ARTCULO CLNICO
Hiperplasia Suprarrenal Congnita: Reporte de un caso clnico
Congenital adrenal hyperplasia: Case report
Jaime Avaria E.1, Mara Jos Vargas F.1, Loreto Trivio F.1, Andrea Gleisner E.2
(1) Estudiante de Medicina, Universidad de Concepcin. Concepcin, Chile.
(2) Endocrinloga infantil, Hospital Clnico Regional de Concepcin. Concepcin, Chile.
Recibido el 16 de junio de 2012. Aceptado el 18 de mayo de 2013.
RESUMEN
INTRODUCCIN: La Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)
es una enfermedad autosmica recesiva cuya principal causa es la
deficiencia de 21-hidroxilasa, quien participa en la sntesis del cor-
tisol y aldosterona. Se describen dos formas de HSC, una clsica y
otra no clsica, siendo la primera el objetivo de anlisis a lo largo
del caso clnico. Sus manifestaciones clnicas varan en gravedad,
dependiendo del nivel de deficiencia hormonal. Dentro de la clsi-
ca se describe la forma perdedora de sal, cuyas consecuencias son
el exceso de andrgenos e insuficiencia de cortisol y mineralocor-
ticoides. As esta se puede manifestar como un trastorno de la di-
ferenciacin sexual (virilizacin de los genitales externos si el feto
es femenino) e insuficiencia suprarrenal. Para su diagnstico se
consideran los antecedentes familiares, manifestaciones clnicas,
medicin de los niveles de 17-hidroxiprogesterona y la deteccin
de la alteracin gentica. PRESENTACIN DEL CASO: Paciente
con antecedentes familiares de hermano con HSC, nace con un
trastorno de la diferenciacin sexual y es dado de alta con sexo
legal masculino. Despus de 3 meses desarrolla una insuficien-
cia suprarrenal, diagnosticndose HSC forma clsica perdedora
de sal y por cariotipo se determina sexo femenino. DISCUSIN:
Los pilares del manejo de la HSC son el consejo gentico en las
familias con riesgo, el tratamiento antenatal con dexametasona,
terapia postnatal con glucocorticoides y el tratamiento quirrgico
de las alteraciones de los genitales externos, junto con las nuevas
investigaciones en base a terapia gentica y el uso de clulas ma-
dre, requiriendo de este modo la HSC una vista integral.
PALABRAS CLAVE: Hiperplasia Suprarrenal Congnita; Tras-
tornos de Diferenciacin Sexual; Insuficiencia Suprarrenal.
INTRODUCCIN
La Hiperplasia Suprarrenal congnita (HSC) es una enfermedad
autosmica recesiva que resulta de la mutacin de los genes que
codifican para una de las cinco enzimas necesarias para la sntesis
del cortisol por la corteza de la glndula suprarrenal. La ms fre-
cuente es la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa, generada por
la mutacin del gen CYP21A2 y que afecta a 1 entre 5.000 y 15.000
recin nacidos vivos, con variaciones en relacin a la etnia. Producto
de esta falla enzimtica, no se sintetiza cortisol de forma adecuada,
ocurriendo una acumulacin de los precursores de esta hormona
(como la 17-hidroxiprogesterona), los que son utilizados para la
sntesis de andrgenos. Esta alteracin puede originar en etapas
precoces una alteracin de la diferenciacin sexual o pubertad pre-
coz en edades avanzadas. El dficit de aldosterona produce altera-
ciones hidroelectrolticas, con posterior hipovolemia y shock. De
este modo podemos encontrar dos formas de HSC, una clsica y no
clsica. En la primera encontramos una forma severa, denominada
HSC perdedora de sal, en la que hay una deficiencia en la sntesis de
ABSTRACT
INTRODUCTION: Congenital adrenal hyperplasia (CAH) is an
autosomal recessive disease whose main cause is the deficiency
of 21-hydroxylase, an enzyme involved in the synthesis of corti-
sol and aldosterone. There are two forms of CAH, a classical and
nonclassical form, being the first objective of analysis in the cli-
nical case. Its clinical manifestations vary in severity, depending
on the level of hormone deficiency. Within the classic is descri-
bed the salt-wasting form, whose consequences are androgen
excess and insufficiency of cortisol and mineralocorticoids. So
this may manifest as a sex differentiation disorder (virilization
of the external genitalia if the fetus is female) and adrenal in-
sufficiency. For diagnosis are considered the family history, cli-
nical manifestations, measuring 17-hydroxyprogesterone levels
and detection of genetic alteration. CASE REPORT: Patient with
a family history of a brother with HSC brother, born with a di-
sorder of sexual differentiation and is discharged with legal male
sex. After three months develops adrenal insufficiency and was
diagnosed with classical HSC salt-wasting form and determined
female karyotype. DISCUSSION: The Pillars of the HSC are han-
dling genetic counseling in families at risk, prenatal treatment
with dexamethasone, postnatal glucocorticoid therapy and sur-
gical treatment of disorders of the external genitalia, along with
new research based therapy gene and the use of stem cells, requi-
ring this way an integral view of HSC.
KEYWORDS: Congenital Adrenal Hyperplasia; Sex Differentia-
tion Disorder; Adrenal Insufficiency.
la aldosterona; y otra en la que su sntesis es normal, denominada
forma virilizante simple. La segunda puede ser asintomtica y pre-
sentar elevacin de los andrgenos en el periodo postnatal (1, 2, 3).
Dentro de las manifestaciones clnicas, podemos encontrar que
las nias con HSC clsica pueden presentar alteraciones en el de-
sarrollo los genitales externos caracterizados por clitorimegalia,
fusin de los labios mayores e incluso apariencia similar a los
genitales masculinos. En el caso de los nios, el desarrollo de
genitales externos es normal, con hiperpigmentacin e incluso
diagnstico durante la edad preescolar en las HSC virilizante
simple. Los pacientes portadores de HSC perdedora de sal ma-
nifiestan vmitos, baja ganancia de peso e insuficiencia supra-
rrenal con las alteraciones electrolticas tpicas (hiponatremia
e hiperkalemia) durante las primeras semanas de vida. Adems
pueden manifestar pubertad precoz, hirsutismo, acn, alopecia
y anovulacin en edades ms avanzadas (1, 2, 3).
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A continuacin se presentar el caso clnico de un lactante me-
nor con diagnstico de HSC perdedora de sal, que presenta un
trastorno de diferenciacin sexual. El objetivo es dar a conocer
las manifestaciones clnicas y de laboratorio presentes en esta
patologa en base a un caso clnico y de este modo se espera crear
en la comunidad cientfica conciencia no solo de la importancia
de un diagnstico y tratamiento pre y postnatal precoz, sino que
tambin de la trascendencia del consejo gentico y del diagnsti-
co antenatal en las familias en riesgo.
determinacin de sexo gentico con cariograma que revel ca-
riotipo 46 XX. Ecografa abdominal y pelviana refleja estructura
que impresiona como tero rudimentario retrovesical (Figura 1
y 2). No se identifica tejido testicular, ovrico u otro hallazgo
patolgico. Debido a prdida de la muestra crtica el laboratorio
enva un informe no concluyente solicitando otra muestra. Re-
sultados del estudio hormonal se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1. Examenes de laboratorio sobre estudio hormonal.

PRESENTACIN DEL CASO EXAMEN RESULTADO

Paciente lactante menor, de 3 meses 2 das, sexo legal masculino, 17-OH progesterona (mg/dl) 0.92
cuarto hijo de padres aparentemente sanos, sin consanguinidad. DHEA-S (ug/dL) 5
Antecedente de hermano de 6 aos con Hiperplasia suprarrenal Testosterona (ng/ml) 0.25
congnita perdedora de sal y pubertad precoz. Sin otros antece- THS (uUI/ml) 2.66
dentes mrbidos de importancia. Embarazo controlado en aten-
T4 libre (ng/dL) 1.13
cin primaria posterior al primer trimestre, sin ecografa antena-
tal y sin tratamiento prenatal con corticoides. Embarazo y parto Triyodotironina T3 (ng/ml) 0.76
normal. Recin nacido de trmino de 39 semanas de edad gesta- DHEA-S: Dehidroepiandrosterona sulfato.THS: Hormona tiroestimulante.
cional, peso al nacer de 3960 gramos, talla nacimiento de 51 cen- Nota: Obtenidos de la ficha clnica de la paciente, Hospital clnico regio-
tmetros, sin complicaciones neonatales inmediatas. Con ante- nal de Concepcin, Concepcin.
cedentes de ausencia de palpacin testicular al examen fsico del
recin nacido, es dado de alta con control ambulatorio. Alimenta- FIGURA 1. Ecografa abdominal y pelviana con estructura que
do con lactancia materna exclusiva y esquema de vacunacin del impresiona como tero rudimentario retrovesical.
programa nacional de inmunizaciones (PNI) completo hasta los
2 meses. Sin hospitalizaciones u otra patologa antes del ingreso.

Madre consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital Base de

Los ngeles, Chile, el 19 de Marzo del ao 2012, porque su hijo
present un cuadro de 3 das de evolucin caracterizado por com-
promiso del estado general, vmitos frecuentes y deshidratacin
severa, sin otra sintomatologa. Los exmenes de laboratorio
evidenciaron una hiponatremia severa (sodio 118 miliequivalen-
tes por litro, mEq/L), hiperkalemia (potasio 6,1 mEq/L) y gases
en sangre venosa con acidosis metablica descompensanda, sin
otra alteracin. Debido a los hallazgos clnicos y de laboratorio
se inici hidratacin endovenosa y se solicitaron muestra crtica
de 17-hidroxiprogesterona y cortisol. Luego de compensacin
y dado sospecha de hiperplasia suprarrenal congnita se deci-
de traslado al Hospital Clnico Regional de Concepcin (HCRC),
Chile, para ser evaluado por especialista.

Ingres el 21 de Marzo del 2012 al Servicio de Pediatra del HCRC

en regulares condiciones generales, irritable, llanto vigoroso, afe- FIGURA 2. Ecografa abdominal y pelviana con estructura que
bril, saturacin de oxgeno de 98% con oxgeno ambiental, fre- impresiona como tero rudimentario retrovesical.
cuencia cardiaca de 132 latidos por minuto, presin arterial de
96/40 mmHg (milmetros de mercurio), frecuencia respiratoria
de 42 respiraciones por minuto, bien perfundido e hidratado. Al
examen fsico presentaba piel y mucosas plidas, genitales con
bolsas escrotales sin testculos palpables, estructura flica peque-
a con hipospadia (Prader IV de un total de V), sin hiperpigmen-
tacin. Resto del examen fsico sin otros hallazgos patolgicos.

Entre los exmenes de laboratorio al ingresar al Servicio desta-

can electrolitos plasmticos dentro de lmites normales (Sodio
135 mEq/L, Potasio 3,5 mEq/L, Cloro 105 mEq/L), creatinina
0,42 mg/dL, glucosa 76 mg/dL, hemoglobina 6,5 mg/dL, hema-
tocrito 18,6%, leucocitos 8130/mm3 y plaquetas 129.000/mm3.
Se mantiene tratamiento con cortisol 10 mg cada 8 horas en-
dovenosa, reposicin de sodio en mamadera y se agrega trata-
miento con fludrocortisona (Florinef) 0,025 mg cada 12 horas
va oral. Se inicia estudio de hiperplasia suprarrenal congnita y

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Se ajusta gradualmente la dosis para evitar efectos secundarios.
Actualmente con tratamiento con cortisol va oral a dosis de 25
mg/m2 de superficie corporal (2,5 mg cada 8 horas va oral) ms
fludrocortizona 0,025 mg cada 12 horas y aporte oral de NaCl
1-2 gramos al da.
DISCUSIN
La HSC es una enfermedad autosmica recesiva que se debe en la
mayora de los casos a una deficiencia de la enzima 21-hidroxila-
sa, necesaria para la sntesis de cortisol y aldosterona. Se puede
presentar de diversas formas dependiendo del tipo, pero en la
paciente previamente expuesta esta se manifest como un tras-
torno de diferenciacin sexual e insuficiencia suprarrenal (1,2).
Al ser una enfermedad autosmica recesiva, su riesgo de recu-
rrencia es de 25% de los embarazos de los padres biolgicos del
afectado, por lo que es fundamental realizar consejo gentico.
As, al contar los padres de la paciente con el antecedente de ha-
ber tenido un hijo con HSC y tener de este modo riesgo de trans-
mitir una enfermedad gentica, era esencial realizar un consejo
gentico en donde se les haya informado de las consecuencias
de la alteracin, probabilidad de transmitirla y como puede ser
evitada o tratada, para as realizar una adecuada planificacin
familiar (3).
En aquellos casos en que se desarrolle un embarazo, se ha utilizado
el tratamiento prenatal con dexametasona, la que es ms efectiva
si se administra antes de la sexta semana de gestacin. Su objetivo
es evitar la virilizacin de los genitales femeninos, disminuir la ne-
cesidad de ciruga reconstructiva y la repercusin psicolgica, be-
neficindose de esta terapia solo uno de cada ocho fetos. Esto lleva
a un problema tico ya que 7 fetos van a recibir un tratamiento in-
necesario, pudiendo desarrollar complicaciones como alteraciones
de la funcin y estructura renal, hipertensin arterial, intolerancia
a la glucosa y alteraciones del crecimiento postnatal (3,7). An as
algunos estudios han demostrado reduccin e incluso ausencia de
trastornos del desarrollo genital en fetos femeninos, pero se espe-
ra que en el futuro se realicen estudios con muestras ms amplias
y con grupos control sin tratamiento para as poder recomendar
esta terapia (5). La determinacin del sexo fetal y del defecto mo-
lecular resultan fundamentales para continuar o no con el trata-
miento con dexametasona, pero solo se puede realizar entre la
10-12 semana de gestacin y pueden llevar a complicaciones como
aborto o deformidades musculoesquelticas. De este modo, con el
desarrollo de la tecnologa se espera contar en los prximos aos
con sexo y genotipo fetal en sangre materna (4).
Producto de la diversidad de manifestaciones clnicas de la HSC,
se recomienda el screening neonatal a travs de la medicin
de 17-hidroxiprogesterona en una muestra en papel filtro. Ini-
cialmente por inmunoensayo y luego los resultados positivos a
travs de espectometra de masas en tndem o cromatografa
lquida (5).
Con respecto a la paciente previamente expuesta, el tratamiento
actual seala que el pilar es el uso de glucocorticoides, reempla-
zando as la falta de cortisol y adems suprimir la secrecin exce-
siva de andrgenos por la corteza suprarrenal. La dosis utilizada
de hidrocortisona va de 10-15 mg/m2 dividida en 3 dosis al da
y 0,05-0.2 mg de fludrocortisona una o dos veces al da. En si-
tuaciones de estrs se debe aumentar la dosis para as cubrir las
necesidades de cortisol y evitar el desarrollo de una insuficiencia
suprarrenal (6). En la paciente se inici tratamiento con corti-
sol previo a la toma de los niveles de 17-hidroxiprogesterona,
lo que podra explicar por qu se encontraban bajos los niveles.
Por esta razn el tratamiento de los pacientes con HSC debe ini-
ciarse luego de tomados los exmenes pertinentes para realizar
el diagnstico.
Con respecto al control, este es clnico y de laboratorio, en el cual
se realiza una evaluacin del crecimiento y desarrollo, medicin
de niveles de 17-hidroxiprogesterona, androstenediona y renina
y ver adems si hay alguna complicacin del tratamiento corti-
coesteroidal, como enfermedad cardiovascular y osteoporosis.
Se plantea en base al caso clnico que, adems del tratamiento
mdico, el tratamiento quirrgico de las alteraciones genitales
(el cual se realiza durante el primer ao de vida) le permitiran
prevenir infecciones urinarias, tener las caractersticas propias
de su sexo gentico y adems disminuir la repercusin psicolgi-
ca producto de las alteraciones del desarrollo sexual, pero requi-
riendo de la intervencin de un equipo multidisciplinario. Con
respecto a las nuevas terapias, actualmente se est desarrollan-
do terapia gentica en base a el reemplazo del fragmento de DNA
defectuoso por uno funcional y el uso de clulas madre, capaces
de desarrollar tejido adrenocortical normal (3).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Speiser P, White P. Review Congenital
Adrenal Hyperplasia. N Engl J Med 2003;
349 (8): 776-88.
2. Witchel S.F. Review nonclassic con-
genital adrenal hyperplasia. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes 2012; 19
(3):151158.
3. Witchel S.F, Azziz R. Mini-review con-
genital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2011; 24 (3):116-126.
4. Merino P, Bachega T, Cspedes P, Tre-
jo L, Billerbeck A, Codner E. Utilidad del
estudio molecular de CYP21A2 en el ma-
nejo prenatal de hiperplasia suprarrenal
congnita: deteccin de dos nuevas muta-
ciones en Chile. Rev Me Chile 2007; 135
(11): 1450-1455.
5. Speiser P, Azziz R, Baskin L, Ghizzo-
ni L, Hensle T, Merke D et al. Congeni-
tal Adrenal Hyperplasia Due to Steroid
21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin
Endocrinol Metab 010; 95 (9): 41334160.
6. Claahsen-van der Grinten HL,
Stikkelbroeck N, Otten B, Hermus A.
Congenital adrenal hyperplasia - Phar-
macologic interventions from the prena-
tal phase to adulthood. Pharmacol Ther
2011; 132 (1): 114.
7. Fernndez-Balsells M, Muthusamy
K, Smushkin G, Lampropulos J, Elamin
M. Prenatal dexamethasone use for the
prevention of virilization in pregnancies
at risk for classical congenital adrenal
hyperplasia because of 21-hydroxylase
(CYP21A2) deciency: a systematic re-
view and meta-analyses. Clin endocrinol
2010; 73 (4): 436444.
CORRESPONDENCIA
Jaime Avaria E.
Email: javaria@udec.cl
Los autores declaran no tener conflicto
de inters en relacin a este artculo.

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