SUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M DENGAN MASALAH
CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 69 th

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan :-

Alamat : colomadu

Diagnosa Medis : CKS dg ICH

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan
rumah, pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh
dengan kepala kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan
sadar, pasien mengalami muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh
keluarga di bawa ke RS Kustati dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi
obat-obatan dan sudah di CT scan. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena
alas an biaya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak mempunyai

riwayat penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak mempunyai alergi
terhadap obat apapun.

C. Pengkajian Primer

1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara
nafas seperti gurling, snorling, stridor,

2. Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi
maupun wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding
dada.

3. Circulation

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,2 0C, capiraly refill normal kurang
dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4. Disability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E 3M6V2 total GCS :11, pupil anisokor lebih
besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5. Exposure

Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan
lengan.

D. Pengkajian Sekunder

1. Kepala

Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk

kepala mesocepal.

2. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm,
pupil terhadap cahaya positif.

3. Hidung

Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.

4. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada serumen

5. Mulut

Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.

6. Leher

Terpasang neckolar

7. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar

P : IC teraba kuat angkat

P : Tidak ada pelebaran jantung

A : BJ I-II

8. Paru

I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri

P : Vocal Fremitus sama

P : Pekak

A : Vesiculer

9. Abdomen

I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau
luka diperut.

A : bising usus 5x/mnt

P : Tympani

P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi

10. Genitalia

Terpasang DC, genetalia bersih

11. Ekstermitas

Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 Ns 20 tpm, terlihat memar kebiruan di

tangan kanan dan kiri

Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak ada
varises, tidak ada edema.

Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2

Ka.ka ka.ki 2 2

12. Makanan dan cairan

Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 Ns 20 tpm

13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.

15. Kulit

Warna kecoklatan, turgor kulit elastic

E. Data Penunjang

1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur

2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial

F. Terapi

1. infuse D Ns 20 tpm

2. injeksi piracetam 3gr/8j

3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j

4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j

5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.

6. O2 3l/mnt.

ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan Bersihan Jalan

secret nafas tidak
2 DO : Jalan nafas terdapat efektif
sumbatan berupa lendir, Adanya
terdapat gigi palsu, pasien hemoragi Ketidakefektifan
muntah yang berupa lendir. intacerebral perfusi jaringan
cerebral
DS : -

DO : kesadaran somnolen,
GCS 10, pupil anisokor ka >
ki, verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR : 20x
/mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai
dengan Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu,
pasien muntah yang berupa lendir

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi

intacerebral yang ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil
anisokor ka > ki, verbal klien tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat
perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan - Pantau irama nafas pasien

keperawatan 1x2 jam perfusi
2 bersihan jalan nafas efektif
dengan Kriteria Hasil :
- Jalan nafas pasien bebas
- Dapat mengeluarkan sekresi
secara efektif
- Irama nafas normal 20x/mnt
- Pantau jalan nafas pasien
- Bebaskan jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan
nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas
sesuai kebutuhan

Setelah dilakukan tindakan - Pantau Tanda-tanda Vital

keperawatan 1x2 jam perfusi - Pantau status neurologis pasien
jaringan cerebral efektif
dengan Kriteria Hasil : - Pantau pupil pasien

- Pasien komunikasi jelas - Pantau tingkat kesadaran pasien,

GCS
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, orientasi - Pertahankan oksigenasi

- Pupil isokor - Posisikan pasien supinasi

- TTV dalam rentang normal; - Pantau status cairan termasuk

TD:120/80, RR:20x/mnt,
S:36oC,HR:86x/mnt
- GCS meningkat,
mempertahankan GCS
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema
asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Kolaborasi pemberian terapi
infuse D Ns 20 tpm, injeksi
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN tt

Dx d

1 09.25 - Memantau irama nafas S:-

pasien
2 O : RR 20x/mnt

S:-

- Memantau jalan nafas O : terdapat lendir

pasien dimulut dan pasien
09.25
S:-

O : gigi palsu pasien

dilepas

S:-

O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
- mebebaskan jalan nafas keluar
09.20 pasien S:-

O : TD:140/90 mmHg,
N:86 x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36,20C

S :-

O : pupil anisokor,
ka>ki, ka 4 mm ki 3
09.28 - Melakukan penghisapan mm
jalan nafas sesuai S:-
kebutuhan
O : kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2

S :-

O : pasien terpasang
kanul O2 3 l/mnt
- Memantau Tanda-tanda
Vital S:-

09.30 O : pasien dalam posisi

supinasi
 S:-

O : pasien muntah
berupa lendir

S:-

O : dimasukkan infuse
D5 Ns 20 tpm

S:
09.35
- Memantau pupil pasien O : obat masuk per iv
infus

- Memantau tingkat
kesadaran pasien, GCS
09.25

- Mempertahankan
oksigenasi

09.28

- memposisikan pasien
supinasi
09.30
 09.30 - Memantau tanda
peningkatan TIK

09.45
- Mengobservasi status
cairan termasuk asupan

- Memberikan terapi injeksi

09.55 piracetam 3gr/8j, Cetorolac
30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TT

D

1 10.05 S:-

2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien

sudah di lepas, suction sudah dilakukan dan lendir
dapat keluar, klien tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien

- Observasi adanya sumbatan jalan nafas

- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,

S:36,20C, pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm,
kesadaran somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor

- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,

S:36,20C

- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien

- Pantau pupil pasien

- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS

- Pertahankan oksigenasi

- Posisikan pasien supinasi

- Pantau status cairan termasuk asupan

- Pantau tanda peningkatan TIK

- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi

piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12