mtodo de terapia fsica, efec-
tivo para tratar los problemas discales de las regio-
nes cervical y lumbar, el espasmo muscular, la
hipomotilidad y la osteoartritis. La traccin cervical
se realiza en forma manual o mecnica mediante el
uso de arns colocado en la cabeza la cual se man-
tiene en flexin de 20 a 25 grados para abrir el fo-
ramen intervertebral. Se aaden pesas de 2 a 4 kg
en sesiones de 20 minutos durante 7 a 10 das. La
traccin lumbar se logra con el arns plvico y un
peso hasta 40 kg (6, 7).
3. Ejercicios: Son otro mtodo de terapia fsica
utilizado desde hace mucho tiempo. Tiene efectos
benficos en el alivio del dolor, el mejoramiento de
la calidad de vida y el logro de la independencia
funcional y mental. La inactividad fsica provoca ri-
gidez articular y disminucin de la fuerza muscu-
lar; tambin genera disminucin de la actividad
cardiovascular y de la resistencia, factores que a
su vez producen o perpetan el dolor. El programa
de ejercicios busca equilibrar la fuerza, la flexibili-
dad y la resistencia. Se utilizan los ejercicios de
movilizacin y estiramiento, los de fortalecimiento,
los aerbicos y los de relajacin. Estas modalida-
des se seleccionan segn el tipo y localizacin del
dolor (5,6).
3'4
Los ejercicios de movilidad y estiramiento man-
tienen la movilidad normal de las articulaciones, la
flexibilidad muscular y la adecuada postura y facili-
tan el movimiento. En general el calor se utiliza
antes del estiramiento y el fro despus de los ejer-
cicios de movilidad. Estos ejercicios son fciles de
comprender y evaluar, no requieren equipo espe-
cial y se pueden realizar en casa (5).
Los ejercicios de fortalecimiento, realizados con-
tra resistencia, ayudan al paciente a adquirir una
musculatura ms equilibrada ya gastar menos ener-
ga en las actividades de la vida diaria. Algunos de
ellos incluyen contracciones estticas, movimien-
tos activos y resistidos. Estos ejercicios requieren
equipos especiales y personal capacitado en un
centro hospitalario.
Los ejercicios aerbicos incluyen actividades rt-
micas, repetitivas y dinmicas como el atletismo,
la natacin y el ciclismo. Aumentan la capacidad
pulmonar, la fuerza muscular, la resistencia y dis-
minuyen la presin arteria! y la frecuencia carda-
ca. Adems, tienen efectos sicolgicos positivos
de bienestar y autocontrol. Son bien aceptados,
poco costosos y programables en duracin e inten-
sidad.
Los ejercicios de relajacin, digeados para re-
ducir la tensin muscular y el estado de alerta y los
efectos cognoscitivos del dolor se discutirn ms
adelante en las terapias sicolgicas.
4. Estimulacion elctrica nerviosa trascutnea:
Esta tcnica conocida tambin como TENS
(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ha
sido utilizada en casos de dolor agudo y crnico.
Se dice que la estimulacin elctrica de las gran-
des fibras nerviosas aferentes inhibe la transmisin
de las pequeas que llevan, la sensacin dolorosa,
produciendo analgesia. Si se lesionan las fibras
nerviosas ms gruesas por trauma o neuropata
quedarn actuando las pequeas lo que explica el
dolor. En estos casos se usa la electricidad a tra-
vs de aparatos como el TENS que simula la ac-
cin de las fibras nerviosas ~gruesas,mielinizadas,
en especial las AB responsables de llevar las sen-
saciones de tacto y presin. Otra posible explica-
cin es la accin liberadora de endorfinas. El TENS
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no produce adiccin. Se contraindicaen embara-
zadas, en quienes tienen marcapasocardaco o
cuandose aplica sobre el seno carotideo.Algunos
pacientes pueden presentar irritacin de la piel o
reaccionesalrgicas. Se utiliza en dolores de ori-
gen msculo-esqueltico, posoperatorio,dentalyen
cefaleas, neuropatas perifricas y causalgias. El
TENS es un aparato de bolsillo que funciona con
bateras de 9 voltios. Muchostienen dos canales
cada uno de los cuales controla un par de electro-
dos que se colocanen el sitio del dolor, en los pun-
tos disparadores del mismo, sobre las vas que
inervan los sitios comprometidos,alrededor de la
herida quirrgica o en la linea paravertebral. La
mayorade los modelosutilizan corrientealternade
alta frecuencia con 40 a 400 ciclos por segundoy
amplituddel pulsode 250-500I.Jseg.Algunosacon-
sejan utilizar bajas frecuenciasen casos de dolor
crnico y altas en los de dolor agudo (8,9).
Unaforma de neuroestimulacinconsisteen co-
locar electrodosmultipolares,por intervencinqui-
rrgica, en el espacio epidural de la medula
espinal, cuatro o seis niveles por encima del
dermatomacomprometidoen el dolor. Se ha logra-
do aliviar el dolor hasta en 50% de los pacientes
debidamente seleccionados, sin trastornos
sicolgicos y capaces de seguir las instrucciones.
Estetipo de neuroestimulacinse indica en pacien-
tes que sufren el sndromede la ciruga fallida de
columnavertebral, el dolor posamputacin,la dis-
trofia simptica refleja, las plexopatasceryjcales,
braquialesy lumbares,las lesionesde nervio peri-
frico y el dolor producido por trastorno vascular
perifrico. No ha habido buenos resultadosen pa-
cientes que sufren dolor de cncer ni en quienes
tienen seccin completade la medulaespinal. Pa-
rece que los resultadosson mejorescuandoel do-
lor es localizadoque cuandoes difuso (10).
5. La acupuntura: Esta terapia, para dolores
agudosy crnicos, ha sido utilizadaen China hace
ms de 4.000 aos y hoyes de creciente uso en
Occidente.Consisteen la aplicacinde agujas de
calibre 28 30 y de 1 a 10 cm de longituden cual-
quiera de los 361 puntos de la acupunturaclsica
distribuidos en meridianosque se extiendena tra-
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vs del cuerpo.La acupunturatradicionales un sis-
tema completode atencin mdica que considera
que muchasenfermedadesse deben al desequili-
brio de las fuerzas universales llamadas Yang y
Yin, desequilibrioque se conocecon el examendel
pulso. El Yang y el Yin actan en el organismoa
travs de doce canales llamados meridianosque
conectanlos centrosvitales. Para recuperarla nor-
malidado equilibrio es necesarioinsertar las agu-
jas en los puntosde acupunturasegn la enferme-
dad (11).
Las investigacionesrecienteshan mostradoque
la acupunturahace parte del arsenal mdico para
combatir el dolor pero no es la panacea que mu-
chos predican. No se sabe cmo alivia el dolor
aunquese ha propuestola liberacinde endorfinas.
Se indica en casos de dolor msculoesqueltico,
fibromialgia,radiculopata,cefalea tensional,dolor
de cuello y espalda as como en algunoscasos de
dolor producido por compromisodel sistema ner-
vioso simptico.Entresus contraindicacionesrela-
tivas figuran el primer trimestre del embarazopor
el riesgo de aborto; la cardiopatareumticapor la
posibilidadde endocarditis;los problemasde coa-
gulacin por el aumentodel sangrado;la enferme-
dad pulmonarobstructiva crnica por el riesgo de
pneumotrax;el dolor visceral por el riesgo de en-
mascararel cuadro clnico y en algunos pacientes
que presentantrastornossicolgicosen quienesno
es prudenteutilizar este tratamiento(12).
LAS TERAPIAS SICOLGICAS
En el dolor, como se explic, intervienen varia-
bles fisiolgicas, conductuales, cognoscitivas y
afectivas. En las fisiolgica~ es importante identifi-
car las caractersticas del dolor en cuanto a locali-
zacin, aparicin, duracin e intensidad. Esta lti-
ma se mide en escalas que van de O (ningn dolor}
a 10 (mximo dolor). La terapia se hace con
analgsicos y adyuvantes.
La variable conductual o comportamental consi-
dera el dolor como fenmeno subjetivo que sirve
para obtener ganancias secundarias. La observa-
35
cin directa se limita a lo que dice el paciente 0 10
que manifiesta a travs de su cuerpo con signos
visibles de estrs como sudoracin, temblor gene-
ralizado, taquicardia, polipnea o signos de evitacin
y alejamiento. Aqu caben los desrdenes
conversivos caracterizados por prdida o alteracin
de funciones fsicas asociadas con estrs
sicosocial: La parlisis, la ceguera, la disfuncin
sexual y el dolor son los desrdenes de conversin
ms frecuentes (16). La evaluacin identifica las
actividades o eventos que producen dolor; las con-
cepciones sobre el modo de influir en las actuacio-
nes, pensamientos y sentimientos de otras perso-
nas; la intensidad dolorosa previa a las interven-
ciones teraputicas; la queja en presencia de fami-
liares o amigos; la existencia de factores
estresantes; las experiencias patolgicas o
traumticas, personales o familiares. En la evalua-
cin es importante el concepto de personas cerca-
nas que informen las reacciones, cambios y mani-
festaciones del ser querido sobre todo cuando ste
permanece callado y taciturno, lo cual ayuda a man-
tener una relacin de trabajo durante el tratamien-
to. Adems de la entrevista, el examen fsico y la
observacin del comportamiento, se utilizan cues-
tionarios como el Perfil Bioconductual del Dolor
(Biobehavioral Pain Profle, BPP) que evala las
influencias situacionales, cognoscitivas yafectivas
del paciente que sufre dolor canceroso y el Perfil
del Impacto de la Enfermedad (Sicknes Impact
Profle, SIP) que evala aspectos de incapacidad
fsica y sicosocial (13,14).
La variable cognoscitiva analiza la modificacin
de la sensacin dolorosa por la manera de pensar
de cada paciente. Primero se determina si hay un
proceso patolgico como delirio o demencia que re-
quiera tratamiento especializado. Lo que se busca
con esta variable cognoscitiva es 1dentificar los
pensamientos sobre el dolor que obligan a la per-
sona a ordenar las prioridades de su existencia, a
vivir plenamente el presente, a aumentar su
autoestima ya buscar el sentido de la vida. Estos
pensamientos llevan a que el paciente enfrente la
situacin mediante un esquema personal que
36
involucra sentimientos de frustracin, culpabilidad,
alejamiento, ansiedad, miedo, prdida del controlo
tambin a que identifique la solucin yafrontamiento
del problema. Esta evaluacin se complementa apli-
cando el BPP (13,15).
La variable afectiva o emocional es la que a me-
nudo precipita la evaluacin sicolgica. Se requie-
ren la entrevista personal y la aplicacin de cues-
tionarios especficos para identificar el desorden
afectivo como la depresin, la ansiedad y la ira en
respuesta a la prdida percibida, comn en pacien-
tes con cncer, diferencindola de otros sntomas
como la fatiga, la prdida del sueo, la inapeten-
cia. Uno de los cuestionarios ms utilizados es el
Perfil de estados de nimo (Profile of Mood States,
PMS) que evala la afectividad en los pacientes
cancerosos. Otros trastornos afectivos en quienes
sufren dolor son la soledad, el abandono, la prdi-
da, la rabia, la frustracin con el fracaso teraputi-
co, el resentimiento por estar enfermo, el abando-
no del trabajo, la falta de personal mdico idneo,
las trabas burocrticas para la atencin oportuna yO
el alejamiento de los amigos (13, 15).
La intervencin sicolgica en los pacientes que
sufren dolor se logra mediante las intervenciones
conductual y cognoscitiva.
Intervencin conductual
La implementacin de las terapias conductuales
requiere la aproximacin educativa y luego aplicar
el mtodo seleccionado; entre los mtodos figuran
la educacin, la retroalimentacin (biofeedback),
la meditacin, el entrenamiento autognico, la ima-
ginacin o visualizacin, la musicoterapia y la hip-
nosis.
1. Educacin
El paciente y la familia son instruidos sobre las
caractersticas del dolor y la implementacin de las
terapias sicolgicas. Deben saber que no curan pero
complementan las terapias farmaco'gicas, y es-
tn diseadas para aumentar la tolerancia al dolor,
moderar las reacciones emocionales, reducir el su-
frimiento y la incapacidad, mejorar la calidad de
vida, aumentar la autoestima y capacitarse para
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afrontar eficientemente los problemas (16,17).
Como todo proceso educativo requiere tiempo, pa-
ciencia, comprensin, explicacin, asimilacin, en-
sayo, repeticin, respuesta a inquietudes, demos-
tracin, presentacin de ejemplos, uso de medios,
perseverancia y tutora. A medida que avanza el
proceso educativo el paciente distingue entre
nocicepcin y dolor as como las manifestaciones
de ste; identifica su comportamiento; describe y
reconoce sus pensamientos y la forma como stos
influencian el dolor y el estrs; describe s.usestra-
tegias de alivio. Todo este proceso es la base para
desarrollar e implementar las terapias cognoscitivas
y cond uctuales ( 13).
2. Retroalimentacin
Es un procedimiento teraputico en el que un
parmetro fisiolgico, influenciado por el sistema
nervioso autnomo, se detecta, amplifica y
retroalimenta al paciente en forma visual o auditiva.
Se busca que sea capaz de controlar consciente-
mente un proceso considerado involuntario. La va-
riable fisiolgica ms empleada es la actividad mus-
cular para aliviar los dolores de espalda y articula-
cin temporomandibular y la cefalea tensional. Tam-
bin se ha empleado el control de la temperatura
para aliviar los dolores producidos por la enferme-
dad de Reynaud as como la cefalea de origen
vascular. El especialista coloca los electrodos mien-
tras el paciente est en posicin esttica y descan-
sada. El tratamiento abarca de 7 a 10 sesiones. El
mtodo ha sido criticado porque, a veces, los re-
sultados de los parmetros medidos no se
correlacionan con el alivio subjetivo de los snto-
mas. Algunos explican que el alivio se debe a la
disminucin de la ansiedad o la tensin ms que a
los cambios en el flujo sanguneo o la actividad
muscular. Para otros los resultados positivos se
deben a que el paciente se da cuenta de que puede
ejercer un control sobre sus problemas fisicos. Al-
gunos expresan que es simplemente una distrac-
cin (17,18).
3. Relajacin
Se ha comprobado que la tensin muscular, la
ansiedad y el dolor estn relacionados. De all que
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los mtodos que disminuyan la tensin sean tiles
en el tratamiento del dolor. Son varias las modali-
dades de relajacin muscular que tienen por objeto
alterar la actividad conductual, cognoscitiva y fisio-
lgica. Los ms utilizados son la relajacin pasiva,
la relajacin muscular progresiva, la meditacin, la
tcnica autognic~fmaginacin o visualizacin
y la musicoterapia (13,15,17).
La relajacin pasiva busca centrar
sistemticamente la atencin en la sensacin de
calor y en la disipacin de la tensin en varias par-
tes del cuerpo.
La relajacin muscular progresiva es un proce-
so mediante el cual el paciente contrae y relaja
alternadamente algunos grupos musculares. El ob-
jetivo es relajar los msculos tensionados por el
dolor. Se ha utilizado en cefaleas debidas a con-
traccin muscular, migraa, dolor de la articulacin
temporomandibular, dolor lumbar crnico y el sn-
drome de dolor miofascial. Es fcil de realizar y de
comprender. Un ejemplo de relajacin es pedirle al
paciente que apriete los dedos de la mano sin ha-
cerse dao y se d cuenta de la tensin que reali-
za. Despus se le pide que relaje lentamente los
dedos y las manos y que los coloque en posicin
de descanso a lo largo del cuerpo. Finalmente, se
le pide que note la diferencia entre tensin y relaja-
cin.
4. Meditacin
Describe un estado de paz interior, calma y
receptividad que se logra en un ambiente tranquilo,
en estado de reposo mientras la atencin se centra
en un objeto o palabra. Se le pide al paciente que
respire lentamente y adopt,e una posicin pasiva.
Es una tcnica sencilla y fcil de ejecutar. Sus ele-
mentos bsicos positivos son el descanso, la tran-
quilidad, la relajacin, la diversin y la distraccin.
"Cada vez '(jue exhale lentamente piense en la pa-
labra calma. Reljese tanto como sea posible y deje
que su exhalacin fluya fcil y delicadamente a tra-
vs de su cuerpo hasta cuando se le ordene que
termine el ejercicio" (19).
 5 Entrenamiento autognico
Utiliza frases mentalespara reducir la actividadsim-
ptica. Estando el paciente en posicin confortable y
relajada se le pide que se concentre en sensaciones
como calor y pesadez o en disminuir la frecuencia res-
piratoria o cardaca. Se repiten frases como "mis pier-
nas estn pesadas y calientes" o "mi corazn late en
calma y en forma regular".
6. Imaginacin o visualizacin
Consisteen crear lo msvvidamenteposibleuna
escenamentalde un lugar agradablecomo'una pra-
derao unaplaya:"Imaginequeustedesta la orillade
un ro en mediode la selva.Es un da soleadoy tran-
quilo. El sol calientasuavementesu piel. El aguaque
corre deja or su murmullo.Las mariposasmulticolo-
res...".
7 Musicoterapia
Es una antigua tcnica utilizada para aliviar el do-
lor y el sufrimiento. Si bien es cierto que muchas per-
sonas encuentrandescansoal escucharmsicalo ideal
es tener la presencia del terapista que conoce las
facetas histricas, tericas y prcticas, las ciencias
conductuales y los modelos teraputicos e
instruccionales. Estos profesionales utilizan la msica
para aliviar la ansiedad, facilitar la comunicpcinyali-
viar el dolor. La msica tiene efectos fsicos al promo-
ver la relajacin muscular y aliviar la ansiedad y la
depresin alterando la percepcin del dolor. Tambin
facilita la participacin en las actividades de la vida
diaria. Desde el punto de vista sicolgico refuerza la
identidad y la autoestima, alivia la ansiedad y la de-
presin, ayuda al recuerdo de momentossignificativos
del pasado, provee un lenguaje no verbal para expre-
sar los sentimientos. Desde el punto de vista social es
un medio aceptable de expresar las inquietudes, dis-
minuir las diferencias culturales y el aislamiento, dar
sentido de comunidad cultural, ayudar en la participa-
cin grupal y servir como entretenimiento y diversin.
Finalmente, la msica tiene la funcin de proveer los
medios para expresar los sentimientos espirituales de
38
confianza y serenidad; adems facilita la expresin de
las dudas, las angustias, el miedo al castigo y los
interrogantes sobre el sentido existencial (20). La ex-
periencia activa y pasiva de la msica ayuda directa-
mente al bienestar del paciente; indirectamente tiene
efecto relajante y desva la atencin del dolor y de los
estimulos que provocan el estrs (17).
8. Hipnosis
Es un procedimiento que alivia el dolor sin pro-
ducir efectos colaterales ni comprometer la activi-
dad mental. No se conoce su modo de accin pero
est relacionado con la relajacin y el autocontrol.
Hace referencia a un estado de alta receptividad
para la sugestin o las ideas. Mediante la hipnosis
se pueden utilizar recursos olvidados y potenciales
ocultos. Los procesos cognoscitiyos implicados son
la centralizacin de la atencin, la reduccin de la
actividad fisiolgica y la sugestin (13,21).
La tcnica hipntica requiere concentracin. Por
esta razn los pacientes con sicosis, retardo mental,
severa depresin, sndrome orgnico cerebral, inclu-
so dolor intenso no' son candidatos a esta terapia. El
paciente deprimido debe ser tratado primero con
antidepresivos.Quiensufre dolor intensotambin debe
recibir analgsicos. Antes de iniciar la terapia se ins-
truye al paciente sobre sus caractersticas; luego se
hace un ensayo para identificar los sujetos suscepti-
bles de su aplicacin. Aun los no susceptibles pueden
encontrar a'ivio pues se facilitan la relajacin y la des-
viacin de la atencin. Quienes tienen alto grado de
susceptibilidad pueden capacitarse para modificar la
percepcin dolorosa por medio de la disociacin, la
analgesia y la anestesia (22).
Entre los mtodos para alcanzar el control hip-
ntico del dolor estn la alteracin de la sensacin
mediante la sugestin que el dolor disminuye o
cambia o que la zona se adormece; la sustitucin
de la sensacin por otra menos dolorosa o tolera-
ble, menos aguda y ms sorda; por desplazamien-
to a otra parte del organismo o fuera de l, psicol-
gicamente menos vulnerable; por disociacin de)
conocimiento al pensar que el dolor se ha experi-
mentado en otro estado, lugar o tiempo, como en
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un ensueo; por distorsin del tiempo al pensar que que llevan a un sentimientode desintegracinper-
el tiempo de la sensacin dolorosa transcurre rpi- sonal se concluye que al modificar dicho proceso
damente, como un espasmo (23,24). mental se reduceel sufrimiento(26).
Muchos pacientes que encuentran alivio con la hip- El estrs se producecuandouna personaperci-
nosis la practican en casa cuando escuchan las ins- be que no tiene los elementospara afrontar una si-
trucciones grabadas. Algunos, incluso, la logran por tuacin problemticay de all que aflore una sen-
sus propios medios despus del entrenamiento (22). sacin de peligro inminente,vulnerabilidadperso-
nal y estrs emocionalque se manifiestanpor an-
Intervencin cognoscitiva
siedad, depresiny escape. Si no sucede esto se
dice que hayautocontrolpersonalcon afrontamiento
Comose explic,el dolor incontrolablees uno de
adecuadode la situacin problemtica( 17).
los aspectosmstemidos,amenazantes y casi siem-
El afrontamientode un problemase refiere a los
pre asociadoscon la posibilidadde muerteprxima
esfuerzosmentalesy comportamentalesque reali-
sobre todo si el dolor es de origencanceroso.Pero
za una persona para prevenir, evitar o reducir las
aunsi el dolorestcontrolado,la enfermedadcompli-
consecuenciasfisicas y emocionalesde una situa-
ca las expectativasdel paciente,comprometelos pro-
cin o circunstancia desfavorable. Se habla de
cesosnormalesde afrontamiento y solucinde los pro-
adaptacincuando los esfuerzos de una persona
blemase intensificael estrs emocionalpues en la
le permitenfuncionarproductivamenteen situacio-
mentede cada personapermanecela ideaque dolor
nes dificiles. Se concluyeque si una persona con
es sinnimode sufrimiento.La concepcinde que el
gran sentido de autocontrolconfronta en determi-
dolores de naturalezamultidimensional que compro-
nado momentoel dolor producidopor cncer, acti-
metelos factoresnociceptivos,sicolgicosy sociales
var los elementos y prcticas para disminuir el
es la que determinael comportamiento clnicosobre
dolor y sus implicaciones,alejar o distraer la aten-
todoen casosde dolorcrnicoquecomplicael proce-
cin de l y concentrarseen actividades placente-
so normal de adaptacin.Las terapias sicolgicas,
ras y productivas(17,21). De otro lado, si hay poco
denominadas tambincognoscitivas-conductuales ayu-
o ningn autocontrol,se intensifica el sentimiento
dan a aumentarla toleranciaal dolor,moderarlas re-
de vulnerabilidad,se exagera el dao potencial y
accionesemocionales,reducirla incapacidadyaliviar
se reduce la capacidadde afrontamiento.De esta
el sufrimiento.La sicoterapiafacilitael afrontamiento
manera,no se intenta la planeaciny el control del
circunstancial,previeneel deterioroenel fucionamien-
dolor y el sufrimientosino que la mentese preocu-
to personaly socialy reduce,en ocasiones,la necesi-
pa por los pensamientosy las imgenescatastrfi-
dadde intervenciones o procedimientos de riesgo(17).
cas de los resultadosya medidaque avanzael pro-
La terapia congnoscitiva-conductualse basa en
ceso, el paciente estar "aplastado"
conocer que el dolor, el sufrimiento,el estrs y la
manerade afrontar las situacionesestn en ntima emocionalmente,confundidomentalmente,incapa-
citado para funcionary desesperado(17).
relacin(25) y asumeque tanto la experienciaemo-
La terapia o intervencinsicolgica tiene como
cional como la actividadcomportamentalestn de-
objetivo modificarlos pensamientoserrneosy los
terminadas por el significado que se tiene en la
mente de cada persona. El "significado"no existe comportamientosinadecuadosque presentanalgu-
nos pacientesque sufren dolor. Las intervenciones
como objeto en el mundofsico sino que es "cons-
especficas se dirigen a controlar la ansiedad, la
truido" en la mentede cada personaa travs de un
depresiny los trastornossociales. Comose expli-
procesoque involucra la percepcin,la inferencia
y la interpretacinque se basa en los conocimien- c, la terapia sicolgica incluye las tcnicas
conductuales ya explicadas y las cognoscitivas;
tos, creenciasy actitudes.Puestoque el sufrimien-
to es el resultadode la percepcine interpretacin stas incluyenlos mtodosdiseadospara modifi-
car los procesosmentalesdisfuncionalesy capaci-

IATREIA/VOL 11/N 1/MARZO/1998 39

tar en estrategias de afrontamiento (26). Tienen
cierta similitud con las tcnicas conductuales pero
son aplicados a los pensamientos, imgenes, acti-
tudes que no son visibles. Entre los mtodos utili-
zados para aumentar la relajacin y disminuir la
intensidad y el estrs de la experiencia dolorosa
estn la distraccin como el imaginarse en la pla-
ya, escribir poemas, hacer ejercicios aritmticos,
ejercitar un pasatiempo, imaginarse como un juga-
dor de ftbol que aunque lesionado contina su jue-
go. Estos mtodos distraen la atencin del dolor.
Otros mtodos buscan la sustitucin de los pensa-
mientos y las imgenes (13,17).
La terapia cognoscitiva asume que la experien-
cia y la conducta estn determinadas por la forma
como cada persona interpreta lo que ocurre a su
alrededor as como las sensaciones corporales. El
proceso de percepcin, comprensin e interpreta-
cin expresadas en los "significados" de cada per-
sona se basa en presunciones yesquemas
perceptuales.
Este proceso automtico mental que se adquie-
re durante el crecimiento a travs de la socializa-
cin, la educacin y la experiencia personal produ-
ce algunas veces creencias errneas y nado por el mdico si demuestro debilidad fsica o
disfuncionales. Por ejemplo, si una persona piensa
que ser abandonada cuando demuestre debilidad
fsica o emocional funcionar bien en circunstan-
cias normales pero en caso de cncer y dolor exa-
cerbar su sufrimiento ante la expectativa de aban-
dono familiar. Lo mismo si el mdico llega tarde a
la cita con un paciente hospitalizado ste puede
tener el pensamiento automtico de que lo est
abandonando; esto se asocia con ansiedad, depre-
sin e ira, sensaciones que incrementan el dolor y
reducen la capacidad de afrontar la situacin. Es-
tas '-expectativas llevan a interpretar mal los even-
tos menores ya exagerar el estrs y la experiencia
dolorosa. Si se identifican estos pensamientos
disfuncionales automticos as como las falsas
creencias se pueden modificar con respuestas ra-
cionales. La modificacin aportada por la terapia
cognoscitiva se da a travs de los siguientes pasos
(13,17,26):
1. Identificar los pensamientos automticos
40
disfuncionales o las imgenes -cogniciones -y
aprender a monitorizarlos. Por ejemplo "el doctor
no llegar", "todo el mundo me abandona".
2. Reconocer la relacin especfica entre la pre-
sentacin de emociones y conductas y los pensa-
mientos automticos o las imgenes que las prece-
den o acompaan. Por ejemplo el paciente que est
ansioso, triste, angustiado y resentido. Por propia
monitora aprende que esos sentimientos se pre-
sentan cuando tiene pensamientos catastrficos
como se mencion en el paso anterior.
3. Sustituir por pensamientos ms racionales y
funcionales aqullos identificados como
disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que se dice
a s mismo "estoy sacando conclusiones sin
evidencia...mi esposa se est demorando un poco
pero quiz es que hay problemas de trnsito"; "el
mdico est muy ocupado pero vendr y me dir
que mi condicin sigue estable".
4. Identificar y alterar las creencias y actitudes
disfuncionales. Por ejemplo, el paciente que dice
"cuando y tenga dolor se lo dir al mdico pues
de lo contrario no tendr los element~ necesarios
para tratarlo" en lugar de pensar que "ser abando-
emocional.
5. Practicar sistemas o modos de afrontamiento
y modificar tcnicas que no dan buenos~resultados.
TERAPIA GRUPAL O FAMILIAR
En algunos centros hospitalarios aplican la te-
rapia de grupo para modificar la conducta doloro-
sa. Se busca que los enfermos expresen sus emo-
ciones y se capaciten para afrontar el problema del
dolor y el sufrimiento sobre todo en pacientes can-
cerosos en fase terminal. La sicoterapia grupal se
realiza cada semana y los resultados muestran ali-
vio del dolor. la ansiedad y la depresin as como
mejor calidad de vida y aumento de la misma. ha-
llazgos que se logran cuando se modifica el estig-
ma de la muerte o se mejora la integracin social.
Las reuniones se hacen cada semana hasta un to-
tal de 5 a 10. El programa sicoteraputico incluye
la consejera individual o grupal adems del entre-
IA TREIA/VOL 11/N 1/MARZO/1998
namiento en ejercicios mentales autorregulados
como la relajacin muscular progresiva, los ejerci-
cios de respiracin, la imaginacin 0 visualizacin
(13,28). Esta modalidad de terapia tiene varios fac-
tores que ayudan a que cada persona sea altruista,
es decir capaz de ayudar a otros; emplear la catar-
sis, buscar la cohesin del grupo y ventilar las cues-
tiones universales y existenciales. Adems de la
ayuda en el interior del grupo las personas por s
mismas se ayudan unas a otras a travs del telfo-
no, la visita, el prstamo de libros, la oracin, las
terapias que les han sido tiles. En las reuniones
no hay temas vedados para la discusin. As, por
ejemplo, se discuten aspectos como la prdida del
cabello, la desfiguracin, el miedo al dolor ya la
muerte, las posibilidades de otra vida, el temor de
ser un "vegetal", la eutanasia, los funerales. Son
temas que estn en la mente de toda persona y que
la terapia grupal ayuda a ventilar. En resumen, la
terapia grupal, por lo menos aplicada a pacientes
cancerosos en fase terminal, permite afrontar la
muerte, encontrar sentido a la existencia, asumir el
autocontrol, comunicarse, dejar de hacer lo que no
se quiere, trivializar lo dramtico y vivir el presente
(28). Todo esto previene o disminuye el sufrimiento
innecesario y tambin el dolor.
TERAPIA ESPIRITUAL
El sufrimiento, el dolor fisico, la enfermedad y
la prdida de la salud aparecen en el panorama hu-
mano como una de las experiencias lmite que si-
tan al hombre ante los misterios de la profundidad
de su existencia y de Dios. De alli que la compren-
sin antropolgica y teolgica de la realidad del
dolor y el sufrimiento permita asumirlos con sereni-
dad, claridad y paz. ste es precisamente el cam-
po de la espiritualidad. Si se quiere llegar a la inte-
rioridad del hombre, entender lo que son la liber-
tad, el amor o la trascendencia, es necesario un tipo
de conocimiento diferente, en el que se sustituyan
los sentidos por el silencio, la simpata, la intuicin
y la poesa. La palabra espiritual se refiere a los
aspectos de la vida humana relacionados con las
experiencias que trascienden los fenmenos sen-
IArREIA/VOL 11/N 1/MARZO/1998
soriales. Espritu es el principio vital, el nima, el
aliento de la vida (29). Lo espiritual es fuerza
unificanteque integray trasciendelas dimensiones
fsicas, emocionales y sociales; que capacita y
motivaparaencontrarun propsitoy un signficado
a la vida relacionndolacon un ser superior.La di-
mensin espiritual relaciona al individuo con el
mundo,le da significadoy sentido a la existencia,
estableceademsun puentecomnentre los indi-
viduos pues los trasciendey les permite compartir
sus sentimientos.
Cuandoel hombrecomienzaa recorrerel cami-
no de la espiritualidadse hace conscientede la vi-
talidad y energa que corren a su alrededory est
ms dispuestoa celebrarla rutina diaria y necesa-
ria de las cosas; ve ms all de s mismoy de sus
problemashacindosesensiblea cosas que nunca
antes haba percibido,como la angustia, la ansie-
dad, la prisa, la tensin, el dolor y el vaco en mu-
chos rostros.Se muestraagradecidopor cosasque
asumacomodadasy reconoceque muchasde las
cosasordinarias,terrenasy triviales en la vida son
reflejo de un misterioinsondable.Es en este punto
dondeel dolor y el sufrimientopuedenconstiturse
en una riqusimafuente de fecundidady sabidura,
pues estn vinculadoscon la profundidady la bon-
dad del corazn humanoy hacen brotar como en
tierra fecunda la flor perfumadade la solidaridad.
El dolorencierraese podermisteriosoque quebran-
ta el resentimientoy cura el desamor(30).
La espiritualidades un viaje interior. Se puede
empezardesde cualquier punto y el camino es el
mismo.Se penetrapor mediode la oracina la vida
que ilumina todo el universo; es un canal a Dios.
Para poder orar es necesario buscar espacios de
silencio,bajarel nivelde ruidoque envuelveyanes-
tesia contrael sentir. El silencioes la actividadpro-
fundaparael amorqueescucha.Orares estarabier..
to a la energa divina y permitir ser cambiado;all
comienzaun encuentrocon el misterio al que la fe
llama Dios. Orar es hablar con uno mismoy con su
Dios (30).
Lo ideal es que quien trata y cuida al paciente
tenga tambinla dimensinespiritual de su trabajo
41
para que est alerta a los interrogantes que
emergen de 10profundo de cada paciente, lo escu-
che, 10respete, establezca una relacin emptica,
apoye sus valores espirituales y lo acompae en
su lucha por crecer interiormente. La persona que
cuida, que es solcita, comparte con el paciente su
pasado para recordarlo, celebrarlo o reconciliarlo;
el presente para enfrentarlo y el futuro para mirarlo
con esperanza, para que el paciente descubra la
tarea que debe seguir y las respuestas a sus in-
quietudes.
Desde el comienzo de la cristiandad se han te-
nido en cuenta los conceptos de diakonia, metanoia
y kairos para cuidar a quienes tienen dolor y sufren
en fase terminal (31 ). Diakonia- servicio -signifi-
ca amor en accin, hacer algo til y con amor a los
dems. Metanoia -arrepentimiento, conversin -
palabra de uso muy popular en Grecia significaba
algo as como cambio de opinin, sentimiento o pro-
psito; tambin tena el significado de remordimien- entre dos personas que no hablan pero que mues-
to o pesar. Es la idea de volver atrs, de retornar a
Dios, de regresar del pecado, de pasar de la infide-
lidad a la fidelidad, de pedir misericordia. Kairos
significa momento de bondad en el que ocurre algo
especial; es el resultado de un proceso de prepara-
cin o anticipacin; es el momento en que una per-
sona reconoce y acepta la muerte como algo cer-
cano. El personal de la salud debe reconocer el
kairos, momento en el cual el paciente piensa en
los suyos, en la solucin de sus problemas, en la
bsqueda del orden y la paz; es un momento no
tanto de resignacin sino de necesidad de Dios,de
espiritualidad.
En conclusin la espiritualidad se convierte en
la principal fuente para aliviar el sufrimiento y se-
cundariamente el dolor porque da fortaleza, ener-
ga y valor. pdrque disminuye los sentimientos de
culpabilidad, de ira e impotencia y da sentido y
orientacin a la vida. Ayuda tambin a recuperar
la autoestima pues el espiritu del paciente se en-
scilza cuando tiene buenos sentimientos de s mis-
mo (30).
42
EL TACTO HUMANIZADO
El tacto es la forma elemental y primitiva de la
comunicacin. La experiencia ms ntima y perso-
nal de las sensaciones. Es el lenguaje de los senti-
mientps profundos y trascendentales que reempla-
za la palabra vaca, vana, imperfecta. El tacto ani-
ma al otro, le demuestra cario, le da soporte emo-
cional" Ayuda a compartir los sentimientos. Es puen-
te que va y viene, que rompe barreras. El tacto dis-
minuye la distancia al prjimo. Es acercamiento.
Permite el contacto piel a piel. Une Ja mano, el co-
razn y el cerebro (32).
El tacto tiene las cualidades de localizacin, in-
tensidad, accin y duracin. Tiene adems diferen-
tes niveles comunicativos que van desde el simple
acercamiento y contacto pasando por la calidez, la
sensibilidad y la emotividad hasta el nivel paleo sim-
blico o respuesta inmediata, intuitiva y sentida
tran claves tctiles, posturales, quinestsicas y
sensoriomotoras. Acarrea los residuos de las ex-
periencias humanas del pasado que estn profun-
damente enraizados en las conductas instintivas y
reflexivas. El cuerpo en esta visin paJeosimblica
tiene su propia economa y lenguaje. As lo somti-
co y 10 squico forman una completa unidad con-
ceptual y sicosomtica (33).
El tacto de persona a persona en una atmsfera
de amor y compasin revela cmo el estrechar una
mano o acariciar la frente pueden significar tanto
como una oracin y en ocasiones son de ms ayu-
da. El contacto fsico puede ser el lenguaje que
permite transmitir el mensaje aliviador a quien est
en medio de la duda, la soledad y el miedo. Por la
misma enfermedad muchos no saben quines son
ni dnde estn y slo pueden encontrar identidad a
travs del tacto y la cercana. El paciente terminal
que tiene dolor y sufrimiento se siente desintegrado,
inseguro, ansioso y el contacto fsico es de mucho
soporte, es signo tangible de aceptacin. El tacto
humanizado tambin ayuda a aliviar el dolor. Lleva
mensajes espirituales. y tambin ternura, ecuani-
midad y soporte colectivo ante las inclemencias de
IATREIA/VOL 11/N 1/MARZO/1998
la vida, de la muerte y de "ese ms all que llaman
cielo" (32).
SUMMARY
NON-PHARMACOLOGIC MEASURES FOR
RELIEF OF PAIN
In this review the author discusses some aspects
of non-pharmacologic therapies for relief of pain
and suffering; both physical and psychological
approaches are included; the former include heat
and cold applicatio", exercises, neurostimulation
and acupuncture; the latter are education,
biofeedback, relaxation, musictherapy, hypnosis,
thought sustitution, images and group and family
therapy. Aiso discussed are spiritual assistance
and humanized touch. The goal of these
approaches is to obtain proximity with the suffering
human being.
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