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Hospital de

Custdia:
priso sem
tratamento
Fiscalizao das instituies
de custdia e tratamento psiquitrico
do Estado de So Paulo

C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo
Hospital de Custdia:
priso sem tratamento
Fiscalizao das instituies de custdia e
tratamento psiquitrico do Estado de So Paulo

CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
2014
Hospital de Custdia: priso sem tratamento fiscalizao das
instituies de custdia e tratamento psiquitrico do Estado de So Paulo
Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp)
Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP: 01301-910
Tel: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br

Organizadores
Quirino Cordeiro e Mauro Gomes Aranha de Lima

Elaborao
Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp
Departamento de Fiscalizao do Cremesp

Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp


Nacime Salomo Mansur

Redao e edio
Aureliano Biancarelli

Reviso
Thas Souto

Apoio bibliogrfico
Dinaura Paulino Franco e Ivete Rodrigues dos Anjos

Diagramao
Jos Humberto de S. Santos

Foto capa
Renato Luiz Marchetti (membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Cremesp)

Hospital de custdia: priso sem tratamento fiscalizao das instituies de custdia


e tratamento psiquitrico do Estado de So Paulo / Organizao de Quirino
Cordeiro e Mauro Gomes Aranha de Lima. So Paulo: Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo, 2014.
106 p

Vrios colaboradores

ISBN 978-85-89656-21-4

1. Hospital de custdia 2. Medida de segurana em sade mental 3. tica mdica 4.


Sade Mental e a Justia I. Cordeiro, Quirino (Org.) II. Lima, Mauro Gomes Aranha de
(Org.) III. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo IV. Ttulo

Classificao: NLM WM 62
Apresentao
Joo Ladislau Rosa
Presidente do Cremesp

Desumanidade e estigma caminham juntos quando se trata de


servio de sade mental e sistema prisional. Quando uma malha se
sobrepe outra, assiste-se a uma das prticas e omisses mais
cruis do Estado e da sociedade. Enquanto infrator, o indivduo per-
de o direito de ir e vir, pagando sua conta sem nenhuma perspecti-
va de ressocializao. Enquanto infrator e doente mental, ele igual-
mente apartado da sociedade, mas no conta com os benefcios que o
sistema de sade deveria oferecer. Em princpio, no se trata do cum-
primento de uma pena, mas de cuidados que uma instituio hospi-
talar deve dispor para reduzir ou cessar o transtorno que levou o
paciente prtica do delito.
Na escala das injustias e dos estigmas, o louco infrator ocupa o
ltimo degrau. Pode-se compreender que, com tantas carncias no coti-
diano das pessoas comuns, no sobra olhar para algum que, alm de
louco, cometeu um crime. Nas limitaes das instituies e por conta da
impotncia das famlias, a resposta possvel tem sido manter o paciente
fechado, de preferncia ignorado, esquecido, pouco importa a assistn-
cia oferecida. S no tem faltado o coquetel de medicamentos, que ga-
rante a ordem e a tranquilidade em pavilhes abarrotados.
sobre o universo desses pacientes encarcerados em medida de
segurana que o Cremesp se debrua nesta publicao. Desta vez, o
APRESENTAO

Conselho traz os resultados de detalhada fiscalizao realizada nos


trs hospitais de custdia do Estado de So Paulo. Juntos, as unidades
abrigam cerca de 1.050 pacientes, um quarto da populao internada
em 26 unidades pelo pas. As vistorias foram feitas entre julho e agosto
de 2013 por representantes do Departamento de Fiscalizao e da
Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho. A inteno mostrar a
realidade dos hospitais de custdia que, como o prprio nome indi-
ca, tm a funo de prestar assistncia mdica e psiquitrica a pacien-
tes infratores mantidos em ambientes fechados. O propsito do siste-
ma trat-los at que o risco de periculosidade seja declarado extinto e
o indivduo possa retornar ao convvio com a famlia e a sociedade.
Bem ao contrrio, o cenrio encontrado pela equipe do Cremesp
configura uma condio desumana que contribui para maior degra-
dao fsica e mental. Como se ver, as unidades carecem de mo de
obra e as instalaes esto deterioradas. Faltam de psiquiatras a pes-
soal de limpeza, as ligaes eltricas esto expostas, o refeitrio chei-
ra mal, as enfermarias tm os vidros das janelas quebrados. O ar fti-
do se mistura com a fumaa dos cigarros acesos o tempo todo. Se
para o preso comum, a cadeia muitas vezes uma escola para o
crime, para o doente mental infrator o hospital de custdia um
estgio a mais na escala da loucura.
O Cremesp no poderia fechar os olhos a essa realidade. De um
lado, porque se trata de flagrante desrespeito aos direitos humanos;
de outro, porque se refere a uma questo de sade pblica, envolven-
do unidades hospitalares, profissionais mdicos e pacientes. Garantir
o respeito tica mdica e aos direitos das pessoas uma atribuio e
uma prerrogativa legal do Conselho, especialmente quando se trata
do lado menos protegido e mais fragilizado da populao.
Nesta publicao, os resultados da fiscalizao vm acompanhados
de dados do Censo 2011, sobre o perfil dos pacientes e hospitais de cus-
tdia no pas, e enriquecidos com artigos de especialistas sobre o tema.
Nos anos anteriores, o Cremesp j tinha promovido debates e lana-
do publicaes sobre temas como transtorno mental e perda de
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

liberdade e medida de segurana, nos seus vrios aspectos. Como foi


observado em documentos anteriores, o Cremesp defende o respeito
dignidade desses pacientes mentais, que, em conflito com a lei, se tor-
nam ameaas e vtimas em uma sociedade que no sabe como assisti-los
e opta pelo caminho do manicmio-cadeia. O Conselho acredita que a
reabilitao psquica e social desses pacientes, com reduo dos riscos de
reincidncia, s ser possvel em unidades menores e equipes multidisci-
plinares, pautadas nos princpios do SUS. Tranc-los em instituies re-
gidas pelo sistema prisional, sem a devida e necessria assistncia, no
apenas contraria os princpios da tica e da Reforma Psiquitrica. Signi-
fica pautar-se por uma conduta que oferece aos pacientes um rem-
dio que, em lugar de curar, s provoca danos maiores.
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Sumrio

AUTORES 9

INTRODUO 11

1 UM RETRATO SEM COR DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA DE SO PAULO 15


Vicente Jos Salles de Abreu
Dalton Lus Bertolini
Quirino Cordeiro
Aureliano Biancarelli

2 CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS


LOUCOS INFRATORES NO PAS 23
Aureliano Biancarelli

3 MEDIDAS DE SEGURANA 37
Breno Montanari Ramos
sis Marafanti
Maria Carolina Pedalino Pinheiro
Quirino Cordeiro

4 ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA 57


Rafael Bernardon Ribeiro
Gustavo Bonini Castellana
Quirino Cordeiro

7
SUMRIO

5 HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO 71


Luiz Felipe Rigonatti
Srgio Paulo Rigonatti
Rafael Bernardon Ribeiro
Quirino Cordeiro

6 FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA


E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO 77
Vicente Jos Salles de Abreu
Dalton Lus Bertolini
Quirino Cordeiro

ANEXOS 93
Roteiros de Vistoria

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HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Autores

Aureliano Biancarelli
Jornalista e escritor com especializao na Universidade Paris 2 e trabalhos na
Folha de S. Paulo, O Estado de S. Paulo, Jornal da Tarde e na revista Veja.
jornalista do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Breno Montanari Ramos
Membro do Conselho Penitencirio do Estado de So Paulo; membro da Cmara
Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
Dalton Lus Bertolini
Mestre em Medicina pela Universidade de So Paulo; MBA executivo em ges-
to de sistemas de sade pela Fundao Getlio Vargas; extenso universitria
em gesto de sade pela Ohio University, College of Business; mdico fiscal do
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.

Gustavo Bonini Castellana


Mdico assistente do Ncleo de Psiquiatria Forense (Nufor) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de So Paulo.
sis Marafanti
Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da San-
ta Casa de Misericrdia de So Paulo.
Luiz Felipe Rigonatti
Mdico psiquiatra.
Maria Carolina Pedalino Pinheiro
Mdica do Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da San-
ta Casa de Misericrdia de So Paulo.

9
AUTORES

Quirino Cordeiro
Professor adjunto e chefe do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do
Centro de Ateno Integrada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo; membro do Conselho Penitencirio do Estado de
So Paulo; membro da Cmara Tcnica de Psiquiatria do Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo.

Rafael Bernardon Ribeiro


Coordenador do Servio de Eletroconvulsoterapia do Centro de Ateno Inte-
grada Sade Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo; mdico assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; assessor da Coorde-
nadoria de Sade Mental da Chefia de Gabinete da Secretaria da Sade do
Governo do Estado de So Paulo.

Srgio Paulo Rigonatti


Professor convidado do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo; diretor do Servio
de Terapias Biolgicas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; ex-presidente do Con-
selho Penitencirio do Estado de So Paulo; membro da Cmara Tcnica de
Psiquiatria do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.

Vicente Jos Salles de Abreu


Mdico fiscal do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; mestre
e doutor em Medicina pela Universidade de So Paulo; coordenador do Comit
de tica em Pesquisa do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo.

10
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Introduo
Quirino Cordeiro e Mauro Gomes Aranha de Lima

Em vrios momentos da Histria, indivduos que entravam em


conflito com a Lei, em decorrncia dos transtornos mentais que apre-
sentavam, eram encaminhados para custdia em estabelecimentos
de carter manicomial e asilar. O objetivo dessa prtica era afastar
o doente mental infrator do convvio social, devido a sua suposta
periculosidade. Esse expediente passa a ser melhor estruturado e
ganha corpo na doutrina do Direito, com base na Psiquiatria Positi-
vista. Nasce a a Medida de Segurana. clara sua preocupao
central com a proteo social. Apenas mais contemporaneamente,
a Psiquiatria e o Direito passam a se preocupar com o tratamento, a
recuperao e ressocializao desses pacientes em Medida de Segu-
rana. Essa preocupao passou a aumentar por conta dos movi-
mentos de reestruturao da assistncia psiquitrica mundo afora,
inclusive no nosso pas.
No entanto, em que pese esse contexto de maior ateno assis-
tncia na rea de sade mental, o doente mental infrator parece estar
fora dessa agenda. No Brasil, os pacientes que so internados nos
Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico experimentam qua-
se que exclusivamente a face custodial da Medida de Segurana. A
vertente teraputica e de ressocializao da Medida de Segurana
parece passar ao largo dessas pessoas.

11
INTRODUO

Diante disso, o Conselho Regional de Medicina do Estado de So


Paulo (Cremesp), em um esforo conjunto, que envolveu a Cmara
Tcnica de Psiquiatria e o Departamento de Fiscalizao, fez uma
vistoria nos trs Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico do
Estado. O objetivo foi verificar se as condies desses estabelecimen-
tos pretensamente de sade estavam cumprindo seu papel de prestar
assistncia apropriada aos seus pacientes.
Os resultados dessa fiscalizao esto publicados neste livro, com
o intuito de trazer a pblico o debate sobre o tema.
A publicao est dividida em seis captulos, o primeiro deles traz
um resumo dos achados essenciais da fiscalizao. O segundo dos
captulos um condensado dos nmeros colhidos no Censo 2011 so-
bre os loucos infratores encontrados nos manicmios judicirios
do pas e publicado no livro A Custdia e o Tratamento Psiquitrico
no Brasil, coordenado pela pesquisadora Debora Diniz. Trata-se de
um levantamento que revela em nmeros o cenrio dos manicmios
paulistas encontrado pelo Cremesp
Os trs captulos seguintes contextualizam o leitor sobre as Medi-
das de Segurana, bem como sobre o papel do mdico e dos hospitais
de custdia e de tratamento psiquitrico nesse contexto. Por ltimo,
o captulo da fiscalizao apresenta os resultados propriamente ditos
encontrados no conjunto dos trs hospitais do Estado de So Paulo.
O terceiro captulo do livro foi escrito pelo Dr. Breno Montanari
Ramos e colaboradores e versa sobre as Medidas de Segurana. Os
autores percorrem o tema, desde antes de sua concepo, passando
pela sua estruturao e efetivao. Com propriedade, os especialistas
apresentam aos leitores todas as informaes e detalhes do tema,
passando inclusive pelos aspectos mais controversos dessa questo.
O quarto captulo (Atos Mdicos no Cumprimento das Medidas
de Segurana) trata dos atos mdicos que envolvem o cumprimento
das Medidas de Segurana, tanto em seus aspectos periciais, como
assistenciais. Esse texto foi escrito pelo Dr. Rafael Bernardon Ribeiro
e seus colaboradores.

12
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

O quinto captulo, produzido pelo Dr. Luiz Felipe Rigonatti e co-


laboradores, aborda os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiqui-
trico. O texto trata o tema de maneira ampla, indo desde sua previ-
so legal, at a sua triste realidade em vrios locais do pas.
Por fim, o sexto e ltimo captulo traz os resultados das visitas que
a equipe do Cremesp fez aos Hospitais de Custdia e Tratamento Psi-
quitrico do Estado de So Paulo. O texto assinado pela equipe com-
posta pelos profissionais do Departamento de Fiscalizao, Dr. Vicen-
te Jos Salles de Abreu e Dalton Lus Bertolini, e pelo representante da
Cmara Tcnica de Psiquiatria da instituio, Dr. Quirino Cordeiro.
Nos anexos, esto os dois Roteiros de Vistoria elaborados e segui-
dos pela equipe do Cremesp, um Instrumento de Avaliao e um Ins-
trumento para Avaliao dos Casos Amostrais. O primeiro responde
ao perfil da instituio, desde a existncia ou no das comisses obri-
gatrias, as instalaes de assistncia e emergncia, o acompanha-
mento clnico e psicoterpico, mtodos e protocolos de conteno,
terapias ocupacionais, at os servios gerais e de apoio diagnstico e
teraputico para avaliao clnica e psiquitrica do paciente. O se-
gundo levanta o perfil de um certo nmero de pacientes com dados
mdicos e periciais recolhidos dos pronturios, a partir de informa-
es anotadas pela equipe do hospital. Por ele, possvel acompa-
nhar desde o histrico da internao, a frequncia dos atendimentos
clnicos e psiquitricos, o uso de medicao at a visita de familiares.
Com esta publicao, o Cremesp torna pblico os resultados da
fiscalizao que fez nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiqui-
trico do Estado de So Paulo, levando sociedade a discusso so-
bre a efetividade do cumprimento da Medida de Segurana nesses
estabelecimentos.
Desejamos boa leitura e reflexo a todos.

13
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

1
Um retrato sem cor dos hospitais
de custdia de So Paulo
Vicente Jos Salles de Abreu, Dalton Lus Bertolini,
Quirino Cordeiro e Aureliano Biancarelli

Os cerca de 1.050 portadores de transtornos mentais que cumprem


medida de segurana nos trs Hospitais de Custdia do Estado de
So Paulo se encontram em estado de total desassistncia, no rece-
bem cuidados mdicos essenciais, no tm acompanhamento psicos-
social visando a recuperao, e vivem em ambientes ftidos, midos,
em enfermarias com vidros quebrados e colchonetes no cho. So pa-
cientes em conflito com a lei, julgados inimputveis, cujas penas so
substitudas por internao e cuidados mdicos psicoteraputicos, at
que cesse a periculosidade. No se trata, portanto, de preso punido
com encarceramento, mas de paciente em tratamento, onde a terapu-
tica deve preponderar. Embora as unidades estejam sob gesto da Se-
cretaria de Estado da Administrao Penitenciria, os doentes esto
sob cuidados mdicos, em instalaes hospitalares. Cabe, portanto, ao
Conselho Regional de Medicina, a iniciativa de fiscalizar e avaliar as
condies em que vivem e so cuidados esses pacientes, assim como
vistoriar o exerccio profissional por parte dos mdicos.
O cenrio desumano encontrado nesses manicmios exige aes
imediatas por parte do poder pblico, pois envolve questes de sade e
direitos humanos. Trata-se de uma populao vulnervel e fragilizada,
discriminada e esquecida, duplamente estigmatizada como louca e cri-
minosa. Por serem indivduos inimputveis e mantidos fechados, o Estado

15
UM RETRATO SEM COR DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA DE SO PAULO

duplamente responsvel por essa populao. Para muitos desses paci-


entes, os Hospitais de Custdia se transformam em priso perptua, j
que o risco de periculosidade nunca extinto, uma vez que o tratamento
no prestado de maneira adequada. As trs unidades foram vistoria-
das pelo Cremesp ao longo dos meses de maio e julho de 2013, seguindo
roteiro previamente preparado pela Cmara Tcnica de Psiquiatria e
pelo Departamento de Fiscalizao, e de posse de documentos solicita-
dos Secretaria de Administrao Penitenciria. Abaixo, algumas das
principais concluses decorrentes da fiscalizao:

Sobre a assistncia e recursos humanos


Entre os cerca de 1.050 pacientes das trs unidades, parte deles
no deveria mais estar nesses hospitais no momento da fiscalizao -
alguns estavam com medida de segurana extinta aguardando va-
gas em hospital psiquitrico comum, outros tinham laudos favor-
veis para desinternao condicional, ou j haviam sido indultados.
De outro lado, estimava-se que cerca de mil indivduos aguardavam
em fila de espera, parte deles em presdios comuns, para internaes
nos hospitais de Custdia no Estado de So Paulo, em total desacor-
do com a norma legal.
Nas trs unidades visitadas, nenhuma das comisses obrigat-
rias pela legislao estava constituda, entre elas a comisso de tica
Mdica, a de Reviso de bitos, de Reviso de Pronturio e a de Con-
trole de Infeco Hospitalar.
Em nenhum dos hospitais havia Regimento Interno do Corpo
Clnico e tambm no apresentaram normas e rotinas sistematizadas.
Em duas das trs instituies, no existia farmacutico respons-
vel. Os medicamentos eram dispensados por um agente de segurana
penitencirio e administrados aos pacientes pelos auxiliares de enferma-
gem. A ausncia do farmacutico facilita a prescrio de polimedicao
polifarmcia ou mesmo o uso de drogas para conteno qumica.
O atendimento a urgncias e emergncias no organizado. H
falta de equipamentos e carros de emergncia estruturados, assim

16
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

como treinamento dos profissionais para oper-los, incluindo os desfi-


briladores.
A partir do final da tarde, e at a manh seguinte, os pacientes
ficam trancados em suas celas ou pavilhes, permanecendo sem assis-
tncia mdica ou possibilidade de socorro em caso de emergncia. No
h um esquema de vistoria noturna dessas celas ou pavilhes, especial-
mente nos perodos em que no dispe de mdicos nestes horrios.
A falta de pessoal leva os psiquiatras a fazerem planto dis-
tncia. Em diversos perodos diurnos e noturnos, no h sequer m-
dico plantonista distncia, expondo os pacientes situao de ex-
trema desassistncia e em flagrante desacordo com as normas sanit-
rias. A maioria dos mdicos trabalha na cobertura de plantes.
Em um dos hospitais vistoriados, dos 72 profissionais de sade espe-
rados para o porte da unidade, trabalhavam 28. Dos sete psiquiatras pre-
vistos para aquela populao de pacientes, havia trs. Entre clnicos, dia-
ristas e plantonistas, dos 17 esperados foram encontrados seis. Entre os 26
auxiliares de enfermagem necessrios, apenas oito constavam das escalas.
E no havia nenhum terapeuta ocupacional, dos cinco que eram espera-
dos para a populao daquela unidade. A falta de equipe reduz o atendi-
mento aos casos de emergncia e impede a prtica de um projeto terapu-
tico individualizado, como previsto na legislao, o que compromete o
tratamento, a recuperao e reabilitao dos pacientes.
Para suprir a deficincia de recursos humanos, a Instituio se
vale dos Agentes de Segurana Penitencirio ASP , aproveitando-
se de alguma capacitao que previamente possuam: enfermagem,
gesto, educao, monitoria, etc. A despeito da boa vontade, falta
preparo tcnico para exercer tais funes. H diversas atividades e
servios de limpeza e manuteno que so tambm realizados pelos
prprios pacientes.
Um das unidades tinha cela forte para conteno, o que proi-
bido pela legislao. Nos trs hospitais no h protocolo para conten-
o mecnica e o Estado no fornece treinamento para conteno ou
restrio fsica.

17
UM RETRATO SEM COR DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA DE SO PAULO

Pronturios incompletos e desorganizados


Os trs hospitais possuam pronturios mdico e jurdico do pa-
ciente, mas estavam incompletos e desorganizados. Foram ana-
lisados 16 pronturios mdicos recolhidos aleatoriamente das trs
unidades de tratamento. Em todos eles, foi constatado:
Ausncia de dados bsicos administrativos e informaes clni-
cas e assistenciais.
Falta das datas da ocorrncia do delito incidente de insanida-
de mental e da sentena da medida de segurana.
Ausncia de informaes sobre passagens pelo sistema prisio-
nal, sobre internaes psiquitricas prvias e sobre reincidncias du-
rante o tratamento ambulatorial. Tambm no havia definio do
tipo de delito cometido.
Todos os pronturios mdicos estavam desorganizados, com
preenchimento incompleto da histria clnica, sem detalhes de evolu-
es, prescries e observaes mdicas. No havia registros regulares
das avaliaes para percia com diagnsticos e nos pronturios no esta-
vam anexados nem os exames, nem a concluso da avaliao pericial.
Em nenhum dos pronturios foi encontrado registro de projeto
teraputico individualizado.
No havia tambm registro de exames complementares labora-
toriais no pronturio no ltimo ano.
Em nenhum dos pronturios foi observado registro de atendi-
mento por assistentes sociais e psiclogos no ltimo ms, nem acom-
panhamento por mdico clnico no ltimo ano, a no ser em situao
de intercorrncia clnica.
Nenhum dos pronturios indicava que os pacientes agudos re-
cebiam um mnimo de trs evolues por semana, nem os crnicos
recebiam uma evoluo semanal (evoluo o registro feito pelo m-
dico aps a avaliao do estado geral do paciente, prescrevendo os
cuidados e medicao necessrios).
Em dez dos 16 pronturios observados, no havia registro de
contato com familiares no ltimo ano.

18
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Nas observaes sobre medicaes, em onze dos 16 pronturi-


os havia prescrio de mltiplos medicamentos de ao no sistema
nervoso central. Em um dos pronturios havia prescrio de oito des-
ses medicamentos. Em outro, no foi observada prescrio de qual-
quer medicao para o paciente. Em trs, desses 16 pronturios, foi
observado incongruncia entre a grafia da evoluo mdica e a pres-
crio, indicando que outros profissionais copiavam as prescries
anteriores, que depois eram assinadas pelos mdicos. Um dos paci-
entes segundo o pronturio era portador de HIV desde 2009, sem
registro de tratamento e acompanhamento posterior.

Consideraes:
A escolha dos pronturios foi aleatria e no representa uma
amostra de importncia estatstica. Os resultados permitem
apenas dedues. Algumas das informaes ausentes dos
pronturios (como o tipo de delito cometido e a realizao de
percias) constavam do pronturio jurdico do paciente, mas
no estavam anexadas ao pronturio mdico.

Sobre as instalaes e equipamentos


Nos diferentes pavilhes, foram observadas celas e enfermarias
com janelas sem vidro, colchonetes sem revestimento e falta de enxo-
val para as camas.
O setor de Internao para intercorrncias clnicas de uma das
unidades no dispunha de pia, material de higiene para as mos,
lixeiras ou rede de gases instalada. O banheiro anexo uma latrina
instalada diretamente no cho.
Em todas as enfermarias fiscalizadas foram observadas latri-
nas sanitrias ao nvel do cho, em buracos, e chuveiros eltricos pre-
cariamente instalados, com fiao exposta. Havia falta de material
de higiene e lixeiras.
Os pavilhes apresentavam infiltrao de umidade, tetos sem
forro, janelas sem vidro e sem possibilidade de abrir, dificultando o

19
UM RETRATO SEM COR DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA DE SO PAULO

isolamento trmico e luminoso adequado. Nas enfermarias, o nme-


ro de chuveiros e de privadas sanitrias varia de dois a trs, essas
ltimas instaladas em buracos diretamente no cho para uma po-
pulao de mais de 50 pacientes em uma mesma enfermaria , o que
caracteriza as inadequaes sanitrias hospitalares. Pelo porte da po-
pulao, seriam necessrias quatro vezes mais equipamentos.
Em uma das unidades, a cozinha e as salas de armazenamen-
to de alimentos apresentavam infiltrao de gua nas paredes, com
mofo, acmulo de gua no cho e os refrigeradores de carne exala-
vam um cheiro ftido que se espalhava at o local onde os internos
almoavam.
Muitos pacientes escondiam sobras das refeies debaixo das
camas, provocando mau cheiro nas enfermarias.
Pavilhes e celas vivem tomados pela fumaa de cigarros. Por
conta da escassez de fsforos e isqueiros, os internados tranam e en-
rolam jornais que, uma vez acesos, se transformam em acendedores
que queimam durante horas . O ar nas celas fica difcil de respirar.
A direo da unidade no apresentou alvars da Vigilncia Sa-
nitria e o laudo do Corpo de Bombeiros.
Os servios gerais so conduzidos basicamente por agentes de
segurana penitenciria, deslocados de sua funo primordial, bem
como por pacientes, que tm seu trabalho explorado nesses setores,
contrariando as normas para tratamento de pacientes com transtor-
nos mentais graves.

Pontos observados dentro da legislao


As unidades apresentam equipes multiprofissionais, porm em
nmero reduzido. As anotaes dos profissionais so registradas em
pronturios, mas isoladamente.
No Hospital de Taubat, foi anotado que existe ensino funda-
mental pra os pacientes, assim como trabalho remunerado, atra-
vs do Centro de Qualificao Profissional e Produo, em diversas
atividades: fbrica de prendedores, de botes, manuteno,

20
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

lavanderia, rouparia, faxina, cozinha, capina, artesanato, Funap, to-


talizando 140 internos.
Nos trs hospitais, no havia falta de medicamentos e a medi-
cao padronizada. H registro em livro do movimento das drogas
controladas. Existe controle de datas de vencimento dos medicamen-
tos aos pacientes.
A realizao das percias para verificao de cesso de pericu-
losidade ocorre sem atraso a percia inicial feita no prazo mximo
de um a trs anos, conforme preconiza a legislao.
Considerando um intervalo de seis meses, h sempre acompa-
nhamento jurdico dos casos. H visita de advogado da Fundao
Prof. Dr. Manoel Pedro Pimentel de Amparo ao Preso (Funap) aos
pacientes.

21
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

2
Censo 2011 revela perfil dos
loucos infratores no pas
Aureliano Biancarelli

Levantamento do Instituto Anis e Ministrio da Justia mostra


perfil socioeconmico, de diagnsticos e de trajetos das pessoas inter-
nadas em hospitais de custdia no Brasil. O Censo traduz em nme-
ros, e a nvel nacional, o cenrio de penria e desassistncia encon-
trado pelo Cremesp nos manicmios paulistas.
Cerca de 740 pacientes entre os 3.989 que cumpriam medida de
segurana nos 23 hospitais de custdia e trs alas de internao do pas,
em 2011, no deveriam estar internados. Parte deles j convive com a
periculosidade cessada, outro grupo est com internao sem proces-
so judicial ou j recebeu o benefcio judicial da alta ou desinternao
progressiva. Quando se consideram tambm os indivduos internados
com laudos psiquitricos ou exames de cessao de periculosidade em
atraso, tem-se um contingente de 1.194 pessoas em situao temporria
ou em medida de segurana com internao irregular. Representam cer-
ca de 30,0% de toda a populao de loucos infratores internados.
Os dados constam da publicao A Custdia e o Tratamento Psi-
quitrico no Brasil Censo 2011 1, coordenado pela antroploga, pro-
fessora e pesquisadora Debora Diniz. Realizado pela Anis Instituto
de Biotica, Direitos Humanos e Gnero, em convnio com o Departa-
mento Penitencirio Nacional do Ministrio da Justia, este estudo cen-
sitrio o primeiro e nico a levantar um perfil socioeconmico, de

23
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

diagnsticos e de itinerrios penais das pessoas que viviam nos Estabe-


lecimentos de Custdia e Tratamento Psiquitrico (ECTPs) no pas.
Os dados e observaes que seguem foram extradas dessa publi-
cao. Elas complementam e contribuem para situar, no contexto
nacional, os achados da fiscalizao do Cremesp cujo propsito foi
verificar a organizao do servio e o tratamento oferecido aos pa-
cientes dos hospitais de custdia paulistas. Enquanto o censo traou
o perfil da populao cumprindo medida de segurana em todo o
pas, o Cremesp avaliou as condies de assistncia oferecidas a esses
pacientes nas instituies do Estado de So Paulo.
As duas pesquisas contribuem, a seu modo, para retirar do ano-
nimato e da invisibilidade um contingente de pacientes esquecidos e
ignorados pelo poder pblico e pela sociedade. Considerados inim-
putveis no momento em que cometeram um delito, eles esto conde-
nados a um regime que tem tudo de prisional e muito pouco de tera-
putico, ao contrrio do que prev a legislao. Com a agravante de
que parte deles nem deveria estar l. As razes da permanncia
(indevida) so desconhecidas para ns, mas podem ser especuladas
como parte de um extenso descaso com a combinao entre pobreza
e sofrimento mental no Brasil, observa Debora Diniz, na introduo
da publicao. So indivduos cujo direito a estar no mundo vem
sendo cotidianamente violado. Minha expectativa que os dados se-
jam capazes de mobilizar os leitores deste livro para a grave infrao
de direitos humanos em curso na sociedade brasileira, completa.
Como constatam as duas pesquisas, a Reforma Psiquitrica, em-
bora tambm contemple os loucos infratores, ainda no adentrou
os manicmios judicirios nem chegou para esse grupo de pacientes.
De acordo com o Censo de 20111, a populao total dos 26 ECTPs
era de 3.989 indivduos, entre os quais 2.839 estavam em medida de
segurana, 117 em medida de segurana por converso de pena e
1.033 em situao de internao temporria. Na maioria das vezes, o
Censo trabalha com o total de 3.989 pacientes, embora em alguns
momentos as comparaes separem os grupos naqueles em medida

24
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

de segurana sem converso de pena, em medida de segurana


com converso de pena, e a populao considerada temporria.
Dos 23 hospitais de custdia e trs alas de tratamento do pas, trs
esto no Estado e So Paulo e foram vistoriados pelo Cremesp em 2013.
Eles abrigavam 1.064 pacientes segundo dados da Secretaria da Ad-
ministrao Penitenciria , ou mais de um quarto de todos os inter-
nados em medida de segurana no pas. Em 2011, sete estados da fede-
rao no tinham esse tipo de estabelecimento seus pacientes em
medida de segurana estavam em delegacias, presdios ou outras insti-
tuies de custdia ou tinham sido transferidos para outros estados.
A partir da riqueza de detalhes do Censo 2011, optou-se por con-
densar aqui as informaes gerais da populao dos 26 estabeleci-
mentos de custdia do pas, destacando os principais dados para cada
um dos trs hospitais paulistas. O texto resume um perfil que consi-
dera desde a faixa etria e estado civil dos internados, at os diagns-
ticos e as infraes cometidas.

Quem so e em qual situao esto os internados


A populao total, em 2011, era formada por 92% (3.684) de ho-
mens e 7% (291) de mulheres. Entre os internados em todo o pas,
58% (ou 2.322) tinham entre 20 e 39 anos. Outros 38% estavam entre
40 e 69 anos. A mdia etria da populao era de 38 anos.
Nos 26 ECTPs, pretos e pardos somavam 44% (1.782) da populao
e brancos, 38% (1.535). Havia 0,2% de amarelos e 0,2% de indgenas.
Para 16% (um total de 621) da populao, no havia registro de cor.
A maioria era de solteiros, 77%, ou 3.059 indivduos. Outros 9%
eram casados, 5%, amasiados, 4%, divorciados, e 2% eram vivos.
Quase um quarto dessa populao 23%, ou 933 indivduos era
analfabeta e 43% tinham ensino fundamental incompleto. Outros 13%
haviam completado o ensino fundamental, 6% tinham o ensino mdio
e 0,8%, o ensino superior. Um nico paciente tinha ps-graduao.
De acordo com o Censo, h uma concentrao de indivduos em
profisses que exigem pouca ou nenhuma qualificao tcnica e

25
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

educacional. Trabalhadores de servios administrativos, vendedores


do comrcio, trabalhadores da rea agropecuria, florestais e da pes-
ca concentravam 31% (1.228) das ocupaes.
Trabalhadores da produo de bens e servios industriais exerci-
am 22% (875) das ocupaes. Aqueles sem profisso constituam 17%
(687) da populao total. Havia 4% de indivduos aposentados. En-
quanto 15% dos homens no tinham profisso, 41% das mulheres se
encontravam nessa situao.
Apenas 5% dos pacientes estavam em medida de segurana por
reinternao. Os demais se encontravam ali pela primeira vez. Segun-
do a legislao, aps declarada a cessao de periculosidade, o indiv-
duo recebe o benefcio da desinternao condicional pelo prazo de um
ano. Uma srie de condicionantes regula atividades, prticas e com-
portamentos autorizados nesse perodo. Descumprimentos dessas re-
gulaes podem levar reinternao, observa o texto da publicao.
De acordo com o censo, dos 1.033 indivduos em situao tempor-
ria, 34% deles ou 353 pacientes estavam internados para realizar
exame de sanidade mental e 35% tinham o laudo de sanidade mental e
aguardavam deciso judicial para andamento processual. A previso
legal de que a internao para a realizao do exame de sanidade
mental no ultrapasse 45 dias, salvo se os peritos psiquitricos demons-
trarem a necessidade de maior prazo para internao. Segundo o levan-
tamento, dos 353 indivduos espera do laudo de sanidade mental, 27%
aguardavam dentro do prazo legal previsto pelo Cdigo de Processo
Penal e 69% (244 deles) esperavam por um perodo superior a esse pra-
zo. Da populao em situao de internao temporria que aguardava
laudo de sanidade mental, a mdia de espera era de dez meses.

Os diagnsticos e as infraes
Para fins de anlise, o Censo reagrupou o universo de diagnsticos
em oito categorias, de acordo com a CID-102: epilepsia (G40), esquizo-
frenia (F20-29), retardo mental (F70-79), transtornos afetivos uni ou
bipolares (F30-39), transtornos de personalidade (F60-63), transtornos

26
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

da preferncia sexual (F64-65), transtornos mentais devidos ao uso de


lcool e outras drogas (F10-19) e transtornos mentais orgnicos (F00-
09). Os autores do Censo observam ser comum um indivduo ter em
seus exames mais de um diagnstico. Nesses casos, seguindo os critri-
os classificatrios da CID-102, os diagnsticos foram reagrupados em
uma lgica de preponderncia de alguns diagnsticos sobre outros.
Do total de 2.956 pessoas internadas aqui excetuando-se aque-
les em situao temporria o Censo identificou uma concentrao
de diagnsticos de esquizofrenia, com 42%, ou 1.194 dos casos. Ou-
tros 16% (454) eram de indivduos com retardo mental e 11% com
problemas mentais devidos ao uso de lcool e outras drogas. Entre os
demais, 5% tinham transtornos de personalidade, 3%, epilepsia, 3%,
transtornos afetivos uni ou bipolares, 2% tinham transtornos men-
tais orgnicos e 1%, transtornos da preferncia sexual.
O Censo identificou um universo de 99 infraes, somando 3.133
o nmero de delitos cometidos pela populao em medida de segu-
rana sem converso de pena (que somam 2.839). Verificou-se uma
concentrao de crimes contra a vida, somando 43% das medidas de
segurana, seguida de crimes contra o patrimnio, com 29%. Entre
os crimes contra a vida, 67% foram homicdios e 33%, tentativas de
homicdio. Crimes contra a dignidade sexual somavam 15% das me-
didas de segurana. Crimes contra a liberdade individual foram 4% e
crimes da lei antidrogas tambm somavam 4%.
A porcentagem de mulheres que cometeram crimes contra a vida
era maior que entre os homens (55% contra 42%), o mesmo aconte-
cendo com crimes contra a lei antidrogas (9% contra 3%).
Mais de um quarto das infraes foi praticada na rede familiar.
Dos 2.839 indivduos em medida de segurana, 27% deles ou 771
pacientes praticaram infraes penais em sua rede familiar ou do-
mstica. Um total de 45% dos que cometeram ou tentaram cometer
homicdio o fizeram dentro dessa rede.
Ainda segundo o Censo, dos 2.839 indivduos em medida de segu-
rana, 69% deles ou 1.963 internados no haviam cometido infrao

27
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

penal anterior que conduziu medida de segurana atual. Outros


25% (ou 707 indivduos) tinham praticado infrao penal prvia.
Trs quartos da pessoas em medida de segurana 74%, ou 2.088
pacientes estavam internadas pela primeira vez, outros 18% (520)
cumpriam segunda internao e 7% (192) tinham trs ou mais passa-
gens como internos.
Dos 2.839 indivduos em medida de segurana sem converso
da pena, 9% tinham menos de um ano de cumprimento da medida e
33% estavam entre um e trs anos. Outros 15% tinham entre quatro
e cinco anos, 18% entre seis e dez anos e 8% cumpriam a interna-
o entre onze e quinze anos. Entre os demais, 4% tinham entre 16
e 20 anos de cumprimento da medida, 2% entre 21 e 25 anos, e 0,9%,
entre 26 e 30 anos. Nove indivduos, ou 0,3% da populao, estavam
internados havia mais de trinta anos. O tempo mdio de cumprimen-
to da medida de segurana no Brasil era de seis anos.
De acordo com o Censo, das 2.839 pessoas em medida de segu-
rana, 51% ou 1.447 delas estavam em dia e 41% em atraso com
a realizao anual do exame de cessao de periculosidade. Segundo
a legislao observam os autores do Censo , um exame encontra-
se em atraso quando contados doze meses desde o ltimo exame,
depois de cumprido o perodo inicial de internao determinado pela
sentena judicial. A mdia de atrasos no Brasil era de 32 meses.
O exame de cessao de periculosidade realizado anualmente
depois de encerrado o perodo mnimo de internao obrigatria de-
finido na sentena, que pode variar de um a trs anos. Das 1.931
medidas de segurana em que j constava o exame de cessao de
periculosidade, em 28% delas ou 537 dos casos , a periculosidade
havia cessado.
De acordo com o Censo, nos 26 ECTPs do pas, 21% das pessoas
em medida de segurana ou 606 delas cumpriam medida h mais
tempo que a pena mxima em abstrato para a infrao penal cometi-
da. Outras 1.648 pessoas, ou 56%, estavam internadas h mais tem-
po que a pena mnima em abstrato para a infrao penal cometida.

28
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Hospital de Franco da Rocha II


O Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico de Franco da
Rocha, ou Franco da Rocha II, uma das trs unidades do estado de So
Paulo fiscalizadas pelo Cremesp, fica no municpio de Franco da Ro-
cha, na Grande So Paulo. Foi inaugurado em 2001 e funciona nas
antigas instalaes do Hospcio Juquery, um dos mais populosos do
pas no incio do sculo XX. Segundo o Censo, em 2011 havia ali 173
indivduos internados, o que correspondia a 4% da populao dos 26
ECTPs do pas e a 10% das pessoas internadas da Regio Sudeste.
Quando da fiscalizao do Cremesp, em 2013, havia 237 leitos
ocupados. Segundo o Censo de 2011, 87% das pessoas em medida de
segurana no Franco da Rocha II o equivalente a 150 indivduos
naquela poca no deveriam estar internados por cumprirem
medida de segurana com a periculosidade cessada ou por terem sen-
tena de desinternao, medida de segurana extinta ou internao
sem processo judicial, ou ainda por terem recebido o benefcio judici-
al da alta ou desinternao progressiva.

Hospital Franco da Rocha II


Raio X da populao em medida de segurana,
segundo o Censo 2011

87% no deveriam estar internados, por diversas razes


88% eram homens
71% eram solteiros
8% analfabetos
67% tinham o fundamental incompleto
38% foram diagnosticados como esquizofrnicos
42% das infraes eram crimes contra o patrimnio
21% praticaram homicdios
27% cometeram infraes na rede familiar ou domstica
39% estavam em atraso nos exames de periculosidade

29
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

A mdia etria e a distribuio por cor do Franco da Rocha II


eram semelhantes s do conjunto dos hospitais de custdia do pas.
Da mesma forma, havia grande concentrao de homens (88%) e a
maioria era solteira (71%).
O nvel de escolaridade era mais elevado que a mdia do pas,
com 8% de analfabetos e 67% com ensino fundamental incompleto.
O perfil profissional era tambm bastante semelhante ao do con-
junto dos hospitais de custdia do pas, mas o nmero de pessoas
sem profisso (8%) se mostrou menor que os 13% encontrados nacio-
nalmente.
Como nas demais unidades, no Franco da Rocha II havia uma
maior concentrao de diagnsticos de esquizofrenia, com 38% dos
casos. Outros 14% era de indivduos com retardo mental e 7% ti-
nham transtorno de personalidade.
As 159 medidas de segurana do Franco da Rocha II haviam sido
motivadas por 178 infraes penais, com uma concentrao de cri-
mes contra o patrimnio (42%), seguidos de homicdios, com 21%, e
de tentativas de homicdio, com 19%.
Um total de 27% dos internados cometeram infraes penais
em sua rede familiar ou domstica. Como se observou nas outras
unidades, nesta tambm os crimes na famlia foram cometidos con-
tra me, pai, filho, cnjuge, sobrinho, av, cunhado, sobrinho e
irmo.
A porcentagem de pacientes em primeira internao, assim como
o tempo mdio de cumprimento da medida de segurana (sete anos)
no diferenciava muito do conjunto do pas.
Das 159 medidas de segurana do Franco da Rocha II, 39% de-
las ou 62 pacientes estavam em atraso e 53% (85) estavam em dia
com a realizao anual do exame de cessao de periculosidade. A
mdia de atrasos nessa unidade era de 13 meses, contra 33 meses nos
demais estabelecimentos.
No Franco da Rocha II, 3% das pessoas tinham sentena de de-
sinternao contra 7% no conjunto das outras instituies.

30
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Hospital de Custdia de Taubat


O Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico Dr. Arnaldo
Amado Ferreira um dos trs hospitais de custdia do estado de So
Paulo. Encontra-se na cidade de Taubat, no Vale do Paraba, e foi
inaugurado em 1955. Em 2011 abrigava 270 internados, o que cor-
respondia a 7% da populao das 26 unidades do pas e 16% dos
pacientes da Regio Sudeste.
Quando da fiscalizao do Cremesp, em 2013, haviam 258 leitos
ocupados. Segundo o Censo 2011, pelo menos 13% dos indivduos
no deveriam estar internados por j terem tido a periculosidade ces-
sada, por terem sentena de desinternao, medida de segurana
extinta ou internao sem processo judicial, ou por terem recebido o
benefcio judicial da alta ou desinternao progressiva.

Hospital de Custdia de Taubat


Raio X da populao em medida de segurana,
segundo o Censo 2011

13% dos pacientes estavam indevidamente internados


38 anos era a mdia de idade nessa unidade
53% dos pacientes eram brancos
43% tinham/tiveram atividades ligadas produo
de bens e servios industriais
7% no tinham profisso
44% possuam diagnstico de esquizofrenia
10% cometeram infraes na rede familiar ou domstica
84% cumpriam primeira internao
44% estavam internados entre um e trs anos
25% tinham exame de periculosidade atrasado

A faixa etria dos internos de Taubat era semelhante do con-


junto das unidades do pas, com mdia de 38 anos de idade. Os bran-
cos somavam 53%, contra 37% na mdia das outras unidades. O

31
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

estado civil e o perfil de escolaridade no Hospital de Taubat se apro-


ximava dos demais estabelecimentos. Havia uma concentrao de
43% de pessoas em profisses de produo de bens e servios indus-
triais, ao passo que nos demais estabelecimentos do pas 20% das
pessoas internadas estavam nesse grupo de profisses. Na unidade
de Taubat, 7% no tinham profisso, comparados aos 18% sem pro-
fisso dos demais estabelecimentos do pas. Os dados indicam que
nessa unidade havia um maior nmero de internados inseridos no
mercado do trabalho em algum momento da vida.
Como nos demais hospitais e alas de custdia, o Censo tambm ob-
servou em Taubat uma concentrao de diagnsticos de esquizofrenia,
com 44%. Outros 17% eram de indivduos com transtornos de persona-
lidade, 13% de pessoas com transtornos mentais devidos ao uso de lco-
ol e outras drogas, alm de 12% de internados com retardo mental.
As 262 medidas de segurana do hospital de Taubat haviam
sido motivadas por 301 infraes penais. Um total de 10% dos inter-
nados nessa unidade cometeram infraes penais na sua rede famili-
ar ou domstica, dado bem inferior aos 27% das pessoas internadas
nacionalmente.
Cerca de metade da populao da unidade de Taubat cometeu
infrao penal anterior que conduziu medida de segurana, por-
centagem superior aos 30% registrados no conjunto dos estabeleci-
mentos. Como na mdia das demais unidades, 84% dos internados
em Taubat estavam na primeira internao e 12%, na segunda.
Dos 262 indivduos internados nesse hospital, 44% tinham entre
um e trs anos de cumprimento da medida de segurana, e 19% esta-
vam entre quatro e cinco anos. Nessa unidade, 25% estavam em atraso
com a realizao anual do exame de cessao de periculosidade. A
mdia de atraso no Hospital do Taubat era de 14 meses, ao passo
que nos demais estabelecimentos era de 33 meses.
O Censo mostrou que 2% das pessoas internadas nesse hospital
tinham sentena de desinternao e continuavam internados, nme-
ro abaixo dos 7% da mdia dos demais estabelecimentos.

32
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Andr Teixeira Lima, Franco da Rocha I


O Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico Professor An-
dr Teixeira Lima ou Franco da Rocha I est na cidade de Franco
da Rocha, na Grande So Paulo, e foi inaugurado em 1933. O Teixei-
ra Lima um dos trs hospitais de custdia do Estado de So Paulo e
fez parte das unidades fiscalizadas pelo Cremesp em 2013.
Quando do Censo 2011, a unidade tinha 582 pessoas internadas,
o que o torna o maior hospital de custdia do pas, com 15% da po-
pulao dos 26 estabelecimentos e 34% dos internados na Regio
Sudeste. De acordo com o Censo, 8% dos internados dessa unidade
ou 43 indivduos no deviam estar em medida de segurana por
diferentes motivos. Quando da fiscalizao do Cremesp, em 2013, o
Teixeira Lima tinha 569 leitos ocupados.

Hospital de Teixeira Lima, Franco da Rocha I


Raio X da populao em medida de segurana,
segundo o Censo 2011

15% dos cerca de 3.900 pacientes do pas estavam nessa unidade


48% eram brancos
18% eram analfabetos, 0,7% concluiu ensino superior
14% no tinham profisso
37% praticaram crime contra o patrimnio
28% cometeram homicdios
29% tinham praticado infrao penal anterior
78% estavam na primeira internao
7 anos era o tempo mdio de cumprimento
da medida de segurana
41% dos exames de cessao de periculosidade
estavam atrasados
57% dos internos com transtornos afetivos
cometeram infraes na famlia

33
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

O perfil etrio dessa unidade era semelhante ao das demais uni-


dades, e os brancos somavam 48%, contra 37% na mdia das demais
unidades do pas. Dos internados, 86% eram homens e 82%, soltei-
ros. O perfil de escolaridade do Teixeira Lima ou Franco da Rocha
I - semelhante ao agregado dos demais estabelecimentos. Segundo
o Censo, 18% eram analfabetos, 41% tinham o ensino fundamental
incompleto e, 23%, o fundamental completo. Entre os demais, 5%
tinham o ensino mdio e 0,7% concluiu o ensino superior.
Como se verificou em Taubat, a unidade de Teixeira Lima tam-
bm concentrava maior porcentagem de profisses do grupo de bens
e servios industriais, com 32% contra 20% nos demais estabeleci-
mentos. O nmero de pessoas que no tinha profisso era de 14%,
contra os 18% da soma dos demais estabelecimentos do pas.
Da populao em situao de internao temporria que aguar-
dava laudo de sanidade mental no Teixeira Lima, a mdia de espera
era de oito meses, enquanto nos demais estabelecimentos do pas era
de 11 meses.
Como se verificou no conjunto das unidades, tambm no Teixeira
Lima havia uma concentrao de diagnstico de esquizofrenia, com 42%
dos casos. Entre as medidas de segurana dessa unidade, havia uma
concentrao de crimes contra o patrimnio, com 37%, seguida de ho-
micdios, com 23%, e tentativas de homicdio, com 13%. Nos demais
estabelecimentos do pas, crimes contra o patrimnio correspondiam a
28%, homicdios, a outros 25%, e tentativas de homicdio somavam 11%.
Em 29% das 556 medidas de segurana nessa unidade, a pessoa
internada tinha cometido infrao penal anterior, semelhante ao ce-
nrio dos demais estabelecimentos do pas. No Andr Teixeira, eram
seis os casos de recidiva especfica em razo de homicdio.
Dos pacientes do Franco da Rocha I, 78% dos indivduos esta-
vam na primeira internao, ndice semelhante ao do conjunto dos
internados no pas.
A maior porcentagem dos pacientes dessa unidade 32% tinha
entre um e trs anos de cumprimento da medida de segurana. Outros

34
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

22% cumpriam pena entre seis e dez anos, e 16% entre quatro e cinco
anos. O tempo mdio de cumprimento da medida de segurana do
Teixeira Lima era de sete anos.
Das 556 medidas de segurana do HCTP-Andr Teixeira Lima,
41% estavam em atraso com a realizao anual do exame de cessa-
o de periculosidade, nmero semelhante aos 40% observados nos
demais estabelecimentos. A mdia de atrasos nesse hospital de cust-
dia era de 15 meses, ao passo que nos demais estabelecimentos che-
gava a 32 meses.
Dos 556 indivduos internos no Teixeira Lima, 77% (426) j havi-
am se submetido ao exame de cessao de periculosidade. Desse total
de casos, em 9% deles a periculosidade havia cessado.
Entre todos os internados dessa unidade, 20% cometeram infra-
es penais na sua rede familiar ou domstica. Na cenrio nacional,
essa porcentagem chega a 28%. A principal infrao penal cometida
na rede familiar ou domstica desse hospital foi homicdio, concen-
trando 48% .
A relao entre o diagnostico psiquitrico e as infraes mostra
que as ocorrncias no meio familiar aparecem em todos os transtor-
nos. Entre os internos do Teixeira Lima, encontrou-se a seguinte dis-
tribuio: 38% dos indivduos com epilepsia, 26% com esquizofrenia,
19% daqueles com retardo mental, 57% com transtornos afetivos uni
ou bipolares, 29% com transtornos de personalidade, 17% com trans-
tornos da preferncia sexual, 14% com transtornos mentais devidos
ao uso de lcool e outras drogas e 14% daqueles com transtornos
mentais orgnicos haviam cometido infraes penais na famlia.

35
CENSO 2011 REVELA PERFIL DOS LOUCOS INFRATORES NO PAS

Referncias bibliogrficas:
1. Diniz D. A Custdia e o Tratamento Psiquitrico no Brasil : Censo 2011.Braslia, DF:
Letras Livres Editora UnB; 2013
2. Organizao Mundial da Sade (OMS). CID-10: Classificao Internacional de Doen-
as. 10. ed. Transtornos mentais de comportamento. So Paulo: EDUSP; 1993.

36
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

3
Medidas de Segurana
Breno Montanari Ramos, sis Marafanti,
Maria Carolina Pedalino Pinheiro e Quirino Cordeiro

Origem histrica
O surgimento da Medida de Segurana como forma de sano
penal para integrar o ordenamento jurdico brasileiro, em conjunto
com a pena, ocorreu com o surgimento da noo de inimputabilidade,
no sendo mais correto que a lei fosse aplicada da mesma forma a
todos. Dessa forma, a sano penal, destinada aos considerados inim-
putveis, deixou de ser a pena, passando a ser a Medida de Segurana.
O primeiro ato jurdico que pode ser considerado como compa-
rvel Medida de Segurana na Histria surgiu com os jurisconsul-
tos romanos. O direito romano considerava inimputveis o infans
(infante menor de sete anos) e os amens ou furiosus (loucos) e
submetia-os medidas de preveno para a segurana dos demais
cidados. No entanto, foi no Iluminismo que se desenvolveu, de ma-
neira mais estruturada, a ideia da preveno do crime. a conhecida
frmula de Beccaria, no Dei delitti e delle pena: melhor preve-
nir os delitos do que reprimi-los1.
No Projeto do Cdigo Penal suo de Carl Stoos, em 1893, surge
pela primeira vez no ordenamento jurdico a Medida de Segurana
como conjunto de providncias de cunho preventivo individual, su-
prindo a ausncia de responsabilidade penal por inexistncia de cul-
pabilidade pessoal2. Apesar de aparecerem Medidas de Segurana

37
MEDIDAS DE SEGURANA

na lei portuguesa de 1896, no Cdigo Penal noruegus, de 1902, e


no argentino, de 1921, foi com o Cdigo Penal italiano de 1930 que
surgiu na legislao um sistema completo de Medidas de Seguran-
a, difundindo-se amplamente nos cdigos promulgados a partir
daquele momento.
Todavia, a definio de certas medidas contra os inimputveis, vi-
sando defesa social, mais antiga, mesmo no plano legislativo. No
Cdigo Penal francs de 1810 j se depara com disposies referentes
aos menores de dezoito anos que tivessem agido sem discernimento, os
quais, livres de pena, eram submetidos a medidas tutelares.
No Brasil, pelas Ordenaes Filipinas, no se poderia imputar
fato ilcito quele que no pudesse obrar com dolo ou culpa, visto ser
louco, insensato ou doente. O Cdigo Penal do Imprio prescrevia
que os loucos deveriam ser entregues a suas famlias, ou internados
nas casas destinadas para aos seus cuidados, enquanto os menores
de catorze anos, que houvessem agido com discernimento, seriam
recolhidos s casas de correo. O Cdigo Penal de 1890, seguindo as
diretrizes do Cdigo de 1830, previa a entrega dos doentes a seus
familiares ou a internao em hospcios. No Projeto S Pereira, enco-
mendado pelo governo de Artur Bernardes, surgiu o nome de medi-
das de defesa social, que foi substitudo pelo de Medida de Seguran-
a, quando o Projeto foi revisto pela subcomisso legislativa. Assim, a
legislao brasileira, a partir de 1940, contemplou a presuno de
relativa liberdade e desenvolvimento psquico, ao no desconhecer
hipteses onde tivesse havido muito comprometimento dessa liber-
dade e desenvolvimento. Consagrou o critrio biopsicolgico norma-
tivo, segundo o qual no haveria imputabilidade se, contemporneos
ao, estivessem presentes e atuantes causas biolgicas equivalen-
tes a doenas mentais que comprovadamente houvessem suprimido
ou diminudo do sujeito a capacidade de entender a ilicitude do ato
(momento cognitivo) ou, ainda que potencialmente presente essa ca-
pacidade, houvesse impossibilitado de agir de acordo com esse en-
tendimento (momento volitivo). Para suprimir a presuno, exigia-se

38
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

a demonstrao de uma relao de causa e efeito entre doena men-


tal ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, e completa
- ou semi-completa, na hiptese de semi-imputabilidade - incapaci-
dade de entendimento da ilicitude ou de autodeterminao2.
O mesmo Cdigo Penal de 1940 presumia a periculosidade da-
queles que eram isentos de pena e determinava que fossem interna-
dos em manicmio judicirio. Tambm dividiu as Medidas de Segu-
rana em pessoais e patrimoniais, sendo as medidas patrimoniais
aquelas que consistiam na interdio de estabelecimento ou de sede
de sociedade ou associao ou o confisco. J as Medidas de Seguran-
a pessoais eram classificadas em detentivas (internao em manic-
mio judicirio, casa de custdia e tratamento, colnia agrcola, insti-
tuto de trabalho, de reeducao ou de ensino profissional) e no de-
tentivas (liberdade vigiada, proibio de frequentar determinados
lugares, exlio local).
Assim sendo, a partir do Cdigo Penal de 1940, a responsabilida-
de do agente s ficava excluda se o mesmo, em razo de doena
mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardamento men-
tal, era, no momento da ao, incapaz de entendimento do carter
ilcito do fato e de se determinar diante disso.
O Cdigo Penal brasileiro de 1940, inspirado no cdigo italiano
da poca (Cdigo Rocco), adotou em sua plenitude o sistema do du-
plo binrio, disciplinando amplamente as Medidas de Segurana.
Desse modo, com o sistema duplo binrio, as sanes poderiam ser
duplas, pois o indivduo poderia receb-las da seguinte maneira:
se imputvel, lhe seria aplicada a pena correspondente;
se inimputvel, lhe seria aplicada Medida de Segurana e, fi-
nalmente,
se semi-imputvel, poderia receber uma pena que legalmente
poderia ser diminuda e, ao mesmo tempo, receber uma Medida de
Segurana3.
Quer dizer, se o agente era normal, pena; se doente, medida de
segurana; se meio termo (perturbado da sade mental) ou seja, o

39
MEDIDAS DE SEGURANA

indivduo um pouco normal e um pouco doente, logicamente rece-


beria um pouco de pena e um pouco de Medida de Segurana!
Qual seria, ento, a vantagem aventada pelos defensores do siste-
ma duplo binrio? A grande vantagem seria que o delinquente que
tivesse uma perturbao da sade mental, como um transtorno da
personalidade, estaria sujeito ao exame de sanidade mental (j que
constava de suas possveis sanses penais, uma Medida de Seguran-
a), e com isto se poderia examinar tal indivduo e verificar se ainda
existiria periculosidade em seu retorno ao convvio social. Isto era uma
atitude de proteo social, pois permitiria que semi-imputveis fossem
examinados e, se necessrio, continuassem afastados da sociedade.

Sistema penal brasileiro contemporneo


Medidas de Segurana
A aplicao conjunta de pena e Medida de Segurana foi abolida
com a reforma da Parte Geral do Cdigo Penal brasileiro, em 1984,
pois esse expediente lesaria o princpio jurdico do ne bis in idem,
que sustenta a ideia de que no se deve impor duas sanes a um
mesmo ato criminoso. Assim, a Medida de Segurana passou a ser
reservada exclusivamente aos inimputveis ou aos semi-imputveis,
porm cabendo ao juiz como opo sentenciar pena ou Medida de
Segurana (sistema vicariante), conforme dispem o artigo 96 e se-
guintes do Cdigo Penal brasileiro atual4.
Artigo 96 do Cdigo Penal:
As Medidas de Segurana so:
I internao em hospital de custdia e tratamento psiquitrico
ou, falta, em outro estabelecimento adequado.
II sujeio a tratamento ambulatorial.
Pargrafo nico - Extinta a punibilidade, no se impe Medida
de Segurana nem subsiste a que tenha sido imposta4.
Artigo 26:
Imposio da Medida de Segurana para inimputvel
isento de pena o agente que, por doena mental ou desenvolvi-

40
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

mento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ao ou da


omisso, inteiramente incapaz de entender o carter ilcito do fato ou
de determinar-se de acordo com esse entendimento4.

Reduo de pena aos semi-imputveis


Pargrafo nico - A pena pode ser reduzida de um a dois teros,
se o agente, em virtude de perturbao de sade mental ou por de-
senvolvimento mental incompleto ou retardado no era inteiramente
capaz de entender o carter ilcito do fato ou de determinar-se de
acordo com esse entendimento4.

Como o Cdigo Penal entende os Transtornos Psiquitricos


A expresso doena mental abrange molstias como esquizo-
frenia e outras psicoses, demncias, transtorno bipolar do humor,
parania, algumas manifestaes clnicas em epilepsia, entre outras.
Compreende-se como desenvolvimento mental incompleto a
ausncia transitria de maturidade psicolgica para compreender as
regras civilizatrias, podendo ser superada. Abrange os menores de
18 (dezoito) anos, os ndios no integrados sociedade e os surdos-
mudos que no receberam a instruo adequada.
No desenvolvimento mental retardado, a maturidade nunca
se completar, representando um permanente atraso da idade men-
tal com relao idade cronolgica. o caso dos oligofrnicos (defi-
cientes ou retardados mentais) em seus vrios graus.
O termo perturbao de sade mental pode incluir, por exem-
plo, os transtornos da personalidade, presentes em psicopatas, sdi-
cos, narcisistas, histricos, impulsivos, etc., podendo tambm alber-
gar em seu conceito indivduos com quadros de pedofilia.
Nesse contexto, passou a ser insuficiente o critrio biolgico para
o estabelecimento da imputabilidade, pois a pessoa, mesmo com do-
ena mental, desenvolvimento mental incompleto ou retardado pode
ter conscincia e vontade livre em determinados casos menos com-
plexos (ex.: o deficiente mental - oligofrnico - pode saber que matar

41
MEDIDAS DE SEGURANA

errado, mas pode no ter tal conscincia com relao ao furto),


alm da possibilidade que o doente mental exemplo, esquizofrnico
- tenha intervalos de lucidez, dentro dos quais pode exercer consci-
entemente sua vontade. Imps-se, portanto, a incorporao do crit-
rio psicolgico, ou seja, a inimputabilidade deve ser verificada no
momento em que o crime cometido, sendo considerado inimput-
vel aquele que age sem conscincia, ou seja, sem a representao exa-
ta da realidade (nexo causal).
Ademais, supe ainda o legislador que, eventualmente, possa
ocorrer que o agente tenha conscincia da ilicitude do fato e possibi-
lidade de determinar-se de acordo com esse entendimento, porm,
dada a presena de uma variada gama de perturbaes da sade
mental ou de desenvolvimento mental incompleto ou retardado pos-
sa se tornar difcil dominar seus impulsos, sucumbindo com mais fa-
cilidade ao estmulo criminal. Tal contexto em nosso Cdigo Penal
atual pode caracterizar a semi-imputabilidade4.
No entanto, na situao explicitada acima, qual seja, de indiv-
duos com perturbao de sade mental, como psicopatas e pedfi-
los, o Cdigo Penal apresenta ambiguidade na sua aplicao, ou seja,
indo desde reduo da aplicao da pena at imposio de Medida
de Segurana. No Pargrafo nico de seu Artigo 26, o Cdigo Penal
faculta a reduo da pena aos indivduos portadores de perturba-
o de sade mental, o que parece um absurdo diante do agente
criminoso que temos em questo:
Art. 26: Pargrafo nico - A pena pode ser reduzida de um a
dois teros, se o agente, em virtude de perturbao de sade
mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retarda-
do no era inteiramente capaz de entender o carter ilcito do
fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento4.
Em contrapartida, em seu Artigo 98, o Cdigo Penal tem aberto a
possibilidade para a aplicao de Medidas de Segurana a portado-
res de perturbao de sade mental, como psicopatas, por consi-
der-los semi-imputveis:

42
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Art. 98 - Na hiptese do pargrafo nico do art. 26 deste C-


digo e necessitando o condenado de especial tratamento cura-
tivo, a pena privativa de liberdade pode ser substituda pela
internao, ou tratamento ambulatorial, pelo prazo mnimo
de 1 (um) a 3 (trs) anos, nos termos do artigo anterior e res-
pectivos 1 a 4 4.
No entanto, a leitura cuidadosa do texto da Lei mostra que a
aplicao da Medida de Segurana nessa situao deveria ocorrer
apenas necessitando o condenado de especial tratamento curativo4.
Ora, como j bastante claro no momento, nem a Psiquiatria5 nem a
Psicologia6 dispem de recursos teraputicos para tratar de maneira
efetiva indivduos com psicopatia, acontecendo o mesmo para alguns
pedfilos7, 8, porm, mesmo assim, ainda insistimos em coloc-los em
instituies com teraputicas, prestando um desservio para a Justi-
a. Muitos defendem a aplicao da Medida de Segurana com inter-
nao a psicopatas e pedfilos, mesmo sabendo que eles no se bene-
ficiariam de abordagens teraputicas, argumentando que essa seria a
nica maneira de mant-los for a do convvio social, valendo-se cla-
ramente desse expediente para a aplicao de sano perptua, j
que no pas no h possibilidade de pena perptua.
Apenas para dar continuidade s polmicas que giram em torno
das Medidas de Segurana nas situaes de perturbao de sade
mental, recentemente tem se colocado em xeque inclusive o fato de
que indivduos com psicopatia ou agressores sexuais apresentam com-
prometimento de sua capacidade de auto-controle. Esse novo enten-
dimento jurdico ficou bastante claro no caso do Manaco do Par-
que, quando a promotoria defendeu a tese pela qual o criminoso,
portador de psicopatia, era imputvel. Na ocasio, a promotoria de-
fendeu e convenceu. Depois disso, tm aumentado os casos desse tipo
de entendimento sobre o enquadramento da psicopatia quanto im-
putabilidade do agente9. No entanto, um dos grandes problemas de-
correntes desse tipo de entendimento que, por fora de Lei, nin-
gum pode ficar preso no Brasil por mais de 30 anos4, no havendo

43
MEDIDAS DE SEGURANA

pena de carter perptuo no pas, por princpio constitucional. Trin-


ta anos demoram para passar, mas passam. Ento, situaes delica-
das podem surgir, como acontece no caso do Chico Picadinho, psi-
copata que foi apenado, cumpriu sua pena de trinta anos, porm
que, no momento de ser solto, j que no devia mais nada Justia,
foi interditado civilmente e internado de maneira compulsria no
Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico de Taubat. Interna-
do sob a justificativa de que psicopata e que precisava de tratamen-
to psiquitrico! Ora, novamente voltamos questo aqui j colocada:
existe tratamento psiquitrico ou psicolgico comprovadamente efi-
caz para psicopatas? Assim, o que faremos com nossos psicopatas
irrecuperveis? Bem, Chico Picadnho um psicopata conheci-
do, porm como ele h tantos outros psicopatas annimos, que
entram e saem diariamente do nosso sistema penitencirio.

Percia Mdico-Legal
O exame mdico-legal do acusado, aqui denominado incidente de
insanidade mental, instaurado quando h dvida sobre sua higidez
mental2. Sendo assim, fornecendo os autos elementos que indiquem
tais dvidas, pode o juiz, de ofcio ou a requerimento do Ministrio
Pblico, defensor, curador, ascendente, descendente, irmo ou cnju-
ge do acusado ordenar a realizao do mesmo. O exame poder, ain-
da, ser ordenado na fase do inqurito, mediante representao da au-
toridade policial ao juiz competente. Nota-se que em todos os casos o
juiz quem determina a instaurao do incidente de insanidade mental.
O exame mdico legal do acusado com vistas determinao da im-
putabilidade h que resultar de anlise do contexto probatrio dos
autos, a revelar a sria ou razovel dvida a respeito de sua sade
mental. No configura cerceamento de defesa o indeferimento do exa-
me de sanidade mental do ru se no h dvida sobre a integridade
mental dele (TJMG- AC- rel. Joaquim Alves- RT 637/298)10.
O exame pericial no pode ser suprido por outras provas ou pela
inspeo pessoal do juiz. Como necessrio que a verificao advinda

44
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

do exame de sanidade mental relacione-se diretamente com o crime


praticado e objeto do processo, apurando o estado do autor no mo-
mento da ao ou omisso, no supre o exame o laudo pericial reali-
zado como incidente de outra ao penal.
Para a realizao da percia, se o acusado estiver preso, ser trans-
ferido para manicmio judicirio, onde houver, porm tem-se admi-
tido a realizao do exame em outro estabelecimento penal se puder
ser adequadamente efetuado, quando da inexistncia de vaga no
manicmio. Estando solto o acusado, o juiz nomear o perito para
realizar o exame psiquitrico em local conveniente (ambulatrios do
Estado, consultrios, hospitais, etc).
A percia psiquitrica, no contexto das Medidas de Segurana,
visa principalmente o seguinte:
1 - Verificao da capacidade de imputao nos incidentes de
insanidade mental. Nesses casos, est em jogo a imputabilidade, nor-
malmente atrelada capacidade de a pessoa discernir o que faz, ter
noo do carter ilcito de seu ato e de se autodeterminar.
2 - Verificao da capacidade de imputao nos incidentes de
farmacodependncia. Trata-se da avaliao da imputabilidade ou
semi-imputabilidade que se aplicam aos dependentes qumicos.
3 - Exames de cessao de periculosidade nos sentenciados
medida de segurana. Quando as pessoas internadas em casas de
custdia (manicmio judicirio) ou em tratamento ambulatorial com-
pulsrio so avaliadas para, mediante laudo, ter como cessada a pe-
riculosidade que determinou a medida de segurana.
A avaliao pericial tem como objetivo esclarecer a autoridade
que a solicitou. Para esta avaliao os critrios so, basicamente, os
mesmos aplicados na psiquiatria clnica geral, ou seja, um exame ps-
quico para avaliao do estado mental do periciando, verificando a
existncia ou no de alguma doena ou alterao psquica. O essen-
cial nessa avaliao informar Justia o que a Medicina constata
sobre a funo mental da pessoa em apreo e como a psicopatologia
denomina e entende desse estado constatado. Trata-se de uma

45
MEDIDAS DE SEGURANA

informao precisa com propsitos de ser, sobretudo, inteligvel para


os fins judiciais. A avaliao de inimputabilidade baseada no pres-
suposto de que determinados transtornos mentais produzem preju-
zo da capacidade de discernimento, de controle de impulsos e da
capacidade de decidir com plena liberdade.
Os diagnsticos e estados mentais que aparecem mais frequente-
mente diante do perito em Psiquiatria Forense so:
Psicoses: esquizofrenias, psicoses afetivas, psicoses orgnicas.
Retardo mental (oligofrenia, deficincia mental).
Transtornos de personalidade: psicopatias.
Dependncia qumica e suas complicaes.
Epilepsias e suas complicaes.
Transtornos dos impulsos (compulses, piromania, jogo).
Parafilias ou desvios sexuais.
Neuroses: obsessiva-compulsiva e histrica.
Constatada alguma doena ou alterao mental, a atitude perici-
al mais importante saber se esta alterao j existia por ocasio do
ato que determinou a percia ou aconteceu depois, quer dizer, fun-
damental saber se a alterao ou doena superveniente ou no ao
fato que determinou a percia.
A supervenincia de doena mental ocorre quando, depois do ato
delituoso, a pessoa passa a apresentar sinais e sintomas de algum trans-
torno mental. Quando a doena mental constatada antes do ato de-
lituoso ou durante a tramitao do processo, este ser suspenso. A lei
brasileira privilegia a sade da pessoa acusada e a suspenso do pro-
cesso pleiteia sua recuperao. Quando a doena mental constatada
aps condenao, poder haver a interrupo do cumprimento da pena,
a qual poder se transformar em Medida de Segurana no caso de
cronificao do estado mrbido (supervenincia de doena mental).
No entanto, existe bastante discrdia sobre a aplicao da Medida de
Segurana no contexto da supervenincia de doena mental. Muitos
autores consideram que essa situao seria uma exceo base terica
que d sustentao Medida de Segurana, j que ela repousa sobre o

46
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

critrio biopsicolgico da imputabilidade e, por consequncia, da cul-


pabilidade. Desse modo, para fins da aplicao da medida de seguran-
a, o momento de verificao da doena mental aquele da prtica do
crime, seguindo a teoria da atividade, que foi contemplada no Artigo
4o do Cdigo Penal brasileiro (considera-se praticado o crime no mo-
mento da ao ou omisso, ainda que outro seja o momento do resul-
tado). Desse modo, a converso de pena para Medida de Segurana
em caso de supervenincia de doena mental no encontra abrigo no
Artigo 26 do Cdigo Penal, que trata da imputabilidade penal, tam-
pouco insere-se na teoria do crime, que est descrita entre os Artigos 13
a 28 do mesmo Cdigo. A aplicao da Medida de Segurana em situ-
aes de supervenincia de doena mental, na prtica, seria a perpetu-
ao do sistema duplo-binrio, que fora extinto com a Reforma da Par-
te Geral do Cdigo Penal em 1984. Mesmo no sendo cumulativas, na
verdade o paciente experimenta por um perodo o cumprimento da
pena e por outro o da Medida de Segurana, como se fosse a aplicao
de duas sanes penais para a prtica de um nico crime. Tal situao
feriria o sistema vicariante atual do Cdigo Penal brasileiro, no qual
admite-se apenas a aplicao de uma sano penal para um crime
cometido. No entanto, por certo que ateno especial deve ser dispen-
sada para a supervenincia de doena mental entre indivduos que
praticaram crime. A doena mental em situao de cumprimento de
pena no crcere pode expor o indivduo a uma srie de dificuldades de
convvio entre seus pares, deixando-o em condio de extrema vulne-
rabilidade. Alm disso, a presena de doena mental no tratada no
cumprimento da pena pode comprometer sua possibilidade de ressoci-
alizao. Sendo assim, a identificao precoce de pacientes com doen-
a mental deve ser cada vez mais estimulada nos ambientes prisionais,
proporcionando-lhes tratamento apropriado, porm talvez fora do
contexto da medida de segurana, obedecendo, assim, a uma finalida-
de unicamente teraputica e no penal3.
Retomando a avaliao da imputabilidade penal, vale ressaltar
que o estabelecimento de um diagnstico psiquitrico atual nem

47
MEDIDAS DE SEGURANA

sempre suficiente para a Justia. O perito dever tambm estabele-


cer, da melhor forma possvel, a condio psquica da pessoa exami-
nada por ocasio do ato delituoso, ou seja, dever proceder a
uma avaliao retrospectiva (do passado). Procura-se avaliar a res-
ponsabilidade penal do examinado, ou seja, avaliar se essa pessoa
apresentava algum transtorno mental no momento do crime e se tal
transtorno comprometeu a capacidade de entender o carter e a na-
tureza de seu ato, bem como se comprometeu tambm a capacidade
de o mesmo se determinar de acordo com esse entendimento. Na re-
alidade, o perito deve oferecer Justia subsdios para avaliar se o
ru imputvel, semi-imputvel ou inimputvel.
Tambm faz parte das percias psiquitricas criminais a avalia-
o prognstica, ou a avaliao das perspectivas sociais do examina-
do, no exame de verificao de cessao de periculosidade. A partir
das condies mentais atuais, luz dos acontecimentos passados e
baseado no curso e evoluo da doena do periciando conhecidos
pela psicopatologia, o perito psiquitrico dever estabelecer o prog-
nstico do examinado (periculosidade), na ocasio em que se verifica
a cessao da periculosidade em internos reclusos por medida de se-
gurana.
Apresentado o laudo pericial, os autos do incidente, que at en-
to corriam em separado, passaro a fazer parte do processo princi-
pal. A depender da concluso do perito, o magistrado adotar a pro-
vidncia cabvel dentro das seguintes hipteses:
a) Se o perito concluir que o acusado era, ao tempo da ao ou
omisso, inimputvel, o juiz poder absolver o acusado por inimpu-
tabilidade (absolvio imprpria), concordando com o laudo, ou
mesmo conden-lo, se rejeitar as concluses do perito. Na hiptese
de absolvio por inimputabilidade, dever ser aplicada a medida de
segurana cabvel, de acordo com o art. 97 do Cdigo Penal.
b) Concluindo o perito que o acusado era plenamente imputvel,
quer por no ter eventual doena ou perturbao mental, quer por
no apresentar anomalia psquica, ou quer pelo fato de seu transtorno

48
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

mental no ter comprometido seu entendimento ou capacidade de


auto-determinao, o processo continuar seu curso normal.
c) Se o perito concluir que a doena mental sobreveio infrao,
o processo continuar suspenso at que o acusado se reestabelea.
Nesse caso, poder indicar internao.
d) Se a insanidade mental sobrevier no curso da execuo da pena,
o portador de doena mental deve ser recolhido a hospital de cust-
dia e tratamento psiquitrico ou, falta, a outro estabelecimento ade-
quado e a pena pode ser convertida em Medida de Segurana, no
caso do no restabelecimento do condenado.
e) Se a concluso apontar para a semi-imputabilidade, poder o
juiz optar por condenao, devendo reduzir a pena de 1/3 ou 2/3,
ou optar por Medida de Segurana (sistema vicariante)4.
No caso C, restabelecendo-se o acusado da doena mental, o pro-
cesso retomar o seu curso normal.

Diferenas conceituais entre Pena e Medida de Segurana


Dentro de uma concepo tradicional, diferenciam-se penas e
Medidas de Segurana com base nos seguintes critrios:
1) Pena pressupe culpabilidade; Medidas de Segurana, pericu-
losidade. Por isso a ausncia de culpabilidade no impede a aplica-
o de Medida de Segurana, pois esta substituda pelo juzo de
periculosidade;
2) Penas tm natureza retributiva-preventiva; Medidas de Segu-
rana so preventivas;
3) Penas so proporcionais gravidade da infrao; a proporcio-
nalidade das Medidas de Segurana fundamenta-se na periculosida-
de do sujeito;
4) Penas so por tempo determinado; as Medidas de Segurana,
indeterminado;
5) Penas so aplicveis aos imputveis; as Medidas de Segurana
aos inimputveis. Os semi-imputveis podem receber pena ou Medi-
da de Segurana, de acordo com a avaliao do magistrado.

49
MEDIDAS DE SEGURANA

No entanto, valem aqui algumas reflexes sobre as possveis dife-


renas existentes entre as penas e as Medidas de Segurana. A pri-
meira delas refere-se inexatido da afirmativa que, quanto aos inim-
putveis, o juzo de culpabilidade substitudo pelo juzo de pericu-
losidade, porque para a aplicao da Medida de Segurana preciso
haver crime tipificado no cdigo, com todas as caractersticas de pu-
nibilidade, tanto que o inimputvel condenado e posteriormente
absolvido. Afinal, se o juiz constatar que o ru inimputvel agiu sob
coao moral irresistvel, obedeceu ordem no manifestamente ile-
gal, incorreu em erro de proibio inevitvel etc., hipteses perfeita-
mente possveis, ser de todo ilegal a aplicao, inclusive, de Medida
de Segurana, impondo-se a absolvio pura e simples, visto que, se,
nas mesmas circunstncias, se puder invoc-las em favor do imput-
vel, o mesmo dever ocorrer, com maior fora de razes, quanto ao
inimputvel, porquanto num sistema democrtico de direito as ga-
rantias devem ser proporcionais ao grau de vulnerabilidade de quem
delas necessitam, os mais dbeis. Assim, no ser possvel a aplicao
da Medida de Segurana se, na mesma situao, no for possvel a
aplicao da pena. Desse modo, no caber Medida de Segurana se
o fato for atpico (ausncia de nexo causal ou de culpa) ou lcito (pra-
ticado em legitima defesa ou em estado de necessidade) ou no cul-
pvel (cometido sob coao moral irresistvel, erro de proibio, em-
briaguez involuntria completa) ou, ainda, se tiver sido atingido por
causa de extino da punibilidade (prescrio, decadncia).
Quanto natureza retributivo-preventiva da pena e preventiva
das Medidas de Segurana, tambm se cai em incorreo pois, tanto
as penas quanto as Medidas de Segurana, pressupem para sua
aplicao a ocorrncia de fato tpico, ilcito, culpvel e punvel, de
modo que, desse ponto de vista, as Medidas de Segurana constitu-
em, tambm, uma retribuio a uma infrao penal punvel. As Me-
didas de Segurana buscam os mesmos fins assinalados pena: pre-
venir reaes pblicas ou privadas arbitrrias contra o criminoso inim-
putvel e prevenir a reiterao de crimes. A finalidade da interveno

50
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

jurdico-penal , pois, em ambos os casos, a proteo subsidiria de


bens jurdicos relevantes.
No que tange indeterminao do prazo mximo das Medidas de
Segurana, bastante controvrsia tem emergido desta questo. Apesar
de no ser considerada pena, nos ltimos tempos a Medida de Segu-
rana tem recebido tratamento parecido por parte de vrias Cortes
brasileiras. Isso tem ocorrido com o objetivo de no conferir um carter
perptuo a essa sano penal. O Supremo Tribunal Federal manifes-
tou-se pelo fato de a privao de liberdade nos casos das Medidas de
Segurana no poder ser maior que 30 anos (A interpretao sistem-
tica e teleolgica dos artigos 75, 97 e 183, os dois primeiros do Cdigo
Penal e o ltimo da Lei de Execues Penais, deve fazer-se considerada
a garantia constitucional abolidora das prises perptuas. A medida
de segurana fica jungida ao perodo mximo de trinta anos)11. A
Quinta Turma do Superior Tribunal de Justia tambm se manifestou
sobre o tempo indeterminado das Medidas de Segurana, afirmando
que o tempo de durao da medida de segurana no deve ultrapas-
sar o limite mximo da pena abstratamente cominada ao delito prati-
cado, luz dos princpios da isonomia e da proporcionalidade12. Nes-
te ltimo caso, aparece situao interessante apresentada pela defesa
do paciente em questo, fato, inclusive, que passou a ser comum nos
pedidos de liberao dos pacientes dos Hospitais de Custdia, ou seja,
sua posterior transferncia internao em hospital psiquitrico comum.
Isso tem causado problemas para as autoridades sanitrias, bem como
para os responsveis por hospitais psiquitricos que, na maior parte
das vezes, no dispem de condies para abrigar pacientes forenses
em suas instalaes. Tal situao tem comeado a causar posiciona-
mentos crticos de alguns juristas. Na sequncia, pode-se ler manifes-
tao de Guilherme de Souza Nucci sobre o tema: Apesar de seu ca-
rter de sano penal, a medida de segurana no deixa de ter o pro-
psito curativo e teraputico. Ora, enquanto no for devidamente cu-
rado, deve o sujeito submetido internao permanecer em tratamen-
to, sob custdia do Estado. Seria demasiado apego forma transferi-lo

51
MEDIDAS DE SEGURANA

de um hospital de custdia e tratamento criminal para outro, onde


esto abrigados insanos interditados civilmente somente porque foi
atingido o teto mximo da pena correspondente ao fato criminoso pra-
ticado, como alguns sugerem, ou o teto mximo de 30 anos, previsto
no art. 75 como sugerem outros13.
As Medidas de Segurana tambm tm sido alcanadas por ou-
tros benefcios legais, como o indulto presidencial. Em 2008, o indul-
to presidencial, que antes era restrito aos criminosos apenados, foi
estendido aos pacientes em medida de segurana, de acordo com o
Decreto 6076/2008:
VIII - aos submetidos medida de segurana que, at 25 de
dezembro de 2008, tenham suportado privao da liberdade,
internao ou tratamento ambulatorial por perodo igual ou
superior ao mximo da pena cominada infrao penal cor-
respondente conduta praticada ou, nos casos de substituio
prevista no art. 183 da Lei no. 7.210, de 1984, por perodo
igual ao tempo da condenao, mantido o direito de assistn-
cia nos termos do art. 196 da Constituio.
Desde ento, o indulto presidencial para os pacientes forenses
em medida de segurana tem sido renovado anualmente e confirma-
do por Cortes Superiores no pas. O Tribunal de Justia do Estado do
Rio Grande do Sul, no julgamento do Agravo em Execuo n
70033455783/2009, manifestou-se pela legitimidade da extenso do
indulto aos internados em cumprimento de medida de segurana,
nos termos do artigo 1, inciso VIII, do Decreto natalino n 6.706/98.
Afirmou no haver restrio constitucional concesso de indulto
pelo Presidente da Repblica aos submetidos medida de segurana,
uma vez que esta um tipo de sano penal e, por isso, fica sujeita ao
limite temporal de cumprimento do artigo 75 do Cdigo Penal. O
Tribunal de Justia do Estado de So Paulo, em Acrdo publicado
em 19 de julho de 2011 e proferido pela 16a Cmara de Direito Crimi-
nal, proferiu deciso favorvel ao indulto para paciente em medida
de segurana hospitalar. Outros Acrdos posteriores tambm

52
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

mantiveram essa mesma posio frente questo. Entretanto, vale


lembrar que o Decreto de indulto presidencial e as sentenas dos Tri-
bunais superiores levantam questes importantes. Em primeiro lu-
gar, os pacientes em medida de segurana so enviados para um hos-
pital forense para tratamento, e no para castigo. O paciente em
Medida de Segurana internado em hospital de custdia, se supe,
est em um processo teraputico. A lgica de tratamento, e no de
punio. O equivalente da alta mdica, guardadas as devidas pro-
pores, a cessao de periculosidade, um termo proscrito na Psi-
quiatria, porm ainda presente no Cdigo Penal. Assim sendo, indul-
tar paciente psiquitrico, em meio a um tratamento mdico em hos-
pital de custdia, equivale a retirar de hospital clnico paciente ainda
doente (por exemplo, pneumonia, infarto ou diabetes descompensa-
da), sem alta mdica. A, o prejuzo pode ser do paciente. Ademais,
os critrios do indulto presidencial so objetivos, e no fazem dife-
rena entre o paciente pouco ou nada agressivo, como um psictico
controlado, e o paciente psicopata, agressor sexual ou matador em
srie. A, o prejuzo pode ser da sociedade14.

Espcies de Medida de Segurana


No Cdigo Penal atual, existem duas espcies de Medidas de Se-
gurana, a internao em Hospital de Custdia e Tratamento Psiqui-
trico e o tratamento ambulatorial. A internao em Hospital de Cus-
tdia e Tratamento Psiquitrico constitui a modalidade detentiva.
a fuso do que era previsto na redao do Cdigo Penal de 1940,
destinando-se a internao obrigatoriamente aos inimputveis ou semi-
imputveis (neste ltimo caso se o magistrado assim o decidir), que
tenham cometido crime punvel com recluso e facultativamente aos
que tenham praticado delito cuja natureza da pena abstratamente
cominada de deteno.
A segunda, tratamento ambulatorial, Medida de Segurana res-
tritiva, introduzindo como inovao na reforma de 1984. Nessa mo-
dalidade, so dispensados cuidados mdicos pessoa submetida a

53
MEDIDAS DE SEGURANA

tratamento, no implicando internao. Quando sujeito a esse trata-


mento, a pessoa deve comparecer ao servio de sade, nos dias em
que o mdico determinar, para que, de tal forma, seja aplicada a tera-
pia prescrita. Esto sujeitos a esse tratamento os inimputveis ou semi-
imputveis, cuja pena privativa de liberdade seja de deteno.
A Medida de Segurana s pode ser executada aps o trnsito
em julgado da sentena, no podendo ser imposta Medida de Segu-
rana provisria.
O prazo mnimo de durao de um a trs anos (art. 97, 1, e 98,
Cdigo Penal), invarivel qualquer que seja o delito praticado (Art.
97: 1 - A internao, ou tratamento ambulatorial, ser por tempo
indeterminado, perdurando enquanto no for averiguada, mediante
percia mdica, a cessao de periculosidade. O prazo mnimo dever
ser de 1 (um) a 3 (trs) anos)4. Para que seja aplicado o mnimo,
usado como critrio a periculosidade do agente, no mais estando re-
lacionado, como ocorria na legislao de 1940, com quantidade da pena
privativa de liberdade cominada ao delito. Ser por tempo indetermi-
nado, perdurando enquanto durar a periculosidade, que se verificar
com percia mdica denominada exame de verificao de cessao de
periculosidade, realizada anualmente ou sempre que o juiz considerar
necessria (Art. 97: 2 - A percia mdica realizar-se- ao termo do
prazo mnimo fixado e dever ser repetida de ano em ano, ou a qual-
quer tempo, se o determinar o juiz da execuo)4.

Exame de Cessao de Periculosidade


A percia mdica para verificao da cessao da periculosidade
ser realizada ao fim do prazo mnimo fixado e dever ser repetida
de ano em ano, ou a qualquer tempo, se assim determinar o juiz da
execuo.
Depois de feito, o exame deve ser remetido ao juiz pela autorida-
de administrativa competente, em forma de minucioso relatrio ins-
trudo com laudo psiquitrico, focado na questo da periculosidade.
Se comprovada pela percia a cessao da periculosidade, o juiz

54
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

da execuo determinar a revogao da Medida de Segurana, com


desinternao, na hiptese de internamento, ou liberao, em caso
de tratamento ambulatorial, do agente em carter provisrio, apli-
cando ao benefcio as condies prprias do livramento condicional
(Art. 97: 3 - A desinternao, ou a liberao, ser sempre condici-
onal devendo ser restabelecida a situao anterior se o agente, antes
do decurso de 1 (um) ano, pratica fato indicativo de persistncia de
sua periculosidade)4. H entendimento de que, neste caso, ocorre a
suspenso da Medida de Segurana, uma vez que s ser realmente
revogada depois de transcorrido um ano sem que o agente pratique
fato indicativo de persistncia da periculosidade.
A percia de verificao de cessao de periculosidade uma das
reas mais delicadas da Psiquiatra Forense, impondo maior carga de
responsabilidades e expectativas sobre o perito psiquiatra. Porm, essa
situao inerente ao seu ofcio. Tal avaliao, por meio de conheci-
mentos tcnicos e instrumentos de avaliao adequados, tenta inves-
tigar as chances ou probabilidades de determinado paciente voltar a
apresentar atos de violncia, reincidir criminalmente e/ou reagudi-
zar seu quadro psiquitrico, em determinado contexto ou cenrio
scio-ambiental projetado no futuro. Mesmo no sendo a maneira
mais apropriada de se avaliar o paciente forense, por fora de Lei, o
perito precisa ainda responder se a periculosidade do paciente est,
ou no, cessada. A resposta sempre binria, ou seja, sim ou no.
Talvez, mais interessante fosse falar em risco de reincidncia, para o
qual instrumentos de avaliao vm sendo desenvolvidos, com resul-
tados interessantes. As escalas estruturadas de avaliao tm se mos-
trado superiores s avaliaes clnicas para predio de risco de rein-
cidncia criminal. Ademais, o termo periculosidade cessada mui-
tas vezes carrega a conotao irreal de que aquele paciente no apre-
senta mais riscos de voltar a apresentar episdios de violncia ou rein-
cidncia criminal, quando na verdade quer dizer que est recupera-
do do quadro que o levou internao, muitas vezes doena de natu-
reza crnica, que pode reagudizar3.

55
MEDIDAS DE SEGURANA

Referncias bibliogrficas
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tica. So Paulo: Cremesp; 2013.
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Unio Poder Executivo, Braslia, DF, 13 jul. 1984; Seo 1:10217.
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2005.p.16, Ement vol.2206-02 p.285
12. Brasil. Superior Tribunal de Justia. 5 Turma. Habeas corpus n. 208.336 - SP 2011D
0125054-5. Relatora Ministra Laurita Vaz. So Paulo, Dirio da Justia, 29 de maro
de 2012.
13. Nucci GS. Cdigo Penal Comentado. 7. ed. So Paulo: Revista dos Tribunais; 2007.
14. Ribeiro RB, Cordeiro Q. O indulto presidencial e a medida de segurana. Psychiatry
[online]. 2012; 17(12). [acessado em: 24 jan.2014]. Disponvel em: http://
www.polbr.med.br/ano12/for1212.php

56
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

4
Atos Mdicos no Cumprimento
das Medidas de Segurana
Rafael Bernardon Ribeiro, Gustavo Bonini Castellana e Quirino Cordeiro

Uma introduo assistncia psiquitrica no cumprimento da


Medida de Segurana nos Hospitais de Custdia e Tratamento Psi-
quitrico (HCTP)
A lei brasileira prev, na forma de seu artigo 99 do Cdigo Pe-
1
nal , o direito do internado, submetido Medida de Segurana, a
tratamento:
Art. 99 - O internado ser recolhido a estabelecimento dotado
de caractersticas hospitalares e ser submetido a tratamento.
Ainda que o objetivo dos legisladores fosse, poca de sua for-
mulao em 1940, o de garantir o isolamento do indivduo at que ele
apresentasse cessao de periculosidade e pudesse retomar o seu con-
vvio com a sociedade, sabe-se que muito avanamos em relao s
possibilidades de tratamento psicofarmacolgico desde ento.
O advento dos antipsicticos a partir de 1952 com a sntese da clor-
promazina configurou uma mudana substancial no prognstico destes
indivduos, permitindo maiores chances de reduo dos sintomas e, por-
tanto, da chamada periculosidade associada doena mental.
A melhora das possibilidades de tratamento psiquitrico, no en-
tanto, no foram acompanhadas de uma maior ateno a esta popula-
o, que ainda carece de programas especficos de sade pblica que
garantam o tratamento adequado. Tal desassistncia se reflete nas

57
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

precrias condies de tratamento habitualmente encontradas nos


HCTP no pas, bem como na falta de vagas para tratamento aos paci-
entes que teriam este direito e que aguardam em carceragens comuns
cerca de 200 apenas no Estado de So Paulo.
Todavia, o tratamento mdico psiquitrico oferecido a doentes
mentais que transgridem a lei nos remete aos primrdios da assistn-
cia psiquitrica no pas. Ao revisar os diferentes estgios da formao
da assistncia psiquitrica no pas, Messas2 aponta que, j em 1903:
o tratamento objetivava a cura [...] e a cura visava a ordem
pblica. [...]. Portanto, nos casos extremos, competia admi-
nistrao pblica a deciso sobre o momento em que o indiv-
duo retornaria ao convvio social. Em ltima instncia, a do-
ena mental era, literalmente, caso de polcia.
Mais adiante, o autor afirma que:
j no perodo de ampliao da ao estatal [...] a noo de tra-
tamento extrada da ideia de penalidade, a ela se submete
submisso esta que, mesmo na poca contempornea, temos
dificuldade de nos livrar. , portanto, da lgica da punibilida-
de que surge o tema do tratamento.
Ainda hoje, comum a equiparao do tratamento psiquitrico
oferecido nos HCTP punio recebida pelos criminosos comuns.
Mesmo que aquela seja uma substituio desta sob o ponto de vista
legal, h que se ressaltar que indivduos que cometeram crimes e fo-
ram considerados inimputveis pela Justia em razo de transtorno
mental devero se submeter a tratamento mdico, e no penaliza-
o pelo crime cometido. Para tanto, os HCTP devero estar ampara-
dos para funcionarem como hospitais que prestam tratamento mdi-
co, e no como instituies asilares - muito menos como prises - ain-
da que a liberdade dos internos lhes seja negada at melhora do qua-
dro psicopatolgico e da periculosidade3.
Note-se que a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP), ao criti-
car a falta de ateno que este grupo de doentes recebe do SUS em
suas Diretrizes para um modelo de assistncia integral em sade

58
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

mental4, acaba por denunciar a situao de crcere a que so sub-


metidos muitos dos pacientes em Medida de Segurana que no ob-
tm vaga em HCTP, bem como as condies equivalentes s prisio-
nais dos HCTPs brasileiros, com vis punitivo, distantes de um ideal
de hospital forense, dentro do modelo mdico que se almeja:
Existem duas situaes de pessoas com doenas mentais nos
crceres (grifo nosso):
1. Pessoas que cometeram crimes em decorrncia de sua doen-
a mental e foram considerados inimputveis, e que, em fun-
o disso, foram absolvidas e receberam Medida de Segurana
como tratamento compulsrio.
2. Pessoas que esto presas em cumprimento de pena, ou seja,
foram consideradas imputveis e culpadas e foram condena-
das, ou pessoas presas provisoriamente (priso preventiva, por
flagrante, etc) e ficaram doentes.4
A legislao mais moderna sobre sade mental no Brasil, a lei
10.216/20015, ainda que no verse estritamente sobre o tratamento
psiquitrico das pessoas que cumprem Medida de Segurana, garan-
te o direito ao tratamento digno a qualquer pessoa acometida de trans-
torno mental:
Art 1. Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de
transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem
qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, ori-
entao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade,
famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo
de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra.
Sendo assim, resta clara a cobertura a todos os doentes mentais
infratores, em Medida de Segurana ou no, sendo fruto de debate
no Direito se esta lei, mais recente, revogaria a prpria Medida de
Segurana, que passaria a ser interpretada como uma internao
compulsria. O fato maior, no entanto, um cenrio de grave viola-
o de direitos; seja qual for o cdigo seguido, o legislador previa
tratamento mais humanizado que a priso ao doente mental.

59
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

No caso da Medida de Segurana, sua instaurao retira o doen-


te mental do ambiente prisional e prescreve sua transferncia para
ambiente teraputico apropriado, conforme j abordado em outros
captulos e livros desta srie, o que pressupe uma cadeia de ritos
onde o mdico psiquiatra chamado a atuar, seja na funo pericial,
seja na funo assistencial.

Ato Mdico, Doena Mental e o Processo Penal


O primeiro contato com o mdico dar-se- no momento em que
algum dos envolvidos no processo de julgamento (defesa, acusao,
magistratura) ou de priso e custdia (administrao penitenciria
ou polcias) suspeitar da presena de doena mental no sujeito que
tenha cometido um crime e estiver sob custdia ou enfrentando pro-
cesso criminal. Provocado o juiz competente, este instaura o inci-
dente de insanidade mental, e determina a realizao de uma per-
cia que dever apurar se cabvel a Medida de Segurana. Apesar de
a lei 12.842 de 20136 que dispe sobre o exerccio da Medicina no pas
ter tido vetados os artigos que regulamentavam o diagnstico e trata-
mento como atos privativos de mdicos, o Cdigo Penal1 e o Cdigo
de Processo Penal7 mantm a exigncia de percia mdica como bali-
zadora das Medidas de Segurana. O Cdigo de Processo Penal7 as-
sim disciplina a realizao do exame, por mdico:
Art. 149. Quando houver dvida sobre a integridade mental
do acusado, o juiz ordenar, de ofcio ou a requerimento do
Ministrio Pblico, do defensor, do curador, do ascendente,
descendente, irmo ou cnjuge do acusado, seja este submeti-
do a exame mdico-legal.
1o O exame poder ser ordenado ainda na fase do inqurito,
mediante representao da autoridade policial ao juiz competente.
Art. 150. Para o efeito do exame, o acusado, se estiver preso,
ser internado em manicmio judicirio, onde houver, ou, se
estiver solto, e o requererem os peritos, em estabelecimento
adequado que o juiz designar.

60
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Tratando este captulo de atos mdicos, cabe um resgate de trechos


do texto original do projeto de lei que regulamenta a Medicina, ampla-
mente debatido no Congresso Nacional por 11 anos, aprovado no ple-
nrio das duas Casas, com os respectivos vetos presidenciais aponta-
dos, mas que no invalidam a essncia que se pretende discutir6:
Art. 2 O objeto da atuao do mdico a sade do ser huma-
no e das coletividades humanas, em benefcio da qual dever
agir com o mximo de zelo, com o melhor de sua capacidade
profissional e sem discriminao de qualquer natureza.
Pargrafo nico.
O mdico desenvolver suas aes profissionais no campo da
ateno sade para:
I a promoo, a proteo e a recuperao da sade;
II a preveno, o diagnstico e o tratamento das doenas;
III a reabilitao dos enfermos e portadores de deficincias.
Art. 3 O mdico integrante da equipe de sade que assiste o
indivduo ou a coletividade atuar em mtua colaborao com
os demais profissionais de sade que a compem.
Art. 4 So atividades privativas do mdico:
I formulao do diagnstico nosolgico e respectiva prescri-
o teraputica; (VETADO)
II indicao e execuo da interveno cirrgica e prescrio
dos cuidados mdicos pr e ps-operatrios;
III indicao da execuo e execuo de procedimentos inva-
sivos, sejam diagnsticos, teraputicos ou estticos, incluindo
os acessos vasculares profundos, as bipsias e as endoscopias;
IV intubao traqueal;
V coordenao da estratgia ventilatria inicial para a ventilao
mecnica invasiva, bem como das mudanas necessrias diante das
intercorrncias clnicas, e do programa de interrupo da ventila-
o mecnica invasiva, incluindo a desintubao traqueal;
VI execuo de sedao profunda, bloqueios anestsicos e
anestesia geral;

61
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

VII emisso de laudo dos exames endoscpicos e de imagem,


dos procedimentos diagnsticos invasivos e dos exames ana-
tomopatolgicos;
VIII indicao do uso de rteses e prteses, exceto as rteses
de uso temporrio; (VETADO).
IX prescrio de rteses e prteses oftalmolgicas; (VETADO).
X determinao do prognstico relativo ao diagnstico no-
solgico;
XI indicao de internao e alta mdica nos servios de
ateno sade;
XII realizao de percia mdica e exames mdico-legais, ex-
cetuados os exames laboratoriais de anlises clnicas, toxicol-
gicas, genticas e de biologia molecular;
XIII atestao mdica de condies de sade, doenas e pos-
sveis sequelas;
XIV atestao do bito, exceto em casos de morte natural em
localidade em que no haja mdico.
Sendo o veto presidencial um ato poltico, e no tcnico, para fins
de discusso deste captulo, as questes debatidas e consensuadas
como atos mdicos neste Projeto, mesmo no tendo fora de lei, ser-
vem para guiar uma discusso sobre o tema.

Incidente de Insanidade Mental


neste ponto que se inicia a possibilidade de uma Medida de
Segurana. Como explicitado acima, havendo a suspeio de doena
mental em infrator, o juiz responsvel pode determinar uma avalia-
o mdica para melhor esclarecimento, o chamado incidente de
insanidade mental. Sabe-se que, de acordo com o artigo 93 do Cdi-
go de tica Mdica8, vedado atuar como perito de paciente seu.
Portanto, exige-se uma separao estrita entre as funes. A questo
da confidencialidade, do sigilo, princpio fundamental do nosso
Cdigo de tica Mdica8: XI O mdico guardar sigilo a respeito
das informaes de que detenha conhecimento no desempenho de

62
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

suas funes, com exceo dos casos previstos em lei.


No entanto, a relao perito-periciando, que deve ser explicitada
ao examinando desde o incio da percia, pressupe compromisso com
fazer justia, onde o mdico atua como um brao da Justia, no
havendo relao teraputica. Neste caso, no h sigilo, visto que o
teor da avaliao ser remetido aos autos do processo. Atravs do
laudo, emprestamos conhecimento tcnico aos operadores do Direito
para amparar uma deciso judicial. No entanto, mantm-se a obri-
gao tica de respeito e sigilo em relao a partes no relacionadas
ao processo, como autoridades policiais, funcionrios administrati-
vos de unidades prisionais e quaisquer outras pessoas sem relao
com o processo e a percia, conforme ilustram os artigos 73 e 85 do
Cdigo de tica Mdica8:
vedado ao mdico:
Art. 73. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude
do exerccio de sua profisso, salvo por motivo justo, dever
legal ou consentimento, por escrito, do paciente.
Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos pronturi-
os por pessoas no obrigadas ao sigilo profissional quando sob
sua responsabilidade.
Para que se garanta o bom andamento da avaliao, importan-
te que seja disponibilizado local adequado que proporcione ao mes-
mo tempo segurana, tranquilidade e privacidade ao perito e perici-
ando. Exigir estes requisitos mnimos, avaliados caso a caso e contex-
tualizados, nos parecem medida responsvel e tica, cabendo a recu-
sa em caso de impossibilidade de avaliao. Deve-se lembrar que o
perito criminal est, na maioria das vezes, emitindo laudo que ir
decidir os encaminhamentos da vida daquele examinando: ida ou
continuidade na priso, internao (cumprimento de medida de se-
gurana), alta (cessao de periculosidade). Isto pode ser a diferena
entre ser tratado e amargar anos de abandono em uma penitenci-
ria. Portanto, pautar pela qualidade e respeito tica deve ser um
norte permanente.

63
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

Consideraes Sobre o Incidente de Insanidade Mental


No caso do incidente de insanidade mental, dois processos dis-
tintos sero julgados pelo perito verificao da presena ou no de
doena naquele momento e verificao da imputabilidade. A questo
da morbidez no momento da avaliao envolve o ato mdico de di-
agnosticar e apontar s autoridades qual o melhor tratamento indi-
cado naquela situao clnica constatada, bem como discusso acer-
ca de prognstico. No tocante Medida de Segurana em si, h que
estabelecer se, ao tempo do crime, havia comprometimento da capa-
cidade de entendimento (cognio) e de se autodeterminar de acordo
com este entendimento (controle volitivo/dos impulsos). Somente o
comprometimento de ambos ao tempo do fato criminoso (nexo cau-
sal) gera a possibilidade de inimputabilidade (artigo 26 do Cdigo
Penal)1. O comprometimento de um deles (entendimento ou autode-
terminao) leva semi-imputabilidade (artigo 26 do Cdigo Penal)1.
Nesta avaliao, portanto, o perito dever responder a algumas
perguntas:
1. Existe doena mental (diagnstico)?
2. Qual o prognstico?
3. Qual o tratamento indicado?
4. Existe nexo causal com o crime?
5. A doena comprometia, ao tempo da ao ou omisso, a capa-
cidade de entendimento do examinando?
6. O examinando era, ao tempo da ao ou omisso, capaz de
determinar-se de acordo com este entendimento?
Notar que, a despeito de o perito informar ao juiz tecnicamente qual
o prognstico e tratamento indicado, o Cdigo Penal1, datado de 1940 e
revisado em 1984, j prescreve a Medida de Segurana de internao
em hospital de custdia por um ano para crimes cuja pena seria equiva-
lente priso e faculta ao juiz determinar tratamento ambulatorial nos
casos de crime cuja pena equivalente seria punvel com deteno, inde-
pendentemente da opinio do mdico. O prazo mnimo inicial de 1 a 3
anos, algo bastante incompatvel com a psiquiatria moderna, se pensamos

64
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

em casos de doena mental aguda, excluindo, portanto os transtornos


de personalidade, parafilias e psicopatas perversos.
Nos casos de supervenincia de doena mental no cumprimento de
sentena, o Cdigo de Processo Penal7 garante tratamento em local ade-
quado mediante constatao por percia mdica ou avaliao mdica:
Art. 682. O sentenciado a que sobrevier doena mental, verifi-
cada por percia mdica, ser internado em manicmio judici-
rio, ou, falta, em outro estabelecimento adequado, onde Ihe
seja assegurada a custdia.
1o Em caso de urgncia, o diretor do estabelecimento penal
poder determinar a remoo do sentenciado, comunicando
imediatamente a providncia ao juiz, que, em face da percia
mdica, ratificar ou revogar a medida.
Nestes casos, baseado nos elementos da percia (diagnstico, ne-
cessidades de tratamento e prognstico), pode ou no haver a con-
verso da pena para Medida de Segurana.
Todos estes atos esto legalmente amparados e so exigidos pelo
Cdigo Penal1. Nos termos da lei 12.842/136, no temos contempla-
do o diagnstico nosolgico e prescrio teraputica, visto que foi
vetado (artigo 4o item I); porm, o ato pericial mdico, determinao
de prognstico e a alta mdica so atos privativos de mdico por for-
a de lei (artigo 4o, itens X, XI, XII).

Atos Mdicos e responsabilidade tica e legal


dos psiquiatras que prestam assistncia em HCTP
O CFM, em sua resoluo 1598/20009 (modificada pela Resolu-
o CFM n 1952/2010), afirma que:
Art. 19 - So considerados estabelecimentos mdico-psiqui-
tricos todos aqueles que se destinam a executar procedimentos
diagnsticos psiquitricos ou assistirem a enfermos psiqui-
tricos, e que requeiram o trabalho de um ou mais psiquiatras
para desempenhar sua atividade-fim, inclusive as unidades
psiquitricas em hospitais gerais

65
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

A interpretao desta resoluo no deixa dvidas de que os HCTP


so considerados estabelecimentos mdico-psiquitricos, mesmo que
subordinados respectiva Secretaria de Administrao Penitenciria
ou Justia e, portanto, devero funcionar de acordo com as mesmas
legislaes e diretrizes de outros hospitais gerais ou psiquitricos.
Ainda de acordo com a mesma resoluo, a responsabilidade dos
mdicos que compem o corpo clnico do hospital ser regida pelo ar-
tigo 1, que responsabiliza o mdico assistente por assegurar a cada
paciente psiquitrico seu direito de usufruir dos melhores meios diag-
nsticos cientificamente reconhecidos e dos recursos profilticos, tera-
puticos e de reabilitao mais adequados para sua situao clnica.
Os diretores tcnico e clnico do hospital sero, da mesma forma,
responsabilizados pelas condies de tratamento oferecidas na uni-
dade, conforme enuncia o artigo 2:
Art. 2 - de responsabilidade do diretor tcnico, do diretor
clnico e dos mdicos que prestem assistncia a pacientes psi-
quitricos garantir que esses sejam tratados com respeito e
dignidade.
Dessa forma, os psiquiatras que prestam assistncia nos HCTP es-
taro submetidos aos mesmos parmetros ticos e devero estar ampa-
rados pelos mesmos recursos tcnicos de um hospital geral ou psiqui-
trico para sua adequada prxis. Em caso de desassistncia por falta de
recursos de trabalho, por carncia de profissionais ou por ao ou
omisso culposa (impercia, imprudncia ou negligncia), os mdicos
que compem o corpo clnico do hospital, bem como sua respectiva
diretoria, podero responder a processo tico administrativo perante o
CRM, e eventualmente a processo judicial na esfera civil10.
A questo do agenciamento duplo do papel de mdico assistente e
mdico perito tambm deve ser lembrada neste contexto. Trata-se de
uma condio presente em presdios, onde o mdico convocado com
frequncia a prestar depoimento sobre algum preso que est sob seu
tratamento. Tal situao, no entanto, pode e deve ser evitada nos HCTP,
sendo que para isso basta que os mdicos que assistem aos doentes no

66
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

trabalhem na condio de peritos destes mesmos doentes na avaliao


da cessao de periculosidade. Tal condio prevista pelo artigo 93
do novo Cdigo de tica Mdica, onde vedado ao mdico:
Art. 93. Ser perito ou auditor do prprio paciente, de pessoa
de sua famlia ou de qualquer outra com a qual tenha relaes
capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue
ou tenha atuado (CEM) 8.

Avaliao de Cessao de Periculosidade


Iniciada a Medida de Segurana, seja ambulatorial seja hospita-
lar, esta somente cessar aos olhos da Justia aps o exame de cessa-
o de periculosidade, que dever ser realizado por mdico. O termo
prescrito. Internacionalmente e muito modestamente no cenrio
nacional, utiliza-se o conceito de avaliao e manejo de risco.
No entanto, persiste o termo no Cdigo Penal1:
Art. 97 - Se o agente for inimputvel, o juiz determinar sua
internao (art. 26). Se, todavia, o fato previsto como crime
for punvel com deteno, poder o juiz submet-lo a trata-
mento ambulatorial.
1 - A internao, ou tratamento ambulatorial, ser por tem-
po indeterminado, perdurando enquanto no for averiguada,
mediante percia mdica, a cessao de periculosidade. O pra-
zo mnimo dever ser de 1 (um) a 3 (trs) anos
2 - A percia mdica realizar-se- ao termo do prazo mni-
mo fixado e dever ser repetida de ano em ano, ou a qualquer
tempo, se o determinar o juiz da execuo
Em relao aos aspectos ticos, aplicam-se os mesmos conceitos j
debatidos para o incidente de insanidade mental. So atos mdicos
periciais bastante semelhantes, embora a questo a ser respondida
justia seja de natureza diversa. Nesta avaliao busca-se responder se
a condio que ensejou a instaurao da Medida de Segurana foi de-
vidamente sanada ou controlada, e se este examinando pode ser rein-
tegrado ao convvio social. Para uma melhor referncia avaliao de

67
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

risco, que foge ao escopo do captulo, sugerimos consulta do respectivo


captulo no livro Medida de Segurana do Cremesp11.

Concluses
Na atividade pericial, o compromisso com a verdade e com a
Justia, seguindo os preceitos ticos e legais. Muitas vezes, na Justia
Criminal, o mdico se sente co-responsvel pela segurana social, e
realmente o . Entretanto, deve lembrar que a palavra final do ma-
gistrado, e que esta dada com base na letra da lei. O mdico, no af
de corrigir esta ou aquela falha da lei penal, no pode extrapolar
suas funes para majorar penas e reforar o secular uso da psiquia-
tria de forma alienista. As questes colocadas no incidente de insani-
dade mental devem ser respondidas da melhor maneira possvel ao
juiz, de forma que este julgue. E se no houver legislao para deter
cidados perigosos, no deve o psiquiatra chamar para si esta res-
ponsabilidade, a menos que esteja convencido da inimputabilidade
ou semi-imputabilidade, nos termos da lei.
Ao longo das anlises dos atos mdicos atrelados s Medidas de
Segurana desde a sua instaurao at a sua extino, que essencial-
mente seria uma medida de tratamento ao doente mental infrator im-
posta para sua proteo e proteo social, percebemos que o Cdigo
Penal1, Cdigo de Processo Penal7, Lei 10.216/015, Lei 12.842/136,
Cdigo de tica Mdica8 e resolues dos conselhos estabelecem uma
srie de normas e garantia de direitos tanto para o profissional mdico
quanto para o doente mental. So prerrogativas do mdico os atos pe-
riciais na Medida de Segurana e a conduo de seu tratamento, sen-
do fundamental e salutar uma boa articulao com uma equipe multi-
profissional em hospital forense e rede ambulatorial. O que vemos na
prtica forense, entretanto, uma grave violao de direitos, que pode
ser sintetizada como violao do direito maior, garantido pela Carta
Magna, que o direito sade. O mdico tem o dever tico de no se
curvar diante destas realidades, executar sua arte dentro do possvel e
do tolervel, mas buscar os caminhos necessrios, como Conselhos

68
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Regionais de Medicina e Ministrio Pblico, quando cabvel. A habitu-


ao e a resignao com situaes incompatveis com a prtica mdica
moderna so fenmenos contra os quais temos que nos unir e nos poli-
ciar, sob o risco de compactuar as mesmas.

69
ATOS MDICOS NO CUMPRIMENTO DAS MEDIDAS DE SEGURANA

Referncias bibliogrficas
1. Brasil. Decreto-Lei n. 2848, de 07 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [acessado em:
20 jan. 2014]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/
Del2848compilado.htm
2. Messas GP. O esprito das leis e as leis do esprito: a evoluo do pensamento legislativo
brasileiro em sade mental. Historia, Ciencias, Saude. 2008;15(1):65-98.
3. Taborda JGV, Morana HC, Cardoso GR. Forensic Psychiatry in Brazil: An Overview. Int
J Law Psychiatry. 2000; 23(56):579588. Sep-Dec.
4. Associao Brasileira de Psiquiatria. Diretrizes para um modelo de assistncia integral em
sade mental [on-line]. CFM/FENAM/AMB; 2006. [Acessado em: 22 jan 2014]. Disponvel
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_assit_integral_final.pdf
5. Brasil. Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 abr. 2001. Seo 1:2.
6. Brasil. Lei n. 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispe sobre o exerccio da Medicina.
Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 11 jul. 2013. Seo 1:1-2.
7. Brasil. Decreto-Lei n. 3689, de 03 de outubro de 1941. Cdigo de Processo Penal.
[Acessado em: 20 jan. 2014]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
Decreto-Lei/Del3689Compilado.htm
8. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1.931, de 17 de setembro de
2009. Aprova o Cdigo de tica Mdica. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
Braslia, DF, 24 set. 2009; Seo 1:90-29.
9. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1598 de 09 de agosto de 2000.
dever do mdico assegurar a cada paciente psiquitrico seu direito de usufruir dos
melhores meios diagnsticos cientificamente reconhecidos e dos recursos profilticos,
teraputicos e de reabilitao mais adequados para sua situao clnica. Dirio Oficial
da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 18 ago. 2000;(160):Seo 1:63. [Revogada
Parcialmente pela Resoluo CFM n. 1952, de 11-6-2010].
10. Taborda JGV. Responsabilidade civil do psiquiatra. In: Taborda JGV, Abdalla-Filho E,
Chalub M. Psiquiatria Forense. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
11. Cordeiro Q, Lima MGA, organizadores. Medida de Segurana: uma Questo de Sade
e tica. So Paulo: Cremesp; 2013.

70
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

5
Hospitais de Custdia e
Tratamento Psiquitrico
Luiz Felipe Rigonatti, Srgio Paulo Rigonatti,
Rafael Bernardon Ribeiro e Quirino Cordeiro

Os manicmios judicirios foram criados com o objetivo de forne-


cer local especfico para a recluso de doentes mentais que infringis-
sem as normas legais. Esses indivduos, devido s peculiaridades que
apresentavam, no eram presos comuns, tampouco doentes mentais
habituais. Assim, local especfico para sua custdia foi concebido. Ini-
cialmente, no se tinha a ideia de tratamento ou ressocializao dessas
pessoas, sendo os manicmios judicirios locais de mera excluso do
convvio social. Tal situao foi assim concebida em virtude da ideia da
periculosidade inerente ao louco infrator. Por conta dessa suposta ca-
racterstica desses pacientes, a proteo social seria obtida por meio de
sua recluso social, na maioria das vezes perptua. Assim, a ideia de
resguardar a sociedade de pessoas incapazes de responder por seus
atos foi que propiciou o surgimento dos manicmios judicirios. Se no
eram, ento, mais destinados s prises ou aos hospitais psiquitricos
comuns, os doentes mentais infratores passaram a ser encaminhados
aos manicmios judicirios, sendo o primeiro hospital de custdia inau-
gurado na Inglaterra, na segunda metade do sculo XIX.
No Brasil, apesar do projeto Vieira de Arajo de 1893, que j ar-
guia sobre a necessidade de um local para os doentes mentais infra-
tores, somente aps o caso do crime de Custdio Alves Serro, em
1896, que a necessidade de um local prprio para os doentes mentais

71
HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO

infratores ganhou destaque. Um debate ops os Drs. Teixeira Bran-


do e Nina Rodrigues, com o primeiro recusando-se a receber Serro
no Hospital Psiquitrico e exigindo um local prprio para os degene-
rados ou criminosos natos1.
A criao de hospitais de custdia no Brasil foi determinada em
1903 sendo o primeiro inaugurado no Rio de Janeiro em 1921 atravs
dos esforos do Dr. Juliano Moreira. Essas instituies apresentavam
um carter ambivalente, j que era vistam pelas sociedade como um
meio de punir os loucos criminosos que, no entanto, para a lei eram
considerados inocentes.
Em So Paulo, o primeiro manicmio judicirio s foi inaugura-
do em 1933, localizado prximo ao Complexo Hospitalar do Juquery,
na cidade de Franco da Rocha. Hoje, o Estado de So Paulo tem trs
hospitais destinados a receber o doente mental que entrou em confli-
to com a lei, em decorrncia de seu quadro psiquitrico 2.
Em 2011, Dbora Diniz e equipe realizaram um censo em todos
os hospitais de custdia do Brasil3. No pas, h 23 desses hospitais e
trs alas de tratamento psiquitrico forense, albergando um total de
3.989 indivduos, sendo que mais de mil deles encontram-se no Esta-
do de So Paulo. Observa-se uma maior concentrao nas regies
Sudeste e Nordeste do pas, no existindo hospitais psiquitrico-fo-
renses nos estados do Acre, Amap, Roraima, Tocantins, Maranho,
Gois e Mato Grosso do Sul. O aumento exponencial de doentes men-
tais infratores fez com que os hospitais de custdia extrapolassem
sua capacidade assistencial, com consequente sucateamento do siste-
ma e precariedade na assistncia e na realizao dos exames perici-
ais. Assim, muitos no recebem tratamento adequado ou, j tratados,
aguardam meses para exame de cessao de periculosidade. Diniz
constatou que 353 indivduos aguardavam percia de verificao de
cessao de periculosidade, que em geral so realizados em tempo
muito superior ao determinado por lei, na maioria dos hospitais de
custdia. A situao dramtica, pois sem a realizao desse exame
pericial, os pacientes no podem deixar o hospital de custdia.

72
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Situao ainda mais grave foi encontrada pelo grupo da pesquisado-


ra, mostrando que 741 indivduos, ou 25% da populao custodiada
brasileira, cumprem medida de segurana com periculosidade cessa-
da, com decreto de desinternao, com internao sem processo ju-
dicial ou ainda com benefcio de desinternao progressiva, por pura
falha do sistema que acompanha esses pacientes no pas.
Hoje, os Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico asse-
melham-se mais a presdios do que a hospitais, administrados inclu-
sive pelo sistema jurdico-penitencirio e no pela sade pblica, sen-
do a situao de muitos pacientes considerada como de verdadeira
priso perptua. Assim, h necessidade de fornecer maior qualidade
ao tratamento dos doentes mentais nos hospitais de custdia, base-
ando-se nos princpios do Sistema nico de Sade (SUS).
H que se buscar novo modelo de tratamento hospitalar aos pa-
cientes custodiados, com foco em unidades assistenciais menores e
tratamento por equipes multidisciplinares, pautado nos princpios do
SUS, indo ao encontro da reabilitao psquica e social dos pacientes,
promovendo maior agilidade no seu processo de reintegrao, dimi-
nuindo suas chances de reincidncia criminal.
Com o objetivo de reorganizar a assistncia aos doentes mentais
infratores, os ministrios da Justia e da Sade, em setembro de 2002,
realizaram em Braslia o Seminrio Nacional para a Reorientao
dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico4. O relatrio
final do evento reconheceu os pacientes internados nos hospitais de
custdia como uma populao sob responsabilidade tambm da rea
da sade. Foi consensual a compreenso de que o SUS e a rede de
ateno sade mental deveriam se responsabilizar pelo tratamento
das pessoas internadas nos hospitais de custdia.
A Associao Brasileira de Psiquiatria, preocupada com a situao
dos pacientes internados nos hospitais de custdia no pas, realizou
vistoria em nove dessas instituies Brasil afora. A Associao, ao cabo
de seu trabalho, publicou o relatrio Hospitais de Custdia no Brasil:
avaliao e propostas, no qual apresenta a seguinte concluso:

73
HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO

O trabalho realizado mostrou uma realidade triste e deplor-


vel no que diz respeito ao tratamento, representando uma vio-
lao aos direitos humanos dos pacientes. A Medida de Segu-
rana deve ser orientada e conduzida por tratamento psiqui-
trico que inclui internao e acesso a todos os recursos psiqui-
tricos disponveis. Urge que as autoridades responsveis to-
mem medidas imediatas para a correo dos problemas apon-
tados nesse relatrio5.
No entanto, em que pese o entendimento recente de que os paci-
entes internados nos hospitais de custdia devem ser atendidos sob a
ptica da assistncia sade, com vistas sua ressocializao, pou-
cas medidas tm sido tomadas para a melhora desse vergonhoso pa-
norama nacional.
Diante do exposto acima, fundamental que a sociedade mobili-
ze-se para a mudana do modelo assistencial vigente empregado s
pessoas internadas nos hospitais de custdia. O paradigma deve ser
mudado, passando a enfocar o tratamento apropriado dos pacien-
tes, respeitando seus direitos e buscando sempre sua reabilitao para
o retorno ao convvio social.

74
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Referencias bibliogrficas
1. Rigonatti SP. Diagnstico Psiquitrico e inimputabilidade frente aos crimes contra os
costumes. So Paulo. Tese [Mestrado] Faculdade de Medicina Legal, Universidade
de So Paulo. 1996. 68p.
2. Pacheco e Silva A.C. A Assistncia a psicopatas no Estado de So Paulo. Oficinas
Grficas de Assistncia a Psicopatas do Juquery. So Paulo; 1945
3. Diniz D. A Custdia e o Tratamento Psiquitrico no Brasil : Censo 2011.Braslia, DF:
Letras Livres Editora UnB; 2013
4. Associao Brasileira de Psiquiatria. Grupo de Trabalho para Avaliao das Polticas
Referentes Psiquiatria Forense. Hospitais de Custdia no Brasil: avaliao e Propos-
tas. [on-line]. [Acessado em: 21 jan.2014]. Disponvel em: http://www.abpbrasil.org.br/
comunicado/arquivo/comunicado-104/MANUAL_FORENSE-18_10_Joao_2.pdf
5. Brasil. Ministrio da Sade/Ministrio da Justia. Seminrio Nacional para Reorientao
dos Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico : Relatrio Final. Braslia, DF;
setembro de 2002. [on-line]. [Acessado em: 21 jan 2014]. Disponvel em: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/rel_sem_reo_hosp_custodia.pdf

75
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

6
Fiscalizao dos Hospitais
de Custdia e Tratamento Psiquitrico
do Estado de So Paulo
Vicente Jos Salles de Abreu, Dalton Lus Bertolini e Quirino Cordeiro

Principais constataes da fiscalizao realizada pelo


Cremesp nas trs unidades paulistas de tratamento.
Embora tenham sido feitos relatrios para cada hospital, o texto
abaixo retrata as instituies como um todo, considerando que os pro-
blemas so comuns a todo o sistema.
Foram vistoriados os trs Hospitais de Custdia e Tratamento
Psiquitrico (HCTP) do Estado de So Paulo os HCTP 1 e 2, ambos
no municpio de Franco da Rocha, na Grande So Paulo, e o HCTP
Dr. Arnaldo Amado Ferreira, em Taubat, no Vale do Paraba. Se-
gundo dados fornecidos pela administrao, as trs unidades tinham,
no momento da fiscalizao, 1.064 leitos ocupados.
As fiscalizaes geraram relatrios especficos de cada estabele-
cimento, j encaminhados aos rgos competentes. Embora tenham
sido encontradas situaes de maior ou menor gravidade nas dife-
rentes unidades, as instalaes e a assistncia eram igualmente pre-
crias nos trs hospitais. O relatrio que segue descreve o cenrio
encontrado nos Hospitais de Custdia como um todo.

Introduo
O tratamento dispensado aos portadores de transtornos men-
tais em conflito com a lei, que se encontram internados nos Hospitais

77
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

de Custdia e Tratamento Psiquitrico HCTP cumprindo medi-


da de segurana, h muito vem sendo questionado1,2,3,4. A sobrepo-
sio de dois modelos de interveno social o jurdico-punitivo e o
psiquitrico-teraputico acarreta uma discrepncia entre a finali-
dade declarada e a sua insero de fato, que j vem ocorrendo des-
de o surgimento dos HCTPs5,6. Se a medida de segurana no tem
carter punitivo, ento a sua feio teraputica deve preponderar.
necessria uma reorganizao burocrtica entre as Secretarias da
Administrao Penitenciria e da Sade, para que essa ltima as-
suma os HCTPs1.
Dentro de suas prerrogativas legais, o Conselho Regional de Me-
dicina do Estado de So Paulo tem como atribuio fundamental ze-
lar pela tica e pelo adequado desempenho da Medicina. Cabe ao seu
Departamento de Fiscalizao vistoriar as condies de exerccio pro-
fissional bem como as condies dos servios prestados populao7.
Dentre as atribuies e responsabilidades do mdico fiscal est a
participao de outros trabalhos do Conselho, assessorando as Co-
misses, as Cmaras Tcnicas e a Diretoria em assuntos pertinentes
sua rea de atuao7.
A partir dos pressupostos acima elencados, a Cmara Tcnica de
Psiquiatria e o Departamento de Fiscalizao do Cremesp desenvol-
veram um trabalho conjunto com o objetivo de verificar a realidade
desses estabelecimentos pretensamente de sade, tanto do ponto de
vista da organizao dos servios quanto do tratamento visando
reabilitao desses pacientes autores de delitos.
Portanto, o propsito da vistoria foi o de verificar a organizao do
servio e o tratamento dos pacientes portadores de transtornos mentais
cumprindo medida de segurana nos HCTPs do Estado de So Paulo.

Mtodo de Trabalho
Inicialmente, foram realizadas reunies da Cmara Tcnica de
Psiquiatria do Cremesp com os mdicos fiscais com o objetivo de ali-
nhar conceitos, revisar legislaes sanitrias e judicirias sobre ateno

78
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

psicossocial e planejar as vistorias. Foram desenvolvidos dois instru-


mentos para coleta de dados:
Roteiro de Vistoria Hospital de Custdia e Tratamento Psiqui-
trico HCTP Instrumento de Avaliao;
Roteiro de Vistoria Instrumento de Avaliao de Casos Amos-
trais - Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico HCTP.
Paralelamente foram solicitadas informaes Secretaria de Ad-
ministrao Penitenciria sobre as instituies que seriam fiscaliza-
das e dados referentes aos indivduos internados e cumprindo medi-
da de segurana.
O modelo dos roteiros de vistoria utilizados neste trabalho encon-
tram-se nos anexos dessa publicao.
As fiscalizaes geraram relatrios especficos de cada estabele-
cimento que foram encaminhados aos rgos competentes. O cen-
rio relatado descreve a situao encontrado nos HCTPs como um
todo. A reflexo que se prope se a estrutura fsica e assistencial
desses equipamentos promove de fato o cuidado e a reabilitao
psicossocial dos indivduos portadores de transtornos mentais au-
tores de delitos.

Caractersticas gerais dos Hospitais de Custdia vistoriados


Esses equipamentos esto sob gesto da Secretaria de Estado da
Administrao Penitenciria de So Paulo. So unidades pblicas de
internao, cujos internos so oriundos, na sua quase totalidade, do
sistema carcerrio da Grande So Paulo. Todos estes hospitais de cus-
tdia apresentam baixa complexidade tanto do ponto de vista dos ser-
vios mdicos oferecidos quanto da estrutura tecnolgica instalada.
Os trs hospitais vistoriados foram:
HCTP Professor Andr Teixeira Lima Conhecido como HCTP
I, fica no municpio de Franco da Rocha, na Grande So Paulo. um
equipamento que dispe de 569 leitos. Tem estrutura fsica pavilho-
nar e algumas das enfermarias albergam mais de cinquenta pacien-
tes no mesmo espao.

79
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

HCTP II Hospital de desinternao progressiva tambm loca-


lizado em Franco da Rocha. um hospital de grande porte, dispondo
de 237 leitos. Tem estrutura fsica pavilhonar, onde mais de cinquenta
pacientes esto instalados no mesmo ambiente das enfermarias.
HCTP Dr. Arnaldo Amado Ferreira Localiza-se no municpio
de Taubat, no Vale do Paraba. um aparelho de grande porte, dis-
pondo de 258 leitos ocupados, destinados exclusivamente para ho-
mens. Os pacientes so acomodados em estruturas de celas.

Referncia e Contrarreferncia
H mecanismo especfico formal para referncia e contra-refe-
rncia entre os hospitais de custdia e a rede SUS/Sade Mental do
Estado da regio de moradia do paciente. Na ocasio da alta, os hos-
pitais se articulam preferencialmente com os CAPS ou com as Uni-
dades Bsicas de Sade8,9,10.
No entanto, no h referncia formal para atendimentos de emer-
gncia e consultas agendadas no municpio em que os hospitais de cus-
tdia esto localizados, o que compromete a assistncia aos pacientes.

Campo de Estgio e Pesquisa


H campo de estgio na rea de psicologia e servio social, mas
no em todos os equipamentos. No momento da vistoria, no havia
pesquisa em desenvolvimento em nenhum dos trs hospitais fiscali-
zados.

Comisses Obrigatrias e Estrutura Organizacional


Nos trs hospitais de custdia no h comisses estruturadas e/
ou ativas de tica mdica, de reviso de pronturio, de reviso de
bitos, de controle de infeco hospitalar, de farmcia/medicamen-
tos ou de ensino e pesquisa11, 12,13. Nenhuma das unidades vistoriadas
possui regimento interno de corpo clnico. Nem todos os estabeleci-
mentos tm organograma, regulamento interno e normas/rotinas de
reas assistenciais14.

80
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Recursos Humanos
Nos trs hospitais de custdia h dficit importante de recursos
humanos de profissionais de sade, sobretudo de mdicos psiquia-
tras e clnicos, por conta do seu porte. Existe insuficincia de profissi-
onais tambm nas reas de enfermagem, psicologia, terapia ocupaci-
onal, nutrio clnica e educao fsica.
A insuficincia de mdicos psiquiatras diaristas prejudica a assis-
tncia longitudinal aos pacientes. Os plantonistas atendem s inter-
corrncias, mas devido ao carter pontual das intervenes, no h
como dar conta da integralidade do cuidado aos pacientes. A carn-
cia de recursos humanos observada de tal magnitude que o psiqui-
atra fica de planto distncia para o caso de haver alguma inter-
corrncia. No entanto, em alguns perodos no h sequer mdicos
plantonistas distncia. Em diversos perodos diurnos e noturnos,
no h mdicos nos HCTPs, em flagrante desacordo com as normas
sanitrias, expondo os pacientes situao de extrema desassistn-
cia. Nem todos os hospitais dispem de mdicos clnicos para a de-
manda potencial de intercorrncias mdicas10.

Unidade Assistencial
Os hospitais possuem espao para atendimento mdico individual
e o nmero de consultrios varia de trs a cinco nos diferentes estabe-
lecimentos. Entretanto, foram observadas vrias inconformidades em
relao s legislaes sanitrias vigentes. Foi verificada carncia de
materiais adequados para a realizao de exame fsico, falta de maca e
ambientes precariamente conservados, apresentando sujidades nas
paredes, umidade e infiltrao. Em outros consultrios, havia falta de
conjunto de pia e material para higiene das mos8,15,16.
No h espao especfico para atendimento de emergncias nestes
hospitais, assim como h irregularidade tanto no conjunto de equipamen-
tos de emergncia como na capacitao dos profissionais para oper-los.
As salas de observao no dispem de rede de gases instalada, e
tambm no esto adequadamente estruturados os leitos de isolamento.

81
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

Sala de Medicao - Instalaes e Equipamentos


As salas prprias para medicao dispem de conjunto completo
de pia com bancada e recipiente adequado para descarte de material
prfuro-cortante. As medicaes so aplicadas por auxiliar ou tcnico
de enfermagem sem privacidade para os pacientes. Em todos os hos-
pitais os medicamentos esto dentro do prazo da validade.
H armazenamento em refrigerador de imunobiolgicos com con-
trole regular de temperatura. As vacinas disponveis so trs: duplo
adulto (difteria e ttano), hepatite B e antitetnica9,10,17,18.
Em nenhum hospital h sala prpria para inalao. Quando ne-
cessrio, o procedimento feito na sala de observao com oxignio.
Evidenciou-se a disponibilidade de medicamentos psicotrpicos
e registro de estoque e validade dos mesmos.
H disponibilidade e utilizao de equipamentos de proteo in-
dividual (EPI) nos HCTPs.

Instalaes Fsicas
Os trs Hospitais apresentam inadequaes nas instalaes fsi-
cas. O espao pequeno para o contingente de internos abrigados.
Mesmo quando o nmero de leitos planejados superior ao nmero
de leitos operacionais, observa-se que h superpopulao de pacien-
tes. Nas enfermarias com mais de 50 leitos, a distncia entre os leitos
mnima, estando os espaos de internao abaixo do preconizado
pela legislao8,15,16. Tal situao interfere no conforto trmico e ven-
tilao no local, propiciando um maior risco de transmisso de agen-
tes infecciosos.
Nos diferentes pavilhes observamos celas e enfermarias com ja-
nelas sem vidro, colchonetes sem revestimento e falta de enxoval para
as camas, que praticamente inexiste.
As condies de higiene e limpeza so precrias em todas as en-
fermarias fiscalizadas. Pudemos observar paredes com infiltrao de
umidade, tetos sem forro, janelas sem vidro e sem funcionamento,
impossibilitando isolamento trmico e luminoso adequados.

82
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Nas enfermarias, o nmero tanto de privadas sanitrias quanto


de chuveiros varia de 2 a 3, instaladas em latrinas no cho. H falta
de material de higiene e lixeiras com tampa.
H rea externa para convivncia comum nos trs estabelecimen-
tos. Entretanto, nem todos possuem rea interna estruturada para
tal atividade. Ainda foi verificada a existncia de quarto forte. As
instituies no apresentam estrutura com caracterstica hospitalar.

Projeto Teraputico do Hospital de Custdia


H referncia de projeto teraputico institucional e individual nos
hospitais de custdia, entretanto foi verificada precariedade no re-
gistro dos mesmos9,10,17,18.
Existe acompanhamento dos internos por equipe multiprofissio-
nal, formada por psiclogo, assistente social, enfermeiro e mdico
psiquiatra. Entretanto, os profissionais registram seus atendimentos
isoladamente.
Em relao qualificao dos mdicos psiquiatras no foi possvel
assegurar a formao da maioria dos profissionais atuantes nessas ins-
tituies. No verificamos registro de certificados ou diplomas de resi-
dncia, especializao ou ps-graduao na rea de psiquiatria.
O nmero mdio de atendimentos individuais prestados pelos
profissionais psiquiatras a cada um dos pacientes seria de uma vez
por ms. No entanto, a consulta aos pronturios confirmou frequn-
cia bem menor de atendimentos mdicos aos pacientes.
Os psiclogos realizam de dois a trs atendimentos individuais
mensais e nesta mesma frequncia os assistentes sociais e enfermei-
ros. Novamente, a consulta aos pronturios dos pacientes no confir-
ma essa frequncia de atendimentos, sendo precria a assistncia aos
pacientes.
Os psiclogos realizam atendimento em grupo e alguns dedicam
metade de sua carga horria para este tipo de atividade. No entanto,
no h regularidade na participao dos psiquiatras em tal aborda-
gem teraputica.

83
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

A frequncia das reunies clnicas varivel nas diferentes insti-


tuies, que ocorreriam em geral de duas a quatro vezes ao ms. No
entanto, no foi verificado nenhum registro das mesmas.
Os contatos com os familiares dos pacientes so programados e a
sua periodicidade varivel, de semanal a, eventualmente, trimes-
tral. Tais contatos so realizados pelos psiclogos ou pelas assistentes
sociais. Os mecanismos de comunicao empregados pelo hospital
para contato com os familiares so reunies previamente agendadas,
entrevistas, ligaes telefnicas, telegrama ou Rede SAP (Secretaria
da Administrao Penitenciria). No entanto, h muitas famlias que
no so contatadas.
Os meios de comunicao dos pacientes com seus familiares atra-
vs da utilizao de cabines telefnicas so constrangidos total ou
parcialmente nos estabelecimentos. Em nenhum hospital h permis-
so para utilizao de telefone celular.
Existem programas educacionais para os pacientes e alguns es-
to cursando ensino fundamental.
H programas de trabalho remunerado para pacientes nos trs
estabelecimentos.
As iniciativas de trabalho voluntrio so realizadas, sobretudo
por entidades religiosas.
H assistncia espiritual at trs vezes por semana, oferecida por
diversas religies tais como a catlica, evanglica, batista e esprita.
Quando necessrio, os mecanismos de restrio utilizados para
os pacientes a conteno mecnica ao leito. No entanto, o protocolo
de abordagem da agitao psicomotora no est padronizado em
todas as instituies e tampouco o treinamento para conteno me-
cnica realizado.

Percias
Em relao periodicidade da realizao das percias de verifi-
cao de cessao de periculosidade no programa do hospital de cus-
tdia, a percia inicial ocorre de um a trs anos aps a internao dos

84
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

pacientes nas diferentes instituies. Depois disso, as percias ocor-


rem anualmente, inclusive por meio de mutires organizados visan-
do reduzir a demanda, uma vez que h falta de peritos contratados
para esse fim nos hospitais. As percias nos mutires so realizadas
por mdicos que no fazem parte do corpo de peritos dos hospitais.
Considerando um intervalo de seis meses, h acompanhamento
jurdico regular dos casos, com visita do advogado da Fundao Prof.
Dr. Manoel Pedro Pimentel de Amparo ao Preso (Funap) ao estabe-
lecimento uma ou duas vezes por semana.
Por ocasio da vistoria, havia nos trs hospitais vinte e seis paci-
entes com medida de segurana extinta aguardando vaga em hospi-
tal psiquitrico comum e tambm trs pacientes indultados aguar-
dando alta hospitalar, em franco desrespeito s normas legais.

Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico


Os trs hospitais de custdia no dispem de laboratrio de an-
lises clnicas, realizando as coletas de exames e encaminhando-as para
processamento fora do hospital. No h tambm mtodos grficos
como eletroencefalografia e tampouco radiologia geral.
A inexistncia de servios de apoio diagnstico e teraputico den-
tro desses estabelecimentos demonstra a baixa complexidade dos ser-
vios assistenciais e tecnolgicos oferecidos, apesar do grande nme-
ro de indivduos internados. Este fato incompatvel com a assistn-
cia e resolutividade mnimas de uma estrutura hospitalar.

Farmcia
Foi verificado que nem todos os hospitais de custdia possuem far-
macuticos, ficando a dispensao de medicamentos a cargo da enfer-
magem, em divergncia com a resoluo regulamentadora especfica19.
Por ocasio da fiscalizao, no foi verificada ausncia de medi-
camentos nos trs equipamentos, cujas farmcias tambm utilizam
padronizao de drogas. Em todas as unidades, os psicofrmacos
so guardados em armrios chaveados e h registro em livro prprio

85
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

do movimento das drogas controladas e datas de vencimento dos


medicamentos estocados.

Servio de Nutrio e Diettica


Nos hospitais em que o Servio de Nutrio e Diettica (SND) tercei-
rizado, h duas nutricionistas contratadas. Onde o servio prprio, exis-
te um agente de segurana penitenciria responsvel pelo setor, em desvio
de funo, e pacientes auxiliando na cozinha. Contudo, mesmo onde as
empresas de nutrio so contratadas existe trabalho dos internos.
Existe padronizao das dietas e cada paciente recebe cinco re-
feies ao dia. Em um dos hospitais, os pacientes estavam recebendo
o almoo em marmitas, pois o contrato com a empresa terceirizada
havia terminado. As condies de higiene tanto na cozinha, quanto
no refeitrio deste estabelecimento eram precrias e inapropriadas. A
cozinha e as salas de armazenamento de alimentos apresentavam
infiltrao de gua nas paredes, com mofo, acmulo de gua no cho
e os refrigeradores de carne exalavam um cheiro ftido que se espa-
lhava at o local onde os internos almoavam.

Servios Gerais
Em relao aos servios gerais dos HCTPs, o que se observa que,
alm de sua grande precariedade, o trabalho conduzido basica-
mente por agentes de segurana penitenciria, que so deslocados de
sua funo primordial, bem como por pacientes que tm seu trabalho
explorado nesses setores, contrariando as normas para tratamento
de pacientes com transtornos mentais graves. Tal situao acontece
porque os HCTPs carecem de mo-de-obra para a realizao a con-
tento de seus servios gerais.

Lavanderia
O servio de lavanderia prprio em um dos hospitais, onde tra-
balham doze funcionrios e no h participao de internos. Nos
outros dois estabelecimentos, o servio de lavanderia todo realizado

86
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

pelos internos e gerenciado por agentes de segurana penitenciria,


tambm em desvio de funo. Em um dos hospitais, o trabalho feito
em condies muito adversas, pois a mquina lavadora, a centrfuga
e a secadora estavam em condies precrias de funcionamento por
falta de manuteno (CNPCP, 2010).

Higiene Hospitalar
O servio de higiene hospitalar prprio em um dos estabeleci-
mentos. H 26 funcionrios trabalhando no setor, mas h tambm
internos participando da limpeza. Nos outros dois hospitais, o servi-
o de higiene realizado inteiramente pelos prprios pacientes. Em
nenhum equipamento existe normatizao para o processo de higie-
nizao em geral. No h coleta seletiva de lixo dentro dos hospitais.

Segurana
Os hospitais de custdia possuem servios de segurana prpri-
os, realizados pelos prprios agentes de segurana penitenciria. Em
apenas um dos hospitais h segurana armada, que realizada pelos
agentes de escolta e vigilncia penitenciria. Foi informado que esses
agentes no tm contato com os internos, permanecendo apenas na
segurana das muralhas do hospital.

Pronturios
Os hospitais possuem tanto o pronturio de sade quanto o peni-
tencirio dos pacientes.
Os pronturios de sade no so preenchidos adequadamente
com histria clnica, evolues, prescries e observaes mdicas.
H anotaes do mdico psiquiatra no pronturio dos pacientes, mas
no de maneira sistemtica. Outros profissionais tambm registram
seus atendimentos no pronturio do paciente como psiclogos, assis-
tente social e eventualmente os agentes de segurana penitenciria.
Os pacientes agudos no recebem o mnimo de trs evolues por
semana. Tampouco os pacientes crnicos recebem o mnimo de uma

87
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

evoluo e uma prescrio por semana, deixando clara a precarieda-


de na assistncia aos pacientes.
Os pacientes no tm registrados em seus pronturios os episdi-
os de agudizao de seu quadro clnico.
Na maioria dos pronturios no foram verificadas anotaes de
acompanhamento por mdico clnico ou registro de exames comple-
mentares realizados no ltimo ano, bem como registro de atendimento
por assistentes sociais no ltimo ms e tampouco registro de contato
com familiares no ltimo ano.
No h dados relativos aos tratamentos psiquitricos realizados
previamente, dentro e fora do regime custodial.
Em relao s prescries, foram observadas incongruncias entre
a grafia da evoluo mdica e a prescrio, denotando que em muitos
casos no era o mdico que fazia a prescrio mdica dos pacientes.
Muitos pacientes recebem prescrio de mltiplas drogas de ao
central em associao como, por exemplo haloperidol, olanzapina,
prometazina, diazepam, flufenazina, nitrazepam, midazolan. H si-
tuaes de clara polifarmcia de remdios psicotrpicos.
H disponibilidade do pronturio penitencirio para avaliao
mdica, mas no h anexao no pronturio mdico dos exames pe-
riciais e concluso das avaliaes periciais dos pacientes.
Nos pronturios penitencirios, no h registros precisos sobre o
tempo verificado entre as percias realizadas anteriormente inter-
nao dos pacientes nos HCTPs. conhecida a data da priso por
ocasio do delito. Est registrada no pronturio a data da primeira
percia psiquitrica de verificao de cessao de periculosidade e as
demais ocorridas, permitindo verificar a frequncia de ocorrncia das
mesmas ao longo da internao.

Anlise de Dados:
Instrumento de Avaliao dos Casos da Amostra
Foi utilizado protocolo especfico para coleta de dados dos pron-
turios constando de: identificao, caractersticas jurdicas do caso,

88
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

histria mdica do interno, pronturios, registros e dados periciais.


Foram analisados de cinco a seis pronturios tomados aleatoria-
mente em cada hospital de custdia. Pudemos observar que no foi
possvel, pelo presente instrumento, a coleta de diversos dados, pela
total ausncia de informaes referentes a dados administrativos, cl-
nicos e assistenciais.

Concluso
A condio de portadores de transtornos mentais, em sua vulne-
rabilidade, agregada falta de profissionais especializados na abor-
dagem a tais pacientes, tanto em nmero quanto em qualificao,
juntamente com a estrutura fsica inadequada e condies sanitrias
precrias, caracterizam o cenrio de desassistncia a que submeti-
da esta populao de pacientes. Adicionalmente, a falta de autono-
mia devido privao de liberdade pelos delitos tambm contribui
para a excluso desta populao do acesso a recursos teraputicos
externos, alm daqueles que so oferecidos pelo Estado. Sendo assim,
essa populao de pacientes em medida de segurana de internao
encontra-se bastante desassistida, sendo os HCTPs estruturas que esto
longe de serem verdadeiramente unidades de sade.

89
FISCALIZAO DOS HOSPITAIS DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO DO ESTADO DE SO PAULO

Referncias bibliogrficas
1. Brasil. Ministrio Pblico Federal. Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado. Pare-
cer final sobre medidas de segurana e hospitais de custdia e tratamento psiquitri-
co sob a perspectiva da Lei N 10.216/2001. Braslia: Ministrio Pblico Federal/Pro-
curadoria Federal dos Direitos do Cidado; 2011, 85p.

2. Oliveira RA, Cordeiro Q, Lima MGA, organizadores. Transtorno Mental e Perda de


Liberdade. So Paulo: Cremesp; 2013.

3. Brasil. Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 abr. 2001. Seo 1:2.

4. Marafiga CV, Coelho ER, Teodoro MLM. A alta progressiva como meio de reinsero
social do paciente do manicmio judicirio. Mental. 2009;7(12):77-95

5. Carrara S. Crime e loucura: o aparecimento do manicmio judicirio a passagem do


sculo. So Paulo: Ed. USP; 1998.

6. Mamede MC. Cartas e retratos: uma clnica em direo tica. So Paulo: Altamira; 2006.

7. Puccini PT, organizador. Manual de fiscalizao: normas e rotinas para a ao do


mdico fiscal do Departamento de Fiscalizao do Conselho Regional de medicina do
Estado de So Paulo (CREMESP). So Paulo: CREMESP; 2008.

8. Brasil. Ministrio da Sade Secretria Nacional de Assistncia Sade. Portaria n. 224,


de 29 de janeiro de 1992. Diretrizes e Normas para o Atendimento Ambulatorial/
Hospitalar em Sade Mental. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 30
jan. 1992. Seo 1, p. 1168.

9. Brasil. Ministrio da Sade Gabinete do Ministro. Portaria n. 251, de 31 de janeiro de


2002. Estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria,
reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura, a porta de entrada para as
internaes psiquitricas na rede do SUS e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 4 fev. 2002. Seo 1, p. 52.

10. Brasil. Ministrio da Justia. Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria.


Resoluo n. 4, de 30 de julho de 2010. Dispe sobre as Diretrizes Nacionais de
Ateno aos Pacientes Judicirios e Execuo da Medida de Segurana. Dirio Oficial
da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 2 ago. 2010. Seo 1, p.38.

11. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1812, de 11 de janeiro de 2007.


Altera o art. 6 da Resoluo CFM n 1.657/2002, de 11 de dezembro de 2002,
publicada em 20 de dezembro de 2002, que estabelece normas de organizao,
funcionamento e eleio, competncias das Comisses de tica Mdica dos estabe-

90
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

lecimentos de sade, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio; Poder Execu-


tivo, Braslia, DF, 27 fev. 2007. Seo 1, p. 218.
12. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1638, de 10 de julho de 2002.
Define pronturio mdico e torna obrigatria a criao da Comisso de Pronturio
nas instituies de sade. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, n. 153,
9 ago. 2002. Seo 1, p. 184-5.
13. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n. 114, de 01 de
maro de 2005. Torna obrigatria a Comisso de Reviso de bitos nos Hospitais do
Estado de So Paulo. Dirio Oficial do Estado; Poder Executivo, So Paulo, SP, n. 55, de
23 mar. 2005. Seo 1.
14. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resoluo n. 1481, de 08 de agosto de 1997. Deter-
mina que as instituies prestadoras de servios de assistncia mdica no Pas devero
adotar nos seus Regimentos Internos do Corpo Clnico as diretrizes desta Resoluo. Dirio
Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, n. 172, 8 set. 1997. Seo 1, p. 19.802.
15. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Brasil). Resoluo n. 50, de 21 de fevereiro
de 2002 . Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao,
elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, n. 54, 20 mar. 2002. Seo 1.
16. Brasil. Ministrio da Sade/ Gabinete do Ministro e Ministrio da Justia. Portaria
Interministerial n. 1777, de 09 de setembro de 2003. Aprovar o Plano Nacional de
Sade no Sistema Penitencirio, constante do Anexo I desta Portaria, destinado a
prover a ateno integral sade da populao prisional confinada em unidades
masculinas e femininas, bem como nas psiquitricas. Dirio Oficial da Unio; Poder
Executivo, Braslia, DF, 11 set 2003. Seo 1, p. 39-43.
17. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade. Portaria n. 147, de 25 de
agosto de 1994. Ampliar o item 4.2 da PT MS/SNAS n. 224/92, de 29.1.92. Dirio
Oficial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 29 ago. 1994. Seo 1, p. 12.967.
18. Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes
Programticas Estratgicas DAPE. Coordenao de Sade Mental. Programa Naci-
onal de Avaliao dos Servios Hospitalares PNASH. Verso Hospitais Psiquitricos.
2003[on-line]. [Acessado em: 22 jan.2014]. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/
sas/pnashpsi/PNASH%20PSIQ%20-%20Versao%202003.pdf
19. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Brasil). Resoluo n. 44, de 17 de agosto de
2009. Dispe sobre Boas Prticas Farmacuticas para o controle sanitrio do funcio-
namento, da dispensao e da comercializao de produtos e da prestao de servi-
os farmacuticos em farmcias e drogarias e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 18 ago. 2009. Seo 1, p. 78-81.

91
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Anexos

ANEXO 1
ROTEIRO DE VISTORIA
HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO HCTP
INSTRUMENTO DE AVALIAO

ANEXO 2
ROTEIRO DE VISTORIA
HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO HCTP
INSTRUMENTO DE AVALIAO DOS CASOS DA AMOSTRA

93
ANEXOS

ANEXO 1
ROTEIRO DE VISTORIA
HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO HCTP
INSTRUMENTO DE AVALIAO

1. IDENTIFICAO
Nome do estabelecimento:
Endereo:
Bairro: Municpio:
Telefone: Fax:
Diretor Responsvel: N CRM:
Diretor Clnico: N CRM:

2. NATUREZA DO SERVIO
Tipo de servio: Internao ( ) Desinternao ( )

3. ORIGEM DOS INTERNOS


Grande So Paulo
Outros municpios de So Paulo
Outros Estados

Se Outro Estado, Qual:

4. REFERNCIA/ CONTRA-REFERNCIA
4.1 H mecanismo especficos para referncia e contra-referncia
entre o hospital e a rede SUS-Sade Mental do Estado Regio de moradia?
4.2 Com quem o HCTP articula-se no Ps-Alta (ltimo Ano)?
Outros Hospitais da rede de sade mental
CAPS

UBS

Outros servios da SAP


No tem referncia organizada
Apontar as dificuldades existentes:

94
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

5. H ENSINO NO LOCAL (CAMPO DE ESTGIO)?

6. H PESQUISA NO LOCAL?

7. COMISSES OBRIGATRIAS
7.1 C.E.M.
7.2 C.C.I.H.
7.3 C.REVISO PRONTURIO
7.4 C.FARMCIA/MEDICAMENTOS
7.5 C.ENSINO/PESQUISA
7.6 C.INT.PREV.ACIDENTES

8. ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
O Hospital de Custdia possui?
8.1 Organograma
8.2 Regimento Interno Corpo Clnico
8.3 Regulamento Interno
8.4 Normas/rotinas reas assistenciais
8.5 Residncia Mdica
8.6 Pesquisa/ps-graduao
8.7 Servios Terceirizados. Quais?

9. UNIDADE ASSISTENCIAL
9.1 O Hospital possui?
9.1.1 Espao para atendimento mdico individual
9.1.2 Espao para atendimento de Urgncia/Emergncia
9.1.3 Setor de Internao para intercorrncias clnicas (Sala de Observao)

9.2 Carro de emergncia


9.2.1 O HCTP tem de carro de emergncia?
9.2.2 Se sim, o carro de emergncia composto por:
9.2.2.1 Desfibrilador
9.2.2.2 Monitor cardaco
9.2.2.3 Laringoscpio e suas lminas

95
ANEXOS

9.2.2.4 AMBU e mscaras


9.2.2.5 Cnulas de intubao endotraqueal
9.2.2.6 Sondas de aspirao
9.2.2.7 Cateter vascular
9.2.2.8 Os insumos esto dentro da validade de esterilizao?
9.2.2.9 Drogas utilizadas nas manobras de recuperao cardio-respiratria?
9.2.2.10 As drogas esto dentro do prazo de validade?

9.3 Sala de medicao (instalaes e equipamentos)


9.3.1 Existe sala prpria para medicao? Se NO, onde realizada?
Se SIM, como est organizada?
9.3.2 Dispe de conjunto completo de pia, com bancada?
9.3.3 Dispe de recipiente adequado para descarte de material perfuro cortante?
9.3.4 H privacidade para a aplicao de medicao nos pacientes?
9.3.5. A medicao aplicada por auxiliar ou tcnico de enfermagem?
9.3.6 Os medicamentos e insumos esto dentro do prazo de validade?
9.3.7 O armazenamento e aplicao do Imunobiolgico est de acordo com as normas
preconizadas?
9.3.8 Existe sala prpria para inalao? Se NO, onde so realizadas?
Se SIM:
9.3.8.1 Dispe de conjunto completo de pia com bancada?
9.3.8.2 As mscaras e cachimbos so adequadamente higienizadas?
9.3.8.3 O local tinha boas condies de higiene?

9.4 Informar o n de leitos planejados e operacionais do hospital:


9.4.1 Nmero de leitos planejados para os internos
9.4.2 Nmero de leitos operacionais para os internos

9.5 Instalaes fsicas


9.5.1 A rea fsica adequada?
9.5.2 A distncia entre os leitos nos espaos de internao adequada?
9.5.3 O nmero de pacientes por enfermaria adequado?
9.5.4 As condies de higiene e limpeza das enfermarias so adequadas?
9.5.5 H posto de enfermagem no espao de cuidados dos internos?

96
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

9.5.6 H carro de parada / material de atendimento de emergncia no hospital?


9.5.7 Os equipamentos de emergncia funcionam adequadamente?
9.5.8 H disponibilidade de cilindros de O2?
9.5.9 H falta de medicamentos e insumos no hospital?
9.5.10 H disponibilidade de medicamentos psicotrpicos e controle?
9.5.11 H medicamentos ou insumos fora do prazo de validade?
9.5.12 H rea para convivencia comum /lazer interna?
9.5.13 H rea para convivencia comum /lazer externa?
Observaes:

9.6 H superpopulao de pacientes?


9.7 Existe quarto forte?
9.8 H outros mecanismos de restrio/conteno dos pacientes? Quais?
9.9 H cerceamento ou constrangimento nos meios de comunicao dos pacientes?
Observaes:

10. H PROJETO TERAPUTICO DO HOSPITAL DE CUSTDIA?


10.1 H projeto teraputico individualizado?
10.2 Existe acompanhamento por equipe multiprofissional aos internos?
10.3 Quais profissionais participam do trabalho multiprofissional?
10.3.1 Mdicos (Psiquiatras - Clnicos - Plantonistas)
10.3.2 Psiclogos
10.3.3 Terapeutas Ocupacionais
10.3.4 Assistentes Sociais
10.3.5 Enfermeiros
10.3.6 Educador Fsico
10.3.7 Mdicos:
10.3.7.1 Quantos apresentam Residncia em Psiquiatria:
10.3.7.2 Quantos apresentam Especializao em Psiquiatria pela ABP:
10.3.7.2 Quantos apresentam Especializao em Psiquiatria Forense pela ABP:
10.3.7.3 Quantos apresentam Mestrado:
10.3.7.4 Quantos apresentam Doutorado:
10.3.8 Qual a freqncia mdia de atendimentos mensais aos pacientes?
Mdico

97
ANEXOS

Psicolgico

Terapeuta Ocupacional

Assistente Social Enfermagem


10.4 Existe acompanhamento por mdico clnico de rotina dos internos na unidade?
10.5 Tempo semanal dos profissionais destinado ao atendimento individual aos inter-
nos (em horas semanais)?
Mdico Psiquiatra

Psiclogo
10.6 Tempo semanal dos profissionais destinado ao atendimento em grupo para os
internos (em horas semanais)?
Mdico Psiquiatra

Psiclogo
10.7 Existe reunies clnicas da Equipe Tcnica?
10.7.1 Periodicidade das reunies clnicas:
10.8 Existe contato/reunies com os familiares dos pacientes?
10.8.1 Estas reunies so programadas?
10.8.2 Periodicidade:
10.8.3 Tcnicos responsveis pelos contatos:
10.8.4 Quais os mecanismos de relacionamento entre o Hospital e os familiares dos
pacientes internados?
10.9 Existe protocolo para abordagem da agitao psicomotora?
10.10 Existe protocolo para conteno mecnica?
10.11 Existe treinamento de conteno mecnica?
10.12 Que profissional dispensa medicamentos aos pacientes?

11. PERCIAS
11.1 Periodicidade da realizao das percias de verificao de cessao de periculosi-
dade no programa do Hospital de Custdia?
11.2 A periodicidade da realizao das percias de verificao de cessao de periculosi-
dade seguida?
11.3 Se no, quais as razes?
11.4 H sempre acompanhamento jurdico dos casos (ltimos 6 meses)?
Receberam visita de defensor ou advogado
Sem visita de defensor ou advogado

98
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

11.5 Como se d o processo para alta hospitalar?


Fluxo e roteiro do Hospital
11.6 Quantos pacientes encontram-se nos HCTPs com medida de segurana extinta?

12. SERVIO DE APOIO DIAGNSTICO E TERAPUTICO


PARA AVALIAO CLNICA E PSIQUITRICA
12.1 Laboratrio:
12.1.1 O Hospital tem disponibilidade de encaminhamento de material para Labora-
trio de Anlises Clnicas?
12.1.2 Qual o laboratrio de Referncia?
12.1.3 Tempo de espera de resultados (em dias)?
12.2. Mtodos Grficos:
12.2.1 O Hospital conta com o servio de EEG prprio ou refernciado?
12.2.2 Qual o laboratrio de Referncia?
12.2.3 Tempo de espera de resultados?
12.3 Diagnstico por imagem:
12.3.1 O Hospital tem disponibilidade de servio de radiologia/imagem para encami-
nhamento dos internos se necessrio?
12.3.2 Qual a referncia?
12.3.3 Tempo de espera para RX comum
12.3.4 Tempo de espera para RNM12.3.5 Tempo de espera para TC

13. TERAPIA OCUPACIONAL


13.1 O Hospital conta com as atividades de Terapia Ocupacional?
13.2 H sala para atividades de Terapia Ocupacional?
13.3 H salas para atividades de lazer?
13.4 H profissionais coordenando estas atividades?

14. FARMCIA
14.1 H falta de medicamentos nesta data? Quais?
14.2 H padronizao de medicamentos?
14.2.1 Os medicamentos padronizados esto disponveis na farmcia?
14.2.2 Anexar lista de padronizao
14.3 A Farmcia trabalha com o sistema:

99
ANEXOS

14.3.1 convencional
14.3.2 dose unitria
14.3.3 dose individualizada
14.4 Os medicamentos psico-frmacos so guardados em armrios chaveados?
14.5 H registro em livro do movimento das drogas controladas?
14.6 H controle de datas de vencimentos dos medicamentos estocados?
14.7 Nome do responsvel
14.8 Nmero de Farmacuticos
14.9 Horrio de funcionamento da Farmcia

15. SERVIO DE NUTRIO E DIETTICA (SND)


15.1 O SND :
15.1.1 Prprio
15.1.2 Contratado
15.2 Nmero de refeies produzidas por dia:
15.3 H padronizao de dietas?
15.4 Nmero de funcionrios do SND:
15.5 Realizam-se exames peridicos nos funcionrios do SND?
15.6 Nome do nutricionista responsvel pelo SND:
15.7 Quantos pacientes auxiliam na Cozinha?

16. SERVIOS GERAIS


16.1 Lavanderia:
16.1.1 O Hospital de Custdia dispe de lavanderia?
16.1.2 O servio prprio ou contratado
16.1.3 Os internos realizam trabalho no local?
16.1.4 H padronizao para o processamento da lavagem da roupa?
16.1.5 Quantidade de roupa lavada por ms em kg.
16.1.7 Realizam-se exames mdicos peridicos em funcionrios/internos da lavanderia
16.2. Higiene Hospitalar:
16.2.1 O Servio de Higiene Hospitalar prprio ou contratado?
16.2.2 H normatizao para o processo de higienizao em geral?
16.2.3 H coleta seletiva de lixo?
16.2.4 Nmero de funcionrios do setor de limpeza:

100
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

16.2.5 Os Internos participam do trabalho de limpeza?


16.3 Segurana
16.3.1 O Hospital de Custdia e Tratamento possui servio de segurana?
16.3.2 O Servio de Segurana prprio ou contratado?
16.3.3 A Segurana armada?

17. SERVIO DE ARQUIVO MDICO E ESTATSTICA (SAME)


17.1 O Hospital possui pronturio de sade de pacientes?
17.2 O Hospital possui pronturio jurdico de pacientes?
17.3 Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, evolues
clnicas, prescries e observaes mdicas?
17.4 H anotaes do mdico psiquiatra no pronturio dos pacientes?
17.5 Outros profissionais anotam no pronturio do paciente? Quais?
17.6 Os pacientes agudos recebem no mnimo 3 evolues e 1 prescrio por semana?
17.7 Os pacientes crnicos recebem no mnimo 1 evoluo e 1 prescrio por semana?
17.8 H disponibilidade do pronturio jurdico para avaliao mdica?
17.9 H anexao no pronturio mdico dos exames periciais e concluso da avaliao
pericial?

18. RECURSOS HUMANOS


Informar o nmero de funcionrios do Hospital de Custdia:
Profissionais da sade, Nmero e Carga horria total
18.1 Mdicos 18.1.1 Psiquiatras 18.1.2 Plantonistas 18.1.3 Diaristas
18.2.1 Clnicos 18.2.2 Plantonistas 18.2.3 Diaristas
18.3 Enfermeiros
18.4 Auxiliares de enfermagem
18.5 Tcnicos de enfermagem
18.6 Atendentes de enfermagem
18.7 Terapeutas ocupacionais
18.8 Assistentes sociais
18.9 Psiclogos
18.10 Educador fsico
Outros profissionais por categoria
Nmero total de funcionrios do hospital

101
ANEXOS

19. INFORMAES GERAIS


19.1 Existem programas educacionais para os pacientes?
19.2 Existem programas de trabalho remunerado para os pacientes?
19.3 Existem iniciativas de trabalho voluntrio? Se sim, quais so elas?
19.4 H disponibilidade e utilizao de EPI nos HCTPs?
19.5 H leitos de isolamento de contato?
19.6 H leitos de isolamento respiratrio?

17. INDICADORES /PRODUO DE ATENDIMENTOS


(INFORMAO DOCUMENTAL)
Informar a produo mensal (ltimo Ano):
Nmero de pacientes dia/ms
Nmero de internaes/ms (entradas)
Nmero de reinternaes/ms
Nmero de altas/ms
Nmero de bitos
Nmero de evases
Nmero de sadas*
Nmero de leitos operacionais
Nmero de infeces hospitalares
(*) sadas = alta + bito + evaso e transferncia
Percentagem de diagnsticos psiquitricos do banco de dados
Percentagem de casos por tipo de delito que desencadeou as medidas de segurana

Tempo mdio de permanncia no Hospital de Custdia


Percentagem de internos com internaes prvias no HCTP
Percentagem de passagens prvias no sistema prisional Por quantidade (nenhuma

anterior, uma, duas, trs, mais do que trs)


N de reincidncias aps tratamento ambulatorial
N de reincidncias no perodo de condicional

OBSERVAES FINAIS
Local:

Data:

Mdico:

102
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

ANEXO 2
ROTEIRO DE VISTORIA
HOSPITAL DE CUSTDIA E TRATAMENTO PSIQUITRICO HCTP
INSTRUMENTO DE AVALIAO DOS CASOS DA AMOSTRA

1. IDENTIFICAO
1.1 Nome do hospital de internao:
1.2 Diretor responsvel: N conselho:
1.3 Diretor clnico: N CRM:
1.4 Iniciais do nome do paciente:
1.5 Municpio de moradia
1.6 Registro do paciente:
1.7 Data da internao atual:
1.8 Tempo atual de internao:
1.9 Origem do interno:
Grande So Paulo
Outros municipios de So Paulo, Qual:

Outro Estado. Se Outro Estado, Qual:


1. 10 Escolaridade (maior grau de escolaridade atingido, em anos):

2. CARACTERSITICAS JURDICAS DO CASO


2.1 Tipo de delito que desencadeou a medida de segurana atual (preferencialmente
artigo do cdigo penal):
2.2 Data do delito:
2.3 Data da sentena da medida de segurana:
2.4 Diagnsticos psiquitricos da internao atual/CID10;

3. HISTRIA MDICA DO INTERNO


3. 1 Internaes prvias no HCTP (Motivos: Diagnstico psiquitrico e delitos)
Data:

Motivo:
Diagnsticos Psiquitricos:

103
ANEXOS

Delitos:

Mais de cinco:

Quantos?

3. 2 Reincidncias durante perodo de desinternao progressiva (HCTP II)


Data:

Motivo:
3.3 Reincidncias durante tratamento ambulatorial / durante perodo condicional
(aps cessao da medida de segurana)
Data:

Motivo:
3. 4 Passagens prvias no sistema prisional
Data:

Motivo:
Local:

4. PRONTURIO
4.1 O pronturio mdico do pacientes estava organizado?
4.2 O Hospital possui pronturio jurdico deste paciente?
4.3 O pronturio jurdico do paciente fica disposio do mdico responsvel?
4.4 Os pronturios so preenchidos adequadamente, com histria clnica, evolues
clnicas, prescries e observaes mdicas?
4.5 Os pronturios possuem registros regulares das avaliaes para percia com os
diagnsticos?
4.6 H registro de projeto teraputico especfico no pronturio?
Observaes:
4.7 Existe registro de acompanhamento por equipe multiprofissional ao interno?
4.7.1 H anotaes do mdico psiquiatra no pronturio do pacientes?
4.7.2 Outros profissionais anotam no pronturio do paciente? Quais?
4.7.3 O paciente recebeu em mdia 1 evoluo e 1 prescrio por semana?
4.7.4 O paciente teve registro de episdios de agudizao de seu quadro?
4.7.5 H anexao no pronturio mdico dos exames periciais e concluso da avalia-
o pericial?
4.7.6 H exames complementares no pronturio (ltimo ano)?
4.8. Verificao de Pronturios

104
HOSPITAL DE CUSTDIA: PRISO SEM TRATAMENTO

Verificao dos registros nos pronturios de pacientes em uso de psicofrmacos


Informao registrada (marcar com X quando adequado)
Histria pregressa de entrada
Avaliao psiquitrica inicial

Tempo decorrido, em dias, entre a admisso do paciente e a avaliao inicial


(ig =ignorado e Nr = avaliao no realizada)
Hiptese diagnstica

Plano de cuidado

Controle, acompanhamento por psiquiatra


Controle, acompanhamento por um clnico
Anlise de pronturios
Controle laboratorial geral
Controle laboratorial pelo uso de medicamentos
Verificao aleatria de 5 pronturios
Letra legvel
Identificao do paciente

Identificao do mdico

Evoluo mdica descrita e consistente


Termo de aceite do tratamento
Termo de internao involuntria com comunicao ao MP (caso o tem no se
aplique deixar em branco)

5. PROFISSIONAIS QUE ATENDERAM O PACIENTE (LTIMO MS)?


5.1 Mdicos (nome + CRM)
5.2 Psiclogos
5.3 Assistentes Sociais
5.4 Enfermeiros
5.5 Auxiliares de Enfermagem
5.6 Outros profissionais. Quais ?
5.7 Existiu acompanhamento por mdico clnico da rotina do interno (ltimo ano)?
5.8 Existiu contato/reunies com os familiares do interno (ltimo ano)?
5.9 Qual o(s) tcnicos foram responsveis pelos contatos se existiram:
5.10 Quais os mecanismos de relacionamento foram utilizados entre o Hospital e os
familiares dos paciente?

105
ANEXOS

6. DADOS PERICIAIS
6.1 Tempo entre a priso e a primeira percia psiquitrica (perito do Juiz: incidente de
insanidade mental):
6.2 Tempo entre a primeira percia psiquitrica e o primeiro tratamento psiquitrico:
6.3 Tempo entre a primeira percia psiquitrica e a internao no HCTP:
6.4 Quantas percias psiquitricas foram realizadas desde a primeira percia:
6.5 Tempo entre a internao no HCTP e a primeira percia de verificao de cessao
de periculosidade (realizada no HCTP):

7. OBSERVAES FINAIS
Local:

Data:

Mdico:

106
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP


01301910 Tel: (11) 3017-9300
www.cremesp.org.br