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IMPORTANTE: LLENAR CON LETRA IMPRENTA

1.Datos Personales

02/06/2014
Fecha de Ingreso al
PNCVFS
ABENDAO CALERO GERARDO WILVERDEF

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

42074541 1042074541 AFP PROFUTURO
ONP
N DNI N RUC Estoy afiliado a: (marcar) Nombre AFP
PSICOLOGO COMUNITARIO ESTRATEGIA RURAL

Unidad Orgnica / CEM

Cargo / Servicio
13 04 1982 AYABACA AYABACA AYABACA
Lugar y Fecha
de Nacimiento Da Mes Ao Distrito Provincia Departamento
Direccin CALLE ELVIRA GARCIA MZ D13 LT 05 AHH.HH SAN MARTIN
Domiciliaria
Jr/Av./Calle/Pasaje. N / Mz. / Lt. Distrito /Urb. / AAHH
360144 968960225 HOTMAIL.COM
Telfonos
De su casa Celular Correo Electrnico

En caso de emergencia llamar a (consignar nombre) Telfono Parentesco

2. Datos de Instruccin
Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( X)
Educacin Secundaria Educacin Tcnica Educacin Superior
PSICOLOGO LICENCIADO 2010 CESAR VALLEJO
Profesin Grado / Ttulo Ao de expedicin Universidad
15845 PSICOLOGOS PIURA Si ( X ) No ( )
N de Colegiatura Colegio Inscrito Provincia / Distrito Habilitado

3. Estado Civil
Soltero/a ( ) ) pppppppppppp Casado/a ( X) Conviviente ( ) Divorciado/a ( )
mmmmmmmmmmViudo/a ( )
Datos del Cnyuge o Conviviente
BRAVO CASTILLO DEBORA BEATRIZ 18/10/1990 PIURA
Apellidos Nombres Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
SUPERIOR CHEF PROFESIONAL INDEPENDIENTE INDEPENDIENTE
Grado de Instruccin Profesin Ocupacin Centro de Trabajo
4. Datos familiares (Incluir los datos completos de los hijos, padres y hermanos vivos y/o fallecidos)
Fecha de
Parentesco Nombres Apellidos Edad Grado de Instruccin
Nacimiento
HIJA ROMINA ABENDAO BRAVO 25/04/2010 06 INICIAL

HIJA VALESKA LUHANA ABENDAO BRAVO 23/09/2014 1

Informacin que se consigna para el caso de nepotismo (Referente AL D.S N 02-2000-PCM y D.S N 34-2005-PCM)

5. Estudios de Especializacin (Maestras, Diplomados) Iniciar desde lo ms reciente sucesivamente

Fecha de Certificacin
Centro de estudios Especialidad
Inicio Fin (Grado/ Diplomado)

6. Otros Estudios (Cursos, talleres, etc.) De ser necesario adjuntar una relacin. Iniciar desde lo ms reciente
Fecha de Marca con
Tipo de Capacitacin y (X) los
Centro de estudios Certificacin
Inicio Fin nombre del curso estudios de
Genero

7. Experiencia Laboral (ltimos 03 trabajos, incluir adicionalmente si labor en la Administracin Pblica)

Fecha de
Empresa Cargo Motivo de retiro Telfono
Ingreso Cese

Declaro que toda informacin proporcionada es autntica y puede ser verificada de estimarse conveniente, asumiendo
plena responsabilidad de los datos consignados acogindome al marco legal vigente. As mismo no he omitido informacin
alguna que pudiera considerarse importante para la Institucin.

/ /
Fecha Firma Huella Digital

Jr. Caman 616 9 piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Per
T: (511) 419 - 7260
 J
DECLARACIN JURADA DE INCOMPATIBILIDAD

Yo,_____________________________________________________________________con D.N.I. N____________

Domicilio:_________________________________________________Provincia:______________ Dpto:_________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Para completar la declaracin, marque con un ASPA ( X) sobre la palabra SI o NO, segn
corresponda:
Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administracin pblica, bajo
cualquier forma o modalidad de contrato, nombramiento o designacin, ya sea SI NO
administrativa o judicialmente
Me encuentro percibiendo otro ingreso por parte del Estado bajo cualquier rgimen
laboral o especial o bajo cualquier condicin contractual con entidades del Estado.
(En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:.................................................... SI NO
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................)
Recibo pensin proveniente de servicios prestados al Estado u otros beneficios
(En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:.....................................................
SI NO
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de
SI NO
Despido
Tengo antecedentes policiales SI NO
Tengo antecedentes judiciales SI NO
Tengo antecedentes penales SI NO
Tengo denuncia por maltrato infantil SI NO
Tengo denuncia por violencia familiar SI NO
Tengo denuncia por violencia sexual. SI NO
Tengo denuncia por hostigamiento sexual SI NO
Estoy inscrito en el Registro de Deudores Alimenticios Morosos SI NO

Declaro igualmente que en la direccin sealada como mi domicilio, se me debern cursar vlidamente las
notificaciones de Ley. De cambiar de domicilio comunicar a la Coordinacin de RRHH del PNCVFS dentro de los
cinco (5) das de producido el cambio mediante Declaracin Jurada.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as, a las correspondientes acciones administrativas
de ley.

..........................., ..... de................de............

(Lugar y fecha)

..
FIRMA
DNI:

Jr. Caman 616 9 piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Per
T: (511) 419 - 7260
 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N
26771
D.S.. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-
PCM

Yo,., identificado (a)

con DNI N y con domicilio en

........................................................................................,
Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo
Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento
Administrativo General Ley N 27444,

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Marcar con un ASPA ( X) en el recuadro que

corresponda)

EN CASO DE NO TENER PARIENTES

No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2

de afinidad o por razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar,
contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al
Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N

26771 y su Reglamento aprobado por D.S.N 021-2000-PCM y sus
modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin
que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas
sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Que en el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables laboran

personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o

de hecho (UH), sealados a continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo
las

vinculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin

al

rJ
amparo del

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometindome de no ser as, a las

correspondientes acciones administrativas de ley.

................., ... de del 20.

(Lugar y fecha)

..
FIRMA
DNI:

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 .r
J
DECLARACIN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CDIGO DE
TICA DE LA FUNCIN PBLICA

Yo,..,
identificado(a) con DNI N y con domicilio
en;
DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente
normatividad:

Resolucin de la Direccin Ejecutiva N 36-2015-MIMP/PNCVFS-DE, que

aprueba el Compromiso tico del personal del Programa Nacional Contra la
Violencia Familiar y Sexual (*).
Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11
de la Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley
del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda
circunstancia.

Lima,.. de del 2016.

FIRMA
DNI:

(*) Publicado en el Portal de Transparencia del PNCVFS:

http://191.98.142.198/docs/PLANES/13102/PLAN_13102_2015_RDE_036-015__COMPROMISO_ETICO_DEL_PERSONAL_DEL_PNCVFS.PDF

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 .r
hJ
DECLARACIN JURADA

El que suscribe____________________________________________, identificado

con D.N.I. N._________________, con domicilio en __________________________
__________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente: Que de acuerdo a lo dispuesto al

Numeral 6.5 del Art. 6 del Decreto Legislativo N.1057 y Numeral 10.2 del Art. 10 del
Decreto Supremo 075-2008-PCM, informo que:

1. Me encuentro afiliado en (marcar con aspa)

1.1- Sistema Nacional de Pensiones

1.2- Administradora de Fondo de Pensiones

AFP : ________________________________

2. Actualmente no me encuentro afiliado al Sistema Nacional de Pensiones ni a

alguna Administradora de Fondo de Pensiones.

Asimismo, tras lectura detenida del Boletn Informativo acerca de las

caractersticas del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de
Pensiones (SNP),1

Deseo afiliarme a:

2.1.1- Sistema Nacional de Pensiones

2.1.2- Administradora de Fondo de Pensiones

*Me comprometo a brindar las facilidades para mi inscripcin

Con esta Declaracin libero a la Unidad de Administracin del PNCVFS de toda

responsabilidad por cuanto los datos que expongo se ajustan a la verdad.

FECHA:

_____________________
FIRMA

Apellidos y Nombres:......................................................................................
1
Para ver el Boletn visitar el siguiente Link:
http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/SNIL/normas/2013-03-01_044-2013-TR_2814.pdf

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 .r
hJ
D.N.I. :...........................................

DECLARACIN JURADA DE SITUACIN

EDUCATIVA
Yo,

....
Identificado(a) con DNI N, declaro bajo
juramento que mi nivel de instruccin es:
.....
.....................
(p. ejem: 5 de secundaria, Egresado en Sociologa, Bachiller en Educacin,
Mag. en Psicologa, Tec. en Informtica)

De la Institucin Educativa donde culmin mi carrera:

En una Institucin Educativa del Per: SI NO
Rgimen de la Institucin Educativa: Pblica Privada
Tipo de Institucin: Universidad Inst. de Educ. Sup.
Tecnolgica
Int. Sup. Pedaggico No especificado

Nombre de la Institucin Educativa:

Carrera:

Ao de Egreso (ao en que culmin mi carrera o cuando realic mi ltimo

ciclo):
Otros estudios alcanzados:
Maestra:

Doctorado:

(Especificar: Si sac el grado, COMPLETO; si culmin pero no sac el grado,

EGRESADO; o si an le falta completar estudios, INCOMPLETO)

Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la informacin

proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado.

Jr. Caman 616 9 piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Per
T: (511) 419 - 7260
 .r
hJ
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe
Pblica, falsificacin de documentos, (Artculo 427 del Cdigo Penal, en
concordancia con el Artculo IV Inciso 1.7) Principio de Presuncin de
Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley N 27444.

En seal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,
de del 2016.

Firma Huella
Digital

CARTA DE RECEPCIN DE DOCUMENTOS DE INDUCCIN ENTREGADOS EN CD

Seor
Coordinador de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente

Por la presente, manifiesto haber tomado conocimiento sobre el Programa Nacional Contra la Violencia
Familiar y Sexual, sus fines, valores institucionales, principales autoridades, as como de las normas y
disposiciones legales y administrativas vigentes que enmarcan su actuacin en la sociedad.

Asimismo me comprometo a revisar y estudiar los documentos entregados en la induccin2:

1. Ley N 27815 - Ley de Cdigo de tica de la Funcin Pblica y RDE N 36-2015-MIMP/PNCVFS-DE que
aprueba el Compromiso tico del personal del PNCVFS

2. Decreto Legislativo 1057Decreto Legislativo que regula el Rgimen Especial de Contratacin

Administrativa de Servicios

3. Ley N29849-Ley que establece la eliminacin progresiva del Rgimen Especial del Decreto Legislativo
1057 y otorga derechos laborales.

4. Decreto Supremo N 075-2008-PCM- Decreto Supremo que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo
N 1057, que regula el Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios

5. Decreto Supremo N 065-2011-PCM-Decreto Supremo que establece modificaciones al Reglamento del

Rgimen de Contratacin Administrativa de Servicios

6. Directiva de rgano N002-2009-MIMDES-PNCVFS-Directiva de Procedimientos para la Gestin del

Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios de la Unidad Ejecutora 009: Programa
Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual

7. Directiva Especfica N 01-2014-MIMP-PNCVFS-UA- Normas y Procedimientos para el Uso,

Administracin y Control del Fondo Fijo para Caja Chica de la Unidad Ejecutora 009: Programa Nacional
Contra La Violencia Familiar y Sexual- PNCVFS-Ao Fiscal 2014

8. Directiva Especfica N 004-2013-MIMP/PNCVFS-UA-Normas y Procedimientos para la autorizacin y

rendicin de cuenta de viticos por viajes en comisin de servicios de funcionarios o servidores de la Unidad
Ejecutora:009 Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual del Pliego 039: Ministerio de la Mujer
y Poblaciones Vulnerables

2
Documentos entregados en CD de datos/USB

Jr. Caman 616 9 piso

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 .r
hJ
9. Directiva Especfica N 01-2014-MIMP-PNCVFS-UA-Normas y procedimientos para la solicitud,
habilitacin, ejecucin y rendicin de cuentas de recursos financieros otorgados bajo la modalidad de
Encargos Internos en la U.E. 009:Programa Nacional Contra La Violencia Familiar y Sexual

10. Directiva General N 005-2013-MIMP-Normas y Lineamientos para la Entrega y Recepcin de Cargo del
Personal del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables-MIMP

11. Ley N 30057 Ley del Servicio Civil y DS N 040-2014-PCM que aprueba el Reglamento
General de la Ley del Servicio Civil

12. RDE N 115-2015-SERVIR-PE que aprueba la Directiva N 02-2015-SERVIR/GPGSC, "Rgimen

Disciplinario y Procedimiento Sancionador de la Ley N 30057

Lima, de....... de 2016

Firma
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad (DNI):

CARTA DE COMPROMISO

Seor
Coordinador de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente

Por la presente, hago entrega de los siguientes documentos y/o comprometindome a

su presentacin en el plazo de ocho (08) das hbiles a partir de la fecha.

Entregado Por entregar

DOCUMENTOS (marcar con X) (marcar con X)
Fotocopia legalizada del Ttulo Profesional y/o Bachiller
Constancia de habilitacin profesional (de corresponder)
Antecedentes penales (original)
Antecedentes policiales (original)
Fotocopia legalizada del DNI
Certificado de Salud Mental
Certificado domiciliario o Declaracin Jurada (original)
Otros: Fotografa reciente en fsico o formato JPG

, .............
Lugar Fecha

Firma
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad (DNI):

Jr. Caman 616 9 piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Per
T: (511) 419 - 7260
 .r
Yo,
DECLARACIN JURADA DE DOMICILIO
Ley N 28882, Ley de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria)

Identificado (a) con DNI N, en pleno del

ejercicio de mis Derechos Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en
la Ley N 28882 de Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria, en su
Artculo 1

DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra

ubicado en:

Realizo la presente declaracin jurada manifestando que la informacin

proporcionada es verdadera y autorizo la verificacin de lo declarado.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fe
Pblica, falsificacin de documentos, (Artculo 427 del Cdigo Penal, en
concordancia con el Artculo IV Inciso 1.7) Principio de Presuncin de
hJ
Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley N 27444.

En seal de conformidad firmo el presente documento

Jr. Caman 616 9 piso

www.mimp.gob.pe/pncvfs Lima Per
T: (511) 419 - 7260
 .r
hJ
Lima,.........
de......................... del 2016

Firma

Huella Digital

Jr. Caman 616 9 piso

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T: (511) 419 - 7260