Marquizael Marques

Mdico Generalista

Sangramento Uterino Anormal ou Disfuncional

Etiologia

O sangramento uterino disfuncional representado por duas

situaes distintas:

1. Pacientes que esto ovulando

2. Pacientes que no esto ovulando

O manejo do quadro pressupe que o sangramento agudo seja

coibido e que se evite a recidiva; para tanto, fundamental que se
estabelea o diagnstico etiolgico.

Na prtica clnica diria, frequente a queixa de sangramento uterino

anormal (SUA), diferente da menstruao ou irregularidades na
mesma. Esses casos no ocorrem somente em consultrios de
especialistas da rea ginecolgica; so vistos tambm em
postos de atendimento primrio sade e at mesmo em
emergncias. SUA responsvel por 20% das consultas
ginecolgicas e estima-se que 30% das mulheres informam quadros
de menorragia anualmente.1 Essa condio debilitante a indicao
de dois teros das histerectomias e cerca de 25% das cirurgias
ginecolgicas. A perda de sangue excessiva durante o perodo
menstrual pode levar a problemas mdicos e afetar a qualidade de
vida. Como exemplo, mais de 50% das mulheres com menorragia
desenvolve quadros de anemia FERROPRIVA. Menstruaes
abundantes podem interferir na vida da mulher devido necessidade
de trocas frequentes de absorventes e devido associao com
clicas menstruais. Isso torna o SUA um assunto de extrema
importncia para o conhecimento mdico geral e, mais ainda, para o
especializado.

Definies

A menstruao um sangramento cclico que se repete a cada 25

a 35 dias, com durao de 2 a 7 dias, que leva a uma perda
sangunea de 20 a 80 mL. Um tero desse volume representado
por sangue, sendo o restante composto por fluidos endometriais.
Qualquer sangramento uterino que no tenha essas
caractersticas ANORMAL.

Menorragia o fluxo menstrual excessivo, com perda de sangue

> 80 ml. Como difcil quantificar clinicamente a perda de sangue
menstrual, o diagnstico de menorragia baseado primariamente na
histria da paciente de volume ou durao excessivos de fluxo
menstrual. o sangramento uterino irregular, fora do perodo
menstrual. Na polimenorreia, os ciclos tm intervalos menores que 24
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dias e na oligomenorreia, maiores que 35 dias. A metrorragia o

sangramento sem causa orgnica demonstrvel (genital ou
extragenital).

Existe tambm uma terminologia universal, utilizada para

descrever um sangramento uterino anormal, qual devemos nos
habituar e respeitar, afim de no cometermos impropriedades tais
como a to usada "hipermenorragia", pois menorragia j o
suficiente, hiper pleonasmo:

HIPERMENORRIA Refere-se a sangramento prolongado, acima

de 8 dias, ou quantidade excessiva, maior que 80ml, ou
associao de ambos. O volume excessivo tambm denominado
menorragia;

HIPOMENORRIA Caracteriza um fluxo de durao menor que 3

dias, ou quantidade inferior a 30ml, ou associao dos dois
quadros;

POLIMENORRIA Caracteriza um ciclo cuja frequncia

inferior a 24 dias;

OLIGOMENORRIA Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos

acima de 35 dias;

METRORRAGIA o sangramento uterino que ocorre fora do

perodo menstrual; secundaria a patologia orgnica.

MENOMETRORRAGIA - o sangramento que ocorre durante o

perodo menstrual e fora dele. tpico dos miomas subserosos
ou plipos endometriais. Comea como uma hipermenorria ou
menorragia e com o evoluir, transforma-se em menometrorragia,
portanto, pode ser considerado um diagnstico de excluso, e est
relacionado a alteraes hormonais. Pode ocorrer tanto em ciclos
anovulatrios quanto em ciclos ovulatrios.

O SUD um distrbio frequente que pode ocorrer em qualquer idade

entre a menarca e a menopausa, mas concentra-se principalmente
em seus extremos, logo aps a menarca e no perodo perimenopausa,
quando ocorrem alteraes no eixo hipotlamo-hipfise-ovrio que
levam, com muita freqncia, anovulao.2 Na maioria dos casos, o
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SUD est relacionado anovulao e se manifesta principalmente por

oligo-hipermenorreia.

Fisiopatologia
O termo SUA abrangente, MULTIETIOLGICO. Dentre as causas,
inclui-se a disfuno hormonal. Para que se compreenda o
mecanismo do SUD, importante que se entenda o tambm
mecanismo menstrual. A menstruao um evento autolimitado
porque ocorre descamao universal de um endomtrio
estruturalmente estvel por apropriada ao sequencial de
ESTROGNIO E PROGESTERONA, qual se seguem mecanismos
de coagulao que selam as reas de sangramento
expostas. Quando h alteraes hormonais, IMPEDEM essa
adequada ao sequencial do estrognio e progesterona e,
consequentemente, COMPROMETEM a descamao e a
hemostasia endometrial, levando ao SUD.

O SUA pode ser causado por uma grande variedade de

doenas locais ou sistmicas ou ter ligao com o uso de
drogas. Entretanto, na maioria dos casos so relacionados com
patologia uterina estrutural:
Miomas - Tumores benignos no tero que podem se desenvolver durante a idade
frtil da mulher.
Plipos - Tumor normalmente benigno fixado na parede interna do tero
Adenomiose - o crescimento de tecido do endomtrio fora do tero
Anovulao - suspenso ou cessao da ovulao
Desordem de hemostasia
Neoplasia
Trauma e infeco so causas menos comuns. Quando se fala em
SUD, pressupe-se que todas as outras causas j foram excludas.
O contnuo estado de no oposio progestognica ao estrognio, que
caracteriza essa desordem, causa uma proliferao contnua do
endomtrio. Isso pode resultar em um sangramento anormal e
colocar a paciente em risco para o cncer de endomtrio

Anovulao
Dentre as causas de anovulao, pode-se citar:

Sndrome dos ovrios policsticos - conhecida pela sigla SOP, um

distrbio endcrino que provoca alterao dos nveis hormonais, levando formao
de cistos nos ovrios que fazem com que eles aumentem de tamanho. uma doena
caracterizada pela menstruao irregular, alta produo do hormnio masculino
(testosterona) e presena de micro cistos nos ovrios.

Anovulao crnica normogonadotrpica manifestado pelo

fluxo menstrual no se encontra mais operacional. O termo anovulao crnica
implica que ainda permanecem folculos ovarianos funcionais e que a ovulao cclica
pode ser induzida ou reiniciada com um tratamento apropriado. A unidade
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hipotlamo-hipofisria parece intacta, mas um desarranjo funcional resulta em uma

secreo de gonadotropina anormal. Uma anovulao crnica pode resultar de
disfunes hipotalmica, hipofisria ou outras endcrinas, ou ainda de um
feedback hormonal inapropriado
Estresse
Hiperprolactinemia - o excesso de produo de prolactina. Pode ser
classificado em microprolactina e macroprolactina. Geralmente um tumor
benigno na hipfise, que pode ser eliminado atravs de remdios
Hiperandrogenismo - um distrbio endcrino comum das mulheres em
idade reprodutiva caracterizada pelo excesso de andrgenos como testosterona
Obesidade
Dietas exageradas para perder peso
Exerccio em excesso
Imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio em
adolescentes
Distrbios da tireoide e diminuio da produo de
estrognio em pr-menopusicas.

Diagnstico etiolgico
feito pela associao das informaes fornecidas pela anamnese,
exame fsico geral, exame ginecolgico e exames complementares. O
diagnstico diferencial mudar com base em idade, status
reprodutivo e doenas concomitantes. O diagnstico pode ser
estabelecido pelas seguintes questes-chave:
1) De onde o sangramento vem?
2) Qual a idade da mulher?
3) A paciente sexualmente ativa? Pode estar grvida?
4) Como o seu ciclo menstrual normal? Existem sinais de ovulao?
5) Qual a natureza do sangramento anormal (frequncia, durao,
volume, relao com coito)? Quando ele ocorre?
6) Existem sintomas associados?
7) A paciente est usando medicaes ou tem doenas associadas?
8) Existe histria pessoal ou familiar de desordem de sangramento?

fundamental definir a origem do sangramento. Doenas da uretra

(uretrites), bexiga (cncer ou infeco do trato urinrio) vagina, vulva,
e intestino (doenas intestinais inflamatrias ou hemorroidas) podem
causar sangramento e serem confundidas com sangramento uterino.
Essas desordens devem ser consideradas e avaliadas nas pacientes
com sangramento no relacionado ao ciclo menstrual, especialmente
mulheres sem patologia evidente.

A idade da paciente, que vai caracteriz-la basicamente como

adolescente, no perodo reprodutivo ou climatrica, fundamental
para direcionar as hipteses diagnsticas. Mulheres entre 40 anos at
a menopausa (perimenopusicas) comumente apresentam perodos
de ciclos anovulatrios, ciclos com sangramento exagerado,
prolongado ou meses sem sangramento, associados a fogachos
decorrentes de flutuaes na funo do eixo-hipotlamo-hipfise.
Mulheres dessa faixa etria so mais comumente afetadas por
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sangramento secundrio a doenas benignas ou malignas (plipos,

miomatose, adenomioose, cncer endometrial e sarcoma).

As mulheres entre 20 e 40 anos tipicamente apresentam maturidade

do eixo, que se traduz pela regularidade dos ciclos. Ocorrncia de
sangramento anormal nesse grupo pode ser devido a uma grande
variedade de causas ovulatrias ou anovulatrias. Nos primeiros anos
aps a menarca, o eixo ainda se encontra imaturo, por isso as
adolescentes frequentemente no ovulam em todos os ciclos, o que
pode levar a perodos de amenorreia alternados com perodos de
polimenorria.2,6-8
A possibilidade de gravidez deve ser sempre considerada em
qualquer paciente com SUA, da menarca menopausa. Mulheres que
esto grvidas devem ser avaliadas primariamente para causas de
sangramento relacionadas gestao, mas a possibilidade de um
sangramento no-gestacional associado deve ser considerada.

A periodicidade do sangramento, a durao e a quantidade do fluxo

tambm so importantes para a elaborao do diagnstico etiolgico.
de grande auxlio comparar essas caractersticas com a histria
menstrual prvia. Os sangramentos anormais cclicos ocorrem a favor
de sangramento disfuncional, ao passo que os sangramentos acclicos
so mais sugestivos de patologia orgnica. A causa mais comum de
menorragia na pr-menopausa a distoro da arquitetura
endometrial devido a mioma submucoso, plipo endometrial,
adenomiose ou ciclos anovulatrios. Apesar de os plipos
endometriais poderem causar menorragia, sangramento
intermenstrual a manifestao clnica mais comum. Para classificar
o(s) episdio(s) como hemorragia (o que s vezes difcil), a infor-
mao da paciente de que houve aumento no uso de absorventes ou
ocorrncia de grandes cogulos muito sugestiva.

Outras informaes indispensveis so: mtodo de anticoncepo,

sintomas psicognicos, sintomas de alterao tireoidiana ou da crase
sangunea, doenas sistmicas, uso de medicamentos, modificao
da dieta e atividade fsica. A suspeita de alterao da crase sangunea
deve ser sempre levantada se a menarca manifestar-se por
sangramento hemorrgico.

No momento do sangramento agudo, a avaliao do estado geral da

paciente mandatria. Determina-se, junto com o volume do
sangramento, a necessidade de medidas teraputicas urgentes no
sentido de coibir a hemorragia. Alm disso, pode trazer informaes
para o diagnstico etiolgico, pois podem ser identificados sinais de
patologias sistmicas que podem estar envolvidos com o
sangramento, tais como estado nutricional, galactorreia, hirsutismo,
sinais de hipo ou hipertireoidismo.

Exame ginecolgico
O exame plvico confirmar se o sangramento uterino. Tem como
objetivo afastar causas orgnicas de sangramento, basicamente
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gravidez e suas complicaes, neoplasias e processos infecciosos.

Porm, sua normalidade no as exclui completamente. Sabe-se que
adenomiose, pequenos miomas e plipos endometriais podem no
ser diagnosticados em simples exame ginecolgico. O exame
ginecolgico realizado na vigncia de sangramento possibilita que se
avalie sua quantidade e a necessidade (ou no) de ao imediata no
sentido de coibi-lo.

Exames complementares
So utilizados para esclarecer a causa do sangramento e sero
solicitados de acordo com a suspeita etiolgica. Causas sistmicas
no ginecolgicas devem ser descartadas com hemograma completo,
tempo de sangria e coagulao, contagem de plaquetas, prova de
funo tireoidiana e glicemia se houver alguma suspeita. O
diagnstico de complicaes da gravidez pode ser corroborado
atravs de b-hCG e ecografia preferencialmente transvaginal.
Dosagens de prolactina, andrognios, FSH, LH podem esclarecer a
anovulao.

A ecografia transvaginal fornece elementos de diagnstico de

patologia miometrial e pode sugerir presena de alterao endome-
trial. Entretanto, como no possvel distinguir diferentes tipos de
anormalidades estruturais, outros exames podem ser necessrios. A
histerossonografia, que consiste em um exame ecogrfico
transvaginal aps a infuso de soluo salina estril na cavidade
uterina, fornece imagens mais precisas, e pequenas leses como
plipos podem ser facilmente detectados. Porm, como a avaliao
histolgica no obtida com essa avaliao, o diagnstico final nem
sempre possvel e uma avaliao adicional por histeroscopia ou
curetagem uterina podem ser necessrias. A histeroscopia com
bipsia ou a curetagem uterina podem ento ser necessrias para o
estudo do endomtrio. A histeroscopia prefervel quando a
finalidade s diagnstica, uma vez que tem condies de avaliar
melhor a cavidade endometrial. A curetagem uterina ter preferncia
nos casos em que utilizada tambm como teraputica, o que mais
comum em pacientes climatricas.

O exame histopatolgico do endomtrio usualmente realizado em

mulheres acima de 35 anos para afastar cncer endometrial ou
hiperplasias. Pode tambm ser indicada em mulheres mais jovens
com fatores de risco para neoplasia de endomtrio. A histologia
endometrial frequentemente revela o tipo de distrbio funcional e
ajuda no tratamento correto.5,9-11 Em achados de curetagem e
anlise histolgica de mulheres, encontraram 984 ciclos
anovulatrios, sendo que 47% dos casos apresentavam hiperplasia
endometrial e 10% proliferao deficiente do endomtrio e 298 ciclos
ovulatrios.5 A ressonncia nuclear magntica pode ser til para
avaliar a presena de fibrides ou outras anormalidades estruturais.
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Como se sabe, um largo espectro de doenas se manifesta como

sangramento uterino anormal. O Quadro 1 organiza as causas para
melhor entendimento. Quando uma causa orgnica para o
sangramento anormal no for encontrada, o diagnstico de excluso
sangramento uterino disfuncional.

Tratamento
O tratamento tem como objetivo manejar a fase aguda e evitar
recidiva. Deve seguir os seguintes princpios bsicos:
Estabilizar e ou manter a estabilidade hemodinmica;
Corrigir a anemia aguda ou crnica;
Retornar o padro de ciclos menstruais normais;
Prevenir a recorrncia;
Prevenir as consequncias da anovulao a longo prazo.