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OUAKET Amine 2014/2015

SOMMAIRE
INTRODUCTION ................................................................................................................ 1

PARTIE 2 : Gnralit sur la radiothrapie ..................................................................2

1. Dfinition .................................................................................................................2

1.1 La radiothrapie externe ....................................................................................2

1.2 La curiethrapie .................................................................................................3

2. Rparation de la zone traiter...................................................................................3

3. Application...............................................................................................................3

4. Dosage .....................................................................................................................4

5. les effets secondaires ................................................................................................4

6. Une quipe de professionnels : .................................................................................5

PARTIE 1 : Contrle qualit en cours dirradiation ....................................................6

1. Dosimtrie in vivo ....................................................................................................7

2. Dose dentre, dose de sortie ....................................................................................7

2.1 Dose dentre ....................................................................................................7

2.2 Dose de sortie ....................................................................................................7

3. Imagerie des faisceaux..............................................................................................8

3.1 Mthodes dacquisition des images....................................................................8

3.2 Mthodes danalyse des images .........................................................................8

3.3 Rythme des contrles ........................................................................................9

3.4 Dtection et de correction des dviations du positionnement..............................9

CONCLUSION ................................................................................................................... 10

RERERENCES .................................................................................................................. 11
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INTRODUCTION

Le contrle de qualit en cours dirradiation a pour objectif de vrifier ladquation entre


le traitement effectivement dlivr et le traitement prescrit. Les exigences modernes de
technicit, de qualit et de scurit des traitements imposent un renforcement des politiques
de contrle de qualit, notamment en cours de traitement. Parmi les outils disponibles,
limagerie lectronique prend une place croissante tant pour la vrification du positionnement
des faisceaux et du patient, que (potentiellement) pour la mesure in vivo de la dose reue. Les
quipes vont devoir laborer des procdures crites prcisant les modalits et la frquence des
contrles, ainsi que les rgles de correction des carts adaptes lintention thrapeutique.
Les personnels non mdicaux seront appels jouer un rle croissant, sous la responsabilit
des oncologues radiothrapeutes. Une attention particulire devra tre apporte larchivage,
car les supports lectroniques actuels ne sont pas compatibles avec lobligation trentenaire de
conservation des dossiers mdicaux.

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Gnralit sur la radiothrapie

1. Dfinition

La radiothrapie est une mthode de traitement locorgional des cancers, utilisant


des radiations pour dtruire les cellules cancreuses en bloquant leur capacit se multiplier.
L'irradiation a pour but de dtruire toutes les cellules tumorales tout en pargnant les tissus
sains priphriques.

La radiothrapie est utilise chez plus de la moiti des patients ayant un cancer. Elle est,
avec la chirurgie, le traitement le plus frquent des cancers et peut entraner une rmission
nette elle seule.

La radiothrapie utilise des rayonnements ionisants pour dtruire les cellules cancreuses
en les empchant de se multiplier. Elle consiste diriger prcisment ces rayonnements
(appels aussi rayons ou radiations) sur la zone traiter, tout en prservant le mieux possible
les tissus sains et les organes avoisinants, dits organes risque.
On distingue :
la radiothrapie externe.
la curiethrapie.

1.1 La radiothrapie externe

C'est la plus courante. Les rayonnements proviennent d'une source externe au corps. Le
patient est assis ou allong, et l'appareil de radiothrapie est situ quelques centimtres de la
zone cible. Il met un rayonnement durant deux trois minutes. Les rayons traversent la
peau, et vont se concentrer vers la tumeur.
Le patient est trait en ambulatoire. Il va l'hpital recevoir les soins, puis rentre chez lui. Ce
traitement est dlivr une fois par jour, souvent cinq jours par semaine, durant plusieurs
semaines.
Si les rayons doivent atteindre la tumeur, en revanche, ils doivent viter de toucher les zones

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situes autour. Il est en effet trs important d'pargner au maximum les organes et les tissus
sains situs proximit. Cet objectif est - on s'en doute - parfois difficile atteindre.
D'ailleurs, des accidents, parfois dramatiques se sont produits entre 2004 et 2006 dans
diffrents centres de radiothrapie, en France. Ils ont eu pour consquence la mise en place de
nouvelles dispositions visant mieux encadrer ces traitements et parvenir plus de scurit.

1.2 La curiethrapie

Les rayonnements sont dlivrs par voie interne. De l'iridium, du csium, de


l'iode radioactif, sous forme de petits grains ou de fils sont implants directement l'intrieur,
ou en contact de la tumeur. Ce traitement peut tre utilis pour des cancers ORL, cancers
utrins, cancers du sein, ou de la prostate. Pour ce dernier cancer, gnralement les implants
radioactifs seront laisss dans la prostate. Pour les autres cancers, les implants radioactifs ne
sont laisss en place que quelques jours, et sont ensuite retirs.

2. Rparation de la zone traiter

Avant de commencer les sances de radiothrapie externe, toute une phase de prparation
est indispensable pour parfaitement cibler les rayonnements. Cette tape prliminaire de
"centrage" peut tre assez longue pour le patient (1/2 heure, voire plus d'une heure).
Diffrents appuis, masques, caches... peuvent tre utiliss pour bien cibler la zone traiter.
Pour parfaire ce reprage, une simulation avec l'aide d'un scanner, peut tre ralise.
Avant de traiter certaines zones, des soins prliminaires peuvent tre aussi ncessaires
(comme des soins dentaires, en cas d'irradiation de la bouche ou de la gorge).
Cette tape effectue, les sances de radiothrapie peuvent commencer. C'est le mdecin
oncologue radiothrapeute qui dterminera la dose administrer pour chaque patient. Les
doses dlivres dpendent principalement du cancer lui-mme (taille...) et de sa situation. Ces
doses sont exprimes en grays (Gy).

3. Application

Selon la localisation et le stade des tumeurs, la radiothrapie peut tre utilise seule, mais
elle est le plus souvent combine avec un traitement chirurgical et/ou
une chimiothrapie et/ou une hormonothrapie.

La plupart des cancers peuvent tre traits par radiothrapie dans une certaine mesure.
Ceci inclut les cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rectum etc.

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Cette thrapie est, la plupart du temps, applique pour traiter une rgion localise autour
d'une tumeur. La zone irradie est appele le champ d'irradiation .

4. Dosage

La dose de radiations dlivre en radiothrapie se mesure en gray (Gy). Le mdecin


radiothrapeute prescrit une dose dlivrer dans une rgion donne, en gnral la tumeur,
ainsi que le fractionnement utiliser, c'est--dire la dose par sance. Il dfinit le cas chant
les contraintes de dose ne pas dpasser dans les rgions avoisinantes appeles organes
risques.

La dose prescrite et son fractionnement dpendent de la localisation et de la nature de la


maladie. Gnralement une dose de 45 80 Gy est dlivre la cible par fraction
de 2 Gy/jour. Le sein est par exemple trait par des doses de 45 50 Gy et les tumeurs
pulmonaires par des doses suprieures 65 Gy. La dose peut tre dlivre par des faisceaux
de photons ou d'lectrons d'nergie comprise entre 1,25 MeV (bombe au cobalt) et plusieurs
MeV pour les acclrateurs linaires. Plus rarement les neutrons, les protons, les pions ou
encore des photons d'nergie plus basse sont galement utiliss.

Voici les doses maximales admissibles de certains organes :

Tronc crbral : 54 Gy Foie : 20 Gy


Chiasma optique : 54 Gy Os : 50 Gy
Cerveau : 60 70 Gy Prostate : 75 80 Gy
Poumons : 20 Gy Cur : 45 50 Gy

5. les effets secondaires

De nombreux traitements contre le cancer entranent des effets secondaires, mais on ne


peut prvoir si vous en aurez ni quel moment. Les effets secondaires de la radiothrapie
diffrent d'une personne l'autre, selon :

la quantit de rayonnements reue.


la partie du corps traite.
l'horaire de traitement.
l'tat gnral de sant physique.
les autres mdicaments utiliss.

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6. Une quipe de professionnels :

Loncologue radiothrapeute (radiothrapeute)

Cest le mdecin spcialiste des traitements des cancers par radiothrapie. Il adapte
chaque radiothrapie aux caractristiques du cancer et chaque patient. Un radiothrapeute
peut tre spcialis en curiethrapie.

Le radiophysicien (physicien mdical)

Cest un spcialiste en radiophysique mdicale. Il dfinit, en collaboration avec


loncologue radiothrapeute, les modalits prcises du traitement : le type de rayons, leur
dosage, leur rpartition pour chaque sance de radiothrapie

Le dosimtriste

Cest la personne qui participe, avec loncologue radiothrapeute et le physicien, au


calcul de la dose de rayons ncessaire la radiothrapie et la planification du traitement.

Le manipulateur

Cest le technicien responsable du maniement des appareils de radiothrapie. Il est charg


de veiller au bon droulement des sances de radiothrapie, en collaboration avec le physicien
et loncologue radiothrapeute.

Le personnel infirmier

Il sassure galement que votre radiothrapie seffectue dans les meilleures conditions
lorsquune hospitalisation est ncessaire.
Il est votre coute et peut rpondre toutes vos questions.

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Contrle qualit en cours dirradiation

La scurit des patients repose sur un enchanement de procdures indissociables


couvrant toutes les phases du traitement.
La vrification de la qualit technique de lirradiation en cours de radiothrapie a pour
objectif de sassurer de la concordance du traitement rellement effectu avec le traitement
prescrit et pralablement valid par le radiothrapeute.
Cet objectif est dautant plus pertinent que les techniques de traitement sont devenues
plus complexes, plus exigeantes en matire de prcision et moins intuitives pour le clinicien.
Les risques derreur gomtrique augmentent avec la multiplication des tapes de prparation,
des faisceaux, des sances, des locaux et des intervenants. Ces risques saccroissent aussi avec
lallongement de la dure du traitement qui rend plus probable des modifications de la
morphologie du patient et des volumes cibles. Les incertitudes dosimtriques proviennent
derreur de calibrage et dtalonnage des appareils de traitement et de mesure, ainsi que des
imperfections des systmes de calcul de dose.
Une dmarche active, rigoureuse et adapte lintention thrapeutique, doit tre mise en
place, documente et archive, afin de rduire les incertitudes gomtriques et dosimtriques
en cours de traitement. Les erreurs systmatiques, susceptibles dtre rptes lors de chaque
sance, doivent tre corriges au plus tt, de prfrence avant le dbut de lirradiation
proprement dite. La dtection et la correction des erreurs alatoires (survenant de manire
diffrente et imprvisible dune sance lautre) et des erreurs lies dventuelles
modifications de la morphologie du patient en cours de traitement ncessitent soit des
vrifications quotidiennes, soit la dfinition dune stratgie statistique destine en optimiser
les modalits. Alors que des runions dexperts ont tabli la liste des outils mettre en uvre
en fonction du niveau de technicit de la radiothrapie, aucune recommandation concernant
les modalits de dtection et de correction des erreurs na t scientifiquement valide.

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1. Dosimtrie in vivo

La dosimtrie in vivo est une procdure permettant de sassurer de la scurit et la qualit


des traitements dlivrs par rayonnements, afin de garantir que la dose est dlivre fidlement
5 %. Elle permet de dtecter les erreurs susceptibles de survenir et de se propager au cours
des diffrentes tapes impliques dans lensemble du traitement. Effectue pendant la
dlivrance du faisceau, elle reprsente le dernier contrle dosimtrique permettant daccder
la dose relle dlivre. Depuis 2007, la dosimtrie in vivo est devenue une procdure
obligatoire, et figure parmi les critres remplir pour recevoir lobtention de lautorisation de
soins par radiothrapie.

2. Dose dentre, dose de sortie

Pour un seul faisceau, les doses dentre et de sortie sont dfinies une distance fixe de la
surface dentre et de sortie du faisceau. Cette distance se situe la profondeur o la mise en
quilibre lectronique est totalement atteinte pour une nergie donne de faisceau.

2.1 Dose dentre

La dose dentre permet de vrifier la sortie du faisceau, les performances de lappareil


de traitement ainsi que la prcision du positionnement du patient.

2.2 Dose de sortie

La dose de sortie permet de contrler la pertinence de lalgorithme de calcul de dose et de


dterminer linfluence des variations de forme, taille du corps du patient au cours des sances,
sur la dose initialement prescrite.

Lorsque le faisceau traverse successivement des matriaux m1 et m2 de densit d1 et d2


et que la densit d2 est infrieure d1, les conditions compltes de rtrodiffusion ne sont plus
remplies. En consquence, le dpt de dose la sortie de m1 est plus faible que celui attendu
pour des densits d1 et d2 identiques. Pour la dosimtrie in vivo, ce phnomne concerne la
mesure de la dose de sortie. Il est induit par la faible densit de lair la sortie du patient qui
est lorigine dun manque de rtrodiffusion des lectrons secondaires du milieu et des
photons la sortie.

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3. Imagerie des faisceaux

La ralisation dune image avec le rayonnement mis par lappareil de traitement est une
manire simple et intuitive de vrification des contours et du positionnement des faisceaux.
Lobjectif est de dtecter des erreurs de paramtres ou daccessoires de faisceau, des erreurs
de reprage ou de positionnement du patient, voire des dplacements internes des volumes
cibles ou des organes sains protger [1,2].

3.1 Mthodes dacquisition des images

Le support classique des images de faisceaux est le film photographique (


gammagraphie ) dont les avantages sont bien connus : visualisation facile, technologie
robuste, prennit du support. En revanche, limage nest pas visible immdiatement
(dveloppement), les cots dexploitation ne sont pas ngligeables et larchivage ncessite un
volume important.
Quels que soient le dtecteur et la technologie tudie, ces quipements permettent
dafficher une image numrique immdiatement visible sur un cran dordinateur, sans
manipulation de cassettes. Un contrle en temps rel devient vritablement possible, dautant
quune image composite de lensemble de la sance peut tre acquise. De plus, des outils
logiciels permettent damliorer la qualit de limage (modification des paramtres
daffichage, filtres mathmatique, etc.) et de mesurer manuellement ou automatiquement les
carts existant avec une image de rfrence.
Les inconvnients restent importants :
cot de linvestissement et de la maintenance, fragilit des quipements, accs limit par
le nombre de consoles informatiques disponibles et par les performances dun ventuel
rseau, incompatibilits persistantes entre logiciels et systmes dexploitation, manque de
convivialit des logiciels, modalits de sauvegarde et darchivage et surtout prennit des
supports et des formats de fichiers.

3.2 Mthodes danalyse des images

La mthode de vrification habituelle du positionnement consiste comparer limage de


rfrence avec le clich de gammagraphie ou limage lectronique place ct. Cette
solution est aise mettre en uvre lorsque toutes les images existent sous forme de films
radiographiques affichables sur un mme ngatoscope. Cependant, la comparaison dun film

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avec une image affiche sur un cran dordinateur ncessite des conditions dclairage trs
diffrentes, source dinconfort pour le lecteur et probablement dimprcision.

3.3 Rythme des contrles

Dans le cadre dune radiothrapie conventionnelle vise curative, il est habituel de


recommander la ralisation de clichs de contrle au premier jour du traitement, lors de
chaque correction ou changement de technique, puis une fois par semaine. Lenqute
Interrgimes montre cependant que cette recommandation nest applique que pour 10 % des
traitements .Le rythme des contrles ne dpendait pas du type dtablissement, suggrant que
les contraintes logistiques et les modalits de financement rejoignaient aussi des choix
philosophiques en faveur dautres priorits.

3.4 Dtection et de correction des dviations du positionnement

Lenqute de la CNAM (Caisse nationale dassurance maladie) na pas port sur les
modalits danalyse et de validation des images des faisceaux. Sauf techniques particulires, il
est admis que les images doivent tre vues et valides par le radiothrapeute dans un dlai de
24 heures, cest--dire avant la sance suivante, le traitement proprement dit ne commenant
quaprs la validation des clichs initiaux (et corrections ventuelles du positionnement).
Quel que soit le moment o les images sont values (temps rel ou revue diffre), une
dmarche plus rigoureuse devrait tre utilise pour choisir un seuil de correction adapt aux
ressources disponibles et au niveau de prcision requis.
Lquipe de linstitut des tumeurs de Rotterdam propose de calculer la moyenne des
dviations observes au cours des deux ou trois premires sances, puis dutiliser cette valeur
comme seuil de correction. Une approche plus complexe est fonde sur une mesure pralable
de lerreur systmatique propre linstitution et de son cart type. Un nombre maximal de
vrifications initiales conscutives n max et un seuil de correction a sont ensuite dfinis en
fonction des objectifs de prcision. Les dviations sont mesures et compares la valeur de
qui dcrot avec le nombre de mesures n.

Lorsque n max a t atteint et que le dcalage est infrieur , la procdure de

vrification peut se poursuivre de manire hebdomadaire seulement.

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CONCLUSION

Les exigences de prcision des techniques conformationnelles et la ncessit de


documenter la qualit des irradiations thrapeutiques imposent un renforcement des
procdures de vrification tout au long de la chane de traitement.
Alors que les modalits de dtection et de correction des erreurs sont encore
incompltement fixes, les quipements lectroniques occupent dj une place incontournable
tant pour lacquisition des images que, moyen terme, pour la mesure in vivo de la dose. Les
manipulateurs devront mettre profit leur formation initiale en imagerie pour sapproprier les
outils modernes de vrification quotidienne de la qualit du traitement.
Quelles que soient les ressources affectes lamlioration et au contrle de la qualit
pendant la radiothrapie, le critre ultime de succs reste lobtention dune gurison avec un
minimum (voire une absence...) de squelles. Un suivi prolong des patients, accompagn
dun enregistrement prospectif des complications et des checs tumoraux, reste la seule faon
de documenter long terme la qualit et la scurit de nos traitements.

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RERERENCES

BIBLIOGRAPHIE
Rapport (2013) sur ltat de la sret nuclaire et de la radioprotection en pages 6, 17, 33,
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Comprendre la radiothrapie, institut national du cancer (INCa), Boulonge-Billancourt,
Octobre 2009.
Evaluation de la dosimtrie in vivo en radiochirurgie strotaxique intracrnienne par
dtecteur MOSFET et microMOSFET, Aurlie SORS,
DOCTORATDELUNIVERSITDETOULOUSE, Radio-physique et Imagerie Mdicale
page: 60-62.
Comprendre la radiothrapie, institut national du cancer (INCa), Boulonge-Billancourt,
Octobre 2009.
Rapport sur la radiothrapie, guide pratique, socit canadienne du cancer page : 20.
Article : Le contrle de qualit en cours dirradiation, B.dubray, I.Barilloty, J.Anah,
F.Missohou, N.Varmenot, E.Batin, cancer radiothrapie, reu le 28 mars 2003.

WEBOGRAPHIE
http://sante-az.aufeminin.com/w/sante/s682/maladies/radiotherapie/2.html
http://sante-az.aufeminin.com/w/sante/s682/maladies/radiotherapie.html
http://fr.wikipedia.org/wiki/Radioth%C3%A9rapie#cite_note-ASN2013RapportAnnuel-1

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