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POST-TRANSPLANTES
Octubre de
2009
Tabla de Contenido
BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................................... 26
Cdigo: GC-MD-08
GUA CLNICA DE MANEJO
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Estas pueden o no ser reconocidas por otro individuo desencadenando una respuesta que
tiene como objetivo eliminar el cuerpo Extrao.
Las protenas mas frecuentes y mas polimrficas son las del sistema HLA, la funcin de sta
est relacionado con la presentacin de antgenos al sistema inmunolgico, en ellas se
presentan los antgenos a los linfocitos T en las clulas APC (Presentadoras del Antgeno).
Las clases I, estn presentes en casi todas las clulas del organismo, y su funcin es
presentar pptidos de antgenos intracelulares a los linfocitos T.
Las clases II, solo estn presentes en los macrfagos, linfocitos B, clulas dentrticas y
algunos endotelios, siendo su principal funcin es presentar los pptidos en que so
fraccionadas las protenas exgenas extraas.
Los receptores de los linfocitos T (TCR) y las inmunoglobulinas especficas (Ig), son los que
tienen la capacidad para distinguir unas configuraciones pptidas de otras.
Reconocimiento Directo: Las molculas del sistema HLA del donante pueden ser
reconocidas directamente sobre las APC del donante. En otras palabras el TCR
confunde a la molcula HLA extraa con una molcula propia
Reconocimiento Indirecto: Las molculas HLA del donante pueden ser procesadas por
las APC del receptor, stas clulas las fraccionan en pptidos igua que a otros
antgenos bacterianso y los presentan como extraos en el seno del HLA.
Linfocitos T Colaboradores o TH1: Estos secretan IL-2 e IFN, y son los primeros en
activarse facilitando la expansin clonal y la respuesta inflamatoria.
Linfocitos T Colaboradores o TH2: Estos secretan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10. Son de
activacin mucho mas tardeia que los TH1, pero colaboran en la produccin de Ig.
Linfocitos T Citotxicos (CTL): Generalmente CD8 pero tambin CD4, con activacin
citoltica mediada por TCR, que matan a otras clulas por mecanismos que implican la
fragmentacin del ADN.
La respuesta desencadenada por los antgenos HLA tiene componente celular y componente
humoral.
Para que exista una respuesta eficaz por parte de los linfocitos T, se requiere que su TCR
reconozca al complejo HLA + Pptido sobre la APC, pero adems es preciso que el linfocito
reciba una segunda seal, generalmente a travs del CD28.
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Solo si existen ambas seales, puede activar los genes que codifican los factores de
crecimiento de los linfocitos T, donde su principal representante es es la IL-2.
2.2 Agudo: Proceso de rechazo celular. Reaccin de clulas T del receptor frente a los
antgenos alognicos expresados en el rgano trasplantado. Hay una liberacin de IL-1 y IL-
2 y la activacin y proliferacin de CD4 y CD8.
2.3. Crnico: Deterioro lento, progresivo y gradual de la funcin del injerto, inicio
asintomtico; la caracterstica comn es una fibrosis obliterante en las estructuras huecas
del injerto, con aparicin de signos inflamatorios crnicos, fibrosis y arteriosclerosis.
3.1 TRASPLANTE RENAL: es de eleccin para la mayora de los pacientes con IRC en
dilisis. Ocupa el segundo lugar despus del trasplante de cornea en los Estados Unidos
con una cifra que se acerca a los 9000 al ao.
Esta consiste en implantar en un receptor uno o a veces los dos riones. El rion puede
provenir de:
Un donante familiar vivo: genticamente emparentado con el receptor, como un
pariente, un hermano o descendientes.
Un donante vivo no emparentado:
Un donante Cadavrico: Sin que haya presentado IRC.
El rin injertado puede iniciar la diuresis en el mismo acto quirrgico, o retrasarse durante
un periodo de das o semanas hasta que se recupere de la necrosis tubular aguda (NTA).
Los resultados del trasplante renal dependen de varios factores entre los que se destacan:
Compatibilidad HLA-DR
Edad del donante
Edad del receptor
Donante vivo o cadavrico
Porcentaje de anticuerpos citotxicos
Primero o segundo trasplante
Grado de inmunosupresin
La indicacin de ste tipo de trasplantes es una cardiopata grave en situacin terminal, sin
otra opcin teraputica posible y sin contraindicaciones para el mismo.
Esta indicado en toda enfermedad pulmonar o vascular, con expectativa de vida inferior a 2
aos, sin tratamiento alternativo, cuando no existan contraindicaciones.
El TP Unipulmonar es mejor tcnicamente y est indicado en pacientes mayores de 55 aos
con EPOC.
El TPC, solo est aprobado en pacientes con patologa pulmonar y grave disfuncin del
ventrculo izquierdo por HPP o sndrome de Eisenmenger que no se pueda corregir
fcilmente.
Otra complicacin muy frecuente en este tipo de pacientes son las infecciones oportunistas,
siendo esta la causa mas frecuente de morbi-mortalidad temprana y tarda.
4.1 Tratamiento Inmunosupresor: Tiene como objetivo conseguir la aceptacin del rgano
trasplantado con la mnima alteracin posible de la inmunidad del trasplantado.
Mecanismo
Acta en: Medicamento Indicacin y comentarios
de Accin
Globulinas
Anticuerpos Tienen indicacin reconocida para la prevencin de rechazo agudo
Antimicocticas (ATG)
Policlonales en la terapia de induccin asociado normalmente a esteroides,
Globulinas
ALG7ATG azatioprina o micofenolato.
Antilinfocitarias ALG
Indicado inicialmente para la prevencin de Rechazo agudo en
terapia de induccin, tratamiento de rescate el rechazo agudo
Anticuerpos
OK3 Corticosteroide resistente.
Monoclonales
Presenta reacciones adversas muy marcadas por liberacin de
Citocinas.
Actan sobre la subunidad alfa del receptor para la IL-2 presente
Basiliximab
en linfocitos T activados.
(Simulect)
Inhibicin Anti IL-2R Reducen la taza de rechazo, y esta indicado para la prevencin
de las del rechazo agudo en trasplante renal junto a un rgimen
Daclizumab (Zepax)
seales de inmunosupresor del CsA y esteroides.
activacin Esenciales en todos los esquemas de inmunosupresin.
Beclometazona
Inhiben la produccin de IL-1 por los macrfagos y en
consecuencia inhiben la elaboracin de la IL-2 por los T activados.
Son muy tiles en:
Corticoides
1. Intraoperatorio
Prednisolona
2. Tratamiento de Rechazo
3. Asociado con otros frmacos para el mantenimiento del rgano
trasplantado
Mecanismo
Acta en: Medicamento Indicacin y comentarios
de Accin
Antibitico Macrlido, alternativa de la ciclosporina. Se une a la
Tacrolimus
KFBP
Profilaxis rechazo de organo trasplantado enAdultos.
Inhibicin de Sirolimus Inhibe la transolucin de la seal intraceluar de la IL-2 a su
los Linfocitos T receptor IL-2R
Everolimus
Protocolo Preadaptacin-
Protocolo Induccin Mantenimiento Postadaptacin Mantenimieno Comentario
Tratamiento Inhibidores de la
Convencional con Calcineuria Inhibidores de la Calcineuria
deplesin de Anticuerpos Micofenolatos Micofenolatos Aumento de rechazo
anticuerpos Policlonales Esteroides Esteroides agudo
Anticuerpos Aumento de la
Anti CD25 Ciclosporina/Sirol toxicidad
Anticuerpos imus/Prednisolon Ciclosporina/Sirolimus
Ciclosporina/Sirolimus Policlonales a Sirolimus/Prednisolona por interaccin
Anticuerpos Sirolimus/Micofe
Anti CD25 nolato de
Ciclosporina/Micofenolat Anticuerpos Mofetilo/Predniso Sirolimus/Micofenolato de
o/Sirolimus Policlonales lona Mofetilo/Prednisolona
Anticuerpos
Anti CD25 Ciclosporina/Mic
Ciclosporina/Micofenona Anticuerpos ofenolato/Prednis Ciclosporina/Micofenolato/Predniso
to Policlonales olona lona
Sirolimus/Prednis
Alentuzumab Alentuzumab olona Sirolimus/Prednisolona
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4.2.1 AZATIOPRINA
NOMBRE COMECIAL IMURAN
COMPAIA Glaxo Wellcome Inc
CLASE Inhibidor antimetabolito de las purinas, anlogo de la 6-mercaptopurina
MECANISMO DE ACCIN Inhibe la produccin y sntesis de las purinas y altera la sntesis y funcin del ADN, inhibe la
proliferacin de los linfocitos T y linfocitos B
MONITORIZACIN Se debe monitorizar por medio de leucograma. La dosis se ajusta con base al recuento de
Leucocitos y Plaquetas
INDICACIN Es utilizado concomitantemente con otros medicamentos para la prevencin del rechazo y
mantenimiento del injerto Renal. Se est haciendo estudios para el uso en otras terapias en
trasplante. Se utiliza muy frecuentemente en Artritis Reumatoide.
FARMACOCINETICA Puede ser administrada por va oral, con una absorcin del 50%, originando picos
sanguneos de 0.1 a 2ug/ml y en forma IV picos de 25ug/ml. Se metaboliza al interior de la
clula y tiene una excrecin Renal.
CONTRAINDICACIONES Y Este frmaco es potencialmente txico a los componentes de la mdula sea, incluyendo a los
EFECTOS ADVERSOS megacariocitos y a los precursores de los eritrocitos. El efecto txico principal es la depresin
de la mdula sea, que se manifiesta generalmente como leucopenia, anemia,
trombocitopenia y sagrado; exantema cutnea, fiebre al frmaco, nauseas, vmito y diarrea.
Ocasionalmente causa hepatitis y colestasis presentando aumento de transaminasas y niveles
de bilirrubina.
INTERACCIONES La administracion conjunta con Alopurinol puede resultar en una pancitopenia severa, lo que
obliga a reducir la dosis de Azatioprina en un 50-75%. Posiblemente los IECAS tambin
aumenten el riesgo de toxicidad medular.
No debe administrarse concomitantemente con anticidos, Colestiramina, sulfato ferroso ya
que disminuye su absorcin intestinal.
FORMULACIN 50 mg tableta
20ml vial que contiene 100mg de Azatioprina
DOSIFICACIN 3mg/kg/dia a 5mg/kg/da como dosis de carga
1mg/kg/da a 3mg/kg/dia como dosis de mantenimiento
Las dosis son generalmente ajustadas dependiendo del WBC
MONITORIZACIN No aplica
INDICACIN Trasplante
FARMACOCINETICA Cuando se administra en forma oral, el medicamento se absorbe rpida y ampliamente, y se
transforma en MPA, que es ciertamente el metabolito activo. Tiene alta unin a la albmina
(98%), expresin 93% renal y 7% fecal
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CONTRAINDICACIONES Y Los efectos adversos mas frecuentes son de tipo gastrointestinal con diarrea, nauseas, vmito,
EFECTOS ADVERSOS hichazon, dispepsia. PUEDE leucopenia, anemia y trombocitopenia similar a la azatioprina.
INTERACCIONES El micofenolato no debe administrarse concomitantemente con la Azatioprina por su potencial
efecto toxico a nivel hemtico. Tampoco debe administrarse con anticidos, colestiramina,
sulfato ferroso, porque disminuye la absorcin oral.
Otras posibles interacciones tenemos: Acilcovir, Probenecid y medicamentos que alteren la
flora intestinal ya que pueden alterar el ciclo enterohepatico del Micofenolato de Mofetilo.
FORMULACIN 250mg capsula
500mg capsula
20ml vial que contiene 500mg de Micofenolato de Mofetillo
DOSIFICACIN 1.0g cada da usado concomitantemente con otros inmunosupresores
NOTA El metabolismo del Micofenolato puede verse alterado con coadministracin de inhibidores de
la calcineurina
MONITORIZACIN Con una dosis promedio de 2.4mg/kg/dia los niveles deben ser:
Mes 1: 1700ng/ml
Mes 2: 1500ng/ml
Mes 3: 1300ng/ml
Mes 4-6: 1100ng/ml
Mes 7-12: 900ng/ml
>12 800ng/ml
INDICACIN Profilixis en el rechazo del injerto de rin
Artritis reumatoide
Psoriasis
FARMACOCINETICA Se puede administrar por va oral o por va intravenosa. Tiene una absorcin oral
incompleta que se ve interferida por los alimentos. Despus de absorbidos los tiempos para
alcanzar las concentraciones plasmticas mximas es de 1.5-2.0horas. Se distribuye
ampliamente en el organismo, cruza la barrera placentaria.
CONTRAINDICACIONES Y Nefrotoxicidad
EFECTOS ADVERSOS Hepatotoxicidad
Incremento susceptibilidad a infeccin y linfoma
Existen reporte de convulsiones en pediatra y pacientes adultos, especialmente cuando
son usados conjuntamente con metilprednisolona.
Puede verse alzas de HTA y puede requerir terapia con antihipertensivos
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Disfuncin renal
Temblor
Hirsutismo
Hipertensin
Hiperplasia gingival
Hiperkalemia
Hiperuricemia
Encefalopata
INTERACCIONES MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AUMENTAR LA NEFROTOXICIDAD
Gentamicina
Tobramicina
Vancomicina
Cimetidina
Ranitidina
Amfotericina b
Ketoconazol
Tacrolimus
Diclofenaco
Azapropazon
Naproxeno
Colchicina
Antinflamatorios no esteroideos
MEDICAMENTOS QUE INCREMENTAN LOS NIVELES DE CICLOSPORINA
Diltiazem
Nicardipine
Verapamilo
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Eritromicina
Amiodarona
Claritromicina (macrolidos en general)
Alopurinol
Danazol
Bromocriptina
Metilprednisolona
Metoclopramida
Colchicina
Inhibidores de la proteasa
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE CICLOSPORINA
Rifampicina
Nafcilina
Fenitoina
Carbamacepina
Ticlopidina
Orlistan
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA DEPURACION CON CICLOSPORINA
Prednisolona
Digoxina
FORMULACIN 25 y 100mg en cpsulas de gelatina blanda
Solucin oral en 100mg/ml en frascos de 50ml.
DOSIFICACIN Depende de la concentracin plasmtica
NOTA No se debe administrar con alimentos, ya que disminuye su absorcin.
4.2.4 TACROLIMUS
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NOMBRE COMECIAL PROGRAF
COMPAIA Laboratorios Fujisawa
CLASE Antibiotico macrldo, con propiedades inmunosupresoras. Inhibidor de las calcineurina
MECANISMO DE ACCIN Inhibe la activacin de los linfocitos T, se une a una proteina intracelular la FKBP-12, este
complejo inhibe la calcineurina y previene la formacin del factor nuclear de activacin de los
linfocitos. El resultado final de la accin del tacrlimus es la inhibicin de la actividad
linfocitaria, lo cual evita el rechazo de injertos y auementa la sobrevida de los trasplantes.
Adems suprime la actividad de los linfocitos B, as como la expresin del receptor pra
interleucina 2
MONITORIZACIN Con una dosis promedio de 2.4mg/kg/dia los niveles deben ser:
Mes 1: 1700ng/ml
Mes 2: 1500ng/ml
Mes 3: 1300ng/ml
Mes 4-6: 1100ng/ml
Mes 7-12: 900ng/ml
>12 800ng/ml
INDICACIN Profilixis en el rechazo del injerto
Artritis reumatoide
Psoriasis
FARMACOCINETICA La absorcin oral del medicamento es variable y la presencia de los alimentos disminuye su
absorcin gastrointestinal en un 27%. Se une a las protenas plasmticas, principalmente a
la albmina y presenta fuerte unin con los eritrocitos. Se metaboliza en el hgado en el
citocromo P450 y solo un 1% se excreta por va renal como droga activa.
Naproxeno
Colchicina
Antinflamatorios no esteroideos
MEDICAMENTOS QUE INCREMENTAN LOS NIVELES DE TACROLIMUS
Diltiazem
Nicardipine
Verapamilo
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Eritromicina
Amiodarona
Claritromicina (macrolidos en general)
Alopurinol
Danazol
Bromocriptina
Metilprednisolona
Metoclopramida
Colchicina
Inhibidores de la proteasa
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE TACROLIMUS
Rifampicina
Nafcilina
Fenitoina
Carbamacepina
Ticlopidina
Orlistan
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA DEPURACION CON TACROLIMUS
Prednisolona
Digoxina
FORMULACIN Cpsulas de 1mg
Cpsulas de 5mg
Ampollas de 1ml equivalentes a 5mg de Tacrolimus anhidro
DOSIFICACIN INFUSION IV
0.03 a 0.05mg/kg/dia en infusin continua
CAPSULAS
0.2mg/dk/dia
NOTA No se debe administrar con alimentos, ya que disminuye su absorcin.
4.2.5 SIROLIMUS
NOMBRE COMECIAL RAPAMUNE
COMPAIA Wyeth-Ayerst
CLASE Antibitico macrlido con propiedades inmunosupresoras
MECANISMO DE ACCIN Modula la respuesta inmune inhibiendo la actividad de una protena. Inhibe o evita el paso de
G1 a S en el ciclo celular.
Bloquea la proliferacin celular, interfiere en la transduccin de la seal provocada por la
unin de la interleucina 2 a su receptor deteniendo el ciclo de los linfocitos T e impidiendo su
proliferacin.
Rifampicina
Ketoconazol
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INCREMENTAR LOS NIVELES DE SIROLIMUS
Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, nicardipine
Agentes antifngicos: clotrimazol, fluconazol, itraconazol.
Antibioticos macrlidos: Claritromicina, eritromicina.
Agentes procineticos: Cisapride, metoclopramida,
Otros medicamentos: Bromocriptina, cimetidina, danazol, antirretrovirales inhibidores de la
proteasa.
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE SIROLIMUS:
Anticonvulsivantes: Carbamezepina, Fenobarbital, Fenitona
Antibiticos: rifabutina, rifapentin.
FORMULACIN Solucin oral en concentracin de 1mg/ml
Tabletas de 1mg
DOSIFICACIN
NOTA Para minimizar la variabilidad de las concentraciones, se debe considerar la toma de Sirlimus
con otros medicamentos como la Ciclosporina o con alimentos.
Cuando se administra simultneamente la solucin con ciclosporina la concentracin
plasmtica mxima se puede incrementar hasta 116% y el rea bajo la curva en un 230%; sin
embargo cuando se administra la Ciclosporina 4 horas despus del Sirlimus se incrementan
en 37 y 80% respectivamente, comparado con el Sirlimus solo.
Al administar Sirlimus tabletas, se puede incrementar la Cmax en un 512% y el AUC en
un 148%. Cuando se administra 4 horas despus , el incremento es tan solo de 33%,
comparado con el Sirlimus solo.
4.2.6 EVEROLIMUS
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NOMBRE COMECIAL CERTICAN
COMPAIA Laboratorios Novartis
CLASE Antibitico macrlido con propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas
MECANISMO DE ACCIN Modula la respuesta inmune inhibiendo la actividad de una protena. Inhibe o evita el paso de
G1 a S en el ciclo celular.
Bloquea la proliferacin celular, interfiere en la transduccin de la seal provocada por la
unin de la interleucina 2 a su receptor deteniendo el ciclo de los linfocitos T e impidiendo su
proliferacin.
MONITORIZACIN Se recomienda la monitorizacin rutinaria de los niveles teraputicos en sangre. El nivel valle
en sangre total es > 3, ya que tiene una menor incidencia de trasplante renal. El lmite
superior recomendado es de 8ng/ml.
INDICACIN El medicamento est indicado para la profilaxis del rechazo de rganos en pacientes adultos
con bajo a moderado riesgo inmunolgico que reciben un trasplante renal, debe administrarse
concomitantemente con otros inmunosupresores.
FARMACOCINETICA Absorcin: tras su administracin se absorbe rpidamente. La administracin con
alimentos grasos retrasa la velocidad de absorcin, la concentracin mxima se disminuye
en un 34%.
Presenta alta unin a protenas, principalmente a la albmina
Metabolismo: metabolismo oxidativo a nivel heptico por medio del citocromo P450,
presenta una biodisponibiidad del 14%.
Rifampicina
Ketoconazol
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INCREMENTAR LOS NIVELES DE EVEROLIMUS
Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, nicardipine
Agentes antifngicos: clotrimazol, fluconazol, itraconazol.
Antibioticos macrlidos: Claritromicina, eritromicina.
Agentes procineticos: Cisapride, metoclopramida,
Otros medicamentos: Bromocriptina, cimetidina, danazol, antirretrovirales inhibidores de la
proteasa.
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE EVEROLIMUS
Anticonvulsivantes: Carbamezepina, Fenobarbital, Fenitona
Antibiticos: rifabutina, rifapentin.
NOTA Los alimentos grasos disminuyen la Cmax entre un 16-60%.
4.2.7 PREDNISOLONA
NOMBRE COMECIAL DELTASONE
Cdigo: GC-MD-08
GUA CLNICA DE MANEJO
Edicin: 1
POSTRANSPLANTES
Pag. 24 de 26
Tiempo
Trasplante Nivel
(Meses)
1 1700 (1360-2040)
2 1500 (1200-1800)
3 1300 (1040-1560)
4y6 1100 (880-1320)
7 y 12 900 (720-1080)
>12 800 (640-960)
Tiempo
Trasplante Nivel
(Meses)
<6 7 y 10
>6 5y7
BIBLIOGRAFA
Pirsh, John y Col. Transplantation Drug Manual 5th Edition. Landes Bioscience. Austin,
Texas. 2007.
Danovitch, Gabriel M. Handbook of kidney transplantation 4th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 20058
Halloran, Philip F. Immunosuppressive Drugs for Kidney Transplantation. Review article. The
new england journal of medicine. 2004;351:2715-29.