Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2015

DATA PEMBERI KERJA
TAHUN PAJAK 2016
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN SMKN 1 KUTA CANE
NAMA BENDAHARA (JABATAN) UUDP/GAJI SMK NEGERI KUTACANE
NPWP INSTANSI / BADAN 000697607107000
ALAMAT INSTANSI / BADAN JL. LOUSER NO. 196
NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK Drs. JAMIDIN
NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196705021997021004
KOTA ACEH TENGGARA
TANGGAL PEMBUATAN SPT 13042017
PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
KLU
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK
1 2 3 4
001 AHMADI 198207152009041006 1102031507820001
002 AIDI MUSTAPA 198410152009041001 1102081510840002
003 AMAN SITEPU 196301181988031004 1102051801630001
004 ARAM MANALU 198209062011031002 1102040609820001
005 ARZICO PEBTIAN 199002082014031002 1102040802900001
006 AZHAR ZAMZAMI 198202112011031001 1102031102820002
007 AZMI 197707052009072001 1102034607770002
008 BAHRUDIN 197202082003121002 1102040802720001
009 BEBAS 196603021991121001 1102040203660002
010 DEWI SUSANTI 198702122010032001 1102035202870002
011 ERNAWATI 197509052005042001 1102044509750001

012 ERNI SARMINA 198101152011032001 1102055501810001
013 EVA RIDHA 198312252010032001 1102046512830001
014 IBRAHIM ATLAS 197910172005041002 1102041710790001
015 IMRON ROSYIDI 198312012009041003 1102020112830001
016 ITAWARIARISKA 196611181995122002 1102031811660001
017 JAMIDIN 196705021997021004 1102100205670001
018 MARHEINI BR SEMBIRING 195911291986032004 1102046911590002
019 MARSIDIN 196001111986031006 1102011101600001
020 MUSTAPA 197504202008011001 1102042004750001
021 NASIR 196604101991031005 1102041004660002
022 RAHMAWATI 198002222006042005 1110026202880001
023 RAISAH 197304062008012002 1102054604730002
024 RANO KRISNO LUBIS 198311302009041004 1102043011830002
025 ROSNETI 196511051987032006 1102134511650002
026 SADRI 197303062000081001 1102080603730001

027 SULBAHRI 197511142007011002 1102041804120002
028 SULVIA EVAYANTI 198507122011032001 1102045207850002
029 SUPARDI 198205092011031001 1102010905820001
SUSANTI PERANGIN-
030 198201232009042005 1102041801810002
ANGIN
031 SYUKUR PUJIANTO 197008031994121001 1102040308700002
032 NANDA ARJUNA 198605252014091002 1102082505860002
033 DEVI YUSNITA 198203012008012002 1102044103820001
034 NURSIMAH 195912131991032001 1102035312590001
035 RAHMITA PUTRANI PAGAN 198403232014092004 1102036310840001
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
075
076
077
078
079
080
081
082
083
084
085
086
087
088
089
090
091
092
093
094
095
096
097
098
099
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
DATA PEGAWAI
NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan
5 6 7
150221000107000 AMPERA PENATA / IIIC
885850131107000 KANDANG MBELANG PENATA / IIIC
156572893107000 TANAH MERAH PEMBINA / IVA
163180276107000 TITI PANJANG PENATA / IIIC
740541438107000 KUTARIH PENATA MUDA / IIIA
440921625107000 BIAK MULI PENATA MUDA TK.I / IIIB
156572844107000 KUNING PENATA / IIIC
156572802107000 BATU MBULAN PENATA / IIIC
066842279107000 PRAPAT HULU PEMBINA / IVA
161822129107000 LAWE KIHING PENATA / IIIC
895310498107000 PERAPAT HILIR PEMBINA / IVA

885850107107000 DELENG MEGAKHE PENATA MUDA TK.I / IIIB
145108650107000 PERAPAT HILIR PENATA / IIIC
161822210107000 PERAPAT TITI PANJANG PEMBINA / IVA
154885941107000 LAWE SIGALA-GALA PENATA / IIIC
156572810107000 DESA KUTARIH PEMBINA / IVA
162491658107000 JL. KUTACANE - MEDAN PEMBINA / IVA
156573842107000 KUMBANG INDAH PEMBINA TK.I / IVB
071155733107000 KEL. DESA PASIR BANGUN PEMBINA TK.I / IVB
156573859107000 DESA MBARUNG PENGATUR TK.I / IID
156572836107000 KUTARIH PEMBINA / IVA
157711409107000 PULOLATONG PEMBINA / IVA
157710443107000 BADAR INDAH PENATA / IIIC
156192403104000 KUTACANE LAMA PENATA / IIIC
156572869107000 TENEMBAK LANG-LANG PEMBINA TK.I / IVB
156572885107000 GUMPANG JAYA PEMBINA TK.I / IVB

154886451107000 MBARUNG PENATA TK.I / IIID
162956916107000 PRAPAT SEPAKAT PENATA MUDA TK.I / IIIB
555689512107000 KUMBANG INDAH PENATA MUDA TK.I / IIIB
159709963107000 BATU MBULAN ASLI PENATA / IIIC
157747338107000 BATU MBULAN PEMBINA TK.I / IVB
545324113107000 PERAPAT HILIR PENGATUR MUDA / IIA
161483144107000 KUTA GALUH PENATA / IIIC
168567998107000 KUTA GALUH PENATA MUDA / IIIA
545416869107000 PASIR GALA GABUNGAN PENGATUR MUDA / IIA

PEGAWAI
Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan
8 9 10 11 12
Guru LAKI-LAKI KAWIN 1 0112
Guru PEREMPUAN KAWIN 2 0112

Guru PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112
Kepala Sekolah LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Staf Tata Usaha LAKI-LAKI KAWIN 0 0112
Kepala Tata Usaha PEREMPUAN KAWIN 2 0112
Staf Tata Usaha PEREMPUAN KAWIN 2 0112
Staf Tata Usaha PEREMPUAN KAWIN 2 0112

DATA GAJI 1 (SA
Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan
13 14 15 16 17 18
TIDAK PENUH 2,929,100

TIDAK PENUH


KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL
Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)
19 20 21 22 23
327,000
327,000
389,000
327,000
327,000
327,000
327,000
327,000
389,000
327,000
389,000
327,000
327,000
389,000
327,000
389,000
389,000
640,000
327,000
389,000
389,000
327,000
327,000
389,000
389,000
327,000
327,000
327,000
327,000
389,000
180,000
490,000
185,000
180,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)
Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)
24 25 26 27
5%
5%
15%
5%
5%
5%
5%
5%
15%
5%
15%
5%
5%
15%
5%
15%
15%
15%
15%
0%
15%
15%
5%
5%
15%
15%
5%
5%
5%
5%
15%
0%
5%
5%
0%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
) SELAMA 1 TAHUN
PPH FINAL JENIS HARTA
28 29
-
-
-
-
-
DAFTAR HARTA KE-1
URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN
30 31
1
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)
32 33
DAFTAR HARTA K

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
34 35
DAFTAR HARTA KE-2
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
36 37
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
38 39
DAFTAR HARTA KE-3

40 41
3

42 43
DAFTAR HARTA K

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)
44 45
DAFTAR HARTA KE-4
TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN
46 47
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA
48 49
DAFTAR HARTA KE-5

50 51
5

52 53
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN
54 55 56 57
NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN
58 59 60 61
BAN/HUTANG KE-2 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3
TAHUN NAMA PEMBERI

JUMLAH JENIS HUTANG
PEMINJAMAN PINJAMAN
62 63 64 65
DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 DAFTAR KEWAJIB
ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PEMINJAMAN
66 67 68 69

JUMLAH
70 71 72 73

JENIS HUTANG
74 75 76 77
ANGGOTA KELUARGA KE-1
JUMLAH NAMA NIK
78 79 80
GGOTA KELUARGA KE-1 ANGG
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA
81 82 83
NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
84 85 86
NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA
87 88 89
PEKERJAAN NAMA NIK
90 91 92
GGOTA KELUARGA KE-4 ANGG
HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA
93 94 95
NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
96 97 98
2 0 1 6
SPT TAHUNAN
1770 S
TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
NPWP : 1 5 0 2 2 1 0 0 0 1 0 7 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A H M A D I
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 0
IDENTITAS
NO. TELEPON : - NO. FAKS : -
STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI / SUAMI :
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
1 41,643,397
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]
2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2

-
A. PENGHASILAN NETO
[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]
3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI 3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) 4 41,643,397

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
41,643,397
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK
7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 1 K/I/ 7 42,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) . 8
-
9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8)

C. PPh TERUTANG
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) 11 -
12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -
13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ..

D. KREDIT PAJAK
(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 14a

-
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) 14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b)
15 -
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR
16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)
17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI
a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN
b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. ..
c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 1 3 0 4 2 0 1 7

TGL BLN THN
NAMA LENGKAP : A H M A D I
NPWP : 1 5 0 2 2 1 0 0 0 1 0 7 0 0 0
F.1.1.32.18
LAMPIRAN - I
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NPWP : 1 5 0 2 2 1 0 0 0 1 0 7 0 0 0
BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BUNGA
2. ROYALTI
3. SEWA
4. PENGHARGAAN DAN HADIAH
5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA
6. PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH
2. WARISAN
3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA
5. BEASISWA
6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
JUMLAH BAGIAN B JBB
BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH
NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UUDP/GAJI SMK NEGERI 1.2-12.14-
1. 00.069.760.7-107.000 13/04/2017 PPh PASAL 21 -
KUTACANE 00000001
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
LAMPIRAN - II
TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 6
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NPWP : 1 5 0 2 2 1 0 0 0 1 0 7 0 0 0
BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA
2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
4. HADIAH UNDIAN
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD - -
7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI
11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
12. DIVIDEN
13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA -
BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.
2.
3.
4.
5.
dst
JUMLAH BAGIAN B JBB -
BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
5
dst
JUMLAH BAGIAN C JBC -
BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA
NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN
(1) (2) (3) (4) (5)

1
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000001 H.02 01 - 12
NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03 SMKN 1 KUTA CANE BENDAHARA : H.05
NAMA
BENDAHARA : H.04 UUDP/GAJI SMK NEGERI KUTACANE 00.069.760.7 - 107 . 000
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 15.022.100.0-107.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : A.02
198207152009041006 7. NIK : A.09 1102031507820001
3. NAMA : A.03 AHMADI 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA A.05
IIIC K/ 1 TK / HB /
A.10 A.11 A.12
5. ALAMAT : A.06 AMPERA 9. NAMA JABATAN : A.13 Guru
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,149,200

2. TUNJANGAN ISTERI 3,514,920
3. TUNJANGAN ANAK 702,984
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 39,367,104
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7. TUNJANGAN BERAS 2,511,360
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,046
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 45,803,510
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,290,176

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,869,937
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,160,113
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,643,397

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,643,397
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 42,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA
1. NPWP : D.01 00.069.760.7 - 107 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : D.02 Drs. JAMIDIN D.04 13 - 04 - 2017

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 196705021997021004
area staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . 15 - 00000001
H.01
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
1. NPWP : A.01 15.022.100.0 - 107 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 1102031507820001
2. NAMA : A.03 AHMADI
3. ALAMAT : A.04 AMPERA
B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
21 - 402 - 01 - 5% -
C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 00.069.760.7 - 107 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 Drs. JAMIDIN C.03 13 - 04 - 2017

[dd - mm - yyyy]
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)
1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 6
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - .
WAJIB PAJAK
IDENTITAS
NPWP I.01 : 15.022.100.0 - 107 - 000
NAMA WAJIB PAJAK I.02 : AHMADI
Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN
1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 45,803,510
2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 4,160,113
TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
1 A.05 3 A.06 42,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)
4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -
5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -
7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK
8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 -
9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 -
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -
C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.
P.01 13 - 04 - 2017
dd mm yyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2015

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Aplikasi A2 Dan SPT 1770 S Dan 1770 SS 2015

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2016

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN SMKN 1 KUTA CANE

NAMA BENDAHARA (JABATAN) UUDP/GAJI SMK NEGERI KUTACANE

NPWP INSTANSI / BADAN 000697607107000

ALAMAT INSTANSI / BADAN JL. LOUSER NO. 196

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK Drs. JAMIDIN

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 196705021997021004

KOTA ACEH TENGGARA

TANGGAL PEMBUATAN SPT 13042017

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

001 AHMADI 198207152009041006 1102031507820001

002 AIDI MUSTAPA 198410152009041001 1102081510840002

003 AMAN SITEPU 196301181988031004 1102051801630001

004 ARAM MANALU 198209062011031002 1102040609820001

005 ARZICO PEBTIAN 199002082014031002 1102040802900001

006 AZHAR ZAMZAMI 198202112011031001 1102031102820002

007 AZMI 197707052009072001 1102034607770002

008 BAHRUDIN 197202082003121002 1102040802720001

009 BEBAS 196603021991121001 1102040203660002

010 DEWI SUSANTI 198702122010032001 1102035202870002

011 ERNAWATI 197509052005042001 1102044509750001

013 EVA RIDHA 198312252010032001 1102046512830001

014 IBRAHIM ATLAS 197910172005041002 1102041710790001

015 IMRON ROSYIDI 198312012009041003 1102020112830001

016 ITAWARIARISKA 196611181995122002 1102031811660001

017 JAMIDIN 196705021997021004 1102100205670001

018 MARHEINI BR SEMBIRING 195911291986032004 1102046911590002

019 MARSIDIN 196001111986031006 1102011101600001

020 MUSTAPA 197504202008011001 1102042004750001

021 NASIR 196604101991031005 1102041004660002

022 RAHMAWATI 198002222006042005 1110026202880001

023 RAISAH 197304062008012002 1102054604730002

024 RANO KRISNO LUBIS 198311302009041004 1102043011830002

025 ROSNETI 196511051987032006 1102134511650002

026 SADRI 197303062000081001 1102080603730001

028 SULVIA EVAYANTI 198507122011032001 1102045207850002

029 SUPARDI 198205092011031001 1102010905820001

031 SYUKUR PUJIANTO 197008031994121001 1102040308700002

032 NANDA ARJUNA 198605252014091002 1102082505860002

033 DEVI YUSNITA 198203012008012002 1102044103820001

034 NURSIMAH 195912131991032001 1102035312590001

035 RAHMITA PUTRANI PAGAN 198403232014092004 1102036310840001

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

150221000107000 AMPERA PENATA / IIIC

885850131107000 KANDANG MBELANG PENATA / IIIC

156572893107000 TANAH MERAH PEMBINA / IVA

163180276107000 TITI PANJANG PENATA / IIIC

740541438107000 KUTARIH PENATA MUDA / IIIA

440921625107000 BIAK MULI PENATA MUDA TK.I / IIIB

156572844107000 KUNING PENATA / IIIC

156572802107000 BATU MBULAN PENATA / IIIC

066842279107000 PRAPAT HULU PEMBINA / IVA

161822129107000 LAWE KIHING PENATA / IIIC

895310498107000 PERAPAT HILIR PEMBINA / IVA

145108650107000 PERAPAT HILIR PENATA / IIIC

161822210107000 PERAPAT TITI PANJANG PEMBINA / IVA

154885941107000 LAWE SIGALA-GALA PENATA / IIIC

156572810107000 DESA KUTARIH PEMBINA / IVA

162491658107000 JL. KUTACANE - MEDAN PEMBINA / IVA

156573842107000 KUMBANG INDAH PEMBINA TK.I / IVB

071155733107000 KEL. DESA PASIR BANGUN PEMBINA TK.I / IVB

156573859107000 DESA MBARUNG PENGATUR TK.I / IID

156572836107000 KUTARIH PEMBINA / IVA