Vous êtes sur la page 1sur 2

KEPOUSIAN DAERAH METRO JAYA MODEL-C-1

RESORT KOTA DEPOK SEKTOR


CIMANGGIS
J\tlt!n Raya Jakarta-Bogor Km.33 Depok

SURAT TANDA LAPORAN KEHILANGAN I KERUSAKAN BARANG I SURAT-SURAT


Nomor: STLKJ 950 /Ill /2017/ SEK.CMG

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa hari ini Rabu Tanggal, 29 Maret 2017 Jam 09.00 Wib
telah datang melapor ke Polsek Cimanggis, seorang mengaku bernama :
Nama YOSAFAT EDEN WIJANG PERKASA
TernpaU Tgl Lahir Semarang, 04-06-1990

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Islam

Kebangsaan Indonesia
Peke aan Karyawan Swasta
Alamat Komp 880 81ok C-11 No 230 Rt 001 I 003 Kei.Mekarsari Kec.Cimanggis Kota
Kota Depok.
Melaporkan kehilangan surat-surat, barang I benda sebagaibeberikut
:

1. Sebuah KTP dengan No.tidak ingat an.Pelapor yang dikeluarkan dari Disdukcapil Kota Depok
2. Buku Tabungan dari Bank Pennata An. pelapor dengan No Rek 4102740063

Te8adi pada : 28 Maret 2017


Tempat Kejadian : Kec. Cimanggis I
Tapos
Atas Kerugian/Aiamat : Pelapor I
sda
Sesuai dengan Laporan!Pengaduan No: STLK /950 /111/2017/ SEKTOR CIMANGGIS Tanggal: 29-03-
2017
Surat Tanda Penerimaan Laporan Pengaduan tentang kehilangan barang I surat-surat berharga ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. SURAT KETERANGAN INI BERLAKU SELAMA 14 HARI TERHITUNG
SEJAK TANGGAL DIKELUARKAN DAN TIDAK SEBAGAIPENGGANTI ATAS BARANG/SURAT YANG HILANG.

PELAPOR

Scanned by CamScanner